343o de Pilares para Casos de Implantes...

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Seleção de Intermediários para implantes Branemark-compatíveis

Parte II: Casos de Implantes Individuais

Abutments Selection for Branemark-Compatible Implants

Part II: Case of Individual Implants

Autores: NEVES, Flávio Domingues**; FERNANDES NETO, Alfredo

Júlio*; OLIVEIRA, Marlete Ribeiro da Silva** LIMA, João Henrique

Ferreira e***.

* Professor titular do Departamento de Reabilitação Oral da UFU.

** Professores assistentes do Departamento de Reabilitação Oral da UFU.

*** Cirurgião-Dentista - Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia

de Ribeirão Preto – USP.

ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:

Prof. Flávio Domingues das Neves

Universidade Federal de Uberlândia – Curso de Odontologia

Setor de Prótese Fixa e Oclusão

Av. Pará, 1720 Bloco 2B Sala 2B01

Campus Umuarama

CEP 38400-902 – Uberlândia/MG

Tele-Fax: (034) 218-2222

E-mail: [email protected]

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Resumo

O alto percentual de sucesso dos implantes osseointegrados, juntamente com a

longevidade destes tratamentos e o interesse na preservação da estrutura dental, fez com

que fossem realizadas reposições individuais com comprovado sucesso. Para isso foram

necessárias significativas alterações morfológicas nos intermediários. Na parte I, foram

analisados os intermediários passíveis de serem utilizados nos casos múltiplos,

entretanto, a complexidade dos casos individuais quanto a parafusar ou cimentar a

prótese, desenvolvimento de estética e boa emergência a partir da gengiva, geraram

inúmeros trabalhos, bem como a necessidade de um estudo específico para estes casos.

Este é o objetivo da parte II que, fornece subsídios teóricos para a seleção do melhor

intermediário para cada caso individual, além de dar algumas informações técnicas

sobre seu uso, à semelhança do que foi feito para os casos múltiplos na parte I.

Unitermos: Implantes unitários, pilar-implante, transmucosos, implantes

osseointegrados.

Introdução

Sabe-se hoje que o sucesso dos casos de implantes individuais, tanto no plano

funcional quanto estético, depende de vários fatores dos quais os mais significativos

são: cuidadosa seleção do paciente, posição correta do implante, manejo dos tecidos

moles e conhecimento dos tipos de pilares(5). A presença dos dentes vizinhos com cor,

forma e textura naturais dificulta a reprodução protética de um único dente; além disto,

o contorno gengival adequado, o arco côncavo regular e a arquitetura óssea perdida

pela ausência do dente podem prejudicar uma estética dental perfeita, ou seja, não

adianta um dente com a mais natural das aparências se a parte gengival condená-lo

esteticamente. No que diz respeito à seleção de pilares para estes casos, tem sido sem

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dúvida uma árdua tarefa; o grande número de recursos oferecidos pelos diversos

sistemas tem deixado profissionais indecisos e inseguros, confundindo principalmente

os iniciantes na área(15).

A exemplo da parte I, só serão abordados intermediários para implantes

“Branemark-compatíveis” com plataforma regular de 4,1 mm de diâmetro.

Intermediários utilizados para casos unitários:

PILAR STR – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

Desenvolvido pelo Dr. Torsten Jemt (1986)(11, 13), chamado de transmucoso

modificado ou transmucoso Jemt para unitário, consiste de duas peças de titânio: o

intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário. Ambas podem ser vistas

na Fig. 1, juntas a um implante. O pilar possui uma cinta cervical de 1 mm, 2 mm, 3

mm, 4 mm ou 5mm; imediatamente acima da cinta observa-se uma secção hexagonal.

Esta, bem como o tubo acima dela, pode ser alterada para se ajustar à altura ocluso-

gengival, recortando-se sua sobre extensão(11). Este intermediário requer mensuração da

profundidade gengival para determinar o comprimento da cinta cervical; o ideal é que

fique de1 mm a 2 mm abaixo da margem gengival (13, 14). Embora, alguns autores

recomendem sulcos mais profundos, de 2 mm a 3 mm(18,3). Na base do intermediário

verifica-se um hexágono interno que se adapta à plataforma hexagonal externa do

implante. A futura prótese (dente) será cimentada sobre o intermediário. Os lados

paralelos da seção hexagonal servirão para retenção friccional da coroa, como se fosse

as paredes de um preparo dentário.

Quanto ao parafuso de pilar, passou por várias modificações, dando origem ao

hoje parafuso de CeraOne, em ouro e parafusado com chave de cabeça quadrada, porém

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no início foi apresentado em Titânio, a característica mais friável do metal e o torque

menor, causava um alto índice de desapertos.

INDICAÇÃO

Casos anteriores individuais em que o implante esteja posicionado,

aproximadamente de 3 mm a 4mm da margem gengival e não seja possível utilizar o

"CeraOne" que, como será visto, é uma evolução deste pilar.

CONTRA-INDICAÇÃO

Contra-indicado para casos múltiplos e para implantes posicionados mais

superficialmente em relação ao tecido gengival, já que a menor cinta cervical é de 1mm.

VANTAGENS

a) A estética final do trabalho, não havendo parafuso para fixar a coroa ao

intermediário, já que esta é cimentada, não existe orifício de acesso, o que é

muito significativo quando o implante está vestibularizado.

b) Possibilidade de desgastar o intermediário. Este intermediário não tem anel

de ouro, a prótese é confeccionada de modo convencional a partir de um

enceramento, podendo ser corrigidas algumas alterações de posicionamento

do implante com o desgaste do intermediário. Excelente quando a

vestibularização do implante dificulta o uso do CeraOne, que será visto a

seguir.

DESVANTAGENS

Após a fixação da coroa não se pode removê-la, já que são cimentadas

definitivamente. O parafuso que fixa o intermediário ao implante pode se soltar; neste

caso, a coroa deve ser cortada para que o pilar possa ser novamente parafusado. O

principal problema ocorrido em próteses individuais após acompanhamento de 76

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implantes por um período de seis anos foi o desaperto do parafuso do intermediário,

observado em doze casos (9). Recentemente parafusos de ouro foram desenvolvidos para

pilares preparáveis, dependendo do sistema eles podem substituir os de titânio do STR,

o que é mais seguro.

OBS.: Quando possível, pode-se confeccionar a coroa com uma perfuração por

palatino de modo a permitir o acesso ao parafuso caso este venha a se soltar (28). Para

Parel(24), nestes casos a cimentação extra-oral é mais eficiente, assegurando um correto

assentamento da coroa na cinta de titânio.

TÉCNICA DE COLOCAÇÃO E TORQUE

Para a instalação deste pilar, usa-se apenas uma chave cuja a ponta ativa tem a

forma quadrangular correspondente à forma quadrangular interna da cabeça do

parafuso, podendo ser manual ou mecânica, sendo que esta deve ser usada com

torquímetro manual ou mecânico com um torque de 20 Ncm. O intermediário

propriamente dito é posicionado sobre o implante e girado levemente até que se perceba

a adaptação entre o hexágono externo (implante) e interno (pilar), porém sem um

transportador específico. Em seguida, o parafuso de pilar é apertado. Uma radiografia é

feita a fim de conferir a adaptação e, então, é dado o torque final.

TÉCNICA DE MOLDAGEM

É a mesma técnica usada para moldagem de implantes, seja para seleção de

intermediário, seja para confecção de próteses sobre os intermediários: “UCLA”,

“post”, “CerAdapt” e “TiAdapt”, além do próprio “STR”. Sobre o implante é

posicionado o dispositivo de moldagem ou transferente quadrado em duas partes,

componente de moldagem propriamente dito e parafuso de trabalho (Fig. 2). O parafuso

de trabalho é apertado fortemente após o operador certificar-se de que o componente de

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moldagem se adaptou perfeitamente sobre a plataforma do implante; isto ocorre devido

a um hexágono interno na base do componente de moldagem que se encaixa sobre o

hexágono externo do implante. Em seguida, molda-se o arco, usando moldeira

individual aberta com a abertura recoberta por cera rosa 7 no local onde está presente o

implante. A moldeira é preenchida com material elastomérico e levada em posição (Fig.

3) quando, então, o parafuso de trabalho perfura a cera. Assim que o material de

moldagem polimerizar, o parafuso é desapertado (Fig. 4) e o molde removido; no seu

interior estará presente o componente de moldagem contra o qual será posicionada uma

réplica – ou análogo – do implante (Fig. 5) que é apertada através do parafuso de

trabalho. Então, é vertido material resinoso macio, simulando a gengiva próxima ao

implante e vazado o gesso pedra tipo IV, obtendo o modelo (Fig. 6).

Como curiosidade, deve ser observado que após a obtenção do modelo de

trabalho, o "STR" é posicionado na réplica de implante presente no modelo (Fig. 7),

quando então o tubo superior é cortado na altura determinada pelo espaço protético (Fig.

8). Após o desgaste, passa-se ao enceramento, inclusão e fundição de infra-estrutura

metálica para aplicação de porcelana aos moldes de uma metalo-cerâmica convencional,

como se estivesse sendo feito sobre um troquel para prótese convencional, ou seja, não

tem anel de ouro adaptado à base do intermediário (Fig. 9). Em seguida, o

intermediário é levado à boca como descrito acima e a coroa é provada, glazeada e

cimentada (Fig. 10).

PILAR CERAONE – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

O pilar "CeraOne", bem como o STR também permite a confecção de uma coroa

individual retida por cimentação (1). Desenvolvido pela NobelBiocare® USA, Chicago

(22), pode ser considerado uma evolução do pilar "STR" visto anteriormente. Consiste de

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duas peças: intermediário propriamente dito em titânio e parafuso de intermediário em

liga áurea (18). Este último, apertado com a mesma chave quadrangular do "STR". O

pilar tem na sua base, à semelhança dos outros pilares, um hexágono interno que se

adapta ao hexágono externo do implante e uma cinta cervical metálica, cuja altura

também pode variar de 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm ou 5 mm (Fig. 11), sobre a qual

emergem seis paredes paralelas duas a duas, formando um hexágono de menores

proporções que o "STR" (Fig. 12), mas provendo excelente retenção friccional (18) e sem

o tubo, não havendo necessidade de ajustá-lo ao espaço protético com brocas. O Pilar já

vem pronto; sobre ele podem ser adaptados componentes pré-fabricados que facilitam

sua utilização, sendo eles: protetor gengival (amarelo), componente para confeccionar

provisório (branco), componente de moldagem (azul) e cilindro de ouro para confecção

da prótese definitiva (metálico). Na Fig. 13, podem ser vistos alguns destes dispositivos

juntamente com o intermediário propriamente dito e sua réplica em amarelo claro. A

infra-estrutura metálica é confeccionada a partir de um enceramento sobre o anel de

ouro que é fundido em liga com zona de fusão menor que a do anel. Pode também ser

confeccionada a partir de um cilindro plástico ou de uma coifa de porcelana pura, que

provém boa estética(14), mas ambas com adaptação menor que a do anel de ouro(25).

INDICAÇÃO

Casos individuais cimentados anteriores (até pré-molares), cuja estética seja

imprescindível.

CONTRA-INDICAÇÕES

a) Vestibularização acentuada, já que o anel de ouro não permite o desgaste do pilar.

b) Casos múltiplos, devido ao paralelismo das paredes.

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c) Situações clínicas de implante posicionado no nível ou ligeiramente sub-gengival,

ou ainda gengiva delgada que deixará transparecer a menor cinta metálica que é de

1mm.

d) Casos posteriores (molares), uma vez que pode haver fratura do parafuso de

intermediário dentro do implante devido à carga mastigatória (com exceção dos

"CeraOne"* confeccionados para implantes de diâmetro largo – Ex.: Nobelbiocare).

VANTAGENS

a) Em relação ao "STR", apresenta-se como foi visto: anel de ouro, componente

provisório, réplica e componente de moldagem, sendo de mais fácil confecção e

mais preciso que seu precursor.

b) Como será mostrado, pode-se apertar o parafuso de pilar com 32 Ncm sem prejuízos

para o implante - através de dispositivo próprio – o que dificulta o desaperto futuro

do parafuso de pilar(14).

DESVANTAGENS

a) A prótese é cimentada, não havendo reversibilidade do processo(12). A coroa

definitiva é cimentada de maneira habitual e permanente (29). Pode ser feito por meio

de um anel de ouro perfurado, um acesso palatino para o parafuso de ouro,

conseguindo-se a reversibilidade do processo (18), porém nestes casos perde-se a

vantagem do torque.

b) Por ser cimentadas, bem como o "STR" já visto e alguns “UCLA” que serão vistos,

trazem consigo o risco de, após a cimentação, sobrar um remanescente de cimento,

havendo risco de peri-implantite(2) . O uso de 0,01ml de agente cimentante (cimento

de Zn) é recomendado para minimizar o excesso de cimento na interface restauração

pilar(16), já que o paralelismo das paredes dificulta o escoamento do cimento.

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Para instalação do pilar "CeraOne" (Figs. 14a e 14b), leva-se o pilar

propriamente dito ao implante através de um dispositivo transportador de pilar usado

também para conexão do “EsthetiCone”, que será visto a seguir. Gira-se levemente até

que as superfícies hexagonais interna (pilar) e externa (implante) se adaptem; em

seguida, o parafuso de pilar é apertado com a chave quadrangular manual. Após esta

operação, deve-se fazer uma radiografia para confirmar a adaptação. Constatada a

mesma, é dado torque mecânico com dispositivo anti-rotacional próprio que permite um

aperto de 32 Ncm, como já foi falado, sem que seja transmitida carga ao implante.


Após a instalação do pilar "CeraOne", utiliza-se um “protetor gengival” que

mantém o posicionamento gengival até que se possa levar o componente azul que

também se adapta sobre o intermediário e é utilizado para moldá-lo. A moldagem,

muito simples, é feita posicionando-se o componente azul sobre o pilar (Fig. 15) e

removendo-o com material elastomérico em moldeira de estoque (Fig. 16), como um

casquete para moldagem em próteses convencionais. A réplica é posicionada no

interior do componente azul dentro do molde (Fig. 17) que é vazado com resina macia

para confecção de gengiva artificial e, em seguida, com gesso tipo IV para obtenção do

modelo (Fig. 18). O resultado final vemos na Fig. 19.

PILAR ESTHETICONE ou CÔNICO – CARACTERÍSTICAS

MORFOLÓGICAS

Este pilar foi desenvolvido originalmente com a finalidade de prover estética

para casos parciais e totais, ou seja, casos múltiplos(18,23). Daí tê-lo abordado na Parte I.

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Tem como principal característica morfológica, como seu nome indica, a forma cônica,

que termina em um ombro sub-gengival.

Inicialmente, os anéis de ouro não tocavam nas paredes laterais do intermediário,

não podendo ser utilizado para casos individuais, o que só passou a ser possível com o

desenvolvimento de um anel de ouro com hexágono interno que, em contato com o

hexágono externo do intermediário, funciona como um dispositivo anti-rotacional. Estes

cilindros são pré-fabricados em liga áurea e podem “sobre colar-se” utilizando a maioria

das ligas de ouro e paládio, compatíveis com porcelana(23). Como aliás foi dito para os

anéis de ouro utilizados nos pilares tipo CeraOne.

INDICAÇÂO: Próteses individuais

Quando é possível a confecção de prótese parafusada (utilizando-se cilindro de

ouro ou plástico com hexágono interno). Para ser parafusada, o orifício de acesso para o

parafuso deve situar-se em área não estética(7).

CONTRA-INDICAÇÕES: Próteses individuais

a) Quando o implante apresenta inclinação para vestibular, de modo que possa ser

previsto que o parafuso de fixação (parafuso de ouro) terá como direção de inserção

a incisal ou a face vestibular do dente em questão.

b) Em situações clínicas onde o espaço protético é menor que 6,7 mm.

c) Quando a cinta metálica, mesmo de 1 mm, ficaria exposta supra-gengival, em casos

de importância estética.

VANTAGENS: Próteses individuais

a) Obtenção de estética, através de um perfil de emergência sub-gengival do dente

artificial, sem necessidade de cimentar definitivamente a prótese, que é parafusada

(27), mantendo a reversibilidade (Figs. 20a a 20e).

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b) Considerando que a última peça parafusada é o dente retido por um parafuso de

ouro, este passa a ser a zona frágil do sistema biomecânico. Caso haja uma falha, ele

sofrerá fratura ou se desapertará, impedindo que outras partes do sistema sofram

danos maiores e de difícil reparo, o que ocorre quando o parafuso de pilar é utilizado

como único mecanismo de união(23).

DESVANTAGENS: Próteses individuais

Além das limitações de uso aqui mostradas nas indicações e contra-indicações,

em algumas situações deve ser considerado o fato de que quando da utilização destes

pilares em dentes posteriores, pode ocorrer um “relativo” comprometimento da

estabilidade oclusal, uma vez que aproximadamente 1/3 da área da superfície oclusal(10)

correspondente ao orifício de acesso para o parafuso de ouro, será preenchido com

resina foto-polimerizável.

TÉCNICA DE INSTALAÇÃO E TORQUE

O pilar propriamente dito, após ser tirado de sua embalagem estéril, pode ser

levado ao implante de maneiras distintas, de acordo com o sistema. A princípio o

transportador metálico usado para o "CeraOne" é o mesmo para este pilar. A instalação

segue o demonstrado na Parte I, já que é o mesmo intermediário. Uma camada de

silicone atuando para selamento pode ser aplicada antes do aperto do parafuso de

fixação, impedindo a passagem de resíduos para a parte interna da junção prótese-

intermediário, citado por Hobo (1997), referindo-se ao pilar “standard”.


Este intermediário deve ser moldado, usando-se moldeira aberta através de

dispositivo de moldagem ou transferente quadrado(3) com hexágono interno ou não

rotacional. Nesta moldagem, ele deve ser posicionado sobre o intermediário e

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parafusado com parafuso de trabalho que acompanha o componente quadrado; em

seguida, a moldeira aberta (cuja perfuração correspondente à área do implante estará

protegida com cera rosa 7), é preenchida com material de moldagem elastomérico e

levada em posição na boca. O parafuso de trabalho do componente de moldagem irá

perfurar a cera da moldeira e após a polimerização do material, deve ser desapertado,

possibilitando a remoção da moldeira com o componente quadrado, agora dentro do

molde. A réplica ou análogo do intermediário é parafusado contra o componente

quadrado no interior do molde que, em seguida, é vazado com resina resiliente,

contornando a réplica e gesso pedra tipo IV, obtendo o modelo. Nos casos individuais

torna-se, obviamente, imprescindível a utilização de réplicas com paredes axiais

sextavadas, de maneira a reproduzir o posicionamento do intermediário na boca(18).

PILAR TIPO UCLA – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

Desenvolvido pelo Dr. John Beumer(19), na Universidade da Califórnia, Los

Angeles (UCLA), este pilar apresenta significativa diferença com os mostrados até

agora. Embora também seja apresentado em duas partes – intermediário e parafuso de

intermediário (Fig. 21) – o primeiro, confeccionado em ouro ou em plástico

fundível(18), permite a aplicação de porcelana, fazendo com que intermediário e coroa

clínica sejam a mesma peça, não definindo o conjunto implante-pilar-dente como

mostrado até agora e sim implante-dente. Como visto na Parte I.

A “Nobelbiocare” desenvolveu nos últimos anos o "AurAdapt", que é uma

espécie de “UCLA”, que têm dispositivo anti-rotacional próprio, semelhante ao to

TiAdapt, que será visto.

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INDICAÇÕES: Próteses individuais

a) Para confecção de próteses individuais, quando a instalação de intermediários

estéticos em titânio compromete ironicamente a estética da região cervical. Isto pode

ocorrer devido ao posicionamento do implante ao nível ou ligeiramente sub-

gengival ou ainda para gengivas muito delgadas que deixam transparecer o metal.

b) Para confecção de próteses cujo espaço protético é menor que 6,7 mm. Segundo

Lewis(19) (1988), 2,8 mm são suficientes para a confecção da prótese para estes

pilares (Figs. 22a a 22d).

c) Para confecção de próteses em implantes inclinados, mesmo que vestibularmente, a

partir da confecção de um pilar angulado encerado a partir do “UCLA” e sobre o

qual o dente será cimentado ou parafusado com o sistema tubo-parafuso(12,20).

d) Em casos de re-aproveitamento de implante fraturado (11).

CONTRA-INDICAÇÃO: Próteses individuais

a) Este pilar, importante em determinadas situações clínicas, deve ser evitado em

regiões que pilares com parafuso de ouro possam ser colocados, uma vez que nestes

casos o parafuso de ouro, mais macio, permite um maior aperto.

b) Quando utilizado como dente (porcelana aplicada no próprio pilar), ele será

parafusado e a abertura incisal ou vestibular para direção de inserção do parafuso

comprometerá a estética.

VANTAGENS: Próteses individuais

a) A porcelana emerge da borda do intermediário na junção com o implante,

possibilitando obter estética em casos de implantes superficiais.

b) Possibilita corrigir erros de posicionamento (para próteses cimentadas ou

parafusadas – tubo/parafuso).

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c) Custo menor, uma vez que diminui o número de componentes protéticos.

DESVANTAGENS: Próteses individuais

a) Risco de fratura do parafuso de pilar dentro do implante; sendo de titânio pode levar

ao comprometimento do próprio implante.

b) Nos casos cimentados, risco de desaperto do parafuso de intermediário.

c) Como não é confeccionado em titânio, pode aparecer galvanismo entre o material do

implante e a liga utilizada na confecção do dente; além disso, a interface entre os

componentes protéticos, quando pré-fabricados, é melhor adaptada que os fundíveis

como no caso do “UCLA”, favorecendo o aparecimento de peri-implantite(20).


A instalação destes intermediários é extremamente simples até porque, baseado

em suas indicações, quase sempre o implante estará próximo da margem gengival, o

pilar é posicionado, radiografado e apertado com um torque de 20 Ncm, principalmente

quando utilizado como núcleo em trabalhos cimentados, devido à perda da

reversibilidade.


Mesma técnica utilizada para moldar o implante, e para trabalhar com o "STR".

PILARES PREPARÁVEIS:

PILAR CERADAPT – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS

Desenvolvido mais recentemente pela Nobel Biocare®, com a colaboração dos

Drs. Ingber, A e Prestipino, V. de Bethesda, Maryland, USA, o pilar “CerAdapt”(4)é um

pilar trans-epitelial confeccionado em porcelana pura (óxido de alumínio densamente

sinterizado(4)). Para Lewis (1996), este intermediário é desenhado contendo benefícios

do “UCLA” e do "CeraOne" , emergência desde o implante do primeiro e parafuso de

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ouro e torque de 32 Ncm do segundo. Sobre este pilar, pode ser aplicada porcelana pura,

confeccionando-se o dente ou preparado um pilar que receberá por cimentação uma

coroa de porcelana pura(26)(Fig. 23).

INDICAÇÕES

O pilar "CerAdapt" estará indicado para casos clínicos que requerem um alto

nível estético, que não pode ser conseguido com os pilares de titânio(4). Em regiões

exclusivamente anteriores, no máximo até pré-molares, sendo eles:

a) Quando o implante foi posicionado muito superficial em relação ao tecido

mole(4,8,26).

b) Quando a margem pilar-coroa localizar-se ao nível do tecido mole(4,8,26).

c) Quando houver pouco tecido mole contornando a fixação ou quando o tecido mole é

delgado, possibilitando visualizar uma área acinzentada do metal por

transparência(4,8,26).

d) Quando a fixação apresentar uma angulação desfavorável, não muito acentuada

(máximo de 30 graus)(4,8,26).

CONTRA-INDICAÇÕES

Por ser confeccionado em porcelana, está contra-indicado para as seguintes

situações:

a) Pacientes com hábitos parafuncionais.

b) Região de molares.

c) Quando a inclinação axial for superior a 30 graus em relação ao longo eixo da

fixação(4).

d) Quando outro intermediário satisfaz as exigências estéticas do caso.

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VANTAGENS

a) Obtenção de estética para regiões em que os intermediários de titânio não

correspondam às expectativas atuais.

b) Durante o preparo, possibilita o contorno da área de papilas, diminuindo o sulco

gengival nesta região quando comparado aos de titânio(8) pré-fabricados, permitindo

uma melhor saúde gengival.

c) Permite um melhor perfil de emergência por ser mais largo na porção cervical(8).

DESVANTAGENS

a) Estes pilares são entregues sem serem esterelizados, devendo-se fazê-lo em

autoclave antes de sua utilização intra-oral(4).

b) Maior risco de fratura em relação aos pilares em titânio, devendo ser manuseado

com toda a precaução.

c) Custo elevado.

TÉCNICA DE PREPARO, INSTALAÇÃO E TORQUE

A prótese pode ser confeccionada de duas maneiras:

1 – Porcelana pura aluminizada é aplicada sobre o pilar "CerAdapt" diretamente,

constituindo um dente com uma perfuração correspondente à entrada do parafuso(26).

Para isto existe um bastão plástico, que ajuda a preservar a perfuração para acesso ao

parafuso durante a cocção da porcelana. O pilar deve ser preparado de forma a permitir

a aplicação de 1,0 mm a 1,5mm de porcelana, devolvendo a forma dental, podendo ser

necessário mais de uma queima para atingir o contorno desejado(4). Para assegurar uma

resposta adequada do tecido gengival, não se deve aplicar porcelana no primeiro

milímetro a partir da base do pilar(4). Em seguida, o dente é levado à boca, provado,

glazeado, parafusado (mesma chave manual de "CeraOne") e com dispositivos

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específicos (chave mecânica e anti-torque) é dado torque de 32 Ncm após o qual o

orifício é selado com guta-percha e resina.

2 - O pilar é preparado como se fosse um dente natural (Fig. 24) e uma coroa é

confeccionada sobre este preparo em porcelana pura(26). Durante o preparo, deve-se

seguir algumas recomendações do fabricante: 7,0 mm de altura, 4,0 mm de diâmetro,

paredes laterais com espessura mínima de 0,7 mm e angulação menor que 30 graus(4). O

pilar preparado é instalado na boca (Figs. 25a e 25b) da mesma maneira que no caso

anterior, inclusive com torque, após o qual deve ser feito o provisório, a moldagem e a

cimentação, conforme técnicas convencionais(4). Nas Figs. 26a e 26b, pode ser visto o

resultado final do trabalho.


Para ambas as técnicas de confecção de trabalhos protéticos sobre o pilar

"CerAdapt", deve-se moldar o implante, conforme mostrado anteriormente. Caso a

prótese seja parafusada diretamente sobre o implante, ou seja, porcelana pura aplicada

sobre o "CerAdapt", este será o modelo de trabalho para confecção do dente. Se devido

à inclinação do implante não for possível confeccionar a prótese parafusada, deve-se

usar este modelo para preparar o pilar como se fosse um dente natural, levá-lo à boca,

refinar o preparo e moldar, através de técnicas convencionais. Neste último caso, pode-

se eventualmente preparar o pilar "CerAdapt" diretamente na boca(8) .

Obs.: Na mesma tendência e com indicações semelhantes, a 3i produziu um

componente de titânio, revestido com zircônio. Este a exemplo do CerAdapt, pode ser

preparado ou receber porcelana diretamente.

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PILARES PREPARÁVEIS EM TITÂNIO

Como já falado na parte I, este intermediário tem semelhança com o pilar tipo

“post”, comercializado por vários sistemas de implantes e que se constitui de uma peça

de titânio que pode ser parafusada sobre o implante, preparada e moldada como um

dente natural, sendo comercializado em apenas uma peça ou em duas – cilindro e

parafuso. Estes intermediários apresentavam como grande desvantagem o fato de não

ser possível dar torque mecânico. O pilar "TiAdapt" (NobelBiocare), o Prep-Tite e o

GengiHue Post (3i Implant Innovations Inc.), à semelhança do "CerAdapt" da

Nobelbiocare e do componente de zircônio da 3i, possibilitam a aplicação de torque de

32 Ncm, o primeiro com dispositivo anti-rotacional próprio, enquanto o segundo com

um parafuso específico, o “gold-tite”, fabricado em ouro e revestido com ouro 24

quilates, o que na prática representa um imbricamento mecânico durante o aperto do

parafuso. A utilização destes pilares em titânio, trás algumas vantagens: procedimentos

protéticos rotineiros, possibilidade do paciente ser beneficiado pelo uso de provisório já

na segunda fase cirúrgica e a principal delas, possibilidade de adequar a forma do

preparo de acordo com o contorno gengival(8), mantendo a uniformidade da

profundidade do sulco gengival. As Figuras 27 (a e b) e as figuras 28 (a e b), ilustram

uma situação clínica de utilização de um pilar TiAdapt. Uma descrição mais detalhada

destes pilares preparáveis em titânio foi feita na Parte I.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Todos os intermediários devem ser radiografados, com um posicionador, antes

do aperto final com o torquímetro. Se a colocação não for exata, a radiografia revelará

um espaço entre os componentes visto como área radiolúcida. Caso isto ocorra, os

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procedimentos de conexão devem ser repetidos e nova radiografia deve ser feita para

confirmação(11).

Uma questão em pauta e que merece uma discussão à parte é quanto a cimentar

ou parafusar as próteses sobre implantes, principalmente os casos com múltiplos

implantes, Siddiqui, V., 1994(27), citando Frank Spear, relata que este prefere próteses

implantadas retidas com parafusos às cimentadas por causa da reversibilidade. Nas

próteses cimentadas, a superfície oclusal ficará isenta de orifício para o parafuso e,

portanto, a oclusão obtida pode oferecer maior número de contatos e maior estabilidade,

além de maior estética; em alguns casos o orifício chega a ocupar 50% da superfície

oclusal(10,12). Segundo Dario(7), para uma prótese ser parafusada, o orifício de acesso não

deve estar em área estética. Porém, sempre que restaurações sub-gengivais sobre

implantes são cimentadas, pode-se ter um remanescente de cimento maior do que o

imaginado(2). A superfície rugosa pode aumentar o acúmulo de placa e comprometer os

tecidos moles. Para Dario(7), em algumas situações a escolha pode ser uma preferência

pessoal. Para Johnson(6), cada uma pode ser a melhor opção, dependendo dos objetivos

da prótese, dos atributos do sistema e da filosofia do profissional e Sullivan(6), ainda diz

que quanto à melhor, depende da situação clínica, algumas vezes somente uma solução

protética é adequada. Assim as vantagens e desvantagens devem ser bem entendidas,

para que a opção seja a mais compatível com a situação clínica.

Quanto ao sulco gengival, a seleção apropriada do comprimento do colar

permite um contato direto máximo entre o tecido mole e o titânio em vez de contato

com o material restaurador(11), sendo preconizados de 1 mm a 2 mm sub-gengival(16)

por alguns autores, 2 mm a 3 mm sub-gengival(3,18) por outros e por Parel, 1991(23) de 1

mm a 2 mm para os posteriores e 2 mm a 3 mm para os anteriores(23). Inicialmente,

20

deve-se remover o cicatrizador do implante, medir com um calibrador qual a distância

da base do implante à margem gengival, subtrair de 1 mm, 2 mm ou 3 mm

(correspondente ao sulco gengival)(3,14,18,23) e o resultado será a altura da cinta metálica

sub-gengival do pilar. Na ausência de um calibrador, alguns componentes de moldar

implantes (dependendo da empresa) são calibrados e podem ser utilizados com esta

finalidade, fornecendo ainda uma melhor visão da inclinação do implante.

CONCLUSÕES:

Diante do exposto, para seleção de intermediários nos casos individuais, pode-se

concluir que:

1- Ao selecionar um intermediário, o cirurgião-dentista deve observar inicialmente a

inclinação do implante. Sobre implantes vestibularizados, dificilmente serão

utilizadas próteses parafusadas, já que haverá um comprometimento estético.

2- Se a inclinação para vestibular for muito acentuada, o uso do anel de ouro pode

comprometer a estética da porcelana no terço médio da coroa mesmo nos casos

cimentados. Nesta região não haverá espaço para anel, metal e porcelana. Sendo de

reconhecida importância para estes casos os pilares preparáveis ou o STR, caso o

espaço protético, limite a utilização daqueles devido ao risco de perder a retenção

friccional.

3- Se a inclinação for acentuada para mesial ou distal, pode ocorrer a impossibilidade

de compatibilizar a direção de inserção da coroa com as faces proximais dos dentes

vizinhos. Nestes casos deverão ser utilizados os intermediários que possibilitam o

preparo com brocas, que otimizaria a inserção.

4- A distância da base do implante até a margem gengival, bem como a espessura e

transparência do tecido gengival, também são fatores limitantes desta seleção -

21

intermediários que possuem cinta metálica e não permitem o preparo não devem ser

usados quando haver possibilidade de comprometimento estético.

5- Em grandes discrepâncias dos volumes gengivais vestibular e palatino, quando

comparados com as papilas mesial e distal, os pilares preparáveis, por permitir a

uniformidade do sulco gengival, devem ser utilizados, evitando um sulco muito

profundo nas proximais.

6- O espaço protético também deve ser analisado, já que alguns intermediários exigem

altura mínima determinada pelo fabricante, e os preparáveis, quando reduzidos

acentuadamente em altura, podem apresentar problemas com a retenção da prótese.

7- Devido à concorrência, provavelmente vários sistemas produzirão novos

intermediários, devendo os cirurgiões-dentistas estarem atentos às modernizações,

porém munidos de um espírito crítico, visando sempre melhorar a estética e a

função.

Abstract:

The high rate of success of osseointegrated implants, together with the longevity of

these treatments and the interest of preserving the dental structure, led to the carring out

of individual replacements with proven success. For such, it was necessary significant

morphological changes in the abutments. In part I, the abutments possible of being used

in the multiple cases, the complexity of individual cases whether in screw or cement-

retained a prothesis, the development of esthetics and good emergence beginning in the

gums were analysed, these brought about numerous reports, including the necessity of a

specific study for these cases, being the objective of part II which furnishes theoretical

22

subsidy for the selection of the best abutment for each individual case, besides giving

some technical information about its use, likewise to part I.

Key-Words: Single-tooth restoration, implant-abutment, abutment, osseointegrated

implants.

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26

Legendas das Figuras - Parte II: Casos de Implantes Individuais

Figura 1 – Conjunto de dispositivos protéticos usados para trabalhar com o pilar

“STR”.

Figura 2 – Componente de moldagem e parafuso de trabalho posicionado sobre o

implante.

Figura 3 – Moldeira individual com poliéter posicionada na boca. Notar que o parafuso

perfura a cera.

Figura 4 – Parafuso de trabalho sendo desapertado após a polimerização do material.

Figura 5 – Réplica de implante posicionada no molde.

Figura 6 – Modelo vazado em gesso. Observar resina macia contornando o implante.

Figura 7 – "STR" posicionado sobre a réplica do implante (vista frontal).

Figura 8 – "STR" posicionado sobre a réplica do implante (vista oclusal). Notar

desgaste feito no plano oclusal.

Figura 9 – Vista cervical do pilar "STR" junto ao enceramento . Notar ausência do anel

de ouro.

Figura 10 – Coroa metalo-cerâmica confeccionada sobre o pilar "STR" no incisivo

lateral esquerdo.

Figura 11 – Cinta cervical do pilar "CeraOne" 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm e 5 mm

Figura 12 – Diferentes dimensões dos intermediários "CeraOne" e "STR".


"CeraOne".

Figura 14a – Pilar "CeraOne" instalado sobre o implante na região do canino; vista

lateral.

Figura 14b – Vista oclusal.

Figura 15 – Componente de moldagem para pilar "CeraOne" instalado sobre o pilar.

Figura 16 – Componente de moldagem removido com moldeira de estoque.

Figura 17 – Componente de moldagem junto à réplica de "CeraOne" no interior do

molde.

Figura 18 – Modelo de trabalho. Notar réplica de "CeraOne" contornada por resina

macia.

Figura 19 – Resultado final de prótese metálo-cerâmica confeccionada sobre canino

implantado e pilar "CeraOne".

27

Figuras 20a – Intermediário "EsthetiCone" posicionado sobre implante na região de

primeiro pré-molar superior esquerdo;

Figuras 20b – Coroa confeccionada. Notar hexágono interno;

Figuras 20c – Vista lateral do intermediário;

Figuras 20d – Vista lateral do trabalho concluído;

Figuras 20e – Vista oclusal do trabalho concluído. Notar perfuração oclusal preenchida

com resina.


"UCLA".

Figuras 22a – Situação clínica de implante posicionado por palatino (vista oclusal);

Figuras 22b – Vista palatina de pilar tipo "UCLA" plástico posicionado sobre o modelo

de trabalho;

Figuras 22c – Enceramento sobre "UCLA" plástico;

Figuras 22d – Vista palatina de coroa metalo-cerâmica sobre pilar tipo "UCLA".

Figura 23 – Conjunto de dispositivos protéticos usados com o pilar "CerAdapt".

Figura 24 – Preparo do pilar "CerAdapt" com broca diamantada. O pilar está preso a

um suporte.

Figuras 25a – Instalação do pilar "CerAdapt" após ter sido preparado. Torque

mecânico;

Figuras 25b – Preparo concluído com vedamento do orifício com resina.

Figuras 26a – Resultado final de trabalho sobre o pilar "CerAdapt", radiografia;

Figuras 26b – Vista frontal.

Figuras 27a – Pilar preparável, tipo TiAdapt, e seu parafuso de ouro.

Figuras 27b – Pilar TiAdapt, após preparo em suporte próprio.

Figuras 28a – Vista frontal, após instalação de pilar que foi preparado em laboratório.

Figuras 28b – Vista frontal, após fixação definitiva da coroa.

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