平成27年12月18日（金）土浦市 高齢福祉課

平成27年度茨城県在宅医療・介護連携拠点事業

取組中間報告会

土浦市イメージキャラクターつちまるH27.9 新庁舎に移転しました！！

土浦市の概要 平成２７年４月１日現在• 人口 １４４,５３２人• 高齢者数 ３７,２１５人 高齢化率 ２５．７５％• ひとり暮し高齢者 ３,０７６人• 介護保険認定者数 ５,２８１人（うち認知症の診断者数 ２,８３５人）• 地域包括支援センター １ヶ所• 在宅介護支援センター ９ヶ所（地域包括支援センターのブランチ）• 福祉圏域 ８ヶ所

【医療機関】

診療所数 ８０ヶ所

一般病院 ７ヶ所

地域医療支援病院 １ヶ所

在宅療養支援診療所 １６ヶ所

訪問看護ステーション ９ヶ所

薬局 ５９ヶ所

【介護事業所】居宅介護支援事業所 ４６ヶ所

訪問介護事業所 ２８ヶ所

介護老人福祉施設 １１ヶ所

介護老人保健施設 ５ヶ所

ディ・通所リハ ５３ヶ所

ショート（療養含む）２１ヶ所

グループホーム １６ヶ所小規模多機能型居宅介護事業所１ヶ所

※ H２６年７月 第６次土浦市老人福祉計画，介護保険事業計画より

◎土浦市◎

実施主体

土浦市医師会、土浦市歯科医師会、土浦薬剤師会、茨城県看護協会、茨城県理学療法士会、茨城県ソーシャルワーカー協会、土浦市社会福祉協議会、土浦ケアマネジャー研究会、訪問介護事業所、茨城県訪問看護ステーション連絡協議会、居宅介護支援事業所、特別養護老人ホーム等施設、地域包括支援センター、元在宅介護者の会、土浦市民生委員児童委員連絡協議会、土浦保健所、在宅介護支援センター等

関係機関

【 目 標 】

○住み慣れた地域で暮らせるよう、入院治療だけではなく、地域で治し、予防する医療・介護の連携体

制を構築する。

【達成時の効果】○地域医療支援病院を拠点とした在宅医との連携体制を整備し、円滑に動ける。○在宅医療介護連携体制について、関係機関及び地域住民の認識を高め、在宅医療を選択できる。

事業計画

平成2７年度 在宅医療・介護連携拠点事業

平成2７年度 事業計画 土台づくり（１）多職種協働の顔の見える関係の構築

①在宅医療・介護連携に関わる団体や機関の代表者、実務者が集まり，体制整備に向けた協議をする。◆在宅医療・介護携推進協議会（代表者レベル） 年４回（うち２回は合同）◆実務者会議（実務者レベル） 年４回②医療・介護従事者を一堂に集め、学び、意見交換や情報交換を行う事で、顔の見える関係づくりができ、連携が広がる。◆多職種連携研修会・意見交換会 年３回

①医療・介護従事者のスキルアップや、連携のリーダーとなる専門職を養成する。◆地域リーダー研修会Ⅰ（年１回） ◆地域リーダー研修会Ⅱ（年１回）◆地域リーダー研修用テキスト作成②事例を通した勉強会の開催◆事例検討 ：地域医療カンファレンス（霞ヶ浦医療センター主催）年１１回

在宅ケア事例検討会（土浦市医師会主催）年１０回③実地研修 ◆茨城県栄養士会との連携

（高齢者栄養ケア推進事業を活用し、栄養士とケアマネ同行訪問）

（２）専門職に対する資質向上のための人づくり

土台づくり

（３）市民への在宅医療・介護の理解を深める意識づくり①在宅医療への理解や看取りに対して考える機会を増やす。

◆市民講演会 （年１回） ◆市民シンポジウム （年１回）

平成2７年度 事業計画 仕組みづくり

(１) 地域の課題解決に向けた検証

◆実態把握調査をもとに、連携体制づくりに取り組む。

◆４つの局面ごとに土浦市の課題を抽出し、決定した具体策に取り組む。①退院支援・調整 → 連携ノート作成②日常の療養支援 → ガイドマップ・ガイドブック作成③急変時の対応 → 医療職介護職の勉強会，急変時対応シート作成④看取り → 市民講演会・シンポジウム等で看取りを考える場を増やす。

◆実務者会議委員によるツール作成ワーキング ２回◆在宅医療と介護連携拠点事業自体の周知 → ホームページの作成

啓発普及用チラシ作成広報つちうらへの掲載

予算

◆土台づくり事業費 ４，５０４千円◆仕組みづくり事業費 １，１１７千円

計 ５，６２１千円

仕組みづくり

１ 会議の開催 （土台づくり）

推進協議会代表者レベル委員 １５名

実務者会議実務担当者レベル委員 １８名

第１回合同H27年５月29日

H26年度実績、H27年度の事業の流れ仕組みづくりと実態把握調査の分析。研修会開催について

第２回H27年８月28日

仕組みづくりに関するツール作成決定ガイドブック作成のための調査内容検討

第２回H27年9月28日

ツール（急変時対応シート・在宅ケア連携手帳）作成の流れワーキングチーム編成

第３回H27年11月12日

次年度計画（案）ツール確認・普及啓発チラシ完成

ワーキング 第1回 10月16日

第2回 10月22日

第３回H27年12月21日

次年度計画（案）意見交換会で示したツール案のまとめと修正

第４回合同H28年３月24日

H27年度まとめH28年度事業計画

２ 多職種連携研修会・意見交換会（土台づくり）

開催日 研修 グループワーク

第1回H27年7月29日

がん在宅看取りにおける課題講師：田村洋一郎氏

（山手医院院長）

地域の資源を共有しよう！地区別マッピング

第2回H27年11月26日

生も死も心豊かに～事例から学ぶ在宅看取りのあり方～講師：田谷光一氏

（田谷医院院長）

ツール「在宅ケア連携手帳」「急変時対応シート」実用を想定した意見交換

第3回H27年2月15日

歯科医としての連携（仮）講師：市村和大氏

（市村歯科医院）

未定

第1回参加者191名

211名リーダー20名

第2回参加者177名

196名リーダー19名

普及啓発：行政のやっている事を知ってもらう話題提供：在宅療養に関する知識や話題づくり連携の仕掛け：席順やGW方法の工夫、GW作業

のフィードバック、情報発信のお手伝い、地域リーダーの活躍の場

心がけている事

講師は身近な在宅療養支援診療所医師

200名前後が集まります。

立ち上がるグループワーク

地域リーダーがファシリテーター

GW作業成果物はホームページにアップ

フリースペース新設！参加者からの情報発信。これを置くために参加しましたというきっかけにも・・・。

はい

58%

いい

え

42%

実際の連携に結びついたか

顔の

見える

関係

30%連携図

りやす

くする

ツール

19%その他

12%

無回答

39%

円滑な多職種連携に必要な要素とは？

意見交換参加者からのご意見

【歯科医師】新たな施設への訪問診療につながった。【看護師】名刺交換し、医師とも気さくに話ができるようになった【ケアマネ】同テーブルの方にサービスを依頼することができた【社会福祉士】主治医の意見書を早く出してくれるようになった【施設関係】情報の共有ができた。自身の施設以外の情報が分かった。【薬剤師】もう少し意見交換の時間がほしい【SW】行政のやろうとしていることが分かった。ツールに意見が反映できる。

３ 地域リーダー研修Ⅰ・Ⅱ （土台づくり）

Ⅰ12月19日（土）37名申込

＜基礎研修＞平成27年度新規で地域リーダーになりたい方の研修。事業概要・ふれあいネットワークについて・在宅医療の実際（医師・薬剤師・介護者）・多職種連携の重要性・GW

Ⅱ

6月7日（日）44名対象

＜フォローアップ＞平成26年度地域リーダー研修Ⅰを修了した方のフォローアップ研修。成年後見センター・在宅医療の実際（歯科医師・訪問看護師・理学療法士）・ファシリテーション技術

【地域リーダーの活動・役割】・意見交換会のファシリテーター・シンポジスト・研修会講師・仕組みづくりワーキング・今後の意見交換会の企画・運営・連携を発信

※ 最初に、地域リーダーの養成目的や今後の活動・役割を明確に伝える事

４ 事例検討会 （土台づくり 既存の会を活用）

地域医療カンファレンス

（主催：霞ヶ浦医療センター）

毎月第１水曜日・金銭問題在宅介護困難事例・介護者の病気による介護力低下・障害者と認知症世帯・ゴミ屋敷高齢者の退院支援

在宅ケア事例検討会（主催：土浦市医師会）

毎月第４火曜日・在宅ホスピスと看取りの問題点・独居高齢者の地域連携・生活保護世帯の困難事例・多職種連携困難事例・サルコペニア予防に対する地域連携

土浦市ふれあい調整会議

土浦市社会福祉課・土浦市社会福祉協議会8中学校地区 隔月開催地域ケアコーディネーターが中心となり、各専門職種や民生委員・障害者団体・ボランティアなど住民代表が委員となって事例検討。地域の課題を話し合う。

５ 実地研修 （土台づくり）

～現在進行中～

○ 地域リーダー研修や意見交換会等で、栄養士の参加はまれであり、連携を望むご意見がでていた。

○市内で活動する栄養士は、施設や病院にいることが多く、デイサービス等の施設サービスを受けている方は栄養相談を受けられる場合もあるが、サービスを利用していない方は、誰に相談できるのかが分からない。

茨城県栄養士会高齢者栄養ケア推進事業の活用を打診

「栄養ケアの必要な高齢者への個別ケア」という項目で、ケアマネジャーと管理栄養士の同行訪問を調整中。（３件）

６ 市民講演会・シンポジウム （土台づくり）

平成２７年１０月２５日（日） 土浦市民会館テーマ：住み慣れた我が家、住み慣れた地域（つちうら）で暮らしたいから講師：鈴木 央氏（全国在宅療養支援診療所連絡会副会長）１４５名参加

【市民公開シンポジウム開催予定】平成２８年２月２１日（日）

テーマ：目で見る認知症ケア（仮）劇団いくり・各専門職種自己PR

市民講演会アンケートより

必要90%

どちら

ともい

えない9%

必要

ない0%

無回

答1%

今後社会的に

在宅医療は必要か

知って

いた58%

知らな

かった35%

無回

答7%

在宅療養支援診療所を

知っていたか

希望

する57%

どちら

ともい

えな

い35%

希望

しない6%

無回

答2%

将来在宅医療を希望す

るか

昨年度と、あまり変わらないデータでした。

在宅医療を希望するが、家族の負担や配偶者への配慮から「希望しない」を選ぶ意見が多かったです。具体的な土浦での事例や制度、土浦の在宅療養支援診療所の医師の話を聞きたい。終活・施設の選び方・病院の選び方が知りたい。

多くの方に在宅医療を知ってもらいたい、終末を迎える姿勢を改めて示してもらってよかった。・・・等のご意見をいただきました。

来年は、中学校区単位で各地区の在宅療養支援診療所の医師に講演をしてもらう案が出ています。

７ 地域課題を把握するためのアンケート調査（土台づくり）

対 象

・医療関係者 291人（医師・歯科医師・看護師・薬剤師・理学療法士・作業療法士・ＭＳＷ等）

・介護関係者 309人（介護支援専門員・通所サービス事業所・訪問サービス事業所・施設等）

・市民 2,003人20～80歳代市民を無作為抽出 合計2,603件

調査方法 無記名・郵送による調査票配布・回収調査票6種類（市民・医師・歯科医師・医療従事者・

ケアマネジャー・介護サービス事業所用）

実施期間 平成２６年１２月１５日～平成２７年１月１６日

回収率 有効回収数1,187件 （45.6％）

※平成２６年度に調査実施し、平成２７年度仕組みづくりに活用。

８ ４つの局面における課題と具体策 （仕組みづくり）

・入院期間の短縮と退院調整時間の不足・入院時から退院を見据えたカンファレンスがない・カンファレンスをとりまとめる窓口が欲しい・連携をとる関係機関が、医療従事者側で分かりにくい・連携をするための情報が統一されておらず、作成書類が煩雑

・固定化された連携体制。抱え込みの危険性がある・関係者が自分で情報をまとめ，独自で連携をしている。個々の能力による連携

・かかりつけ医がいない人の対応が困難・関係機関で情報提供はしているが，医療と介護お互いに不足を感じる

・医療機関，介護従事者、本人と家族の急変時の認識の違いがある（気が付くと救急車）

・急変時の対応を家族と話し合えていない。関係機関で意見が統一できていない。（医師もケアマネジャーも）

・独居や家族が遠方の場合、意思決定が困難。責任が重い

・在宅で看取るために必要な資源が明確でない・在宅での看取りという選択肢が浸透していない・医療・介護従事者の知識と経験不足

医療と介護の両方に活用できる統一した書式

・在宅ケア連携手帳作成

連携相談窓口の明確化ガイドブック・マップの作成

急変時の認識の差を縮める急変時対応シート作成

市民が在宅での看取りやどう生き抜くかを考える機会と場の提供

市民講演会・シンポジウム

①退院支援・調整

②日常の療養支援

③急変時の対応

④看取り

ツール作成（退院支援・調整）

在宅ケア連携手帳

（案）

在宅ケア連携手帳携帯版

A5サイズ

（案）

在宅ケア連携手帳在宅版

A4サイズ

ツール作成 （日常の療養支援）

医師会とりまとめで、医療機関には記入していただきました。その他の事業所や関係機関にも、内容を変更し、発送予定です。

ガイドブック・マップ作成のための情報収集

ツール作成 （急変時の対応）

急変時対応シート

案

ツール作成 （看取り）

啓発普及チラシ広報つちうらにも掲載しました。

ホームページ掲載

取り組み状況まとめ

事業項目取組状況

（ア）地域の医療・介護資源の把握 ○（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討 ○

（ウ）切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進 △

（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援 △（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援 △（カ）医療・介護関係者の研修 ○（キ）地域住民への普及啓発 ○（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携 ×

平成２７年度は、仕組みづくり部分でツール作成を中心に実施。ツールを活用していく上で、新たな連携の検討が推進協議会で議論された。これを機に、次年度は「相談窓口の設置」「急変時診療医療機関の確保」「ICT化」「地域ケアシステムとの連動」等について検討していきたいと考えている。また、近隣市町村との連携については着手できていない状況。