Gracias por aplicar para los programas de verano del Fresh Air Fund 2018. Nuestros programas

internos son gratuitos para las familias que cumplen con nuestros criterios de elegibilidad.

Por favor complete y someta la solicitud lo mas pronto posible . Los lugares se llenan

tan pronto como las solicitudes sean consideradas completas por el equipo de Alcance Communitario. Por favor

llame al 1-800-367-0003 si tiene preguntas o necesita ayuda para completar la solicitud.

1. Edad

Para el campamento

Niñas: de 8 a 12 años de edad antes del 08/06/17

Niños: de 8 a 15 años de edad antes del 08/06/17

Programa de orientación vocacional (CAP/campamento

Mariah): estudiantes que actualmente estén en 6.° grado

(de 11 a 12 años de edad antes del 06/27/17)

Para Friendly Towns

Nuevos solicitantes: de 7 a 12 años de edad antes del

08/06/17.

Los solicitantes que regresan: de 13 – 18 años de edad son

bienvenidos a reaplicar; 14+ deben ser invitados de nuevo

por una familia anfitriona anterior o una familia anfitriona de

la misma zona de Friendly Towns

3. Dirección

Los niños deben vivir y asistir a una escuela en uno de los cinco condados de la ciudad de Nueva York.

• Bronx/ Brooklyn/ Manhattan/ Queens/ Staten

Island

2. Ingresos

Las familias son elegibles para ingresos si:

• El niño se encuentra actualmente en cuidado de

crianza

• La familia recibe Asistencia Pública:

TANF / SNAP / Medicaid / Cupón de Sección 8

• El ingreso total familiar total no es mas de $ 20,000

por encima del acuerdo con las pautas de ingresos

del USDA (Ver pagina 4 de este paquete de

información para mas información )

Los lugares se llenan por orden de llegada después de que

la solicitud sea completa

Si bien somos capaces de acomodar a la mayoría de los

solicitantes, la presentación de una solicitud no garantiza

la aceptación, incluso después de que se complete; Usted

recibirá confirmación verbal y escrita de la aceptación de su

hijo (a)

En algunos casos, información adicional o mas actualizada

puede ser necesaria para hacer una decisión de la solicitud

Los niños deben poder participar en el viaje completo y usar

el transporte organizado por el Fresh Air Fund

Si está en cuidado de crianza, por favor asegúrese de que la

solicitud este firmada por la persona legalmente autorizada

para tomar decisiones sobre el niño

Formulario Medico

Nuestro formulario médico de 2-páginas debe ser

completado (firmado, fechado y sellado) por el

médico

Solicitantes de Campamento: el examen físico más

reciente debe haberse realizado el 06/01/17 o

posteriormente.

Friendly Towns Applicantes: el examen físico

más reciente debe haberse realizado el 01/01/17 o

posteriormente. Formulario Medico del DOE/DOH es

solo acceptado para solicitantes que regresan

Orientación de Padres

Una vez aceptados, los padres/Guardianes

NUEVOS deben asistir a una orientación ANTES

del viaje de su hijo

Los padres que regresan son bienvenidos a asistir

OTRA INFORMACIÓN

CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD

Thank you for applying to The Fresh Air Fund’s 2018 Summer Programs.

Our sleepaway programs are free of charge to families that meet our eligibility criteria.

Please complete and submit the application as soon as possible. Spots are filled

as soon as applications are deemed complete by the Community Outreach Team.

Please call 1-800-367-0003 if you have questions or need help completing the application.

ELIGIBILITY CRITERIA

1. Age

For Camp

Girls: 8 - 12 years old by 08/06/18

Boys: 8 - 15 years old by 08/06/18

Career Awareness Program (CAP/Camp Mariah):

currently in 6th grade and 11 - 12 years old by

06/27/18

For Friendly Towns

New applicants: 7 - 12 years old by 08/06/18

Returning applicants: 13 -18 years old are welcome to

reapply; 14+ must be re-invited by a previous Host

Family or a Host Family from the same Friendly Towns

area

3. Address

Children must live in and go to school in any

one of NYC’s five boroughs:

Bronx/ Brooklyn/ Manhattan/ Queens/

Staten Island

2. Income

Families are income eligible if:

The child is currently in foster care

The family receives Public Assistance:

TANF/ SNAP/ Medicaid/ Section 8 voucher

The family’s total household income is no

more than $20,000 above the USDA income

guidelines. (See page 4 of this information

packet for more information)

Spots are filled on a first come, first served basis - after

the application is complete, even if you are a returning

applicant

We accommodate most applicants, but submitting an

application does not guarantee acceptance, even

after it is complete; you will receive verbal and written

confirmation of your child’s acceptance

In some instances, additional or updated information

may be needed in order to make an application decision

Children must be able to participate in the full trip and

use transportation arranged by The Fresh Air Fund

If in foster care, please ensure that the application is

signed by the person legally authorized to make

decisions for the child

Medical Form

Our 2-page medical form must be completed

(signed, dated, and stamped) by the doctor

Camp Applicants: the most recent physical

exam must have happened on or after 06/01/17

Friendly Towns Applicants: the most recent

physical exam must have happened on or after

01/01/17 - DOE/DOH medical form is only

accepted for returning applicants

Parent Orientation

Once accepted, NEW parents/caregivers must

attend an orientation before their child’s trip

Returning parents are welcome to attend

OTHER INFORMATION

Revisión prioritaria Revisión regular

Solicitantes que regresan 11/01/17 - 12/31/17 01/02/18 - 04/30/18

Seguiremos aceptando solicitudes hasta que se

llenen todos los lugares. Solicitantes nuevos

N/A

*las solicitudes no se revisarán

hasta 01/02/18

Formularios de evaluación

(si corresponde)

Fechado antes de 01/02/18 y recibido antes de 04/30/18

Tenga en cuenta:

Si lo require, la solicitud no está completa sin el formulario de evaluación.

Es posible que no podamos hacer una decisión de la aplicación si el

formulario de evaluación se recibe después de esta fecha.

Envíe su solicitud completa

y documentos a:

En linea: child.freshair.org

(Despues del 6 de Noviembre del 2017)

Por correo electronico: apply@freshair.org

Por fax: 212-681-0158

En persona/ The Fresh Air Fund

Por correo: 33 Third Avenue, 14th Fl

New York, NY 10017

Attn: Community Outreach

Por agencia: www.freshair.org/find-an-agency

INFORMACIÓN DE ENVÍO

Por favor llame al 1-800-367-0003 si tiene preguntas o necesita ayuda para completar la solicitud.

LA FECHA LÍMITE

Mantenga una copia de la solicitud de su hijo para sus registros

llámenos para hacer un seguimiento de su solicitud-no espere a saber de nosotros

El espacio no es automático o garantizado-la experiencia de verano de su hijo no se confirma hasta

que usted oiga de nosotros

confirmación será comunicado por teléfono, texto, correo electrónico y/o carta enviada

LE RECOMENDAMOS ENCARECIDAMENTE QUE ENVÍE LA SOLICITUD ANTES DE LAS FECHAS INDICADAS A

CONTINUACIÓN:

Priority Review Regular Review

Returning Applicants 11/01/17 - 12/31/17 01/02/18 - 04/30/18

We will continue to accept

applications until all spots are filled. New Applicants

N/A *applications will not be reviewed

until 01/02/18

Evaluation Form (if applicable)

Dated after 01/02/18 and received by 04/30/18

Please note:

If required, the application is not complete without the

evaluation form. We may not be able to make an application

decision if the evaluation form is received after this date.

Submit your completed application and documents:

online: child.freshair.org by email: apply@freshair.org by fax: 212-681-0158 in person/ The Fresh Air Fund by mail: 633 Third Avenue, 14th Fl New York, NY 10017 Attn: Community Outreach by agency www.freshair.org/find-an-agency partners: (to find an agency near you)

SUBMISSION INFORMATION

Please call 1-800-367-0003 if you have questions or need help completing the application.

Keep a copy of your child ’s application for your records

Call us to track your application - DO NOT wait to hear from us

Placement is not automatic or guaranteed - your child’s summer experience is not confirmed until

you hear from us

Confirmation will be communicated by phone, text, email and/or mailed letter

We strongly recommend that you submit the application before the dates indicated below:

Por favor revise la lista de verificación de la solicitud. Si no sabe cuál programa desea, siga la lista de verificación del programa de campamento. La solicitud debe presentarse antes del 04/30/18.

PROGRAMA DE CAMPAMENTO PROGRAMA FRIENDLY TOWNS

Página 1: Información sobre el niño y la familia Página 1: Información sobre el niño y la familia

Página 2: Preferencia de sesión Página 2: Preferencia de sesión

Páginas 3 : Información de seguro de salud

Copia de la tarjeta de seguro de salud (frente y dorso)

Páginas 3 : Información de seguro de salud

Copia de la tarjeta de seguro de salud (frente y dor-

so)

Página 4: Información adicional sobre los niños y

la familia

Página 4: Información adicional sobre los niños y

la familia

Página 5: Formulario de servicio de alimentación

Página 5 : Formulario de servicio de alimentación

Páginas 6 & 7 : Formulario de liberación de responsabi-

lidad y consentimiento de los padres

Páginas 6 & 7 : Formulario de liberación de responsa-

bilidad y consentimiento de los padres

Formulario médico de The Fresh Air Fund

Fechado el 06/01/17 o posteriormente

Todos los solicitantes —se requiere el formulario de

Fresh Air Fund (el formulario del Departamento de

Educación DOE/Departamento de Salud, DOH no se

acepta)

Formulario médico de The Fresh Air Fund

Fechado el 01/01/17 o posteriormente

Solicitantes nuevos —se requiere el formulario de Fresh Air Fund

Solicitantes que regresan: se acepta el formulario

de Fresh Air Fund o el formulario médico de DOE/

DOH

Formulario de vacunación contra la meningitis menin-

gocócica

Formulario de la camioneta de servicios de

la visión

Pasaporte, solo para viajes a Canadá

Documentos suplementarios para

TODOS LOS SOLICITANTES

Requerido si procede: □ Papeles de tutela legal (Aprobado por la corte)

□ Página de información de cuidado de crianza

□ Formulario de evaluación

Fechada después del 01/02/18 y recibida antes del 30/04/18

□ Plan (s) de tratamiento

Alergias / Asma / Diabetes / Desorden epiléptico

□ Plan dietético especial

No envíe esta página con la solicitud de su hijo

Alentamos a que llame al Equipo de Community Outreach periódicamente

para rastrear el progreso de la solicitud de su hijo.

Please review the Application Checklist. If you do not know which program you want,

follow the checklist for the Camp Program. The application should be submitted by 04/30/18.

Please contact the Community Outreach Team at 1-800-367-0003 if you have questions.

CAMP PROGRAM FRIENDLY TOWNS PROGRAM

Page 1: Child & Family Information Page 1: Child & Family Information

Page 2: Session Preference Page 2: Session Preference

Page 3: Health Information

Copy of Health Insurance Card(s) (Front & Back)

Page 3: Health Information

Copy of Health Insurance Card(s) (Front & Back)

Page 4: Additional Child & Family Information

Page 4: Additional Child & Family Information

Page 5: Food Service Form Page 5: Food Service Form

Page 6 & 7: Parental Consent & Release Form Page 6 & 7: Parental Consent & Release Form

The Fresh Air Fund Medical Form

Dated on or after 06/01/17

All Applicants - Fresh Air Fund Form Required

(DOE/DOH form is not accepted)

The Fresh Air Fund Medical Form

Dated on or after 01/01/17

New Applicants — Fresh Air Fund Form Required

Returning Applicants—Fresh Air Fund Form or

DOE/DOH Medical Form is accepted

Meningococcal Meningitis Vaccination Form

Vision Van Form

Passport, for Canada trips only

Supplemental Documents for ALL APPLICANTS

Required if applicable:

We encourage you to call the Community Outreach Team periodically to track the progress of your child’s application.

Do not submit this page with your child’s application

Legal Guardianship Papers (Court-approved)

Foster Care Information Page

Evaluation Form

Dated after 01/02/18 & Received by 04/30/18

Treatment Plan(s)

Allergies/ Asthma/ Diabetes/ Seizure Disorder

Special Dietary Plan

Programa de servicio de alimentos de verano: información para padres Verano 2018

Este inserto se relaciona con la página 9 de la solicitud para niños. Léalo cuidadosamente y consérvelo para su registro.

The Fresh Air Fund participa en el Programa de servicio de alimentos de verano. Se proporcionarán alimentos sin costo para todos los niños elegibles (para ser elegible para el campamento y recibir alimentos gratuitos, los niños deben cumplir con las pautas de ingresos para obtener alimentos de precio reducido en el Programa nacional de almuerzos escolares). Los niños de hogares que reciben cupones o beneficios de alimentos en virtud del Programa de distribución de alimentos en reservas indígenas (Food Distribution Program on Indian Reservations, FDPIR) o de Asistencia temporal para familias necesitadas (Temporary Assistance to Needy Families, TANF) son elegibles automáticamente para el programa. Los siguientes estándares de elegibilidad según ingresos de 2017-2018 se usarán para determinar la elegibilidad para recibir reembolsos:

Household Size Income Eligibility Guidelines

Yearly Monthly Weekly

1 $22,311 $1,860 $ 430 2 $30,044 $2,504 $ 578 3 $37,777 $3,149 $ 727 4 $45,510 $3,793 $ 876 5 $53,243 $4,437 $1,024 6 $60,976 $5,082 $1,173 7 $68,709 $5,726 $1,322 8 $76,442 $6,371 $1,471

Por cada familiar adicional, agregar

$ 7,733 $ 645 $ 149

De acuerdo con la Ley Federal de Derechos Civiles y las regulaciones y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (U.S. Department of Agriculture, USDA), la USDA, sus agencias, oficinas y empleados, e instituciones que participan en los programas del USDA, o los administran, tienen prohibido discriminar por raza, color de piel, origen nacional, sexo, discapacidad, edad, o tomar represalias o venganza por actividades previas a los derechos civiles en cualquier programa o actividad dirigida o financiada por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios de comunicación alternativos para obtener información sobre el programa (p. ej., braille, letra de imprenta grande, grabación, lengua de signos americana, etc.) deben comunicarse con la agencia (estatal o local) donde solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades en el habla pueden comunicarse con el USDA a través del Servicio federal de retransmisión al (800) 877-8339. Además, es posible que la información sobre el programa esté disponible en idiomas que no sean el inglés. Los alimentos se proporcionarán en ciertos lugares y momentos según lo siguiente:

Campamentos Anita Bliss Coler (ABC), Hayden Marks Memorial, Hidden Valley y Tommy servirán el desayuno a las 8:00 a. m., el almuerzo a las 12:30 p. m. y la cena a las 6:00 p. m. en las siguientes fechas:

Miércoles 27 de Junio del 2018 - Viernes 6 de Julio del 2018 Lunes 9 de Julio del 2018 - Viernes 20 de Julio del 2018 Lunes 23 de Julio del 2018 - Viernes 3 de Agosto del 2018 Lunes 6 de August del 2018 - Viernes 17 de August del 2018

El campamento Mariah servirá el desayuno a las 8:00 a. m., el almuerzo a las 12:30 p. m. y la cena a las 6:00 p. m. en las siguientes fechas:

Miércoles 27 de Junio del 2018 - Jueves 19 de Julio del 2018 Jueves 26 de Julio del 2018 - Viernes 17 de Agosto del 2018

Por favor complete el “Formulario del programa de servicio de alimentos de verano” adjunto (página 4) e inclúyalo en su solicitud.

Esta institución provee igualdad de oportunidades. Las personas interesadas en recibir más información deben comunicarse con:

The Fresh Air Fund, 633 Third Avenue, 14th floor, New York, NY 10017; Teléfono: 212-897-8900 Para presentar un reclamo por discriminación, complete el Formulario de reclamo por discriminación del programa del USDA (AD-3027) que se encuentra en línea en https://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, y en cualquier oficina del USDA, o escriba una carta dirigida al USDA y proporcione en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de reclamo, llame al (866) 632-9992. Presente su formulario completo o carta al USDA de las siguientes maneras:

1) correo postal: USDA, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410. 2) fax: (202) 690-7442

3) correo electrónico: program.intake@usda.gov

11/01/17

Firma del representante autorizado Fecha

Summer Food Service Program: Information for Parents Summer 2018

This insert relates to Page 5 of the Child Application. Read it carefully and keep it for your records.

The Fresh Air Fund participates in the Summer Food Service Program. Meals will be provided to all eligible children free of charge. (To be eligible for camp and to receive free meals, children must meet the income guidelines for reduced price meals in the National School Lunch Program). Children in households that receive food stamps or benefits under the Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR), or Temporary Assistance to Needy Families (TANF) are automatically eligible for the program. The following 2016-2017 income eligibility standards will be used for determining eligibility for reimbursement:

Household Size Income Eligibility Guidelines

Yearly Monthly Weekly 1 $22,311 $1,860 $ 430 2 $30,044 $2,504 $ 578 3 $37,777 $3,149 $ 727 4 $45,510 $3,793 $ 876 5 $53,243 $4,437 $1,024 6 $60,976 $5,082 $1,173 7 $68,709 $5,726 $1,322 8 $76,442 $6,371 $1,41

For each additional family member, add:

$ 7,733 $ 645 $ 149

In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, sex, disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity in any program or activity conducted or funded by USDA.

Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.), should contact the Agency (State or local) where they applied for benefits. Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English.

Meals will be provided at site(s) and times as follows:

Camps Anita Bliss Coler (ABC), Hayden Marks Memorial, Hidden Valley, and Tommy will serve Breakfast at 8:00am, Lunch at 12:30pm, and Dinner at 6:00pm on the following dates:

Wednesday, June 27, 2018 - Friday, July 6, 2018 Monday, July 9, 2018 - Friday, July 20, 2018 Monday, July 23, 2018 - Friday, August 3, 2018 Monday, August 6, 2018 - Friday, August 17, 2018

Camp Mariah will serve Breakfast at 8:00am, Lunch at 12:30pm; and Dinner at 6:00pm on the following dates: Wednesday, June 27, 2018 - Friday, July 19, 2018 Friday, July 26, 2018 - Friday, August 17, 2018

Please fill out the enclosed “Summer Food Service Program Form” (Page 4) and include it in your application.

This institution is an equal opportunity provider. Persons interested in receiving more information should contact:

The Fresh Air Fund, 633 Third Avenue, 14th floor, New York, NY 10017 Telephone: 212-897-8900

To file a complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form (AD-3027) found online at: https://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, and at any USDA office, or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992. Submit your completed form or letter to USDA by:

1) mail: USDA, Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410. 2) fax: (202) 690-7442 3) email: program.intake@usda.gov

11/01/17

Signature of Authorized Representative Date

Income Eligibility Form for the Summer Food Service Program

Please complete the Summer Food Service Form (Page 5) using the instructions below.

If you need help completing the form, please contact us at 1-800-367-0003.

IF YOUR HOUSEHOLD GETS SNAP, TANF or FDPIR, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS

Part 1: List each participant’s name and a SNAP, TANF or FDPIR case number

Part 3: Sign the form. The last four digits of a Social Security Number are not necessary.

Part 4: Answer this question if you choose to.

IF YOU ARE APPLYING FOR A FOSTER CHILD, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS

Part 1: Enter the name of each foster child. Check the box indicating the child is a foster child.

Part 3: Sign the form. The last four digits of a Social Security Number are not necessary.

Part 4: Answer this question if you choose to.

ALL OTHER HOUSEHOLDS, INCLUDING WIC HOUSEHOLDS, FOLLOW THESE INSTRUCTIONS

Part 1: List each participant’s name.

Part 2: Follow these instructions to report total household income from this month or last month.

Box 1 – Name: List all household members with income.

Box 2 – Gross Income and How Often It Is Received: For each household member, list each type of income

received for the month. You must tell us how often the money is received—weekly, every other week, twice a month or

monthly.

o For section 1 in box 2, be sure to list the gross income, not the take-home pay. Gross income is the amount

earned before taxes and other deductions. You should be able to find it on your pay stub or ask your

employer.

For ONLY the self-employed, report income after expenses. This is for your business, farm, or rental

property.

o For section 2 in box 2, if applicable, list the amount each person got for the month from welfare, child support,

and/or alimony.

o For section 3 in box 2, if applicable, list the amount each person got for the month from retirement, Social

Security, Supplemental Security Income (SSI), Veteran’s benefits (VA benefits), and/or disability benefits.

o For section 4 in box 2, if applicable, list Workers’ Compensation, unemployment or strike benefits, regular

contributions from people who do not live in your household, and any other income. Do not include income

from SNAP, FDPIR, WIC, Federal education benefits and foster payments received by the family from the

placing agency. If you are in the Military Privatized Housing Initiative or get combat pay, do not include these

allowances as income.

o If household member does not have an income, check the box indicating ‘no income.’

Part 3: Adult household member must sign the form and list the last four digits of his/her Social Security Number (or

mark the box if s/he doesn’t have one).

Formulario de Elegibilidad de Ingresos de para el Programa de Servicio de Alimentos de Verano

por favor complete el formulario de servicio de comida de verano (pág.5) usando las instrucciones a

continuación. si necesita ayuda para completar el formulario, contactenos al 1-800-367-0003.

SI SU HOGAR RECIBE SNAP, TANF O FDPIR, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES

Parte 1: Enumere el nombre de cada participante y un número de caso de SNAP, TANF o FDPIR Parte 3: Firme el formulario. Los últimos cuatro dígitos de un número de seguro social no son necesarios. Parte 4: responder a esta pregunta si usted decide.

SI USTED ESTÁ SOLICITANDO PARA UN NIÑO DE CRIANZA, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES

Parte 1: Ingrese el nombre de cada niño de crianza. Marque la casilla que indica que el niño es un niño de crianza. Parte 3: Firme el formulario. Los últimos cuatro dígitos de un Número de Seguridad Social no son necesarios. Parte 4: Responda esta pregunta si usted elige.

TODOS LOS DEMÁS HOGARES, INCLUIDOS LOS HOGARES DE WIC, SIGA ESTAS INSTRUCCIONESALL OTHER

Parte 1: Liste el nombre de cada participante. Parte 2: Siga estas instrucciones para informar el ingreso total del hogar de este mes o el mes pasado.

• Cuadro 1 - Nombre: Liste todos los miembros del hogar con ingresos. • Cuadro 2 - Ingreso bruto y con qué frecuencia se recibe: Para cada miembro de la familia, liste cada tipo de ingreso recibido por mes. Debe decirnos con qué frecuencia se recibe el dinero, semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensualmente. For section 1 in box 2, be sure to list the gross income, not the take-home pay. Gross income is the amount earned before taxes and other deductions. You should be able to find it on your pay stub or ask your employer.

o SÓLO para los trabajadores por cuenta propia, informe los ingresos después de los gastos. Esto es para su

negocio, granja o propiedad de alquiler.

o Para la sección 2 en el cuadro 2, si corresponde, indique la cantidad que recibió cada persona del mes por

concepto de asistencia publica, manutención de los hijos y / o pensión alimenticia.

o Para la sección 3 en el recuadro 2, si corresponde, indique la cantidad que cada persona recibió del mes de la

jubilación, de Seguridad Social, la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI), los beneficios de veterano

(beneficios VA) y / o los beneficios por discapacidad.

o Para la sección 4 en el recuadro 2, si corresponde, enumere los beneficios de Compensación para trabajadores,

desempleo o huelga, contribuciones regulares de personas que no viven en su hogar y cualquier otro ingreso. No

incluya ingresos de SNAP, FDPIR, WIC, beneficios federales de educación y pagos de crianza recibidos por la

familia de la agencia de colocación. Si se encuentra en la Iniciativa de Privatización de Viviendas para Militares o

recibe un pago por combate, no incluya estos subsidios como ingreso.

o Si el miembro del hogar no tiene un ingreso, marque la casilla que indica "sin ingresos".

Parte 3: Un miembro adulto del hogar debe firmar el formulario y listar los últimos cuatro dígitos de su Número de

Seguridad Social (o marcar el casillero si no tiene uno).

2018 Income Guidelines for Families

Participating in Fresh Air Fund Programs

The Fresh Air Fund's income guidelines are based on the United States Department of Agriculture's guidelines for

reduced price meals. We will accept applications from families earning up to $20,000 per year over the published USDA

income guidelines. These guidelines are released annually, and are printed on the other side of this page. The size of a

family’s household should be calculated including children.

We work hard to serve as many New York City children as possible every year, but since spaces in host families and at

camp are limited, we can only accept applications for those who meet these guidelines.

Families that earn more than $20,000 per year above the USDA income guidelines are not eligible for any Fresh

Air Fund programs. Alternative summer programs can be found by contacting organizations such as the American Camp

Association, available at www.acacamps.org or 1-800-777-CAMP.

Pautas de ingresos 2018 para familias

que participan en los programas de Fresh Air Fund

Las pautas de ingresos de Fresh Air Fund están basadas en las pautas de comidas a precio precio

reducido del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos. Aceptaremos solicitudes de familias

que ganen hasta $20.000 por año sobre las pautas de ingresos publicadas por el USDA. Estas pautas se

publican anualmente y se imprimen en el otro lado de esta página. El tamaño del hogar de una familia debe

ser calculado incluyendo niños.

Trabajamos duro para brindar servicios a la mayor cantidad de niños de la ciudad de Nueva York posible, pero

dado que los espacios con las familias anfitrionas y el campamento son limitados, solo podemos aceptar

solicitudes de aquellos que cumplan con estas pautas.

Las familias que ganan más de $20.000 por año por encima de las pautas de ingresos del USDA no son

elegibles para ningún programa de fondos de Fresh Air Fund. alternativos de verano pueden ser

encontrados contactando con organizaciones como la Asociación Americana de Campamento (American

Camp Association), disponible en www.acacamps.org o llamando al 1-800-777-CAMP

trabajamos duro para servir a tantos niños de la ciudad de Nueva York como sea posible cada año, pero

desde

Meningitis meningocócica: información para padres

Se hace referencia a este inserto en la página 5 de la solicitud para niños. Léalo detenidamente y consérvelo para su propio registro.

1 de noviembre de 2016

La Ley de Salud Pública del estado Nueva York (NYS PHL) §2167 y la subsección 7-2 del Código Sanitario Estatal exigen que los campamentos internos para niños distribuyan esta información sobre la enfermedad meningocócica (meningitis) y la vacunación de padres y tutores de todos los campistas que asistan al campamento durante 7 o más noches consecutivas. The Fresh Air Fund debe mantener un registro de la siguiente información de cada campista:

Una respuesta a la recepción de la enfermedad meningocócica e información sobre vacunación firmada por el padre, madre o tutor del campista; Y

Un registro de inmunización de meningitis meningocócica O

Un reconocimiento de los riesgos de la enfermedad meningocócica y una negativa a la inmunización de meningitis meningocócica firmada por el padre, madre o tutor del campista.

La enfermedad meningocócica es una enfermedad bacteriana grave. Es una causa principal de meningitis bacteriana en niños de 2 a 18 años de edad en los Estados Unidos. La meningitis es una infección del recubrimiento del cerebro y la médula espinal. La enfermedad meningocócica también causa infecciones sanguíneas. Unas 1000 a 1200 personas contraen la enfermedad meningocócica cada año en los Estados Unidos. Incluso cuando reciben tratamiento con antibióticos, entre un 10 % y un 15 % de estas personas fallece. De aquellos que viven, otro 11 % a 19 % pierde sus brazos o piernas, tienen problemas con su sistema nervioso, quedan sordos o sufren ataques o accidentes cerebrovasculares. Cualquier persona puede tener la enfermedad meningocócica. Pero es más común en niños de menos de un año de edad y personas de 16 a 21 años de edad. Los niños con ciertas afecciones médicas, como la falta del bazo, tienen mayor riesgo de tener la enfermedad meningocócica. Los estudiantes universitarios que viven en residencias estudiantiles también tienen un riesgo elevado. Las infecciones meningocócicas pueden tratarse con medicamentos como la penicilina. Aún así, muchas personas que contraen la enfermedad fallecen a causa de esta y muchas otras quedan afectadas de por vida. Este es el motivo por el cual prevenir la enfermedad a través del uso de la vacuna meningocócica es importante para las personas que tienen mayor riesgo.

Existen dos tipos de vacunas meningocócicas en los Estados Unidos:

Vacuna meningocócica conjugada (Meningococcal Conjugate Vaccine, MCV4) es la vacuna preferida por las personas de hasta 55 años de edad. Por ejemplo, 2 ejemplos de vacunas MCV4 son Menactra™ y Menveo™.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan dos dosis de MCV4 para todos los adolescentes de 11 a 18 años de edad: la primera dosis a los 11 o 12 años de edad, con una dosis de refuerzo a los 16 años de edad. Los adolescentes de este grupo etario con la infección del VIH deben recibir tres dosis: 2 dosis, recibidas con 2 meses entre una y otra a los 11 o 12 años, más un refuerzo a los 16 años.

Si la primera dosis (o serie) se administra entre los 13 y 15 años de edad, el refuerzo debe administrarse entre los 16 y los 18 años. Si la primera dosis (o serie) se administra después de cumplir 16 años de edad, no se necesita un refuerzo.

La vacuna meningocócica polisacárida (Meningococcal Polysaccharide Vaccine, MPSV4) ha estado disponible desde 1970. Es la única vacuna meningocócica autorizada para personas mayores de 55 años de edad. El nombre comercial de la vacuna MPSV4 es Menomune.

Ambas vacunas pueden prevenir 4 tipos de enfermedad meningocócica, incluidos 2 de los 3 tipos más comunes en los Estados Unidos y un tipo que causa epidemias en África. Existen otros tipos de enfermedades meningocócicas; las vacunas no brindan protección contra estas. Se puede obtener información sobre la disponibilidad y el costo de la vacuna de su proveedor de atención médica. Además, el Departamento de Salud del estado de Nueva York ha informado a The Fresh Air Fund que la vacuna está cubierta una vez para cada receptor en Medicaid con pago por servicio y/o cada inscripto en un plan de cuidado administrado por Medicaid. The Fresh Air Fund no ofrece servicios de inmunización meningocócica. Complete el formulario de respuesta a la vacuna meningocócica y devuélvalo junto con su solicitud y formularios médicos a la siguiente dirección:

The Fresh Air Fund 633 Third Avenue, 14th Floor New York, NY 10017

Para obtener más información sobre la meningitis y la vacuna, consulte con el médico de su hijo o su servicio de salud para estudiantes. También puede encontrar información sobre la enfermedad en los siguientes sitios web:

Departamento de Salud del estado de Nueva York: www.health.state.ny.us;

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades:www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/mening/default.htm, y

Asociación de Salud de Universidades Estadounidenses: www.acha.org.

Meningococcal Meningitis: Information for Camp Applicants Only

This insert is referred to in Page 5 of the Child Application. Please read it carefully, and keep it for your own records.

November 1, 2017

New York State Public Health Law (NYS PHL) §2167 and Subpart 7-2 of the State Sanitary Code requires overnight children’s camps to distribute this information about meningococcal disease (meningitis) and its vaccination to the parents and guardians of all campers who attend camp for 7 or more consecutive nights. The Fresh Air Fund is required to keep a record of the following information for each camper:

A response to receipt of meningococcal disease and vaccine information signed by the camper’s parent or guardian; AND EITHER

A record of meningococcal meningitis immunization OR

An acknowledgment of meningococcal disease risks and refusal of meningococcal meningitis immunization signed by the camper’s parent or guardian.

Meningococcal disease is a serious bacterial illness. It is a leading cause of bacterial meningitis in children 2 through 18 years old in the United States. Meningitis is an infection of the covering of the brain and the spinal cord. Meningococcal disease also causes blood infections. About 1,000 – 1,200 people get meningococcal disease each year in the U.S. Even when they are treated with antibiotics, 10-15% of these people die. Of those who live, another 11%-19% lose their arms or legs, have problems with their nervous systems, become deaf, or suffer seizures or strokes. Anyone can get meningococcal disease. But it is most common in infants less than one year of age and people 16-21 years old. Children with certain medical conditions, such as lack of a spleen, have an increased risk of getting meningococcal disease. College freshmen living in dorms are also at increased risk. Meningococcal infections can be treated with drugs such as penicillin. Still, many people who get the disease die from it, and many others are affected for life. This is why preventing the disease through use of the meningococcal vaccine is important for people at highest risk.

There are two kinds of meningococcal vaccines in the U.S.:

Meningococcal conjugate vaccine (MCV4) is the preferred vaccine for people 55 years of age and younger. For example, 2 MCV4 vaccines are Menactra™ and Menveo™.

The Centers for Disease Control and Prevention recommend two doses of MCV4 for all adolescents 11 through 18 years of age: the first dose at 11 or 12 years of age, with a booster dose at age 16. Adolescents in this age group with HIV infection should get three doses: 2 doses 2 months apart at 11 or 12 years, plus a booster at age 16.

If the first dose (or series) is given between 13 and 15 years of age, the booster should be given between 16 and 18. If the first dose (or series) is given after the 16th birthday, a booster is not needed.

Meningococcal polysaccharide vaccine (MPSV4) has been available since the 1970s. It is the only meningococcal vaccine licensed for people older than 55. The trade name of MPSV4 is Menomune.

Both vaccines can prevent 4 types of meningococcal disease, including 2 of the 3 types most common in the United States and a type that causes epidemics in Africa. There are other types of meningococcal disease; the vaccines do not protect against these. Information about the availability and cost of the vaccine can be obtained from your health care provider. In addition, the New York State Department of Health has informed The Fresh Air Fund that the vaccine is covered once for each recipient in fee-for-service Medicaid and/or each enrollee in a Medicaid managed care plan. The Fresh Air Fund does not offer meningococcal immunization services. Please complete the Meningococcal Vaccination Response Form and return it along with your application and medical forms to:

The Fresh Air Fund 633 Third Avenue, 14th Floor New York, NY 10017

To learn more about meningitis and the vaccine, please consult your child's physician or your student health service. You can also find information about the disease on the websites of the:

New York State Department of Health: www.health.state.ny.us;

The Centers for Disease Control and Prevention: www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/mening/default.htm, and

The American College Health Association: www.acha.org.