CONTROL GLUCEMICO

DE LAS GUIAS A LOS OBJETIVOS INDIVIDUALES

15/12/2011

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INDICE:

1- DIABETES DEFINICION2- GUIAS CLINICAS. CONCEPTO3- PRINCIPALES GUIAS DE PRACTICA CLINICA4- GUIA NICE5- IDF6- SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES7- CANADIAN DIABETES ASSOCIATION8- AMERICAN DIABETES ASSOCIATION9- RED GDPS10- COMPLICACIONES CRONICAS DIABETES11- COMPLICACIONES MICROVASCULARES12- COMPLICACIONES MACROVASCULARES13- CONCLUSIONES

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DEFINICION DE DIABETES ADA 2010

1. HbA1c < 6,5%. La determinación debe realizarse en un laboratorio que use un método certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program (NGSP) y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)* o2. Glucemia plasmática en ayunas < 126 mg/dl. “Ayunas” significa no tener aporte calórico al menos en 8 horas* o3. Glucemia a las 2 horas después del test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG,con 75 g de glucosa) ! 200 mg/dl* o4. Glucemia <200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

*En ausencia de síntomas de hiperglucemia los criterios 1-3 deben confirmarse Repitiendo la determinación.

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un conjunto de «recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención sanitaria más apropiada y a seleccionar las opciones diagnósticas o terapéuticas más adecuadas a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica».

Dentro de la Estrategia en diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS) figura como uno de sus objetivos «Elaborar, adaptar o adoptar y posteriormente implantar, en el ámbito de las CCAA guías integradas de práctica clínica de acuerdo a las prioridades y criterios de calidad establecidos por el SNS».

Criterios para seleccionar GPC-Evaluación de GPCEn nuestra práctica asistencial utilizamos GPC cuya calidad y rigor en su elaboración son muy variables. Si hiciéramos una búsqueda en Trip database de GPC sobre diabetes obtendríamos 1093 GPC a nivel internacional, de las cuales 685 corresponden a Norteamérica, 381 a Europa y 97 en otros países.Los criterios sobre la calidad de las GPC se han ido perfilando en los últimos años sobre todo a partir de la aparición del instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Instrumento para la evaluación de la calidad de las GPC).Se entiende por calidad de GPC la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados en forma adecuada y que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y se pueden llevar a la práctica.

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Las guías consultadas en este trabajo han sido las propuestas por:

- American Diabetes Association (ADA) 2010- Canadian Diabetes Association 2008- SNS 2008- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2008- Red GDPS 2010- Sociedad Española de Diabetes- International Diabetes Federation (IDF) 2005

Siendo revisadas las últimas recomendaciones de estas sociedades ciéntificas sobre control glucémico.

Todas las guías consultadas tienen en cuenta los estudios sobre control glucémico ACCORD, VADT, ADVANCE, UKPDS, DCCT/EDIC, STENO2…

Guía NICE 2008

Niveles de glucosa en el control

Al establecer un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c):• involucrar a la persona en las decisiones acerca de su nivel individual objetivo de HbA1c, lo que puede estar por encima del 6,5% fijado para las personas con diabetes tipo 2 en general• animar a la persona para mantener su objetivo individual a menos que los efectos secundarios resultantes (incluyendo la hipoglucemia) o de sus esfuerzos para lograr este deteriorar su calidad de vida•terapia de oferta (estilo de vida y medicación) para ayudar a lograr y mantener el nivel objetivo de HbA1c• informar a una persona con una HbA1c mayor que cualquier reducción en la HbA1c hacia el objetivo acordado es ventajoso para la salud futura• evitar seguir la gestión de alta intensidad a niveles de menos de 6,5%.

Medir los niveles de HbA1c de la persona en:• 2-6-veces al año (adaptados a las necesidades individuales) hasta que el nivel de glucosa en sangre sea estable • Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de glucosa en la sangre y la terapia hipoglucemiante son estables.

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IDF Recomendaciones

Atención estándar

Advertir a las personas con diabetes que si se mantiene una HbA1c referenciada con el DCCT por debajo de 6,5 % se minimiza su riesgo de desarrollar complicaciones.

Proporcionar apoyo a la educación y a los cambios en el estilo de vida, y titular los tratamientos para permitir que las personas con diabetes alcancen una HbA1c referenciada con el DCCT por debajo del 6,5 % (siempre que sea posible y deseable), o menor si este porcentaje es fácil de obtener.

Advertir a quienes no consiguen llegar a los niveles deseados de HbA1c que cualquier mejora conlleva efectos beneficiosos.

A veces hay que elevar las metas en personas tratadas con insulina o sulfonilurea para quienes alcanzar metas más estrictas puede aumentar el riesgo de episodios de hipoglucemia, que pueden suponer problemas específicos para personas con otras causas de deterioro físico o mental.

Las metas equivalentes para la glucosa plasmática capilar son < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl) antes de las comidas y < 8,0 mmol/l (< 145 mg/dl) 1-2 horas después de las comidas.

Atención integral

Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero pueden dedicarse más recursos para conseguir metas más bajas sin impacto adverso sobre la salud.

Atención mínima

Los niveles de intervención son como en la Atención estándar, pero quizá sea necesario basarse únicamente en la medición de los niveles de glucosa plasmática. La glucosa plasmática es la medida preferida de la mayoría de laboratorios modernos. La sangre total proporciona lecturas más bajas debido al volumen ocupado por la hemoglobina. Las tiras para la glucosa sanguínea capilar miden la glucosa presente en el plasma de la muestra de sangre capilar, pero pueden calibrarse para dar los resultados como de glucosa plasmática o de glucosa en sangre total (revisar las instrucciones del medidor).

Guía global para la diabetes tipo 2

Niveles de control de la glucosa

Justificación

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El UKPDS estableció la importancia de controlar la glucosa para prevenir complicaciones vasculares en personas con diabetes tipo 2. A continuación se plantea la cuestión de cuál es el nivel deseable de control de la glucosa. En un mundo ideal sería el nivel «normal», pero si las terapias relacionadas con el estilo de vida y los fármacos no llegan a ser óptimas en lo que se refiere a su eficacia y a sus efectos adversos sobre la calidad de vida, o si esos tratamientos son costosos, entonces hay que llegar a algún tipo de acuerdo (variable según las personas atendidas y los sistemas sanitarios). Se puede criticar el concepto de metas, ya que éstas pueden ser inalcanzables, pueden limitar los posibles logros y su logro puede ser antieconómico. No obstante, sin algún tipo de control dirigido a metas en una enfermedad asintomática resultaría difícil promover la atención que debe prestarse. A menudo es mejor entender las metas como «niveles de valoración» y «niveles de intervención».

Evidencia

La evidencia para una meta de control es rara vez el objetivo de un experimento clínico aleatorizado. Sin embargo, los análisis epidemiológicos del UKPDS1 pueden ser informativos para fijar las metas. Otras evidencias generalmente provienen de estudios epidemiológicos de cohortes y transversales2,3. Si bien varias organizaciones (incluidas la ADA y la FID (Europa) y la guía canadiense y del NICE sobre la diabetes tipo 2 han fijado metas, rara vez se basan en algún tipo de discusión formal de la literatura. No obstante, existe una gran concordancia entre las recomendaciones. La guía del NICE sobre la diabetes tipo 1 sí trata de derivar sus recomendaciones con más rigor, y si bien está dirigida sobre todo a la prevención microvascular, el argumento sobre la prevención de la enfermedad arterial en personas con diabetes tipo 1 puede extrapolarse a las personas con diabetes tipo 2 en general9. El UKPDS muestra que se puede alcanzar un buen control de la glucemia al menos durante los primeros años; esto es consistente con los resultados de muchos otros estudios de intervención con diferentes tratamientos. La cuestión de si existe o no un umbral de control microvascular no parece ser relevante para la mayoría de personas con diabetes tipo 2, ya que las metas de control de la glucosa para prevenir la enfermedad arterial son más bajas cuando las fijan por separado el NICE9 y el European Policy Group6; por lo tanto, el aspecto principal es la prevención del riesgo arterial.

La evidencia epidemiológica muestra una relación entre la HbA1c y el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluso dentro del rango normal de HbA1c. Esto sugiere que los valores normales o aún normales bajos son preferibles, si se pueden obtener con un coste y un esfuerzo razonables. No obstante, este objetivo casi nunca se logra en estudios clínicos de tratamientos. Lo que está claro es que el riesgo arterial en una población con diabetes (UKPDS) se reduce hasta llegar a una HbA1c referenciada con el DCCT del 5,5% (en

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comparación con el rango normal de < 6,1 %), siendo el nivel más bajo logrado con el tiempo en un número significativo de personas incluidas en ese estudio. El uso de tratamientos reductores de la glucosa fue muy costo-efectivo en el UKPDS11, y por ello el 6,5 % es la meta y el nivel de intervención recomendado en las guías del NICE7,9 para la diabetes tipo 1 y tipo 2.

No resulta simple traducir estos datos a los niveles capilares en el automonitoreo (calibrados con sangre total o con plasma). El nivel más alto de la glucosa plasmática en ayunas suele fijarse en 5,5 mmol/l (100 mg/dl), que luego puede equipararse con una HbA1c referenciada con el DCCT del 6,1 %. Los estudios con las nuevas insulinas que logran niveles de glucosa en ayunas ~6,0 mmol/l (~110 mg/dl) suelen proporcionar resultados de HbA1c referenciada con el DCCT12 ~7,0 %, pero los perfiles de la glucosa en esos estudios muestran niveles crecientes de glucosa durante el día, lo que explica la inconsistencia. Se han publicado ecuaciones de regresión entre la glucosa plasmática o la glucosa en sangre total medida en los capilares y la HbA1c referenciada con el ensayo DCCT13,14 en diabetes tipo 1, pero esas ecuaciones combinan pruebas preprandiales y posprandiales a lo largo del día y reflejan los diferentes perfiles de control de la glucosa observados en ese tipo de diabetes.

Se puede defender la tesis de establecer la glucemia posprandial como meta por varias razones, ninguna de ellas basada en ensayos clínicos aleatorizados. En general, esta tesis es incontestable aún por la no despreciable simple observación lógica de que los ensayos clínicos han establecido la utilidad de reducir los niveles de glucemia en general, y los niveles más altos del día suelen darse después de las comidas. La idea de que los niveles posprandiales pueden ser especialmente fisiopatológicos para el endotelio suele basarse en argumentos relacionados con las concentraciones de glucosa alrededor de las 2 horas de una prueba de tolerancia a la glucosa más que en los niveles posprandiales. Como los niveles posteriores a la prueba de tolerancia parecen estar muy relacionados con las características del síndrome metabólico, el argumento a favor de una relación especial con el daño vascular sigue siendo limitado y el enfoque adoptado en este documento es simplemente utilizar la relación promedio con los niveles basales de glucosa en personas con buen control de la glucemia.

Se ha tomado el nivel de intervención/nivel de valoración como una HbA1c referenciada con el DCCT del 6,5 %, con una meta inferior a ese valor si resulta fácil conseguirla.

Se considera que este valor se traduce en niveles de glucosa plasmática por automonitoreo basales de < 6,0 mmol/l (< 110 mg/dl), y posprandiales de < 8,0 mmol/l (< 145 mg/dl).

Implementación

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Estas metas deben incorporarse a los protocolos locales y a las guías que especifican métodos para evaluar y aconsejar sobre el estilo de vida y los tratamientos farmacológicos a medida que evoluciona la historia natural de la enfermedad.

Evaluación

Las metas de glucemia (indicadas anteriormente) deben estar presentes en las guías y los protocolos locales. Se debe comprobar el control de la glucosa conseguido con los diferentes tipos de tratamiento.

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES 2009

LA MEJORA ASISTENCIAL DEL DIABETICO

LA CALIDAD ASISTENCIAL Y LOS PROGRAMAS DE MEJORA EN DIABETES (MATEU SEGUI DIAZ)

Control glucémico

Valoraremos tres aspectos: la técnica de autocontrol del paciente para la determinación de la glucemia capilar, la periodicidad de los controles de la A1c y los objetivos de buen control glucémico.

Tabla 5. Contenidos de la evaluación médica inicial al paciente diabético (continuación

a) Autocontroles de glucemia capilar en el diabético

Se recomienda su realización tres o más veces al día en los pacientes que utilizan múltiples dosis de insulina. En pacientes con menores dosis de insulina o en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO) o dieta, la técnica de autocontrol se puede utilizar para intentar mejorar el control glucémico. Es preciso instruir previamente al paciente, evaluar periódicamente sus habilidades y recibir instrucciones sencillas y concretas para ajustar la terapia a sus resultados.

b) Control de la HbA1C

Se realizará como mínimo dos veces al año en pacientes que presentan un control glucémico estable. Cada tres meses en los pacientes a quienes se les ha modificado el tratamiento o no consiguen un buen control glucémico. Es importante la accesibilidad al médico para ajustar el tratamiento en un tiempo razonable tras la determinación de la A1c.

c) Objetivos de control glucémico

• La HbA1c constituye el primer objetivo de control glucémico.

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En general se considera buen control glucémico un nivel de A1c <7 % aunque en situaciones individuales y dentro de lo posible, lo ideal sería presentar valores en el rango de normalidad A1c <6 % (4-6 %) y que no ocasionaran hipoglucemias en el paciente.

• Por el contrario alcanzar los niveles de A1c sería menos estricto en paciente con antecedentes de hipoglucemias intensas, limitación en la expectativa de vida, niños, embarazadas, pacientes con comorbilidad asociada y aquellos con larga evolución de la diabetes sin complicaciones vasculares.

• Respecto a los niveles de glucemia capilar se considera un buen control glucémico cifras de glucemia capilar preprandial de 70-130 mg/dl y glucemia capilar postprandial (2-3 horas tras la comida) <180 mg/dl. Un resumen de los objetivos de control glucémico se puede apreciar en la Tabla 6.

Tabla 6. Objetivos de control glucémico para adultos con diabetes

Hb A1c <7,0 % (rango normal 4-6 %)

Glucemia capilar preprandial 70-30 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l)

Glucemia capilar postprandial <180 mg/dl (<10 mmol/l)

CANADIAN DIABETES ASSOCIATION

Objetivos de control glucémico 

Mensajes clave

Un control glucémico óptimo es fundamental para el tratamiento de la diabetes.

Tanto los niveles plasmáticos de glucosa en ayunas y postprandial se correlaciona con el riesgo de complicaciones y contribuir a los valores de hemoglobina glicosilada medida.

La hora de fijar los objetivos del tratamiento y las estrategias, se debe prestar atención a factores de riesgo como la edad, el pronóstico, la presencia de complicaciones de la diabetes o enfermedades concomitantes, y su riesgo y capacidad de percibir la hipoglucemia.

2008 Recomendaciones GPC

Los objetivos glucémicos debe ser individualizado, sin embargo, la terapia en la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 debe estar dirigida a lograr un nivel de A1C ≤7,0% con el fin de reducir el riesgo de complicaciones microvasculares

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[Grado A, Nivel 1A ] y, en individuos con diabetes tipo 1 las complicaciones macrovasculares diabetes, [Grado C, nivel 3 ].

Un A1C de ≤ 6,5% se puede considerar en algunos pacientes con diabetes tipo 2 para reducir aún más el riesgo de nefropatía [Grado A nivel 1A (4)], pero esto debe equilibrarse con el riesgo de hipoglucemia [Grado A nivel 1A ( mortalidad 4,5)] y un aumento en los pacientes que tienen un riesgo significativamente elevado de enfermedad cardiovascular [Grado A nivel 1A (4)].

A fin de lograr un nivel de A1C ≤ 7,0%, las personas con diabetes deben apuntar a:

Un PG FPG o preprandial objetivo de 4,0 a 7,0 mmol / L [Grado B, Nivel 2 , para el tipo 1, grado B, Nivel 2 , la diabetes tipo 2], y

Un objetivo de 2 horas posprandial PG de 5,0 a 10,0 mmol / L [Grado B, Nivel 2, la diabetes tipo 1, Grado B, Nivel 2, la diabetes tipo 2]. Si las metas de A1C no se puede lograr con un objetivo postprandial de 5,0 a 10,0 mmol / L, BG más postprandial disminución de 5,0 a 8,0 mmol / L se puede considerar [Grado D, Consenso, para la diabetes tipo 1, grado D, Nivel 4 , la diabetes tipo 2].

Monitoreo de control glucémico 

Mensajes clave

La hemoglobina glucosilada (A1C) es un valioso indicador de la efectividad del tratamiento, y deberán ser medidos cada 3 meses, cuando los objetivos glucémicos no se están cumpliendo y tratamiento de la diabetes cuando se está ajustando.

El conocimiento de todas las medidas de la glucemia, incluyendo el auto-monitoreo de glucosa en la sangre (AGS) y los resultados de A1C, proporcionar la mejor información para evaluar el control glucémico.

La frecuencia de AGS debe determinarse individualmente, en función del tipo de diabetes, el tratamiento prescrito, la necesidad de información sobre los niveles de BG y la capacidad del individuo 's de usar la información de las pruebas para modificar conductas o ajustar los medicamentos.

2008 Recomendaciones GPC

Para la mayoría de las personas con diabetes, A1C se debe medir cada 3 meses para asegurar que los objetivos glucémicos se están cumpliendo o mantenidos. Las pruebas al menos cada

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6 meses se puede considerar en los adultos durante los períodos de tratamiento y la estabilidad de estilo de vida cuando los objetivos glucémicos se han logrado alcanzar [Grado D, Consenso].

Para las personas que utilizan insulina, AMG debería ser recomendado como una parte esencial de autocontrol de la diabetes [Grado A, Nivel 1 (33), la diabetes tipo 1, Grado C, nivel 3 (8), para la diabetes tipo 2] y debe ser a cabo por lo menos 3 veces al día [Grado C, nivel 3 (8,28)], e incluyen tanto pre como postprandial mediciones [Grado C, nivel 3 (6,28,32)]. En las personas con diabetes tipo 2 en una sola toma diaria de insulina, además de agentes de antidiabético oral, la prueba al menos una vez al día en tiempos variables, se recomienda [Grado D, Consenso].

Para los individuos tratados con agentes antidiabético oral o estilo de vida, la frecuencia de AGS debe ser individualizada en función de control de la glucemia y el tipo de terapia y debe incluir tanto las mediciones pre y post-prandial [Grado D, Consenso].

En muchas situaciones, a todas las personas con diabetes, las pruebas con mayor frecuencia deben llevarse a cabo para proporcionar la información necesaria para hacer ajustes de comportamiento o tratamiento requerido para lograr las metas de la glucemia y evitar el riesgo de hipoglucemia [Grado D, Consenso].

Con el fin de asegurar la exactitud de las lecturas de glucómetro, los resultados del medidor se debe comparar con mediciones de laboratorio de glucosa plasmática en ayunas venosa simultánea por lo menos anualmente, y cuando los indicadores de control de la glucemia no coinciden con lecturas de los contadores [Grado D, Consenso].

Las personas con diabetes tipo 1 deben ser instruidos para realizar la prueba de cetonas en los períodos de enfermedad aguda acompañada de BG elevado, cuando los niveles preprandial BG siendo> 14,0 mmol / L o en presencia de los síntomas de la cetoacidosis diabética [Grado D, Consenso]. Sangre métodos de prueba de cetonas puede ser preferible a las pruebas de cetonas en orina, ya que han sido asociados con la detección temprana de la cetosis y la respuesta al tratamiento [grado B, Nivel 2 ].

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETES

LA diabetes mellitus es un trastorno metabolico de alta prevalencia asociada a un elevado riesgo cardiovascular, motivo por el que se la

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considera como uno de los principales problemas de salud en los paises desarrollados. Los pacientes diabeticos, ademas de las complicaciones microvasculares, presentan un incremento de riesgo en la morbimortalidad cardiovascular de 2 a 4 veces superior a la poblacion general, siendo este riesgo mayor en las mujeres.Estas complicaciones disminuyen la esperanza y la calidad de vida del diabético y estan relacionadas con la edad, con los anos de evolucion de la diabetes, con el grado de control metabolico y con la calidad asistencial de la atencion que se presta a estos pacientes.Gran parte de las complicaciones asociadas a la diabetes se pueden prevenir y hoy sabemos que las medidas encaminadas al control metabolico son utiles para reducir el dano microvascular y que el abordaje multifactorial de todos los factores de riesgo cardiovascular son efectivos para reducir las complicaciones macrovasculares.Objetivos de la mejora continuada en el diabéticoEstándares e indicadoresLa diabetes es una enfermedad cronica que precisa actuaciones desde antes de que sea detectada, mediante actividades preventivas y de promocion de la salud, hasta despues de que surjan las complicaciones para evitar que acaben en lesiones irreversibles como la ceguera o las amputaciones. Para ello, debemos conseguir la implicacion de los pacientes, habida cuenta que los resultados estan intimamente relacionados con el grado de informacion/ educacion del diabetico.Cuando hablamos de enfermedades cronicas, sabemos que el impacto de la asistencia sanitaria puede tardar años en reflejarse en términos de morbilidad y mortalidad y que, los resultados dependen en cierta medida de factores externos a los profesionales sanitarios, como las caracteristicas de los pacientes o de la propia enfermedad. Estas son algunas de las causas que hacen que la mejora continua de la calidad se centre principalmente en la evaluacion del proceso asistencial y de los resultados intermedios.La base de un programa de mejora de la calidad asistencial se basa en la monitorizacion de aspectos importantes de la atención sanitaria para detectar problemas u oportunidades de mejora.Para ello, es necesario definir unos objetivos, unos indicadores y unos estandares con los que evaluar y tras ello aconsejar y mejorar la atencion al diabetico.Los objetivosLos programas de calidad asistencial tienen como finalidad mejorar la asistencia prestada a lo largo de toda la enfermedad. En el periodo prepatogenico, el patogenico y el de resultados (complicaciones, mortalidad). En base a ello, se definen las diferentes actuaciones preventivas: Prevencion primaria, secundaria y terciaria.La mejora asistencial del diabéticoLa calidad asistencial y los programas de mejora en diabetesPrevención primariaEl objetivo de la prevencion primaria en diabetes es retrasar o prevenir la enfermedad en el individuo asintomatico. En este apartado surge el concepto de a partir de cuando un paciente es

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considerado diabetico. La capacidad predictiva de ciertos puntos de corte de la glucemia en el establecimiento de determinadas complicaciones hizo variar los criterios diagnosticos por la Asociacion Americana de Diabetes (ADA) en 1997 (asumidos por la OMS en 1998)6 pasando la glucemia basal de ≥ 140 mg/dl a ≥ 126 mg/dl, aumentando con ello la prevalencia6 conocida de la enfermedad.Asimismo, se han definido dos alteraciones de la regulacion de la glucosa:1. Glucosa Basal Alterada (GBA), cuando la glucemia se encuentra entre 100-125 mg/dl.2. Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG), cuando a las 2 h del Test de Sobrecarga Oral a la Glucosa (SOG) la glucemia se mantiene entre 140-200 mg/dl.Las intervenciones preventivas irian encaminadas a evitar el paso de estos estados prediabeticos a enfermedad diabetica basándose en la modificacion de los estilos de vida, que han demostrado su eficacia en diversos estudios.En prevencion primaria los indicadores de calidad son los que detectan cambios en el estilo de vida.Ejemplo: porcentaje de adultos con sobrepeso u obesidad o porcentaje de personas que realizan actividad fisica en tiempo libre.Prevención secundariaEl objetivo es el diagnostico precoz de la enfermedad en su etapa preclinica. Las actuaciones encaminadas a detener o retrasar la aparicion de la diabetes o de sus complicaciones en su etapa asintomatica, se encuadran dentro de la prevencion secundaria. Asi, es conocido que en el momento del diagnostico, un 30-50 % de los diabeticos ya presentan complicaciones. Esto es debido a que existe un periodo entre 4 y 7 anos en el que, aunque existen alteraciones glucemicas no se ha diagnosticado la diabetes. La detección precoz de la diabetes parece logica en terminos de minimizar las complicaciones, pero no existen evidencias directas que avalen el cribado poblacional. En cambio la mayoria de las sociedades cientificas recomiendan la deteccion oportunista porel medico de familia en grupos de riesgo. Las recomendaciones de cribado son las siguientes:1. Personas mayores de 45 anos, cada 3 años.2. Anualmente, en personas con algun factor de riesgo –FR– de diabetes:• Antecedentes de diabetes en familiares de 1.er grado.• Obesidad.• Macrosomia y/o diabetes gestacional previa.• Colesterol HDL ≤ 35 y/o trigliceridos3 250 mg/dl.• Hipertension arterial.• Diagnostico previo de ITG o GBA.• Etnias de alto riesgo.Un indicador de calidad en prevencion secundaria es la prevalencia de diabetes conocida, que ademas muestra el grado de implicación del equipo en la captacion precoz del paciente diabetico.

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Su complementario es alcanzar niveles minimos de ≪diabetes ignorada≫, o aquella que detectada o conocida, fue olvidada por el equipo que atiende al paciente, y que pone a prueba tanto a la organizacion sanitaria y su prestacion de cuidados como el sistema de registro, el microequipo, la comunicacion entre los encargados de su atencion o la organizacion del centro. Seriapor tanto, un marcador de calidad en la atencion de alta sensibilidad..Prevención terciariaTiene como finalidad evitar y/o retrasar las complicaciones que se producen en la evolucion de la diabetes, y tiene que ver con todas las actividades encaminadas al tratamiento (control) y rehabilitación de estas.La diabetes es un factor independiente de enfermedad arteriosclerosa.La reduccion de los factores de riesgo cardiovascular que se asocian a la diabetes (tabaco, hipertension, dislipemia...), disminuyen el riesgo de padecer la enfermedad tanto macrovascular (enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, arteriopatia periferica) como microvascular (retinopatia, nefropatía y neuropatia) que afectan notablemente a la calidad devida y comportan un elevado coste.

Prevención cuaternariaEs aquella actuación que atenúa o evita los efectos indeseables de intervenciones sanitarias realizadas a los diabéticos innecesariamente. No obstante, cumpliendo los preceptos de las tres anteriores esta no debería existir. De modo que no es de extrañar que no sea considerada como tal por muchos autores.Aun así, tener en cuenta este concepto evita mantener la impresión de que ≪cuanto más mejor≫ en el paciente diabético y previene la sobreintervención y con ello el error médico por acción.El objetivo de conseguir el control de la diabetes por el propio individuo, evitando la actuación sanitaria, iría en este sentido.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

. Objetivos de la glucemia en adultosRecomendaciones

- La disminución de A1C por debajo o alrededor del 7% se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares y neuropáticas de la diabetes y, si se aplica poco después del diagnóstico de la diabetes, se asocia con la reducción a largo plazo en la enfermedad macrovascular. Por lo tanto, un objetivo A1C razonable para muchos adultos no embarazadas es de <7%. (B)

- Debido a que los análisis adicionales de varios ensayos aleatorios indican un beneficio pequeño pero gradual en los resultados microvasculares con los valores de A1C más cerca de lo normal, los proveedores razonablemente

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puede sugerir metas de A1C más estrictos para determinados pacientes, si esto se puede lograr sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento .Estos pacientes pueden incluir aquellos con corta duración de la diabetes, la expectativa de vida larga, y no significativas las enfermedades cardiovasculares. (B)

- Por el contrario, las metas de A1C menos estrictas pueden ser apropiadas para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, avanzada microvasculares o macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad, y las personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil de lograr a pesar de DSME, adecuada monitorización de la glucosa, y eficaz de dosis de múltiples agentes reductores de glucosa como la insulina. (C)

Control de la glucemia es fundamental para el tratamiento de la diabetes. El DCCT ( 47 ) (en pacientes con diabetes tipo 1), el estudio Kumamoto ( 54 ), y el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS) ( 55 , 56 ), (en pacientes con diabetes tipo 2) fueron prospectivos, aleatorizados, controlados ensayos de control intensivo de la glucemia versus estándar en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes relativamente. Estos ensayos demostraron definitivamente que el control glucémico se asocia con tasas significativamente menor de complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía) y complicaciones neuropáticas. Seguimiento de las cohortes DCCT en la epidemiología de las intervenciones de la Diabetes y Complicaciones (EDIC) estudio ( 57 , 58 ) y de la cohorte de estudio UKPDS ( 59 ) ha demostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares en pacientes previamente tratados intensivamente, a pesar de que su control glucémico ha sido equivalente a la de los anteriores temas brazo normal durante el seguimiento.Los ensayos posteriores en pacientes con más larga data diabetes tipo 2, diseñado principalmente para examinar la función de control intensivo de la glucemia en los resultados cardiovasculares también confirmó un beneficio, aunque más modesto, en el inicio o la progresión de las complicaciones microvasculares. De Asuntos de Veteranos Diabetes Trial (VADT) mostró una reducción significativa de la albuminuria con uso intensivo (A1C alcanzado la mediana 6,9%) en comparación con el control de la glucemia normal, pero no hubo diferencias en la retinopatía y la neuropatía. La Acción contra la Diabetes y la Enfermedad Vascular: Preterax y Diamicron de liberación modificada de Evaluación Controlada (ADVANCE) estudio del control intensivo de la glucemia versus estándar en la diabetes tipo 2 encontró una reducción estadísticamente significativa de la albuminuria con un objetivo de A1C de <6,5% (A1C alcanzado la mediana del 6,3% ) en comparación con la terapia estándar de lograr un nivel de A1C media del 7,0%. Los análisis recientes de la Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo han mostrado menores tasas de las medidas de las

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complicaciones microvasculares en el brazo de control glucémico intensivo en comparación con el grupo estándar .Los análisis epidemiológicos del DCCT y UKPDS demuestran una relación curvilínea entre la HbA1c y las complicaciones microvasculares. Estos análisis sugieren que, a nivel poblacional, el mayor número de complicaciones se evitarán mediante la adopción de los pacientes de control muy pobre para el control justo o bueno. Estos análisis también sugieren que la reducción adicional de A1C de 7 al 6% se asocia con una mayor reducción en el riesgo de complicaciones microvasculares, aunque las reducciones del riesgo absoluto son mucho más pequeños. Dado el riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia (sobre todo en aquellos con diabetes tipo 1, sino también en el tipo de los últimos dos ensayos), los hallazgos sobre la mortalidad en el estudio ACCORD, y el esfuerzo relativamente mucho mayor para alcanzar casi normoglucemia , el riesgo de reducir los objetivos pueden ser mayores que los beneficios potenciales de complicaciones microvasculares en un nivel de población. Sin embargo, los pacientes seleccionados, sobre todo los de la comorbilidad y la poca esperanza de vida larga (que pueden aprovechar los beneficios de una mayor reducción de la glucemia por debajo de 7%) puede, a juicio del paciente y el proveedor, adoptar los objetivos glucémicos lo más cerca posible de lo normal, siempre y cuando hipoglucemia significativa no se convierta en una barrera.Mientras que muchos estudios epidemiológicos y meta-análisis han demostrado claramente una relación directa entre A1C y las enfermedades cardiovasculares, el potencial del control intensivo de la glucemia para reducir las enfermedades cardiovasculares no ha sido tan claramente definidos. En el DCCT, se observó una tendencia hacia un menor riesgo de eventos cardiovasculares con el control intensivo. Sin embargo, nueve años después de la DCCT seguimiento de la cohorte ha demostrado que los participantes previamente asignados al azar al grupo intensivo tuvieron una reducción del 42% ( P = 0,02) en los resultados de la ECV y una reducción del 57% ( P = 0,02) en el riesgo de infarto de miocardio no (IAM), ictus o muerte cardiovascular en comparación con los anteriores en el grupo estándar . El beneficio del control intensivo de la glucemia en una cohorte de este tipo ha sido recientemente demostrado que persisten desde hace varias décadas.El estudio UKPDS la diabetes tipo 2 se observó una reducción del 16% en las complicaciones cardiovasculares (combinado IM fatal o no fatal y muerte súbita) en el brazo de control glucémico intensivo, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa ( P = 0,052), y no había ningún indicio de de beneficio sobre otros resultados cardiovasculares como el ictus. Sin embargo, 10 años de seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS demostró que los participantes originalmente asignados al azar a un control glucémico intensivo en comparación con los asignados al azar a un control glucémico convencional, reducciones a largo plazo en MI (15% con sulfonilureas o insulina como tratamiento farmacológico inicial, el 33% con metformina como tratamiento farmacológico inicial, ambos

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estadísticamente significativos) y en la mortalidad por cualquier causa (13 y 27%, respectivamente, ambos estadísticamente significativos).Los resultados de tres ensayos de gran tamaño (ACCORD, ADVANCE y VADT) sugirió una reducción significativa en los resultados de las enfermedades cardiovasculares con un control glucémico intensivo en estas poblaciones, que tenía diabetes más avanzado que los participantes UKPDS. Los detalles de estos tres estudios se analizan ampliamente en una declaración de posición recientes ADA.El brazo de control glucémico de ACCORD se suspendió prematuramente debido a la búsqueda de una mayor tasa de mortalidad en el grupo intensivo en comparación con el grupo estándar (1,41% vs 1,14% por año; HR 1,22 [IC 95%: 1,01 a 1,46]); con un aumento similar en las muertes cardiovasculares. El resultado primario de ACCORD (IM, ictus o muerte cardiovascular) fue menor en el grupo control glucémico intensivo, debido a la reducción de IM no fatal, pero esta reducción no fue estadísticamente significativa cuando el estudio fue terminado.La posible causa de un exceso de muertes en el grupo intensivo del acuerdo ha sido difícil de precisar. Análisis exploratorio de los resultados de mortalidad de ACCORD (evaluación de variables que incluyen el aumento de peso, el uso de una droga específica o combinación de drogas, y la hipoglucemia) los informes, no puede identificar una clara explicación para el exceso de mortalidad en el grupo intensivo. Los investigadores de ACCORD publicado posteriormente otros análisis que no muestran aumento de la mortalidad en los participantes del grupo intensivo que alcanzaron los niveles de A1C <7%, o en aquellos que redujeron su A1C rápidamente después de la inclusión en el ensayo. De hecho, lo opuesto se observó-que están en mayor riesgo de mortalidad fueron los participantes en el grupo intensivo con los más altos niveles de A1C.El resultado primario del estudio ADVANCE fue una combinación de eventos microvasculares (nefropatía y retinopatía) y los principales eventos adversos cardiovasculares (IAM, ictus y muerte cardiovascular). El control intensivo de la glucemia reduce significativamente el punto final primario, aunque esto se debió a una reducción significativa en el resultado microvascular, principalmente, desarrollo de macroalbuminuria, con una reducción significativa en el resultado macrovascular. No hubo diferencias en la mortalidad total o cardiovascular entre los intensivos en comparación con el control de armas estándar de la glucemia.Los participantes VADT al azar con diabetes tipo 2 no controlados con insulina o agentes de la máxima dosis oral (A1C entrada mediana del 9,4%) a una estrategia de control intensivo de la glucemia (A1C <6,0%) o control de la glucemia normal, con una separación prevista de A1C por lo menos 1,5%. El resultado primario del VADT fue una combinación de eventos cardiovasculares. El resultado primario acumulado fue no significativamente menor en el grupo intensivo.A diferencia del estudio UKPDS, que se llevó a cabo en pacientes con diabetes recién diagnosticada, los tres del tipo de los últimos dos

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ensayos cardiovasculares se realizaron en participantes con diabetes establecida (duración media de 11.8 años) y cualquiera de ECV o múltiples factores de riesgo, lo que sugiere la presencia de aterosclerosis establecida. Análisis de subgrupos de los tres ensayos sugirió un beneficio significativo del control intensivo de la glucemia en la ECV en los participantes con menor duración de la diabetes, bajos de A1C al inicio, y / o conocidos o ausencia de enfermedades cardiovasculares. El estudio DCCT-EDIC y el largo plazo el seguimiento de la cohorte de estudio UKPDS tanto sugieren que el control intensivo de la glucemia inició poco después del diagnóstico de la diabetes en pacientes con un menor nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular puede impartir protección a largo plazo de eventos cardiovasculares. Como es el caso de las complicaciones microvasculares, puede ser que el control glucémico juega un papel más importante antes de la enfermedad macrovascular está bien desarrollada y un mínimo o ningún papel en que está avanzada. De acuerdo con este concepto, los datos de un estudio auxiliar de la VADT demostrado que el control intensivo de la glucemia fue muy eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares en individuos con menos aterosclerosis al inicio del estudio (evaluado por el calcio coronario), pero no en personas con aterosclerosis de base más amplia.La evidencia de un beneficio cardiovascular del control intensivo de la glucemia depende fundamentalmente de las de largo plazo de seguimiento de las cohortes del estudio se trata a tiempo en el curso de tipo 1 y diabetes tipo 2 y el análisis de subconjuntos de ACCORD, ADVANCE y VADT. Un estudio reciente a nivel de grupo meta-análisis de las tres últimas pruebas sugieren que la disminución de la glucosa tiene una reducción modesta (9%), pero estadísticamente significativo en los principales resultados de la ECV, sobre todo IM no fatal, con un efecto significativo sobre la mortalidad. Un análisis de subgrupos pre-especificados sugerido que la reducción de los principales resultados cardiovasculares ocurrieron en pacientes sin ECV al inicio del estudio (HR 0,84 [IC 95% 0,74-0,94]). Por el contrario, los resultados de mortalidad de acuerdo y en los análisis de subgrupos de VADT sugieren que los riesgos potenciales de control de la glucemia muy intenso pueden ser mayores que sus beneficios en algunos pacientes, como aquellos con una duración muy prolongada de la diabetes, antecedentes de hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada, y la edad avanzada / fragilidad. Ciertamente, los proveedores deben estar atentos en la prevención de la hipoglucemia severa en pacientes con enfermedad avanzada y no agresiva intento de alcanzar niveles casi normales de HbA1c en pacientes en los que tal objetivo no puede ser razonablemente fácil y segura logrado. Las recomendaciones se basan en los valores de A1C, con lista de niveles de glucosa en la sangre que parecen estar en correlación con el logro de un nivel de A1C <7%. Menos estrictos los objetivos del tratamiento pueden ser apropiados para los adultos con la esperanza de vida limitada o enfermedad vascular avanzada. Los objetivos glucémicos de los niños se presentan en VII.A.1.a. Control de la

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glucemia. La hipoglucemia severa o frecuente es una indicación absoluta para la modificación de los regímenes de tratamiento, incluyendo el establecimiento de objetivos glucémicos más altos.

Resumen de las recomendaciones de la glucemia para muchos adultos no embarazadas con diabetes

La cuestión de los objetivos de la AMG pre-versus post-prandial es compleja. Postchallenge elevada (2-h OGTT) los valores de glucosa se han asociado con un mayor riesgo cardiovascular independiente de la glucosa plasmática en ayunas en algunos estudios epidemiológicos. En los sujetos diabéticos, algunas medidas de sustitución de la patología vascular, como la disfunción endotelial, se ven afectadas negativamente por la hiperglucemia postprandial. Está claro que la hiperglucemia posprandial, como la hiperglucemia preprandial, contribuye a la elevación de los niveles de A1C, con su contribución relativa es más alta en los niveles de A1C que están más cerca del 7%. Sin embargo, los estudios de resultados han demostrado claramente A1C que el principal predictor de complicaciones, y ensayos de referencia el control glucémico, como el DCCT y UKPDS se basó mayoritariamente en preprandial AGS. Además, un ensayo controlado aleatorizado en pacientes con ECV no encontró ningún beneficio cardiovascular de los regímenes de insulina objetivo de glucosa posprandial en comparación con el objetivo de glucosa preprandial . Una recomendación razonable para las pruebas de post-prandial y los objetivos es que para las personas que tienen valores de glucosa antes de la comida dentro de la meta, pero tienen valores de A1C por encima del objetivo, el control de glucosa en plasma postprandial (PPG) 1-2 h después del inicio de la comida y el tratamiento para reducir los valores de PPG a <180 mg / dl puede ayudar a disminuir A1C.Como metas para el control glucémico se refiere a las mujeres con DMG, las recomendaciones de la Quinta Internacional Taller-Conferencia sobre la diabetes gestacional fueron objetivo de las concentraciones de glucosa capilar materna de:

Preprandial ≤ 95 mg / dl (5,3 mmol / l) y, o bien1-h postprandial ≤ 140 mg / dl (7,8 mmol / l) o2-h postprandial ≤ 120 mg / dl (6,7 mmol / l)Para las mujeres con pre-existente de tipo 1 o diabetes tipo 2 que se quedan embarazadas, una declaración de consenso recientes recomienda los siguientes objetivos glucémicos óptimos, si se puede lograr sin la hipoglucemia excesiva:

- antes de las comidas, de acostarse, y la glucosa durante la noche 60-99 mg / dl (3.3 a 5.4 mmol / l)

- glucosa postprandial pico de 100-129 mg / dl (5,4-7.1mmol / l)

- A1C <6,0%

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RED GDPS

OBJETIVOS GLUCÉMICOS• El objetivo general para adultos no gestantes es conseguir una cifra de HbA1c < 7% para prevenir las complicaciones microvasculares y neuropáticas3 y reducir el riesgo macrovascular4

DETECCIÓN PRECOZDebe realizarse cribado en población con alto riesgo de aparición de la enfermedad (tabla III), repitiéndolo al menos cada tres años o de forma más frecuente dependiendo de los resultados iniciales y del riesgo.Se ha demostrado que en población estadounidense las estrategias de cribado son coste-efectivas si se realizan a partir de 30-45 años con una periodicidad de 3-5 años.• Debe considerarse en todos los adultos con sobrepeso/obesidad (IMC > 25 kg/m2) y con factores de riesgo adicionales:– Sedentarismo.– Familiar de primer grado con diabetes.– Raza de alto riesgo de diabetes como afroamericanos, latinos, indios americanos...– Diabetes gestacional o macrosomía fetal.– HTA (! 140/90 o en tratamiento).– cHDL < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl.– Síndrome de ovario poliquístico– GBA, ITG o HbA1c < 5,7%.– Patologías asociadas a insulinorresistencia (acantosis nigricans, obesidad grave, etc.).– Historia de enfermedad cardiovascular.• En ausencia de los criterios anteriores, el cribado debe comenzar a los 45 años.• Si el resultado es normal se repetirá al menos cada 3 años.• En pacientes seleccionados (diabetes de corta evolución, expectativa de vida larga, ausencia de ECV avanzada) pueden ser razonables objetivos de HbA1c cercanos a la normalidadcon el fin de reducir las complicaciones microvasculares, siempre que estos objetivos se consigan sin hipoglucemias importantes u otros efectos adversos del tratamiento.• Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemias graves, esperanza de vida limitada, presencia de complicaciones microvasculares, macrovasculares o condiciones comórbidas avanzadas, así como en pacientes con diabetes muy evolucionada donde los objetivos glucémicos son difíciles de alcanzar a pesar de los tratamientos realizados.Objetivos de control de otros factores de riesgo cardiovascular

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Los objetivos generales para el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) asociados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 PAS (mm Hg) < 140PAD (mm Hg) < 80Colesterol total (mg/dl) < 200Colesterol LDL (mg/dl) < 100Colesterol HDL (mg/dl) > 40 en varones> 50 en mujeresTriglicéridos (mg/dl) < 150PAS: presión arterial sistólica.PAD: presión arterial diastólica.

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CONCLUSIONESLa importancia del control glucémico , determinado por la HbA1c, tiene como objetivo fundamental la prevención de complicaciones crónicas del diabético.Existen multitud de estudios (accord, advance, VADT, UKPDS, DCCT/EDIC, Steno2…) analizados por las distintas GPC con el fin de diseñar sus recomendaciones. Estas son diferentes en términos de objetivos de HbA1c ya que no todas ellas son actualizadas en el mismo tiempo y posiblemente factores de entorno (tipo de dieta, genética, hábitos, fact. Sociales…) y económicos influyan en prevalencias, riesgos y control de los pacientes diabéticos

Después de revisar muchas de ellas y buscando un consenso sobre los objetivos, se puede afirmar que la mayoría insiste en:

- LOS OBJETIVOS DEBEN SER INDIVIDUALIZADOS

- DEBEMOS ABORDAR AL PACIENTE DIABETICO DESDE UN PTO DE VISTA MULTIFACTORIAL PARA LA PREVENCION DE COMPLICACIONES MACROVASCULARES

- EL BUEN CONTROL GLUCEMICO ES EFICAZ FRENTE A LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES

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COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES

El termino Diabetes Mellitus define alteraciones metabólicas, de múltiples etiologias caracterizada por hiperglúcemia crónica y transtorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteinas, resultado de defectos en la secreción de insulina,en la acción de esta o en ambas(OMS,1999)

La DM es un proceso crónico que afecta a un gran número de personas y un problema individual y de salud pública de enormes proporciones.

Los tratamientos han aumentado la supervivencia, pero también la prevalencia de las complicaciones.

El papel del médico de Atención Primaria es importante en la información, detección e inicio precoz del tratamiento.

Estudios como Diabetes Control Anal Complications Trial (DDCT) y United Kingdom prospective diabetes study (UKPDS),corroboraron que el control estricto de la glucemia tiene beneficios tanto en la prevención primaria como secundaria de estos procesos:

- Evitar las complicaciones bien con medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas para conseguir un buen control glucémico.

1-RETINOPATIA DIABETICA

Se puede definir como una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusión de los vasos pequeños, es la única complicación patognomónica de la diabétes, su presencia vendrá dada por la duración de la enfermedad.

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PORCENTAJE DE RETINOPATIA DIABETICA:

DM I

-27% desarrollaran RD entre los 5 a 10 años de evolución de la enfermedad

-95% la desarrollarán a los 20-30 años de evolución

DM II

-21% presenta RD en el momento del diagnostico, puede que la retinopatía curse de forma silente ,siendo tarde para el tratamiento cuando da clínica.

Es necesario un cribado périodico, un buen control glucémico .El cribado con cámara digital no midriática puede tener una sensibilidad del 98% y una especificidad del 90%,para detectar lesiones que precisan derivación al oftalmólogo-

El tratamiento con laser reduce el riesgo de pérdida de visión moderada o grave en un 50%,en pacientes con RD grave no proliferativa o RD proliferativa.

GRADOS DE RETINOPATIA DIABETICA:

-Retinopatía no proliferatíva leve o grado I

Como lesiones encontramos microaneurismas y exudados duros, la agudeza visual esta conservada, salvo que esté afectada la mácula: MACULOPATIA DIABETICA, donde hay engrosamiento de la mácula y la visión periférica está conserva

-Retinopatía no proliferativa moderada o grado II

Aquí aparecen exudados algodonosos, hemorragias preretinianas,o retinianas, tortuosidades o arrostramiento de los vasos, la agudeza visual está conservada

-Retinopatía proliferativa o grado III

Aquí aparecen neoformaciones de vasos,que son más frágiles, hay un aumento de desprendimiento de retina, hemorragias vítreas. Riesgo muy elevado de ceguera.

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REVISIONES: la oftalmoscopia con dilatación de la pupila ,es el método recomendado para la detección precoz de la RD. En la DMI la primera exploración debe de hacerse a los 3-5 años de la evolución de la enfermedad. En la DMII debe de hacerse en el momento del diagnóstico. El cribado en el momento del diagnostico, puede detectar algún grado de RD en el 5% de los pacientes.

RECOMENDACIONES: realizar una exploración en el momento del diagnostico de DMI. La frecuencia de las revisiones sucesivas se hará de forma individualizad

-pacientes con RD ya diagnosticada la frecuencia será anual

-pacientes sin RD ,pero con mal control glucémico ,o más de 10 años de evolución cada 2 años

-pacientes sin RD con buen control glucémico y menos de 10 años de evolución cada 3 años.

La fotocoagulación reduce la incidencia de ceguera en un 60%,permite detener la pérdida de visión, aunque una vez que aparece ya no es recuperable .

Los pacientes que padecen hemorragias retinianas, o vítreas,deberan evitar la toma de AAS, y las maniobras de Valsalva que aumentan la presión intraocular.

2-NEFROPATIA DIABETICA

La incidencia de ND es menor en los DMII, que en los DMI ,pero como la prevalencia de la DMII es 15 veces superior, un 60-90% de estos pacientes desarrollarán ND.

La confirmación diagnostica: por la confirmación de excreción urinaria de albúmina elevada y persistente y constatación de existencia de RD.

Hay situaciones que pueden dar falsos positivos, como son las infecciones urinarias, síndromes febriles, IC, descompensaciones metabólicas o el ejercicio físico intenso .

CRIBADO: se realiza mediante la determinación del índice albúmina/creatinina.

La microalbuminuria positiva debe detectarse en dos o tres determinaciones consecutivas realizadas entre 3 a 6 meses. Con la implantación del método de cribado como prevención ha disminuido la ND como complicación.

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OBJETIVOS PARA LA PROTECCION DEL RIÑON:

-control estricto de la TA <130/80 mmhg

-proteinuria <1 gr/24 horas

-HbA1c <7%

-no habito tabáquico

-control de dislipemias:

-LDL < 100 mg/dl

-HDL >45 mg/dl en hombres y >55 mg/dl en mujeres

-triglicéridos <150 mg/dl.

MEDIDAS: control de peso con dietas hipocalóricas y bajas en sodio, ejercicio físico moderado, evitar fármacos que son nefrotóxicos como: aines, aminoglucósidos, contrastes yodados, etc. Tratamiento precoz de las infecciones urinarias, tratamiento de la TA con IECAS/ARA II (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Tienen efecto protector del riñón.

INDICE ALBUMINA/CREATININA: en una muestra de orina aislada

Normal <300 mg/g Microalbuminuria 30-299 mg/g

Proteinuria >300 mg

3-NEUROPATIA DIABETICA

Estudios como el DCCT y el UKPDS han demostrado que el buen control glucémico reduce en un 60% el riesgo de NPD y su progresión.

Los pacientes con DMII presentan en un 10% signos de NPD en el momento de su diagnostico, a medida que la enfermedad va avanzando hay un mayor grado de incidencia, el 50% la presentan a los 25 años de evolución de su enfermedad.

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La Polineuropatía distal y simétrica afecta tanto a extremidades superiores como inferiores, presentándose en forma de guante o calcetín. Los síntomas que aparecen son: parestesias, hipoestesias, hiporeflexia.

En AP debe de hacerse un cribado para detectarla, explorando la sensibilidad vibratoria con diapasón, sensibilidad táctil, sensibilidad dolorosa y sensibilidad térmica.

La Mononeuropatía de los pares craneales, afecta más al III par (oculomotor),dando lugar a diplopias.

El control estricto de la glucémia , la TA, abstinencia tabaquica, y de alcohol, pueden enlentecer y retrasar la evolución de esta complicación.

4-COMPLICACIONES MACROVASCULARES

En los pacientes diabéticos, la arterioesclerosis de los vasos coronarios, cerebrales y periféricos aparece en una edad muy temprana, pueden ser responsables del 80% de los fallecimientos.

Los diabéticos fallecen por arteriopatía coronaria entre dos y cuatro veces más.

El riesgo de patología cardiovascular es de tres a cuatro veces mayor en mujeres diabéticas.

La atención al riesgo cardiovascular es un aspecto clínico muy importante, ya que en función de este adoptaremos decisiones terapéuticas o intensificaremos tratamientos (hipolipemiantes ,antihipertensivos o antiagregación).Hay opiniones diversas según consideremos que el riesgo cardiovascular de los pacientes con DM2 es equivalente al de los que han tenido ya un evento cardiovascular, en cuyo caso son todos tributarios de prevención secundaria o deben de ser valorados según tablas de riesgo cardiovascular y según el valor tratarlos con criterios de prevención primaria.

En nuestro medio se acaba de publicar estudio REGIDOR-GEDAPS, en el que se comprueba que el diabético tipo 2 tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que el paciente que ya ha padecido un IAM previo .En este mismo estudio se ha observado un mayor riesgo entre los diabéticos que llevan más de ocho años de evolución, los que tienen una HbAc<7% y los que usan insulina, pero siempre con riesgo significativamente menores que lo de los infartados previamente.

La atención al riesgo cardiovascular en el paciente diabético necesita una evaluación individualizada, las tablas de riesgo cardiovascular pueden

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ayudarnos, a ordenar y educar a los pacientes, mostrándole los cambios que se producen al modificar los factores de riesgo cardiovascular.

Sabemos que las tablas de riesgo tiene un escaso poder predictivo de eventos individuales, aunque si poblacionales Por eso las validadas para nuestra población merecen más confianza . La del estudio REGIDOR-GEDAPS parece la más adecuado a nuestro medio, aunque el hecho de que la mayor parte de las sociedades científicas hayan adoptado el SCORE, dificulta una unanimidad de criterios. En el SCORE los diabéticos son directamente candidatos a prevención secundaria.

La sobrevaloración de la tabla de FRAMINGHAM e incluso la del UKPDS, puede observarse en un trabajo reciente con los pacientes diabéticos incluidos en el estudio ADVANCE.

Valorar la presencia de microalbuminúria, puede ser de ayuda para nuestra decisión clínica .La presencia de síndrome metabólico también debe de ser valorada. La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) modifica y precisa también las predicciones del riesgo esperado por las tablas.

Se recomienda calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos a través de la tabla REGIDOR.

5-PIE DIABETICO

Entre el 7-14% de los pacientes diabéticos desarrollarán úlceras en los paies, bien de origen neuropático ó isquémico, siendo la principal causa de amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores.

Hay varios grados evolutivos:

GRADO 0- es un pie de alto riesgo con fisuras e hiperqueratosis, hay que incidir aquí en la importancia del cuidado de los pies en el paciente diabético.

GRADO 1-presentan úlceras superficiales,en este estadio hay que realizar curas diarias con antisépticos, para evitar la progresión –

GRADO 2-en este estadio aparecen úlceras profundas pero sin afectación del hueso

GRADO 3- hay úlceras profundas pero ya hay afectación ósea

GRADO 4- es el grado máximo donde aparecen lesiones gangrenosas.

Los grados del 2 al 5 deben ser tratados en el medio hospitalario.

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EVIDENCIA: -La diabetes es una enfermedad progresiva y multidisciplinar,está acompañada de complicaciones que dependen de los años de evolución y de la edad en que debuta, por tanto un buen control glucémico es importante para evitar o retardar la aparición de las complicaciones calcular el riesgo cardiovascular de los pacientes diabéticos a través del tabla REGICOR.

En pacientes diabéticos con más de 15 años de evolución y especialmente mujeres, debemos considerar su riesgo cardiovascular equiparable al de un paciente en prevención secundaria.

Se recomienda

Según la AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) el control metabólico de l paciente diabético se basa en los siguientes parámetros:

PUEBA OPTIMO ACEPTABLE FARMACOS

HbA1c 6% 7% <8%

TA < 120/80 mmhg 130/85 mmhg >140/90 mmhg

TRIGLICERIDOS <150 mg/dl <200 mg/dl >400 mg/dl

LDL <100 mg/dl <130 mg/dl >130 mg/dl

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- ¿Es el riego cardiovascular de los diabéticos equiparable al de los que han tenido un IAM?¿Que tabla de riesgo se recomienda en los DM2? JM Millaruelo, cribado y tratamiento de las complicaciones macrovasculares. Practica clínica en la DM2.Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS.

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