ПОВДИГАНЕ НА ПОДА НА МАКСИЛАРНИЯ СИНУС С ИМЕДИАТНА ИМПЛАНТАЦИЯ НА ПОВДИГАНЕ НА ПОДА НА МАКСИЛАРНИЯ СИНУС С ИМЕДИАТНА ИМПЛАНТАЦИЯ НА

ВИНТОВИ ЗЪБНИ ИМПЛАНТАТИ. КЛИНИЧНИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧНИ ПРОУЧВАНИЯВИНТОВИ ЗЪБНИ ИМПЛАНТАТИ. КЛИНИЧНИ И РЕНТГЕНОЛОГИЧНИ ПРОУЧВАНИЯ Н. Г. Узунов

Медицински Университет – Пловдив, Катедра по лицево-челюстна хирургия

Въведение

Задната напълно или частично обеззъбена максила е най-трудната област за лечение в

денталната имплантология.(1-3) Постоянната пневматизация и напредналата алвеоларна

резорбция могат да намалят размерите на алвеоларния израстък под критичното ниво за

монтиране на винтови зъбни имплантати (ВЗИ). Наред с това, началната имплантатна

стабилност често е незадоволителна поради лошото качество на костта в тази област.(4-6) За

решаване на този проблем са предлагани много техники,(3, 4, 7) но само 3 от тях се считат за добре

проучени и надеждни: (1) тотални или сегментни(11-13) onlay-трансплантати; (2) интерпозиционни

трасплантати при остеотомия по Le Fort I;(14-16) и (3) повдигане пода на максиларния синус

(ППМС).

За първи път латералната техника за ППМС (ЛТППМС) е предложена в 1974 от Hilt Tatum,(17,

18) а първото й описание е публикувано от Boyne and James в 1980.(19) Те описват двуетапна

процедура с оздравителен период от 4 до 6 месеца за биоинтеграцията на костния транстлантат.

Методът е приложен от редица автори(7) и в 1996 г The Sinus Consensus Conference организирана

от Academy of Osseointegration приема становището, че ППМС е надеждна и ефективна техника

за лечение на задната максила.(20) Сега ППМС е рутинен метод за реконструкция на задния отдел

на горната челюст и монтиране на ВЗИ.

Двуетапната техника за ППМС изисква много време от реконструкцията на максилата до по-

ставянето на протезата. За да се намали този период е разработена едноетапна техника с имеди-

атно монтиране на ВЗИ. Нейното приложение е възможно при височина на остатъчния

алвеоларен израстък не по-малка от 5 мм.

Целта на настоящата публикация е да се направи оценка на резултатите след ППМС с

имедиатно монтиране на ВЗИ при остатъчен алвеоларен гребен под 5 мм и допълнително

стабилизиране на имплантатите с ало– или ксеногенен блок-транстлантат.

Материали и методи

При 36 пациента (24 жени и 12 мъже) на възраст от 27 до 74 г. (средна възраст 50,28 ± 12,83)

и остатъчна височина на алвеоларния израстък < 5 мм проведохме 53 операции с ЛТППМС и

едновременно монтирахме 113 ВЗИ. На всички пациенти бяха обяснени предимствата и недо-

статъците на предложения оперативен подход. Операциите проведохме след получаване на

декларация информирано съгласие. Разпределението на пациентите и имплантатите е

представено на Табл. 1. Трима пациенти бяха пушачи, а почти имаха различно изразени

дъвкателни парафункции.

За подобряване на началната стабилност на имплантатите същите допълнително укрепихме с

алогенни [Demineralized bone tissue кубчета(МБАЛСМ „Пирогов―, София)] или ксеногенни

[Geistlich Bio-Oss® Colagen (Geistlich Biomaterials GmbH, D - Baden-Baden)] блок-трансплантати

и гранулирани трансплантати [Demineralized bone tissue стружки (МБАЛСМ „Пирогов―, София)

7 пациента = 19,44 % с 18 имплантата = 15,92 %] или ксеногенни [Geistlich Bio-Oss® (Geistlich

Biomaterials GmbH, D - Baden-Baden) 29 пациента = 80,55 % с 95 имплантата = 84,07 %]. Ало- и

ксеногенни трансплантати бяха използвани и като резорбируеми колагенови бариерни мембрани

[Dura Implant (МБАЛСМ „Пирогов―, София)] и Geistlich Bio-Gide® (Geistlich Biomaterials GmbH,

D - Baden-Baden)]. Всички приложени трансплантати бяха ензимно обработени.

Едновременно с ППМС монтирахме общо 113 ВЗИ в резорбираната дистална максила. Два от

тях бяха монтирани в пресни екстракционни алвеоли.

Операциите провеждахме под локална анестезия с латерален достъп. Очертаният костен

прозорец фрактурихме и избутвахме навътре и нагоре в синуса след внимателно отслояване на

лигавицата от пода и стените на синуса (Фиг. 1 и 2). Пространството между пода на синуса и

повдигнатата лигавица запълвахме плътно блок-трансплантати, а празнините между тях уплът-

нявахме със стружки и гранули (Фиг. 2 и 3). След това провеждахме имплантатната остеотомия,

монтирахме имплантатите и допълнително ги стабилизирахме с костни стружки и гранули.

Върху костния прозорец адаптирахме бариерната мембрана и я стабилизирахме с шевове или

мембранни винтове Anthogyr (Фиг. 4).

През първата седмица проследявахме пациентите ежедневно, а след това — ежемесечно до

разкриване на имплантатите на 6-тия месец и поставяне на окончателната протеза. През първата

година на функционално натоварване на протезата на всеки 6 месеца, а след втората година —

веднъж годишно (Табл. 2), като изследвахме следните клинични параметри: 1) клинична подвиж-

ност на имплантата (IM); 2) дълбочина на сондиране (PD); 3) клинично ниво на прикрепване

(CAL). Рентгеновите изследвания провеждахме едновременно с клиничните измервания

(Таблица 2).

Резултати

Интраоперативни усложнения: При 27 синуса (50,94 %) операциите преминаха без услож-

нения. При 10 синуса (18,86 %) възникна обилно интраоперативно кървене. Перфорации на си-

нусната мембрана настъпиха при 16 синуса (30,19 %), които изолирахме с бариерни мембрани.

Постоперативни усложнения: Оперативните рани заздравяха първично и без усложнения при

32 пациента (88,89 %) и 49 синуса (92,46 %). При 4 пациента (11,11 %) и 4 синуса (7,55 %) въз-

никнаха постоперативни супурации със загуба на 6 ВЗИ (5,31 %). При 5 от загубените ВЗИ на-

стъпи дехисценция на раната (4,42 %), а 1 имплантат бе отхвърлен без дехисценция (0,88 %). Три

от загубените ВЗИ (2,65 %) бяха монтирани при един и същи пациент и един и същи синус с

предшестващ остеомиелит на оперирания алвеоларен израстък. Останалите три отхвърлени ВЗИ

(2,65 %) бяха поставени при 3 пациента в близост до зъби с периапикални грануломи. Дехисцен-

ции без възпалителен процес бяха установени при 2 пациента (5,56 %) и 2 синуса (3,77 %), които

бяха третирани ежедневно с локална дезинфекция, апликация на Indextol™ и покриване на де-

хисценцията със Solcoseryl-Dental™ (Solco — Switzerland). Тези 2 дехисценции заздравяха вто-

рично без допълнителни усложнения за 10—14 дни. Разкриване на имплантатите: Седемна-

десет ВЗИ бяха разкрити на 10-тия, 4—на 6-тия месец, а останалите 92 — на 4-тия и месец след

имплантацията. При това установихме затваряне на костния прозорец с костен регенерат и апо-

зиция на кост върху част от имплантатите. Всички мембрани от ео-ЛДМ все още бяха визуално

установими на 4-тия и 6-тия месец след имплантацията, но в различна степен на резорбция (7

пациента = 19,44 %; 7 синуса = 13,21 %; 18 ВЗИ = 15,92 %. Във всички останали случаи мембра-

ните бяха резорбирани напълно. При разкритието 2-ма пациенти пожелаха поставянето на по 1

допълнителен имплантат в максиларния синус. Мекотъканните измервания за 2-годишен пе-

риод на проследяване не установиха периимплантити и дехисценции на имплантатите. Рентге-

нологичните изследвания показаха много бърза резорбция на костния регенерат през първата

година, след което скоростта на резорбция се забавя значително през следващите години. Всички

имплантати бяха използвани като опори на циментирани мостове.

Обсъждане

Възстановяването на атрофиралата и пневматизирана задна максила е сложен реконструкти-

вен проблем.(5, 12, 13, 20-23) То може да се осъществи чрез костна пластика, проведена по един от

следните методи; 1) тотални максиларни сандвич или onlay присадки;(22-27) 2) остеотомия по Le

Fort I остеотомия с интерпозиционни костни трансплантати;(4, 10, 28-30) и 3) повдигане пода на мак-

силарния синус с автогенни или алогенни inlay костни присадки. Onlay– и сандвич присадките

на алвеоларния израстък намаляват междуалвеоларното разстояние и могат да предизвикат

протетични проблеми.(5, 10) Остеотомиите по Le Fort I с интерпозиционни трансплантати се под

обща анестезия в болнична обстановка и носят риск от хлътване на остеотомирания сегмент.(5, 10)

ППМС дава широки възможности за възстановяване на алвеоларния дефицит, като избягва

недостатъците на другите 2 техники.(5, 10, 25-30)

Най-тежките усложнения при всички костни трансплантации са инфекцията и резорбцията на

регенерата. Мекотъканните промени, отчетени до 7 години след операцията, както и честотата и

тежестта на периимплантитите, варират в общоприети граници. Вариациите в резорбтивната ак-

тивност, обекивизирана рентгенологично, показват значителна резорбция през първата постопе-

ративна година, след което нейната скорост се забавя значително.

Fontana, Trisi and Piatelli(31) имплантират 85 мембрани от dura mater около ВЗИ и докладват от-

лична осеоинтеграция с частични дехисценции в 4%. При re-entry процедурите те отчитат пълно

заместване на костния дефект със спонгиозна и компактна кост. Remagen and Prezmecky(32) де-

монстрираха ново костообразуване след увеличаване размерите на алвеоларния израстък с мем-

брани от dura mater в повече от 600 случая. Piattelli, Scarano and Piattelli(33) наблюдават образува-

не на нова ламеларна кост след алвеоларна аугментация с ЛДМ и деминерализирана кост. Piat-

telli, Scarano and Piattelli(34) и Peleg et al(5) публикуват хистологични резултати след направлявана

тъканна регенерация с dura mater за лечение на периимплантити и фенестрации и потвърждават

ефикасността на дура-та като бариерна мембрана. Напоследък Shah and Jathal(35) and Borissov et

al(36) в експериментални проучвания документираха клинично, рентгенологично и хистологично

биосъвместимостта на ЛДМ, като изтъкват че човешката ЛДМ(36) е ксеногенна за опитните

животни.

Заключения

•ППМС е технически капризна процедура, която зависи от редица фактори, които могат да

повлияят преживяемостта на имплантатите, каквито са типа на костния трансплантат, вида на

бариерната мембрана, хирургичната техника и типа на имплантатите.

•В нашите проучвания дура матер се представи като ефективна и надеждна мембрана.

•Комбнираната техника, използвана от нас, и допълнителното стабилизиране на имплантатите

позволяват монтирането на едновременното провеждане на ППМС и монтиране ВЗИ, коено

разширява показанията за приложение на едноетапната техника за ППМС и съкращава сроковете

за хирургична и протетична рехабилитация на пациентите.

В светлината на горепосоченото алогенната dura mater притежава физическа здравина, ус-

тойчивост на инфекции, бавна резорбция и добри манипулативни качества, които я правят под-

ходящ модел за създаване на нови резорбируеми колагенови бариерни мембрани. Необходими са

по-нататъшни проучвания за уточняване на техниката с допълнително днабилизиране на зъбните

имплантати с костни блокове и нейните показания.

References 1. Balshi TJ, Wolfinger GJ. Management of the posterior maxilla in the compromised patient: historical, current, and future perspectives. Periodontology 2000 2003; 33:67-81.

2. Cochran DL, Schenk R, Buser D, Wozney JM, Jones AA. Recombinant human bone morphogenetic protein-2 stimulation of bone formation around endosseous dental implants. J Periodontol 1999;70:139-150.

3. Khoury F. Augme ntation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14:557-64.

4. Keller EE, Tolman DE, Branemark P-I. Surgical reconstruction of advanced maxillary resorption with composite grafts. In: Worthington W, Branemark P-I, eds. Advanced Osseointegration Surgery: Applications in the Maxillofacial

Region. Chicago, Ill: Quintessence Publishing Co; 1992:146-161.

5. Peleg M, Mazor Z, Garg AK. Augmentation grafting of the maxillary sinus and simultaneous implant placement in patients with 3 to 5 mm of residual alveolar bone height. Int J Oral Maxillofac Implants 1999;14:549-56.

6. Watzek G, Ulm CW, Haas R. Anatomic and physiologic fundamentals of sinus floor augmentation. In: Jensen, O.T., ed. The sinus bone graft. Chicago: Quintessence; 1999: 31-47.

7. Hochwald DA, Howard Davis W. Bone grafting in the maxillary sinus floor. In: Worthington W, Branemark P-I, eds. Advanced Osseointegration Surgery: Applications in the Maxillofacial Region. Chicago, Ill: Quintessence Publishing Co;

1992:146-161.

8. Breine U, Brånemark P-I. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study of immediate and preformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstructive Surg

1980;14:23-48

9. Adell R, Lekholm U, Grondahl K, Branemark PI, Lindstrom J, Jacobsson M. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int.J.Oral Maxillofac.Implants.

1990;5:233-46.

10. Nystrom E, Kahnberg KE, Gunne J. Bone grafts and Branemark implants in the treatment of the severely resorbed maxilla: a 2-year longitudinal study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1993;8:45-53.

11. Jensen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone grafts and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J.Oral Maxillofac.Surg. 1991;49:1277-87.

12. Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results in 98 patients. J.Oral Maxillofac.Surg. 1994;52:210-16.

13. Lundgren S, Nystrom E, Nilson H, Gunne J , Lindhagen O. Bone grafting to the maxillary sinuses, nasal floor and anterior maxilla in the atrophic edentulous maxilla. A two-stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 428-34.

14. Sailer HF. A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. J Craniomaxillofac Surg 1989; 17: 299-305.

15. Isaksson S, Ekfeldt A, Alberius P, Blomqvist JE. Early results from reconstruction of severely atrophic (Class VI) maxillae by immediate endosseous implants in conjunction with bone grafting and Le Fort I osteotomy. Int J Oral Maxillo-

fac Surg 1993; 22: 144-48.

16. Nystrom E, Lundgren S, Gunne J, Nilson H. Interpositional bone grafting and Le Fort I osteotomy for reconstruction of the atrophic edentulous maxilla. A two-stage technique. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26: 423-27.

17. Tatum OH. Maxillary sinus grafting for endoosseous implants. Presented at the Annual Meeting of the Alabama Implant Study Group, Birmingham, Ala, April 1977.

18. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986; 30:207-29

-3 -2 -1

Операц

ия 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Операц

ия

Разк

ри

ван

е

Гингивално

формиране

Пр

отези

ран

е

IM y y y y y y y

PD y y y y y y y

CAL y y y y y y y

Панорамни

ренгенографии y y y y y y y y y y

Периапикални

рентгенографи y y y y y y y

годи

шномесечно

Таблица 2. Изследване на пациентите. IM – имплантатна подвижност; PD – дълбочина на сондиране (дълбочината на периимплантатния сулкус,

измерена с периодонтална сонда UNC-15 (Hu-Friedy, NC, USA)по мезиалната, дисталната, палатиналната и бекалната повърхност на всеки имплантат; CAL

– ниво на клинично прикрепване - разстоянието между дъното на периимплантатния гингивален сулкус и рамото на окончателната надстройка,

определени със същата сонда и по същите повърхности.

y

y

Седмици

Осеоинтеграция Функция

Кл

ин

ич

но

изс

лед

ван

е

25 -

36

Месеци

на 6 месеца

Рентгенологич

но изследване

Изс

лед

ван

е

Пар

ам

етъ

р /

Тех

ни

ка

на 3 месецаежедневно

По

дго

то

вка

за о

пер

еац

ия

f m x R L R L Paragon

Anthogyr

Spectra

3i Korum

Imtec

1 1 38 2 2

2 1 60 1 1 1

3 1 45 1 4 4

4 1 70 1 2 1 3

5 1 35 1 2 2

6 1 47 1 1 1

7 1 72 1 2 2

8 1 48 1 3 3

9 1 44 1 1 6 3 9

10 1 66 1 1 2 2 4

11 1 53 1 1 1 1 2

12 1 49 1 3 3

13 1 68 1 1 1

14 1 74 1 1 1 1 2

15 1 35 1 1 2 2 4

16 1 27 1 2 2

17

1

66 1 1 3 3

6

18 1 45 1 1 10 10

20

19 1 68 1 1

20 1 66 1 1

21 1 44 1 1

22 1 43 1 1

23 1 36 1 2 2

24 1 58 1 3 3

25 1 48 1 2 2

26 1 33 1 1 2 2 4

27 1 44 1 1 2 2 4

28 1 43 1 1 2 2 4

29 1 56 1 3 3

30 1 57 1 1 2 2 3 1

31 1 29 1 1 1 2 3

32 1 52 1 1 1

33 1 57 1 1 2 2 4

34 1 32 1 2 2

35 1 49 1 3 3

36 1 53 1 3 3

26 26 61 52 12 30 32 20 17 2

Общо 24 12

Пац

иент

№

Пол Въз

раст

11352 113

Им

план

тати

в 1

сину

с

Брой

синуси Производител