33. documento recto

UNIVERSIDAD CATOLICA DE LA SANTISIMA CONCEPCION

FACULTAD DE MEDICINA - ANATOMIA

Profesor Gabriel Astete Arriagada

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DOCUMENTO DE TRABAJO: RECTO

Recto

En el origen del Conducto Anal la parte Superior es de origen endodermico (epitelio cilíndrico estratificado). Por debajo de la línea blanca origen ectodermico. El límite Inferior es a nivel de Válvulas anales.

El origen diferenciado del conducto anal explica la sensibilidad diferenciada. Por debajo de la línea alba, la sensibilidad es igual a la cutánea, lo que causa intenso dolor ante procesos inflamatorios. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Recto El Recto se dispone desde unión rectosigmoídea (S3) hasta la línea anocutánea o pectínea (1). Su superficie es lisa (sin apéndices epiploicos). Presenta dos partes: Ampolla Rectal y Canal Anal.




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Recto:

• 12 cm. longitud.

• Diámetro superior similar al sigmoide (4 cm).

• Parte media con pared extensible (Ampolla Rectal).

• Porción inferior se corresponde con la unión anorrectal (forma embudo).

• No existen haustras, tenias ni apéndices epiploicos.

El Recto pélvico tiene una pared muscular gruesa con dos bandas anteroposteriores longitudinales que se siguen a las tenias del colon correspondientes. En la pared rectal muscular existen numerosas desinencias ocupadas por arterias y venas pequeñas.

Internamente se aprecian dos estructuras: Los Pliegues transversales del recto (Válvulas de Houston) superior e inferior y el pliegue transversal del recto o Válvula de Kohlrausch, a la derecha en la parte media. Las Columnas de Morgagni (salientes longitudinales) y las Válvulas Anales de Morgagni. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

El pliegue superior se localiza abajo del ángulo rectosigmoide. El pliegue medio constituye el límite superior de la ampolla, y representa la unión de las dos partes embriológicas del recto (intestino caudal y cloaca). Este pliegue se localiza al




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nivel en que se corresponde el peritoneo con la fosa rectogenital desde la superficie anterior del recto a los órganos urogenitales. Divide la ampolla en dos partes:

• Porción supraperitoneal, libre a los lados y adecuada para distenderse (almacena las heces).

• Porción caudal, incluida en la cavidad pélvica (en pacientes sanos está vacía entre las defecaciones).

Ano Delante del cóccix, intergluteo, en perineo posterior. Revestido por mucosa de transición que se une a la piel en una línea circular (línea anocutánea).

Esta porción de la mucosa posee numerosas glándulas en su espesor, que se pueden inflamar e infectar, generando los Abcesos Perianales. Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

Aparato esfinteriano Consiste en:

• Fibras Lisas Circulares de la pared (Esfínter Interno)

• Fibras Lisas Longitudinales.

• Esfínter Externo o Estriado, reforzado por el músculo elevador del ano. Entre la Ampolla y el canal anal se forma un ángulo de 90 grados. El vértice de este ángulo se insinúa debajo de la próstata o de la vagina. El músculo elevador del ano (estriado) rodea completamente al ano. El Esfínter Externo del Ano (estriado) es un anillo grueso que rodea el canal anal (2-3cm). Se inserta en el rafe anococcígeo y en el centro tendíneo del perineo. Tejidos Perirrectales

Estos están conformados por Peritoneo pélvico, Fascias Rectal y Perirrectal; y Espacios Perirrectales. Peritoneo Pélvico En el plano medio, en las mujeres, el saco rectouterino (Fondo de saco de Douglas) está localizado más abajo que el de los hombres y permite explorar con mayor facilidad la cavidad peritoenal pélvica través del ano. En ellas, el fondo de saco de Douglas está limitado por los ligamentos sacrorrectal y rectouterino. En ambos lados del recto, el peritoneo está levantado de manera progresiva por tejido adiposo laxo.




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Fascia rectal Vaina cilíndrica que rodea al recto, en contacto con la capa muscular. Es más gruesa en la parte inferior de la pelvis. Entre el recto y la fascia, se encuentran entremezcladas ramas de arterias, venas, nervios rectales y ganglios linfáticos. Fascia Perirrectal Tejido conectivo fibroareolar, de constitución más fuerte que la fascia rectal. Establece una delineación clara entre el recto y los otros órganos y espacios pélvicos (anterior, posterior y laterales al recto). En la parte anterior de los varones está la Fascia Rectovesical (de Denonvilliers). En las mujeres la Fascia Rectogenital es más laxa, pero con un plano venoso más grande. Su debilitamiento puede causar prolapso posterior y rectoceles (caída del recto de su posición normal). En tumores rectales anteriores con compromiso vaginal (de la muscular propia) se reseca la pared vaginal. En la parte dorsal hay dos fascias frontales:

• Fascia Presacra o de Waldayer (Ligamento Suspensorio del Recto), situada en la concavidad sacra, desde S2-S3 hasta fijarse en la superficie posterior de la fascia del recto, a 2-5 cm. arriba de la unión anorrectal .

• Fascia Anterior, que corresponde a la rectal y recubre la cara posterior del recto A ambos lados de la fascia presacra se continúa con la aponeurosis pélvica parietal, recubre el plexo sacro y los músculos piriforme y coccígeo.

En la parte superior y externa al músculo Elevador del Ano, el espacio rectal y el mesorrecto están limitados por la fascia pélvica visceral, que está fija a las ramas anteriores de la A. Iliaca Interna y al Plexo Hipogástrico Inferior. Esta fascia presenta una expansión lateral que forma el ligamento lateral del recto, llamado tallo o pilar rectal, que contiene ramas de los nervios presacros y la arteria hemorroidal media. En ambos lados del recto, los tallos dividen los tejidos perirrectales en espacio pararrectal y retrorrectal. En la porción pélvica, el recto está rodeado de grasa perirrectal que forma el Mesorrecto, localizado de manera diferente según la altura:

• Peritoneal: la grasa perirrectal sigue el extremo derecho del mesocolon sigmoide, se limita a la superficie dorsal del recto y contiene los vasos hemorroidales superiores y ramas de los N. Presacros (o Hipogástricos izquierdo y derecho).

• Subperitoneal, la grasa rodea las tres cuartas partes posteriores del recto y desaparece en su superficie anterior a nivel de la fascia rectovaginal. Esta grasa contiene ramas de las arterias hemorroidales superior y media; venas, ramas del plexo hipogástrico inferior y ganglios linfáticos .

Así, el ingreso de las ramas arteriales, confiere al espacio dorsal del recto la calidad de un meso, llamado “mesorrecto”, que se encuentra plicado y adosado a la concavidad presacra, por la ubicación pélvica del Recto. Este meso tiene una importancia




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fundamental en resecciones de tipo oncológico. Heald ha propuesto que se reseque todo el mesorrecto de modo que, después de la sección transversal no quede tejido linfonodular graso (Br j Surg 69:13-16,1982), lo que mejora notablemente la sobrevida de los pacientes con cáncer rectal. En ambos lados, se unen la fascia presacra y la pélvica visceral, a nivel del agujero sacro anterior, en donde llegan los nervios esplácnicos pélvicos (que se originan en el 2º y 3º nervios sacros anteriores). Estos nervios siguen hacia delante en la fascia visceral pélvica. Relaciones Anteriores (porción peritoneal y subperitoneal):

• Hombre:

• Vejiga ( espacio vesicorrectal.)

• Vesículas Seminales y Próstata.

• Mujer:

• Utero, (fondo de saco rectouterino o de douglas)

• Vagina. Arterias

• Arteria Rectal Superior: rama terminal de la M. Inferior, llega a la cara posterior del recto.

• Arterias Laterales Medias: ramas de A. Hipogástricas.

• Arterias Inferiores: ramas de las Pudendas Internas. Todas forman un plexo submucoso. Venas Son Tres pedículos idénticos a los arteriales. Carecen de Válvulas. Nacen de Plexos venosos submucosos, llamados Plexos Venosos hemorroidales Superior e Inferior:

• Vena Rectal Superior (Mesentérica Inferior, Porta).

• Venas Rectales Medias ( Vena Ilíaca Interna, Cava Inferior).

• Venas rectales Inferiores ( Pudenda Interna, Ilíaca Interna, Cava).

Las Venas Hemorroidales forman Plexos:

• Plexo Superior: Por encima de la línea pectínea, a 2cm por debajo del recto. Drena a 8-10 paquetes que se forman en el espesor de la columnas de Morgagni. Confluye en tres paquetes primarios (Anterior derecho, Posterior derecho y Lateral Izquierdo). Confluyen en Vena Rectal Superior.

• Plexo Inferior: Por debajo de la línea pectínea, drenado por la vena rectal inferior.

Dibujos en Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/




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Los Paquetes Primarios del Plexo Superior forman prominencias en la submucosa, llamados Paquetes Hemorroidales. Cuando estos aumentan de tamaño o se complican se denominan comúnmente Hemorroides.

Linfáticos El primer nivel ganglionar lo constituyen los ganglios pararrectales localizados en la grasa perirrectal, que reúnen los conductos extramurales originados de los plexos intramurales submucosos y de la piel anal.

Los conductos colectores linfáticos drenan en tres sitios ganglionares:

• Superior.

• Medio.

• Inferior.

Los ganglios superiores drenan la pared del recto arriba del pliegue medio, y llegan a un grupo en la bifurcación de la arteria hemorroidal superior, luego en los gg. Periaórticos y paraaórticos lumbares izquierdos. Los gg. Medios drenan entre el pliegue medio y por sobre la línea mucocutánea. Acompañan los vasos hemorroidales medios, hasta los Gg. Iliacos internos en la fosa pelvirrectal.




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Los ganglios inferiores drenan de manera exclusiva el conducto anal bajo la unión mucocutánea. Los vasos cruzan la fosa isquiorrectal y llegan a los gg. Inguinales superficiales. La parte superior del conducto anal (entre la línea pectínea y mucocutánea) tiene un drenaje linfático doble, los iliacos internos y los inguinales superficiales. Bibliografía:

1- Ameerally Phillip (1998): Lo Esencial en Anatomía. Madrid. Harcout Brace. 2- Testut L, Testut A (1981): Compendio de Anatomia Descriptiva. Barcelona. Salvat. 3- Moore Keith, Dalley Arthur (2002): Anatomia con orientación clínica. España.

Panamericana. 4- Healey J, Sybold W (1972): Anatomia Clínica. México. Interamericana. 5- Gray Henry (2005): Anatomy of the Human Body. En http://www.bartleby.com/107/

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