2009 : Lignes directrices sur la dyslipidémie
Transcript of 2009 : Lignes directrices sur la dyslipidémie
Lignes directrices 2009 de la Société canadienne de cardiologie pour le diagnostic et le traitement de la
dyslipidémie et pour la prévention des maladies cardiovasculaires
INTRODUCTION ET JUSTIFICATIONLignes directrices 2009 sur la dyslipidémie
*Les causes de mortalité sont codées selon la Dixième révision de la Classification statistique internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10) de l’Organisation mondiale de la Santé.
Au cours de la dernière décennie• Baisse de 40 % ↓ des décès attribuables aux MCV• On a constaté une amélioration de la maîtrise des facteurs de
risque de MCV et de la gestion médicale des patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire.
• De nouvelles données cliniques → pourraient contribuer à améliorer la prévention et la gestion des MCV.
• En dépit de ces améliorations, les maladies cardiovasculaires demeurent un fardeau social important.
Il faut harmoniser les pratiques de prévention des MCV dans l’ensemble du Canada.
MCV = maladie cardiovasculaire
22%
78%
Nurses (n=123)
No Yes
6%
94%
Physicians (n=344)
No Yes
5%
95%
Nurse Practioners (n=125)
No Yes
23%
77%
Pharmacists (n=545)
No Yes
Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils connaissaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie.
Médecins (n = 344) Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125)
Pharmaciens (n = 545) Infirmières/infirmiers (n = 123)
Non
Non Non
NonOui
Oui Oui
Oui
Un sondage effectué en 2011 auprès de professionnels de la santé au Canada leur a demandé s’ils utilisaient les lignes directrices 2009 de la SCC sur la dyslipidémie.
216 (63%)
95 (28%)
13 (4%) 10 (3%) 9 (3%) 2 (1%)0
50
100
150
200
250
Yes I use these recommendations in
my practice
I have adopted some but not all of the
guideline recommendations
No, I do not use these guidelines
I am bound to adhere to current
institutional guidelines for lipid-
lowering medications
I use other Canadian or international lipid
guidelines
These guidelines are not relevant to my
practice
Physicians (n=345) 89 (71%)
27 (22%)
4 (3%) 4 (3%) 2 (2%)0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Yes I use these recommendations in
my practice
I have adopted some but not all of the
guideline recommendations
I use other Canadian or international lipid
guidelines
These guidelines are not relevant to my
practice
I am bound to adhere to current
institutional guidelines for lipid-
lowering medications
No, I do not use these guidelines
226 (49%)
125 (27%)
49 (11%)
30 (7%)17 (4%)
10 (2%)
0
50
100
150
200
250
Yes I use these recommendations in
my practice
I have adopted some but not all of the
guideline recommendations
No, I do not use these guidelines
These guidelines are not relevant to my
practice
I am bound to adhere to current
institutional guidelines for lipid-
lowering medications
I use other Canadian or international lipid
guidelines
Pharmacists (n=457)
0
10
20
30
40
50
60
70
Yes I use these recommendations in
my practice
I have adopted some but not all of the
guideline recommendations
I am bound to adhere to current
institutional guidelines for lipid-
lowering medications
These guidelines are not relevant to my
practice
I use other Canadian or international lipid
guidelines
No, I do not use these guidelines
Nurses (n=100)
Médecins (n = 345) Infirmières praticiennes/infirmiers praticiens (n = 125)
Pharmaciens (n = 457) Infirmières/infirmiers (n = 100)
Oui, j’utilise ces recommandations dans
ma pratique.
Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique.
Oui, j’utilise ces recommandations dans ma pratique.
Oui, j’utilise ces recommandations dans
ma pratique.
J’ai adopté une partie mais non la
totalité des recommandations
des lignes directrices.
J’ai adopté une partie mais non la
totalité des recommandations
des lignes directrices.
J’ai adopté une partie mais non la
totalité des recommandations
des lignes directrices.
J’ai adopté une partie mais non la
totalité des recommandations
des lignes directrices.
Non, je n’utilise pas ces lignes
directrices.
Non, je n’utilise pas ces lignes
directrices.
Non, je n’utilise pas ces lignes
directrices.
Non, je n’utilise pas ces lignes
directrices.
Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles
de mon établissement en ce
qui a trait aux médicaments
hypolipidémiants.
Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles
de mon établissement en ce
qui a trait aux médicaments
hypolipidémiants.
Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles
de mon établissement en ce
qui a trait aux médicaments
hypolipidémiants.
Je suis tenu de respecter les lignes directrices actuelles
de mon établissement en ce
qui a trait aux médicaments
hypolipidémiants.
J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou
internationales en matière de
dyslipidémie.
J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou
internationales en matière de
dyslipidémie.
J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou
internationales en matière de
dyslipidémie.
J’utilise d’autres lignes directrices canadiennes ou
internationales en matière de
dyslipidémie.
Ces lignes directrices ne sont
pas pertinentes dans le cadre de
ma pratique.
Ces lignes directrices ne sont
pas pertinentes dans le cadre de
ma pratique.
Ces lignes directrices ne sont
pas pertinentes dans le cadre de
ma pratique.
Ces lignes directrices ne sont
pas pertinentes dans le cadre de
ma pratique.
LE PROCESSUS DE DÉPISTAGELignes directrices 2009 sur la dyslipidémie
No.Name
20600
William D.
Dépistage de la dyslipidémieDépistage de la dyslipidémie
• Homme; directeur de banque; 38 ans• Taille : 180 cm (5 pi 11 po)• Poids 98,5 kg (217 lb)• IMC : 30,3 kg/m2
• Tour de taille : 97 cm• Glycémie à jeun : 5,8 mmol/L• Pression artérielle : 132/95 mm Hg (sans aucun médicament)• Fume ½ paquet de cigarettes par jour• Son père est décédé à la suite d’un IM à l’âge de 59 ans.• Sa mère souffre d’un diabète de type 2.
Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil Est-il indiqué de procéder au dépistage du profil lipidique plasmatique de William?lipidique plasmatique de William?
Nom
• Hommes ≥ 40 ans
• Femmes ≥ 50 ans ou ménopausées
• Enfants avec des antécédents familiaux d’hypercholestérolémie ou d’hyperchylomicronémie
• Tous les patients adultes présentant les états suivants, sans égard à l’âge :– Hypertension– Diabète– Tabagisme actuel– Embonpoint (IMC 27-30 kg/m2) ou
obésité (IMC >30 kg/m2)– Antécédents familiaux de
coronaropathie précoce(< 60 ans chez un membre de la famille immédiate)
– Maladies inflammatoires* (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, psoriasis)
– Signes manifestes d’athérosclérose
– Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 mL/min/1,73 m2)
– Infection au VIH en traitement antirétroviral hautement actif
– Signes cliniques d’hyperlipidémie (xanthome, xanthélasma, arc lipoïdique précoce)
– Dysfonction érectile– Tabagisme
* Pénurie de données sur les maladies intestinales inflammatoires. IMC = indice de masse corporelle; TFGe = taux de filtration glomérulaire estimé
• Le syndrome métabolique est défini comme l’association de plusieurs anomalies métaboliques, notamment :
- Excès de tissu adipeux viscéral (c.-à-d. embonpoint au tour de taille)
- Dyslipidémie (taux élevé de triglycérides et faible taux de C-HDL)
- Hypertension- Glycémie sérique élevée
Les sujets souffrant du syndrome métabolique sont susceptibles d’être exposés à un risque cardiovasculaire à long terme plus important que ne l’indiquerait le Score
de risque de Framingham (SRF).C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité
Obésité abdominale (critère du tour de taille)* :
• Europoïdes • Asiatiques du Sud • Chinois • Japonais
Hommes ≥ 94 cm; femmes ≥ 80 cm Hommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cmHommes ≥ 90 cm; femmes ≥ 80 cm
PLUS 2 facteurs parmi les suivants :•Triglycérides plasmatiques •Pression artérielle•C-HDL
•Glycémie à jeun
> 1,7 mmol/L> 130/85 mm Hg ou traitement hypertenseur- Hommes < 1,03 mmol/L- Femmes < 1,3 mmol/L> 5,6 mmol/L
C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité
ÉVALUATION DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE
Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie
No.Name
20600
William D.
Évaluation du risque CVÉvaluation du risque CV• Profil lipidique de William :
C-HDL : 1,0 mmol/L C-LDL : 3,8 mmol/L Cholestérol total : 5,3 mmol/L Triglycérides : 2,2 mmol/L CT/C-HDL : 5,3
• SRF : 18,8 %
À votre avis, dans quelle catégorie se situe À votre avis, dans quelle catégorie se situe le risque CV de William?le risque CV de William?
Nom
Options d’évaluation du risque• Score de risque de Framingham (SRF) - Préférence généralisée → mesure la MCV (validé au Canada*)- Pourrait sous-estimer le risque chez certains patients• Score de risque de Reynolds (SRR)- Mesure la MCV → outil de risque facultatif (comprend les
antécédents familiaux et la hsCRP)
L’évaluation du risque cardiovasculaire (CV) demeure imparfaite.
L’évaluation du risque de maladie cardiovasculaire (MCV) total est recommandée.
hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire*Validé à l’aide du modèle d’espérance de vie cardiovasculaire
MCV = maladie cardiovasculaire; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité
• Critères de base– Hommes ≥ 50 ans et femmes ≥ 60 ans – Risque modéré de MCV (selon SRF) – C-LDL est < 3,5 mmol/L– Sans maladie aiguë
• Valeur de base– La plus faible de deux valeurs HsCRP, mesurées à deux
semaines d’intervalle
Non requis pour tous les patients
SRF = Score de risque de Framingham; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire
Évaluation non effractive de l’athérosclérose• Indice tibio brachial• Épreuve à l’effort• Échographie en mode B de l’artère carotide• Score de calcification des artères coronaires• Tomodensitométrie cardiaque (tomodensitométrie à faisceau
d’électrons [TFE]); coronarographie par tomodensitométrie à multidétecteurs
Le patient qui souffre d’athérosclérose est à RISQUE ÉLEVÉ.
• Le SRF estime le risque sur 10 ans.• Les antécédents familiaux font augmenter le risque :
– 1,7 fois chez la femme– 2 fois chez l’homme
• Un niveau élevé de la hsCRP pourrait aussi influer sur le risque.
• Les niveaux de risque changent avec le temps.
Il faut réévaluer le risque de MCV tous les 3 ans.
SRF = Score de risque de Framingham, hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MCV = maladie cardiovasculaire
Données démographiques cibles• Adultes diabétiques > 45 (hommes), > 50 (femmes)• Athérosclérose documentée de manière probante
Score de risque• SRF ou SRR ≥ 20 %
Aperçu des recommandations en matière de traitement• Offrir des conseils rigoureux concernant une modification
importante du mode de vie• Offrir un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-
LDL. SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité
Données démographiques cibles• Canadiens d’âge moyen
Score de risque• SRF de 10 à 19 %• Des antécédents familiaux et une hsCRP élevée influent sur le
risque. → Le SRR pourrait être utile.
Aperçu des recommandations en matière de traitement• Offrir des conseils pour une modification importante du mode
de vie• Un traitement pharmacologique visant à abaisser le C-LDL
sera souvent nécessaire.SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité
Score de risque• SRF < 10 %• Des antécédents familiaux consignés avec soin pourraient
ajouter des facteurs de risque → Le SRR conduit parfois à un reclassement des patients à faible risque
Aperçu des recommandations en matière de traitement• Il faut faire preuve de jugement clinique et agir au moment
opportun pour amorcer une pharmocothérapie hypolipidémiante.
SRF = Score de risque de Framingham; SRR = Score de risque de Reynolds
APPROCHE RECOMMANDÉE POUR LE TRAITEMENT
Lignes directrices 2009 sur la dyslipidémie
No.Name
20600
William D.
Approche du traitementApproche du traitement• Selon les lignes directrices, le risque
de William est modéré
Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué Le traitement de la dyslipidémie est-il indiqué pour William?pour William?Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?Dans l’affirmative, quel serait ce traitement?
Comportements ou mode de vie propices Comportements ou mode de vie propices à la santé?à la santé?Pharmacothérapie?Pharmacothérapie?
Quels sont vos cibles de traitement dans le Quels sont vos cibles de traitement dans le cas de William?cas de William?
Nom
* Athérosclérose dans n’importe quel lit vasculaire, y compris les carotides. apo B = taux d’apolipoprotéine B; SRF = Score de risque de Framingham; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; MVP = maladie vasculaire périphérique; SRR = Score de risque de Reynolds; CT = cholestérol total
CT = cholestérol total; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité ; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; Apo B/A1 = taux d’apolipoprotéine B/AI; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité
• Les données cliniques donnent à penser que les patients qui atteignent les cibles secondaires obtiennent de meilleurs résultats.
• Les solutions thérapeutiques comprennent notamment :- Fibrates → réduction du taux de triglycérides,- Niacine → augmentation du taux de C-HDL,- Augmentation des statines et/ou,- Ajout d’inhibiteurs de l’absorption du cholestérol
(c.-à-d. ézétimibe*) pour réduire davantage les taux de C-LDL, d’apo B et de hsCRP.
• Nécessité d’évaluations cliniques comportant des données de résultats CV.
C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; apo B = taux d’apolipoprotéine B; hsCRP = protéine C-réactive à haute sensibilité; CV = cardiovasculaire*Aucune donnée de résultat n’est disponible
IMC = indice de masse corporelle
Cessation du tabagisme• Abordez le sujet clairement.• Offrez du counseling et répétez.• Offrez des solutions médicales.• Examinez les moyens d’aide et
les programmes.• Offrez du soutien sans porter de
jugement (respectez le choix du patient).
• Tenez compte de ce qui motive le patient (famille, raisons, préoccupations).
Consommation d’alcool• Hommes : 2 consommations par
jour, 14/semaine au maximum • Femmes : 1 consommation par
jour, 9/semaine au maximum• Ces consommations ne doivent
pas être prises toutes en une seule fois!
L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.
Activité physique•On recommande de pratiquer une activité physique modérée de 30 à 60 minutes tous les jours de la semaine → démarrage lent, augmentation graduelle de la fréquence, de la durée et de la régularité.•Envisagez des ordonnances d’exercices
Gestion du poids•Suggérez des solutions alimentaires raisonnables.•Encouragez l’activité physique•Formez une équipe multidisciplinaire.•Envisagez la modification de comportement(c.-à-d. améliorer la motivation).•Évaluez la réceptivité et les obstacles relativement au changement.
L’intervention visant l’adoption d’un mode de vie sain constitue la thérapie fondamentale.
Justification• Une méta-analyse d’études portant sur les statines a montré
que : – Chaque réduction du taux de C-LDL de 1,0 mmol/L est
associée à une réduction de 20 % à 25 % du risque relatif.– Un traitement énergique visant à réduire le taux de C-LDL est
associé à une diminution du risque cardiovasculaire.
Les cliniciens doivent user de jugement lorsqu’ils amorcent un traitement hypolipidémiant.
CV = cardiovasculaire; C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité
• Statines :– Taux réduit de C-LDL
• Inhibiteurs des acides biliaires ou de l’absorption du cholestérol, ou les deux : – Réduction possible du taux de C-LDL
• Fibrates : – Permettent de réduire le taux de triglycérides, et de prévenir
la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie (> 10 mmol/L).
• Niacine : – Permet parfois d’augmenter le taux de C-HDL et de réduire le
taux de C-LDL.
C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité, C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité
C-LDL• La plupart des patients
atteignent la valeur cible de C-LDL à l’aide d’une statine en monothérapie.
• Un petit nombre de patients pourrait toutefois avoir besoin d’ézétimibe, de cholestyramine ou de colestipol, et de niacine.
• Chez les patients à risque élevé, le traitement doit commencer immédiatement.
C-HDL • Une carence en C-HDL ne
présente parfois aucun risque, selon le type génétique.
• Les médicaments n’augmentent peut-être pas assez le taux de C-HDL pour obtenir un résultat significatif du point de vue clinique.
• Les interventions axées sur les comportements propices à la santé aident à hausser le taux de C-HDL.
C-LDL = cholestérol à lipoprotéines de faible densité; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité
Triglycérides• Aucune valeur cible particulière pour
les cas à risque élevé• Les faibles taux de triglycérides sont
associés à un risque de MCV réduit.• Les interventions axées sur les
comportements propices à la santé sont des moyens de prévention de première ligne.
• Les fibrates permettent parfois de prévenir la pancréatite chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie grave (5 mmol/L à 10 mmol/L)
Traitement d’association• Statine avec niacine
- Pour un patient atteint de dyslipidémie et présentant aussi un faible taux de C-HDL
• Statine en association avec un fibrate- Un suivi étroit du patient est requis.
• Statine en association avec des acides gras oméga-3- Permet d’abaisser le taux de
triglycérides et d’atteindre le rapport CT/C-HDL chez les patients atteints d’une hypertriglycéridémie modérée.
MCV = maladie cardiovasculaire; C-HDL = cholestérol à lipoprotéines de haute densité; CT = cholestérol total
Statines Niacine Fibrates
• Bonne tolérance• Effets indésirables les
plus courants :- Myopathie- Troubles gastro-
intestinaux• Une surveillance
semestrielle des enzymes hépatiques est recommandée.
• Hausse du taux d’ALT ou de la glycémie dans certains cas
• La niacine à libération prolongée est mieux tolérée que la présentation ordinaire.
• 325 mg d’aspirine de 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine atténue les bouffées vasomotrices
• Faible risque d’hépatotoxicité• Surveillance des niveaux
d’acide urique• Un suivi semestriel est
recommandé.
• Risque d’une hausse réversible de la créatinine plasmatique
• Surveillance de la fonction rénale et des paramètres lipidiques → à éviter en cas d’insuffisance rénale ou ajuster la dose
ALT = alanine aminotransférase;
Une orientation vers une clinique spécialisée est justifiée dans les cas suivants :• Intolérance médicamenteuse ou inefficacité du traitement• Diagnostics complexes• Manque de ressources des laboratoires utilisés• Athérosclérose inexpliquée• Dyslipoprotéinémies graves• Besoin d’analyses génétiques
No.Name
20600
• Le patient présente un risque modéré de MCV sur 10 ans.
• Le patient a commencé un traitement par les statines, et on lui a offert des conseils sur son mode de vie, dont celui d’arrêter de fumer.
• Après un mois de traitement, ses lipides avaient atteint la valeur cible, et il ne fumait plus.
Résultats de traitementRésultats de traitementWilliam D.Nom
Facteur de risque Points de risque Points
Hommes Femmes
Âge30 à 34 0 0
35 à 39 2 2
40 à 44 5 4
45 à 49 7 5
50 à 54 8 7
55 à 59 10 8
60 à 64 11 9
65 à 69 13 10
70 à 74 14 11
75 et + 15 12
C-HDL (mmol/L)
> 1,6 -2 -2
1,3 à 1,6 -1 -1
1,2 à 1,3 0 0
0,9 à 1,2 1 1
< 0,9 2 2
Cholestérol Total
< 4,1 0 0
4,1 à 5,2 1 1
5,2 à 6,2 2 3
6,2 à 7,2 3 4
> 7,2 4 5
Tension artériellesystolique (mm Hg)
Aucuntraitement Traitement Aucun
traitement Traitement
<120 -2 0 -3 -1
120 à 129 0 2 0 2
130 à 139 1 3 1 3
140 à 149 2 4 2 5
150 à 159 2 4 4 6
160 et + 3 5 5 7
DiabèteOui 3 4
Non 0 0
Fumeur
Oui 4 3
Non 0 0
Total des Points
Total des points
Risque cardiovasculaire sur 10 ans (%)
Hommes Femmes
-3 ou moins <1 <1
-2 1,1 <1
-1 1,4 1,0
0 1,6 1,2
1 1,9 1,5
2 2,3 1,7
3 2,8 2,0
4 3,3 2,4
5 3,9 2,8
6 4,7 3,3
7 5,6 3,9
8 6,7 4,5
9 7,9 5,3
10 9,4 6,3
11 11,2 7,3
12 13,3 8,6
13 15,6 10,0
14 18,4 11,7
15 21,6 13,7
16 25,3 15,9
17 29,4 18,51
18 >30 21,5
19 >30 24,8
20 >30 27,5
21 et + >30 >30
Doubler le pourcentage de risque de maladie cardiovasculaire s’il y a préscence de n’importe quelle maladie cardiovasculaire chez un membre de la famille immédiate de moins de 60 ans.
Chez les hommes de plus de 50 ans et les femmes de plus de 60 ans, exposès à un risque intermédiaire et dontle taux de C-LDL est <3,5mmol/L, le hs-CRP peut êtreutilisé à des fins de stratification du risque → la valeur la plus basse de deux mesures à deux semaines d’intervalle, en l’absence d’une maladie aiguë, constitue la valeur de référence.
Légende
Risquerelatif
Faible
Modéré
Très élevé