3 SIMPOSIO CHILENO DE3 SIMPOSIO CHILENO DE

TERAPIA RESPIRATORIATERAPIA RESPIRATORIA

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ECMOECMOECMOECMOWILSON NEIRA BRAVOWILSON NEIRA BRAVO

KINESIOLOGOKINESIOLOGOHOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILEHOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

UNIDAD DE PACIENTES CRITICOSUNIDAD DE PACIENTES CRITICOSMIEMBRO SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVAMIEMBRO SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA

AYUDANTE ADJUNTO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE AYUDANTE ADJUNTO FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CHILECHILE

SERVICIO MEDICINA FISICA Y REHABILITACIONSERVICIO MEDICINA FISICA Y REHABILITACION

2

3

4

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6

7

8

EE CCMMOO

XTRAXTRAXTRAXTRA

ORPOREALORPOREALEMBRANEEMBRANEXYGENATIONXYGENATION

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ECMOECMO

Modificación del bypass cardiopulmonar Modificación del bypass cardiopulmonar utilizado en el manejo de una falla respiratoria utilizado en el manejo de una falla respiratoria utilizado en el manejo de una falla respiratoria utilizado en el manejo de una falla respiratoria o cardíaca o cardíaca reversiblereversible que no responde a que no responde a medidas habituales en la Unidad de Cuidados medidas habituales en la Unidad de Cuidados IntensivosIntensivos

Respir Care 2009;54(7):948 Respir Care 2009;54(7):948 -- 957957

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TerminologíaTerminología

-- ECMO engloba una serie de dispositivos que ECMO engloba una serie de dispositivos que permiten oxigenar la sangre y remover el CO2 permiten oxigenar la sangre y remover el CO2 de la misma.de la misma.

-- Son sinónimos; Son sinónimos; ECLS, PECOR, ECCO2ECLS, PECOR, ECCO2--R.R.-- Son sinónimos; Son sinónimos; ECLS, PECOR, ECCO2ECLS, PECOR, ECCO2--R.R.

-- Como se define ECMO; terapia de soporte Como se define ECMO; terapia de soporte cardiovascular y pulmonar mediante cardiovascular y pulmonar mediante bypass bypass cardiopulmonar parcial (hasta 75% GC).cardiopulmonar parcial (hasta 75% GC).

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1972 primer tratamiento exitoso 1972 primer tratamiento exitoso de SDRA con ECMO por 3 díasde SDRA con ECMO por 3 días1979 : Se publica el primer estudio 1979 : Se publica el primer estudio prospectivo comparativo entre prospectivo comparativo entre oxigenación de membrana oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) y extracorpórea (ECMO) y ventilación mecánica convencional ventilación mecánica convencional en pacientes con insuficiencia en pacientes con insuficiencia respiratoria severa. Sus resultados respiratoria severa. Sus resultados fueron desastrosos, con mortalidad fueron desastrosos, con mortalidad

Hill JD. Prolonged extracorporeal oxigenation for Hill JD. Prolonged extracorporeal oxigenation for acute post traumatic respiratory failure. N. Engl J acute post traumatic respiratory failure. N. Engl J

Med 1972;286:629Med 1972;286:629--634634

fueron desastrosos, con mortalidad fueron desastrosos, con mortalidad cercana al 90% y sin diferencias cercana al 90% y sin diferencias entre ambas técnicas, por lo que el entre ambas técnicas, por lo que el ECMO fue abandonado durante ECMO fue abandonado durante algunos años como alternativa algunos años como alternativa terapéutica en el manejo de estos terapéutica en el manejo de estos pacientespacientes

Dr. and Mrs. GibbonDr. and Mrs. Gibbon12

En 1986, Gattinoni y col, de la Universidad de En 1986, Gattinoni y col, de la Universidad de Milán describen una nueva técnica que Milán describen una nueva técnica que denominan remoción extracorpórea de CO2 denominan remoción extracorpórea de CO2 (ECCO2R) asociado a ventilación mecánica de (ECCO2R) asociado a ventilación mecánica de baja frecuencia, enfatizando el concepto de baja frecuencia, enfatizando el concepto de reposo pulmonar, con lo que logran una reposo pulmonar, con lo que logran una sobrevida cercana a 50% sobrevida cercana a 50% sobrevida cercana a 50% sobrevida cercana a 50%

Gattinoni L, Pesenti A, Mascheroni D, Marcolin R, Fumagalli R, Rossi F et al. Low frequency Gattinoni L, Pesenti A, Mascheroni D, Marcolin R, Fumagalli R, Rossi F et al. Low frequency positive pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory positive pressure ventilation with extracorporeal CO2 removal in severe acute respiratory

failure. failure. JAMAJAMA 1986; 256: 8811986; 256: 881--6. 6.

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Disminuye los potenciales Disminuye los potenciales Aumenta elAumenta el

Proporciona adecuado intercambio Proporciona adecuado intercambio gaseoso con soporte ventilatoriogaseoso con soporte ventilatorio

mínimo (< FiO2 y < Pva)mínimo (< FiO2 y < Pva)

Disminuye los potenciales Disminuye los potenciales daños del soporte daños del soporte

ventilatorioventilatorio

Aumenta elAumenta elintercambio de CO2 intercambio de CO2

y O2y O2

MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial MacIntyre N. “Mechanical Ventilation”. Editorial Saunder. Philadelphia, 2001Saunder. Philadelphia, 2001

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TIPOS DE ECMOTIPOS DE ECMO

•• E.C.M.O. venoE.C.M.O. veno--arterial, soporte cardiopulmonar completoarterial, soporte cardiopulmonar completo. .

•• E.C.M.O. venoE.C.M.O. veno--venosa, soporte respiratoriovenosa, soporte respiratorio. .

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E.C.M.O para asistencia cardíacaE.C.M.O para asistencia cardíaca

IndicacionesIndicaciones

Shock postShock post-- cardiotomía.cardiotomía.Paro cardioParo cardio--respiratorio.respiratorio.Deterioro hemodinámico agudo.Deterioro hemodinámico agudo.Deterioro hemodinámico agudo.Deterioro hemodinámico agudo.Soporte hemodinámico en angioplastías Soporte hemodinámico en angioplastías

coronarias.coronarias.Hipotermia severa.Hipotermia severa.Puente al transplante cardíaco.Puente al transplante cardíaco.Soporte postSoporte post--transplante.transplante.

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E.C.M.O para asistencia cardíacaE.C.M.O para asistencia cardíaca

ContraindicacionesContraindicaciones

Daño cerebral irreversible.Daño cerebral irreversible.Falla multiorgánica. Falla multiorgánica. Coagulopatías.Coagulopatías.Coagulopatías.Coagulopatías.Cáncer.Cáncer.SDRA + EPOC severo.SDRA + EPOC severo.Edad >65 años.Edad >65 años.Sepsis .Sepsis .

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ECMO PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA ECMO PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA

IndicacionesIndicaciones

Síndrome de distress respiratorio del adulto.Síndrome de distress respiratorio del adulto.Neumonía.Neumonía.Shock pulmonar traumático.Shock pulmonar traumático.Shock pulmonar traumático.Shock pulmonar traumático.Quemadura respiratoria.Quemadura respiratoria.Soporte postSoporte post-- transplante pulmonar.transplante pulmonar.Embolia grasa Embolia grasa

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ECMO PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA ECMO PARA ASISTENCIA RESPIRATORIA

ContraindicacionesContraindicaciones

Daño cerebral irreversibleDaño cerebral irreversibleCáncer Cáncer S.D.R.A + EPOC severoS.D.R.A + EPOC severoS.D.R.A + EPOC severoS.D.R.A + EPOC severoFalla multiorgánicaFalla multiorgánicaSangrado masivo. Sangrado masivo.

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COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

•• SANGRAMIENTOSANGRAMIENTO

•• INFECCIÓNINFECCIÓN

•• TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO

•• ATELECTASIASATELECTASIAS•• ATELECTASIASATELECTASIAS

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Fundamentos para su Fundamentos para su usouso-- ALI/ARDS, manejo con VMI protectora.ALI/ARDS, manejo con VMI protectora.

-- VMI protectora supone; Vt bajo, PEEP VMI protectora supone; Vt bajo, PEEP adecuado, presión plateau de fin de espiración adecuado, presión plateau de fin de espiración ajustada.ajustada.

-- VMI protectora opuesta a la oxigenación.VMI protectora opuesta a la oxigenación.-- VMI protectora opuesta a la oxigenación.VMI protectora opuesta a la oxigenación.

-- VMI no protectora, pro inflamatoria, además VMI no protectora, pro inflamatoria, además de volutrauma, barotrauma, atelectetrauma y de volutrauma, barotrauma, atelectetrauma y biotrauma.biotrauma.

-- Rol del ECMO, intercambio gaseoso Rol del ECMO, intercambio gaseoso manteniendo VMI protectora.manteniendo VMI protectora.

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Manejo Ventilador MecánicoManejo Ventilador Mecánico

• FR bajas

• Fi O2 < 30%

• Ppl < 25 cm. H2O.

• PEEP 5 a 15 cm. H2O.• PEEP 5 a 15 cm. H2O.

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SEDACIONSEDACION

ObjetivosObjetivos

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Nova Nova LungLung

¿Se puede considerar como ECMO?¿Se puede considerar como ECMO?

Sí.Sí.

La diferencia La diferencia está está en que no posee una bomba para en que no posee una bomba para perfundir.perfundir.perfundir.perfundir.

Por otra parte se canulan la vena y arteria femoral sin Por otra parte se canulan la vena y arteria femoral sin generar un bypass cardiopulmonar.generar un bypass cardiopulmonar.

Como ECMO en si posee la membrana que permite el Como ECMO en si posee la membrana que permite el intercambio gaseoso no disociado.intercambio gaseoso no disociado.

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KINESIOLOGIA EN PACIENTEKINESIOLOGIA EN PACIENTE

SOMETIDO A ECMOSOMETIDO A ECMO

•• EvaluarEvaluar

•• Mantener o mejorar Función Pulmonar.Mantener o mejorar Función Pulmonar.

•• Mantener Función Motora.Mantener Función Motora.•• Mantener Función Motora.Mantener Función Motora.

•• Orientar técnicas Kinésicas.Orientar técnicas Kinésicas.

•• Integrar que NO hacer.Integrar que NO hacer.

Manual de procedimientos Kinesiología IntensivaEquipo Kinesiólogos HCUCH, 2005 32

¿ Qué estoy escuchando?!!!

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KINESIOLOGIA EN PACIENTEKINESIOLOGIA EN PACIENTE

SOMETIDO A ECMOSOMETIDO A ECMO

•• Vibración.Vibración.

•• Vibro Presión.Vibro Presión.

•• Compresión y Descompresión torácica.Compresión y Descompresión torácica.

•• Espiración Forzada.Espiración Forzada.•• Espiración Forzada.Espiración Forzada.

•• Succión Endotraqueal.Succión Endotraqueal.

•• Movilización Articular General (DDLP).Movilización Articular General (DDLP).

Manual de procedimientos Kinesiología IntensivaEquipo Kinesiólogos HCUCH, 2005 34

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Técnica de PronaciónTécnica de Pronación

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KinesiterapiaKinesiterapia

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Contraindicaciones RelativasContraindicaciones Relativas

•• Inestabilidad hemodinámica extrema.Inestabilidad hemodinámica extrema.

•• Fijación inadecuada de cánulas.Fijación inadecuada de cánulas.

•• Disfunción sistólica severa.Disfunción sistólica severa.•• Disfunción sistólica severa.Disfunción sistólica severa.

Manual de procedimientos Kinesiología IntensivaManual de procedimientos Kinesiología IntensivaEquipo Kinesiólogos HCUCH, 2005Equipo Kinesiólogos HCUCH, 2005

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PELIGROS Y COMPLICACIONESPELIGROS Y COMPLICACIONES

•• Desplazamiento de cánulas.Desplazamiento de cánulas.

•• Obstrucción y/o acodamiento de cánulas.Obstrucción y/o acodamiento de cánulas.

•• Episodios de desaturación.Episodios de desaturación.

•• Obstrucción de V.A.A.Obstrucción de V.A.A.•• Obstrucción de V.A.A.Obstrucción de V.A.A.

•• Aparición de signos de deterioro respiratorio.Aparición de signos de deterioro respiratorio.

•• Alteración Hemodinámica.Alteración Hemodinámica.

•• Alteración electrocardiográfica.Alteración electrocardiográfica.

Manual de procedimientos Kinesiología IntensivaManual de procedimientos Kinesiología IntensivaEquipo Kinesiólogos HCUCH, 2005Equipo Kinesiólogos HCUCH, 2005

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Unica referencia de ECMO y Kinesioterapia es en la Universidad de Michigan. Chapman et al 1998.

Fiddler, H and Williams, N (2000). ‘ECMO: A physiotherapyperspective’, Physiotherapy, 86, 4, 203-208.

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¿AYUDA LA KINESIOLOGIA EN ECMO?

¡SIN DUDA ALGUNA!¡SIN DUDA ALGUNA!

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ROCIO NAVARROROCIO NAVARROWILSON NEIRAWILSON NEIRA

DANIEL ARELLANODANIEL ARELLANOKAREN ROULIEZKAREN ROULIEZ

ROCIO NAVARROROCIO NAVARRO

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GRACIASGRACIAS

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