3.21. SD. HEMORROIDAL.

7/26/2019 3.21. SD. HEMORROIDAL.

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SÍNDROME HEMORROIDAL

1. Anatomía:

La vascularización arterial se realiza a través de tres arterias, que son la arteria hemorroidalsuperior, rama terminal de la mesentérica inferior, la arteria hemorroidal media, rama de laarteria hipogástrica y la arteria hemorroidal inferior, rama de la arteria pudenda interna. Laarteria sacra media nace de la aorta a nivel de su bifurcación dando algunas ramas a la parte

inferior del recto y del canal anal.• Los plexos hemorroidales, formados por los cuerpos cavernosos en la submucosa del

canal anal, están constituidas por una rica red vascular de arteriolas y vénulas.

• Estos plexos están sustentados por bras de la musculatura lisa longitudinal de lasubmucosa que ayudan a mantenerlos en posición.

2. Hemorroides:

Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculoelásticas que almohadillan el canal

anal, estando constituidas por arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, m!sculoliso y te"ido conectivo o La enfermedad hemorroidaria ocurre cuando se produce congestión,dilatación y aumento de vol!men de los cuerpos cavernosos vasculares submucosos. Estos senutren de sangre arterial de las tres !ltimas ramas de la #rteria $ectal %uperior,constituyendo en &almohadillas' en el interior del canal anal %e trata de tres estructurasque existen de forma siológica ya desde la época embrionaria, denominadas (co"incillosanales(. )lásicamente se sit!an en tres áreas constantes* lateral izquierda, anterolateral yposterolateral derecha, es decir a la +, y -- horarias en posición de litotorna.

• %e trata pues del deslizamiento hacia deba"o de estos co"inetes, que actuaran de formasiológica para asegurar un cierre más efectivo del conducto anal. El deslizamiento

provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado. %ólo hablaremos depatologa hemorroidal cuando éstas causen sntomas.

• El prolapso de los paquetes hemorroidales y de la mucosa anal es una alteraciónmorfológica muy com!n en personas con más de /0 a1os.

• 2ás del /03 de la población experimentará los sntomas de esta dolencia.

• Existen implicaciones socio4económicas* das de incapacidad

3. Etiología• 5uede existir un factor hereditario, ya que es frecuente encontrar familiares con una

elevada prevalencia de esta patologa.

• 6eterminadas actitudes tales como la bipedestación mantenida durante largos periodos detiempo 7ciru"anos8, esfuerzos fsicos intensos, traba"os sedentarios 7ocinistas. taxistas,...8

• 9ábito estre1ido en personas con dieta pobre en bra.

• :actores desencadenantes o agravantes como la constipación y la diarrea crónica,embarazo y abuso de laxantes.

• 5érdida del tono de la musculatura esnteriana. En aquellos enfermos que han sidointervenidos por suras anales con la sección de una parte importante de los esfnteres enuna cara del canal anal, se produce con frecuencia una tumefacción hemorroidal del ladocontralateral por perderse su soporte natural.



4. Clasifcación

-HEMORROIDES EXTERNAS* %on aquellas que se sit!an en el tercio inferior del ano,revistiéndose de piel modicada o del propio oricio anal recubierto de piel normal.

-HEMORROIDES INTERNAS: %on aquellas que se sit!an en los dos tercios superiores delconducto anal, recubiertas por epitelio cilndrico. Las hemorroides internas se dividen a su vez

en cuatro grados* ;rado -<* %obresalen en la luz del conducto anal pero no se exteriorizan =o están

prolapsada

;rado ><* %e exteriorizan sólo durante la evacuación pero se reducen de formaespontánea 5rolapso visible en el anillo anal durante el esfuerzo excesivo.

;rado +<* %e exteriorizan de forma espontánea o durante la defecación y requieren lareducción manual.

;rado ?<* %e encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducirmanualmente.

5. Fisiopatología

Las hemorroides participan en la continencia na de gases y lquidos, siendo responsables delcierre distal del ano Estructuras angiocavernosas permiten la regulación del volumensanguneo, aumentando o reduciendo su tama1o, este proceso es controlado por receptoresque detectan la presencia de gas@lquido.

La naturaleza exacta de la enfermedad hemorroidaria no está totalmente esclarecida. Aarios

son los factores importantes para su etiopatogenia*

6icultad del vaciamiento venoso durante el acto defecatorio, con congestión y dilataciónde los cuerpos cavernosos.

5rolapso anormal del paquete hemorroidario, durante la evacuación, por falta de "ación.

B. Maniestaciones clínicas: 5ara el estudio de la sintomatologa de la patologahemorroidal podemos separar la producida por las hemorroides internas de laproducida por las hemorroides externas. #unque nos parece más !til distinguir lasintomatologa aguda de la crónica.

SÍNTOMAS CRÓNICOS SÍNTOMAS AGUDOS

4El sntoma más frecuente es sin duda larectorraga, de sangre ro"a que mancha elpapel o riega la deposición. En ocasioneseste sangrado crónico puede ser causa deanemia crónica.

4El segundo sntoma en el orden defrecuencia es el prolapso, que vaaumentando cada vez más hasta hacerse enocasiones de grado CA, es decir irreductible.

En la sintomatologa aguda se debe sobretodo a la trombosis de los paqueteshemorroidales. 5odemos distinguir latrombosis hemorroidal externa y el prolapsohemorroidal trombosado*

4La trombosis hemorroidal externa se tratade una zona violácea e indurada en elmargen anal muy doloroso al tacto. %e debea la existencia de coágulos intravasculares anivel del plexo hemorroidal externo. La



trombosis suele ser una complicación de lasgrandes hemorroides prolapsadas que seproduce al ser pellizcadas por los m!sculosesnterianos, de manera que se producecongestión y trombosis.

4En cambio el prolapso hemorroidal

trombosado se debe a la trombosis a nivelde los vasos de las hemorroides internas detercer o cuarto grado, que se prolapsan yson irreductibles debido al edema siendointensamente dolorosas. En su evoluciónpuede tener lugar la ulceración y lanecrosis.

GRADO PROLAPSO SIGNOS Y SINTOMAS

Grado I =o existe $ectorragia

Grado II 5rolapso al defecar 5rolapso, rectorragia,disconfort moderado

Grado III 5rolapso espontáneo y aldefecar

5rolapso, rectorragia,disconfort, ensuciamiento,secreción y prurito

Grado IV 5rolapso persistente, e

irreductible

5rolapso, rectorragia, dolor,

trombosis, secreccióny ensuciamiento

!. E"ploración ísica

7.1) Ins!""#$n%

4El primer paso de toda exploración es la inspección. En el caso de las hemorroides de tercer ycuarto grado es fácil. Las hemorroides de tercer grado aparecen como formaciones que seproyectan y cuya parte externa aparece cubierta de piel y la interna es mucosa anal de color

ro"o o purp!reo. En aquellos casos en los que el prolapso hemorroidal es antiguo el epitelio derevestimiento puede sufrir metaplasia de tipo escamoso, que aparece como un velo de colorblanquecino.

4 En las hemorroides de segundo grado, la porción hemorroidal cubierta de piel puedeaparecer en el oricio anal como tumefacciones aisladas en las tres posiciones tpicas.

4Las hemorroides de primer grado no producen alteraciones que se detecten con la simpleinspeccion.

7.&) Pa'a"#$n%

#quellas hemorroides de reciente comienzo aparecen como tumefacciones blandas,fácilmente colapsables, posteriormente con el paso del tiempo y el aumento del grado sehacen más difcilmente colapsables, debido a la brosis que va teniendo lugar con el paso deltiempo.



#. $ratamientos: Dratamiento esclerosante. Ligadura elastica. )riocirugia. :otocoagulación Dratamiento quir!rgico*

o TECNICA A(IERTA MILLIGANMORGAN.o TECNICA CERRADA *ERGUSON

;$#6% D$#D#2CE=DGrado I +san,rado- o'!s/#as- s#nro'aso)

F Dratamiento )lnicoF Cnfrarro"os @ :otocoagulaciónF Ligadura con Ganda ElásticaF Esclerosante

Grado II +r!d0""#$n !son/an!a) F Dratamiento )lnico H Ligadura ElásticaF Ligadura con Ganda ElásticaF Esclerosante

Grado III +r!d0""#$n an0a') F Dratamiento )lnico H Ligadura ElásticaF Cnfrarro"os @ :otocoagulaciónF EsclerosanteF Iuir!rgico

Grado IV +no r!d0"#'!) Iuir!rgico 72!ltiplas Ligaduras Elásticas8

Pro'aso 2 Troos#s A,0da )irugia de Jrgencia

-. D$#D#2CE=D E%)LE$%#=DE*

Ind#"a"#on!s% H!orro#d!s d! Grados I 2 II- "on san,rado

4%e provoca una brosis de la submucosa rectal impidiendo el prolapso. Entre otros productosse utiliza el fenol al /3 en aceite de almendras dulces, la quinina4urea o el etoxiesclerol. Lainyección se realiza por encina de la hemorroide interna a nivel del anillo anorrectal, en cadapaquete hemorroidal, con la ayuda de un anuscopio. %e podra repetir al cabo de unassemanas, pero no se recomienda su uso repetido por el riesgo de producir brosis

>. LC;#6J$# EL#%DC)#

Ind#"a"#on!s% H!orro#d!s d! Grados I- II 2 a',0nos "asos d! Grado III

4Décnica para ligadura de las hemorroides internas por medio de un anillo de goma, resultandoen una isquemia local, reacción inKamatória perihemorroidal y consecuente "ación de lamucosa a la pared muscular del recto.

4#plicación de dos anillos de goma, a la base de la hemorroide. Cntervalo de + semanas entrecada aplicación. Dasa de $ecurrencia* ++3 de recidiva en / a1os.

+. )$C)C$J;C#

La base terapéutica de la criociruga es la congelación del te"ido hemorroidal, con nitrógenoliquido.



?. :D)#;JL#)C=

Para 3!orro#d!s d! Grado I 2 II

4%e utiliza un aparato de rayos infraro"os para aplicaciones en mucosa y submucosa, porencima de la hemorroide interna, como una corona en su ápice.

4:i"ación del plexo vascular por medio de varios puntos de necrosis, por coagulación.

/. DE)=C)# #GCE$D# 2CLLC;#=42$;#=.

Ind#"a"#on!s% Grados III 2 IV

4El procedimento consiste en ligadura y resección de las hemorroides situadas a +, y --horas

4Cnltración de sustancia vasoconstrictora 7epinefrina8 para facilitar la hemostasia

4#garre y tracción con pinzas del componente externo y las hemorroides.

)omplicaciones*F 6olor postoperatorio

F %angradoF $etención urinariaF Estenosis analF :isura analF Cncontinencia analF $ecurrencia

B. DE)=C)# )E$$#6# :E$;J%=

45osición ;inecológica o en =ava"a %evillana.

4La herida se cierra con puntos de sutura continua.

tra técnica muy extendida es la anopexia grapada o técnica de Longo, en la que se lleva acabo la resección circunferencial de una banda de mucosa rectal por encima de la hemorroidecon una grapadora circunferencial de sutura termino4terminal.

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