22 - Eletrodos Intracerebrais, Estrias e Placas Subdurais
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I – Data:
01/11/2006
II – Grupo de Estudo:
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Dra. Célia Maria da Silva
Dr. Lucas Barbosa da Silva
Bibliotecária – Mariza Cristina Torres Talim
III – Tema:
Eletrodos intracerebrais, estrias e placas subdurais.
IV – Especialidade(s) envolvida(s):
Neurocirurgia, Neurologia .
V – Questão Clínica / Mérito:
Avaliar a sensibilidade de eletrodos intracerebrais, placas e estrias
subdurais como método diagnóstico em pacientes portadores de
epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais, com foco epiléptico
não definido e/ou zona epileptogênica não definida próxima a áreas
eloqüentes (motora, sensitiva, linguagem).
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VI – Enfoque:
Diagnóstico
VII – Introdução:
Os eletrodos subdurais são usados para definir com mais precisão a
zona epileptogênica em pacientes com epilepsia refratária quando estudos não
invasivos foram insuficientes para defini-la. Esses pacientes incluem aqueles
em que a ressonância magnética (RM) é normal ou que apresenta mais de
uma lesão e em quem foi possível estabelecer a suspeita de área
epileptogênica ressecável (1).
O uso de eletrodos intracranianos na investigação pré-operatória das
epilepsias, apesar de já disponível há várias décadas, não segue nos
diferentes centros, um padrão bem definido de acordo com os achados de
imagem e síndromes epilépticas, sendo, em geral, adaptado à necessidade de
cada paciente (1).
A epilepsia do lobo temporal (ELT) é a forma mais comum de epilepsia focal
nos adultos, sendo responsável por mais de 40 % de todos os casos de
epilepsia nesta população. Mais recentemente, a ELT foi subdivida em mesial e
neocortical ou lateral, de acordo com a origem e semiologia das crises. A
epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) corresponde a aproximadamente
60% de todos os casos de ELT (2).
Os eletrodos de profundidade tem sido usados para registro de uma variedade
de localizações primariamente de estruturas mesiais do lobo temporal e
também dos lobos frontal e occipital. Os eletrodos consistem de múltiplos
contatos de 3 a 5 mm aproximadamente, circundado por um tubo fechado de
plástico de 0,8 mm (14).
A grande vantagem é o acesso direto às estruturas mais profundas, podem ser
deixados por dias ou semanas, com risco mínimo de infecção, permitindo um
amplo registro de possíveis focos epilépticos e em alguns casos, com a
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presença de auras, o padrão EEG de convulsão pode ser verificado somente
com registro profundo (15).
VIII – Metodologia:
Bases de dados pesquisadas: Bireme (Lilacs, Medline e Biblioteca
Cochrane), PubMed, Ovid.
Descritores (DeCS)/ Palavras chave utilizadas: Epilepsy - epilepsy
surgery - subdural electrode - dept-electrode.
Desenhos dos estudos procurados: Metanálises, revisões
sistemáticas; ensaios clínicos controlados e randomizados.
População incluída: adultos e crianças portadores de epilepsia não
controlada por tratamento convencional e que não foi possível
identificar o foco epiléptico pelos métodos convencionais.
Período da pesquisa: 1984 até 2006.
Resultados (referências selecionadas por tipo): 4 artigos de revisão,
7 série de casos, 4 capítulos de livro.
IX – Revisão Bibliográfica:
Artigo de revisão
Eletrodos subdurais (3). 1994
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Os aspectos físicos a favor dos registros subdurais são: como o ângulo sob o
qual a fonte epiléptica é vista pelo eletrodo está próximo ao potencial, não
ocorre distorção pela alta impedância entre a fonte e o eletrodo e nem por
pequenos circuitos perpendiculares. A resposta da freqüência é quase linear.
As vantagens dos eletrodos subdurais são: fornecem uma informação
detalhada da região epileptogênica, fornecem informações sobre o prognóstico,
são livres de artefatos e permitem a estimulação elétrica para determinar as
áreas eloqüentes do córtex. As desvantagens são: campos muito próximos
podem ser perdidos, registrados apenas por eletrodos de profundidade e em
comparação com o EEG comum os custos são consideravelmente mais
elevados.
Os riscos deste procedimento são praticamente ausentes.
Monitorização subdural na avaliação de crianças candidatas à cirurgia
para epilepsia (4). 1994
Avaliação não invasiva de crianças com epilepsia crônica é geralmente
imprecisa na localização do foco epiléptico. Eletrodos subdurais promovem
uma ampla área de cobertura do córtex e são idealmente indicados na
avaliação de crianças com epilepsia intratável e verificação dos pontos críticos
no mapeamento cortical.
Técnica cirúrgica no implante de placas e estrias cerebrais para
monitorização invasiva em crianças com epilepsia intratável (5). 2000
Apesar da melhoria dos métodos de imagem e de mapeamento cerebral
elétrico e magnético, ainda existem uma grande quantidade de crianças com
epilepsia intratável, cujo foco não pode ser definido por técnicas não-invasivas.
A monitorização invasiva com eletrodos de profundidade, placas e estrias são
necessárias em mais de 50% de crianças com suspeita de convulsões focais.
Em crianças com suspeita de epilepsia do lobo temporal as técnicas invasivas
estão indicadas para identificar em qual lobo temporal está localizado o foco
primário e também para definir o tamanho da extensão do córtex lateral
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temporal. Em população adequadamente selecionada para este procedimento,
a definição do foco epiléptico será identificada em 90% das crianças e 80%
serão cirurgicamente tratadas. A taxa de infecção é menos que 1% para estrias
subdurais e 6% para placas. Em 88 casos não ocorreu nenhum caso de
meningite.
Uso estrias anteromediais subdurais na avaliação da epilepsia do lobo
temporal. Nota técnica. (6) 2003
O lobo temporal é o sítio mais comum de epilepsia focal, passível de cirurgia.
Os autores descreveram a utilização de estrias anteromediais subdurais na
avaliação da epilepsia originária no lobo temporal medial.
A estria é implantada ao redor da face temporal sob a asa menor do osso
esfenóide que segue o contorno do lobo temporal medial. A vantagem desta
técnica de implante é ser uma via de acesso consistente, com um
posicionamento final da estria confiável ao longo da superfície do lobo temporal
medial.
Esta técnica foi usada sem complicações durante o monitoramento
intracraniano de mais de 100 pacientes com epilepsia do lobo temporal.
Série de casos
Estrias subdurais na localização do foco epileptogênico (7) 1984
A remoção cirúrgica do foco epileptogênico cerebral está indicada no
tratamento de inúmeras convulsões focais refratárias ao tratamento
medicamentoso. Um dos mais importantes fatores que garante bons resultados
da cirurgia é a acurácia na identificação do foco epileptogênico, sendo difícil de
conseguir com eletrodos superficiais padrão. Apesar das estrias subdurais
terem sido utilizadas como método inicial há muitos anos, o método de
monitorização intracraniano mais popular tem sido a utilização de eletrodos
intracorticais de profundidade.
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Para verificar este método foi realizada a monitorização através do
eletrocorticograma em 28 pacientes por um período de 3 semanas. Os autores
concluíram que este procedimento é relativamente seguro e alternativa de valor
para instalação de eletrodos de profundidade.
Eletrodos subdurais basais temporais na avaliação de pacientes com
epilepsia intratável (8) 1989
Na avaliação de pacientes com convulsões parciais complexas, canditados ao
tratamento cirúrgico, a exata definição do foco epileptogênico é essencial para
um bom resultado. Foi descrita uma nova técnica que permite mapear
detalhadamente a atividade epileptogênica do lobo temporal. A técnica consiste
na implantação de pelo menos 16 eletrodos temporais e mais 64 cobrindo a
convexidade do mesmo. A cobertura extensa permite uma definição acurada
dos limites dos focos epileptogênicos como também das áreas adjacentes
funcionais e por isso permite a definição da área ideal para ressecção cirúrgica.
Eletrodos profundos subdurais na avaliação pré-cirúrgica da epilepsia (9)
1994.
De 1987 até 1992, foi realizado estudo com EEG invasivo utilizando estrias e
faixas subdurais com um total de 160 pacientes portadores de epilepsia
intratável com medicação habitual e cujo EEG não invasivo não foi suficiente
para localizar o foco epiléptico.
Na experiência do autor a implantação destes eletrodos é uma técnica possível
que contribui para exata localização do foco epiléptico. As faixas subdurais são
mais utilizadas para um mapeamento funcional das áreas eloqüentes do
cérebro.
Segurança e eficácia de eletrodos subdurais cronicamente implantados:
um estudo prospectivo (10) 1996.
A popularidade dos eletrodos subdurais na avaliação pré-cirúrgica de pacientes
com convulsões intratáveis está aumentando. Este estudo prospectivo
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(Califórnia Comprehensive Epilepsy Program) de 5 anos, acompanhou 55
pacientes submetidos ao implante de eletrodos. Segurança foi definida pela
incidência de complicações esperadas e não esperadas e pela análise
neuropatológica dos tecidos. O efeito adverso mais esperado foi febre < 39 ºC
(41%), perda de líquor (19%), dor de cabeça (15%) e náusea (4%). Não
ocorreram infecções. Os efeitos colaterais não esperados foram febre acima de
39 ºC (5%), enxaqueca (5%), disfunção iatrogênica do eletrodo (5%) e fibrose
do músculo temporal (5%). A incidência de achados sugestivos de reação de
corpo estranho foi de 10%. Não ocorreu seqüela permanente. Os resultados
cirúrgicos foram excelentes no total (mais de 75% na redução das convulsões).
O papel de eletrodos intracranianos na reavaliação de pacientes com
epilepsia após falha da monitorização invasiva inicial (11). 2000
O monitoramento com eletrodo intracraniano freqüentemente localiza o foco
epiléptico que será alcançado com a cirurgia para epilepsia. Naqueles
pacientes que a avaliação invasiva falha em localizar o foco de origem, a
necessidade de uma segunda investigação ainda não foi definida. Este estudo
tem como objetivo verificar a hipótese que uma segunda investigação invasiva
se justifica e pode levar ao sucesso da cirurgia para epilepsia.
Um série de 110 pacientes com epilepsia parcial que foram submetidos à
avaliação com eletrodos intracranianos (faixa, estrias ou de profundidade) entre
fevereiro de 1992 e outubro de 1998, foram analisados retrospectivamente. Em
13 deles ocorreu falha na localização do foco de origem, provavelmente devido
erro na amostra. Nove destes 13 pacientes foram submetidos a uma segunda
investigação.
Resultados: a reavaliação com eletrodos intracranianos resultou em uma
localização satisfatória em sete dos nove pacientes, e estes setes foram
submetidos à cirurgia de epilepsia. Seis ficaram livres de convulsões e somente
um não obteve melhora significativa. O follow-up médio foi de 2,8 anos. Não foi
verificada morbidade permanente.
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Complicações do uso de estrias subdurais de monitorização invasiva em
crianças com epilepsia (12) 2003.
Os autores avaliaram retrospectivamente os prontuários de 35 crianças com
epilepsia intratável que foram submetidas ao implante de estrias subdurais no
Hospital for Sick Children (Canadá) entre 1996 e 2001.
Após a monitorização e identificação dos focos epilépticos foram realizadas
excisões corticais ou transecções.
Foram 17 crianças do sexo masculino e 18 do sexo feminino com média de
idade de 11,7 anos. A duração da epilepsia variou de 2 a 17 anos (média de
8,3 anos). O número de eletrodos variou de 40 a 117 (média de 95).
Durante a monitorização: 7 pacientes tiveram escape de líquor; 5 edema
cerebral, 5 hematoma subdural, 5 com hematoma intracerebral, 9 com cicatriz
hipertrófica, 3 com infecção (sendo que 1 foi osteomielite). Perda de sangue
com necessidade de transfusão foi proporcional ao tamanho e número dos
eletrodos (p<0,001). Vinte e oito crianças obtiveram um benefício significativo
com ressecção cortical e mais de 50% da redução das convulsões em um
período de 30 meses.
Os resultados deste estudo indicaram que pacientes pediátricos
cuidadosamente selecionados para tratamento da epilepsia intratável, podem
se beneficiar com a monitorização invasiva com eletrodos subdurais que
conferem riscos definidos, mas aceitáveis.
Procedimento rápido e confiável utilizando eletrodos subdurais na
avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia resistente ao
tratamento farmacológico (13) 2006.
O objetivo deste trabalho foi avaliar o foco epiléptico com eletrodos subdurais
na avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia focal resistente ao
tratamento medicamentoso.
Foram estudados 8 pacientes. Em cada paciente os eletrodos foram
adequadamente localizados e visualizados estabelecendo uma relação com
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cada estrutura cerebral, demonstrando ser um procedimento relativamente
simples e rápido que otimiza o planejamento da cirurgia para epilepsia.
X – Análise de Custo Direto:
Honorários
Rol da ANS:
3505008 - Implante de eletrodos para estimulação cerebral ou medular
CBHPM: 3.14.01.09-0 - Implante de eletrodo cerebral profundo - 8A – 1 AUX, PORTE 6
3.14.01.14-7 - Localização estereotáxica de lesões intracranianas com
remoção 10 A, 1 AUX, PORTE 5.
Tabela Unimed-BH:
49010107 - DESTRUIÇÃO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS
POR QUALQUER MÉTODO (CIRÚRGICO OU ESTEREOTÁXICO) - 1.742,00
– 2 aux – porte 4 - OBS: este código foi relatado pelo médico solicitante.
* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2005, 12 procedimentos com o
código acima, custo com honorário de R$27.809,02, com um total de
R$83.824,32.
* Foram realizados na Unimed-BH no ano de 2006, 4 procedimentos com o
código acima, custo com honorário de R$8.449,42, com um total de
R$14.415,21.
Não foram utilizados placas estrias ou eletrodos descartáveis. A maioria dos
procedimentos foi para tratamento de tumor cerebral, doença de Parkinson e
psicocirurgia.
*Fonte: GRSS – NIA – jan de 2007
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Material ** Eletrodos de profundidade intracerebrais - Registro na ANVISA:
10244510005 - preço: R$ 1.178,00 até R$2.425,00 (dependendo do número
de contatos)
Eletrodos de Profundidade:
03 contatos: R$ 630,00
04 contatos: R$ 1.187,10.
06 contatos: R$ 1.524,60.
08 contatos: R$ 1.755,60.
10 contatos: R$ 2.217,60.
12 contatos: R$ 2.425,50.
**Estrias e tiras: dependendo do número de contatos.
4 contatos : R$ 2.275,35
6 contatos: R$ 2.962,58
8 contatos: R$ 3.592,05
** Placas subdurais - Registro na ANVISA - 10244510006 - preço:
R$3.580,50 até R$ 8.316,00 (dependendo do número de contatos) e cabos
de saída.
08 contatos: R$ 3.580,50.
10 contatos: R$ 3.869,25.
24 contatos: R$ 5.248,50.
16 contatos: R$ 4.273,50.
20 contatos: R$ 5.024,25.
32 contatos: R4 5.948,25.
Especial de 32 contatos: R$ 6.498,03.
64 contatos: R4 7.507,50.
Especial de 64 contatos: R$ 8.316,00.
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** Eletrodo de Profundidade (FO) - valor de: R$ 3.060,75.
Pela cotação, seguem os valores dos Eletrodos Foramen Ovale (FO):
Eletrodo FO: 04 contatos – R$ 1.524,60.
Kit com 2 eletrodos : 04 contatos - R$ 3.060,75.
Cabo conector: R$ 1.293,60.
** Fonte: GRSS – Auditoria Farmacêutica - o valor selecionado deverá ter
a margem de 20% na tabela. (Out/2006).
XI – Parecer do GTAS:
O GTAS recomenda a inclusão de eletrodos intracerebrais na lista de provisória
de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes indicações:
��Epilepsia do lobo temporal com descargas bilaterais e não definição do
foco epiléptico com eletrodos de superfície e/ou esfenoidais
O GTAS recomenda a inclusão de estrias e placas subdurais na lista de
provisória de materiais e medicamentos da Unimed-BH com as seguintes
indicações:
��Zona epileptogênca indefinida e próxima de áreas eloqüentes (motora,
sensitiva, da liguagem).
XII – Referências Bibliográficas:
1 – Machado ES. Paradigmas para Implante Subdural. In: Enkiert A, ed.
Tratamento Clínico e Cirúrgico das Epilepsias de Difícil Controle. São Paulo:
Lemos Editorial; 2002: 325-329.
2 - Luciana P. A. Andrade-Valença, Marcelo Moraes Valença, Tonicarlo
Rodrigues Velasc, João Pereira Leite. Epilepsia do Lobo Temporal Mesial
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Associada à Esclerose Hipocampal. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2006; 12(1):
31-36. 3 – Elger CE. Subdural electrodes. Acta Neurol Scand 1994: Supplement 152:
44 – 50.
4 – Jayakar P, Duchowny M, Resnick TJ. Subdural monitoring in the evaluation
of children for epilepsy surgery. J Child Neurol. 1994 Oct;9 Suppl 2: 61-6.
5 – Bruce DA, Bizzi JW. Surgical technique for the insertion of strips for invasive
monitoring in children with epilepsy. Chids Nerv Syst. 2000 nov; 16 (10-11):
724-30.
6 – Cohen-Gadol AA, Spencer DD. Use of an anteromedial subdural strip
electrode in the evaluation of medial temporal lobe epilepsy. Technical note. J
Neurosurg 2003 Nov; 99(5):921-3.
7 – Wyler AR, Ojemann GA, Lettich E, Ward AA Jr. Sudural strip electrodes
localizing epileptogenic foci. J Neurosurg. 1984 Jun: 1195 – 200.
8 – Luders H, Hahn J, Lesser RP, Dinner Ds, Morris HH 3rd, Willie E, Friedman
L, Friedman d, Skipper G. Basal temporal subdural electrodes in the evaluation
of pacients with intractable epilepsy. Epilepsia. 1989 Mar – Apr; 30 (2): 131-42.
9 – Behrens E, Zentner J, van Roost D, Hufnagel a, Elger Ce, Schramm J.
Subdural and depth electrodes in presurgical evaluation of epilepsy. Acta
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10 – Swartz BE, Rich JR, Dwan PS, DeSalles A, Kaufman MH, Walch GO,
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electrodes: a prospective study. Surg. Neurol. 1996 Jul; 46 (1): 87 – 93.
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11 – Siegel AM, Roberts DW, Thadani VM, McInerney J, Jobst BC, Williamson
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failed initial invasive monitoring. Epilepsia, 2000 May; 41(5): 571 – 80.
12 – Onal C, Otsubo H, Araki T, Chitoku S, Ochi A, Weiss S, Elliot I, Snead OC
3rd, Rutka JT, Logan W. Complications of invasive subdural grid monitoring in
children with epilepsy. J Neurosurg. 2003 May; 98 (5): 1017-26.
13 – Sebastiano F, Di Genaro G, Esposito v, Picardi A, Morace R, Sparano a,
Mascia a, Colonnese c, Cantore G, Quarato PP. A rapide and realible
procedure to localize subdural elestrodes in presurgicall evaluation of patients
with drug-resistant focal epilepsy. Clin Neurophysiol. 2006 Feb; 117 (2): 341 –
7. Epub 2006 Jan 3.
14 – Klen GH. EEG technology. In: Luders H, ed Epilepsy Surgery. New York,
NY: Raven Press; 1991: 261-273.
15 – Willie E. Intracranial EEG and Localization Studies. In: Wyllie E, ed The
Treatment of Epilepsy: Principles and Practice. Baltimore: Williams & Williams;
1997; 988-999.