김영민 가톨릭대학교 의과대학 응급의학교실

심정지 후 치료

2015 심폐소생술 표준 가이드라인

발표 내용

01 팀 구성 및 근거검토 항목

02 심정지 후 치료 가이드라인

03 심정지 후 치료 변경 내용 비교

팀 구성 및 근거검토 항목

개발 팀 구성

개발 팀 위원 (8명)

근거검토위원 (16명)

박규남(응급의학회), 김영민(응급의학회), 이병국 (응급의학회), 김지훈(응급의학회), 박경일(심장학회), 한문구(신경과학회), 김정민(마취통증의학회), 이주영 (간호협회)

박규남(응급의학회), 김영민(응급의학회), 이병국 (응급의학회), 김지훈(응급의학회), 정경운(응급의학회), 한 철(응급의학회), 김경수(응급의학회), 유연호 (응급의학회), 김원영(응급의학회), 최승필(응급의학회),이영환(응급의학회), 김진주(응급의학회), 이승준 (응급의학회), 박경일(심장학회), 한문구(신경과학회), 김정민(마취통증의학회)

근거검토 항목 ST 분절 상승이 있는 자발순환회복 환자의 경피적 관상동맥중재시술

ST 분절 상승이 없는 자발순환 회복 환자의 경피적 관상동맥중재시술

저체온 유도

목표체온유지치료 (기간)

목표체온유지치료 (시작시기)

심정지 후 열

성인에서 자발순환 회복 후 산소 농도

소생 후 기계환기 전략

소생 후 혈역학적 유지

소생 후 혈당조절

소생 후 예방적 항부정맥제 사용

소생 후 발작의 예방조치

발작 치료

성인 심정지 환자의 정상체온에서 예후 예측

성인 심정지 환자의 저체온 치료에서 예후 예측

장기 기증

심정지 센터

심정지 후 치료 가이드라인

2011 심정지 후 치료 과정 흐름도

2015 심정지 후 치료 과정 흐름도

A

B

C

C

D

D

E

?

2015 심정지 후 치료 과정 참고표

급성관상동맥증후군의 중재

자발순환회복 후 심전도에서 ST절 상승이 관찰될 경우 의식상태와 상관없이

응급 관상동맥조영술을 시행할 것을 권고

자발순환회복 후 심전도에서 ST절 상승이 없는 경우에도 급성관상동맥증후군

이 의심될 경우 의식상태와 상관없이 응급 관상동맥조영술 시행을 고려

체온 조절

자발순환회복 후 반응이 없는 성인환자에게 중심체온 32-36℃ 사이의 목표

온도를 설정하여 최소 24시간 일정하게 유지할 것을 권고

병원 밖에서 자발순환 회복 직후에 많은 양의 차가운 수액을 정맥 내로 급속

주입하여 저체온을 유도하지 않을 것을 권고

목표체온유지치료 후에도 지속적으로 혼수상태인 성인환자에서 열은 예방

하거나 치료하는 것을 제안

집중 치료

동맥혈 산소포화도가 94-98%로 유지될 수 있도록 산소를 투여할 것을 제안

동맥혈 이산화탄소압은 35-45 mmHg 혹은 호기말 이산화탄소분압 30-40

mmHg로 유지할 것을 제안

저혈압(수축기혈압 <90mmHg, 평균동맥압<65 mm Hg)은 신속하게 교정

하도록 하는데 수축기 혈압을 100 mm Hg 이상을 유지할 것을 것을 제안

혈당은 저혈당 예방을 위해 144~180 mg/dl 수준을 유지할 것을 제안

발작은 치료하도록 하는데 일반적으로 사용하는 항경련제 사용을 제안

예방적 목적의 발작 치료는 시행하지 않을 것을 제안

신경학적 예후 예측

신경학적 예후 예측은 적어도 자발순환회복 72시간 후에 실시하도록 하는데

진정 또는 근 마비에 의한 영향이 의심될 때에는 보다 연장하여 시행

신경학적 예후 예측은 신경학적 진찰, 전기생리학 검사, 신경 영상 검사 및

생물학적 표지자 등 여러 가지 소견을 종합하여 신중하게 판단

신경학적 예후 예측 – 목표체온유지치료(-)

자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후의 양측 동공반사 소실을 사용하거나

또는 동공반사 소실과 각막반사 소실을 결합하여 사용할 것을 권고

자발순환회복 후 24시간 또는 그 이후의 체성감각전위유발검사에서 양측 N20

피질반응 소실을 사용할 것을 권고

통증에 대한 운동반응의 소실 또는 신전은 단독으로 사용하지 않을 것을 제안

아래 소견들은 다른 예후 인자들과 함께 고려할 것을 제안 - 자발순환회복 후 72시간 이내에 발생하는 근간대경련(myoclonus) 또는

근간대경련 지속증(status myoclonus) - 자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후 뇌파에서 burst-suppression - 자발순환회복 후 48시간 이내 촬영한 뇌 CT상 현저히 감소된 회백질/백질 밀도

비나 2-6일에 촬영한 뇌 MRI에서 광범위한 확산 제한 - 자발순환회복 후 24-72시간에 측정한 NSE의 고농도 혈청 값

신경학적 예후 예측 – 목표체온유지치료(+)

자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후의 양측 동공반사 소실을 사용하거나 또는

동공반사 소실과 각막반사 소실을 결합하여 사용할 것을 권고

자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후의 체성감각전위유발검사에서 양측 N20

피질반응 소실을 사용할 것을 권고

아래 소견들은 단독으로 사용하지 않을 것을 권고 - 통증에 대한 운동반응의 소실 또는 신전 - 근간대경련 - NSE와 S-100B 혈청 값

아래 소견들은 다른 예후 인자들과 함께 고려할 것을 제안 - 자발순환회복 후 72시간 이내에 발생하는 근간대경련 지속증 - 자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후 뇌파에서 외부자극에 대한 반응성 소실 - 재가온 후의 뇌파에서 burst-suppression, 간질지속증(status epilepticus) - 36시간 이상의 지속뇌파(aEEG)감시 중에 정상 파형이 발견되지 않는 것 - 자발순환회복 후 2시간 이내 촬영한 뇌 CT상 현저히 감소된 회백질/백질 밀도

비나 2-6일에 촬영한 뇌 MRI에서 광범위한 확산 제한 - 자발순환회복 후 48-72시간에 측정한 NSE의 고농도 혈청 값

신경학적 예후 예측 과정 흐름도

심정지 후 장기기증

심폐소생술 후 자발순환이 회복된 환자 중 자발호흡이 없고, 인공호흡기로

호흡이 유지되며, 일산화탄소중독, 대사성 장애, 자살 시도 등의 발생 원인

으로 의학적 관찰이 필요한 경우가 아니며, 원인질환이 확실하고 치료될

가능성이 없는 뇌 병변이 있음이 증명되거나, 7가지 뇌간 반사 중 5개 이상

의 반사가 없는 경우 장기 기증을 위한 뇌사추정자 신고할 것을 권고

심정지 후 치료 센터

병원 밖 심정지 환자들 중 병원 전 단계에서 자발순환이 회복이 되지 않는

환자는 전문소생술이 가능한 가장 가까운 병원으로 이송

자발순환이 회복된 환자는 목표체온유지치료와 관상동맥중재술이 24시간

가능한 병원(심정지 후 치료 센터)에서 치료받을 것을 권고

심정지 후 치료 변경 내용 비교

심정지 후 치료 변경 내용 비교

주제 항목 2011년 2015년

체온 조절 목표체온유지치료 권고 대상 병원 밖 심실세동/무맥성 심실빈맥 병원 밖 심실세동/무맥성 심실빈맥 병원 밖 무맥성 전기활동/무수축 병원 안 심정지

목표체온유지치료 목표체온 32-34℃ 32-36℃

목표체온유지치료 기간 12-24시간 최소 24시간

병원 밖 냉정질액 급속정주 적용 가능 통상적인 적용 금지

목표체온유지치료 후 열 적극적으로 치료 예방하거나 치료

급성관상동맥증후군의 중재

응급 관상동맥조영술 ST분절 상승 ST분절 상승 또는 ST분절 상승이 없어도 급성관상동맥증후군이 의심되는 경우

집중 치료 산소화 유지 목표 동맥혈 산소포화도 94-96% 동맥혈 산소포화도 94-98%

폐 환기 유지 목표 동맥혈 이산화탄소압 (40-45mmHg) 또는 호기말 이산화탄소분압 (35-40mmHg)

동맥혈 이산화탄소압 (35-45mmHg) 또는 호기말 이산화탄소분압 (30-40mmHg)

혈압 유지 목표 평균동맥압 65 mmHg 이상 수축기혈압 100mmHg 이상

혈당 조절 목표 144~180 mg/dl 144~180 mg/dl

경련 치료 조기 진단 및 치료 조기 진단 및 치료

항경련제 일반적으로 사용하는 항경련제 사용 일반적으로 사용하는 항경련제 사용 예방적 사용은 금지

심정지 후 장기기증 뇌사추정자 신고 일반적인 장기 기증과 동일 신고 기준 구체화

심정지 후 치료 센터 이송 병원 기준 24시간 목표체온유지치료와 관상동맥중재술 가능

심정지 후 치료 변경 내용 비교 주제 항목 2011년 2015년

목표체온유지치료가 시행되지 않은 환자에서 나쁜 신경학적 예후 예측

예후 예측 시기 자발순환회복 72시간 이후

신경학적 진찰

자발순환회복 72시간 후 동공반사와 각막반사 소실

자발순환회복 72시간 또는 그 이후 양측 동공반사 소실 (단독) 또는 동공반사 소실과 각막반사 소실을 결합 자발순환회복 후 72시간 이내에 발생하는 근간대경련 또는 근간대경련 지속증 (다른 인자들과 함께)

뇌파검사 자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후 burst-suppression (다른 인자들과 함께)

유발전위검사 양측 N20 피질반응 소실 자발순환회복 후 24시간 또는 그 이후 양측 N20 피질반응 소실 (단독)

신경영상검사

자발순환회복 후 48시간 이내 촬영한 뇌 CT상 현저히 감소된 회백질/백질 밀도 비 (다른 인자들과 함께) 2-6일에 촬영한 뇌 MRI에서 광범위한 확산 제한 (다른 인자들과 함께)

생물학적 표지자 자발순환회복 후 24-72시간에 측정한 NSE의 고농도 혈청 값 (다른 인자들과 함께)

목표체온유지치료가 시행된 환자에서 나쁜 신경학적 예후 예측

예후 예측 시기 자발순환회복 72시간 이후 자발순환회복 72시간 이후, 진정 또는 근마비에 의한 영향 의심시 연장

신경학적 진찰 자발순환회복 72시간 또는 그 이후 양측 동공반사 소실 (단독) 또는 동공반사 소실과 각막반사 소실을 결합 자발순환회복 후 72시간 이내에 발생하는 근간대경련 지속증 (다른 인자들과 함께)

뇌파검사 자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후 외부자극에 대한 반응성 소실 (다른 인자들과 함께) 재가온 후의 뇌파에서 burst-suppression, 간질지속증 (다른 인자들과 함께) 36시간 이상의 지속뇌파(aEEG)감시 중에 정상 파형이 발견되지 않는 것 (다른 인자들 과 함께)

유발전위검사 자발순환회복 후 72시간 또는 그 이후의 양측 N20 피질반응 소실 (단독)

신경영상검사 자발순환회복 후 2시간 이내 촬영한 뇌 CT상 현저히 감소된 회백질/백질 밀도 비 (다른 인자들과 함께) 2-6일에 촬영한 뇌 MRI에서 광범위한 확산 제한 (다른 인자들과 함께)

생물학적 표지자 자발순환회복 후 48-72시간에 측정한 NSE의 고농도 혈청 값 (다른 인자들과 함께)

감사합니다