ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA

HERNAN SILVA I.CLINICA PSIQUIATRICA UNIVERSITARIA

HOSPITAL CLINICO Y FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD DE CHILE

ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la

esquizofrenia Conclusiones

CARACTERISTICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad cerebral severa de curso habitualmente deteriorante

Se diagnostica entre los 15 y 20 años, generalmente unos 5 años antes en hombres que en mujeres

Afecta a alrededor del 1% de la población y sus causas específicas aún se desconocen

El riesgo de desarrollar esquizofrenia se asocia directamente con el grado de parentesco biológico con un sujeto afectado

DATOS EPIDEMIOLOGICOS EN CHILE

0,5% en población mayor de 15 años

Incidencia: 12 casos nuevos por 100.000 habitantes por año

1,87% del total de años de vida perdidos por discapacidad y muerte prematura en Chile

10 20 30 40 50 60

Bueno

Función

Psicopatología

Pobre

Edad (años)

Premórbido Prodrómico Progresión Estable

Recaída

Data of J. A. Lieberman

Historia Natural de la Esquizofrenia

RIESGO GENETICO PARA ESQUIZOFRENIA

0 10 20 30 40 50 60

Gemelos Univitelinos (48 % )

Gemelos Bivitelinos (17 % )

Hijos (13 % )

Hermanos (9 % )

Padres (6 % )

Medio Hermanos (6 % )

Nietos (5 % )

Sobrinos (4 % )

Tíos (2 % )

Primos (2 % )

Población General (1 % )

Tercer Grado: 12,5 %

Segundo Grado: 25 %

Primer Grado: 50 %

100 %

Genes Compartidos Parentesco Riesgo de EsquizofreniaGottesman I, Schizophrenia genesis: the origins of madness. New Freeman & Co, 1991

Silva H, 2004

NEURODESARROLLO ANORMAL EN ESQUIZOFRENIA

DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN (1856-1926)

Gran variabilidad de los síntomas Su conexión interna sólo es reconocible

por su presentación en algún momento de la evolución

Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo

Pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras

ESQUIZOFRENIABLEULER (1857-1940)

SINTOMAS FUNDAMENTALES: Perturbación de la asociación Trastorno de la afectividad (discordancia

afectiva) Ambivalencia AutismoSINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones

del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.)

SINTOMAS DE PRIMER ORDENSCHNEIDER

Sonorización del pensamiento Oír voces que dialogan entre sí Oír voces que comentan los propios

actos Robo y otras influencias sobre el

pensamiento Divulgación del pensamiento Percepciones delirantes Influencia corporal y todo lo vivido,

hecho o influenciado por otros en el sector del sentir, de las tendencias y de la voluntad

ESQUIZOFRENIA CIE-10

Eco, robo, inserción o transmisión de pensamiento

Delirio de influencia y percepciones delirantes

Alucinaciones comentadoras de la actividad, dialogadas y provenientes del cuerpo

Delirios de otro tipo, bizarros o no culturalmente comprensibles

ESQUIZOFRENIA CIE-10 (cont)

Alucinaciones persistentes Bloqueos de pensamiento y lenguaje

disgregado Manifestaciones catatónicas Síntomas negativos: apatía,

empobrecimiento del lenguaje, incongruencia en la respuesta emocional

Cambio conductual: desinterés, falta de objetivos , aislamiento social

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA (AUGE)1. E. Paranoide2. E. Hebefrénica3. E. Catatónica4. E. Indiferenciada5. E. Residual6. E. Simple7. Otras Esquizofrenias8. Esquizofrenia sin especificación Manifiesta por primera vez desde la vigencia del

decreto. Con sospecha: diagnóstico y tratamiento por 180 días. Confirmada: continúa en tratamiento. Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación y el tratamiento se inicia desde la primera consulta.

ESQUIZOFRENIA: GRUPOS DE SINTOMAS

SINTOMAS POSITIVOS: delirio, alucinaciones, desorganización del lenguaje, catatonía

SINTOMAS NEGATIVOS: aplanamiento afectivo, alogia, abulia, anhedonia

SINTOMAS DEL ESTADO DE ANIMO O AFECTIVOS: disforia, suicidio, desesperanza

SINTOMAS COGNITIVOS: atención, memoria, funciones ejecutivas (p.ej. abstracción)

ESQUIZOFRENIAS TIPO I Y TIPO II: CROW

Tipo I: Síntomas positivos (delirio, alucinaciones,

trastornos del pensamiento), potencialmente reversibles, responden a neurolépticos, se asocian a disfunción dopaminérgica

Tipo II: Síntomas negativos (aplanamiento

afectivo, pobreza del discurso), irreversibles, no responden a neurolépticos, se asocian a cambios estructurales del cerebro

CRITERIOS DE N. ANDREASEN (1987)

SINTOMAS POSITIVOS:

Alucinaciones Delirio Trastornos

formales del pensamiento

Comportamiento extravagante

SINTOMAS NEGATIVOS:

Pobreza afectiva Alogia Abulia y apatía Anhedonia y

retraimiento social

Trastornos de la atención

SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS (ANDREASEN, 1992)

SINTOMAS POSITIVOS FUNCIONDISTORSIONADA

AlucinacionesDelirioDesorganización del discursoConducta bizarra

PercepciónPensamiento inferencialLenguajeDirección de la conducta

SINTOMAS NEGATIVOS FUNCION PERDIDAAlogiaAplanamiento afectivo

AnhedoniaAbulia

Flujo del discursoFlujo de la expresiónemocionalCapacidad hedonísticaVoluntad, impulso

SINTOMAS DEPRESIVOS EN ESQUIZOFRENIA INCIPIENTE (n=70)

(Andreasen, 1999)

Pérdida de interés: 65% Inhibición de pensamiento: 63% Retardo psicomotor: 58% Trastornos del sueño: 58% Disminución de energía: 45% Sentimientos de inutilidad: 32% Trastornos del apetito: 30% Estado de ánimo disfórico: 26% Ideas de suicidio: 13%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA DEPRESION EN ESQUIZOFRENIA

• Factores orgánicos (enfermedades médicas, uso de fármacos, abuso de sustancias)

• Neurolépticos (acinesia, acatisia)• Síntomas negativos• Reacciones de frustración• Pródromos de recaída psicótica• Trastorno esquizoafectivo

CONSECUENCIAS DE LA SINTOMATOLOGÍA DEPRESIVA EN ESQUIZOFRENIA

• Suicidio• Mala evolución• Necesidad de aumentar los

medicamentos• Aumento de las

rehospitalizaciones• Recaídas precoces• Curso más crónico de la

enfermedad• Pobre funcionamiento social

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAHISTORIA

• Kraepelin advirtió claramente los trastornos cognoscitivos y funcionales de la esquizofrenia, por eso la llamó “demencia precoz”

• Bleuler, quien en algunos aspectos estaba en desacuerdo con Kraepelin, consideró el trastorno cognoscitivo como un síntoma fundamental

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAHISTORIA

Kraepelin señaló que la “demencia precoz” no era similar a la enfermedad de Alzheimer“Comparativamente la memoria está poco alterada, Los pacientes son capaces de dar una cuenta detallada de su vida pasada y a menudo saben exactamente cuanto tiempo han permanecido en la institución” (Kraepelin, Demencia precoz y parafrenia, 1919)

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPREVALENCIA

• Apenas el 15% de los pacientes ambulatorios, estabilizados, pueden ser considerados “neuropsicológicamente normales”

• Por lo tanto, hay un 85% de trastornos cognoscitivos en este subgrupo de pacientes con menos trastorno funcional

• En contraste, sólo el 30% de los pacientes tiene síntomas positivos persistentes a pesar del tratamiento

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION

• El trastorno cognoscitivo es detectable en el niño pre-esquizofrénico ya en los primeros años escolares

• El hijo de padres esquizofrénicos que presenta trastornos cognoscitivos, tiene mayor riesgo de hacer trastornos del espectro esquizofrénico

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION

• Los pacientes con primer episodio tienen un perfil y severidad del trastorno cognoscitivo consistente con el que se observa en pacientes más crónicos

• Los pacientes en remisión de la psicosis tienen trastornos cognoscitivos persistentes

• Los trastornos cognoscitivos son más severos en pacientes con evolución funcional más pobre

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAEVOLUCION

• Los pacientes nunca tratados con neurolépticos tienen déficit cognoscitivos, sugiriendo que los neurolépticos no causan el trastorno

• La terapia electroconvulsiva, coma insulínico y leucotomía no están asociados con peor rendimiento cognoscitivo

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPERFIL

• Es común que los pacientes con esquizofrenia tengan déficit en diferentes aspectos del funcionamiento cognoscitivo. Se trata de un déficit global

• A pesar del déficit global, pueden identificarse algunos perfiles de funcionamiento

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAPERFIL

• Los pacientes esquizofrénicos a menudo tienen discrepancias importantes entre medidas de CI y memoria (hasta un 40%)

• El funcionamiento académico pre-mórbido a menudo está preservado, en un nivel consistente con la educación alcanzada

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAALTERACIONES SEVERAS:• APRENDIZAJE SERIADO• FUNCIONES EJECUTIVAS• VIGILANCIA• VELOCIDAD MOTORA • FLUIDEZ VERBALALTERACIONES MODERADAS• ATENCION• EVOCACION RETARDADA• HABILIDADES VISOMOTORAS• MEMORIA INMEDIATA• MEMORIA DE TRABAJO

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIA

ALTERACIONES LEVES• HABILIDADES PERCEPTUALES• MEMORIA DE RECONOCIMIENTO• NOMINALIDAD

ALTERACIONES MINIMAS• RECONOCIMIENTO NOMINAL POR

LECTURA• MEMORIA DE LARGO PLAZO

TRASTORNOS COGNOSCITIVOS EN LA ESQUIZOFRENIAIMPLICACIONES

• El trastorno cognoscitivo en la esquizofrenia es posiblemente el síntoma más común

• El trastorno cognoscitivo no es consecuencia de otros síntomas de la enfermedad

• El trastorno cognoscitivo se correlaciona estrechamente con la evolución funcional

• El trastorno cognoscitivo tiene una gradiente de severidad e importancia

METODOS DIAGNOSTICOS

Dos entrevistas clínicas por psiquiatra, criterios CIE-10

Grado de discapacidad (versión CIE-10)

Problemas psicosociales y ambientales (CIE-10)

Exámenes de laboratorio Pruebas psicométricas, de acuerdo a

situación clínica

ESCALAS

Escala de síntomas positivos y negativos para esquizofrenia (PANSS)

Escala de evaluación de la actividad global (GAF)

Escala de impresión clínica global (CGI)

Aplicación al inicio, a los 6 meses y luego anualmente

ESQUIZOFRENIA: SOSPECHA DIAGNOSTICA Concepto de esquizofrenia Los síntomas de la esquizofrenia Métodos diagnósticos y plan AUGE Pronóstico de la esquizofrenia Pródromos de la esquizofrenia Abordaje terapéutico de la

esquizofrenia Conclusiones

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA Buen funcionamiento premórbido (relaciones, escuela,

trabajo) Buen sistema de soporte (familia, amigos, compañeros) Historia familiar de enfermedad del ánimo y no de

esquizofrenia Mujer Casado(a) (con matrimonio estable y apoyador) Comienzo agudo con factores precipitantes (ej., algún

estrés intenso) Edad de los primeros síntomas (mejor a mayor edad) Psicosis sin síntomas negativos evidentes (ej.,

aislamiento social, ambivalencia, abulia) Sin historia de abuso importante de alcohol y drogas (el

uso ocasional es común)

Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12

FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA ESQUIZOFRENIA

Comienzo insidioso Hombre Síntomas negativos Alteraciones cognitivas Abuso de sustancias Si bien los síntomas afectivos han sido

considerados de buen pronóstico, los síntomas depresivos se asocian más a suicidio

Lauriello J et al. Focus 2004;vol.II(1):7-12

MANIFESTACIONES QUE PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO

Manifestaciones inespecíficas (más precoces):1. Ansiedad (86%)2. Irritabilidad (86%)3. Estado de ánimo depresivo (76%)4. Aislamiento social (71%)5. Baja energía (62%)Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más

tardías):1. Desconfianza (71%)2. Alteraciones perceptivas (62%)3. Estado de ánimo delirante (62%)

Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303

PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y PSICOPATOLOGIA

Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo consistente pero inespecífico, en pródromo

Disminución de materia gris y de volumen del hipocampo al progresar del pródromo a la esquizofrenia

Declinación cognitiva, aislamiento social, alteraciones de la atención, descuido de la higiene, aplanamiento afectivo, síntomas psicóticos intermitentes

White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380

PRODROMOS: TRATAMIENTO No hay consenso respecto al tratamiento

farmacológico en esta etapa Mejor resultado de los antipsicóticos a menor

duración de la psicosis Menor transición desde el pródromo a la

psicosis con los antipsicóticos Exitoso empleo de antidepresivos,

estabilizadores del ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos

Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y manejo de crisis para paciente y familiaWhite T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380

INTERVENCIONES

Fase aguda Fase de recuperación Fase de integración social

Tratamiento ambulatorio Hospitalización diurna Hospitalización completa

ANTIPSICOTICOS DE NUEVA ANTIPSICOTICOS DE NUEVA GENERACIONGENERACION

AMISULPRIDEAMISULPRIDE ARIPIPRAZOLARIPIPRAZOL CLOZAPINACLOZAPINA OLANZAPINAOLANZAPINA QUETIAPINA QUETIAPINA RISPERIDONA RISPERIDONA SERTINDOLSERTINDOL ZIPRASIDONAZIPRASIDONA ZOTEPINAZOTEPINA

ANTIPSICOTICOS ATIPICOS:SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD (Modificado de Casey D, 2002)

SEP/ Acatisia

Disquin. Tardía

Prolact. QTc Peso Dislipid. Diabetes Mellitus

Típicos ++++ +++ +++ + / +++

+ / ++ + / ++ +

Clozap. - /+ - / + - / + - + +++ +++ +++

Risp. + / +++ - / + +++ - + + + +

Olanz. - + - + - + - + +++ +++ +++

Quetiap. - + - + - + - + + ++ +

Zipras. - + - / + - + - + - + - + - +

Aripipr. - + ? - + - + - + - + - +

CONCLUSIONES La esquizofrenia es una enfermedad que

aparece generalmente en la adolescencia y su curso habitualmente es crónico y deteriorante

Se caracteriza por la presencia de síntomas positivos (delirio, alucinaciones, catatonía), negativos (abulia, aplanamiento afectivo, retraimiento social), afectivos y cognitivos

Los pródromos suelen ser inespecíficos, los antecedentes familiares de esquizofrenia y la baja de rendimientos son orientadoras

CONCLUSIONES El tratamiento debe iniciarse lo más

precozmente posible, lo que mejora el pronóstico de la enfermedad

Los antipsicóticos de nueva generación son los medicamentos de elección. Estos fármacos difieren en el perfil terapéutico y en los efectos secundarios

Deben acompañarse de medidas de rehabilitación y de reinserción social