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Nursing. 2009, Febrero 23

Conozca los numerosos tipos de

aplicaciones de este tratamiento

de separacin de los componentes

de la sangre.

Saundra C. Leighton, RN, HP(ASCP)

DURANTE LA AFRESIS se utiliza un dispositivo denominado separador celular paraextraer de la sangre algunos de sus componentes (hemates, leucocitos, plaquetas oplasma); despus de ello, el resto de la sangre se devuelve al donante o al paciente.Hay muchos tipos de afresis que se utilizan en el tratamiento de cuadros patolgicosdiversos, desde el inicio del proceso de reproduccin de la mdula sea en los pacientes

con cncer que han recibido quimioterapia, hasta el tratamiento de la enfermedad injertocontra husped. (Vase el cuadro anexo Las diversas caras de la afresis.) En este artculose expone todo lo necesario referente a este verstil tratamiento, y tambin se repasa elpapel que en todo ello desempea el profesional de enfermera.

Puesta en marcha de laPuesta en marcha de la

afresisafresis

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Cmo y por quLa conexin fsica entre el donanteo el paciente por un lado y la mquinade afresis por otro se realiza medianteun dispositivo de acceso venoso.La mquina se puede programar parala extraccin de un componente

especfico de la sangre, al tiempo que sedevuelven los componentes restantes alpaciente mezclados con lquidos desustitucin siempre que sea necesario.En un momento dado slo se extraealrededor del 15% del volumensanguneo del paciente.

En el interior de los conductos de lamquina de afresis la sangre extrada deldonante se mezcla con un anticoagulanteconstituido por citrato para evitar sucoagulacin. A continuacin la sangre seintroduce en la centrfuga de la mquina,

donde los distintos componentes seseparan en funcin del peso y ladensidad. El procedimiento se puederealizar de manera continuada o enciclos. La duracin del procedimientovara en funcin de muchos factores,como el tipo de procedimiento y elvolumen del hemoderivado que hay queextraer. Una vez que el procedimiento seha completado y se ha devuelto la sangrerestante al paciente, se puede retirar eldispositivo de acceso intravenoso (i.v.),o bien lavarlo y cerrarlo.

Antes del procedimientoConfirme que el paciente y el donantehan otorgado su consentimientoinformado y comprenden lo que seespera con el procedimiento, el resultadoanticipado del mismo, sus posiblesefectos adversos y la duracin deltratamiento. Tambin tiene quecomprobar que tanto el paciente comoel donante saben con quin tienen queestablecer contacto si surgen dudas oproblemas. El paciente debe otorgar suconsentimiento para una transfusin desangre si el procedimiento incluye laadministracin de un sustituto de lasangre, como hemates concentrados,plasma reciente congelado (PRC) oplasma crioprecipitado y reducido (PCP).

Tiene que explicar al donante queantes de la obtencin de la muestra desangre es necesario que consuma unacomida baja en grasas y que tomelquidos no alcohlicos en abundancia.La mayor parte de los medicamentos

que deben interrumpirse antes de lahemodilisis tambin han de dejar deadministrarse antes de la afresis:antihipertensivos (especialmente los

inhibidores de la enzima conversora dela angiotensina [ECA]), medicamentosadministrados por va i.v. y cualquierfrmaco que se una a las protenasplasmticas, como la fenitona. Si seconsideran necesarios los analgsicos, se

pueden administrar por otra va.En los pacientes y en los donantes querequieren afresis se debe establecer unacceso venoso perifrico apropiado.

Cuando el acceso venoso es inadecuadoo los tratamientos mediante afresis sedeben realizar con frecuencia, puedeestar indicado un dispositivo de accesovenoso central similar al catter dehemodilisis.

Segn el tipo de procedimiento, eldonante tambin puede requerir unacceso venoso doble. Por ejemplo, losprocedimientos continuados de afresis

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Las diversas caras de la afresisHe aqu los tipos de procedimientos de afresis y susindicaciones. Obtencin de clulas progenitoras perifricas,procedimiento que tambin se denomina recogida de clulasprogenitoras o de clulas progenitoras hematopoyticas y en

el que se obtienen leucocitos inmaduros de la sangre. Estasclulas progenitoras se pueden utilizar para la repoblacinde la mdula sea de un paciente que ha recibidoquimioterapia con dosis elevadas. La obtencin de estasclulas se puede realizar de manera alognica (a partir de undonante genticamente no relacionado con el paciente)o de forma autloga (a partir del propio paciente, tras laquimioterapia de consolidacin); ambos tipos de donantereciben inyecciones de filgrastim antes de la obtencin de lasclulas, lo que permite incrementar el recuento de leucocitoshasta cifras que permiten su extraccin.

La obtencin de granulocitos conlleva la extraccin de leucocitos de undonante para su uso por parte de un paciente que ha recibido un trasplante

de clulas progenitoras o de mdula sea y que presenta una infeccin masiva.El cuerpo del paciente todava no produce leucocitos con la funcin apropiada.

La leucoafresis (agotamiento de leucocitos) reduce los recuentosleucocitarios hasta cifras aceptables antes de la quimioterapia y tambin previeneo reduce el sndrome de lisis tumoral durante la quimioterapia.

Plaquetoafresis (agotamiento de plaquetas), mtodo similar a laleucoafresis que puede estar indicado para reducir los recuentos plaquetarioshasta valores aceptables antes de la quimioterapia. Se observa un exceso deplaquetas en la trombocitosis y en algunas leucemias; adems, de manerainfrecuente, tras la esplenectoma.

La eritrocitoafresis (intercambio de hemates) elimina los glbulos rojos delpaciente al tiempo que los sustituye mediante perfusiones de hemates. Este tipode afresis se utiliza con frecuencia en el tratamiento de los pacientes con anemiadrepanoctica, talasemia o malaria. Tambin se puede llevar a cabo antes deltrasplante de mdula sea o de clulas progenitoras en los pacientes conincompatibilidad ABO.

La plasmafresis (intercambio de plasma) consiste en la extraccin delplasma y en su sustitucin por otro lquido cuya composicin va a basarse en elcomponente extrado y en la enfermedad tratada; por ejemplo, el sndrome deGuillain-Barr. La plasmafresis permite la sustitucin del plasma del paciente porPRC, con un aporte de los factores de la coagulacin necesarios sin incrementarla sobrecarga de lquido.

Fotoafresis o tratamiento fotoinmunitario extracorpreo, uno de losprocedimientos de afresis ms recientemente aprobados por la Food and DrugAdministration para el tratamiento del linfoma cutneo de linfocitos T (micosisfungoide). Los leucocitos obtenidos se mezclan con un frmaco que se activapor la luz y que se denomina metoxaleno; la mezcla de ambos componentesse expone a la luz ultravioleta, que la activa. Cuando el frmaco se vuelve aadministrar el paciente, destruye los linfocitos T circulantes con caractersticassimilares.

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obligan a disponer de un acceso en losdos brazos. Cuando el acceso venoso esnico siempre se utilizan las venasantecubitales, aunque en los accesosdobles se pueden usar otras venasperifricas.

Es necesario determinar los resultados

analticos ms recientes, con unseguimiento estrecho de los mismos,especialmente en lo que se refiere a losparmetros analticos relacionados con laenfermedad a consecuencia de la cual selleva a cabo la afresis; por ejemplo, enun paciente en el que se realiza la afresisde los leucocitos (leucoafresis) seprecisa una vigilancia especial delrecuento leucocitario. Compruebe quedispone de todos los lquidos desustitucin y de los hemoderivadosnecesarios para el procedimiento.

Adems, es importante ladocumentacin de los signos vitales delpaciente, del equilibrio hdrico y de latolerabilidad del procedimiento por partedel paciente, as como del destino delcomponente de la sangre extradodurante la afresis.

Sustitucin de lquidosSi se necesita una sustitucin de loslquidos, los hemoderivados y losexpansores volumtricos utilizados debenestar en funcin de la enfermedad del

paciente o del hemoderivado extrado.Por ejemplo, en un paciente con anemiadrepanoctica se realiza la extraccin dehemates y debe recibir hemates connegatividad para la hemoglobina S. Enlos pacientes con enfermedades que nose acompaan de hemorragia ni deproblemas con la coagulacin, se puedeprescribir como lquido de sustitucin laadministracin de albmina, de unasolucin de cloruro sdico al 0,9% o deuna fraccin proteica plasmtica.

Si el paciente recibe albmina comolquido de sustitucin, es necesariovigilar sus valores de fibringeno. Losintercambios de grandes volmenes deplasma incrementan el riesgo de

hemorragia debido al agotamiento de losfactores de la coagulacin. (La albminano sustituye a los factores de lacoagulacin.)

Los pacientes con trastornos dela coagulacin u otros problemashematolgicos deben recibir PRC o PCPcomo lquido de reposicin, segn lapreferencia del mdico. Hay que tener encuenta que el PRC y el PCP sonhemoderivados y que, por tanto, su

preparacin y almacenamiento requierenprecauciones especiales. El plasma carecede especificidad de tipo, pero siempreque sea posible hay que intentar queexista compatibilidad sangunea.

Evitar las complicacionesMediante el control estrecho del

paciente, usted puede minimizar losriesgos de muchas complicacionesposibles. Veamos cmo solucionar losproblemas ms frecuentes.

Hipotensin. La hipovolemia y eldesplazamiento de lquidos puedencausar hipotensin. En estos casos elprocedimiento se debe realizar conlentitud, con administracin de un bolode lquido y comprobacin de que elpaciente no est tomando inhibidores dela ECA. Siempre hay que avisar almdico ante esta eventualidad y tambinrealizar un control estrecho del equilibriode los lquidos. El procedimiento sereanuda cuando el paciente alcanza unasituacin estable.

Complicaciones en el acceso venoso

central. Las complicaciones mshabituales en el acceso venoso centralson el neumotrax en el momento de laintroduccin del catter, la infeccin, lahemorragia o el hematoma en la zona depuncin venosa, la recirculacin de lasangre en la va y la coagulacin de la vacon necesidad de administrar unfibrinoltico. Usted debe intervenir de lamanera apropiada siempre que se dcualquiera de estas complicaciones. Otracomplicacin es la colocacin inadecuadadel catter, que puede quedar situado enciertas localizaciones incmodas para elpaciente y que obligan a cambiosfrecuentes de posicin o a su sustitucin.

Toxicidad por citrato. El citrato presenteen el anticoagulante utilizado durante la

afresis puede unirse al calcio y producirhipocalcemia. Hay que recordar que el

PRC y el PCP presentan aditivosde citrato, de manera que el pacienteva a recibir una perfusin extra deanticoagulante con citrato adems dela que se utiliza normalmente duranteel procedimiento. Descarte la aparicinde parestesias en la boca, la cara,

los dedos de las manos, las manoso los pies del paciente, as como tambinde calambres musculares, nuseasy vmitos, sensacin de aprensin ytetania en los casos graves. Los signos ysntomas pueden iniciarse durante laafresis y duran hasta 1 h despus desta. Para evitar estos sntomas, seadministra calcio por va oral o i.v.,segn lo prescrito, antes delprocedimiento o durante l.

Complicaciones relacionadas con losproductos de reposicin lquida. Los

hemoderivados pueden causar reaccionestransfusionales como la reaccinhemoltica aguda o la sobrecargacirculatoria. De la misma manera que enla transfusin de sangre, hay quecomprobar que el paciente recibe elproducto correcto y determinar deantemano los tipos de sangre tanto delpaciente como del donante. Puede sernecesario premedicar al paciente condifenhidramina, paracetamol oesteroides, a criterio del mdico.

Fotosensibilidad. Si el tratamiento

consiste en la fotoafresis, el pacientedebe protegerse frente a la luzultravioleta durante las 24 a 36 hposteriores al procedimiento, utilizandopara ello gafas de sol bien ajustadas,pantalones largos, mangas largas y unelemento de proteccin de la cabezacuando permanece en el exterior.Tambin es importante que se aplique unprotector solar en la piel expuesta.

Mediante el conocimiento de la afresisy de la anticipacin de los posiblesproblemas que acompaan a estetratamiento, usted puede hacer que losresultados conseguidos con este mtodoteraputico sean los mejores.

BIBLIOGRAFA GENERAL

American Association of Blood Banks. TechnicalManual, 15th edition. American Association ofBlood Banks Publications, 2005.

McLeod BC.Apheresis: Principles and Practice, 2ndedition. American Association of Blood Banks Pub-

lications, 2003.

McLeod BC. Therapeutic Apheresis: A PhysiciansHandbook. American Association of Blood BanksPublications, 2005.

Saundra C. Leighton es enfermera especializada enafresis en el departamento de medicina transfusionalen un hospital de la zona de Los ngeles, California.

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Los intercambios de grandes volmenes de plasma

incrementan el riesgo de hemorragia debido al agotamiento

de los factores de la coagulacin.