FUN N

1.35 V.A.

1.35 V.A.

1.35 V.A.

0.81 V.A.

1.17 V.A.

Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF

0.90 V.A.

0.99 V.A.

0.90 V.A.

1.29 V.A.

4.65 UF x Evento

1.55 UF x Evento

0.43 UF

0.43 UF

0.95 V.A.

1.63 V.A.

1.12 V.A.

11.95 UF

0.22 UF

0.28 UF

0.22 UF 1.09 UF

0.22 UF 1.09 UF

0.74 V.A.

0.63 V.A.

0.91 V.A.

1.62 V.A. 2.11 UF

0.91 V.A. 2.28 UF

0.70 V.A.

0.77 V.A.

0.70 V.A.

1.00 V.A.

Radioterapia 0.91 V.A.

Quimioterapia (tope mensual) (1k) 11.95 UF

Prtesis v Ortesis 1.49 V.A.

Atencin integral de enfermera (1m) 0.91 V.A.

Atencin integral de nutricionista (1m) 0.91 V.A. 3.00 UF

0.82 UF

0.83 UF

1.25 UF

1.42 UF

1.51 UF

1.83 UF

Prestaciones Fertilizacin PAD (1.o):

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF

Tratamiento Fertilizacin asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF

1.35 V.A.

1.40 V.A.

1.16 UF

1.35 V.A. 5.06 UF

3.97 V.A. 1.59 UF

0.47 UF

1.05 V.A.

1.12 V.A.

www.cruzblanca.cl

3UN1400714

% de

BonificacinTope Bonificacin

Tope Mx. Ao contrato

por beneficiario (2.e)

Ampliacin de

Cobertura

70

PRESTACIONES RESTRINGIDAS

70 Sin Tope

Visita Mdico Tratante (1b)

Consulta Mdica

Box ambulatorio (1h-2a)

Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1d)

Sin tope

Da Cama Psiquiatra (1c)

Medicamentos Ambulatorios (1f)

UF

Traslados (1j)

La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la

Libre Eleccin y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.

ptica (1g)

Da Cama Clnica de Recuperacin

OTRAS COBERTURAS

Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1c)

PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

MODALIDAD LIBRE ELECCIN

Psicologa Ambulatoria

Sin tope

90

Medicamentos en hospitalizacin (1l)

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Materiales Clnicos e Insumos (1l)

Psiquiatra Ambulatoria

Prtesis

Da cama cuidados intensivos o coronarios

Da cama cuidados intermedios

GRUPAL

CDIGO DE PLAN :

TIPO DE PLAN :

AMBULATORIAS

70

INDIVIDUAL

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)

Sin tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Procedimientos (1a)

90

Consulta Urgencia u Oftalmolgica (1e)

Sin tope

NOMBRE : UNIVERSAL 1400

Laboratorio

Histopatologia

Fono CruzBlanca 600 818 0000

PRESTACIONES

Derecho de Pabelln

Quimioterapia (tope mensual) (1k)

Da Cama

Imagenologa (Resonancia Nuclear Magnetica)

Honorarios Mdicos Quirrgicos

Procedimientos (1a)

Visita Mdico Interconsultor (1b)

Histopatologia

Honorarios Mdicos Ambulatorios (1h)

Kinesiterapia

Fonoaudiologa

Endodoncia Premolar

Endodoncia Molar

Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales

Derecho de Pabelln (1h)

Endodoncia Incisivo

Laboratorio

Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografia)

Prestaciones Dentales PAD (1.i):

1.00 VA

Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental

Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales

40

Sin tope

Cobertura internacional (1n)

Traslados (1j)

5.23

VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIN.

______________________Firma del Afiliado

Fecha : Nombre : Rut :

$

Tope General por Beneficiario en UF (2.e) 1500 UF

Identificacin nica del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel

4.50

70 a menos de 75 75 a menos de 80

4.-Reajuste del arancel de prestaciones.

3.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIN ESPECIAL UNIVERSAL 1400

Huella Dactilar

Contratante

2.b) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio

nacional que formen parte de la Red de la Isapre.

2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial

(pblico o privado), o bajo el regimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta

que es dado de alta por un profesional mdico. La fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.

2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin.

El valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago

del afiliado. Cuando la suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo

dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005, determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.

1.- Coberturas

4.a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de

Precios del Consumidor (IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o

reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la

obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y

otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.

1.e) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario habl o inhbil.

1.f) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.

1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin medica respectiva, a cada beneficiario que solicite

bonificacin. Lo anterior con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.

1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabelln y honorarios mdicos quirrgicos ambulatorios tendran una cobertura equivalente a la atencin

hospitalizada slo tratndose de intervenciones quirrgicos que se encuentren asociadas a un pabelln 5 superior, a uso de anestesia general, o a la utilizacin de un

box ambulatorio por 4 horas o ms.

2.d) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicos utilizados para el tratamiento de patologas no onclogicas.

1.d) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquiatrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.

Firma Isapre____________________________________________________

1.c) El tope anual indicado para Psiquiatria Hospitalaria incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se d durante la hospitalizacin.

1.b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.

1.a) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin

que realiza la atencin.

80 y ms 5.505.50

3.8065 a menos de 70

30 a menos de 35 35 a menos de 40 40 a menos de 45 45 a menos de 50

4.50

2.4060 a menos de 65

0.80

Hombre Mujer1.80

50 a menos de 55 55 a menos de 60

1.10

1.75

4.904.50

20 a menos de 25

0.750.65

0.7025 a menos de 30

3.10

0.801.00

5.50

3.103.70 4.30

ContratanteEdad (Aos)

0 a menos de 2 2 a menos de 5

1.800.95

3.50

2.40

2.153.303.05

1.301.45 2.45

2.703.20

2.- Definiciones

4.30

1.001.10

1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional.

En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.

1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.

1.k) Esta cobertura se refiere slo a las drogas citotxicas administradas en ciclos de quimioterapia.

3.25

2.102.50

1.60

0.800.630.550.55

0.55

0.68

4.505.50

2.401.90

1.80

0.68

3.004.50

1.651.55

1.80

0.550.550.701.55

5 a menos de 10 10 a menos de 1515 a menos de 20 0.60

1.800.77

Hombre Mujer

3.a) El precio del Plan se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes al que corresponda devengar la cotizacin.

2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos

de 4 horas.

0.921.50

3.b) Para el pago de la cotizacin: Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad

tenga el ltimo da del mes anterior en que se devenga la remuneracin.

1.j) Slo con indicacin mdica justificada.

1.301.451.75

Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn

composicin del grupo familiar

1.m) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta

que presente obesidad o sobrepeso segn criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para

mayores de 55 aos portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD

1.i) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms

piezas dentales.

0.55

Cargas

UNIVERSAL 1400NOMBRE :CDIGO DE PLAN 3UN1400714

1.o) Estas prestaciones sern otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 aos de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exmenes de laboratorio e

imagenologa propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservacin, capacitacin espermtica, inseminacin artificial y los frmacos e insumos requeridos para

la realizacin del tratamiento sealado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminacin artificial desde la pareja.

0.60

TABLA DE FACTORES SEXO EDAD N 537