26 Anesthesia for neurosurgery OK.doc

8/18/2019 26 Anesthesia for neurosurgery OK.doc

1/23

BAB 26ANESTESI PADA NEUROSURGERY

Morgan GE; 2006

Konsep Kunci

1. Berkenaan dengan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari, growthratenya, lokasi dan pengaruhnya terhadap tekanan intra cranial. Pertumbuhanyang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yanglama, namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak.

2. Tomografi computer dan scaning M!, dapat menggambarkanan udema yangterjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garis tengah lebih dari ",# cm, danmenilai ukuran $entrikularnya.

%. Tindakan operasi pada daerah fossa posterior dapat mencederai pusat sirkulasi$ital dan dan respirasi baik pada serabut persarafanya atau pada nukleusnya.

&. 'mboli udara pada $ena dapat terjadi pada $ena ($ena yang terbuka, kondisi inidapat terjadi pada beberapa posisi tubuh ) selama tindakan * dimana bila posisiluka lebih tinggi dari kedudukan jantung.

#. Pengembalian udara yang mengikuti terjadinya emboli $ena, dapat dilakukanmelalui penempatan cateter dalam atrium melalui $ena ca$a superior, dankoreksi penempatan kateter adalah penting melalui intra $ena electrocardiografiatau pun melalui transesofagial echocardiografi.

+. Mendahului penilaian radiografi, mengoreksi hipotensi dan mengontrolbanyaknya perdarahan melalui tindakan definiti$e operasi, karena turunnyatekanan darah hingga dibawah " mm-g akan memberikan keluaran yang burukpada pasien trauma kepala

. /ehilangan darah yang masi$e dari aorta atau $ena ca$a dapat saja terjadi intraataupun post operatif pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran) Hal : 1 dari 23


2/23

PENDAHULUAN

-ar$ey 0ushing, adalah salah satu pembaharuan dalam bedah saraf, ia banyak

mengembangkan banyak catatan untuk anestesi, jauh dalam perhatianya terhadapkeamanan pasienpasiennya ia mencatat pulsasi, frekwensi pernapasan, suhu, dantekanan darah selama operasi, ntuk mengerti dengan baik efek anestesi pada034 dan memperbaiki tehnik anestesi sebagai kontribusi pada bedah saraf moderen .alat monitoring yang canggih dan perbaikan kondisi operasi untuktindakan anestesi menambah sulitnya prosudure untuk menampilkan kondisi pasienyang tak operable.

Tehnik anestesi haruslah dapat menyesuaikan terjadinya peningkatan tekanandarah intra kranial dan menjaga keamanan dari perfusi otak. 5alam keterbatasanya,banyak prosedur bedah saraf menempatkan posisi pasien yang tidak umum,sepertiduduk,telungkup,dan banyak penyulit dalam penangannya. Pada bab ini merupakanpengembangan dari bab 2# untuk anestetik care pada bedah saraf.

HIPERTENSI INTRA KRANIAL

-ipertensi intra karanial didifinisikan sebagai tekanan yang terus meningkat dalamintra cranial ) !0P * diatas 1# mm-g. kondisi ini dapat di sebabkan adanya,pelebaran masa jaringan ,penambahan jumlah cairan, fraktur depress pada tulangtengkorak, gangguan absobsi normal 604, kelebihan aliran darah keotak )0B7*,atau gangguan sistemik yang memungkinkan terjadinya udem otak. biasanya multifactor mengikuti proses ini. sebagai contoh, adanya tumor dalam fossa posterior tidak hanya dihubungkan dengan beratnya udem otak yang terjadi, tetapi juga akanmempengaruhi aliran 604 melalui penekanan pada $entrikel otak ) -idrocefalusobstruktif*.

4ekalipun banyak pasien dengan peningkatan tekanan intra cranial tanpamenunjukkan gejala, namun gejala yang ditunjukan memberikan karakteristik tanda,

termasuk sakit kepala , mual, muntah, papillodema, deficit neurological fokal,sampai hilangnya kesadaran. /etika peningkatan !0P hingga %" mm-g, maka 0B7secara progressi$e akan menurun, dan menjadi lingkaran sebab akibat 8 dimanatimbulnya iskemia menyebabkan otak menjadi udem, kondisi ini menambah !0Pmeningkat, dan iskemik menjadi lebih hebat, jika lingkaran ini tidak diputuskanpasien akan meninggal karena kerusakan neurological yang progressi$e atau jatuhdalam catastrofik herniation ) Bab 2#*. Periode waktu meningkatnya tekanandara arteri dengan me!am"atnya #rekwen$i denyut %antung &Re$'on



3/23

(u$ing )*ma$i da'at diamati dan diu"ungkan dengan meningkatnyatekanan I(P* da!am +,+- menit terakir . Phenomena ini di sebabkan adanyamekanisme autoregulasi untuk menurunkan restensi pembuluh darah otak )09*terhadap respon iskemia cerebral yang terjadi. 4ayangnya peningkatan !0P lebihlanjut, meningkatkan juga aliran darah ke otak )0B7*.yang akhirnya se$ere iskemik

dan asidosis yang terjadi akan menghapus autoregulasi )9asomotor paralysis* dankeduanya !0P dan 0B7 akan menjadi passi$e terhadap tekanan darah.

EDE.A (EREBRAL

Meningkatnya kandungan cairan otak dapat di hasilkan dari banyak mekanisme.mumnya diakibatkan gangguan Blood Brain Barrier) 9asogenic 'dema*, danterjadi dari masuknya cairan menyerupai plasma ke dalam otak. Meningkatnyatekanan darah memperbesar bentuk odem seperti ini.umumnya terjadinya$asogenic odem termasuk ,trauma mekanik, lesi imflamantory, tumortumor otak,hipertensi, dan infeksi. dem cerebri yang mengikuti proses metabolik )0ypoto:ic

odem* menimbulkan juga hipo:emi atau iskemia, yang disebabkan oleh rusaknyaselsel otak sehingga secara aktif terjadi pengeluaran sodium otak dan terjadinyapembengkakan secara progressi$e.udem pada jaringan intertisial otak diakibatkandari sumbatan aliran 604 sehingga 604 merembes masuk kedalam interstesialotak. dem cerebri juga dapat di sebabkan oleh perindahan cairan oleh karenapenurunan osmolaritasnya )intoksikasi cairan*.

PEN/EL0LAAN

Pengelolaan hipertensi intracranial dan udem serebri idealnya mengikuti penyebabdasarnya. ;angguan metabolic hendaknya dikoreksi terlebih dahulu dan tindakan

operasi pada keadaan ini hendaknya dilakukan bila telah memungkinkan. Padaudem $asogenikyang biasanya oleh suatu tumor, kadang memberian respon padapemberian kortikosteroid )de:ametason*.


4/23

secara umum hendaknya tidak digunakan pada pasien dengan aneurismaintrakranial, malformasi arterio$enous )?9Ms*, atau pada perdarahan intrakranialsampai cranium telah dibuka. 5iuresis osmotik dapat perluasan hematom yangterjadi dari jaringan normal sekitarnya. Pemberian secara cepat osmotik diuresispada pasien usia tua dapat mencetuskan terjadinya perdarahan subdural karena

rupturnya bridging $ena yang rapuh. ebon udem dapat juga terjadi padapemakaian manitol, oleh karena itu pemakaiannya dibatasi dalam mengurangi$olume intrakranial )pada reseksi tumor *.

Pemakaian loop diuretik )furosemid*, efekti$itasnya kurang danmembutuhkan waktu sampai %" menit dalam memberikan efek, namun dapatmemberikan tambahan keuntungan dalam menurunkan jumlah cairan intra cerebral.Pemakaian kombinasi manitol dan furosemid dapat bekerja sinergis namun harusdalam monitoring yang ketat terhadap konsentrasi kalium serum )lihat bab 2*.

ANESTESI DAN (RANI0T0.I PADA PASIEN DEN/AN LESI .ASSAINTRAKRANIAL1

Masa intrakranial mungkin suatu kongenital, neoplastik )benigna ataumalignan*, infeksi )abses atau kista*, kelainan pembuluh darah )hematom ataumalpormasi arterio$enous*. /raniotomi adalah tindakan primer yang umumdilakukan dan untuk tumor metastase pada otak. Tumor primer pada otak biasanyaberkembang dari sel glia )astrositoma, oligodendroglioma, atau glioblastoma*@ selsel ependimal )ependymoma*@ atau jaringan penunjang otak )meningioma,

swannoma, atau choroidal papilloma*. Tumor pada anak termasuk meduloblastoma,neuroblastoma, dan chordoma.

5engan mengindahkan penyebabnya, masa pada intra kranial dilihat dari,growth ratenya, lokasi dan pengaruhnya pada tekanan intra cranial. Pertumbuhanyang lambat dari masa biasanya tidak memberikan gejala untuk waktu yang lama,namun bila pertumbuhannya cepat maka gejala akut akan tampak.

mumnya dapat berupa -eadache, /ejang, gangguan umum kognitif, atau ganguanspesifik fungsi neurologik atau gangguan fokal. Masa pada supratentorialmemberikan gejala khas berupa kejang, hemiplegia atau afasia@ sedangkaninfratentorial gejala lebih bersifat gangguan fungsi cerebral )?ta:ia, nistagmus, dan

dysartria*@ atau pada penekanan jaringan otak )cranial ner$us palsies, penurunankesadaran atau pernafasan yang abnormal* kesemuanya dapat meningkatkantekanan pada intrakranial,serta dapat berkembang menjadi hipertensi intra kranial.



5/23

PEN/EL0LAAN PRE0PERATIE

'$aluasi terhadap preanestetik ditujukan pada stabilisasi dan meniadakanhipertensi intrakranial. Tomografi computer dan scaning M!, dapatmenggambarkan udema yang terjadi pada otak, dengan melihat pergeseran garistengah lebih dari ",# cm, dan menilai ukuran $entrikularnya. Penilaiannya meliputikelainan neurologik, status mental dan kelainankelainan sensoris dan motoris yangterjadi, medikasi yang telah diberikan hendaknya dinilai ulang, kortikosteroid, diuretikatau antikon$ulsan. Melalui penilaian laboratorium dimana kortikosteroid dapatmeningkatkan gula darah=hyperglikemia dan gangguan electrolit dapat diakibatkandari pemberian diuretik atau sekresi abnormal dari hormon ?5- juga dapat terjadi)lihat bab 2 *. ?ntikon$ulsan juga dinilai khususnya bila kejang yang terjadi sulitdikontrol.

Premedika$i

Premedikasi hendaknya dihindari bila dianggap terjadi hipertensi intra kranial.-iperkapni yang terjadi sekunder dari peningkatan intrakranial karena penekananatau depresi pernapasan yang terjadi, dapat menimbulkan kematian. Pasien yangtekanan intrakranial yang normal biasanya diberikan benAodiaAepine )diaAepam oralatau midaAolam i.m*. pemberian kortikostreroid dan antikon$ulsan sebaiknya secarakontinu intra $ena hingga waktunya pembedahan.

PEN/EL0LAAN INTRA0PERATIE

.onitoring

Pemakaian monitor standart dan penambahan monitoring langsung untuk menilaitekana intra arteri serta kateter urin adalah umum untuk semua pasien yang akandilakukan kraniotomi. Perubahan yang cepat dari tekanan darah selama induksi,hiper$entilasi yang terjadi, tindakan intubasi, penempatan posisi, dan manipulasitindakan operasi, dan kegawatan yang mungkin terjadi, haruslah secara kontinudimonitor terhadap perubahan tekanan darah untuk menjamin cerebral perfusi yang

optimal. 6ebih dari itu penilaian gas darah juga penting dalam pengaturan ketatPa0o2..Banyak neuroanestesiologis dalam pengukuran 0PP dengan transduser penilaian besarnya tekanan arteri itu menempatkan tingginya anka 3>6 untukmengukur setinggi kepala ) meatus auditori eksternal* bukannya setinggi atriumkanan. Pemakaian alat 'ndtidal 0o2 saja secara tunggal tidaklah memberikan nilaiyang sesungguhnya dalam meregulasi $entilasi. Pengukuran 09P dipertimbangkanpada pasienpasien yang mendapat obatobat 9aso aktif. Penggunaan akses pada$ena jugularis interna masih diperdebatkan karena besarnya resiko penusukan



6/23

kedalam karotis, penempatan kateternya dapat mengganggu aliran $ena dari otak.Banyak klinikus menghindari issu ini dengan menempatkan akses $ena sentral pada$ena basilika mediana. 3amun $ena jugularis eksterna dan subkla$ia menjadialternati$e yang sering digunakan. Pemakaian kateter urin diperlukan karenapemakaian diuretik yang berulang, serta prosedur operasi yang lama, maupun

sebagai petunjuk terapi cairan. Penilaian fungsi neuromuskular pada sisi yang lainyang terjadi pada hemipharesis hendaknya juga dilakukan. uga penilaian 9isualmungkin berguna untuk menilai adanya kerusakan ner$us optikus selama prosedur reseksi tumortumor pituitari yang besar. Penambahan monitoring lain untuk operasipada fossa posterior akan dijelaskan kemudian.

Pengelolaan pasien dengan hipertensi intra kranial ditujukan untukmemfasilitasi monitoring !0P perioperatif. Tindakan $entrikulostomi atau pemisahansubdural umumnya dikerjakan oleh ahli bedah saraf dalam anestesi lokal. monitoringelektronik yang dipakai melalui penempatan tranduser pada le$el setinggi meatusauditorius eksternal untuk menggambarkan tekanan arteri. Tindakan $entrikulostomimemberikan nilai tambah dalam menurunkan tekanan !0P melalui pengurangan

cairan cerebrospinal.

Induk$i

Tindakan induksi anestesi dan trakeal intubasi adalah critical periode yang akanmengganggu perubahan intrakranial atau dapat meningkatkan !0P. Perubahanperubahan intrakrnial dapat dicetuskan pula melalui pemberian diuretik osmolar,steroid, maupun tindakan $entrikulostomi sebelum dilakukan induksi. 5ari banyaktehnik yang penting ditujukan untuk membuat pemberian anestesi dan intubasi yangperlahan, terkontrol tanpa terjadi peningkatan !0P atau gangguan 0B7. -ipertensiarterial yang terjadi selama induksi akan meningkatkan 0B7=aliran darah keotak,

dan dapat mencetuskan odem serebri.


7/23

etomidat dengan thiopental dapat memberikan proteksi yang baik untuk menghindaridepresi sirkulasi. /ombinasi dosis kecil fentanyl, #Cg=kg, dengan etomidat + mg,

juga berguna pada pasienpasien yang tak stabil. 4ebaliknya pada pasienpasienreakti$e airway ) bronkospastic disease* kombinasi thiopental dengan dosis yangditingkatkan dan dosis kecil isoflurane dengan hiper$entilasi lebih disukai.

4uatu 3ondepolarisasi 3MB? yang secara umum diberikan pada induksi dapatmemfasilitasi $entilasi kontrol dan intubasi. ocuronium, $ecuronium, pipecuronium,dan do:acurium memberikan efek yang baik dalam stabilitas hemodinamik )lihatBab D*. 4uksinilcholin dapat meningkatkan !0P, khususnya bila intubasi dilakukansebelum stabilisasi dan anestesi dalam melalui pemberian thiopental danhiper$entilasi terlebih dahulu )lihat Bab 2#*. 4uksinilkolin, walau bagaimanapunmerupakan obat pilihan pada pasien dengan resiko aspirasi atau pada kasus jalannafas yang sulit oleh karena hipo:ia dan hiperkarbi yang terjadi lebih merugikan.Pelumpuh otot relatif contra indikasi adalah suksinilkolins karena resikomeningkatkan kadar kalium darah.

-ipertensi yang terjadi selama induksi hendaknya dikelola dengan pemberianesmolol atau mendalamkan anestesi dengan penambahan thiopental atau propofol,atau dengan hiper$entilasi mengunakan dosis kecil )E1 M?0* isoflurane. 9asodilator )sepert 3itropruside, nitrogliserine, calsium channel blockers, dan hydralaAine*secara umum dihindari sampai dura telah dibuka. -ipotensi yang terjadi secaraumumdi kelola dengan pemberian dosis $asopresor yang ditingkatkan )efedrine ataufenylefrine* selain pemberian terapi cairan.

Penem'atan Po$i$i

Penempatan posisi pada tindakan craniotomi 7rontal, temporal dan

parietoocipital lebih baik dalam posisi supine .dengan ele$asi kepala 1#%""

akanmemfasilitasi drainase $ena dan 0B7. Penempatan arah kepala juga memberikankemudahan dalam e:poseure tindakan. 7leksi atau rotasi kepala yang berlebihandari leher akan menekan aliran $ena jugular dan dapat meningkatkan !0P. 4elamapositioning ini 'TT dan koneksi pada sirkuit pernafasan senantiasa di cek.mejaoperasi biasanya diubah D"" atau 1"" terhadap posisi anestesiologist ataudisesuaikan

.aintenan3e Ane$te$ia

Pemeliharaan anestesi biasanya menggunakan 32>, opioid, dan tehnik

3MB?. Beberapa opioid dapat dipakai )lihat Bab 2#*. Persisten hipertensi dapatterjadi pada penggunaan dosis kecil $olateil )E1M?0* isofluran, se$oflurane ataudesflurane atau pada tehnik T!9? yang digunakan. Pada keterbatasan keadaanneuromuskular blocing agent dapat direkomendasikanuntuk mencegah pasien yangmeregang atau meronta atau pasien yang bergerak. Menambah obat anestetikselama stimulasi dapat dibenarkan, stimulasi itu meliputi@ 6aringoskopyintubasi,insisi kulit, pembukaan dura, manipulasi periosteal,dan penutupannya.



8/23

-iper$entilasi harus dilakukan continu selama operasi untuk menjaga Pa0>2antara %"mm-g%#mm-g. Penurunan tekanan Pa0>2 memberikan sedikit nilaitambah dan dihubungkan dengan iskemia cerebral dan gangguan dissosiasi oksi-B. Tekanan positifand ekspiratori )P''P* dan pola $entilasi dapat menyebabkantingginya tekanan ratarata pada jalan napas =Mean ?irway Pressures )akan menjadi

rendah dengan tidal $olum yang besar* sebaiknya di hindari, karena berpotensialdalam peningkatan !0P melalui meningkatnya 09P. Pasien dapat terjadi hipoksiadikarenakan penggunaan P''P, dan peninggian M?P. Falaupun pada pasienpenggunaan P''P ini bersifat $ariabel dalam menimbulkan peningkatan !0P.

Pemakaian cairan intra$ena harus dibatasi terhadap glukosakristaloidisotonik )normal saline* ataupun terhadap koloid. Terjadinya hiperglikemia padapasienpasien bedah saraf adalah biasa terjadi )efek kortikosteroid*, ataupunsebagai implikasi dari iskemia brain injury )lihat Bab 2#*. Falaupun masih adanyakontro$ersi dalam pemilihan antara kristaloid dan koloid, pemberian jumlah besar kristaloid akan menambah buruk udem serebri yang terjadi. /oloid secara umumdigunakan untuk mengembalikan defisit intra $askular yang terjadi, sementara

kristaloid sebagai pemberian mentenance cairan saja. Perpindahan cairan yangterjadi pada pasien dengan se$ere udem serebri atau peningkatan !0P, selamaintraoperatif haruslah di hitung )lihat Bab 2D*. Prosedur bedah saraf dapat sajamenyebabkan minimalnya redistributif cairan yang hilang, namun sering yang terjadiadalah kehilangan darah yang occult ) pada kain alas operasi atau lantai*./eputusan medis dalam pengambilan sikap transfusi haruslah dilakukan. )lihat Bab2D*.

Kedaruratan

4emua pasien yang diilakukan craniotomi dapat dilakukan ekstubasi

sepanjang fungsi neurologiknya baik.pasien yang akan dilakukan intubasi dapatdiberikan sedasi jika agitasi menjadi permasalahannya. 'kstubasi di ruang operasiharus dianggap penangan untuk kedaruratan dan darus ditangani. 'TT yang kakudan keras dapat mencetuskan perdarahan intrakranial atau memperburuk odemserebri. 4eperti pada intubasi, ekstubasipun harus dikerjakan dengan pelan danterkontrol. Pada penutupan kulit hendaknya pasien sudah dispontankan. 4etelahkepala dibalut dan pasien dikembalikan keposisi semula, ;as anestesi dapatdimatikan, dan 3MB? dapat diri$ers, beberapa anestesiologist memberikan lidokaini.$ 1,# mg=kg, atau dosis kecil propofol )2"%"mg* atau thiopental )2##" mg*,sebelum dilakukan suctioning, untuk mencoba menekan batuk sebelum dilakukanekstubasi. Pasien yang bangunnya cepat dapat segera dinilai status

neurologikalnya, secara umum menunjukan pemberian anestetik yang baik. Padapasien yang bangunnya lama dapat terjadi karena pemberian opioid yangberlebihan atau pemberian $olateil anestetik yang terlalu panjang dan lama.Manifestasi dari dosis yang berlebih dari opioid adalah pupil yang mengecil denganrespirasi rate yang berkurang )E12= min*, kondisi ini dapat saja diberikan 3alokson","&mg, dengan pemberian secara titrasi dengan berhatihati bila berlebih akanberbahaya. /ebanyakan post operatif pada pasienpasien ini membutuhkan !0



9/23

untuk monitoring ketat fungsi neurologinya. Pasienpasien secara umum rasanyerinya di minimalkan.

ANESTESI PADA 0PERASI DALA. 40SSA P0STERI0R1

0raniotomi pasien dengan masa pada fossa posterior memberikan gambaran yangunik@ hidrocefalus obstruktif, mungkin sudah terjadi injuri pada bagian $ital dari pusatbatang otak, posisi yang tidak umum dalam prosedur operasi, pneumocefalus,hipotensi postural,dan $enous air embolism.

0"$trukti5e idro3e'a!u$

Masa yang berlokasi infratentorial dapat menyumbat aliran 604 setinggi $entrikel (!9, atau aGuductus serebralis. Falaupun kecil dengan lokasi lesi demikian dapatmenebabkan perubahan yang besar pada T!/. Pada suatu kasus demikian,$entrikolostomy sering diberikan anestesi lokal untuk menurunkan T!/ sebelumdilakukan induksi dalam general anestesi.

Brain $tem in%ury

Tindakan operasi pada daerah fossa posterior dapat mencederai pusat

sirkulasi $ital dan dan respirasi baik pada serabut persarafanya atau padanukleusnya. Traumanya sendiri dapat diakibatkan langsung suatu tindakan operasi,terjadinya retraksi, atau iskemia. /erusakan pada pusat respirasi akanmempengaruhi perubahan sirkulasi, tentunya berpengaruh pada tekanan darah,frekwensi denyut jantung, atau gangguan irama jantung, dan harus menjadi petunjukdan perhatian bagi seorang anestesiologis bahwa injuri tersebut telah terjadi./omunikasikan kemungkinan kejadian tersebut pada operator. 4ecepatnya dapatmengisolasi kerusakan pusat pernapasan dengan menilai tanda $ital sebelumtindakan operasi pada $entikel !9 ini. lakukan pernafasan spontan selama prosedur ini dilakukan. 4etelah operasi selesai, trauma batang otak sering menggambarkanabnormalitas pernapasan, dan menjadi tanggung jawab menjaga jalan nafas

sebelum ekstubasi. Monitoring pusat pendengaran penting untuk menghindariadanya kerusakan ner$us selama reseksi acoustic neuromas. 'lektromiografidapat pula berguna untuk menghindari kerusakan ner$us facialis atau menilai intraoperati$e pemberian neuromuskular blok yang tak lengkap.

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran) Hal : dari 23


10/23

Penem'atan 'o$i$i

Meskipun banyak eksplorasi tindakan pada fossa posterior dilakukan dalammodifikasi posisi lateral dan telungkup, posisi duduk oleh beberapa ahli bedah lebihdisukai. Bagaimanapun posisi, posisi kepala harus lebih tinggi dari kepala. Posisilateral telah dibicarakan pada Bab 2&, dan prone posisi akan dibicarakan

selanjutnya pada operasi spinal.

Posisi standar duduk pada pasein adalah semirecumbent )gambar 2+1*.Punggung diele$asikan +"" , kedua kaki dinaikan dengan tungkai atasnyadifleksikan. /epala difiksasi melalui treepoint holder dengan leher difleksikan, posisitangan ditempatkan disamping dan resting.

Penempatan posisi yang hatihati akan menghindari terjadinya injuri, titiktekan pada, elbow, spina isciadika, heels, dan forehead haruslah terlindungi. Pleksiyang berlebihan pada leher telah dihubungkan pada kejadian pembengkakan padasaluran nafas bagian atas ) juga menyumbat $ena*, dan Guadriflegia )penekananpada cer$ical spinal cord*. Terjadinya stenosis spinal ser$ical merupakan

predisposisi pada pasien dengan injuri lanjut.

;ambar 2+1. The sitting position for craniotomy

Pneumo3e'a!u$

Pada posisi duduk akan meningkatkan kemungkinan pneumocephalus, padaposisi ini, udara akan siap masuk kedalam rongga subarachnoid mengganti 604

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran) Hal : 1! dari 23


11/23

yang hilang selama tindakan operasi. Pada pasien dengan atropi otak dimanadrainase 604 jelas terlihat@ udara akan mengantikan 604 pada permukaan otak dan$entrikel otak. Penyebaran pneumocefalus ini mengikuti juga saat penutupanduramater dan akan menekan otak. Pada post operati$e akan memperpanjangsadar dan terus menggangu fungsi neurologi. /arena alasan inilah yang membuat

beberapa anestesiologist tidak menggunakan 32> pada craniotomi dalam posisiduduk.)lihat selanjutnya*.

Em"o!i Udara Pada ena

'mboli udara pada $ena dapat terjadi pada $ena ($ena yang terbuka, kondisiini dapat terjadi pada beberapa posisi tubuh ) selama tindakan * dimana bila posisiluka lebih tinggi dari kedudukan jantung. !nsidennya tinggi pada tindakan craniotomidengan posisi duduk )2"&"H*. Pada tekanan yang rendah pada $ena serta padasinussinus $ena cerebral yang besar, resiko terjadinya akan meningkat.

/onsekwensi fisiologis dari emboli udara tergantung pada besarnya $olumesebagaimana besarnya frekwensi udara yang dapat masuk pada pemeriksaanforamen o$ale )insidennya 1"2#H*, selanjutnya udara akan masuk kedalamsirkulasi arteri )emboli udara parado:ikal*. ;elembung udara yang masuk kedalamsistem $ena akan menyangkut ke dalam sirkulasi paru, dimana gas tersebut akanberdifusi kedalam al$eoli dan dikeluarkan melalui pernafasan. Pada kebanyakanpasien gelembung udara yang kecil dapat ditolelir. ika jumlah yang masukmelampaui batas clearance paru, tekanan arteri pulmonal akan meningkat. Padaakhirnya akan menurunkan respon cardiak output untuk meningkatkan afterload$entrikel kanan. Pada keadaan dimana sebelumnya sudah terdapat kelainan pada

jantung atau paru, efek emboli tersebut@ dalam jumlah yang kecil saja sudah dapatmenimbulkan perubahan pada hemodinamik. 32> dalam meningkatkan $olume

udara yang dapat masuk, jelas terlihat menambah $olume sekalipun jumlah udaraitu kecil. Pada hewan yang mendapatkan 32> didapat bahwa 1=% setengahnya,dosis emboli udara dapat mematikan. Banyak klinikus meyakini bahwa 32>sebaiknya tidak digunakan dalam tindakan operasi pada posisi duduk. 3amunbeberapa tetap menggunakannya dengan konsentrasi #""H,denganmenghentikanya bila tandatanda emboli terdeteksi.

4ecara klinis, tanda emboli udara pada $ena seringkali tak jelas tampakhingga jumlanya yang masuk bertambah banyak. Penurunan endtidal 0>2 atausaturasi oksigen arteri dapat menjadi catatan sebelum terjadinya perubahan padahemodinamik. 3ilai ?;5 dapat menunjukkan sedikit peningkatan Pa0> 2 sebagai

akibat meningkatnya ruang rugi pada paru )daerah dimana secara normal terjadi$entilasi namun sedikit perfusinya*. Manifestasi utama hemodinamik sebagai akibatsuddent hipotensi dapat terjadi sebelum hipoksia itu terjadi. 6ebih lanjut masuknya

jumlah udara yang besar dengan cepat akan menimbulkan sirkulasi arrest secaratibatiba melalui penyumbatan aliran keluar $entrikel kanan, dimana udara intracardiac akan merusak fungsi katub tripuspidalis dan pulmonalis atu memblokadearteriola paruparu.



12/23

'mboli udara parado:ikal dapat diakibatkan oleh stroke atau sumbatancoroner, dimana dapat tampak pada post operati$e. Parado:ik emboli ini lebih seringterjadi pada pasien dengan tindakan pemeriksaan patent foramen o$ale, khususnyabila terjadi perubahan normal tekanan transatrial )kiriIkanan* yang berbalik,kebalikan gradien ini dapat saja terjadi pada hipo$olemi dan dimungkinkan pada

pemakaian P''P. Beberapa studi menganggap bahwa tekanan kanan yang lebihbesar dari kiri dapar tercipta pada waktu yang bersamaan pada siklus jantung.Passase emboli $ena ke arteri transpulmonal telah pula didemonstrasikan dandianggap bahwa gelembung sekecil apapun pada pemberian infus harusnyadihindari pada semua pasien.

?. /?T'T'!4?4! P?5? 9'3? 0'3T?6.

?kses ke $ena sentral seringkali menimbulkan aspirasi masuknyaudara.banyak klinikus mempertimbangkan memasang kateter atrium kananpada operasi posisi duduk dalam craniotomi. Pengembalian udara yang

mengikuti terjadinya emboli vena, dapat dilakukan melalui penempatan cateter dalam atrium melalui vena cava superior, dan koreksi penempatan kateter adalah penting melalui intra vena electrocardiografi atau pun melalui transesofagial echocardiografi (TEE). 4elama melakukan intra$enaelektrokardiografi setingginya posisi atrium digambarkan dengan gelombang Pyang bifasik. Bila kateter masuk terlalu jauh maka gelombang P akan berubahdari defleksi negatif ke positif defleksi, dan bentuk gelombang pada $entrikelkanan harus pula di nilai.)lihat Bab +*.

B. M>3!T>!3; P?5? 'MB>6! 9'3?.

Banyak monitor sensiti$ yang tersedia dapat digunakan. 5eteksi emboli $enasekecil apapun adalah penting.


13/23

pada tekanan darah terdengarnya suara jantung) mill wheel murmur*merupakan manifestasi lanjut pada emboli $ena.

0. P'3?T?6?/4?3??3 P?5? 'MB>6! 5?? 9'3?.

1. ?hli bedah seharusnya diberitahu bahwa dalam pembedahan dapatmembanjiri larutan saline dan menutup atau memberikan bone wa: jikatempat masuknya teridentifikasi

2. 32> )jika digunakan* harus dihentikan dan inhalasi anestesi yangdihantarkan dalam 1""H >2.

%. /ateter $ena sentral harus diaspirasi dalam pemasangannya.

&. !nfus intra$ena diberikan untuk meningkatkan tekanan $ena sentral.

#. Bila terjadi hipotensi dapat diberikan $asopresor.

+. Penekanan bilateral $ena jugularis, dalam meningkatkan tekanan $ena

sentral, dapat menyebabkan juga perlambatan aliran udara yang masuk,dan menyebabkan perdarahan balik, yang juga membantu ahli bedahdalam mengidentifikasi penyebab emboli.

. Beberapa klinikus menganut penggunaan P''P dalam meningkatkantekanan $ena cerebral, namun tindakan pengembalian tekanan gradiennormal transatrial justru mendukung terjadinya emboli parado:ikal.

. jika tindakan yang dilakukan gagal, tempatkan pasien pada posisi kepaladibawah, dan luka operasi segera ditutup.

D. Persisten arrest yang terjadi lakukan resusitasi, melalui algoritma ad$ancecardiac life support ) lihat Bab &*

ANESTESI UNTUK 0PERASI STERE0TA(TI(

4tereota:is dapat dipergunakan dalam pengobatan ganguan gerakan in$olenter,nyeri yang sulit diatasi, dan epilepsi, serta dalam pengobatan tumortumor yangterletak jauh dalam otak.

Prosedur ini menggunakan anestesi lokal untuk menghindari e$aluasiperiodik dari pasien. Propofol infus mungkin dapat digunakan untuk sedasi danamnesianya. 3amun bila sudah terjadi peningkatan intra kranial sedasi dapatditinggalkan. 4ekalipun sungkup $entilasi dan 6M? atau orofaringeal intubasidipakai dalam emergensi, pada pasien dengan kepala stereotactic pendekatanintubasi dengan fiberoptic bronkoscope merupakan tindakan yang lebih amansebelum tindakan operasi maupun positioning.



14/23

ANESTESI UNTUK TRAU.A KEPALA

Trauma kepala memberikan kontribusi lebih dari #"H kematian dari seluruh kasuskecelakaan. Banyak penderita dengan trauma kepala berusia muda, dan banyak)1"&"H* berhubungan dengan trauma intraabdoment dan fraktur tulangtulangpanjang, atau keduaduanya terjadi. 5iskusi umum pasien trauma dapat dijumpaidalam bab &1. karakteristik trauma kepala ini tergantung tidak hanya pada kelainanneurologik yang ire$ersibel pada saat itu,tetapi juga akibat skunder lain. /elainan itumeliputi8)1* 7aktor sistemik yang menimbulkan hipo:ia, hipercapnia, atau hipotensi)2* bentuk dan luasnya subdural, epidural, atau hematoma intrakranial )%*peningkatan tekanan intra kranial. Pembedahan dan menegement anestesi padapasien ini di hubungkan langsung pada akibat sekunder yang diakibatkannya. ;04skor ) ;lasgo koma skore* )tabel 2+1*. 4ecara umum berhubungan dengan tingkat

beratnya atau outcomnya.

/LAS/0 (0.A S(ALE ta"!e 26,+

BUKA .ATA

4pontan &

Pada Perintah %

Pada 3yeri 2

Tidak ?da 1

RESP0NS .0T0RIK

Menurut Pada Perintah +

Melokalisasi angsang 3yeri #

Fithdraws &

7leksi ?bnormal %

'kstensi 2

Tanpa espons 1

RESP0NS ERBAL>rientasi Baik #

>rientasi Buruk &

Bicara 3gacau %

Tanpa ?rti 2

Tanpa espon 1



15/23

;04 skore atau kurang ,dihubungkan dengan besarnya mortalitas )%#H*,bergesernya midline sebesar #mm, dan besarnya lesi 2#ml, serta kompresi pada$entrikular pada gambaran 0Tscan dihubungkan dengan meningkatnya angkakesakitan yang terjadi.

6esi spesipik termasuk fraktur tengkorak, contusio maupun concussion otak

)termasuk intra cerebral hemorragi*, trauma tembus kepala dan trauma pembuluhdarah $ena termasuk sumbatan maupun diseksi. /ejadian terjadinya fraktur tulangtengkorak meningkat seperti pada lesi intra kranial. 7raktur linier biasanyadihubungkan dengan terjadinya subdural ataupun epidural hematoma. 7raktur basiskranii yang terjadi berhubungan dengan keluarnya 604 melalui telinga,pneumocefalus, cranial ner$us palsie, bahkan terjadinya fistula sinus ca$ernosusarteri carotis. 7raktur depres tengkorak dapat memberikan gambaran bersamaanterjadinya contusio otak. /ontusio yang terjadi mungkin terbatas pada permukaanotak, atau menimbulkan perdarahan didalam struktur hemisper serebri atau batangotak. !njuri deselerasi dapat menimbulkan lesi yang bersifat coup atau contercoupatau keduanya.

Tindakan operasi fraktur depres, e$akuasi dari epidural, subdural , danbeberapa perdarahan intrakranial, maupun tindakan debridement luka terbuka ,biasanya bersifat electif.

Monitoring tekanan intra cerebral )!0P*, biasanya diindikasikan untukcontusio, perdarahan intrakranial atau pada jaringan yang bergeser. -ipertensiintrakranial yang terjadi harus di obati dengan moderate hiper$entilasi, manitol, golbarbiturat atau propofol )lihat Bab 2#*. Beberapa studi yang dijalankan menganggappeningkatan tekanan yang menetap diatas +"mm-g menyebabkan udem otak yangirre$ersible. Tidak seperti pada pengelolaan pada trauma medula spinalis pemberianglukocortikoid dalam dosis besar, tidaklah memberikan efek outcome yang cepat

seperti pada trauma kepala. Monitoring !0P harus juga dipertimbangkan padapasienpasien yang memberikan tanda hipertensi intrakranial yang akan dilakukantindakan nonneurologikal prosedure.

PENGELOLAAN PREOPERATIVE

?nestetik care pada pasienpasien dengan cedera kepala berat idealnya sudahdimulai pada bagian emergenci. Menjaga jalan napas tetap utuh, $entilasi danoksigenasi yang adekuat, mengoreksi peningkatan tekanan darah sistemik haruslahdikerjakan simultan bersama dengan penilaian neurologiknya. 4umbatan jalannapas dan hipo$entilasi adalah penyulit yang umum terjadi. 6ebih dari "H terjadi

hipoksemia, dapat terjadi komplikasi contusio paru, emboli lemak, atau neurogenikpulmoneri udem.


16/23

;04 dibawah harus dilakukan intubasi endotrakeal dan hiper$entilasi. 4emuapasien harus di obser$asi secara hatihati dari perburukan yang dapat terjadi.

INTUBASI

4emua pasien harus dianggap dalam keadaan lambung yang terisi penuh, danharus dilakukan penekanan crikoid selama tindakan $entilasi dan trakeal intubasi.Bersamaan dengan melakukan preoksigenasi dan $entilasi dengan sungkup,pemberian thiopental 2# mg=kgBB atau propofol 1,# %mg=kgBB, dan pemberian3MB? yang onsetnya cepat, dapat menumpulkan efek intubasi yang dapatmeningkatkan T!/. ika pasien dalam keadaan hipotensi)tekanan sistoleE 1""mm-g* baik thiopental atau propofol dosis kecil dapat diberikan atau etomidat.Penggunaan succinilcollins pada trauma tertutup kepala masih contra$ersial, olehkarena potensialnya menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial danpeningkatan kadar kalium darah, rocuronium atau mi$acurium menjadi pilihanalternati$ yang disukai. ika kesulitan intubasi terantisipasi, awake intubasi, tehnik

fiberoptik atau trakeostomi mungkin berguna. 3asal blind intubasi di kontraindikasikan pada pasien yang mengalami fraktur dasar tengkorak, yang memberikantanda adanya rinnorhoe atau otorhoe, hemotympanum, atau adanya ekimosis

jaringan periorbital )raccon sign* atau pada kedua telinga ) battle sign*.

HIP0TENSI

-ipotensi yang terjadi pada trauma kepala selalu dekat berhubungan dengan injuriditempat lain )biasanya intra abdoment*. Perdarahan dari kulit kepala biasanyaterjadi pada laserasi kulit yang terjadi pada anak. -ipotensi mungkin dapat terlihatpada trauma pada medula spinal karena terjadinya simpatectomi dan dihubungkan

dengan spinal shock yang terjadi. Pada pasien dengan cedera kepala, mengkoreksi hipotensi dan mengontrol perdarahan yang terjadi lebih bermakna dari penilaianradiologis dan tindakan definitif neurologik, karena tekanan darah arteri kurang dari 8 mm!g berhubungan atas outcome yang jelek. Banyak anestesiologist percayabahwa cairan primer resusitasi dengan menggunakan coloid atau darah lebihbanyak menguntungkan dibandingkan cairan kristaloid dalam mencegah odem otak.!nfus sementara dengan $asopresor sering berguna dalam hipotensi berat yangterjadi. 0airan hipotonik atau yang yang mengandung glukosa sebaiknya tidakdigunakan )lihat diatas*. -emarokrit harus dijaga tetap diatas %"H. Monitoringin$asif dalam tekanan intra arteri, tekanan $ena sentral atau tekanan arteri paru dantekanan intrra kranial, sangatlah bermakana tetapi janganlah menunda diagnosis

dan penatalaksanaanya. ;ambaran aritmia dan '/; abnormal pada gel T,gelombang , 4t segmen, atau JT inter$al , umum terjadi pada trauma kepala dantidaklah penting menghubungkannya dengan kelainan jantung, melainkan olehkarena gangguan fungsi autonomik yang terjadi.



17/23

STUDI DIA/N0STIK

Pemilihan antara operasi dan pemberian obat pada trauma kepala didasarkan padagambaran radiologis sebaik sebagaimana dengan gambaran klinisnya. Pasisnpasien sebaiknya dalam keadaan stabil terlebih dahulu sebelum dilakukan studi 0Tatau angiografi, keadaankeadaan yang mengancam selama penilaian harus

diawasi ketat. Pada pasien yang gelisah atau tak kooperati$e dapat diberikangeneral anestesia. 4edasi yang diberikan tanpa mengontrol jalan napas secaraumum sebaiknya dihindari karena beresiko meningkatkan T!/, dari hipercapni danhipoksia yang terjadi. /eadan yang memburuk sebelum penilaian diagnostik ini,pemberian intra $ena manitol dapat dipertimbangkan.

PENGELOLAAN INTRAOPERATIVE

Pengelolaan anestesi secara umum sama pada lessi massa yang dihubungkandengan peningkatan tekanan intracerebral. Management jalan napas telahdibicarakan diatas. Monitoring intra arteri, $ena central) tekanan dalam arteripulmonalis* harus dalam keadaan stabil dan bila alat ini tak tersedia janganlahmenunda tindakan decompresi bila pasien jatuh dalam perburukan.

Pemberian barbituratopioid32>dan 3MB? adalah tehnik yang umumdigunakan. 32> sebaiknya dihindari pemakaiannya ketika terjadi emboli udara danhipotensi. -ipotensi dapat terjadi setelah induksi anestesi oleh karena efekkombinasi dari $asodilatasi yang terjadi dan hipo$olemi dan harus dikelola denganpemberian agonis Kadrenergik dan penambahan $olume infus bila diperlukan.-ipertensi yang kemudian terjadi sebagai respon pembedahan akan meningkatkan!0P secara akut, yang kemudian dihubungkan dengan bradikardi yang terjadi)penomena chusing*.

-ipertensi dapat dikelola dengan menambahkan dosis obat induksi, denganmeningkatkan konsentrasi anestetik inhalasi, atau dengan anti hipertensi.-iper$entilasi dengan Pa0>2 E %", harus dihindari pada pasien trauma gunamenghindari penurunan yang sangat pada 0B7. Blokade Kadrenergik biasanyaefektif dalam mengontrol hipertensi yang berhubungan dengan takikardi. 0PP harusterjaga dalam tekanan antara "11"mm-g. Pemberian 9asodilator hendaknyadihindari sampai durameter dibuka. ?danya $agal dapat dikelola dengan pemberian

?tropin atau glycopirolat.

5!0 dapat terlihat pada trauma kepala berat. 4eperti pada trauma lainya,terjadi pelepasan dalam jumlah besar tromboplastin otak, dan dapat puladihubungkan dengan kejadian akut distres sindrome )lihat Bab &D*. 5!0 dapatdidiagnosis dengan test koagulasi dan diobati dengan pemberian platelet darah,77P, dan cryopresifitat, dan ?54 dapat ditangani dengan pemakaian $entilator.

?spirrasi pulmonal dan neurogenik pulmonal udem dapat pula bertanggung jawabatas perburukan fungsi paru. Penggunaan P''P hanya dapat dipakai pada$entilator bila !0P dimonitor dengan baik, atau setelah durameter dibuka. 5iabetesinsipidus dengan karakteristik pengeluaran urin yang banyak, kerap kali mengikutigejala yang terjadi pada injuri pituitari. 4eperti pada penyebab lainnya harus



18/23

dilakukan pemeriksaan urin dan test osmolaritas serum sebelum dilakukanpengobatan pemberian cairan dan $asopresin )lihat Bab 2*. Perdarahangastrointestinal dapat terjadi sebagai komplikasi penatalaksanaan setelah beberapahari, hal ini karena terjadinya strees ulcer.

Pertimbangan dilakukannya ekstubasi, tergantung beratnya injuri yang terjadi,

dengan atau tanpa trauma abdoment atau trauma thorak, penyakit dasarnya dantingkat kesadaran pada pemeriksaan sebelum operasi. Pada pasienpasien mudadan sadar sebelumnya, dilakukan ekstubasi setelah pengangkatan lesi, sedangkanpada pasien dengan injuri otak yang diffuse harus tetap terintubasi. Terlebih padapasien dengan hipertensi intrakranial yang persisten post operatif tetap diberikancontinu obat paralisis, sedasi, hiper$entilasi dan mungkin saja infus pentobarbitaldiberikan.

ANESTESI 7 (RANI0T0.8 UNTUKANEUR8S.A INTRAKRANIAL DAN.AL40R.ASI ARTERI0EN0USA

4accular aneurysma dan ?9Ms adalah penyebab tersering perdarahan intrakranialyang nontrauma. Tretment operasinya haruslah bersifat elektif untuk mencegahperdarahan atau kedaruratan dan menghindari komplikasi dikemudian hari bilaperdarahan tersebut sudah terjadi. Penyebab lain non trauma hemorragik, termasukhipertensi dan perdarahan spontan lobaris, biasanya dapat dikelola secara medis.

(EREBRAL ANEUR8S.A

Pertim"angan Preo'erati5e

Typikal dari aneurisma cerebral ini terjadi pada bifurcatio dari arteri besar padadasar otak@ dimana pembuluh besar berlokasi pada anterior dari circle of willis. 6ebihkurang 1"%"H dari pasien terdapat lebih dari satu aneurismanya. 4ecara umuminsidennya diperkirakan #H dari yang dilaporkan. Tetapi segolongan kecil saja yangmendapat komplikasi. obeknya kantung aneurisma merupakan penyebab terseringpada perdarahan subarachnoid. 4ebesar 1"H menimbulkan kematian yang akut.5ari mereka yang selamat dari perdarah, sekitar 2#H akan meninggal dalam waktutiga bulan setelah perlambatan komplikasinya. 6ebih dari itu sekitar #"H selamatdengan kelainan neurologisnya. Pentingnya mengelola untuk menghindari robekan,dimana lessi yang lebih besar dari mm, dipertimbangkan untuk operasi. 4ayangyapasien yang ditemui setelah terjadi rabekan pada aneurismanya.



19/23

Aneurysma Yang Tidak Robek

Pasien tampak dengan gejala prodromal dan tanda mengarah keprogresif yangluas. ;ejala yang umum berupa sakit kepala, dan yang tersering adanya palsiener$us%. manifestasi lain termasuk disfungsi batang otak, gangguan penglihatan,neuralgia trigeminus, syndrome sinus ca$ernosus, keleyangan, dan disfungsi

hipotalamuspituitari. ntuk diagnosis umumnya digunakan angiografi, M!angiografi, dan -elical 0T angiografi. 4etelah terdiagnosis pasien dapat dilakukanoperasi dengan elektif. /ebanyakan kelompok penderita dalam usia &"sampai+"tahun, dan mereka dalam keadaan yang sehat.

Aneurysma Yang Robek

upturnya aneurisma biasanya tampak sebagai perdarahan akut subarachnoid, dankurang umum terjadi perdarahan dalam rongga epidural atau dalam otak./hususnya pasien mengeluh sakit kepala yang berat secara tibatiba, tanpa disertaidefisit fokal neurologis namun sering berhubungan dengan mual dan muntah.Penurunan kesadaran dapat terjadi dan disebabkan karena peningkatan yang tibatiba !0P dan penurunan 0PP. ika tekanan tidak diturunkan segera maka akandiikuti dengan kematian. 0loting darah yang besar dapat menyebabkan tandakelainan fokal neurologis pada beberapa pasien. Perdarahan yang kecil hanyadapat menyebabkan sakit kepala ringan, muntah dan nuchal regiditi. 4ayangnyaperdarahan yang minimal dalam rongga subarchnoid menimbulkan komplikasi yangterlambat. 5imana komplikasi yang timbul terlambat meliputi $asospasme cerebral,ruptur yang berulang, dan hidrocephalus. 9asospasme cerebral terjadi pada %"Hpasien )biasanya setelah &1& hari* dan penyebab mayor morbiditas dan mortalitas.Mekanismenya tidak diketahui namun berhubungan dengan jumlah cloting disekitar pembuluh darah otak. Manifestasinya secara prinsip terjadi dari iskemia cerebral

dan infark. 0alsium channel antagonis nimodipine berguna untuk mencegah$asospasme, tetapi tidak efektif bila hal itu sudah terjadi. Pada 'a$ien yangmem"erikan ge%a!a ter%adinya 5a$o$'a$me* "erikan ek$'an$i 3airanintra5a$ku!ar* dan naikan tekanan daranya & tri'!e H tera'y 9 Hy'er5o!emia*Hemodi!u$i* dan Hy'erten$i) meru'akan tam"aan da!am regament tera'i15opamin biasanya digunakan untuk menginduksi hipertensi yang ringan, karenahipertensi yang jelas akan meningkatkan resiko rebleeding. ;lukokortikoid tidaklahmengurangi cerebral udem yang terjadi mengikuti robekan aneurisma. 0erebraludem yangterjadi harusnya dikelola seperti pada trauma kepala@ Monitoring tekenan!0P selalu menjadi indikasi.

Pengelolaan pembedahan untuk penyelamatan pasien, sangatlahcomplicated dengan resiko reebleding dan $asospasme. !nsiden untuk reebleeding1"%"H. >perasi secepatnya dalam )2&2 jam* biasanya direkomendasikan padapasien yang stabil,oleh karena reruptur +"H mortalitas ratenya. !nter$ensiPembedahan emergensi juga diindikasikan untuk perburukan neurologis yangdihubungkan dengan hematom subdural atau intrakranial. ?kut hidrocephalus yangterjadi merupakan kedaruratan yang membutuhkan drainase $entrikular, sementara



20/23

kronik hidrocepalus yang terjadi tindakannya dapat ditunda dan bukanlah suatukedaruratan untuk dilakukan shunt $entrikular.

Penge!o!aan Preo'erati5e

Penentuan penilaian preanestetik dilakukan terhadap ruptur yang terjadi, dengantanda peningkatan T!/ yang harus dapat dilihat,dimana umumnya hampir semuapasien menunjukan tanda T!/ yang normal sampai waktu mereka akan di operasidan beberapa kelompok kecil saja yang menunjukan peingkatan T!/ yang persisten.-idrocefalus dapat berkembang pada pasienpasien ini yang disebabkan karenagangguan penyerapan 604, dan biasanya tampak pada gambaran 0Tscan dengan$entrikel yang melebar. Pada kelainan neurologis yang ditemukan harus pulamenilai penyakitpenyakit yang menyertai untuk modifikasi yang dilakukan dalamterapi hipotensi intraoperatif yang terjadi. Pada penyakit terdahulu dengan hipertensisebelumnya, kelainan ginjal, jantung penyakit iskemia cerebral pengelolaanhipotensi yang terjadi relatif kontraindikasi. ;ambaran abnormal yang umumnya

terlihat pada pasien dengan perdarahan subarachnoid bukanlah merefleksikanadanya penyakit dasar kelainan pada jantung. Pada semua pasienpasien yangmasih sadar dengan T!/ yang masih normal selama terjadinya ruptus harusdiberikan sedati$e untuk mencegah reruptur, dan terus kontinyu sampi induksianestesi diberikan. 4edangkan pada pasien dengan peningkatan T!/ yang persistenharus diberikan dalam dosis kecil atau tanpa premedikasi sama sekali untukmenghindari hipokapnia.

Penge!o!aan Intrao'erati5e

>perasi aneurysma dapat menyebabkan kekurangan darah karena perdarahan

sebagai konsekwensi dari ruptur atu perdarahhan kembali. -arus tersedianya darahsebelum memulai tindakannya.

Tanpa mengindahkan tehnik anestesi yang dipakai, pengelolaan anestetikharuslah difokuskan pada pencegahan ruptur )perdarahan kembali*, danmenghindari faktorfaktor yang dapat mendukung terjadinya cerebral iskemia atau$asospasme. Monitoring tekanan intra arteri atau dalam $ena sentral )atau arteripulmonal* adalah dibutuhkan. Peningkatan tekanan darah yang tibatiba dalamtindakaan trakeal intubasi ataupun stimulasi pembedahan pada saat penyayatanhendaknya di hindari. ?dalah bijaksana untuk melakukan loading cairanintra$askular, yang di guiding dengan pemasangan 09P. Memungkinkan padasetiap le$el pembedahanya tingkat anestesi yang diberikan tanpa menimbulkanpenurunan tekanan darah yang berlebih, karena pemberian preoperasi dengancalsium chennel bloker akan memyebabkan $asodilatasi sistemik, dan mengurangi49, dan pasienpasien yang mendapatkan obat ini akan menimbulkan hipotensi.-iper$entilasi yang dilakukan tidak sepert yang diharapkan menimbulkan iskemimelainkan menginduksi terjadinya $asodilatasi. 4etelah dura dibuka, pemberianmanitol kerap diberikan utk memfasilitasi pembedahan dan mengurangi trauma

jaringan dari tindakan retraksi pembedahan. Penurunan T!/ yang cepat sebelum

Punya : Dr. Dwi Satriyanto (anestesi Padjadjaran) Hal : 2! dari 23


21/23

pembukaan dura dapat mendukung terjadinya rebleeding melalui efek remo$ingtamponade pada aneurysma.

Tindakan elekti$e ) terkontrol * hipotensi pada pembedahan aneurysmasangat berguna. Penurunan M?P mengurangi tekanan transmural yang melintasianeurysma serta dapat memfasilitasi pembedahan dengan cliping pembuluh darah.

Mengontrol hipotensi dapat juga mengurangi pengeluaran darah yang dapat dilihatselama operasi. /ombinasi dengan posisi kepala lebih tinggi dengan $olatil anestesi)isoflurane* juga memberikan efek hipotensi sama seperti kita menggunakan obathipotensi )lihat Bab 1%*. Tehnik dengan melakukan clips pembuluh darah untukmenghentikan aliran darah selama operasi sering dilakukan oleh ahli bedah, danselama melakukan ini kontrol tekanan darah dengan normotensi atau sedikitpeningkatan tekanan darah secara teori memungkinkan proteksi perfusi otak selamaoperasi aneurisma ini. Pemberian thiopental dengan sedikit hipotermi pada pasienakan memberikan perlindungan pada otak selama periode atau perpanjanganhipotensi maupun pada penyumbatan pembuluh darah.


22/23

darah harus selalu terkontrol dengan baik ) biasanya menggunakan LBlocker* agar tidak memperburuk keadaan.

ANESTESI UNTUK 0PERASI PADA SPINAL1

Tindakan operasi spinal biasanya dilakukan pada kelainan dengan gejala padagangguan persyarafan, atau penakanan pada medula spinal sebagai skunder darikelainan degenerati$e. Penekanan dapat terjadi dari protusion pada inter$ertebraldisc atau oleh suatu osteophyte )spondilosis* yang masuk kedalam kanal spinal) atau kedalam foramen inter$ertebral*. -erniasi dari inter$ertebral disc biasanyaterjadi pada lumbal &#,atau cer$ical ke# atau ke+ pada usia %"#" tahun.4pondilosis yang terjadi memberikan keluhan lebih banyak yang terjadi pada

ser$ical dibanding pada lumbar, dan typikalnya terjadi pada orang tua. >perasi padaspinal juga dapat dilakukan untuk koreksi deformitas seperti scoloisis, decompresisaraf spinal, atau menggabungkan= fusi tulang belakang seperti yang terjadi padatrauma. 5an operasi pada spinal juga dapat dilakukan pada reseksi suatu tumor atau malformasi pembuluh darah atau untuk drain abses atau hematoma yangterjadi.

PEN/EL0LAAN PRE0PERATIE

Penilaian preoperati$e harus difokuskan pada gangguan $entilasi dan kondisi jalannapas. ?bnormalitas anatomi dan keterbatasan gerakan leher oleh suatu penyakit,

traksi atau kekakuan dapat menganggu pengelolaan jalan napas dan dibutuhkantehnik khusus )lihat Bab #*. 4emua defisit neurologis yang ditemukan dicatat.4emua pasien dengan kelainan degeneratif dipertimbangkan pengelolaan Painpreoperati$e dengan memberikan opioid dengan premedikasi. 4ebaliknya padapasien dengan jalan napas yang sulit atau gangguan $entilasi premedikasi yangdiberikan dalam jumlah yang sedikit saja.

PEN/EL0LAAN INTRA0PERATIE

Pengelolaan anestesi yang dilakukan dengan posisi prone dapat memberikanbanyak penyulit. Penyulit >perasi spinal termasuk seluruh le$el spinal, tindakan fusi,dan peralatan yang dipakai, dan berpotensi besar menimbulkan banyaknyakehilangan darah@ P0 harus selalu tersedia. 5istraksi yang berlebihan selamatindakan ini berlangsung )harrington root atau pemakaian pedicle screw fi:sasi*akan menambah injuri pada medula spinal. Pendekatan tindakan melalui transthora: membutuhkan tehnik onelung $entilasi.)lihat Bab 2&*.



23/23

Penem'atan 'o$i$i

4eluruh prosedur operasi dikerjakan dalam posisi prone. Penggunaan posisi supine)dengan melakukan traksi pada kepala* dalam pendekatan anterior dari cer$ikal,memberi kemudahan bagi anestesi tetapi dapat berhubungan dengan cedera padatrakea,esopagus, ner$us laringeal, simpatik chain, arteri karotis, atau $ena jugular.

Posisi duduk atau lateral decubitus kadang juga digunakan.

!nduksi dan intubasi dilakukan dalam posisi supine, kemudian pasien diubahdalam posisi tengkutap, dengan menjaga netralitas dari leher. 5engan memiringkankesalah satu sisi pada kepala, atau menghapap kebawah dengan menggunakancushioned holder. ntuk menjadi perhatian yang penting dari posisi ini adalahmenghindari abrasi kornea, atau iskemia retina dari penekanan, juga pada hidung,telinga, dahi, dagu, payudara)pada wanita*, atau genetalia)pada lakilaki*. 5adaharus dalam kondisi rest dengan dengan busa atau penunjang lain, untukmem$asilitasi $entilasi. /edua tangan harus sedemikian nyaman denganmenempatkan pada posisi disamping atau keatas dengan pleksi elbows.

Menempatkan pasien pada kondisi ini dapat menimbulkan suatu kedaruratandengan timbulnya hipotensi, yang disebabkan dari pembuntuan reflek simpatis.Tekanan pada abdomen, khususnya pada pasien gemuk, dapat menggangu $enousreturn serta memberi kontribusi perdarahan yang terjadi, karena $ena epiduraltertumpuk oleh darah. Pengunaan frame yang didesign untuk menghindaripenekanan pada perut maupun dada dapat menghindari penyulitpenyulit tersebut.

.onitoring

4etelah kita dapat menentukan bahwa perdarahan banyak akan terjadi pada suatutindakan atau pasien dengan penyakit pada jantung sebelumya, monitoring tekanan

arteri dan 09P haruslah dilakukan sebelum penempatan posisi atau pembalikan.Pada pasien dengan kondisi yang baik, pemeliharaan tekanan darah denganhipotensi atau memberikan secara infiltrasi pada luka operasi dengan cairan rendahepineprine akan mengurangi perdarahan yang terjadi.

"ehilangan darah yang masive dari aorta atau vena cava dapat saja terjadi intraataupun post operatif pada prosedur tindakan bedah thorak atau daerah lumbal.

Peralatan yang digunakan dalam operasi ini diupayakan dapat mendeteksi kelainanneurologis yang terjadi terutama pada distraksi yang berlebihan yang dilakukan.Tehnik intraoperatif dengan pasien yang bangun atau sadar, dengan balance atautehnik intra$ena, dapat melakukan test motorik selama traksi dilakukan. Begitu

penentuan motorik baik pasien harus ditidurkan dalam. Pemekaian monitoringsomatosensori yang merangsang potensial dan membangkitkan rangsanganpotensial motorik dapat dipakai sebagai alternati$e sehingga problem tesebut dapatdihindari.

26 Anesthesia for neurosurgery OK.doc

Documents

Transcript of 26 Anesthesia for neurosurgery OK.doc