200.37.75.52200.37.75.52/portal/wp-content/uploads/2018/02/DOCUMENTO-TÉCNICO... · Prevención del...

CURSO CLÍNICO DE PREVENCIÓN SECUNDARIAEN CÁNCER DE CUELLO UTERINO

BASADO EN INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO Y CRIOTERAPIA

DOCUMENTO TÉCNICO

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

PERÚ Ministeriode Salud

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICASDIRECCIÓN DE CONTROL DEL CÁNCER

DIRECCIÓN DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Lima - Perú2012

Prevención del cáncer del cuello uterino: Guías para lugares de escasos recursos

ÍNDICE

PRÓLOGO CAPÍTULO PAG.

UNO INTRODUCCIÓN: VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Magnitud del Problema…………........................................................................... 1-1 Antecedentes ………………………………………………………………………………… 1-2 Factores de riesgo para el VPH y el cáncer del cuello uterino…………………………...... 1-4 Cómo prevenir el cáncer del cuello uterino………………………………………………… 1-6 Prevención primaria……………………………………………………………………………. 1-6 Prevención secundaria………………………………………………………………………… 1-7 Tamizaje…………………………………………………………………………………..…….. 1-7 Tratamiento……………………………………………………………………………………… 1-13 Factores que afectan la elección y el tratamiento………………………………………….. 1-13 Tratamiento que requiere hospitalización y tratamiento ambulatorio…………………….. 1-13 Manejo de la enfermedad precancerosa del cuello uterino ……………………………….. 1-15 Cómo tratar a las mujeres cuya enfermedad no se ha confirmado..……………………… 1-15

Vinculación a otros servicios de salud reproductiva…………………………………….. 1-16

Referencias………………………………………………………………………………………. 1-19 DOS FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Introducción…………………………………………………………………………………… 2-1

Anatomía..……………………………………………………………………………………...... 2-1 Histología……………………………….……………………………………………………… 2-4 Zona de transformación………………………………………………………………………...2-6

Fisiopatología de las lesiones intraepiteliales escamosas e IVAA.………………..2-8 Referencias…………………………………………………………………………………… 2-11 TRES CONSEJERÍA: CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Antecedentes…………………………………………………………………………………… 3-1 Derechos de las usuarias……………………………………………………………………... 3-2

Confidencialidad……………………………………………………………………….. 3-3 Privacidad……………………………………………………………………………….. 3-3 Quién debe hablar con la mujer………………………………………………………………. 3-4 Cómo ser un buen orientador…………………………………………………………………. 3-4

Orientación previa a la IVAA…………………………………………………………...3-4 Orientación previa a la crioterapia…………………………………………………… 3-6 Orientación posterior a la crioterapia………………………………………………… 3-6 Preguntas que las mujeres hacen con frecuencia………………………………………… 3-7 Consideraciones importantes para la consejería grupal sobre prevención de cáncer de cuello uterino………………………………………………………………………………… 3-9

Referencias …………………………………………………………………………… 3-12


CUATRO INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO

Antecedentes ……………………………………………………………………………………4-1 Quiénes deben ser examinadas……………………………………………………………….4-1 Cuándo se debe realizar la IVAA………………………………………………………………4-2

Evaluación de la usuaria………………………………………………………………. 4-2 Formulario de registro…………………………………………………………………………. 4-4 Instrumentos y suministros…………………………………………………………………… 4-5 Inspección visual con ácido acético (IVAA)………………………………………………… 4-7 Instrucciones paso a paso…………………………………………………………………… 4-9 Evaluación de la mujer y preparación………………………………………………………. 4-9 Prueba de IVAA………………………………………………………………………………… 4-9

Tareas posteriores a la IVAA……………………………………………………………… 4-11

Referencias y lectura adicional……………………………………………………………… 4-13

CINCO TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

Antecedentes…………………………………………………………………………….5-1 Procedimiento para el tratamiento ambulatorio……………………………………... 5-2 Crioterapia……………………………………………………………………………… 5-3 Tratamiento de crioterapia y referencia de pacientes…………………………….. 5-5 Instrumentos y equipo………………………………………………………………… 5-10 El procedimiento de crioterapia…………………………………………………….. 5-13 Instrucciones paso a paso……………………………………………………………. 5-13 Tareas posteriores a la crioterapia………………………………………………….. 5-17 Seguimiento de rutina……………………………………………………………….... 5-18 Referencias……………………………………………………………………………. 5-20 SEIS PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS TRABAJADORES DE SALUD

Antecedentes……………………………………………………………………….. 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades………………………………………. 6-2 Cuán riesgoso es el trabajo en el campo de la salud…………………………….. 6-3 Cómo hacer funcionar los programas de prevención de infecciones………….. 6-4 Cómo hacer más segura la atención de salud…………………………………… 6-5 Qué hacer si alguien ha sido expuesto…………………………………………….. 6-8 Mantenimiento de un ambiente seguro……………………………………………. 6-9 Referencias……………………………………………………………………………. 6-10


APÉNDICES

A. PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Frotis de Papanicolaou………………………………………………… A-1 Prueba de Papanicolaou automatizada ……………………………... A-2 Preparación de la prueba de Papanicolaou de capa delgada Citología de Base liquida…………….………………………………… A-3 Prueba para detectar el VPH……………………………………………A-4 Inspección visual con ácido acético (IVAA)……………………………A-5 Inspección visual con amplificación (IVAAM)………………………….A-6 Inspección visual con solución de yodo o Lugol………………… ….A-7

B. CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN

Características que se miden normalmente……………………… B-1

Factores a considerar al comparar la calidad de los resultados obtenidos en la investigación de las pruebas de detección… B-2

Prueba de referencia o estándar de oro……………………………… B-3

Verificación o sesgo debido a resultados anteriores………………….B-3

Espectro de la enfermedad / lugar de la investigación……………….B-4

Independencia en la evaluación de la prueba……………………….. B-4

Tamaño de la muestra………………………………………………… B-5 Referencias…………………………………………………………….. B-6

C. PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Descontaminación…………………………………………………....... C-3

Limpieza………………………………………………………………… C-6

Desinfección de alto nivel……………………………………………. C-7

Esterilización…………………………………………………………… C-15

Referencias……………………………………………………………. C-18 D. USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA

Componentes del sistema de cirugía de criosonda………………… D-1

Cuidado del sistema de crioterapia y el tanque de gas………….. D-2 Manejo del sistema de crioterapia y el tanque de gas…………… D-4

Resolución de problemas y localización de averías……………… D-6


E. PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN

Pasos del procesamiento de las piezas del sistema de crioterapia..... E-1

Descontaminación y limpieza……………………………………… E-1 Desinfección o esterilización………………………………… ………… E-2 Almacenamiento……………………………………………………………..E-3

F. PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Cómo descontaminar y limpiar los guantes quirúrgicos antes de esterilizarlos o someterlos a desinfección de alto nivel (DAN) ….F-1

Esterilización de los guantes quirúrgicos……………………………… F-2

Desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos por vapor……. F-4 Referencia……………………………………………………………………F-6

G. BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Barreras y posibles soluciones……………………………………………G-1

Disponibilidad de equipo y suministros básicos…………………………G-3

Referencias…………………………………………………………………………G-5

H. LISTA DE VERIFICACIÓN Lista de verificación para realizar exámenes pélvicos………………….H-1

PRÓLOGO

Este manual de referencia ha sido diseñado para los capacitadores y proveedores de salud que están emprendiendo el programa de prevención para cáncer del cuello uterino, que estará enfocado en la inspección visual con ácido acético (IVAA) y la crioterapia como elementos programáticos centrales. La información y guías que contiene este manual provienen de diversas fuentes, incluyendo experiencias en el terreno, resultados de trabajos de investigación publicados y no publicados, y aportes de muchos revisores expertos. Es más, los conceptos específicos, principios y recomendaciones de procedimientos provistos en el manual se han usado ampliamente y con todo éxito en una variedad de contextos en el terreno, principalmente en El Salvador, Ghana, Malawi, Nicaragua, Perú, Filipinas, Tailandia, Uganda y Zimbabwe, como parte de proyectos de capacitación, investigación o prestación de servicios. El material está organizado tanto según los principios médicos educativos establecidos (epidemiología, fisiopatología, intervención clínica) como según el orden en el cual los conocimientos y habilidades pueden adquirirse gradualmente durante la capacitación. El enfoque general en la capacitación basada en la competencia, descrito en el manual, ha sido usado ampliamente en una gran variedad de lugares a nivel mundial. Aunque este manual podría ser utilizado independientemente en la capacitación para la prestación de servicios de IVAA y crioterapia, está diseñado para usarse como uno de los componentes del paquete completo de aprendizaje que consta de:

1. Manual de referencia del curso clínico de prevención secundaria en cáncer de cuello uterino basado en IVAA y crioterapia,

2. Guía para capacitadores, 3. Guía para participantes, 4. CD con imágenes de IVAA, 5. Equipos de crioterapia (Medgyn o Leisegang), 6. Simuladores ZOE para el examen pélvico y 7. Rotafolio de consejería en IVAA y crioterapia.

Queremos agradecer de manera especial a las siguientes personas e instituciones, sin cuyo apoyo no hubiese sido posible la elaboración de los materiales que forman parte del presente curso: Ricky Lu, Verónica Reis (Institución Jhpiego), José Jerónimo, Jenny Winkler, Ashley Morganstern, Inés Contreras (Institución PATH), Carlos Santos, Manuel Álvarez, Aldo

López, Henry Valdivia, Carlos Velarde, Marco Sánchez, Absalón Montoya (Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas), y personal de apoyo: Hilda Farfán, Daphne Malqui y Luis Palacios.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 1- 1

CAPÍTULO UNO

INTRODUCCIÓN

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO

MAGNITUD DEL PROBLEMA El cáncer del cuello uterino constituye un serio problema de salud para las mujeres de todo el mundo. El cáncer cervicouterino, es el segundo cáncer más frecuente en la población femenina, es responsable de aproximadamente 72,000 casos nuevos y 38,000 muertes por año en América Latina. En el Perú, al igual que en la mayoría de países de Latinoamérica, que no tienen o tienen programas deficientes de detección temprana de cáncer de cérvix basados en citología, el cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública. Actualmente la incidencia por cáncer de cuello uterino en el Perú es de 4,446 casos por año (34.5/100,000 habitantes) y la mortalidad de 2,098 casos por año (16.3 /100,000 habitantes) (Globocan 2008). Tal como muestra la Figura 1-1, el cáncer del cuello uterino es un problema particularmente importante en los países en desarrollo, donde ocurren aproximadamente 86% de los casos nuevos todos los años. Figura 1-1 Incidencia estimada del Cáncer de Cuello Uterino

Fuente: Globocan 2008,IARC

1- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

FIG.1-2 Muertes maternas y muertes por cáncer de cérvix en Latinoamérica.

*Fuente:WHO,UNICEF, UNFPA,The World Bank. Trends in maternal mortality:1990 to

2008.Geneva:WHO;2010

La figura. 1-2 muestra cómo la mortalidad por la neoplasia maligna del cuello uterino sobrepasa a la mortalidad materna relacionada con gestación, evidenciando un problema de salud pública para los países de Latinoamérica

ANTECEDENTES Casi todos los casos (99,7%) de cáncer del cuello uterino están directamente relacionados con infección persistente con uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH), una de las infecciones transmitidas sexualmente de mayor prevalencia en el mundo (Judson 1992; Walboomers et al 1999). De los más de 50 tipos de VPH que pueden infectar el tracto genital, 15 tipos se han vinculado con el cáncer del cuello uterino. Cuatro de esos tipos —16, 18, 31 y 45— son detectados más a menudo y el tipo 16 es el causante de la mitad de los casos que ocurren mundialmente (Bosch et al 1995). Generalmente las infecciones por el VPH no presentan síntomas. Los signos más comunes de la infección con tipos no oncológicos son pequeñas verrugas de color rosado o rojo en el área genital y escozor o ardor en el área. Después de que la mujer ha sido infectada por el VPH, la mayoría lo elimina espontáneamente en 1 a 2 años, pero en un pequeño porcentaje de ellas la infección puede persistir y progresar a lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG). Éstas también se conocen como neoplasia intraepitelial cervical de grado I (NIC I) o displasia leve. La mayoría de las lesiones de bajo grado (NIC I) desaparecen sin necesidad de tratamiento o no evolucionan, particularmente en mujeres jóvenes (Figura 1-3).

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

América Central

América del Sur

Mortalidad por cáncerde cervix

Mortalidad Materna

Número de muertes


Figura1.3. Historia natural del cáncer de cuello uterino

Aproximadamente el 8% de las mujeres que presentan estos cambios de bajo grado, desarrollarán lesión precancerosa, circunscrita a las capas externas de células del cuello uterino (carcinoma in situ [CIS]), y cerca del 1,6% desarrollarán cáncer invasor, a menos que la lesión precancerosa sea detectada y tratada. Normalmente es necesario que transcurran entre 10 y 20 años para que una infección por el VPH pueda transformarse en cáncer invasor (Figura 1-4). Muy raras veces ocurre que algunas lesiones tempranas se vuelven cancerosas en un período de tiempo corto de un año o dos (Hildesheim et al 1999). Aunque las lesiones relacionadas con el VPH (por ejemplo, las verrugas) pueden tratarse, actualmente no existe cura para la infección por el virus. Existen 2 tipos de infección por VPH: la transitoria que dura entre 6 meses y 2 años y es una infección asintomática que es eliminada adecuadamente por el sistema inmunológico; y la persistente que produce lesiones de alto grado que puede evolucionar a cáncer.

INFECCIÓN VPH LIE BAJO GRADO

NIC I – Displasia Leve

LIE ALTO GRADO NIC II – Displasia Moderada

NIC III - Displasia Severa y Carcinoma in Situ

CÁNCER

CÉRVIX NORMAL

10

-20

añ

os

Tiempo de Enfermedad

62 %

43-54 %

30-38 %

16 %


Figura 1.4 Incidencia del cáncer de cuello uterino por edad

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DEL CUELLO UTERINO El 80% de mujeres que han tenido actividad sexual, en algún momento se han infectado por VPH pero como sabemos, la mayoría de ellas eliminará el virus. Los estudios epidemiológicos han identificado una serie de cofactores que desempeñan un papel importante en el desarrollo de las lesiones de alto grado y cáncer de cuello uterino (Palank 1998):

Edad (entre 30 a 50 años)

Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.

Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja).

Multíparidad.

Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje.

Tabaquismo.

Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.

Dieta deficiente en vitaminas.

Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.

Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc)

La supresión del sistema inmunológico (por ejemplo, la infección del VIH/SIDA) es también un importante factor de riesgo, puesto que hace que las células superficiales del tracto genital inferior (la vulva, la vagina y el cuello uterino) sean infectadas más fácilmente por los tipos de VPH que provocan cáncer (Stentella et al 1998). Existe sólida evidencia de que las mujeres VIH-positivas corren mayor riesgo de desarrollar lesiones precancerosas (Judson 1991). Dos estudios, ambos realizados en áreas donde el VIH es altamente prevalente, revelaron una asociación estadísticamente significativa entre el VIH y la NIC (Cuadro 1-1). Globalmente la epidemia de VIH continúa afectando a hombres y mujeres.


El programa de las naciones unidas para VIH/SIDA (UNAIDS) estima que 33.3 millones de personas estaban infectadas para finales del 2009 y cerca de la mitad de los adultos (52%) afectados por la enfermedad son mujeres (UNAIDS 2010). Comparadas con las mujeres VIH negativas, aquellas positivas tienen tasas más altas de infección persistente por VPH con múltiples genotipos, lesiones precancerosas y neoplasias malignas del cuello uterino (Krishnan; Kuhn; Moscicki y Jay 2000). De acuerdo a recientes publicaciones de la OMS, en áreas endémicas por VIH, los resultados de tamizaje para cáncer cervical pueden ser positivos para lesiones precancerosas en un 15 a 20% de la población (OMS 2006). La neoplasia intraepitelial cervical es considerada desde 1993 como una condición relacionada con la infección por VIH, y el cáncer de cérvix una enfermedad que puede definir SIDA. El tratamiento antirretroviral mejora la calidad de vida de los infectados por VIH permitiéndoles vivir mucho más, pero el riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino se mantiene elevado aún en ausencia de immunosupresion. Aunque es conocido que el VIH acelera la progresión de lesiones precancerosas, el efecto de las terapias antirretrovirales sobre esta progresión no está clara (revisión en Pantanowitx y Michelow 2010,Diagnostic Cytopathologist). El tamizaje para las mujeres VIH positivas presentan especiales desafíos y actualmente no existen guías para su realización. La posibilidad de encontrar anormalidades en el Papanicolaou de mujeres VIH positivas es diez veces mayor comparado con la población general..La OMS recomienda que todas las mujeres deberían tener las mismas opciones de tamizaje sin considerar la infección por VIH.

Cuadro 1-1. Razón de probabilidad* de NIC entre mujeres VIH-positivas en comparación con mujeres VIH-negativas

AUTOR PAÍS FECHA RAZÓN DE PROBABILIDAD

Miotti et al Malawi 1996 2,2 (1,10–4.8)

Maggwa et al Kenya 1993 2,69 (1,29–5,49)

*Compara la probabilidad de que ocurra NIC en el grupo VIH-positivo con la probabilidad en el grupo VIH-negativo.

Otras afecciones menos comunes que también ocasionan inmunosupresión incluyen aquellas que requieren tratamiento crónico con corticoesteroides, como el asma o el lupus (McDonald 1999). Por otra parte, las mujeres también aumentan su riesgo de desarrollar NIC a través de ciertos comportamientos como el uso de drogas recreativas, alcohol y cigarrillos. Se piensa que la nicotina y los derivados del humo del tabaco incrementan el riesgo relativo de una mujer de desarrollar cáncer del cuello uterino


concentrándose en el moco cervical y disminuyendo la capacidad inmunológica de las células de Langerhan para proteger el tejido cervical de factores oncogénicos invasores, como la infección del VPH (Ylitalo et al 1999).

CÓMO PREVENIR EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

PREVENCIÓN PRIMARIA. Prevenir la infección por el VPH es la manera de realizar prevención primaria en cáncer del cuello del útero. Sin embargo, este enfoque de prevención primaria presenta mayores desafíos que gran parte de las otras ITS. Aunque los condones disminuyen considerablemente el riesgo de infección por el VIH, no existe evidencia concluyente de que reduzcan el riesgo de infección por el VPH. No obstante, los estudios han demostrado que este método de barrera podría brindar cierta protección contra las enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo la neoplasia cervical (Niaid 2001).

La forma más eficaz de prevenir el cáncer del cuello uterino es una vacuna contra el VPH. Ésta es de gran beneficio particularmente en los países en desarrollo, donde los servicios de salud para las mujeres son mínimos o muy limitados.

Existen en la actualidad dos vacunas disponibles que podrían proteger a las mujeres contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano asociados con el cáncer: la vacuna bivalente (Cevarix®) y la tetravalente (Gardasil®). Ambas se consideran vacunas profilácticas que, de preferencia, deben aplicarse antes de que la persona sea expuesta naturalmente a los tipos 16 y 18 del VPH (Wright et al 2006). También se ha intentado producir una vacuna terapéutica, la cual fortalecería las defensas de una persona ya infectada, ocasionando que el cáncer regresione o incluso desaparezca. Hay reportes que muestran que las vacunas contra el VPH podrían dar protección cruzada contra algunos genotipos que no están incluidos en la vacuna. Algunos países de Latinoamérica ya empezaron a implementar la vacuna contra el VPH (Perú, Panamá, Brasil, Argentina y México). Adicionalmente, la prevención primaria debe enfocarse en reducir los comportamientos que incrementan la posibilidad de que una persona se infecte, es decir, trabajar sobre los factores de riesgo. La orientación sobre los factores de riesgo antes mencionados, debe incorporarse en todos los niveles del sistema de salud, especialmente en los servicios que atienden a adolescentes, a quienes se debe informar que las prácticas diseñadas a minimizar el riesgo de exposición a las ITS o al VIH (uso de condones masculinos o femeninos) pueden no ser tan eficaces para prevenir la infección por VPH.


PREVENCIÓN SECUNDARIA La prevención secundaria del cáncer de cuello uterino consiste en evaluar mujeres asintomáticas si tienen lesiones precancerosas tempranas y fácilmente tratables (tamizaje). Si se detectan lesiones, debe proporcionarse tratamiento antes de que evolucionen a cáncer. A pesar de que la prueba de Papanicolaou es un método de tamizaje adecuado para detectar lesiones precancerosas, se han investigado también otros enfoques de tamizaje para mujeres en riesgo de desarrollar cáncer del cuello uterino. Entre ellos, el examen visual con ácido acético, la prueba del VPH y el tamizaje citológico automatizado. En el apéndice A se enumeran varias pruebas de tamizaje del cáncer del cuello uterino con sus componentes técnicos, beneficios y limitaciones.

TAMIZAJE

Para que los programas de tamizaje tengan impacto en la incidencia del cáncer del cuello uterino, es necesario evaluar al mayor número posible de mujeres. En forma ideal, los programas deberían evaluar al 80% de la población en riesgo.

Luego, las mujeres con lesiones precancerosas identificables recibirían tratamiento antes de que las mismas progresen a cáncer. No es necesario realizar evaluaciones anuales para que tenga impacto en la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo, si todas las mujeres de 35-64 años con una prueba de Papanicolaou negativa tuvieran que ser evaluadas cada 5 años (y hubiera que tratar a las que tienen displasia) la incidencia del cáncer de cuello uterino se reduciría aproximadamente en 84% (Cuadro 1-2). Evaluar a estas mujeres aún cada 10 años reduciría la incidencia en cerca del 64%.

Cuadro 1-2. Reducción de la tasa acumulativa de cáncer de cuello uterino con diferentes frecuencias de tamizaje

FRECUENCIA DE TAMIZAJE EN AÑOS

REDUCCIÓN (%) DE LA TASA ACUMULATIVA

1 93,5

2 92,5

3 90,8

5 83,6

10 64,1

Tamizaje de todas las mujeres de 35–64 años que han tenido al menos una prueba de Papanicolaou negativa previamente.

Fuente: IARC 1986.

Las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas en los países en desarrollo, en parte, porque en ellos faltan buenos programas de tamizaje.


En vista de que la mayoría de los casos ocurren en las mujeres de países en desarrollo, los métodos de tamizaje tienen que ser eficaces para detectar los cambios precancerosos así como factibles en los lugares con recursos limitados. En muchos de estos países, ha sido difícil establecer y mantener los programas que utilizan la prueba de Papanicolaou como método de detección porque involucran muchos pasos que son complejos y costosos. La prueba de Papanicolaou o el tamizaje citológico pueden parecer relativamente simples, pero requieren tomar un frotis adecuado, contar con el equipo y suministros necesarios, procesar y analizar la muestra y comunicar la información a la mujer para poder acordar cuáles son los próximos pasos apropiados. Si alguno de ellos no es confiable o resulta problemático logísticamente, todo el programa de prevención puede fracasar y, junto con él, el potencial de cualquier beneficio en la salud pública (Gaffikin et al 1997). Muchos, si no todos, de estos pasos pueden crear problemas en lugares de bajos recursos. Por ejemplo, en varios países, las pruebas de Papanicolaou sólo se ofrecen en las áreas urbanas en establecimientos privados no muy grandes o en los establecimientos de referencia. Y, aún en estos lugares, hay pocos citotécnicos y citopatólogos capacitados, y puede tomar largo tiempo procesar y analizar las muestras. Como las mujeres no reciben pronto sus resultados, muchas no regresan al centro de salud y es imposible hacerles seguimiento. Datos recientes indican que la inspección visual del cuello uterino con ácido acético (IVAA) tiene al menos igual eficacia que la prueba de Papanicolaou para detectar la enfermedad y menos limitaciones logísticas y técnicas. En 1994, se llevó a cabo un estudio en Sudáfrica, en el cual la IVAA y los frotis de Papanicolaou se realizaron en una unidad móvil equipada para procesar los frotis en el mismo lugar (Megevand et al 1996). Ya sea inmediatamente después o luego de unos días, un ginecólogo realiza la colposcopia para confirmar la enfermedad. El valor predictivo positivo para la IVAA fue similar al del Papanicolaou, y los autores llegaron a la conclusión de que la "inspección a simple vista del cuello uterino después del lavado con ácido acético diluido… merece considerarse como alternativa al método citológico."

Tres estudios realizados en India hacia fines de la década de los noventa suministraron evidencia adicional de que IVAA es una alternativa viable para la prueba de Papanicolaou como prueba de tamizaje primario. En una investigación de Londhe, George y Seshadri, 372 mujeres se sometieron a IVAA, prueba de Papanicolaou y colposcopia en un establecimiento de ginecología para pacientes externas. La IVAA identificó lesiones de alto grado (NIC I-II) en 78% de las mujeres diagnosticadas con lesiones de alto grado mediante la colposcopia —3,5 veces más mujeres que las que se identificaron mediante la prueba de Papanicolaou--. Los autores llegaron a la conclusión de que "la ventaja de la prueba con ácido acético radica en que la técnica es fácil, el costo es bajo y que es altamente sensible, factores importantes para determinar la eficacia de cualquier programa de tamizaje en los países en desarrollo."


En otro estudio en India con cerca de 3.000 mujeres, IVAA y el Papanicolaou realizados por citotécnicos demostraron resultados muy similares (relación de sensibilidad de 1,05) al detectar displasia moderada o grave (Sankaranarayanan et al 1998). La especificidad aproximada de la IVAA en este estudio fue de 92,2%, comparada con 91,3% del Papanicolaou. En otra investigación (Sankaranarayanan et al 1999), en la cual se capacitó a las enfermeras para realizar IVAA y pruebas de Papanicolaou, IVAA obtuvo tasas notablemente más altas que la otra prueba para detectar lesiones moderadas o severas. No obstante, IVAA fue bastante menos específica que los frotis de Papanicolaou. Los autores llegaron a la conclusión de que "la naturaleza no invasora y la fácil implementación de la prueba, emparejada con la disponibilidad inmediata de los resultados… hace, de la IVAA una prueba de tamizaje atractiva." En 1999, un estudio de más de 10.000 mujeres en Zimbabwe abordó la interrogante de si la IVAA podía diferenciar eficazmente entre los cuellos uterinos anormales y los normales. En la Fase 2 de este estudio, donde se hicieron estimaciones de la calidad de la prueba directamente, la sensibilidad de IVAA (77%) que informaron fue más alta que la de Papanicolaou, mientras que su especificidad (64%) fue más baja (University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cáncer Project 1999) (Cuadro 1-3).

Cuadro 1-3. Características de la prueba de IVAA en el contexto de la

atención primaria de salud (Fase 2)

PRUEBA SENSIBILIDAD

(%)* ESPECIFICIDAD

(%)* VALOR

PREDICTIVO POSITIVO

(%)*

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

(%)*

IVAA (n = 2.130)

77 (70–82)

64 (62–66)

19 96

Papanicolaou

(n = 2.092) 44

(35–51) 91

(37–51) 33 94

* Intervalo de confianza del 95%

Fuente: University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project 1999.

Un hallazgo importante de la investigación de Zimbabwe fue que las enfermeras-matronas aprendieron rápidamente a realizar IVAA en el contexto de atención primaria de salud y que podían identificar correctamente a las mujeres libres de enfermedad, a las que reunían las condiciones para recibir tratamiento inmediato y a las que debían ser referidas por tener enfermedad avanzada. La clave de su desempeño fue la capacitación. En un curso de capacitación basado en la competencia que duró una semana, los participantes utilizaron un atlas del cuello uterino para IVAA especialmente diseñado y practicaron IVAA en modelos pélvicos antes de trabajar con las pacientes. Durante los primeros meses del proyecto, las enfermeras-matronas también recibieron capacitación complementaria en el lugar de trabajo.


Desde que se completaron estos estudios iniciales y los resultados fueron publicados, se ha realizado un gran número de estudios, muchos de ellos basados en la información e innovaciones de diseño presentes en los estudios anteriores. Un artículo sumario de la evidencia hasta la fecha citó múltiples estudios con informes sobre las características de la prueba IVAA (Gaffikin, 2003). Se ha sugerido que IVAA es comparable a la prueba de Papanicolaou como instrumento de tamizaje del cáncer del cuello uterino. Un amplio estudio realizado por Denny et al (2002) "confirmó la utilidad de la IVD (inspección visual directa del cuello uterino después de aplicar ácido acético diluido al 5%) como prueba de tamizaje primario." En forma similar, los resultados del estudio de Rodríguez-Reyes et al (2002) revelaron una alta sensibilidad y valor predictivo negativo para NIC I y NIC II usando la prueba con ácido acético. Gaffikin et al (2003) recalca, por otra parte, las investigaciones que respaldan la utilidad potencial de la IVAA en los lugares de escasos recursos. El estudio de Singh et al (2001) también llegó a la conclusión de que "el tamizaje de lesiones precancerosas y cancerosas mediante la inspección visual con ayuda de ácido acético puede ser una alternativa apropiada, factible y de bajo costo, para controlar el cáncer del cuello uterino en lugares de pocos recursos." Además, como resultado de todos estos estudios, diversas organizaciones profesionales —incluidos el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras, el Colegio Real de Ginecólogos y Obstetras, la Sociedad Canadiense de Ginecólogos y Obstetras y la Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO)— han respaldado la IVAA como opción viable de tamizaje en lugares de escasos recursos (ACOG 2004). El Cuadro 1-4 resume los resultados de varios estudios acerca de las características de la prueba de IVAA realizados a la fecha, que confirman su utilidad como instrumento de tamizaje en lugares de bajos recursos. En base a estos resultados, la IVAA se ha descrito como una alternativa simple y probada para identificar a las mujeres con lesiones precancerosas del cuello uterino.


Cuadro 1-4. Características de la prueba de IVAA cuando es realizada como el principal método de tamizaje en lugares de bajos recursos

Estudio País Número de

casos

Detección de LIE AG y cáncer

Sensibilidad Especificidad

Megevand et al(1996) Africa del sur 2,426 65% 98%

Sankaranarayanan et al

(1998) India 2,935 90% 92%

University of

Zimbabwe/Jhpiego(1999) Zimbabwe 2,148 77% 64%

Belinson(2001) China 1,997 71% 74%

Denny et al(2000) Africa del sur 2,944 67% 84%

Sankaranarayanan et al

(2004) India 56,939 76.8% 85.5%

Sauvaget et al.(2010)

IARC/Trivandum MC 26 estudios 132,186 80% 92%

Sauvaget C, Faytte JM, Muwonge R, Wesley R, Sankaranarayanan R.

Accuracy of visual inspection with acetic acid for cervical cáncer screening. Int J Gynaecol Obstet. 20 11 Apr;

113 (1): Epub 2011 Jan 22

Con el fin de evaluar las alternativas de prevención secundaria para cáncer de cuello uterino, se diseñó el Proyecto TATI (Tamizaje y tratamiento inmediato) en el departamento de San Martín, ubicado en la selva peruana, cuyo objetivo fue tamizar la población femenina entre 25 y 49 años con diversos métodos y cuyos resultados se muestran en el cuadro 1-5

Cuadro 1-5. Eficacia de diversas pruebas de tamizaje evaluadas en el

Proyecto TATI (San Martín-Perú, 2000 - 2003)

IVAA: Inspección visual com ácido acético; IVAAM: IVAA com magnificación; PAP: Papanicolaou; CBL: Citología de base líquida VPH: Test ADN – VPH por captura hibrida II

Almonte M, Ferreccio C, Winkler JL, Cuzick J, Tsu V, Robles S, Takahashi R, Sasieni P. Cervical screening by visual inspection, HPV testing, liquid-based and conventional cytology in Amazonian

Peru. Int J Cancer: 121, 796-802 (2007)

Método Sensibilidad (%)

NIC 3 + (n = 121)

Especificad (%) NIC 2 +

(n = 5260)

IVAA 48.1 76.7

IVAAM 36.2 90.9

PAP 33.6 98.6

CBL 76.6 83.7

VPH 89.4 89.3


En conclusión, se puede considerar el uso de IVAA porque:

Puede identificar eficazmente las lesiones precancerosas. No es un procedimiento invasivo, es fácil de realizar y es de

bajo costo. Pueden realizarla trabajadores de salud de todos los niveles, en

casi cualquier lugar. Proporciona resultados inmediatos que pueden utilizarse como

información para tomar decisiones y acciones sobre el tratamiento.

Requiere suministros y equipo fácilmente disponibles a nivel local.

TRATAMIENTO

Para que los programas de prevención del cáncer del cuello uterino sean verdaderamente eficaces y de valor para la salud pública, las pruebas deben vincularse con el tratamiento apropiado para toda lesión precancerosa que sea detectada. ¿Qué lesiones necesitan tratamiento? El consenso es claro respecto a que las lesiones de alto grado (NIC II-III) deben recibir tratamiento porque es más probable que se conviertan en cáncer que las lesiones de bajo grado (NIC I). Los estudios publicados indican que la mayoría de lesiones de bajo grado regresionan espontáneamente y, por lo tanto, no requieren tratamiento. Cuando el seguimiento de cerca o la confirmación histológica no es factible o posible, puede ser recomendable tratar las lesiones acetoblancas (que podrían ser lesiones de bajo o de alto grado, o un falso positivo), sólo basados en el hallazgo visual, especialmente si el tratamiento no es invasor ni tendrá efectos secundarios serios, complicaciones o secuelas a largo plazo.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN Y EL TRATAMIENTO

Dado que las lesiones precancerosas ocurren con mayor frecuencia en mujeres que aún están en edad reproductiva (de los 30 a 40 años) es importante reconocer y tener en cuenta qué efecto tendrá el método en la fertilidad así como si es seguro durante el embarazo. Otros factores a considerar son los siguientes:

Eficacia del método.

Seguridad y posibles efectos secundarios.

Quién está autorizado (o capacitado legalmente) para brindar tratamiento, y qué capacitación se necesita para ser un proveedor calificado.


El tamaño, extensión, gravedad y localización de la lesión.

Aceptable (para las mujeres) como tratamiento ofrecido.

Equipo y suministros necesarios.

Disponibilidad del método.

Costo o accesibilidad al método.

TRATAMIENTO QUE REQUIERE HOSPITALIZACIÓN Y TRATAMIENTO AMBULATORIO

El tratamiento de las afecciones precancerosas del cuello uterino ha dejado de ser un procedimiento quirúrgico que requiere hospitalización (la conización fría y la histerectomía) para dar lugar a procedimientos ambulatorios simples y seguros, como la crioterapia, vaporación con láser y Escisión Electroquirúrgica con Asa (EEA) también conocidos como LEEP (Procedimiento de escisión electroquirúrjica con asa) o LLETZ (Escisión de la zona de transformación con asa grande). Las intervenciones que requieren hospitalización se asocian al riesgo de complicaciones graves, como hemorragia e infección. Además estos procedimientos son costosos y requieren de anestesia general o regional, salas de operaciones y camas de hospitalización.

En el transcurso de los años, se ha hablado mucho acerca de cuál método ambulatorio es mejor en términos de seguridad, eficacia y costo. Los métodos ambulatorios pueden utilizarse ya sea para destruir el tejido (crioterapia, vaporación con láser o electrocauterización) o para extraerlo (EEA). La crioterapia, consiste en la congelación de las células usando un refrigerante (dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso), es muy eficaz para tratar las lesiones de alto grado (NIC II-III), tiene muy pocas complicaciones, no requiere de electricidad ni anestesia, es fácil de usar y tiene bajo costo. Estos factores hacen que el método sea el más adecuado para lugares de bajos recursos, en comparación con otros métodos ambulatorios. Sin embargo, la crioterapia no proporciona muestras de tejido para el análisis histológico. La EEA, en cambio, permite cortar una parte o toda la unión escamo-columnar (UEC), con lo cual se obtiene una muestra de tejido para el estudio y se reduce la posibilidad de no detectar el cáncer invasor. No obstante, en muchos lugares de escasos recursos a menudo no se tienen disponibles las instalaciones, el equipo o el personal necesario para realizar la evaluación histológica. Dado que la EEA requiere de más equipo y tiene complicaciones potencialmente más serias que la crioterapia, puede ser más apropiada para instalaciones donde se cuenta con respaldo de personal médico.

Existen algunas diferencias entre la crioterapia y la EEA en cuanto a las tasas de eficacia, especialmente si se trata de lesiones grandes. Un estudio clínico aleatorio, sin embargo, reveló que en general, esas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Mitchell et al 1998). También demostró que la EEA tuvo una mayor tasa de complicaciones (8%) comparado con crioterapia (2%). Aunque no hayan sido significativas, la principal diferencia respecto a complicaciones entre los procedimientos fue el riesgo más elevado de sangrado postoperatorio de


la EEA (3%) en comparación con la crioterapia (0%). En el estudio, menos del 1% de las mujeres desarrollaron estenosis cervical o infección pélvica independientemente del tipo de procedimiento. El Cuadro 1-6 resume las ventajas y desventajas de crioterapia y EEA, cuando se usan en lugares de escasos recursos.

Cuadro 1-6. Ventajas y desventajas del uso de crioterapia y EEA en lugares de bajos recursos

Comparado con otros métodos de tratamiento, es relativamente fácil capacitar a diferentes grupos de proveedores de salud para usar la crioterapia (Blumenthal et al, 2005). Esta ventaja, combinada con su bajo costo y alta tasa de eficacia, la hacen apropiada para los lugares de

TRATAMIENTO VENTAJAS DESVENTAJAS

Crioterapia Eficaz para lesiones de tamaño pequeño y moderado (tasa de curación del 85–95%)

Bajo costo No se necesita

anestesia local No se necesita

electricidad Tiene pocas

complicaciones/ efectos secundarios

Puede realizarse durante el embarazo

La eficacia puede variar en el caso de lesiones grandes y severas (tasa de curación del 70–90%)

Efecto destructivo (no permite tomar muestras para confirmar el diagnóstico)

Es difícil determinar exactamente la cantidad de tejido que se destruye

Da lugar a un secreción acuosa profusa que puede durar hasta 6 semanas después del tratamiento

Hay que tener acceso a suministros continuos del agente refrigerante (CO2 o bien N2O)

EEA Eficaz (tasa de curación del 90–96%)

Permite tomar muestras del tejido para el diagnóstico

Tiene pocas complicaciones/ efectos secundarios

Es más costosa que la crioterapia

El principal efecto secundario es sangrado en el período perioperatorio (3–8%)

Requiere anestesia local Requiere electricidad

(pero podría hacerse con batería)

Necesita reabastecimiento de las asas de alambre

No debe realizarse durante el embarazo


escasos recursos, donde muchas veces enfermeras u obstetrices son quienes están a cargo.

MANEJO DE LA ENFERMEDAD PRECANCEROSA DEL CUELLO UTERINO

Para reducir el número de veces que una mujer necesita visitar el centro de servicios, muchos programas de tamizaje han adoptado el enfoque de "detección y tratamiento" para el manejo de las lesiones precancerosas del cuello uterino. Esto significa que, después de tener una prueba de Papanicolaou positiva, se somete a la mujer al examen por colposcopia y, si esta prueba lo indica, se le ofrece tratamiento inmediato mediante EEA sin esperar a que el examen histológico confirme los resultados. El abordaje de manejo descrito en este manual emplea una versión de detección y tratamiento basado en IVAA y crioterapia que podría hacerse idealmente en una sola visita. La mayor ventaja de este enfoque es que reduce el número de mujeres perdidas de vista antes de completar el tratamiento.

Por otra parte, realizar IVAA y crioterapia durante la misma visita es posible en los niveles básicos del sistema de salud, donde la mayoría de las mujeres en riesgo acudirán por lo menos una vez en la vida. Como los médicos ginecólogos, las enfermeras o las obstetrices son los proveedores que comunmente ocupan los puestos en establecimientos de ese nivel, este enfoque asume que tanto las pruebas como el tratamiento serán brindados en forma competente por estos grupos de profesionales de la salud, u otros similares. La desventaja del enfoque de detección y tratamiento es que, como la IVAA tiene una tasa significativa de falsos positivos, una parte de las mujeres con pruebas de IVAA positivas en realidad no tendrán lesiones precancerosas. Cuanto más baja sea la prevalencia de la enfermedad en la población que se está evaluando, más alto será el número de mujeres con resultados falsos positivos que pueden aceptar recibir el tratamiento inmediatamente después de la IVAA.

CÓMO TRATAR A LAS MUJERES CUYA ENFERMEDAD NO SE HA CONFIRMADO

En estudios realizados a la fecha en áreas de prevalencia relativamente alta, el valor predictivo positivo de IVAA ha fluctuado entre 10% y 35%. Esto significa, utilizando el enfoque de una sola visita o de detección y tratamiento, que entre 6,5 y 9 de cada 10 mujeres en poblaciones similares con resultados de IVAA positivos no tienen una lesión de alto grado (NIC II-III) y se les ofrecería tratamiento inmediato (Sankaranarayanan 2001). Debido a la baja morbilidad que informan los estudios publicados sobre crioterapia, es posible, sin embargo, que tratar con crioterapia a todas las mujeres que tienen resultados de IVAA positivos sea costo-eficaz por


la probabilidad de prevenir que la enfermedad evolucione a cáncer del cuello uterino (Mandelblatt et al 2001; Goldie et al 2001).

En lugares donde probablemente las pacientes no regresen para darles seguimiento después de la prueba, puede ser necesario cierto grado de sobre-tratamiento a fin de proporcionar tratamiento a aquéllas cuya enfermedad tiene mayor probabilidad de convertirse en cáncer (Lonky et al 1997).

Si bien el sobre-tratamiento de algunas mujeres puede traer como resultado costos adicionales al sistema de salud así como molestias innecesarias y posibles efectos secundarios para las mujeres con resultados positivos falsos, es bastante improbable que la mayoría de las mujeres tengan la oportunidad de hacerse una prueba diagnóstica para confirmar el verdadero estado de su enfermedad. En tales condiciones, ofrecer tratamiento para las lesiones precancerosas sospechosas —que en realidad representan ausencia de enfermedad, lesiones de bajo grado (NIC I) o de grado alto (NIC II-III) — también podría considerarse una medida preventiva contra el desarrollo del cáncer del cuello uterino. Esto se debe a que la crioterapia tiene el potencial de reducir significativamente la probabilidad de desarrollar cáncer o lesiones precancerosas (Lonky et al 1997). En muchos lugares de bajos recursos, es una práctica estándar utilizar crioterapia o la electrocauterización para tratar la cervicitis crónica. Cualquiera de estos dos procedimientos soluciona la cervicitis y posiblemente reduzca la ectopia del cuello uterino, lo cual podría tener un efecto protector a largo plazo contra el VPH y el VIH. Por último, la recurrencia de la enfermedad después de la crioterapia probablemente involucre uno o más tipos de VPH diferentes del que estaba presente cuando se brindó el tratamiento. En contraste, los casos de recurrencia después del tratamiento por excisión (por ejemplo, la EEA) tienden a involucrar el mismo tipo de virus (Nuovo, Banbury y Calayag 1991). Por lo tanto, si una mujer que tiene una prueba de IVAA positiva está infectada por uno de los tipos de VPH de alto riesgo y es tratada con la crioterapia, este tratamiento podría eliminar el tipo de VPH oncogénico presente en ella y posiblemente prevenir que alguna vez desarrolle una lesión precancerosa.

VINCULACIÓN A OTROS SERVICIOS DE SALUD Y ESTRATEGIAS PARA CAPTACION Vincular los servicios de tamizaje y tratamiento del cáncer del cuello uterino con otros servicios de salud es esencial y es lógico pero considerando que nuestra población objetivo son las mujeres de 30-50 años. No obstante, en la mayor parte del mundo, estos servicios están completamente separados. La integración de la prevención del cáncer del cuello uterino con los servicios de salud ya existentes responde claramente al llamado de hacer la prevención de este cáncer "accesible


a través del sistema de atención primaria de salud, a todos los individuos de la edad apropiada a la brevedad posible" (ICPD 1994). Las pruebas, el tratamiento y el cuidado de seguimiento necesario para los cánceres de tipo ginecológico son considerados una parte integral de la salud reproductiva por una variedad de organizaciones internacionales y estaban incluidos en el Programa de Acción de El Cairo (Jones 1999). Para asegurar que se llegue a una cobertura adecuada de tamizaje (70-80%) es importante crear estrategias que permitan captar a las mujeres en edad de riesgo (30-50 años); esto puede incluir sesiones educativas en la comunidad, campañas de difusión y tamizaje, etc. El Cuadro 1-7 proporciona información sobre los servicios de tamizaje y tratamiento para el cáncer del cuello uterino que son apropiados en los establecimientos de diferentes niveles del sistema de salud, y resalta la necesidad de contar con la comunidad para promover la concientización sobre la prevención del cáncer del cuello uterino. Actualmente existe consenso general respecto a que las intervenciones necesarias para salvar las vidas y conservar la salud de las mujeres deben formar parte de una gran estrategia destinada a mejorar la salud reproductiva. Dicha estrategia implica que las intervenciones deberían aplicarse holísticamente dentro de un contexto de salud general que promueva la equidad en cuanto al acceso y la calidad de la atención. Por último, a fin de utilizar más eficazmente los recursos existentes, estos servicios esenciales deberían ser integrados y funcionar dentro de los sistemas de atención primaria de salud vigentes. Tal como muestra el Cuadro 1-7, el sistema de salud a nivel de distrito es la unidad básica para planificar e implementar las intervenciones descritas en este manual en los países en desarrollo. El distrito proporciona el mecanismo para vincular a las familias y comunidades con los centros de salud y hospitales, en forma funcional y costo eficaz. A través de la implementación de intervenciones al nivel de distritos es posible asegurar que hayan servicios de salud disponibles lo más cerca posible de donde vive la población. Los procedimientos para tratar la enfermedad precancerosa deben ser prestados por el trabajador de salud más cercano a la comunidad, y que pueda realizarlos en forma competente, segura y eficaz. La persona mejor preparada para proporcionar servicios basados en la comunidad, tecnológicamente apropiados, seguros y costo eficaces a las mujeres durante sus años reproductivos es generalmente la enfermera o la obstetriz que trabaja en la comunidad cercana a las mujeres que atiende. Ella puede asegurar que el sistema de salud sirva a las mujeres en forma justa y eficaz, y que los servicios de salud disponibles respondan a las necesidades de la población.


Cuadro 1-7. Prestación de servicios de prevención del cáncer del cuello uterino

(por nivel del establecimiento de salud y el personal)

a Personas que conocen el tema, organizaciones no gubernamentales locales y grupos privados

b Nivel donde es apropiado realizar IVAA y crioterapia

NIVEL PERSONAL QUE PUEDE INCLUIR

SERVICIOS REQUISITOS

Comunidad Líderes de la

comunidada

Grupos de defensa de la mujer

Trabajadores de salud de la comunidad

Reconocimiento de la importancia que tiene el cáncer del cuello uterino

Referencia a establecimientos donde se pueda realizar el tamizaje

Cuidado paliativo (de apoyo)

Movilización comunitaria Información, Educación y Comunicación: mensajes por radio, panfletos y otra información para el público Capacitación y acceso a los suministros necesarios

Nivel primariob

(Atención primaria, planificación familiar o policlínicos)

Enfermeras, matronas u obstetrices, médicos generales

Las actividades mencionadas arriba, más:

Orientación (riesgo sexual y de cáncer)

IVAA

Tratamiento con crioterapia o referencia

Examen pélvico Prevención de infecciones Equipo básico, gas refrigerante y suministros

Primer nivel de referencia (Hospital de distrito)

El personal mencionado arriba, más:

Médicos generales

Enfermeras, matronas u obstetrices

Especialistas en gineco-obstetricia

Las actividades mencionadas arriba (IVAA, crioterapia), más:

Inspección visual del cuello uterino con ácido acético y amplificación de poca potencia (IVAAM) o pruebas de detección del VPH

EEA o biopsia por conización

Histerectomía simple

Hospital con especialidades limitadas Laboratorio con capacidad de evaluar el VPH Equipo para la EEA y asas de alambre fino Anestesia general

Nivel secundario y terciario (Hospital regional o de referencia)

El personal mencionado arriba, más:

Especialistas en gineco-obstetricia

Oncólogos gineco-obstetras

Tecnólogos de radioterapia

Las actividades mencionadas arriba, más:

Todas las pruebas de diagnóstico (colposcopia, biopsia, VPH)

Cirugía radical

Radioterapia

Quimioterapia

Hospital con todas las especialidades Servicios de radioterapia Quimioterapia


REFERENCIAS

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Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos 2-1

CAPÍTULO DOS

FISIOPATOLOGÍA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO

INTRODUCCIÓN:

El conocimiento preciso de la anatomía del cuello uterino es esencial para la práctica de cualquier prueba de despistaje, puesto que permite la evaluación del lugar más adecuado para la detección temprana (prevención secundaria) de lesiones pre-cancerosas del cérvix. El acceso relativamente fácil del cuello uterino ha permitido una comprensión adecuada de la carcinogénesis cervical y la implementación de pruebas de tamizaje para la detección y valoración de lesiones precancerosas.

ANATOMÍA El útero tiene 3 regiones anatómicas y funcionales bien definidas. El cuerpo, el istmo o segmento uterino inferior y el cuello uterino o cérvix. El cuello uterino es de forma cilíndrica ligeramente ensanchado en su parte media y mide 3 a 4 cm. de largo por 2,5 a 3,5 cm. de diámetro; sin embargo, estas dimensiones pueden variar según la edad y la paridad. La inserción vaginal efectuada a su alrededor en un plano oblicuo divide al cérvix en tres porciones: a. Superior: Extravaginal o supravaginal de 1,5 a 2 cm de longitud y está en

relación con la vejiga. b. Intermedia: Que es la zona donde se inserta la vagina y donde se unen las

fibras musculares de ambos órganos. c. Inferior o intravaginal: Llamado “hocico de Tenca” de 1 a 2 cm de largo y es

la que aparece en el examen vaginal con el espéculo como un cilindro redondeado o cono de vértice truncado, donde podemos apreciar el orificio externo que es la salida del conducto uterino, puntiforme en la mujer nulípara o menopáusica y transversal en la mujer que ha tenido hijos.

El conducto cervical que se encuentra internamente en el cérvix es fusiforme y se comunica con el cuerpo del útero a través del orificio interno (OI) y con la vagina a través del orificio externo (OE). (Fig. 2-1,2-2)


Figura 2-1. Anatomía del cuello uterino

Figura 2-2. Cuello uterino normal con moco a través del orificio externo


Las glándulas ubicadas en el conducto cervical producen un contenido mucoso conocido como moco cervical que puede fluir por el orificio externo.

El exocérvix o ectocérvix es la porción exterior del cuello uterino que se visualiza fácilmente con el espéculo y que puede contener tanto epitelio escamoso como glandular (este último llamado ectropión); y el endocérvix cuyo inicio se aprecia como una zona roja más intensa de apariencia glandular y se introduce en el conducto cervical. (Fig. 2-3)

Figura 2-3. Representación visual del cérvix normal.

La vascularización del cuello uterino proviene de la rama descendente de la arteria uterina que a su vez se origina en la arteria hipogástrica. Las ramas cervicales ingresan al estroma del cuello uterino por los radios 3 y 9. Las venas son paralelas a las arterias y desembocan en el plexo venoso hipogástrico. El drenaje linfático del cérvix se realiza en forma regional a los ganglios parametriales y pélvicos en sus diversos grupos. Las terminaciones nerviosas del exocérvix son escasas, lo cual permite procedimientos menores, como biopsias o crioterapia, sin el uso de anestesia, aunque a veces pueden ser dolorosas para la paciente. La inervación simpática y parasimpática del endocervix es predominante por lo que la estimulación de ella por algún tipo de procedimiento puede desencadenar una reacción vasovagal.


HISTOLOGÍA El cuello uterino y la vagina se derivan de los primitivos conductos de Müller y al inicio están recubiertos por una capa de epitelio cilíndrico columnar. Entre las semanas 18 y 20 del desarrollo fetal el epitelio columnar de la vagina se recubre de un epitelio escamoso estratificado proveniente del endodermo cloacal dando origen así a los epitelios del endocérvix y exocérvix respectivamente y el límite entre ambos llamado unión escamo-columnar (UEC). (Fig. 2-4) Así, el exocérvix está recubierto por un epitelio escamoso estratificado no queratinizante con alto contenido de glucógeno. Su color es rosado pálido al examen visual, y es muy semejante al epitelio que recubre la vagina. En un corte histológico desde la profundidad a la superficie del epitelio exocervical, se reconocen los siguientes estratos: a Basal: Con células cuboides, de citoplasma basófilo que reposan sobre la

membrana basal y dan origen al resto de estratos. b Parabasal: Que comprende 2 ó 3 capas celulares con núcleos vesiculosos

y abundante citoplasma. c Intermedio: Con células redondas o poligonales, abundante citoplasma

claro y núcleos redondeados. d Superficial: Con células claras y núcleos picnóticos. El endocérvix tiene un epitelio cilíndrico, columnar y mucíparo con dos tipos celulares: a Células cilíndricas: Productoras de mucus. b Células basales o de reserva: Elementos indiferenciados de distribución

discontinua y pluripotenciales, es decir que frente a determinados estímulos pueden diferenciarse hacia células cilíndricas o pavimentosas siendo uno de los orígenes del proceso fisiológico de metaplasia escamosa.

La eversión de este epitelio se denomina ectropión cuyo tamaño es variable en las mujeres y se visualiza como un epitelio intensamente rojizo (mal llamado “herida”). Puede dar la impresión de una úlcera pero no es más que el epitelio endocervical evertido. La UEC que se muestra como una línea continua y que representa, como ya dijimos el límite entre los epitelios del exocérvix y endocérvix, tiene una ubicación variable según la edad, embarazo y traumatismos post parto. (Fig.2-5)


Figura 2-4. Unión escamocolumnar.

Figura 2-5. Evolución de la UEC en las diversas etapas de la vida

Recién

nacida


En las recién nacidas la UEC se encuentra muy expuesta en el exocérvix o en la vagina fruto de la estimulación hormonal de la madre. Durante la niñez la UEC ingresa al endocérvix. Con el inicio de los ciclos hormonales la UEC vuelve a salir al exocérvix sufriendo agresiones producidas por el cambio del pH vaginal propio de la edad, y la vida sexual. Finalmente en la menopausia la UEC vuelve a ingresar al endocérvix lo cual hace difícil la evaluación visual de lesiones a esta edad. ZONA DE TRANSFORMACIÓN El inicio de los ciclos hormonales es un periodo que se caracteriza por el incremento súbito de estrógenos induciendo el establecimiento de lactobacilos como flora vaginal normal. Estos microorganismos producen ácido láctico lo cual disminuye el pH vaginal a menos de 4. Las agresiones que sufre el cérvix con la menarquia por el cambio del pH y luego por la vida sexual, es bien tolerado por el epitelio poliestratificado del exocérvix; sin embargo, el endocérvix que es un epitelio de monocapa, muy frágil, expresa su mecanismo de defensa llamado Metaplasia Escamosa, que consiste simplemente en el cambio del epitelio original por epitelio escamoso del exocérvix que es, como ya dijimos, más resistente. Esto es posible gracias a las células de reserva que se diferencian hacia un epitelio escamoso estratificado no queratinizante, y es un proceso que se inicia en la unión escamo columnar y se continua en forma cefálica hacia el endocérvix. De esta forma van a existir una antigua UEC con la cual la mujer inicia su menarquía y una nueva UEC que es la que normalmente presenta la mujer cuando llega al examen médico. Lógicamente será fácil de visualizar la nueva UEC, pero la antigua que ya desapareció puede ser determinada por una línea imaginaria que une los quistes de Naboth más periféricos y que son resultado de la oclusión de glándulas endocervicales por la metaplasia escamosa y que siguen produciendo moco. Otra forma de determinar la localización de la antigua UEC es evidenciando un cambio muy sutil en la coloración del epitelio exocervical lo cual depende de la maduración de la metaplasia escamosa. (Fig.2-5, 2-7) La Zona de Transformación (ZT) es aquella región del epitelio endocervical que ha sido reemplazada por epitelio escamoso (epitelio metaplásico) y está comprendida entre la antigua y nueva UEC, siendo una zona de alto riesgo donde debemos buscar minuciosamente la presencia de lesiones precancerosas. Debemos mencionar que el proceso fisiológico de metaplasia escamosa no está finalizado en el momento del examen y que existe una metaplasia en curso hacia adentro de la nueva UEC pudiendo comprender hasta el tercio inferior del canal endocervical, lo que hace a este epitelio susceptible de cambios displásicos.


Figura 2-6. Quistes de Naboth y Zona de Transformación

Figura 2- 7. Zona de Transformación


El proceso metaplásico que se inicia con la proliferación de las células de reserva inicialmente forma un epitelio delgado multicelular que recibe el nombre de metaplasia inmadura y que no produce glucógeno; puede presentarse en forma multifocal y evolucionar hacia una metaplasia madura bajo la forma de un epitelio semejante al exocervical, o hacia una displasia por el efecto carcinogénico de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). FISIOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS E IVAA LESIONES INTRAEPITELIALES ESCAMOSAS Como ya sabemos la parte externa del cuello uterino normal (exocérvix) está predominantemente cubierta por el epitelio escamoso (Figura 2-8). La parte interna (endocérvix), que consta de epitelio glandular columnar, recubre el canal cervical y puede verse en el orificio externo del cuello uterino. Las lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LIEBG), o NIC I, son aquellas en las que como máximo una tercera parte del espesor del epitelio está ocupado por células displásicas (Figura 2-9). Dichas lesiones también son generalmente visibles con la IVAA. Las lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (LIEAG), o NIC II y NIC III/CIS, son aquellas en las cuales más de la tercera parte del grosor del tejido epitelial está constituido por células displásicas, como muestra la Figura 3-6. Por lo tanto, cuando se aplica el ácido acético al cuello uterino, éste se absorbe más que en las lesiones de bajo grado, lo cual permite ver las lesiones acetoblancas con mayor claridad.

Figura 2-8. Cuello uterino normal


Figura 2-9. Microanatomía de la displasia

Normalmente los epitelios maduros del cuello uterino son transparentes en diferente grado y muestran color gracias a la reflexión de la luz por el estroma subepitelial que está bien vascularizado. El endocérvix se visualiza de color rojo intenso debido a que tiene un epitelio de monocapa a diferencia del exocérvix que tiene varias capas celulares lo cual le confiere color rosado pálido. El ácido acético que se utiliza para realizar IVAA, debe tener una concentración entre 3 y 5 % para que produzca la reacción deseada. El vinagre blanco que se utiliza en cocina normalmente, es una solución de ácido acético a una concentración de 4% lo cual puede ser una alternativa para la realización de la prueba. Se ha descrito que el ácido acético actúa sobre el epitelio de dos formas: Deshidratación celular y coagulación o precipitación reversible de proteínas nucleares. Cuando el ácido acético entra en contacto con el cérvix normal la coagulación de las proteínas nucleares de las capas superficiales donde los núcleos son escasos no logra opacar la reflexión del estroma subyacente. En el caso de la NIC, como ya se describió antes, según el grado de displasia, el contenido de células en el epitelio aumenta desde la proliferación de células displásicas en el tercio inferior correspondiente a lesiones de bajo grado, hasta la presencia de estas células en todo el espesor del epitelio como se ve en las lesiones de alto grado; de este modo el ácido acético producirá un epitelio blanco que impide el paso de la luz y es así como veremos en la zona de transformación un epitelio acetoblanco tenue en el caso de una lesión de bajo grado con menor contenido celular, hasta un epitelio acetoblanco opaco, más denso correspondiente a IVAA POSITIVA. En el caso de cáncer puede haber epitelio blanco que es más intenso y generalmente sobre una lesión proliferativa sangrante fácilmente distinguible. (Fig. 2-10, 2-11). Normalmente el epitelio blanco de la neoplasia cervical intraepitelial persiste por 1 a 5 minutos luego de la aplicación del ácido acético, y la duración depende del


grado de severidad siendo más prolongada en casos de lesiones de alto grado.

Fig. 2-10. Epitelio blanco grueso en ambos labios. IVAA POSITIVA

Fig. 2-11 Tumor exofítico del cuello uterino. Cáncer de cérvix


REFERENCIAS

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CAPÍTULO TRES

CONSEJERÍA

CÓMO HABLAR CON LAS MUJERES SOBRE EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

ANTECEDENTES Las mujeres que están siendo examinadas mediante IVAA para detectar la presencia del cáncer del cuello uterino necesitan información correcta sobre la enfermedad, la prueba de detección y el tratamiento. Los trabajadores de salud deben alentar a todas las mujeres, especialmente a las que se encuentran entre los 30 y 50 años de edad, a que se sometan a pruebas para detectar este tipo de cáncer. También hay que orientar a las mujeres para que tomen una decisión informada sobre lo que deben hacer, en caso de que haya que tratarlas o referirlas a otras instalaciones. Los puntos importantes que se deben cubrir en dicha orientación son los siguientes:

Qué es el cuello uterino y dónde se encuentra,

Cómo se detecta el cáncer de cuello uterino.,

Qué causa dicho cáncer y cuáles son los factores de riesgo que promueven su desarrollo,

Qué puede hacerse para prevenirlo, poniendo énfasis en las lesiones precancerosas, y

Una breve descripción de la prueba que se utiliza para examinar el cuello uterino y el tratamiento, de ser necesario.

Los proveedores deberán hablar sobre el diagnóstico y el posible tratamiento para el cáncer del cuello uterino utilizando palabras que la mujer pueda entender. Lamentablemente, los proveedores con frecuencia tienen dificultad para hablar con las mujeres sobre este cáncer. Es igualmente difícil para la mujer hablar abiertamente de una enfermedad que se transmite sexualmente y que, si no es diagnosticada y tratada, puede tener como consecuencia la muerte. Será más fácil hablar de este delicado tema si los proveedores:

Tienen un conocimiento correcto, completo y actualizado de la información técnica sobre las pruebas para la detección del cáncer del cuello uterino, tales como Papanicolaou, IVAA y otras pruebas disponibles.

Tienen información correcta sobre los tipos de tratamiento disponibles para las lesiones precancerosas y cancerosas.

Pueden establecer una relación de honestidad y comprensión con las mujeres a las que brindan orientación.


Asimismo, los proveedores de salud deben reconocer que la mayoría de las lesiones precancerosas del cuello uterino no presentan síntomas clínicos. Por lo tanto, la mayoría de las mujeres que se sometan a la prueba se considerarán a sí mismas en perfecto estado de salud. Por esto es importante promover este tipo de pruebas como una manera de prevenir el cáncer del cuello uterino. Finalmente, los proveedores deben tener los conocimientos y la capacidad de usar las técnicas básicas de orientación. Estas técnicas ayudarán al proveedor a establecer una relación con la usuaria. Si la mujer confía en la competencia y honestidad del proveedor, habrá mayores posibilidades de que ella se someta a la prueba y, de ser necesario, que acepte el tratamiento y regrese a una visita de seguimiento. También será más factible que refiera a otras mujeres que necesiten ser evaluadas para detectar el cáncer del cuello uterino.

DERECHOS DE LAS USUARIAS

Toda mujer que esté siendo examinada para detectar lesiones precancerosas, o tratada por habérsele encontrado algo anormal, tiene derecho a ser informada sobre su estado. Dicha información debe proporcionársele (a ella y a su familia, de ser apropiado) de una manera confidencial, brindándole apoyo y sin juzgarla, y debe considerar lo siguiente:

Los resultados de la prueba;

El marco de tiempo para brindar el tratamiento, si corresponde;

El procedimiento que se usará, los riesgos y beneficios;

Su consentimiento para llevar a cabo el tratamiento; y

La necesidad de referirla a otro establecimiento, de ser necesario.

Toda mujer tiene derecho a hablar sobre sus inquietudes y condición de salud en un ambiente donde se sienta segura. Ella debe ser informada de que su conversación con el orientador o proveedor de salud será privada y confidencial. La mujer debe saber con anticipación el tipo de examen al que será sometida (por ejemplo, un examen pélvico) o el procedimiento (por ejemplo, la crioterapia) que se va a realizar. Cuando a la mujer se le está realizando un examen físico o procedimiento, éstos deben hacerse en un ambiente (como una sala de examen o procedimiento) donde se respete su derecho a la privacidad. Por ejemplo, al recibir orientación o al someterse a un examen físico o procedimiento, la usuaria tiene derecho a ser informada sobre la función de cada persona presente en la sala (por ejemplo, proveedores de salud, estudiantes, supervisores, instructores, investigadores, etc.).


También es importante hacer sentir a la usuaria lo más cómoda posible cuando reciba los servicios. Hasta cierto punto, esto está vinculado con la calidad de las instalaciones de prestación de servicios (por ejemplo, las instalaciones deben tener ventilación, iluminación, asientos y sanitarios adecuados). Más aún, el tiempo que la usuaria permanezca en el centro esperando recibir los servicios debe ser razonable.

Por último, la mujer tiene derecho a expresar lo que piensa sobre el servicio que recibe. Sus opiniones sobre la calidad de los servicios, ya sean agradecimientos o quejas, junto con sus sugerencias sobre cambios en la prestación de servicios, deben considerarse como una contribución positiva a los constantes esfuerzos de los programas para monitorear, evaluar y mejorar sus servicios. La calidad de la atención proporcionada mejorará si se entrevista con regularidad a las mujeres sobre los servicios que reciben y se adoptan sus sugerencias para implementar cambios.

CONFIDENCIALIDAD

Toda la información que proporcione la mujer debe considerarse confidencial. Ello incluye información sobre su historia médica y la condición que la lleva a ir en busca de atención, así como los servicios que se le brindan y las decisiones que pueda tomar. La confidencialidad implica que el proveedor de salud no divulgará dicha información a la pareja de la mujer, ni a la familia de ésta o a la persona que la acompañe a las instalaciones de salud, o a miembros del personal que no participen directamente en su tratamiento, sin primero recibir su consentimiento (excepto en el caso de que sea necesario debido a una emergencia médica que ponga en peligro la vida de la mujer). Por otra parte si la mujer desea que su esposo o pareja participe en la toma de decisiones, habrá que acceder a su deseo.

PRIVACIDAD

Es esencial crear un ambiente privado que proteja la confidencialidad de la mujer, para que se sienta segura y digna, y esté dispuesta a comunicarse honestamente. Con frecuencia, pequeños cambios en el lugar físico donde se trata y orienta a las usuarias pueden servir para proporcionar mayor privacidad. Las siguientes son algunas sugerencias para mantener la privacidad:

Use un área separada, como una oficina, una sala de tratamiento cerrada, o un espacio separado con cortinas, para alentar una comunicación abierta cuando proporcione información antes del procedimiento, al tiempo de darle el alta o cuando se oriente a la mujer.

Corra las cortinas del área de tratamiento cuando la mujer esté desvestida o, si no hay cortinas, gire la mesa de tratamiento, de


forma que los pies de la mujer no estén de frente a la puerta o a un espacio público. Proporcione asimismo un área con cortinas para que pueda cambiarse.

Use un cobertor de tela (sábanas o incluso ropa si no hay cobertores disponibles) para cubrir las piernas y el cuerpo de la mujer mientras se la examina y se realiza cualquier procedimiento.

Limite el número de personas en el área de atención a la usuaria durante el tratamiento, de forma que sólo estén presentes los que la atienden. Incluso si la mujer da su consentimiento para hacer una demostración clínica, limite el número de personas que se encuentren en la sala durante la misma. Además, el personal del centro de salud y los estudiantes en el área donde se atiende a la usuaria deben abstenerse de conversar informalmente entre ellos mismos.

QUIÉN DEBE HABLAR CON LA MUJER

Entre los proveedores que pueden hablar con la mujer sobre el cáncer del cuello uterino se encuentran los médicos, las obstetras o enfermeras y otras personas que trabajan en un centro de salud, servicios de planificación familiar o salud materno-infantil, servicios de infecciones de transmisión sexual o cualquier otro personal de salud que proporcione servicios a las mujeres. Todos los proveedores pueden aprender técnicas de orientación que les ayuden a ser más comprensivos y sensibles con las usuarias. Los proveedores encargados de tomar la historia de salud reproductiva, realizar exámenes ginecológicos, hacer diagnósticos y prescribir tratamiento deben aprender a formular y responder preguntas sobre el cáncer del cuello uterino, de una manera bien informada, honesta y sensible al contexto cultural.

CÓMO SER UN BUEN ORIENTADOR

Un buen orientador:

Alienta la mayor participación posible por parte de la mujer (o la pareja) y la ayuda a tomar su propia decisión.

Proporciona información, actúa como facilitador y brinda opciones de solución a problemas, sugiere alternativas, ayuda a la mujer a analizar y elegir entre las opciones a su disposición, no prescribe soluciones y ayuda a la mujer a entender que ella es quien elige y toma la decisión.

Ayuda a la mujer a hablar sobre sí misma y su situación, en vez de basarse en suposiciones.

Esclarece las inquietudes de la mujer y otros temas que podrían obstaculizar la comprensión eficaz del tema.


Sugerencias generales cuando se brinda orientación

Es posible que a la mujer le dé vergüenza hablar de las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino, porque implican un examen pélvico. Por lo tanto, trate de hacer la visita de una manera relajada y no presionar a la usuaria, además de garantizarle que la conversación es confidencial. Por último, sea sensible a las consideraciones religiosas y culturales y respete el punto de vista de la mujer. Otras sugerencias sobre cómo conversar con la mujer (o la pareja) incluyen:

Escuchar lo que la mujer tenga que decir y alentarla a que exprese sus inquietudes, tratando de no interrumpirla.

Hacer saber a la mujer que se le escucha y entiende.

Utilizar la comunicación no verbal de apoyo, tales como sonreír o

asentir con la cabeza.

Responder a sus preguntas en forma directa, calmada y tranquilizadora.

Transmitir mensajes de una manera simple y con frases cortas.

Evitar usar términos médicos sofisticados; por el contrario, utilizar

palabras que la mujer pueda entender.

Proporcionar a la mujer información por escrito (si la hay disponible y es apropiada) con el fin de recordarle las instrucciones que reciba.

Por último, pedir a la mujer que repita los puntos principales de la

conversación, para asegurarse de que haya entendido la información.

ORIENTACIÓN PREVIA A LA IVAA

Una vez que la mujer esté de acuerdo en ser examinada, explíquele en detalle cómo se realiza la inspección visual con ácido acético (IVAA) y describa los pasos a seguir si se detecta cualquier anormalidad. Infórmele que el tratamiento de muchas lesiones precancerosas que pudieran identificarse puede realizarse de inmediato, si ella lo desea. Una mujer que esté interesada en someterse a IVAA debe recibir una consejería grupal o individual que cubre los siguientes puntos (incorporados en el rotafolio de consejería):

Dónde se encuentra el cuello uterino.


El cáncer de cuello uterino se origina por el virus de papiloma humano.

La infección origina lesiones pre cancerosas que no causan molestias como dolor o sangrado.

Cómo se realiza el examen pélvico y el IVAA.

Los posibles resultados del examen IVAA.

Cómo tratar las lesiones pre cancerosas/IVAA (+).

Mientras realiza la prueba de IVAA, tranquilice constantemente a la mujer e infórmele los resultados, incluso si es necesario el tratamiento inmediato con crioterapia. Si los resultados de IVAA son negativos, oriéntela acerca de lo que éstos significan y que ella debe regresar para el tamizaje en 3 años. ORIENTACIÓN PREVIA A LA CRIOTERAPIA

Todas las mujeres tienen derecho a decidir libremente si desean o no recibir el tratamiento. En algunos países puede que se requiera un consentimiento por escrito para dar el tratamiento. El trabajador de salud que obtenga el consentimiento verbal de la mujer para la crioterapia debe seguir los siguientes pasos:

Explicarle detalladamente, sin intimidarla y en términos que la mujer pueda entender: o Qué es el procedimiento de crioterapia. o Cuáles son los riesgos y beneficios, las posibilidades de éxito

y las alternativas que existan. o Cuáles son los cuidados después de la crioterapia. o Cuáles son los signos de alarma luego de la crioterapia. o Cuándo debe de regresar para sus controles después de la

crioterapia. Dejar suficiente tiempo para que la mujer haga preguntas,

alentarle a que las haga y hablar con ella sobre su condición. Pedir el consentimiento de la mujer para realizar el tratamiento.

La mujer que muestre lesiones precancerosas en el cuello uterino (prueba de IVAA positiva) debería recibir la información anterior además de información adicional sobre las ITS y la forma de prevenirlas. ORIENTACIÓN POSTERIOR A LA CRIOTERAPIA

Antes de dejar el establecimiento de salud la mujer debe recibir de nuevo orientación sobre lo siguiente:

Información detallada sobre los cuidados que debe tener una vez esté en su hogar, y

Condiciones que requieran una visita al centro de salud a la brevedad posible, para recibir atención fuera de las visitas programadas con anterioridad,


La importancia de abstenerse de tener relaciones sexuales durante las 4 semanas siguientes al tratamiento y por qué debe recibir un suministro de condones para 2 meses, en caso de no poder abstenerse totalmente de las relaciones sexuales durante un período tan largo, y

Cuándo debe regresar para su próxima visita.

PREGUNTAS QUE LAS MUJERES HACEN CON FRECUENCIA

P: ¿Por qué debo hacerme esta prueba?

R: El cáncer del cuello uterino es un problema de salud serio para las mujeres en los países en desarrollo. Es una causa importante de muerte por cáncer entre las mujeres de 35 a 60 años de edad, por lo que se recomienda el tamizaje para lesiones precancerosas a mujeres entre 30 a 50 años. Las mujeres que tienen cáncer del cuello uterino con frecuencia tienen síntomas tales como sangrado o dolores en el bajo abdomen. Cuando estos síntomas aparecen, el cáncer normalmente ya está bastante avanzado y no hay mucho que se puede hacer para tratarlo. Sin embargo, el cáncer del cuello uterino se puede prevenir fácilmente con una prueba sencilla, como la IVAA, para detectar lesiones precancerosas en el cuello uterino. Al examinar el cuello uterino antes de que aparezcan los síntomas, se puede detectar cualquier anormalidad y en ese mismo momento se puede realizar un tratamiento eficaz para prevenir el cáncer. Es importante recalcar que las lesiones precancerosas de cuello uterino no dan síntomas generalmente.

P: ¿Qué es el cáncer del cuello uterino y cómo se contrae?

R: El cáncer del cuello uterino es una ITS. Esto significa que éste ha

estado expuesto a uno o más tipos del virus del papiloma humano (VPH) que inducen al cáncer, los cuales, con el paso del tiempo han producido cambios anormales en las células del cuello uterino. Este virus se transmite por contacto sexual. Algunas veces el virus se presenta en forma de verrugas, que pueden estar en la parte externa de los genitales o en la parte interna, como en el cuello uterino. Cuando en éste se observan células anormales y no se recibe tratamiento, dichas células pueden volverse cancerosas y eventualmente hacer que la enfermedad se extienda más allá del cuello uterino y los órganos de la pelvis. Si no se hace un diagnóstico y tratamiento en las etapas iniciales, dicho cáncer puede causar la muerte.

P: Soy fumadora. ¿Incrementa eso en alguna forma mi riesgo de

contraer cáncer?


R: El tabaquismo es un factor de riesgo para contraer cáncer del cuello uterino. Aunque no se sabe exactamente el motivo, las mujeres fumadoras parecen tener mayor riesgo de contraer éste y otros tipos de cáncer que las no fumadoras. La razón puede estar relacionada con el efecto de la nicotina y otros subproductos del tabaco, que se concentran en el moco cervical y reducen la capacidad del cuello uterino para combatir las infecciones de uno o más tipos del VPH. ¡Una forma de reducir dicho riesgo es dejar de fumar!

P: ¿Cómo funciona la inspección visual con ácido acético?

R: Al aplicar vinagre en el cuello uterino el proveedor de salud puede observar la diferencia entre un cuello uterino sano y uno que parece anormal, debido a que el vinagre hace que las células anormales se vuelvan blancas.

P: Si la prueba es positiva, ¿significa eso que tengo cáncer?

R1: No. Sin embargo, si se encuentran células anormales que pueden degenerar en cáncer y se dejan sin tratar, entonces podrían dar lugar a cáncer. Para prevenirlo, existe un tratamiento que será casi 90% efectivo.

R2: Si hay evidencia o sospecha de cáncer, y no sólo cambios

precancerosos, la referiremos a un hospital para determinar el grado de avance del cáncer y ofrecerle el tratamiento que no está disponible en los servicios locales. Ello puede implicar procedimientos quirúrgicos u otros procedimientos para evaluar la extensión de la enfermedad o extraer el tejido enfermo tanto como sea posible.

P: ¿Cuál es el tratamiento si se encuentran células anormales

(precancerosas)? R: El tratamiento consiste en usar un equipo que congela la

superficie del cuello uterino donde se encuentra el tejido anormal. Este es un procedimiento simple que se denomina crioterapia y se realiza en forma ambulatoria. Para realizar la crioterapia, se coloca un instrumento, que se vuelve muy frío, sobre el cuello uterino y se congelan las células del mismo. Una vez que las células se congelan, éstas mueren y se desprenden del cuello uterino. Usted notará esto en forma de una secreción abundante y acuosa que puede durar de 4 a 6 semanas después del tratamiento.

P: ¿Cuál es la eficacia de dicho tratamiento? R: En el 90% de los casos la crioterapia cura el problema por lo

menos durante 5 años.


P: ¿Duele el tratamiento? R: Durante el tratamiento, usted puede sentir dolores/cólicos leves y

una sensación de frío en la vagina y en el abdomen inferior. Los cólicos desaparecerán en los próximos 15 ó 30 minutos y pueden tratarse fácilmente con analgésicos orales. En los días siguientes puede que experimente algún dolor/cólico leve ocasional, que puede combatir con lo mismo que toma cuando tiene cólicos menstruales.

P: ¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento? R: El efecto secundario más común de la crioterapia es una

secreción vaginal abundante y acuosa que dura entre 4 y 6 semanas. Casi todas las mujeres que reciben este tratamiento experimentan dicha secreción. Algunas mujeres también pueden presentar un sangrado y dolor/cólicos ligeros. Durante este período no debe colocar nada en su vagina. Esto quiere decir que no puede tener relaciones sexuales, hacerse lavados vaginales o usar tampones. Si le resulta imposible la abstinencia sexual debe hacer uso de preservativos.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES PARA LA CONSEJERÍA GRUPAL SOBRE PREVENCIÓN DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

ANTES DE LA SESIÓN EDUCATIVA Es importante antes de iniciar la sesión educativa que el profesional de salud encargado de su desarrollo haya revisado cuidadosamente el contenido del rotafolio y conozca los mensajes claves de cada lámina. En el caso de que la sesión educativa incluya el uso de algún tipo de material o insumo, éste debe de ser preparado y tenerlo a la vista para ser utilizado en el momento oportuno y necesario. Estos materiales deben de ser de fácil obtención e inocuos para la salud. Es importante además, que el personal de salud que brindará la educación pueda prever de manera oportuna los materiales, si fuera el caso, para el desarrollo de las dinámicas participativas elegidas con la finalidad de que la sesión educativa sea integradora, participativa y amena. Es importante además asegurarse que el ambiente sea el más adecuado y reúna las características mínimas de atención y confianza; así tenemos que el ambiente de preferencia debe de ser cerrado o si fuera abierto, alejado de ruidos o zonas de constante tránsito, la disposición de las sillas deben de ser colocadas a manera de semi-circulo o media luna y el personal de salud, preferentemente, no deberá usar materiales como el podio o escalinatas que lo sitúen de manera elevada frente a las mujeres, muy por


el contrario debe de ubicarse en un lugar donde la comunicación sea horizontal. De la misma manera como se prepara el ambiente, el personal de salud deberá también estar preparado física, psicológica y emocionalmente antes de iniciar la sesión educativa. Se deberá iniciar revisando la presentación física, relacionada al vestuario que se utilizará, la postura e ir descartando de manera temporal emociones negativas y tratando de olvidar algún tipo de problema personal que pueda influir en las asistentes y en el desarrollo de la consejería. DURANTE LA SESIÓN EDUCATIVA Es importante recordar el saludo y bienvenida a las asistentes al inicio del desarrollo de la consejería grupal, sin duda eso crea un ambiente de confianza el cual puede asegurarse con la realización de alguna dinámica de presentación o simplemente una dinámica grupal. El lenguaje que se utiliza y el movimiento que realiza el personal de salud en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión o consejería grupal son de vital importancia, sin duda las láminas y el texto que se ha utilizado para su elaboración han sido cuidadosamente elaborados para no confundir a las mujeres, por lo tanto el lenguaje que utiliza el personal de salud para la explicación de las mismas debe ser de fácil entendimiento y comprensión, evitando el uso de palabras o terminología médica que ponga en riesgo la decisión acertada de las mujeres. Como parte del desarrollo de la sesión educativa el personal de salud deberá mostrar las láminas a cada asistente por lo que es necesario que pueda desplazarse de manera adecuada en la sala o ambiente donde se desarrolla la sesión educativa. El contenido de las láminas corresponden a mensajes los cuales pretenden alcanzar objetivos específicos que en términos globales deben de alcanzar un objetivo general, el cual puede ser el conocer e identificar aspectos importantes de la Inspección Visual con Ácido Acético o de la Crioterapia, por lo que es necesario que el personal de salud se asegure del entendimiento y comprensión del mensaje de cada lámina. En este momento se sugiere que las mujeres repitan una y otra vez el mensaje clave de cada lámina, el mismo que puede representar un ítem de evaluación al final de la sesión educativa. Estos mensajes claves o ideas fuerza los podemos identificar en el reverso de cada lámina. El mejor entendimiento es el que se realiza cuando las participantes hacen o demuestran lo aprendido y de manera complementaria participan durante el desarrollo de la consejería, por lo que se sugiere que durante el desarrollo de la misma, se motive la participación e interés de las mujeres, a través de juegos o dinámicas grupales o mediante la realización de técnicas participativas breves y dinámicas.


El óptimo uso del tiempo asignado para el desarrollo de la consejería grupal es importante. No pretendamos utilizar mayor tiempo del necesario dado que la atención y comprensión de las mujeres asistentes a la sesión es de aproximadamente 30 a 45 min según fuentes pedagógicas orientadas a la enseñanza en adultos. Se deberá además considerar una adecuada distribución del tiempo incluso entre los distintos mensajes que contienen la sesión educativa o consejería, por lo que al inicio de la sesión de consejería se debe identificar el nivel de conocimiento que tienen las mujeres sobre el tema a tratar. Considerando que el rotafolio que se utilizará contiene 9 láminas para la consejería antes de IVAA y 5 láminas para consejería antes de crioterapia se sugiere una adecuada distribución del tiempo asignado. EVALUACIÓN DE LO APRENDIDO Parte importante de cada sesión de consejería es la evaluación de lo aprendido, que nos permita la retroalimentación de la actividad. Existen dos maneras recomendables para la evaluación que se pueden considerar; el primero, es la evaluación por momentos y una evaluación breve al final de la sesión. La evaluación por momentos consiste en ir evaluando el entendimiento y comprensión de los temas mencionados en el mismo orden en el que se desarrollan, por lo que al final sólo se realiza una evaluación de los puntos más importantes de la sesión de consejería. Por otra parte, la evaluación de lo aprendido se puede dar en un solo momento, que puede ser al final de la sesión de consejería, y lo que se recomienda es realizar dinámicas de evaluación con la participación de las mujeres y alternando las preguntas con situaciones alegres y divertidas. Es necesario al final o durante el desarrollo de la sesión, dependiendo del manejo de cada personal de salud, contar con preguntas, inquietudes o comentarios de parte de las asistentes que pueden aclarar algunos temas relacionados a la consejería.


REFERENCIAS

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CAPÍTULO CUATRO

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

ANTECEDENTES

La inspección visual con ácido acético (IVAA) es uno de los métodos para detectar la presencia de cáncer del cuello uterino. Como se dijo en el capítulo uno, sus ventajas incluyen la simplicidad de la técnica y la capacidad de proporcionar a la mujer un resultado inmediato. Al igual que con cualquier otro procedimiento médico, se requiere capacitación práctica dirigida con el fin de realizarla en forma competente. Dicha capacitación puede ofrecerse fácilmente a proveedores de salud de casi todos los niveles

QUIÉNES DEBEN SER EXAMINADAS Se recomienda hacer la prueba para detectar el cáncer del cuello uterino o sus precursores a toda mujer entre los 30 y 50 años de edad. Debido a que las tasas de cáncer del cuello uterino son más altas entre los 40 y 50 años de edad, las pruebas deben hacerse en los años en que la detección de las lesiones precancerosas es más probable — normalmente 10 a 20 años antes.

Existen una serie de factores de riesgo asociados con el desarrollo del cáncer del cuello uterino y, supuestamente, el de sus precursores. Éstos incluyen los siguientes:

Edad (entre 30 a 50 años)

Inicio de la actividad sexual antes de los 20 años.

Múltiples parejas sexuales (de la mujer o su pareja)

Multíparidad.

Resultado anormal previo en una prueba de tamizaje.

Tabaquismo.

Uso de anticonceptivos orales por más de 5 años.

Dieta deficiente en vitaminas.

Infecciones sobre agregadas: VHS, Trichomonas, etc.

Inmunosupresión (infección por VIH, uso crónico de corticoesteroides, etc)

Las mujeres que presentan cualquiera de estos factores de riesgo quizás constituyan el grupo más importante para el cual se deba proporcionar pruebas de detección y servicios de tratamiento en lugares de bajos recursos. De hecho, enfocar las pruebas y el tratamiento en las mujeres entre los 30 y 50 años de edad o que tienen factores de riesgo, probablemente mejore el valor predictivo positivo de IVAA. Asimismo, debido a que las tasas de la


enfermedad son probablemente más altas en este grupo, las posibilidades de detectar lesiones precancerosas son mayores, elevando así el costo-eficacia del programa de evaluación y reduciendo la posibilidad de tratamientos innecesarios.

CUÁNDO SE DEBE REALIZAR IVAA

La IVAA puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual, incluso durante el período menstrual, durante el embarazo y durante las visitas de seguimiento postparto o postaborto. Puede realizarse asimismo en una mujer con sospecha o certeza de tener una ITS o VIH/SIDA.

La Figura 4-1 nos brinda un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. Ofrece guías importantes de seguimiento para cada resultado, e indica cuándo es necesaria la orientación. Para cada resultado hay instrucciones simples que deben proporcionarse a la mujer (por ejemplo, regresar para la prueba de IVAA cada 3 años), u otras específicas que deben ser discutidas con la mujer, como lo relacionado a cuándo y dónde se puede brindar el tratamiento, los riesgos y los beneficios potenciales asociados con el tratamiento, y cuándo es necesario referir a la usuaria a otro establecimiento para pruebas adicionales o tratamiento más amplio. EVALUACIÓN DE LA USUARIA

Las pruebas de detección del cáncer del cuello uterino normalmente se realizan dentro de un programa de atención primaria de salud. Por lo tanto, una .breve historia y el examen, según lo indicado en este capítulo, deben ser introducidos en el contexto del servicio de salud que se está ofreciendo. Obtenga una breve historia de salud que debe incluir:

Edad. Historia menstrual. Paridad. Uso de métodos anticonceptivos. Edad al momento de la primera relación sexual. Número de parejas sexuales. Patrón de sangrado (por ejemplo, sangrado irregular o postcoital). Otros datos que considere importantes.

Asegúrese de incluir información sobre cualquiera de los factores de riesgo del cáncer del cuello uterino mencionados anteriormente. La Figura 4-2 muestra un ejemplo del formulario de registro de antecedentes y de resultado de la prueba.


Figura 4-1. Prevención del cáncer del cuello uterino

Aliente a todas las mujeres que por su edad sean elegibles a realizarse pruebas para

detectar cáncer de cuello uterino

Oriente a las mujeres sobre el cáncer de cérvix, los factores de

riesgo y su prevención

Realice consejería pre IVAA

Realiza IVAA

Negativo Positivo Sospecha de cáncer

Tributaria de crioterapia NO

SI

Recomiende crioterapia Oriente a la usuaria

Rehusa Aceptar Refiera a otro lugar si la mujer lo solicita

Cervicitis Brinde orientación

Si No Nivel terciario Refiera para evaluación posterior y tratamiento

Antibióticos Espere 1 mes

Crioterapia

IVAA +

-

Control 1 año IVAA


Repita IVAA en 3 años

Ofrezca tratamiento

Tributaria de crioterapia






Crioterapia

IVAA +

-

Control 1 año IVAA



Ofrezca tratamiento






Realiza IVAA


NO

SI











Realiza IVAA


NO

SI










Crioterapia


Realice IVAA

Positivo Sospecha de cáncer

NO Tributaria de crioterapia



Cervicitis severa Brinde orientación

Si No Refiera para evaluación y tratamiento

Aliente a todas las mujeres que por su edad sean elegibles para realizarse pruebas de

detección de cáncer de cuello uterino



Seguimiento


Figura 4-2. Formato de reporte de IVAA (Referencia y contra referencia)


INSTRUMENTOS Y SUMINISTROS

La IVAA puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:

Mesa de examen ginecológico Fuente de luz adecuada Espéculo bivalvo (Cusco o Graves) Bandeja o recipiente para los instrumentos

Por lo general, la luz de una ventana no es suficiente para visualizar el cuello uterino, o sea que debe usar una fuente de luz, como una lámpara de cuello flexible o una linterna, si las hay disponibles. La luz debe ser lo suficientemente intensa para que el examinador pueda visualizar el extremo superior de la vagina, donde se encuentra el cuello uterino. La inspección visual no puede llevarse a cabo si no hay suficiente luz para visualizar por completo el cuello uterino. También es importante que la fuente de luz no sea una fuente de calor. Una lámpara que se calienta puede causar incomodidad tanto a la mujer como al proveedor. Una linterna de buena calidad proporciona suficiente luz sin generar mucho calor. Además, las linternas no requieren corriente eléctrica, son portátiles y pueden colocarse en cualquier posición, permitiendo visualizar mejor el cuello uterino.

El espéculo bivalvo de Graves se prefiere porque es más eficaz para la exposición del cuello uterino, pero tanto el de Graves como el de Cusco pueden colocarse y dejarse abiertos mientras se examina el cuello uterino. Esto deja las manos del proveedor libres para limpiar, acomodar la fuente de luz, manipular el cuello uterino y el espéculo para una visualización adecuada. No se recomienda utilizar un espéculo de Simms porque sólo tiene una hoja y se necesita la ayuda de un asistente para sostenerlo.

Asimismo, si va a hacerse crioterapia junto con IVAA, es necesario tener los instrumentos para la crioterapia listos y disponibles (ver el Capítulo 5).


Los suministros necesarios para realizar IVAA por lo general están disponibles a nivel local e incluyen los siguientes:

Hisopos de algodón. Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a

desinfección de alto nivel. Bajalenguas de madera nuevo y/o condón. Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco

sin diluir es aceptable). Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e

instrumentos. Formulario para registrar los hallazgos.

Los hisopos de algodón se utilizan para retirar el moco o las secreciones del cuello uterino y aplicar el ácido acético. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para poder lavar minuciosamente el cuello uterino con ácido acético, sin rasguñarlo o lastimarlo. Los hisopos no tienen que ser estériles.

Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar guantes estériles). Use un nuevo par de guantes con cada mujer.

El bajalenguas de madera se usa para empujar hacia un lado las paredes laterales de la vagina, si es que sobresalen a través de las hojas del espéculo. Use uno nuevo con cada mujer. Otra opción es cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo para impedir que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo e impidan la visualización adecuada del cuello uterino.

El ácido acético es el principal ingrediente del vinagre blanco. Se recomienda usar una solución entre el 3% y 5%. En algunos países el vinagre no está disponible. Con frecuencia lo que se vende en el mercado es un “sustituto del vinagre”, que de hecho es ácido acético. Si no se puede conseguir ninguno de los dos (vinagre o ácido acético), el farmacéutico/químico o un distribuidor local de productos químicos puede preparar la solución de ácido acético diluido utilizando la siguiente fórmula:

Partes totales (Pt) de agua = [% concentrado de ácido acético / % diluido] -1


Por ejemplo, para preparar una solución diluida (al 5%) a partir de una solución concentrada de ácido acético al 20% se haría lo siguiente:

La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a la desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro).

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA)

PROCEDIMIENTO GENERAL

Para realizar la IVAA, el proveedor aplica una solución de ácido acético diluido al cuello uterino. Esta solución permite observar cualquier cambio en las células que recubren el cuello uterino (células epiteliales) al producir una reacción acetoblanca. Primero, el proveedor hace la inspección del cuello uterino con el espéculo, luego se limpia el cuello uterino para retirar cualquier secreción, y se aplica el ácido acético generosamente en el mismo. Después de un minuto, se inspecciona el cuello uterino (incluida la unión escamo-columnar o UEC) para buscar cambios acetoblancos. Los resultados de la prueba (ya sean positivos o negativos) deben ser discutidos con la mujer y, después de orientarla, se le debe ofrecer tratamiento, si es apropiado y está inmediatamente disponible.

PT agua = 20% – 1 = 4 – 1 = 3 partes de agua por 1 parte de concentrado

5%

Solución de

ácido acético

20%

Agua

1parte

1 parte solución de ácido acético

1 parte

agu

a

1 parte

agua

solución diluida

5%

1 parte agua

y

1part

1part

1partee e


Clasificación de los resultados de la IVAA

La evaluación de los hallazgos deben ser anotados utilizando las categorías estándar que se resumen en el Cuadro 4-1.

Cuadro 4-1. RESULTADOS DEL EXAMEN DE IVAA

CLASIFICACIÓN HALLAZGOS CLÍNICOS

Prueba positiva Epitelio acetoblanco o placas blancas elevadas y gruesas, normalmente en contacto con la UEC (ver Figura 4-3)

Prueba negativa Epitelio liso, rosado, uniforme y sin características especiales; ectropión, pólipo, cervicitis, inflamación o quistes de Naboth

Sospecha de cáncer

Lesión proliferativa (tipo coliflor), destructiva, con sangrado, ulceración o necrosis.

Figura 4-3. Importancia clínica y localización de las lesiones acetoblancas.

Lejos de UEC

Áreas circulares tenues en el endocérvix.

Áreas acetoblancas difusas sin contorno definidos .

La apariencia linear acetoblanca es insignificante.

Áreas acetoblancas gruesas bien definidas, que aparecen en la ZT, y pueden proyectarse tanto al exocérvix como al endocérvix.

IVAA POSITIVA

EPITELIOS ACETOBLANCOS SIN IMPORTANCIA


INSTRUCIONES PASO A PASO.

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de realizar la prueba de IVAA, discuta el procedimiento con la mujer. Explíquele por qué se recomienda la prueba y qué ocurrirá exactamente durante el examen. También discuta la naturaleza de los hallazgos más probables, así como el seguimiento o tratamiento que puedan ser necesarios.

PASO 2: Asegúrese que todos los instrumentos y suministros necesarios estén disponibles, incluyendo un espéculo estéril o sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio, una botella de ácido acético diluido y una fuente de luz adecuada. Pruébela para asegurarse de que funciona.

Lleve a la mujer al área de examen. Pídale que evacue la vejiga, de no haberlo hecho. Pídale que se quite la ropa de la cintura para abajo (incluida su ropa interior) para poder realizar el examen pélvico y la prueba de IVAA.

PASO 3: Ayude a la mujer a colocarse sobre la mesa de examen y cúbrala adecuadamente para el examen pélvico.

PASO 4: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Palpe el abdomen.

PASO 5: Colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

PASO 6: Coloque los instrumentos y suministros en una bandeja o recipiente sometidos a desinfección de alto nivel, si no lo hizo antes.

PRUEBA DE IVAA

PASO 1: Inspeccione los órganos genitales externos y observe si hay alguna secreción en el orificio uretral. Palpe las glándulas de Skene y Bartholin. Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión.

PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello uterino es grande o extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera u otro


instrumento para empujarlo hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de una mejor visualización.

Nota: Si las paredes de la vagina no tienen buen tono muscular, use un hisopo de algodón o un bajalenguas de madera para empujar el tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan.

PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre.

Nota: Durante el desarrollo del procedimiento, puede ser necesario volver a ajustar el ángulo de observación del cuello uterino o la fuente de luz, para lograr la mejor visualización del cuello uterino.

PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino.

PASO 5: Observe el cuello uterino buscando signos de infección (cervicitis), tales como una secreción blanca y purulenta (mucopurulenta); ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa (infección por tricomonas).

PASO 6: Use un hisopo de algodón para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello uterino. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico.

PASO 7: Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamo-columnar (UEC) y el área alrededor de la misma.

PASO 8: Empape un hisopo limpio en la solución de ácido acético diluido y aplíquela al cuello uterino. De ser necesario, use hisopos limpios para repetir las aplicaciones de ácido acético hasta que el cuello uterino haya sido lavado por completo. Deseche los hisopos usados.

PASO 9: Una vez que el cuello uterino ha sido lavado con la solución de ácido acético, obsérvelo para identificar cualquier cambio acetoblanco. Sin embargo, espere por lo menos 1 minuto antes de evaluar cualquier lesión.

PASO 10: Inspeccione la UEC cuidadosamente. Verifique si el cuello uterino sangra fácilmente. Observe si hay placas blancas elevadas y gruesas o reacciones acetoblancas en el epitelio.


PASO 11: Si es necesario, vuelva a aplicar ácido acético al cuello uterino con un hisopo limpio para eliminar cualquier moco, sangre o residuos que se produzcan durante la inspección que puedan impedir una buena visualización. Deseche los hisopos usados.

PASO 12: Cuando la inspección visual del cuello uterino ha concluido, use un hisopo de algodón nuevo para quitar el ácido acético restante del cuello uterino y la vagina. Deseche los hisopos usados.

PASO 13: Retire con cuidado el espéculo. Si la prueba de IVAA fue negativa, colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo. Si la prueba de IVAA fue positiva y si después de recibir orientación, la paciente solicita tratamiento inmediato, coloque el espéculo en la bandeja o recipiente sometido a desinfección de alto nivel a fin de poder utilizarlo durante el procedimiento de crioterapia.

PASO 14: Realice un examen pélvico bimanual y rectovaginal (de estar indicado). Verifique si la mujer tiene dolor al movimiento del cuello uterino, y determine el tamaño, la forma y la posición del útero, así como la presencia de un embarazo o cualquier anormalidad uterina. Asimismo, verifique si hay agrandamiento o sensibilidad en los anexos.

TAREAS POSTERIORES A LA IVAA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes.

PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés. Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si se realizó un examen rectovaginal, los guantes deben ser desechados. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos.

Paso 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire.

Paso 4: Si la prueba de IVAA fue negativa, pídale a la mujer que se mueva hacia la cabecera de la mesa de examen y ayúdela a sentarse. Pídale que se vista.

Paso 5: Registre los resultados de la IVAA y otros hallazgos, tales como evidencia de infección (cervicitis); ectopia (ectropión); lesiones grandes con apariencia de tumores; o quistes de Naboth, úlceras o lesiones en forma de fresa. Si se observan cambios acetoblancos característicos de un cuello


uterino enfermo, registre el examen del cuello uterino como anormal. Dibuje un mapa del cuello uterino y el área enferma en el formulario de registro (ver la Figura 4-2).

Paso 6: Discuta los resultados de la prueba de IVAA y del examen pélvico con la mujer. Si la prueba de IVAA fue negativa, indíquele cuándo debe regresar nuevamente para realizarse la prueba.

Paso 7: Si la prueba de IVAA es positiva o hay sospecha de cáncer, indique a la mujer cuáles son los pasos a seguir. Si el tratamiento está disponible inmediatamente, discuta con ella esta posibilidad. Si debe ser referida para evaluación o tratamiento adicional, haga los arreglos para referirla y proporcione a la mujer los formularios e instrucciones necesarias antes de que deje el establecimiento. Si es posible programar una cita inmediatamente, ésta es la mejor ocasión para hacerlo.

Nota: La vinculación entre el tratamiento y las pruebas de detección puede variar entre los programas y los establecimientos de salud, y dependerá de factores tales como el flujo de usuarios, los recursos o personal disponible y el tiempo. Algunos de los esquemas alternativos para manejar esta vinculación crítica se describen en la Figura 4-4. Figura 4-4. Posibles vínculos entre la prueba de IVAA y el tratamiento

En todos los casos, especialmente si se proporciona tratamiento inmediato, la orientación debe ser lo más completa posible, a fin de asegurarse de que la mujer tome una decisión libre e informada. Los principios y las guías para brindar orientación de buena calidad se describen en el Capítulo 3.

IVAA anormal (lesión de <75%, lesión de < 2mm más allá del margen del aplicador de crioterapia, incluyendo la punta del mismo, sin extenderse a la pared vaginal ni dentro del canal cervical más allá del alcance del aplicador)

Se ofrece tratamiento inmediato. La mujer no sale de la sala entre la prueba y el tratamiento. La mujer debe recibir toda la orientación relacionada con el tratamiento antes de hacerle la prueba, y debe tener la oportunidad de hacer preguntas o reforzar la orientación entre la prueba y el tratamiento.

Se ofrece tratamiento después de la orientación específica. La mujer sale de la sala de examen y se le brinda orientación en un área o sala aparte. Una vez que se completa la orientación, la mujer puede regresar al área de examen/tratamiento para ser tratada.

Se ofrece tratamiento en otra visita. Se le da una cita a la mujer para brindarle orientación y tratamiento otro día o en otro lugar. Debe especificarse la hora de la cita. El proveedor debe saber cómo comunicarse con la mujer en caso de que haya que cambiar la cita o si la mujer no se presenta.


REFERENCIAS Y LECTURA ADICIONAL Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2002. Cervical Cancer Prevention Fact Sheet. http://www.path.org/files/RH_visual_screening.pdf Cox TJ. 1999. Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 353(9156): 941–943. Kitchener HC y P Symonds. 1999. Detection of cervical intraepithelial neoplasia in developing countries. Lancet 353: 856–857. Rubin MM. 1999. Cytologic concerns in adolescents: entering the transformation zone. ADVANCE for Nurse Practitioners 7: 53–54, 56. Sankaranarayanan R et al 1998. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer 83:2150–2156. University of Zimbabwe/Jhpiego Cervical Cancer Project. 1999. Visual inspection with acetic acid for cervical cancer screening: Test qualities in a primary care setting. Lancet 353 (9156): 869–873.


CAPÍTULO CINCO

TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA

ANTECEDENTES

En un estudio realizado en 1995 para identificar cuáles procedimientos se utilizaban en los países en desarrollo para manejar las lesiones precancerosas (displasia o NIC) se encontró que la histerectomía y la biopsia por conización —ambas requieren hospitalización y traen asociados costos y riesgos significativos— eran los procedimientos más comunes. Sin embargo existe abundante evidencia médica y científica que respaldan el uso de varios procedimientos ambulatorios (como la crioterapia y la Excisión Electroquirúrgica mediante Asa o EEA) que son altamente efectivos (Bishop, Sherris y Tsu 1995). El que se continúen usando métodos que requieren internación, como la biopsia por conización y la histerectomía, que son más costosos y potencialmente más peligrosos para las mujeres, se debe, en parte, a la falta de equipo y suministros para realizar procedimientos más sencillos y seguros. Otro motivo es el hecho de que en algunos países no se ofrecen pruebas de detección de cáncer del cuello uterino en los niveles básicos del sistema de salud donde dicho tratamiento podría ofrecerse en forma ambulatoria

El Cuadro 5-1 es una comparación entre varios métodos de tratamiento para las lesiones precancerosas.

Cuadro 5-1. Opciones de tratamiento para lesiones precancerosas del cuello

uterino

Procedimiento Ambulatorio Anestesia Electricidad Personal no médico

Costoa

Crioterapia Sí No No Sí Bajo

Electrocauteri-zación

Sí Sí (local) Sí Sí Bajo

EEA Sí Sí (local) Sí No Mediano

Vaporización por láser

Sí Sí (local) Sí No Alto

Conización fría

No Sí (general o regional)

Síb No Alto

Histerectomía No Sí (general o regional)

Síb No Alto

a Bajo = < US $500, Moderado = US $500–1.500, Alto = > US $1.500

b Requerida para el uso de luz y equipo en la sala de operaciones

5-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Tal y como se dijo en el Capítulo 1, el enfoque recomendado de detección y tratamiento tendrá el mayor impacto posible en un programa si:

Puede ofrecerse en los niveles más bajos del sistema de salud, donde se encuentran la mayoría de las mujeres en riesgo;

Puede efectuarse en la misma visita; Puede ser provisto por médicos generales, obstetras o enfermeras, y Ofrece excelentes tasas de curación, con una buena relación costo-

beneficio en el tratamiento de lesiones que tienen baja probabilidad de resultar cancerosas.

En la mayor parte de los países con recursos limitados, la crioterapia, ya sea sola o en combinación con la EEA (brindada en un centro de referencia), es la mejor alternativa para pacientes ambulatorias.

PROCEDIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO AMBULATORIO

Hasta hace poco se discutía cuál de estas alternativas de tratamiento ambulatorio era más efectiva. Un estudio clínico aleatorizado llevado a cabo por Mitchell y sus colegas (1998) proporcionó sólida evidencia de que la crioterapia, la evaporación por láser y la EEA no difieren considerablemente en cuanto a su eficacia (con tasas de éxito que fluctúan de 74% a 83%). A fin de reducir el sesgo en el estudio, todas las pacientes fueron clasificadas de acuerdo al tamaño (área) y al tipo (grado histológico) de las lesiones.

Como muestra el Cuadro 5-2, las diferencias en cuanto a eficacia, persistencia, recurrencia y complicaciones no fueron estadísticamente significativas. Además, para determinar con mayor exactitud la tasa de recurrencia, se dio seguimiento a las mujeres por tiempo más prolongado que en otros estudios previos de este tipo. El factor principal asociado con el fracaso del tratamiento era el tamaño de la lesión, y quedó claro que cuando habían lesiones extensas (por ejemplo, lesiones que podrían ser demasiado grandes para que las alcanzara el aplicador de crioterapia), era más probable que los tres métodos de tratamiento (la crioterapia, la EEA y el láser) fracasaran.


Cuadro 5-2. Comparación de las opciones de tratamiento para lesiones precancerosas del cuello uterino

De hecho, al tomar en cuenta el tamaño, tipo y localización de la lesión, solamente la asociación entre el tamaño de la lesión y la tasa de persistencia fue estadísticamente significativa. Las mujeres cuyas lesiones cubrían más de dos terceras partes de la superficie del cuello uterino tenían una probabilidad 19 veces mayor de que su enfermedad fuera persistente que aquéllas con lesiones menos extensas, independientemente del procedimiento utilizado. Otros factores que incrementaban el riesgo de recurrencia, o al menos lo duplicaban, eran:

Tener más de 30 años de edad,

Prueba positiva de VPH (tipos 16 ó 18) y

Tratamiento previo para NIC.

CRIOTERAPIA

La crioterapia es el congelamiento del cuello uterino utilizando dióxido de carbono u óxido nitroso comprimido como refrigerantes. El tratamiento consiste en aplicar el agente refrigerante en forma continua durante 3 minutos, seguido por la descongelación de la lesión por 5 minutos y una segunda aplicación del refrigerante durante 3 minutos más. Este procedimiento, denominado “doble congelación”, puede realizarse fácilmente sin anestesia. Las tasas de curación son 10% mejores si se utiliza la técnica de doble congelación en vez de la congelación simple (Bryson, Lenehan y Lickrish 1985; Schantz y Thormann 1984). Cuando se realiza de la forma descrita, se han notificado tasas de curación de casi 90% en lesiones tan avanzadas como NIC III. El Cuadro 5-3

Crioterapia (n = 139)

Evaporación por láser (n = 121)

EEA (n = 130)

Eficacia (después de 1 año)

Persistencia

Recurrencia

76% 7% 19%

83% 4%

13%

84% 4%

13%

Complicaciones 2% 4% 8%

Sangrado (peri- y postoperatorio)

0% 1% 3%


enumera una serie de estudios que indican la eficacia de la crioterapia (tasas totales de curación y curación de NIC III). Una amplia revisión de la literatura sobre crioterapia publicada el 2003 confirma la utilidad y seguridad general de este método (Alianza para la Prevención del Cáncer del Cuello Uterino 2003, adenda 2008 por Gage).

Cuadro 5-3. Crioterapia para el tratamiento de NIC: Principales estudios con un año o más de observación posterior al tratamiento

ESTUDIO NÚMERO DE

MUJERES

TASA TOTAL DE CURACIÓN

(%)

TASA DE CURACIÓN DE NIC III

(%)

SEGUIMIENTO EN AÑOS

Mitchell et al (1998)

139 76a S/Cb 1,5

Andersen y Husth (1992)

261 84 78 7

Olatunbosum et al (1992)

70 90 81 5

Berget et al (1991)

93 96 90 2

Draeby-Kristiansen et al (1991)

96 92 86 10

Wright y Davies (1981)

152 86 75 1 a 3.5

Hemmingson et al (1981)

181 84 82 5 a 8

a Las diferencias entre las tasas de curación por crioterapia y la EEA en el ensayo aleatorizado

no fueron estadísticamente significativas. b Sin calcular

Fuente: Bishop, Sherris y Tsu 1995.

Las principales ventajas de la crioterapia son la simplicidad del equipo que se necesita, la facilidad con que se puede aprender el procedimiento y el hecho de que no requiere anestesia local ni electricidad. El procedimiento tiene pocos efectos secundarios (Cuadro 5-4). Las desventajas de la crioterapia son que no se obtiene tejido para el análisis histológico de la lesión y que se necesita un suministro regular del líquido refrigerante.


Cuadro 5-4. Efectos secundarios de la crioterapia

EFECTO SECUNDARIO MANEJO

Cólicos/dolor Indique a la paciente antes del procedimiento que probablemente experimentará cierto grado de dolor/cólicos durante y después del procedimiento, pero que

desaparecerán poco tiempo después del mismo.

Para reducir el dolor, presione ligeramente el cuello uterino con el aplicador de crioterapia.

Si el dolor o los cólicos son severos, administre a la mujer un analgésico oral (como acetaminofén o ibuprofeno).

Secreción vaginal (profusa, acuosa)

Indique a la paciente que probablemente tendrá secreción vaginal durante 6 semanas.

Informe a la paciente que deberá regresar si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento (de ser así, verifique si hay infección y trate con antibióticos).

Indique a la paciente que debe regresar para una evaluación si tiene sangrado abundante.

Haga énfasis en que debe abstenerse de tener relaciones sexuales por un período de 4 semanas.

Si la abstinencia no es probable, indíquele que debe usar un condón durante 4 semanas para evitar una infección pélvica.

Manchas/sangrado ligero Informe a la mujer que probablemente tendrá manchas/sangrado ligero durante 1 ó 2 semanas.

Indique a la paciente que regrese para una evaluación si tiene sangrado abundante.

TRATAMIENTO DE CRIOTERAPIA Y REFERENCIA DE PACIENTES

Las mujeres cuya prueba de IVAA dé un resultado positivo, pueden someterse al tratamiento de crioterapia si la lesión:

No tiene apariencia de cáncer, Ocupa menos del 75% del cuello uterino, No compromete las paredes de la vagina ni el canal cervical más

allá de donde alcanza el aplicador de crioterapia, y Sobrepasa por menos de 2mm el diámetro del aplicador de

crioterapia incluida la punta del aplicador.


Si no se cumple alguna de las anteriores condiciones, refiera a la mujer a un establecimiento apropiado, donde existan métodos de diagnóstico adicionales, otras alternativas de tratamiento y se disponga de equipo médico de apoyo (Cuadro 5-5). Por otra parte las mujeres VIH-positivas que tengan lesiones displásicas deben ser informadas acerca de la posibilidad de que el tratamiento ambulatorio sea menos eficaz.

Cuadro 5-5. Recomendaciones respecto a la referencia de pacientes

Una vez que se evalúe a la mujer y se determine que puede someterse a tratamiento, el proveedor de salud debe explicarle el significado y las implicancias de los resultados de la prueba. Seguidamente, habrá que explicarle con más detalle en qué consiste el tratamiento, así como los beneficios, riesgos, posibles efectos secundarios y cómo manejarlos, y las ventajas y desventajas de recibir tratamiento inmediato. Luego la mujer debería tomar una decisión informada respecto al tratamiento. En el lugar adecuado en la historia clínica deberá anotarse el consentimiento verbal o escrito de la mujer (según los requisitos locales), así como el tratamiento que elija. Luego se le indicará un lugar cómodo donde pueda sentarse hasta que se pueda realizar la crioterapia. El tiempo de espera para el tratamiento no debe ser más de 1–2 horas.

HALLAZGO POR IVAA ACCIÓN DE REFERENCIA

Mujeres que se sospecha que tienen cáncer del cuello uterino

Refiera inmediatamente a un establecimiento que pueda proporcionar tratamiento adecuado para cáncer invasor

Mujeres en quienes la prueba es positiva, cuyas lesiones ocupan más del 75% del cuello uterino, se extienden hacia la pared vaginal, se introduce al canal o sobrepasan por más de 2mm la punta del aplicador

Refiera para evaluación y tratamiento al establecimiento más cercano que ofrezca EEA o conización fría. Si no es posible ir a otro establecimiento o se cree que la mujer no va a ir, infórmele que existe mayor probabilidad de que la lesión persista a los 12 meses o evolucione a una lesión mayor.

Mujeres en quienes la prueba es positiva que cumplen con los criterios para ser tratadas de inmediato, pero solicitan otro procedimiento que no sea la crioterapia

Oriente sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento. Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección

Mujeres en quienes la prueba es positiva y que solicitan otras pruebas (para confirmar el diagnóstico) que no se ofrecen en el establecimiento

Refiera al establecimiento más cercano que ofrezca colposcopia y biopsia.

Mujeres en quienes la prueba es positiva y rehúsan recibir tratamiento

Oriente a la mujer sobre la probabilidad de que la enfermedad progrese, así como sobre el pronóstico.


Las mujeres con resultado positivo que presenten cervicitis purulenta pueden recibir una única dosis oral de dos antibióticos (1 gramo de azitromicina contra la Chlamydia trachomatis y 250 mg de ciprofloxina contra la Neisseria gonorrhoeae) antes de la crioterapia. También se les puede dar a elegir entre someterse a la crioterapia de inmediato (el mismo día que tomen los antibióticos) o regresar 2 semanas después de tomar los antibióticos para repetir IVAA y realizar crioterapia. La administración de antibióticos a las mujeres que se sospecha que tienen cervicitis purulenta potencialmente puede reducir el pequeño riesgo (menos de 1%) de infección pélvica después de la crioterapia. La Figura 5-1 muestra un diagrama de flujo de las posibles opciones que tiene una mujer después de realizada la IVAA. También muestra las opciones de tratamiento para mujeres cuya prueba de IVAA dio resultado positivo.

Asegúrese de registrar el procedimiento de crioterapia según el formulario de la Figura 5-2.


Figura 5-1. Ejemplo de un diagrama de flujo para la prevención del cáncer del cuello uterino

IVAA +

-

Control 1 año IVAA



Ofrezca tratamiento


Crioterapia


Realice IVAA


NO

SI




Cervicitis severa Brinde orientación

Si No Refiera para evaluación y tratamiento

Aliente a todas las mujeres que por su edad sean elegibles para realizarse pruebas de

detección de cáncer de cuello uterino



Seguimiento


Figura 5-2. Formato de reporte de crioterapia.


INSTRUMENTOS Y EQUIPO

La crioterapia puede ser realizada en cualquier establecimiento de salud que cuente con los siguientes artículos:

Mesa de examen ginecológica. Fuente de luz adecuada. Espéculo bivalvo (Cusco o Graves). Bandeja o recipiente para los instrumentos. Aparato de crioterapia. Suministro regular de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido

nitroso.

La mesa de examen debe permitir al examinador introducir el espéculo y visualizar el cuello uterino con una buena fuente de luz. El aparato de crioterapia (Figura 5-3) permite que el gas comprimido a alta presión pase del cilindro a la cámara de expansión/congelamiento del aplicador. El aparato consta de lo siguiente:

Un manómetro de presión. Un tubo flexible que conecta el manómetro a la pistola de crioterapia. Una pistola de crioterapia con mango y gatillo. Una punta metálica diseñada para entrar en contacto con el cuello

uterino.

El aparato de crioterapia está diseñado para ser conectado a un tanque de gas comprimido. También se recomienda tener un cronómetro con segundero


Figura 5-3. Aparato de crioterapia

Como refrigerante se utiliza ya sea gas de dióxido de carbono comprimido o gas de óxido nitroso para congelar y destruir las células del cuello uterino. El dióxido de carbono es fácil de obtener, de bajo costo (cerca de 50% menos que el óxido nitroso), y no presenta riesgo. Debe usarse el grado de calidad médica porque los contaminantes interfieren con la capacidad de congelar el equipo crioquirúrgico. El óxido nitroso tiene una temperatura de congelación más baja (un promedio de -89oC [-128,2oF] comparado con -68oC [-90.4oF] en el caso del dióxido de carbono). La presión de funcionamiento mínima en el manómetro debe ser de 40–70 kg por centímetro cuadrado (kg/cm2). La temperatura mínima en la punta del aplicador para que la congelación sea eficaz debe ser por lo menos de -60oC (-76oF). Las pistolas de crioterapia están diseñadas para poder usarse con una variedad de puntas de crioterapia. Para el tratamiento de lesiones precancerosas, se recomienda una punta de crioterapia exocervical, la cual tiene un extremo circular que mide alrededor de 19 mm y una punta redonda sin filo (como un "pezón") en relieve (Figura 5-4). Algunos aparatos de crioterapia vienen con fundas protectoras de plástico transparentes, las cuales evitan que el eje del aplicador de crioterapia entre en contacto con el tejido vaginal y lo congele.

Figura 5-4 Aplicador de crioterapia y funda protectora

Punt

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Son

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Gatillo

de 3

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Punta criogénica

Sonda

Gatillo de 3 posiciones

Manguera

Cilindro de gas

Manómetro

tanqu

e de

gas


SUMINISTROS: Los suministros que se necesitan para realizar la crioterapia son los mismos que para la IVAA:

Hisopos de algodón Guantes para examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a

desinfección de alto nivel Espátula de madera nuevo Solución de ácido acético diluido (al 3%–5%) (el vinagre blanco es

aceptable) Solución de cloro al 0,5% para descontaminar los guantes e

instrumentos. Formulario para registrar el procedimiento y los hallazgos. Alcohol absoluto.

Los hisopos de algodón se utilizan para limpiar el cuello uterino y retirar el moco o las secreciones antes de realizar la crioterapia. Estos hisopos deben cubrirse generosamente con algodón limpio para evitar rasguñar o lastimar el cuello uterino. Los hisopos no tienen que ser estériles. Los guantes para examen deben ser nuevos. (Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, deben descontaminarse, limpiarse y someterse a desinfección de alto nivel después de cada uso. No es necesario utilizar guantes estériles). Use un nuevo par de guantes con cada paciente. El bajalenguas de madera se usa para proteger las paredes laterales de la vagina de la punta del aplicador de crioterapia, particularmente en las pacientes cuyas paredes vaginales no tienen buen tono muscular. Use un bajalenguas de madera nuevo con cada paciente. La solución de cloro (al 0,5%) se utiliza para descontaminar el espéculo y los guantes quirúrgicos después de cada uso. Una vez descontaminados, el espéculo, la bandeja o recipiente para los instrumentos y los guantes quirúrgicos deben lavarse con agua y jabón, enjuagarse minuciosamente y luego ser sometidos a desinfección de alto nivel o esterilización (ver el Apéndice C para mayor información sobre cómo preparar la solución de cloro) El alcohol absoluto sirve para limpiar el aparato de crioterapia y en especial la punta del mismo cuando va a ser usada en varias pacientes el mismo día.


EL PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA

Procedimiento General: primero se inserta un espéculo vaginal para inspeccionar el cuello uterino. Una vez que se identifica la lesión, el proveedor de salud coloca la punta del aplicador contra ésta cubriéndola en su totalidad y aplicando presión ligera. El “gatillo” del instrumento de crioterapia se engancha y se fija en posición, de forma que el gas refrigerante fluya hacia la punta del aplicador. El personal de salud congela la lesión del cuello uterino aplicando el refrigerante en forma continua por 3 minutos, deja descongelar la lesión por 5 minutos, y luego aplica el refrigerante por otros 3 minutos. Para obtener máxima eficacia, la bola de hielo que se forma sobre el cuello uterino debe extenderse por lo menos 2 mm fuera del área de la lesión.

INSTRUCCIONES PASO A PASO

EVALUACIÓN DE LA MUJER Y PREPARACIÓN

PASO 1: Antes de proceder a la crioterapia, discuta el procedimiento con la paciente. Explíquele por qué se considera necesario, cuáles son las alternativas de tratamiento y la razón por la que es importante abstenerse de tener relaciones sexuales (o usar condones) después del procedimiento. Infórmele también sobre los pasos del procedimiento, el ruido fuerte que hace el equipo y el malestar que pueda sentir, así como los efectos secundarios que experimentará después. Si está embarazada, reevalúe el caso después del parto.

PASO 2: Asegúrese de tener disponibles todos los instrumentos y suministros necesarios, incluido un espéculo sometido a desinfección de alto nivel, hisopos de algodón en un recipiente limpio y una botella de solución de ácido acético, así como bajalenguas de madera y una fuente de luz adecuada (compruebe que la luz funcione). La válvula de gas del tanque debe estar abierta y la presión debe ser de por lo menos 40–70 kg/cm2. Finalmente, si se tiene un cronómetro, deberá colocarse en cero. PASO 3: Inserte la punta del aplicador de crioterapia sometida a desinfección de alto nivel dentro de la funda protectora de plástico transparente. Las pequeñas lengüetas de plástico de la funda deben quedar alineadas con los espacios ubicados debajo de la punta en relieve ("pezón") del aplicador de crioterapia y asegurarse firmemente en posición. PASO 4: Quite la cubierta protectora del extremo del aplicador. PASO 5: Antes de traer a la paciente al área de examen y proceder a realizar el procedimiento, asegúrese de que ha vaciado su vejiga si han pasado más de 30 minutos desde que se hizo la IVAA. Pídale que se quite la ropa sólo de la


cintura para abajo. Seguidamente, ayúdela a subirse a la mesa de examen y cúbrala en forma adecuada para el procedimiento. PASO 6: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. Luego, colóquese en ambas manos guantes para exámenes nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel.

PROCEDIMIENTO DE CRIOTERAPIA

PASO 1: Infórmele a la mujer que el espéculo va a ser insertado y que puede sentir alguna presión. PASO 2: Inserte delicadamente el espéculo hasta el fondo o hasta que sienta resistencia y abra lentamente las hojas del espéculo para exponer el cuello uterino. Acomode el espéculo de tal manera que pueda verse el cuello uterino completamente. Esto puede resultar difícil, en los casos en que el cuello uterino es grande, de una mujer multípara, está ensanchado o es extremadamente anterior o posterior. Es posible que sea necesario usar un hisopo de algodón limpio, un bajalenguas de madera o pinzas para empujar con cuidado el cuello uterino hacia abajo o hacia arriba, con el objeto de visualizarlo mejor. PASO 3: Cuando el cuello uterino pueda ser visto completamente, fije las hojas del espéculo en posición abierta de tal forma que permanezca en su lugar con el cuello uterino a la vista. Esto permite al proveedor tener al menos una mano libre. PASO 4: Mueva la fuente de luz de manera que pueda ver claramente el cuello uterino. PASO 5: Use un hisopo de algodón limpio para limpiar cualquier secreción, sangre o moco del cuello uterino. Identifique el orificio externo del cuello uterino, la unión escamo-columnar (UEC) y el área o tamaño de la lesión usando ácido acético. Deseche el hisopo colocándolo en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. PASO 6: Atornille la punta de crioterapia al extremo del aplicador. Ajústela solamente con las manos, sin utilizar ninguna herramienta. Nota: Si la punta no puede conectarse correctamente, compruebe si las lengüetas de la funda están bien insertadas en los espacios de la punta del aplicador de crioterapia.


PASO 7: Coloque el aplicador de crioterapia sobre el cuello uterino, asegurándose de que la punta en relieve ("pezón") quede en el centro y colocada justo en el orificio externo del cuello uterino (Figura 5-5). No es necesario sujetar el cuello uterino con un tenáculo o pinzas. Asegúrese de que las paredes laterales de la vagina no estén en contacto con la punta del aplicador de crioterapia. Recuérdele a la mujer que escuchará ruido mientras el aparato esté funcionando. Nota: Puede ser necesario utilizar un bajalenguas para empujar cualquier tejido que sobresale entre las hojas del espéculo. También, antes de insertar el espéculo, se puede cortar el extremo de un condón y colocarlo sobre las hojas del espéculo. Al insertar el espéculo y abrir las hojas, el condón impedirá que las paredes de la vagina sobresalgan entre las hojas del espéculo.

Figura 5-5. Colocación del aplicador de crioterapia en el cuello uterino

PASO 8: Mantenga la pistola de crioterapia perpendicular al plano del cuello uterino. Presione el gatillo para congelar a fin de iniciar el proceso de congelación. Ponga el cronómetro para 3 minutos. Asegúrese de aplicar una leve presión al cuello uterino a medida que el gas comienza a fluir al aplicador


de crioterapia. Observe cómo se forma la bola de hielo en la punta del aplicador.

PASO 9: Después de 3 minutos de congelación, el aplicador de crioterapia estará unido al cuello uterino por la bola de hielo. No jale el aplicador para retirarlo. Espere a que se descongele y se separe por sí mismo del cuello uterino. (Este proceso dura normalmente menos de 30 segundos.) PASO 10: Espere 5 minutos antes de repetir el procedimiento usando la técnica de congelar-liberar-congelar. Puede que sea necesario incrementar el tiempo de congelación hasta 5 minutos si la bola de hielo no ha llegado a 2 mm más allá de los bordes del aplicador.

PASO 11: Al final del procedimiento, inspeccione cuidadosamente el cuello uterino para confirmar la presencia de una bola de hielo dura, blanca y completamente congelada. Si ésta no puede confirmarse, repita los pasos 9-10 por lo menos una vez, aplicando mayor presión al cuello uterino. Asegúrese de que el manómetro conectado al aparato de crioterapia registre la presión adecuada. Si la presión no es adecuada, haga los arreglos para el reabastecimiento de gas y programe otra cita para realizar el procedimiento. PASO 12: Después del procedimiento, cierre la válvula del tanque. PASO 14: Inspeccione el cuello uterino para ver si sangra. Si hay algún sangrado, aplique presión en el área usando un hisopo de algodón limpio. Deseche los hisopos usados. PASO 15: Retire el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlo.

Nota: Durante el procedimiento de crioterapia, el tanque se enfriará y es posible que se forme humedad en la parte de afuera de éste así como en el tubo flexible. Además, el manómetro mostrará un descenso de la presión. Todos estos cambios son normales. Sin embargo, si la presión en el manómetro está por debajo de 50 kg/cm2, detenga el procedimiento de crioterapia. Espere hasta que el tanque esté a temperatura ambiente y a que la presión del gas ascienda por encima de 50 kg/cm2. Es posible también que se formen gránulos de hielo en el conducto de escape. Esto es normal y no interferirá con el funcionamiento del aparato de crioterapia.


TAREAS POSTERIORES A LA CRIOTERAPIA

PASO 1: Limpie la fuente de luz con alcohol o una solución de cloro al 0,5% después de cada uso para evitar la contaminación cruzada entre pacientes. PASO 2: Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%. Quítese los guantes volcándolos del revés (invirtiéndolos). Si va a desechar los guantes, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes quirúrgicos, sumérjalos en una solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos para descontaminarlos. PASO 3: Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón y séqueselas con un paño limpio y seco, o déjelas secar al aire. PASO 4: Asegúrese que la mujer no tenga demasiados cólicos antes de pedirle que se siente, se baje de la mesa de examen y se vista. Si continúa con los cólicos después de 5 ó 10 minutos, déle un analgésico oral (acetaminofén o ibuprofeno). PASO 5: Oriente a la mujer sobre la atención que necesita después del tratamiento, los signos de peligro y el plan de seguimiento.

PASO 6: Registre en la historia clínica de la paciente el tratamiento y cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento. PASO 7: Tenga a la mujer en observación por lo menos durante 15 minutos. Pregúntele cómo se siente antes de enviarla a su hogar. PASO 8: Siga las instrucciones en el Apéndice D para limpiar el aparato de crioterapia.


SEGUIMIENTO DE RUTINA

INSTRUCCIONES PARA LA PACIENTE:

La mayor parte de las mujeres no experimenta ningún problema después de la crioterapia. Informe a la paciente que tendrá cólicos moderados y secreción vaginal acuosa y transparente (o ligeramente manchada de sangre) que puede durar hasta 6 semanas. Si la secreción comienza a tener mal olor o adquiere color purulento, o si hay dolor, la paciente deberá regresar al establecimiento inmediatamente para determinar si existe alguna infección.

Informe a la mujer que no debe hacerse baños vaginales, ni usar tampones o tener relaciones sexuales durante 4 semanas, o hasta que la secreción desaparezca por completo.

Nota: Si no es posible que la mujer se abstenga de tener relaciones sexuales, recomiéndele que use condones en cada coito y proporciónele de 15 a 20 condones.

Infórmele cuándo debe regresar para hacerle un control o seguimiento y cuáles son los signos de peligro. (Cuadro 5-6).

Cuadro 5-6. Signos de peligro

Debe regresar a este establecimiento de salud o al más cercano, si presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

Fiebre por más de 2 días.

Dolor severo en el bajo abdomen, especialmente si está acompañado de fiebre.

Secrecion vaginal mal oliente.

Sangrado por más de 2 días, que es mayor al de su período menstrual.

Sangrado con coágulos.

Después del procedimiento, programe una cita de control/seguimiento para ver a la mujer en 1 año, y déle el nombre del establecimiento o centro de servicios a donde debe regresar. De ser posible, proporcione dicha información por escrito. Finalmente, se debe dar una última oportunidad a la mujer para que haga cualquier pregunta.


SEGUIMIENTO: La mujer deberá volver para repetir la IVAA en 1 año. En dicha visita, después de registrar en la historia clínica cualquier problema que hubiese surgido, se debe realizar la prueba de IVAA y registrar cualquier anormalidad. Debido a que la unión escamo-columnar (UEC) puede no estar visible, se debe inspeccionar cuidadosamente el cuello uterino para verificar si ha sanado y si persiste alguna lesión. Los criterios para realizar un segundo tratamiento o referir a la paciente a otro establecimiento durante esta visita aparecen en el Cuadro 5-7.

Cuadro 5-7. Estado del tratamiento y acción recomendada

CLASIFICACIÓN DE LA IVAA

DESCRIPCIÓN ACCIÓN

RECOMENDADA

Prueba negativa de IVAA

Unión escamo-columnar (UEC) visible No hay lesión acetoblanca

Repetir la prueba de IVAA en 3 años

Unión escamo-columnar (UEC) NO visible

No hay lesión acetoblanca Seguimiento con Papanicolaou

Persistente Prueba positiva de IVAAa, pero la lesión ocupa menos del 75% de la superficie del cuello uterino

Tratar nuevamente con crioterapia

Ha progresado Prueba positiva de IVAA y las lesiones son más grandes que cuando fueron tratadas, o ahora cubren más del 75% de la superficie del cuello uterino

Referir a la paciente al centro o establecimiento más cercano que ofrezca otras opciones de diagnóstico y tratamiento

Referencia a otro establecimiento

Lesiones persistentes que pueden ser tratadas nuevamente con crioterapia, pero la paciente solicita referencia a otro establecimiento para recibir otro método de tratamiento

Orientar a la mujer de nuevo sobre las ventajas y desventajas de todos los métodos de tratamiento; referir al establecimiento más cercano que ofrezca el tratamiento de su elección


a Lesión acetoblanca presente, que se puede ver independientemente de que la UEC esté

visible.

REFERENCIAS Alliance for Cervical Cancer Prevention. 2003. Effectiveness, Safety, and Acceptability of Cryotherapy: A Systematic Literature Review. Cervical Cancer Prevention Issues in Depth # 1. Seattle: ACCP. http://www.path.org/files/RH_cryo_white_paper.pdf Andersen ES y M Husth. 1992. Cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia: 10-year followup. Gynecological Oncology 45: 240–242. Berget A, B Andreasson y JE Bock. 1991. Laser and cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 70: 231–235. Bishop A, J Sherris y VD Tsu (eds.). 1995. Cancer dysplasia treatment in developing countries: A situation analysis. PATH: Seattle, Washington. Bigrigg MA et al. 1990. Colposcopic diagnosis and treatment of cervical dysplasia in one visit. Lancet 336: 229–231. Bryson SCP, P Lenehan y GM Lickrish. 1985. The treatment of grade III cervical intraepithelial neoplasia with cryotherapy: An 11-year experience. American Journal of Obstetrics and Gynecology 151: 201–206. Draeby-Kristiansen J et al. 1991. Ten years after cryosurgical treatment of cervical intraepithelial neoplasia. American Journal of Obstetrics and Gynecology 165(1): 43–45. Gage J et al. Addendum the Systematic.Literature Review of the effectiveness, Safety and Acceptability of Criotherapy. Prepared for the technical Rview Meeting – Building a consensus on approaches to improving cryotherapy service delivery to prevent cervical cáncer. March 20-April 1, 2009;Seattle Wahington. Gordon H e I Duncan. 1991. Effective destruction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 at 100 degrees using the Semm cold coagulator: 14 years’ experience. British Journal of Obstetrics & Gynecology 98: 14–20, 1991. Gunasekera PC, JH Phipps y BV Lewis. 1990. Large loop excision of the transformation zone (LLETZ) compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: A superior mode of treatment. British Journal of Obstetrics & Gynecology 97: 995–998.


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CAPÍTULO SEIS

PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES EN LOS

TRABAJADORES DE SALUD

ANTECEDENTES

Las enfermedades infecciosas, como la sepsis puerperal, la tuberculosis y el cólera, siguen siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Los trabajadores de salud así como las usuarias y pacientes que atienden, están en riesgo de contraer esas enfermedades. La propagación de las infecciones en los establecimientos de salud es debida, en gran parte, a que los trabajadores de salud no se lavan las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente: una lección que se aprendió hace más de un siglo (BMJ 1999). La propagación epidémica actual de las enfermedades virales portadas en la sangre, incluidas la hepatitis B, C y D y el VIH/SIDA, subraya la importancia de la seguridad/protección de los trabajadores de salud. A consecuencia de ello, las estrategias para la prevención de infecciones se deben concentrar en:

Prevenir la propagación de la infección a las usuarias y pacientes, y

Proteger a los trabajadores de salud en todos los niveles, proporcionando un ambiente de trabajo más seguro.

La mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, la exposición a la sangre u otros fluidos corporales de una usuaria o paciente, a través de pinchazos con agujas u otras lesiones, o salpicaduras en los ojos y la boca (membranas mucosas), conlleva el riesgo de infección. Muchos trabajadores de salud sólo tienen una vaga conciencia del riesgo que enfrentan mientras están trabajando; algunos creen que es poco lo que se puede hacer para protegerlos. A pesar de que la prevención de infecciones (PI) trata de la exposición tanto a través de objetos animados como inanimados y aborda en detalle las infecciones adquiridas en el hospital, este capítulo se enfoca en las prácticas que reducen la exposición de los trabajadores de salud a infecciones de las usuarias, pacientes y otro personal del establecimiento de salud o del centro quirúrgico ambulatorio. Se puede encontrar más información sobre cómo prevenir la exposición a través de objetos inanimados y la descontaminación, limpieza y esterilización o desinfección de alto nivel de los instrumentos, guantes y otros artículos en Infection Prevention Guidelines for Healthcare Facilities with Limited Resources (Pautas de prevención de infecciones para establecimientos de salud de limitados recursos) por Tietjen et al (2003) y en el Apéndice C.


CICLO DE TRANSMISIÓN DE LAS ENFERMEDADES

Enseñar a los trabajadores de salud cómo protegerse ellos mismos y a sus pacientes ahora es más importante que nunca. Si saben cómo protegerse y utilizan las medidas de PI en forma constante, ellos ayudarán a proteger también a sus pacientes. El primer paso en este proceso es comprender cómo se propagan las enfermedades. Conocer el ciclo de transmisión de las enfermedades es importante para que los trabajadores de salud puedan lograr lo siguiente:

Prevenir la propagación de una infección durante los procedimientos médicos y quirúrgicos,

Enseñar los factores necesarios para que ocurra la transmisión y, lo que es más importante,

Enseñar cómo interrumpir el proceso.

Los microorganismos viven en todas partes de nuestro entorno. Normalmente, los seres humanos los llevamos en la piel y en las vías respiratorias superiores, el tracto intestinal y el tracto genital. Dichos microorganismos reciben el nombre de flora normal. Además los microorganismos viven en los animales, las plantas, el suelo, el aire y el agua. Algunos microorganismos son más patogénicos que otros, es decir, es más probable que causen una enfermedad. No obstante, dadas las circunstancias adecuadas, todos los microorganismos pueden causar una infección. Para que las bacterias, los virus y otros agentes infecciosos puedan sobrevivir con éxito y propagarse, tienen que darse ciertos factores o condiciones. Los factores esenciales para la transmisión de los microorganismos que producen enfermedades (patógenos) de una persona a otra se ilustran y definen en la Figura 6-1. La meta de las prácticas de PI es interrumpir este ciclo. La mayoría de las prácticas destinadas a proteger al trabajador de salud (por ejemplo, usar guantes o protección para los ojos) bloquean el acceso al lugar de entrada. El lavado de manos y los procedimientos para procesar los objetos inanimados bloquean el método de transmisión eliminando los microorganismos. Finalmente, las vacunas reducen la susceptibilidad del huésped y previenen la enfermedad aunque el huésped haya estado expuesto.


CUÁN RIESGOSO ES EL TRABAJO EN EL CAMPO DE LA SALUD

En una encuesta estadounidense reciente, se encontró que sólo los choferes de camiones y los peones tienen tasas de accidentes laborales más elevadas que los trabajadores de salud (US Department of Labor 1995). Si bien la exposición a los agentes biológicos y la infección subsiguiente no son los únicos peligros laborales que enfrentan esos trabajadores, son las infecciones las que representan el mayor riesgo, en especial las causadas por microorganismos portados en la sangre. El contacto con la sangre y los fluidos corporales es el riesgo laboral más común que enfrentan los trabajadores de salud. Por ejemplo, sólo en los EE.UU., ocurren más de 800.000 pinchazos con agujas cada año, a pesar de la educación permanente y de los vigorosos esfuerzos para prevenirlos (Rogers 1997). Si bien hay una creciente concientización respecto a la gravedad del SIDA y de la hepatitis B, C y D, y también respecto a cómo se transmiten los virus, muchos trabajadores de salud no se perciben a sí mismos como en riesgo. Incluso los que saben que las precauciones como lavarse las manos y el uso de guantes son importantes, no las practican con regularidad. Ello es debido, en parte, a la creencia errónea de que esas enfermedades están confinadas, en gran medida, a ciertos grupos "en riesgo" (trabajadoras sexuales, usuarias de estupefacientes intravenosos u homosexuales) y a las zonas urbanas. Si bien eso podría haber sido cierto hace algunos años, en 1998, la OMS/ONUSIDA estimaron que, a nivel mundial, había más de 33,4 millones de personas viviendo con el virus del SIDA y que el mismo está afectando cada vez más a la población heterosexual y se está propagando hacia las zonas rurales (WHO 1998).

Figura 6-1 Ciclo de transmisión de las enfermedades

AGENTE Microorganismos que producen

enfermedad

HUÉSPED

SUSCEPTIBLE Persona que se infecta

LUGAR DE ENTRADA Por donde el agente ingresa al

siguiente hospedero

MÉTODO DE TRANSMISIÓN Cómo el agente viaja de un lugar a

otro (o de persona a persona)

LUGAR DE SALIDA Por donde el agente deja al

hospedero

RESERVORIO Lugar donde el agente vive


Hay otros factores que también contribuyen al no cumplimiento, incluyendo la percepción de que los establecimientos de salud son lugares de trabajo riesgosos y que es poco lo que se puede hacer para que sean más seguros, así como la creencia errónea de que existe un conflicto de intereses entre proporcionar la mejor atención posible y protegerse a sí mismos de contraer una infección (Gershon 1996). En muchos entornos esos problemas se ven acrecentados por la carencia de personal suficiente y por una combinación inapropiada de personal para cubrir las necesidades de las usuarias (Institute of Medicine 1996).

CÓMO HACER FUNCIONAR LOS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Implementar estrategias eficaces para asegurar que los trabajadores de salud cumplan con las pautas de PI es crucial si se quiere prevenir la propagación de la infección. Los esfuerzos dirigidos a la educación y otras áreas con el fin de hacer más seguro el establecimiento de salud deben tener en cuenta a todos los trabajadores de salud y no sólo a médicos y enfermeras. En algunos países, la tasa de lesiones por pinchazos de aguja del personal de mantenimiento es solamente más baja que la del personal de la sala de operaciones. Esto se debe, en gran parte, a que las agujas usadas se desechan en forma incorrecta y a que el personal de mantenimiento no está recibiendo entrenamiento sobre cómo protegerse (Tietjen et al 1992). El cumplimiento de las pautas de PI puede fortalecerse si los esfuerzos en materia de seguridad cuentan sistemáticamente con el apoyo de los directores de los programas. Dicho apoyo incluye asegurar que se eliminen las prácticas peligrosas, que se corrijan las deficiencias identificadas y que se incentive activamente al personal a sugerir mejores prácticas de seguridad. También es importante que los supervisores proporcionen retroalimentación y recompensen las prácticas adecuadas de PI en forma regular, y que los modelos a seguir, especialmente los médicos y personal con experiencia, respalden dichas prácticas de PI y sean el ejemplo del comportamiento apropiado (Lipscomb y Rosenstock 1997). Por último, los programas educativos dirigidos a solucionar los problemas —no sólo a brindar información— y a abordar los factores psicosociales (minimizar el estrés, la tensión emocional y los problemas interpersonales) pueden lograr mejorar el cumplimiento y aumentar la seguridad de los trabajadores de salud (Rogers 1997).


CÓMO HACER MÁS SEGURA LA ATENCIÓN DE SALUD

Muchos agentes infecciosos se transmiten por el contacto con la sangre y los fluidos corporales, y la mayoría de las infecciones se pueden propagar antes de que se presenten los síntomas. Por lo tanto, es esencial que los trabajadores de salud traten a todas las usuarias y pacientes como si estuvieran infectadas (Blumenthal y McIntosh 1996). Todos los trabajadores de salud deben aplicar las siguientes precauciones como práctica de rutina:

Lavarse las manos antes y después del contacto con cada usuaria o paciente. Éste es el procedimiento más práctico para prevenir la propagación de infecciones.

Usar guantes cuando toque cualquier cosa húmeda: piel lacerada, membranas mucosas, sangre y otros fluidos corporales (secreciones o excreciones), instrumentos sucios, guantes y desechos médicos.

Usar barreras físicas (anteojos protectores, máscaras faciales y delantales de plástico) si se prevé que pueda haber salpicaduras o derrames de cualquier fluido corporal (secreciones o excreciones), por ejemplo, durante los partos vaginales.

Usar prácticas laborales seguras, como pasar los instrumentos cortantes en forma segura, eliminar de forma apropiada los desechos médicos, y no volver a colocar la cubierta protectora, partir ni doblar las agujas, ni desensamblar las agujas y las jeringas antes de eliminarlas.

Debido a la importancia de cada una de estas precauciones, a continuación se resume información adicional sobre cada una de ellas.

LAVADO DE LAS MANOS: El lavado de las manos, como práctica de rutina durante 10 a 15 segundos antes y después del contacto con las usuarias, podría ser el procedimiento individual más importante para prevenir las infecciones. El frotar vigorosamente todas las superficies de las manos bien enjabonadas elimina en forma mecánica la mayoría de los microorganismos. Tiene igual eficacia el uso de agua y jabón, cuando estén disponibles, o de una solución antiséptica para las manos fácil de preparar (alcohol/glicerina). Se ha determinado que en los EE.UU., los trabajadores de salud sólo se lavan las manos el 40% del tiempo, aún en las unidades de cuidados intensivos donde las pacientes son más vulnerables y los microorganismos resistentes más comunes (Griffin 1996). Para fomentar el lavado de las manos, los gerentes de programas deben hacer todos los esfuerzos posibles para proporcionar jabón, un suministro continuo de agua limpia (ya sea del grifo o en un balde) y toallas de un solo uso. Y allí donde el lavado de las manos (con agua y jabón) no sea posible, la preparación de una solución antiséptica para las manos puede mejorar el cumplimiento en forma significativa (Voss y Widmer 1999; Zaragoza et al. 1999).


USO DE GUANTES: Antes del contacto con la sangre o fluidos corporales de cualquier usuaria o paciente, todos los trabajadores de salud deben usar guantes. Eso incluye al personal encargado de la limpieza después del procedimiento y de lavar los instrumentos. El tipo de guantes a usar depende de la tarea por hacer. Por ejemplo, para la cirugía se requieren guantes de látex finos y ajustados a la mano; para los exámenes pélvicos y las pruebas de IVAA, guantes de exámenes desechables y poco costosos; y guantes gruesos de servicio para lavar los instrumentos, limpiar los derrames y eliminar los desechos médicos. Los guantes se deben cambiar después de cada contacto con una usuaria o paciente para evitar la contaminación cruzada. Por ejemplo, después de realizar una prueba de IVAA o crioterapia, el personal se debe quitar los guantes y lavarse las manos antes de escribir notas en la historia clínica o de hacer cualquier otra cosa. Si los guantes quirúrgicos se están reutilizando, el personal debe practicar el "doble enguantado" para todo procedimiento donde sea común la contaminación por contacto con sangre o fluidos corporales (por ejemplo, partos vaginales o cesáreas), ya que se pueden producir rasgaduras invisibles durante el uso y el reprocesamiento. USO DE BARRERAS FÍSICAS: Las barreras físicas protegen la piel y las membranas mucosas del trabajador de salud de las salpicaduras o del contacto con la sangre y otros fluidos corporales. Si bien se deben usar guantes para todos los procedimientos, es posible que para procedimientos sencillos, donde se prevé un contacto mínimo, no se requiera el uso de otras barreras protectoras. Si se prevé que habrá salpicaduras o derrames, se deben usar anteojos o mascaras faciales para proteger los ojos, la nariz y la boca. La ropa de protección ayuda a proteger la ropa del trabajador de salud y puede impedir que los fluidos empapen la ropa y lleguen hasta la piel. Para ello, lo más eficaz es el uso de delantales de plástico, ya que no permiten el paso de ningún fluido. Los plásticos y las telas tratadas son barreras más eficaces que el papel o la tela normal, pero su disponibilidad es limitada en muchos países.

SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL PARA EL RESTREGADO DE LAS MANOS Se puede preparar una solución a base de alcohol para el restregado de las manos, barata y no irritante, agregándole glicerinaa o Sorbitol® al alcohol (2 ml en 100 ml de alcohol etílico o isopropílico al 60–90%) (Pierce 1990). Use de 3 a 5 ml para cada aplicación y siga frotándose la solución sobre las manos hasta que queden secas (por lo general cerca de 2 a 5 minutos), utilizando un total de 6 a 10 ml por restregado. a La glicerina se vende con frecuencia en los departamentos de cosméticos como un suavizador para las manos.


USO DE PRÁCTICAS LABORALES SEGURAS:

Las prácticas laborales seguras ayudan a proteger al personal de las exposiciones a las usuarias o pacientes y a los objetos inanimados, como los instrumentos y los desechos. Debido a que las lesiones producidas por objetos cortantes son las más peligrosas (es decir, son las que con mayor probabilidad transmiten el VIH/SIDA), se debe prestar especial atención a cómo se manipulan esos objetos.

Por ejemplo, las prácticas específicas para prevenir pinchazos de agujas incluyen las siguientes:

Colocar cerca de las camas de las pacientes o de las mesas de examen, recipientes de desechos a prueba de perforaciones para las agujas y otros instrumentos cortantes.

Capacitar a todo el personal para que elimine de inmediato las agujas y las jeringas en recipientes a prueba de perforaciones sin volver a colocar la cubierta protectora a la aguja. (Un tercio de todos los pinchazos de aguja son debido a intentos por volver a colocar la cubierta protectora.)

Si es indispensable volver a colocar la cubierta protectora a la aguja, capacitar al personal en la técnica con una sola mano.

Las precauciones usando barreras físicas proporcionarán suficiente protección al trabajar con casi todas las usuarias o pacientes. Se debe aislar a las pacientes solamente si no es posible contener las secreciones (transportadas por aire) o las excreciones (orina o heces). Ello incluiría, por ejemplo, las pacientes que tienen tuberculosis activa.


Por último, aunque no constituya específicamente una precaución de barrera, los trabajadores de salud deberían, en lo posible, aprovechar las inmunizaciones que hayan disponibles, especialmente la vacuna contra la hepatitis B. El estar vacunado no protegerá sólo al trabajador de salud sino también a sus colegas de trabajo, a las usuarias y a sus familias.

QUÉ HACER SI ALGUIEN HA SIDO EXPUESTO

Cuando ocurre cualquier exposición a la sangre u otros fluidos corporales, las siguientes medidas pueden reducir el riesgo de infección por el virus de la hepatitis B (VHB), el VIH y otros patógenos portados en la sangre.

En caso de que la exposición afecte la piel o las membranas mucosas, lave el área afectada inmediatamente con agua y jabón, y enjuague bien para eliminar cualquier partícula potencialmente infecciosa.

Cuando ocurre una herida a consecuencia de una punción o cortadura, deje que la misma sangre fluya. Limpie y enjuague la herida con agua y jabón. (No se ha comprobado que irrigar con solución salina, alcohol o yodo disminuya el riesgo de infección por el VHB o el VIH, e incluso podría producir irritación o dejar cicatrices.)

En caso de que la exposición afecte los ojos, enjuague el ojo inmediatamente con agua, luego irrigue durante 30 minutos usando solución salina normal.

SUGERENCIAS SOBRE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Las precauciones para la prevención de infecciones (PI) deberían formar parte de todo procedimiento. En los servicios para la salud de la mujer, por ejemplo, los procedimientos ginecológicos, aún los exámenes pélvicos, pueden exponer a los trabajadores de salud al contacto con fluidos corporales. Al realizar las pruebas de IVAA o la crioterapia se deben aplicar las siguientes prácticas específicas de PI:

Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón antes de cada examen.

Cuando sea posible, pídale a la usuaria que se lave el área genital antes de realizar el examen pélvico.

Utilice instrumentos sometidos a desinfección de alto nivel (o estériles) y guantes quirúrgicos (en ambas manos). Como alternativa, puede usar guantes para exámenes nuevos.

Elimine el material de desecho en forma apropiada (gasa, algodón y guantes desechables).

Descontamine los instrumentos y los artículos reutilizables inmediatamente después de usarlos.

Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón después de quitarse los guantes.


Los trabajadores de salud que han estado expuestos a la sangre o a los fluidos corporales deben ser informados en detalle acerca de las opciones de tratamiento de manera que puedan hacer una elección informada. Si lo hay disponible, debe ofrecerse un agente antirretroviral, como la zidovudina (ZDV o AZT), dentro de 1–2 horas de ocurrir una exposición que tenga el riesgo más elevado de transmisión. Los trabajadores de salud deben estar enterados de cuáles agentes antirretrovirales hay disponibles a nivel local y dónde es posible obtenerlos. De acuerdo a los Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU. una exposición es de alto riesgo si cumple con los siguientes criterios:

La herida sufrida por el trabajador de salud es profunda,

Hay sangre visible en el objeto causante de la herida, o

La herida fue ocasionada por un objeto previamente colocado en la vena o arteria de la usuaria.

Se debe continuar el tratamiento durante 4 semanas. Todo el personal que posiblemente hubiera sufrido exposición debe ser sometido a pruebas por al menos 6 semanas después de haber ocurrido la misma. En caso de las exposiciones de menor riesgo no se recomienda la profilaxis.

MANTENIMIENTO DE UN AMBIENTE SEGURO

El mantenimiento de un ambiente seguro y libre de infecciones es un proceso continuo que requiere recordatorios frecuentes para el personal de salud y una estrecha supervisión. Con la aplicación diligente de las prácticas descritas en este capítulo se pueden evitar la mayoría de las infecciones y transmisiones de enfermedades, como la hepatitis B y el VIH/SIDA. No obstante, estas prácticas se tienen que aplicar concienzudamente antes, durante y después de cada procedimiento. La laxitud en cualquier punto de la rutina puede tener resultados desastrosos para el nivel de seguridad/protección de los trabajadores de salud y de sus usuarias o pacientes.


REFERENCIAS Handwashing: A modest measure—with big effects. 1999. British Medical Journal 318:616. Blumenthal P y N McIntosh. 1996. PocketGuide for Family Planning Service Providers: 1996–1998 (2a ed.). Jhpiego Corporation: Baltimore, Maryland. Centers for Disease Control (CDC). 1996. Update: Provisional public health service recommendations for chemoprophylaxis after occupational exposure to HIV. US Department of Health Services: Wilmington, North Carolina. Gershon R. 1996. Facilitator report: Bloodborne pathogens exposure among healthcare workers. American Journal of Industrial Medicine 29: 418–420. Griffin K. 1997. They should have washed their hands. Health November/December: 82–90. Institute of Medicine. 1996. Nursing Staff in Hospitals and Nursing Homes—Is It Adequate? National Academy Press: Washington, DC. Lipscomb J y L Rosenstock. 1997. Healthcare workers: protecting those who protect our health. Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 397–399. Pierce M. 1990. Comunicación personal. Arlington, Texas. Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. US Department of Labor, Bureau of Labor Statistics. 1995. Current Population Survey, 1995 Annual Averages. US Department of Labor: Washington, DC. United Nations Joint Programme on HIV/AIDS and the World Health Organization. 1998. AIDS Epidemic Update—December 1998. World Health Organization: Geneva. Voss A y AF Widmer. 1997. No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford 100% compliance? Infection Control and Hospital Epidemiology 18: 205–208. Zaragoza M et al. 1999. Handwashing with soap or alcoholic solutions. A randomized clinical trial of its effectiveness. American Journal of Infection Control 27: 258–261.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos A- 1

APÉNDICE A

PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA EL CÁNCER DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN/ RESULTADO

PROCEDIMIENTO BENEFICIOS LIMITACIONES

Frotis de Papanicolaou Examen citológico de una muestra de células tomadas del cuello uterino, específicamente de la UEC. La laminilla es analizada por un citotécnico/patólogo para detectar cambios celulares que indiquen inflamación, displasia o cáncer. Por lo general, se reportan los resultados como: Normal Inflamación Células escamosas

atípicas de significado incierto (ASCUS)

LIE BG LIE AG Cáncer

Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC)

Células atípicas probable lesión de alto grado (ASC-H)

Se le describe el procedimiento a la mujer: Razón de realizar la

prueba Procedimiento (qué

puede esperar) Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa una espátula de Ayre de madera o plástico para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Se "fijan" las laminillas y se las tiñe para analizarlas al microscopio

Ampliamente aceptado como método de tamizaje primario. En lugares con recursos adecuados, satisface la mayoría de los criterios de una buena prueba de tamizaje. Práctica (segura, fácil,

no invasiva) Disponible Económica Existe tratamiento para

la enfermedad La sensibilidad y especificidad de los laboratorios de alta calidad son aceptables para la mayoría de profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente del evento de tamizaje en forma de laminilla.

Requiere infraestructura elaborada y compleja. Materiales (laminillas,

bajalenguas) Reactivos (para fijar,

teñir, etc.) Microscopios Citotécnicos o

citopatólogos capacitados

Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen.

Manejo de pacientes con resultado (+)

Si falta cualquiera de estos componentes, el programa entero de tamizaje se deteriora. Los programas de menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores. Potencial de tener plazos prolongados. Esto afectará adversamente la capacidad de brindar seguimiento. Las laminillas se rompen con facilidad ya sea en el transporte o en el almacenamiento. No es posible la estrategia de "detección y tratamiento".

A-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos



Prueba de Papanicolaou Automatizada Utiliza una técnica altamente sofisticada de una "red neural" computarizada mediante la cual una computadora tamiza las células en una laminilla y, según los criterios provistos, identifica las que son anormales. Éstas son posteriormente analizadas en un monitor por un citotecnólogo o un patólogo. Se puede usar como prueba adjunta y/o como tamizaje primario. Por lo general, se reportan los resultados como: Normal Inflamación Células escamosas



Glándulas atípicas de significados inciertos (AGC)




puede esperar) Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un bajalenguas de madera o plástico para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Las laminillas son analizadas por computadora. Se identifican las células o grupos de células anormales y son analizadas por un citopatólogo.

Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. No invasiva Existe tratamiento Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para algunos profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente en forma de laminilla e imagen computarizada.

Requiere la compra, alquiler o acceso a equipo sofisticado y muy costoso. Requiere infraestructura elaborada y compleja. Materiales (laminillas,

bajalenguas) Reactivos (para fijar,

teñir, etc.) Microscopios Citotécnicos o


Mantenimiento del equipo

Transporte confiable de las laminillas al lugar donde las mismas se preparan y se leen

No es posible la estrategia de "detección y tratamiento".




Citología de Base Liquida Técnica de preparación de una muestra en la cual se toman células del cuello uterino, se las suspende en una solución especial, y luego ésta se aplica en una sola capa delgada sobre una laminilla. Luego, el citotécnico/ patólogo analiza la laminilla para detectar cambios celulares que indiquen inflamación, displasia o cáncer. Se usa como método de tamizaje primario. Por lo general, se reportan los resultados como: Normal Inflamación Células escamosas



Glándulas atípicas de significado incierto (AGC)



prueba. Procedimiento (qué

puede esperar). Seguimiento. Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un cepillo para "raspar" células del cuello uterino y aplicarlas sobre una laminilla de vidrio. Una vez tomada la muestra, el cepillo se coloca dentro de un frasco/recipiente con un medio especial; el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. El frasco/recipiente se envía luego al laboratorio, donde la muestra se aplica sobre laminillas, se tiñe y es analizada por un citotécnico/patólogo

Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. No invasiva Existe tratamiento Sensible/específica De acuerdo al fabricante y a otros estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente en forma de laminilla. El medio (solución en la cual se colocan las células) también se puede usar para detectar el VPH. Disminuye el porcentaje de muestras inadecuadas.

Requiere infraestructura elaborada y compleja. Materiales (laminillas,

cepillos, frascos) Reactivo (medio de

transporte) Establecimiento donde

sea posible la técnica ThinPrep™

Microscopios Citotécnicos o


Transporte confiable de los frascos al lugar donde las laminillas se preparan y se leen

Costosa Si falta cualquiera de estos componentes: Los programas de

menor escala tendrán proporcionalmente costos mayores

Hay potencial para el deterioro del sistema

Los frascos se rompen con facilidad o pueden filtrar

No es posible la "detección y tratamiento".




Prueba para detectar el VPH Mediante técnicas moleculares, se analiza el ADN asociado con el VPH en una muestra de material celular tomada del cuello uterino o la vagina. Podría usarse como tamizaje primario o como prueba adjunta. Se reportan los resultados como: Negativo Positivo En algunos casos, la presencia de tipos virales específicos puede observarse o someterse a pruebas específicas.



puede esperar) Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se usa un cepillo o hisopo para obtener células del cuello uterino. Una vez tomada la muestra, el cepillo se coloca dentro de un recipiente con un medio especial; el cepillo se menea de un lado a otro para crear una suspensión. El recipiente de la muestra se envía al laboratorio, donde se procesa para evaluar la presencia de ADN viral. Los resultados son computados por el laboratorio. También es posible que la paciente obtenga su propia muestra insertando el hisopo profundamente en la vagina y luego extrayéndolo y colocándolo en el medio, el cual se envía luego para ser procesado.

Satisface algunos criterios de una buena prueba de tamizaje. No invasiva Existe tratamiento Sensible/específica De acuerdo a estudios publicados, la sensibilidad y especificidad son aceptables para los profesionales clínicos y legisladores. Existe un registro permanente en forma de un reporte objetivo del ensayo. Es posible que la tecnología se vuelva menos costosa en los próximos años. El ensayo, que podría proporcionar resultados inmediatos, podría ser sumamente beneficioso.

Requiere infraestructura elaborada y compleja. Materiales (cepillos,

frascos, tubos, medios) Personal capacitado Transporte confiable de

los tubos al lugar de procesamiento.

Si falta cualquiera de estos componentes, potencialmente el sistema puede deteriorarse.




Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando ácido acético. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se reportan los resultados como: Positivo a la prueba Negativo a la prueba Sospechoso de

cáncer (Vea más detalles en el Capítulo 4)



puede esperar) Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3-5%. Se inspecciona el cuello uterino, incluyendo la UEC, a simple vista.

Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. Evaluaciones múltiples de su sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou y la prueba del VPH o a la colposcopia. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de ácido acético (vinagre), un espéculo y una fuente de luz (linterna). Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado.

Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala. Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y evaluación.




Inspección Visual con Ácido Acético Magnificada (IVAAM) Examen visual del cuello uterino utilizando ácido acético y aumento de baja potencia. Puede ir acompañada de biopsia del tejido de aspecto anormal. Se reportan los resultados como: Normal Anormal Sospechoso de

cáncer



puede esperar) Seguimiento Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de ácido acético al 3- 5%. Se usa un instrumento de ampliación, como un monóculo o lente óptico (de 2–4X de potencia), para examinar el cuello uterino. Se inspecciona la UEC para identificar las áreas anormales.

Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje. Hay pocos estudios publicados sobre el valor de la prueba de tamizaje, pero hasta ahora los resultados disponibles indican que esta prueba no parece tener ninguna ventaja sobre la IVAA. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita.

Depende de que se cuente de un instrumento de ampliación. El instrumento puede romperse, produciendo un "paso de limitación de tasas" y potencial para el deterioro del sistema. Requiere capacitación moderada para usarlo. No existe prueba o estudiosque muestren que sea más sensible que la IVAA sin magnificación.


NOTA: No se ha incluido colposcopia porque no se recomienda en la actualidad como prueba de tamizaje.



Inspección Visual con Solución de Yodo o Lugol

Examen visual del exocérvix y la UEC, a simple vista (sin usar aumento) y utilizando solución de yodo o Lugol. Usada únicamente como prueba de tamizaje. Se reportan los resultados como: Positivo a la prueba Negativo a la

prueba Sospechoso de

cáncer

Se le describe el procedimiento a la mujer: Razón de realizar

la prueba Procedimiento

(qué puede esperar)

Seguimiento

Se inserta el espéculo Se visualiza el cuello uterino Se lava el cuello uterino con una solución de yodo: Lugol. Se inspecciona el cuello uterino, incluyendo la UEC, a simple vista.

Después del procedimiento, se limpia el cuello uterino y la vagina cuidadosamente puesto que la solución de yodo puede manchar la ropa y artículos de tela si gotea fuera de la vagina.

Satisface los criterios de una buena prueba de tamizaje, pero la solución de yodo de Lugol está menos disponible y es más costosa que el ácido acético (vinagre). Evaluaciones iniciales de la sensibilidad y especificidad indican que es comparable al frotis de Papanicolaou, la prueba del VPH o a la colposcopia. Tiene potencial para el enfoque de una sola visita. No requiere otro equipo/ mantenimiento además del suministro de la solución de yodo de Lugol, un espéculo y una fuente de luz (linterna). Puede realizarse en cualquier nivel del sistema de salud, por parte de un proveedor de nivel medio que esté adecuadamente capacitado.

Hay pocos estudios publicados que documentan el valor como prueba de tamizaje en el uso a amplia escala Los resultados falsos positivos pueden sobrecargar el sistema de referencia. Requiere capacitación basada en la competencia para realizar la inspección y la evaluación.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos B- 1

APÉNDICE B

CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DE DETECCIÓN Y SU INTERPRETACIÓN

CARACTERÍSTICAS QUE SE MIDEN NORMALMENTE

Sensibilidad: Proporción de mujeres con resultado positivo entre aquéllas que tienen la enfermedad.

Especificidad: Proporción de mujeres con resultados negativos entre aquéllas que no tienen la enfermedad.

Valor predictivo positivo (VPP): Proporción de mujeres que tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado positivo.

Valor predictivo negativo (VPN): Proporción de mujeres que no tienen la enfermedad entre aquéllas que tienen un resultado negativo (Last 1983).

La sensibilidad y especificidad son características que generalmente miden el valor intrínseco de las pruebas de diagnóstico. Por definición, si se calculan de forma exacta y válida, dichas medidas no deben diferir considerablemente entre la totalidad de los estudios de investigación. Por ello son una buena medida para comparar el valor relativo de las diferentes pruebas de detección en lo que respecta a identificar la presencia o ausencia de la enfermedad. Por otra parte, los valores de predicción son medidas de la utilidad clínica de la prueba cuando se aplica a una población específica, en un contexto en particular. Los valores de predicción incorporan información sobre las características intrínsecas de la prueba y la prevalencia de la enfermedad (por ejemplo, la probabilidad de la existencia de la enfermedad antes de hacer las pruebas de detección) entre la población examinada (Hulley y Cummings 1988). La Figura B-1 muestra la forma en que se organizan los datos para medir las cuatro características de las pruebas de detección mencionadas anteriormente.

B-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura B-1. Organización de los datos para medir las características de la prueba

Sensibilidad = a/a+c VPP = a/a+b Especificidad = d/b+d VPN = d/c+d

FACTORES A CONSIDERAR AL COMPARAR LA CALIDAD DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS EN LA INVESTIGACIÓN DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN

Para maximizar la utilidad de los resultados de investigación, las condiciones en que se realice la investigación deben reflejar en lo posible las mismas condiciones que existirán en el terreno cuando se realice la prueba. Sin embargo, se necesita establecer un equilibrio entre preservar dichas condiciones y asegurarse de aplicar suficiente control para obtener resultados exactos y válidos en el estudio. Existen una serie de factores importantes, como se indica a continuación, que afectan la exactitud y validez (interna y externa) de los resultados de la investigación, así como la posibilidad de comparación entre estudios (Fahey, Irwig y Macaskill 1995; Jaeschke, Guyatt y Sackett 1994). Definición de la enfermedad y lo que constituye un resultado positivo

a. ¿Se utiliza terminología estándar para definir la enfermedad entre los estudios (por ejemplo, NIC, LIE o displasia)?

b. Independientemente de la terminología utilizada, ¿son los puntos de corte comparables entre todos los estudios? Por ejemplo, ¿se considera el cáncer como enfermedad, o se miden las situaciones precancerosas y cancerosas por separado? Esta decisión debe considerar el punto de corte en que el tratamiento de la enfermedad es programáticamente más costo-efectivo. Actualmente casi todos los estudios no incluyen NIC1 como casos para análisis.

c. ¿Cómo se determina el punto de corte para definir el resultado positivo de una nueva prueba? La definición debe hacer énfasis en la sensibilidad o la especificidad (dependiendo de los objetivos de la

Prueba de referencia

+ - Prueba clínica

+

a

b

-

c

d


prueba); en el caso de medidas continuas, la mejor forma de hacerlo es por medio del receiver operating characteristic (ROC).

PRUEBA DE REFERENCIA O ESTÁNDAR DE ORO

En los estudios de pruebas de diagnóstico, ésta es la medida del estado real de la enfermedad con la que se compara el rendimiento de la prueba que se esté evaluando.

La prueba de referencia para medir el estado real de la enfermedad debe ser lo más exacta posible. Cuanto menos exacto sea el estándar de referencia, menos confiables serán los datos sobre las características observadas en la nueva prueba que se esté evaluando.

Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico deben incluir asimismo una evaluación independiente de la exactitud de la prueba de referencia o estándar de oro.

También pueden aplicarse técnicas estadísticas para evaluar qué impacto tendrá utilizar un estándar en particular en el estudio de las pruebas de diagnóstico.

VERIFICACIÓN O SESGO DEBIDO A RESULTADOS ANTERIORES

Esto sucede cuando los resultados de la prueba que se está evaluando influyen en la decisión de realizar la verificación de la prueba de referencia o estándar de oro. Cuando esto ocurre, la fracción de la muestra de sujetos que se están sometiendo a la prueba de referencia para verificar la presencia o ausencia de la enfermedad es mucho mayor para los casos con resultados positivos que para los casos con resultados negativos.

La validez de los resultados de la calidad de una prueba supone que el 100% de todos los sujetos han recibido tanto la prueba que se está evaluando como la prueba de referencia. Cuando sólo una fracción de los casos con resultado negativo recibe esta última, es posible efectuar la extrapolación estadística pero ésta también puede constituir un gran sesgo (especialmente cuando la selección de los casos con resultado negativo que reciben pruebas adicionales no es nada aleatoria).

Incluso aunque la selección de la muestra de resultados negativos que reciben pruebas adicionales sea al azar, si la proporción de resultados negativos es menor que 50%, aún es posible introducir un sesgo cuando los datos se ajusten estadísticamente.


Un sesgo considerable de este tipo generalmente trae como resultado la sobreestimación de las tasas de sensibilidad y la subestimación de las tasas de especificidad.

ESPECTRO DE LA ENFERMEDAD / LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Esto se refiere a la distribución de las diferentes categorías de la

enfermedad entre la población del estudio.

La sensibilidad y especificidad pueden variar entre varios estudios si el espectro de la enfermedad es sustancialmente diferente. Ello se debe a que la prueba puede ser más eficaz en detectar los casos más graves de la enfermedad o viceversa.

Por este motivo, la exactitud de una prueba, medida por todas las cualidades antes mencionadas, probablemente varíe dependiendo de si se usa con fines de detección o de seguimiento (o como prueba adjunta en el seguimiento inmediato o como parte de la atención de rutina).

El mejor diseño para establecer la exactitud de una nueva prueba es el de tipo transversal (por ejemplo, a través de un espectro de la enfermedad) en una población que no se haya sometido antes a pruebas de detección de la enfermedad.

Los resultados son más útiles cuando la prueba se estudia bajo condiciones que se parecen lo más posible a la práctica clínica (es decir, las condiciones clínicas en las que la prueba será probablemente aplicada).

INDEPENDENCIA EN LA EVALUACIÓN DE LA PRUEBA

Esto significa que los que interpreten los resultados de pruebas subsiguientes (en particular de la prueba de referencia) deben desconocer los resultados de las pruebas anteriores, ya que ello podría influir en la evaluación de la prueba.


TAMAÑO DE LA MUESTRA

El tamaño de la muestra afecta la precisión (es decir, la amplitud del intervalo de confianza) de los cálculos sobre la calidad de las pruebas y el poder estadístico para detectar una diferencia en los estudios comparativos.

Los estudios de calidad de las pruebas de diagnóstico no sólo deben indicar los puntos calculados que se estimen, sino también los tamaños de muestra involucrados en cada cálculo y los límites de confianza de cada estimación.

La mejor forma de hacer un resumen de medidas de varios estudios es mediante meta-análisis. Para poder someterse al meta-análisis los estudios deben proporcionar los datos sin procesar y tienen que estar exentos del sesgo de verificación.


REFERENCIAS

Fahey MT, L Irwig y P Macaskill. 1995. American Journal of Epidemiology 141(7): 680–689. Hulley SB y SR Cummings (eds.). 1988. Designing Clinical Research. Lippincott Williams and Wilkins: Baltimore, Maryland. Jaeschke R, G Guyatt y DL Sackett. 1994. Users’ guide to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test. A. Are the results of the study valid? Journal of the American Medical Association 271(5): 389–391. Last JM (ed.). 1983. A Dictionary of Epidemiology. Oxford Medical Publications: London. Rothman KJ. 1986. Modern Epidemiology. Little, Brown and Company: Boston, Massachusetts. Vogt WP. 1983. Dictionary of Statistics and Methodology. Sage Publications: London. Weiss NS. 1986. Clinical Epidemiology: The Study of the Outcome of Illness. Oxford University Press: New York.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos C-1

APÉNDICE C

PROCESOS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES

Los tres pasos básicos que deben utilizarse para procesar instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos contaminados son:

La descontaminación,

La limpieza, y

La esterilización o la desinfección de alto nivel (DAN). En este apéndice se proporcionan detalles sobre cómo procesar los instrumentos, guantes y otros artículos para poder reutilizarlos. (Los pasos específicos para esterilizar los guantes quirúrgicos se encuentran en el Apéndice F). La secuencia en la cual se realiza cada uno de estos procesos se resume en el Cuadro C-1.

Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos

ELIMINACIÓN DE DESECHOS Y DESCONTAMINACIÓN

PASO 1: Una vez concluida la IVAA o la crioterapia del cuello uterino, y con las manos todavía enguantadas, elimine los objetos contaminados (hisopos y otros artículos de desecho) colocándolos en un recipiente a prueba de filtraciones debidamente designado (con tapa ajustada) o en una bolsa de plástico.

PASO 2: Sumerja por completo el espéculo en un recipiente de plástico lleno de solución de cloro al 0,5% y déjelo remojar por 10 minutos, antes de permitir que el personal clínico y el personal de limpieza lo manipulen o lo limpien. Antes de sumergir las agujas y jeringas sin desmontar, debe llenar la jeringa con la solución de cloro. (Este paso es necesario para ayudar a prevenir la transmisión de los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH/SIDA al personal clínico.)

PASO 3: Todas las superficies (como la mesa para procedimientos o el pie de la bandeja de instrumentos) que podrían haber sido contaminadas con sangre y otros fluidos corporales también deben ser descontaminadas limpiándolas con la solución de cloro.

PASO 4: Sumerja ambas manos enguantadas en el balde que contiene la solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes por el puño (volcándolos del revés). Si va a eliminar los guantes, colóquelos en el recipiente a prueba de filtraciones o en una bolsa de plástico. Si va a reutilizar los guantes, déjelos remojar en la solución de cloro por 10 minutos para descontaminarlos.

Cuadro C-1. Pautas de prevención de infecciones para el procesamiento de instrumentos, guantes quirúrgicos y otros artículos (continuación)

C-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

La desinfección de alto nivel por ebullición, vapor o usando químicos es aceptable para el procesamiento final de los instrumentos y guantes quirúrgicos utilizados para la IVAA o la crioterapia. Los instrumentos quirúrgicos (de metal) y los guantes quirúrgicos se deben someter al vapor o a la ebullición por 20 minutos y luego dejar secar. Los instrumentos se pueden remojar por 20 minutos en una solución de cloro al 0,1% preparada con agua hervida, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%, y luego enjuagar completamente en agua hervida y dejar secar al aire. Use inmediatamente o almacene por hasta una semana en un recipiente seco desinfectado a alto nivel con tapa o cubierta ajustada.

ESTERILIZACIÓN

Los instrumentos y guantes quirúrgicos pueden esterilizarse utilizando un autoclave. De ser necesario, los instrumentos de metal pueden esterilizarse sometiéndose al calor seco. Esterilización por vapor: Temperatura de 121°C (250°F) y presión de 106 kPa (15 libras/pulgada2) durante 20 minutos para artículos no envueltos; 30 minutos si están envueltos. Deje secar todos los artículos por completo antes de extraerlos. Calor seco:

170 °C (340°F) por 60 minutos (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas), o

160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas). Nota: La esterilización por calor seco (170 °C por 60 minutos) puede usarse sólo para los instrumentos de metal. Almacenamiento: Los instrumentos no envueltos deben usarse inmediatamente o almacenarse en recipientes secos estériles (sólo por una semana). Los instrumentos envueltos, como los guantes quirúrgicos, pueden almacenarse hasta por 1 semana, si el paquete permanece seco e intacto, y por 1 mes si está sellado dentro de una bolsa de plástico.


DESCONTAMINACIÓN

La descontaminación hace que sea más segura la manipulación de objetos por parte del personal antes de limpiarlos. Es el primer paso en el manejo de los instrumentos quirúrgicos y otros artículos sucios (contaminados). La descontaminación de los objetos que hayan podido entrar en contacto con la sangre o fluidos corporales es muy importante. Inmediatamente después de usarlos, coloque los instrumentos y otros artículos en una solución de cloro al 0,5% por 10 minutos. Este paso inactiva con rapidez a los virus de la hepatitis B (VHB) y el VIH, y hace que los instrumentos sean más seguros para su manipulación.

PREPARACIÓN DE UNA SOLUCIÓN DE CLORO DILUIDA

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda usar una solución de cloro al 0,5% para descontaminar los instrumentos antes de limpiarlos, o cuando no haya agua potable disponible para preparar la solución (WHO 1989). En el caso de la DAN, es aceptable usar una solución de cloro al 0,1%, siempre que se prepare con agua hervida.

El Cuadro C-2 describe la preparación de las soluciones de cloro al 0,5% y al 0,1% utilizando blanqueadores líquidos de uso común, disponibles para la venta. La formula general para preparar una solución diluida a partir de un producto comercial de cualquier concentración se muestra en la Figura C-1.

Cuadro C-2. Preparación de una solución de cloro diluida a partir de blanqueador líquido (solución de hipoclorito de sodio) para descontaminación y DAN

TIPO O MARCA DE BLANQUEADOR (PAÍS)

PORCENTAJE DE CLORO DISPONIBLE

PARTES DE AGUA POR 1 PARTE DE BLANQUEADOR

a

0,5% 0,1%b

JIK (Kenia), Robin Bleach (Nepal) 3,5% 6 34

Blanqueador para el hogar (EE.UU., Indonesia), ACE (Turquía), Eau de Javal (Francia) (15° chlorum

c)

5% 9 49

Blanquedor, Cloro (México) 6% 11 59

Lavandina (Bolivia) 8% 15 79

Chloros (UK) 10% 19 99

Chloros (UK), Extrait de Javel (Francia) (48° chlorum

c)

15% 29 149


a Lea como una parte (por ejemplo, taza o vaso) de blanqueador concentrado por X partes de

agua (por ejemplo, JIK [solución al 0,5%] —mezcle una taza de blanqueador con 6 tazas de agua para obtener un total de 7 tazas).

b Use agua hervida cuando prepare una solución de cloro al 0,1% para la DAN porque el agua

corriente (del grifo) contiene material orgánico microscópico que inactiva el cloro. c En algunos países, la concentración del hipoclorito de sodio se expresa en grados clorométricos

(°chlorum); un °chlorum es aproximadamente equivalente al 0,3% de cloro disponible.

Figura C-1. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir de la solución concentrada

PASOS

Determine la concentración (% concentrado) de la solución de cloro que está utilizando.

Determine las partes totales de agua necesarias (use la fórmula siguiente).

Mezcle 1 parte de la solución de cloro con las partes totales de agua. Ejemplo: Para preparar una solución diluida (al 0,5%) a partir de una solución concentrada al 5%:

1. Calcule PT de agua: 9110150

05

2. Agregue 1 parte de solución concentrada a 9 partes de agua.

Las cantidades aproximadas (en gramos) necesarias para preparar soluciones liberadoras de cloro al 0,5% y al 0,1% a partir de varios compuestos (en polvo) disponibles para la venta se enumeran en el Cuadro C-3. La fórmula para preparar una solución diluida a partir de un producto en polvo de cualquier porcentaje de cloro disponible aparece en la Figura C-2.

Partes totales (PT) de agua

% concentrado

% diluido1


Cuadro C-3. Preparación de una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo

Figura C-2. Fórmula para preparar una solución de cloro diluida a partir del producto en polvo

PASOS

Determine la concentración (% concentrado) del producto en polvo que está utilizando.

Determine los gramos de blanqueador necesarios (use la fórmula siguiente o el Cuadro C-4).

Mezcle la cantidad que midió de polvo blanqueador con 1 litro de agua.

Ejemplo: Para preparar una solución de cloro diluida (al 0,5%) a partir de polvo blanqueador (al 35%):

Calcule los gramos/litro: g/L 214100035

50

Agregue 14,2 gramos (~14 g) a 1 litro de agua.

Si los artículos no pueden limpiarse inmediatamente después de la descontaminación, enjuáguelos con agua fría para evitar que se descoloren o se corroan (oxiden) y eliminar todo material orgánico visible. El personal debe

CLORO DISPONIBLE REQUERIDO

GRAMOS POR LITRO DE AGUA

0,5% 0,1%

Hipoclorito de calcio (70% de cloro disponible)

7,1 1,4

Hipoclorito de calcio (35% de cloro disponible)

14,2 2,8

NaDCC (60% de cloro disponible)

8,3 1,5

Cloramina (25% de cloro disponible)

20 4

Tabletas a base de NaDCB (1,5 g de cloro disponible por tableta)

4 tabletas/litro 1 tableta/litro

gramos/litro = __% diluido __ x 1000

% concentrado


usar guantes mientras esté manejando los instrumentos sucios (contaminados), incluso después de descontaminarlos. Los guantes de servicio de bajo costo (para quehaceres domésticos) son adecuados para esta tarea. Las superficies (especialmente las de las mesas para procedimientos) que puedan haber entrado en contacto con fluidos corporales también deben descontaminarse. Limpiar las superficies grandes con un desinfectante adecuado, como una solución de cloro al 0,5%, antes de volver a utilizarlas, cuando están visiblemente contaminadas, o por lo menos una vez al día, es una forma fácil y poco costosa de descontaminarlas.

LIMPIEZA

La limpieza es un paso crucial para obtener equipos e instrumentos seguros y libres de infecciones. Una limpieza minuciosa con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, como la sangre y los fluidos corporales. El material orgánico seco puede atrapar microorganismos en un residuo que los protege contra la esterilización o DAN. Además la materia orgánica también puede inactivar en forma parcial a los desinfectantes, haciéndolos menos eficaces (Porter 1987). El personal debe usar guantes de servicio mientras esté limpiando los instrumentos y el equipo. Deseche los guantes si están rasgados o dañados; de lo contrario, límpielos y déjelos secar al finalizar el día para utilizarlos al día siguiente. Además de usar guantes, es necesario tomar extrema precaución para evitar los pinchazos de aguja o cualquier cortadura. El personal debe usar anteojos protectores, pantallas faciales de plástico o gafas, de estar disponibles, mientras esté limpiando los instrumentos y otros artículos. Esto los protegerá de salpicaduras de agua contaminada en los ojos. Limpie los instrumentos con agua jabonosa y un cepillo (los cepillos de dientes viejos son adecuados. Preste especial atención a los instrumentos que tienen dientes, juntas o tornillos donde pueda acumularse el material orgánico. Después de la limpieza, enjuague los artículos minuciosamente con agua para eliminar los residuos de detergente, que pueden interferir con la desinfección química. Si se están reutilizando las jeringas hipodérmicas (o las agujas y jeringas), desmóntelas sólo después de descontaminarlas, luego lávelas con agua jabonosa, prestando especial atención a la zona del cabezal. Enjuague por lo menos tres veces con agua limpia, expulsando el agua a través de la aguja en otro recipiente para no contaminar el agua de enjuague, y finalmente séquelas.


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL

Cuando la esterilización no sea posible o adecuada, la desinfección de alto nivel (DAN) es la única alternativa aceptable como el paso final del procesamiento de los instrumentos. La desinfección de alto nivel destruye todos los microorganismos, incluyendo los virus que causan la hepatitis B y el SIDA, pero no mata en forma confiable a todas las endosporas bacterianas. La DAN puede obtenerse hirviendo los instrumentos en agua, sometiéndolos al vapor o remojándolos en diferentes desinfectantes químicos, como una solución de cloro al 0,1%, glutaraldehído al 2–4% o formaldehído al 8%. En vista de que la ebullición y el vapor requieren solamente de equipo de bajo costo, el cual se encuentra fácilmente disponible, estos métodos son los preferidos por los establecimientos pequeños o aquellos ubicados en zonas alejadas. Sin embargo, independientemente del método elegido, la DAN es eficaz sólo cuando los instrumentos y otros artículos han sido primero limpiados y enjuagados minuciosamente antes de someterlos a la DAN.

La acción del calor húmedo a una temperatura de 80 °C destruye esencialmente a todas las bacterias, virus, parásitos y hongos en 20 minutos. A menos que el establecimiento de salud esté ubicado a una altitud de más de 5.500 metros (18.000 pies) no es necesario incrementar el tiempo de desinfección por vapor o ebullición (Favero 1985).

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL POR EBULLICIÓN

Abra o desmonte todos los instrumentos y otros artículos. Sumérjalos en el agua y colóquele la tapa al recipiente. Haga hervir durante 20 minutos. El tiempo debe comenzar a controlarse una vez que comience el hervor fuerte (burbujeante), y todos los artículos deben estar totalmente bajo el agua. No se debe agregar nada al recipiente una vez que el agua comience a hervir. Después de hervir por 20 minutos, saque los artículos hervidos utilizando pinzas sometidas a DAN, colóquelos en un recipiente sometido a DAN y deje enfriar y secar al aire.

Use los instrumentos y otros artículos inmediatamente o guárdelos en un recipiente sometido previamente a la DAN, cubierto y seco. (El recipiente usado para secar los instrumentos puede utilizarse para almacernarlos solamente si no queda agua en el fondo del recipiente.) Almacene hasta por 1 semana.

Consejos útiles para la ebullición Siempre someta al vapor o ebullición por 20 minutos, utilizando un

recipiente con tapa. Comience a controlar el tiempo cuando el agua comience a hervir. Los artículos deben quedar completamentea cubiertos por el agua. No agregue nada al recipiente después de que el agua comience a

hervir.


a Un informe de IPAS documenta que la temperatura en el interior de una cánula de plástico que flota en la superficie del agua hirviendo alcanza los 96–98 °C en menos de un minuto (IPAS 1993). Para los instrumentos que flotan (por ejemplo, jeringas de plástico o cánulas para AMEU, guantes quirúrgicos o artículos de goma), no es imprescindible que estén cubiertos completamente por el agua para alcanzar la DAN.

Desinfección de alto nivel por vapor La desinfección por vapor de los guantes quirúrgicos se ha usado como el paso final del procesamiento de los guantes durante muchos años en Indonesia y otras partes del Sudeste Asiático. En 1994, un estudio de McIntosh et al confirmó la eficacia de dicho proceso.

En el estudio mencionado, el vaporizador utilizado (Figura C-3) constaba de los siguientes elementos:

Una cacerola en la base (de aproximadamente 31 cm de diámetro) para hacer hervir el agua;

Una, dos o tres cacerolas circulares con múltiples orificios de un diámetro de 0,5 cm en el fondo para permitir el paso del vapor hacia arriba a través de ellos y que el agua vuelva a bajar al fondo de la cacerola; y

Una tapa que se ajusta a la parte de arriba de la cacerola.

Figura C-3. Esterilizador a vapor usado para la DAN

Se realizaron dos tipos de pruebas para determinar si era posible desinfectar a alto nivel los guantes quirúrgicos utilizando este proceso.

En la primera serie de experimentos, se colocó un termopar dentro de un guante en cada una de las tres cacerolas y se registró la tasa y el grado de temperatura. Como muestra la Figura C-4, cuando se colocaron 5 a 15 pares


de guantes quirúrgicos en cada una de las tres cacerolas, la temperatura llegó a 96–98 °C en menos de 4 minutos en la cacerola de la base y la del medio, y en 6 minutos en la cacerola de arriba. A partir de allí, la temperatura se mantuvo constante durante los restantes 20 minutos.

Figura C-4. Aumento de temperatura en los guantes en relación a la posición de la bandeja

En la segunda serie de experimentos, se contaminaron grupos de guantes

quirúrgicos nuevos con Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans y también con las endosporas Bacillus subtilis (sensible al calor) y Bacillus stearothermophilus (resistente al calor). Seguidamente, se colocaron los guantes en una de las tres cacerolas y se sometieron al vapor durante 20 minutos. Después de ello, se retiraron de las cacerolas y se incubaron por 24 horas en un medio estéril y luego se laminaron en agar sangre. En todos los casos (6, 15 y 30 guantes por cacerola) no hubo crecimiento de ningún microorganismo ni de endosporas de B. subtilis en un período de 24 horas y, según lo previsto, solamente hubo reducción en el número de endosporas de B. stearothermophilus.

Basándose en los resultados de estos experimentos, parece que la acción del vapor es eficaz para la desinfección de alto nivel de los guantes quirúrgicos.

USO DEL VAPOR PARA LA DAN: VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Someter al vapor tiene varias ventajas claras con respecto a la ebullición para el procesamiento final de los guantes quirúrgicos. Aunque hacer hervir los guantes es igual de fácil que someterlos al vapor, el secado de los guantes hervidos no es práctico puesto que es difícil evitar que se contaminen mientras se encuentran secando al aire. En cambio, después de someterlos al vapor, los guantes no necesitan manipularse y pueden almacenarse en el vaporizador, con lo cual existe menor probabilidad de contaminarlos. Otra ventaja de someter al vapor es que el proceso es más


costo-eficaz dado que se utiliza mucho menos combustible que en la ebullición.

La principal desventaja de la desinfección por vapor es que, si los vaporizadores disponibles a nivel local son muy pequeños, sólo es práctico utilizarlos para artículos pequeños (por ejemplo, guantes quirúrgicos, cánulas para la AMEU y jeringas). Las cacerolas grandes para hervir son fáciles de usar con los instrumentos de metal y requieren menos atención para asegurarse que el proceso de ebullición se está llevando a cabo en forma correcta. Desinfección de alto nivel por inmersión en una solución química En la actualidad, solamente cuatro productos químicos están aprobados a nivel mundial para usarse en la desinfección de alto nivel:

Cloro,

Glutaraldehído,

Formaldehído (formalina), y

Peróxido de hidrógeno.

Si bien los alcoholes y los yodóforos son poco costosos y de fácil disponibilidad, ya no se los clasifica como desinfectantes de alto nivel (Rutala 1997). Los alcoholes no matan algunos virus, y se han registrado casos en que algunas especies de Pseudomonas se han multiplicado en los yodóforos. Estos químicos se deben utilizar para la desinfección solamente cuando no haya disponibles o no sean apropiados los desinfectantes de alto nivel mencionados arriba. En el Cuadro C-4 se proporcionan guías para preparar y usar estos desinfectantes químicos.

Nota: La DAN química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.


Cuadro C-4. Preparación y uso de los desinfectantes químicos

PREPARACIÓN Y USO DE LOS DESINFECTANTES QUÍMICOS

Químicos para esterilización o Desinfección de Alto Nivel

Desinfectante (solución común o marca)

Concentración eficaz

Cómo diluir

Irritante para la piel

Irritante para los

ojos

Irritante respiratorio

Corrosivo Deja residuos

Tiempo requerido para DAN

Tiempo requerido

para esterilización

Vida en almacenamiento

cuando es activado

Cloro

(3–15%) 0,1%

Los procedi-mientos de dilución varían

Sí (si hay contacto prolongado)

Sí Sí Sí Sí 20 minutos

No usar Cambiar diariamente; antes si se enturbia

Formaldehído

(35–40%) 8% 1 parte de

solución al 35–40% por 4 partes de agua hervida

Sí Sí Sí No Sí 20 minutos

24 horas Cambiar cada 14 días; antes si se enturbia

Glutaraldehído

(Cidex) Varía (2–4%)

Varía: leer instrucciones en recipiente

Sí Sí (vapores)

Sí No Sí 20 minutos a 25 °C

10 horas para el Cidex

Cambiar cada 14 días; antes si se enturbia

Peróxido de hidrógeno

(30%)

6% 1 parte de solución al 30% por 4 partes de agua hervida

Sí Sí No Sí No 30 minutos

No usar Cambiar diariamente; antes si se enturbia

Químicos para desinfección (los alcoholes y yodóforos no son desinfectantes de alto nivel)

Alcohol

(etílico o isopropílico)

60–90% Usar sin diluir Sí (puede resecar la piel)

Sí No No No No usar No usar Cambiar semanalmente; diariamente si se usa mucho; antes si se enturbia

Yodóforos

(povidona yodada/PVI al

10%)

Aproximadamente 2,5%

1 parte de PVI al 10% PVI por 3 partes de agua

No Sí No Sí Sí No usar No usar Cambiar diariamente


Las principales ventajas y desventajas de cada desinfectante se describen a continuación.

Soluciones de cloro (al 0,1%): Actúan con gran rapidez, son muy eficaces contra el VHB y el VIH, poco costosas y fácilmente disponibles.

Una gran desventaja es que las soluciones de cloro concentradas ( 0,5%) pueden decolorar los metales y ocasionar corrosión. Sin embargo, los instrumentos de acero inoxidable pueden remojarse sin peligro en una solución de cloro al 0,1% (usando un recipiente de plástico) por hasta 20 minutos. La decoloración sólo constituye un problema cuando se usa hipoclorito de calcio (no de sodio) en polvo. (La misma se puede quitar rápidamente limpiando los instrumentos con vinagre, el cual es ligeramente ácido.) Además la oxidación no constituirá tanto problema si los artículos se enjuagan con agua hervida y se secan sin demora. Debido a que las soluciones de cloro pierden su eficacia con el tiempo, se debe preparar soluciones nuevas por lo menos todos los días, o con mayor frecuencia si es evidente a simple vista que la solución está turbia.

Formaldehído (al 8%): Puede utilizarse como un esterilizante químico y también es un desinfectante de alto nivel eficaz. Es muy irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio, y se prevé razonablemente que es un carcinógeno para los seres humanos. Se debe tener extremo cuidado en proteger tanto al personal como a los usuarios de los humos generados cuando se mezclan y usan las soluciones de formaldehído. (Use guantes, proteja los ojos de salpicaduras, limite el tiempo de exposición y use solamente en áreas bien ventiladas.) No se debe diluir con agua que haya sido tratada con cloro, ya que puede producir un gas peligroso (éter bis-clorometílico).

Glutaraldehídos (al 2–4%): los cuales se pueden usar para la esterilización química, también son desinfectantes de alto nivel eficaces. A pesar de ser menos irritantes que el formaldehído, el personal debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos solamente en áreas bien ventiladas.

Peróxido de hidrógeno (H2O2), el cual tiene que diluirse a una concentración del 6%, se encuentra con frecuencia disponible a nivel local y puede ser menos costoso que otros desinfectantes químicos. (Las soluciones al 3% de H2O2 que se usan como antiséptico no deben utilizarse como desinfectantes). La principal desventaja del H2O2 es que es altamente corrosivo. No debe usarse para desinfectar artículos de cobre, aluminio, zinc o bronce. Puesto que el peróxido de hidrógeno


pierde su potencia con rapidez cuando está expuesto a la luz y al calor, debe almacenarse con cuidado.

Pasos clave para la desinfección de alto nivel con químicos

Descontaminar los instrumentos que hayan estado en contacto con sangre o fluidos corporales.

Limpiar bien y secar todos los instrumentos.

Cubrir completamente todos los artículos con una dilución correcta de un desinfectante de alto nivel que ha estado apropiadamente almacenado.

Remojar por 20 minutos.

Sacar utilizando pinzas o guantes sometidos a desinfección de alto nivel.

Enjuagar bien con agua hervida y dejar secar al aire.

Utilizarlos rápidamente o almacenarlos hasta por 1 semana en un recipiente cubierto sometido a desinfección de alto nivel.

Para preparar un recipiente con desinfección de alto nivel, se debe hervir, si es pequeño, o, si es grande, se debe llenar con la solución de cloro al 0,5% y dejarlo remojar por 20 minutos. (Después, la solución de cloro puede transferirse a un recipiente de plástico y volverse a utilizar). Se debe enjuagar minuciosamente el interior del recipiente con agua hervida y dejar secar al aire antes de usarlo.

Almacenamiento de los desinfectantes

Procesamiento de los recipientes usados para productos químicos

Los recipientes de vidrio pueden lavarse con agua y jabón, enjuagarse, secarse y volverse a utilizar. Como alternativa, puede enjuagar minuciosamente el recipiente con agua (por lo menos dos veces) y deshacerse del mismo enterrándolo.

Los recipientes de plástico usados para substancias tóxicas como glutaraldehídos o formaldehídos deben enjuagarse con agua (por lo menos dos veces) y eliminarse ya sea quemándolos o enterrándolos.

Nota: No se deben reutilizar los recipientes de plástico que originalmente hayan contenido glutaraldehídos o formaldehídos.

Los desinfectantes se deben almacenar en un lugar fresco y oscuro. Nunca se deben almacenar los productos químicos bajo luz solar

directa ni donde haya calor excesivo (por ejemplo, en los estantes superiores ubicados en un edificio con techo de zinc).


Productos que no deben utilizarse como desinfectantes

Muchas soluciones antisépticas se utilizan incorrectamente como desinfectantes. Si bien los antisépticos (a veces llamados "desinfectantes para la piel") son adecuados para limpiar la piel antes de una inyección o de un procedimiento quirúrgico, no son apropiados para la desinfección de los instrumentos quirúrgicos. No destruyen en forma confiable todas las bacterias, virus o endosporas. Por ejemplo, el Savlon (gluconato de clorohexidina con o sin cetrimida), que se encuentra fácilmente disponible a nivel mundial, es un buen antiséptico pero a menudo se usa por error como desinfectante

Los antisépticos que no deben utilizarse como desinfectantes son:

Derivados de la acridina (por ejemplo, violeta de genciana o cristales de violeta)

Cetrimida (por ejemplo, Cetavlon®)

Gluconato de clorohexidina (por ejemplo, Hibiscrub, Hibitane)

Cetrimida con gluconato de clorohexidina en varias concentraciones (por ejemplo, Savlon)

Cal clorada y ácido bórico (por ejemplo, Eusol®)

Cloroxilenol (por ejemplo, Dettol)

Hexaclorofeno (por ejemplo, pHisoHex®)

Las soluciones de mercurio (como el laurel de mercurio) causan defectos de nacimiento y son demasiado tóxicas para usar como desinfectantes o como antisépticos (Block 2000).

Otros productos que se usan con frecuencia para desinfectar equipos son el fenol al 1–2% (por ejemplo, Phenol®), el ácido carbólico al 5% (por ejemplo, Lysol®) y el cloruro de benzalconio, un compuesto cuaternario del amonio (por ejemplo, Zephiran®). Estos son desinfectantes de bajo nivel y sólo deben usarse para descontaminar las superficies ambientales (por ejemplo, mesas para examen) cuando no se disponga de compuestos de cloro.


ESTERILIZACIÓN

Los instrumentos y otros artículos, tales como agujas o bisturís, que entren en contacto directo con los tejidos debajo de la piel deben esterilizarse después de haber sido descontaminados y limpiados minuciosamente, enjuagados y secados. El proceso de esterilización destruye todos los microorganismos, incluidas las endosporas bacterianas. Las endosporas bacterianas son particularmente difíciles de matar debido a su recubrimiento fuerte y resistente. (Las bacterias que forman endosporas incluyen la clostridia tetani, que causa el tétano). La esterilización puede lograrse por medio del autoclave (vapor bajo alta presión), el calor seco o los productos químicos ("esterilización en frío").

ESTERILIZACIÓN POR CALOR:

El calor saturado bajo alta presión (autoclave) o el calor seco (horno de aire caliente) son los métodos de mayor disponibilidad para la esterilización. Por lo general, la esterilización por vapor es el método de elección para esterilizar los instrumentos y otros artículos utilizados en los establecimientos de salud y de planificación familiar.

En lugares donde el suministro de electricidad no es confiable o no está disponible, los instrumentos pueden esterilizarse utilizando un autoclave a kerosén.

Los esterilizadores a calor seco son apropiados en climas húmedos pero requieren de un suministro constante de electricidad, lo cual determina que no sean prácticos en muchas zonas alejadas (rurales). Más aún, la esterilización por calor seco puede utilizarse solamente con objetos de vidrio o de metal. Otras sustancias, como el plástico y la goma, podrían derretirse y quemarse. (Las agujas y otros instrumentos con bordes cortantes deben esterilizarse por calor seco a temperaturas que no excedan los 160 °C/320 °F; de lo contrario, los bordes cortantes perderán su filo.) Las condiciones estándar para la esterilización por vapor o calor seco aparecen en el recuadro siguiente.


Condiciones estándar para la esterilización por calor Esterilización por vapor: La temperatura debe ser de 121 °C (250°F); la presión debe ser de 106 kPa (15 libras/pulgada2); 20 minutos para los artículos no envueltos; 30 minutos para los artículos envueltos. Permitir que los artículos se sequen antes de extraerlos. Nota: Los valores para la presión (kPa o libras/pulgada2) pueden variar ligeramente dependiendo del esterilizador. Siempre que sea posible, seguir las recomendaciones del fabricante. Calor seco: 170 °C (340 °F) por 1 hora (el tiempo total del ciclo —colocación de los instrumentos en el horno, calentamiento hasta 170 °C, control del tiempo por 1 hora y luego enfriamiento— es de 2 a 22 horas) o 160 °C (320 °F) por 2 horas (el tiempo total del ciclo es de 3 a 32 horas).

Los instrumentos estériles deben usarse inmediatamente a menos que:

Se hayan envuelto en una doble capa de muselina, papel y otro material apropiado antes de la esterilización por vapor; o

Puedan almacenarse en un recipiente seco y estéril con una tapa bien ajustada.

El material que se utilice para envolver los instrumentos debe ser lo suficientemente permeable para dejar penetrar el vapor pero sus fibras deben ser lo suficientemente apretadas para formar una barrera protectora contra los microorganismos y las partículas de polvo.

Los instrumentos estériles envueltos tienen una vida en almacenamiento de hasta 1 semana, pero solamente si el paquete se mantiene seco e intacto (Perkins 1983). Colocar el paquete envuelto en una bolsa de plástico sellada aumentará su vida en almacenamiento hasta 1 mes. Todos los paquetes y recipientes estériles deben tener una etiqueta con la fecha de caducidad.

Esterilización química Una alternativa a la esterilización por vapor o por calor seco es la esterilización química, en la cual se remojan los instrumentos por 8 a 10 horas en una solución de gluraraldehído al 2–4% o por lo menos por 24 horas en una solución de formaldehído al 8%. Los glutaraldehidos, tales como el Cidex7, a menudo son costosos y escasos, pero éstos y los formaldehídos son los únicos esterilizantes líquidos de uso práctico para algunos instrumentos como los laparoscopios, que no pueden someterse a


la acción del calor. Puesto que los glutaraldehídos y formaldehídos requieren de un manejo especial y dejan un residuo sobre los instrumentos tratados, es preferible enjuagarlos con agua esterilizada (la cual puede prepararse solamente en el autoclave). (Debido a que la ebullición no inactiva en forma confiable a las endosporas, enjuagar con agua hervida puede recontaminar los instrumentos estériles).

Si bien el formaldehído es menos costoso que el glutaraldehído, también es más irritante para la piel, los ojos y el tracto respiratorio. Cuando se esté usando cualquiera de estos productos, se debe usar guantes, proteger los ojos de salpicaduras, limitar el tiempo de exposición y usarlos sólo en áreas bien ventiladas.

Nota: La esterilización química no es recomendada para las agujas y jeringas porque pueden quedar residuos químicos incluso después de enjuagar varias veces con agua esterilizada. Tales residuos pueden interferir con la acción del medicamento que se está inyectando.


REFERENCIAS Block SS. 2000. Disinfection, Sterilization and Preservation, 5a ed. Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Department of Health and Human Services (DHHS). 2000. Ninth Report on Carcinogens. DHHS: Washington, DC. Favero M. 1985. Sterilization, disinfection and antisepsis in the hospital, in Manual of Clinical Microbiology, 4th ed. Lennette EH et al (eds.). American Society for Clinical Microbiology: Washington, DC. IPAS. 1993. Boiling IPAS Cannulae to Achieve High Level Disinfection. IPAS: Carrboro, North Carolina. McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high level disinfection of surgical gloves. Paper presented at American Public Health Association Annual Meeting. Washington DC, octubre 31– noviembre 4.

Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición, 338–402. Charles C. Thomas: Springfield, Illinois. Porter CW. 1987. Prevention of infection in voluntary surgical contraception. Biomedical Bulletin 6(1): 1–7. Rutala WA. 1997. Disinfection, sterilization and waste disposal, in Prevention and Control of Nosocomial Infections, 3a ed. Wenzel RP (ed.). Lippincott Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland.

Salle AJ. 1973. Fundamental Principles of Bacteriology, 7a ed. McGraw-Hill Book Company: New York. Spaulding EH. 1939. Studies on the chemical sterilization of surgical instruments. Surgery, Gynecology and Obstetrics 69(6): 738–744. Tietjen L, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma.

World Health Organization (WHO). 1989. AIDS Series 2: Guidelines on Sterilization and High-Level Disinfection Methods Effective Against Human Immunodeficiency Virus (HIV). WHO: Geneva, Switzerland.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos D- 1

APÉNDICE D

USO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA

Existen disponibles varios tipos de sistemas de crioterapia a nivel mundial. Las instrucciones de uso varían dependiendo del modelo. Se debe revisar las instrucciones del fabricante antes de operar cualquier sistema de crioterapia. El texto e ilustraciones de este documento se refieren al sistema de cirugía de criosonda MGC-200 de MedGyn International Inc. (www.medgyn.com/PATH.html). La apariencia y características operativas específicas de los sistemas de otros fabricantes pueden diferir de lo que se describe o muestra en este documento.

COMPONENTES DEL SISTEMA DE CIRUGÍA DE CRIOSONDA

El sistema de cirugía de criosonda de MedGyn International (Figura D-1) consiste de los siguientes componentes:

o Regulador con manómetro y puerto de escape.

o Manguera flexible que conecta el regulador con la unidad de crioterapia.

o “Unidad de crioterapia” portátil, que incluye el mango, el gatillo y la sonda aislada.

o Punta criogénica metálica.

Figura D-1. Sistema de crioterapia

Punta criogénica

Sonda

Gatillo de 3 posiciones

Manguera

Cilindro de gas

Manómetro

tanqu

e de

gas

D- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

CUIDADO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS

Durante las horas de atención clínica, el sistema de crioterapia debe permanecer conectado al tanque de gas. Al final del día, desconecte el sistema del tanque y coloque el equipo junto con todos sus componentes dentro de la bolsa para transportarlo o almacenarlo. Guardar las puntas criogénicas en un lugar seguro (Figura D-2). Figura D-2 Pistola de Crioterapia


El tanque de gas siempre debe almacenarse en posición vertical, apoyado sobre la base. También debe colocarse en esta posición en el lugar donde se lo está utilizando. Los tanques de gas son muy pesados y pueden ocasionar daños si se caen y golpean a alguna persona. Para evitar posibles daños, no mueva el tanque innecesariamente. Manténgalo bajo llave en un carrito especialmente destinado a ese propósito o asegurado a la pared con una cadena (Figura D-3).

Figura D-3. Tanque de gas asegurado a la pared

Almacene los tanques de gas a temperatura ambiente, lo ideal es de 20–30 °C (68–86 °F), y fuera del alcance de la luz solar directa. El calor incrementa la temperatura del gas dentro del tanque y el exceso de presión puede dañar el aparato de crioterapia o romper el disco de la válvula de seguridad del regulador. No utilice el tanque de gas si se siente caliente al tacto. Los tanques que recién han sido entregados pueden haberse recalentado por haber estado

La cadena puede

asegurar el cilindro

a la pared


expuestos al sol. Antes de usar un tanque recalentado, trasládelo a un lugar fresco y deje que permanezca allí hasta el día siguiente. Si el tanque aún se siente tibio al tocarlo, envuélvalo con paños mojados hasta que enfríe.

MANEJO DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA Y EL TANQUE DE GAS

Conecte el regulador al tanque de gas. Al conectar el regulador del Modelo MGC-200 de MedGyn, ajústelo solamente con la mano. Si usted está utilizando un regulador con un conector que requiere usar una herramienta (una llave), ajuste hasta que se sienta firme. No ajuste demasiado. Los tanques de dióxido de carbono tienen dos diferentes tipos de conectores (vea la Figura D-4) para hacer la conexión entre el regulador y el tanque:

El conector del regulador británico de CO2 requiere una arandela separada. Antes de conectar el regulador, coloque una de las arandelas (incluidas) sobre la boquilla roscada de bronce que sobresale del conector (Figura D-4). Deslice la tuerca de conexión de bronce sobre la boquilla roscada y ajuste manualmente a la conexión del tanque. Utilizando la llave incluida (llave de tuercas o de tubo), ajuste bien la tuerca de bronce.

El conector del regulador americano de CO2 no necesita una arandela separada. Cuenta con una pieza blanca de plástico instalada en forma permanente al extremo de la boquilla roscada. Deslice la rueda manual negra junto con la tuerca de bronce sobre el extremo de la boquilla roscada y conecte al cilindro. Ajuste sólo manualmente.

Figura D-4. Regulador británico y americano


Regulador con manómetro y puerto de escape.

Una vez que el regulador está conectado, gire y abra la válvula principal de la parte superior del tanque. Verifique la presión en el manómetro del regulador Wallach para asegurarse que la presión del gas esté dentro del rango de funcionamiento sombreado de verde (40–70 kg/cm2 para CO2 y 40–50 kg/cm2 para N2O) del aparato de crioterapia modelo MGC-200. Si la aguja se encuentra en el área sombreada de rojo, esto indica que la presión está demasiado elevada. Debe proceder a purgar el tanque (ver abajo).

Cómo purgar el tanque de gas

o Cierre la válvula principal del tanque. o Desatornille lentamente el conector del regulador adosado al tanque

a fin de liberar el gas que se encuentra en el tubo flexible. o Asegúrese de que la abertura de la válvula principal del tanque no

esté dirigida hacia ninguna persona, y abra lentamente la válvula. Deje escapar una pequeña cantidad de gas por 8 a 10 segundos.

o Cierre la válvula principal del tanque. o Reconecte el regulador del sistema de crioterapia a la válvula del

tanque. o Vuelva a abrir la válvula principal del tanque. Si la presión continúa

demasiado elevada, repita el procedimiento.


Indicación de que la presión de gas está baja

Si la aguja del manómetro del regulador MedGyn se encuentra por debajo de la marca de CO2 en el área sombreada de verde del manómetro, es una indicación de que hay muy poco gas para realizar adecuadamente el procedimiento. Reemplace el tanque por un tanque lleno antes de proceder.

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y LOCALIZACIÓN DE AVERÍAS

PROBLEMA EXPLICACIÓN / SOLUCIÓN

Hay fuga de gas en el punto donde el regulador se conecta al cilindro de gas.

La conexión al cilindro no está lo suficientemente ajustada o necesita una arandela. Cerrar la válvula principal del cilindro y retirar el regulador. Si se usa el conector de CO2 tipo Estados Unidos, volver a

conectar el regulador al cilindro de gas y asegurarse que la conexión esté ajustada.

Si se usa el conector de CO2 tipo británico, colocar una arandela suministrada en la tetina de bronce, conectar el regulador al cilindro, y ajustar. Si la arandela suministrada se ha perdido, se pueden utilizar temporalmente otras arandelas; por ejemplo arandelas de caucho o plástico para tuberías, anillos “O” o, si es necesario, arandelas recortadas del material de la cámara interna de neumáticos de automóviles. Si se utilizan arandelas de caucho, se debe ajustar la tetina de bronce cuidadosamente para evitar la ruptura. Todas las arandelas deben encajar, o recortarse para encajar, en el interior de la tetina de bronce cuando se coloca la tetina encima de la arandela para conectarse al cilindro.

Cuando se abre el gas, la aguja del manómetro se mueve a la zona roja.

La presión del gas en el cilindro está demasiado alta. Descargar el cilindro de la siguiente manera:

Cerrar la válvula principal del cilindro. Desatornillar lentamente el regulador del cilindro para

liberar el gas en la manguera. Asegurarse que la válvula principal del cilindro no apunte a

ninguna persona. Abrir lentamente la válvula principal del cilindro hasta que

se pueda oír al gas escapando. Permitir que escape un pequeño chorro de gas durante 8 – 10 segundos.

Cerrar la válvula del cilindro. Reconectar el regulador al conector de la válvula del

cilindro. Abrir nuevamente la válvula principal del cilindro. Si la

presión sigue estando demasiado alta, repetir el procedimiento.


PROBLEMA EXPLICACIÓN / SOLUCIÓN

Se escapa gas de la manguera o donde la manguera se conecta al mango de la unidad de crioterapia o al regulador.

Hay un orificio o rotura en la manguera. Si hay una rotura u orificio en la manguera, sustituir la manguera. Asegurarse que las conexiones estén ajustadas. Las válvulas del mango o regulador pueden estar atascadas o desgastadas o puede haber orificios en la tubería interna. Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de crioterapia.

El gatillo no funciona, o está muy suelto, o no se mueve. El gas no fluye cuando se presiona el gatillo.

El gatillo está averiado o las válvulas están atascadas o dañadas. Enviar la unidad a la compañía que suministró el sistema de crioterapia. Esto también se aplica si se han averiado las palancas de plástico que forman los botones.

Mientras realiza un procedimiento de tratamiento de crioterapia, cesa el flujo de gas y la unidad de crioterapia deja de funcionar.

Trozos de dióxido de carbono en forma de hielo han bloqueado el flujo de gas en el tubo de escape de la unidad de crioterapia. Cerrar la válvula principal del cilindro. Permitir que la unidad de crioterapia se caliente. Una causa posible puede ser partículas de polvo dentro de la unidad criogénica.

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 1

APÉNDICE E

PROCESAMIENTO DE PREVENCIÓN DE INFECCIONES PARA EL SISTEMA DE CRIOSONDA MGC-200 DE MEDGYN

PASOS DEL PROCESAMIENTO DE LAS PIEZAS DEL SISTEMA DE CRIOTERAPIA

Descontaminación y limpieza

Después de completar el procedimiento de crioterapia y antes de iniciar el proceso de limpieza, previamente colocarse guantes nuevos.

Descontaminar la unidad de crioterapia, manguera y regulador limpiándolos con alcohol.

Retirar la punta criogénica de la sonda.

Figura E-1. Retiro de la punta criogénica

E-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Figura E-2. Retiro de la punta térmica e inserción del aro de caucho

Lavar la punta criogénica con agua y jabón hasta que quede visiblemente limpia. Enjuagar la punta criogénica minuciosamente con agua limpia.

La limpieza es un paso crucial para hacer que los equipos e instrumentos sean seguros de manejar. El lavado minucioso con agua y jabón líquido o detergente elimina físicamente el material orgánico, por ejemplo la sangre y fluidos corporales.

Usar gafas protectoras y mascarilla, o una máscara que cubra todo el rostro, mientras se lavan los instrumentos y otros artículos a fin de protegerse de las salpicaduras durante el lavado. Después de lavar, desinfectar o esterilizar a alto nivel la punta criogénica antes de volver a utilizar

Desinfección o esterilización

Desinfectar a alto nivel mediante ebullición o a vapor, o empapando con químicos desinfectantes de alto nivel (por ejemplo glutaraldehído al 2-4%).

Esterilizar con vapor (autoclave), calor seco (horno de calor al seco), o gas (esterilizador de gas).

Después de desinfectar a alto nivel la punta criogénica (y de enjuagar tres veces si se utilizó glutaraldehído) o después de esterilizar, permitir que se seque al aire antes de usar o guardar.

Guía para la prevención de cáncer de cuello uterino en lugares de bajos recursos E- 3

Almacenamiento

Durante las horas clínicas, el sistema de crioterapia debe permanecer conectado al cilindro de gas. Al final de la jornada, se debe desconectar y guardar de acuerdo con las siguientes pautas:

Colocar el sistema de crioterapia en su estuche portador de cartón (es decir su envase original). Cuando la punta criogénica no está acoplada a la sonda de la unidad de crioterapia, se debe colocar el tubo protector de plástico en el tubo de metal delgado al final de la sonda.

Guardar los cilindros de gas en posición vertical en el lugar donde se utiliza el sistema. Los cilindros de gas son muy pesados y pueden causar lesiones y golpear a alguien si se caen. Para evitar posibles lesiones, no mover los cilindros de gas salvo cuando sea necesario. Mantener los cilindros asegurados en el carrito construido específicamente para este fin, o mantenerlos encadenados a la pared.

Guardar los cilindros de gas y el sistema de crioterapia a temperatura ambiente (es decir entre 20-30ºC [68-86ºF] y protegidos de la luz directa del sol y otras fuentes de calor (por ejemplo radiadores, hornos).

El calor aumenta la presión del gas en el cilindro. Esta presión puede a su vez dañar la unidad de crioterapia o romper el disco de ruptura en la válvula de seguridad, causando que el sistema deje de trabajar.

Las temperaturas frías aumentan la cantidad de tiempo y energía requeridos por el sistema para “descongelar” durante un procedimiento.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos F- 1

APÉNDICE F

PROCESAMIENTO DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

El riesgo de reutilizar los guantes quirúrgicos es que los guantes procesados contienen más rasgaduras invisibles que los nuevos y, por lo tanto, proporcionan menos protección a quien los usa. La esterilización (por autoclave) y la desinfección de alto nivel (por vapor o ebullición) de los guantes, siempre y cuando se realicen correctamente, permiten obtener un producto de alta calidad. Además, se puede llevar a cabo el doble enguantado para los procedimientos de alto riesgo. Por consiguiente, el procesamiento de los guantes quirúrgicos constituye un método apropiado de reutilizar los artículos desechables en lugares donde los recursos son limitados (Daschner 1993).

CÓMO DESCONTAMINAR Y LIMPIAR LOS GUANTES QUIRÚRGICOS ANTES DE ESTERILIZARLOS O SOMETERLOS A DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN)

PASO 1: Antes de quitarse los guantes usados o sucios, sumerja

brevemente las manos en un recipiente que contenga una solución de cloro al 0,5% (u otro desinfectante disponible a nivel local).

PASO 2: Quítese los guantes invirtiéndolos y remójelos en la solución de

cloro por 10 minutos.

(Realizar los Pasos 1 y 2 asegura que la superficie exterior e interior de los guantes se descontaminen).

PASO 3: Lave los guantes en agua jabonosa, limpiándolos por dentro y por fuera.

PASO 4: Enjuague los guantes en agua limpia hasta que no quede

detergente o jabón alguno. (Los residuos de jabón o detergente pueden interferir con la esterilización o la DAN).

PASO 5: Pruebe si los guantes tienen perforaciones inflándolos y

sumergiéndolos luego en agua. (De haber perforaciones, aparecerán burbujas de aire).

PASO 6: Seque suavemente los guantes por dentro y por fuera antes de

proceder a la esterilización por vapor. (Los guantes que permanecen mojados por largos períodos de tiempo absorben el agua y se vuelven pegajosos).

F- 2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Nota: Después de procesarse tres veces, los guantes deben ser desechados ya que pueden ocurrir rasgaduras invisibles si se continúan procesando. (Bagg, Jenkins y Barker 1990; Martin et al 1988).

ESTERILIZACIÓN DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS

Después de la descontaminación, limpieza y secado, los guantes tienen que empaquetarse antes de ser esterilizados en el autoclave. Primero, doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la esterilización. Luego, coloque gasa o papel dentro de cada guante y debajo del pliegue del puño, y envuelva los guantes como se muestra en la Figura F-1. (Los paquetes que contienen los guantes no deben amarrarse en forma apretada ni sujetarse con bandas elásticas). Finalmente, colóquelos en una cesta de alambre, apoyados sobre los lados, a fin de permitir la penetración óptima del vapor. (Si los guantes están apilados uno sobre otro, podría haber mala penetración del vapor por debajo de los puños). Someta al autoclave a una temperatura de 121°C (250°F) y a una presión de 106 KPa (15 libras/pulgada2) por 30 minutos.

Figura F-1. Preparando los guantes para colocarlos en el autoclave (esterilización a vapor)

Fuente: Oficina de Asia Sudoriental / Organización Mundial de la Salud 1988

Recuerde: Las temperaturas y las presiones más altas son destructivas para los guantes.

Parte del guante estéril solo debe ser tocado por otro guante estéril

Brazalete :Usado para recoger guantes con las manos desnudas

Gasa o papel

Envoltura del guante sera estéril


Cuadro F-1. Sugerencias para evitar problemas con los guantes

Fuente: Tomlinson 1991.

CAUSA PROBABLE

SOLUCIÓN RECOMENDADA

PROBLEMA: GUANTES PEGAJOSOS

Residuos de jabón líquido o detergente Usar menos jabón líquido o detergente para lavar los guantes. Enjuagar los guantes con agua limpia por lo menos tres veces.

Exposición excesiva a temperaturas altas

Usar un tiempo de esterilización de 30 minutos a 121°C (250 °F) y sacar los guantes del esterilizador tan pronto como termine el ciclo.

Los guantes se esterilizaron junto con otros artículos

Esterilizar los guantes por separado.

No se permitió que los guantes secaran completamente después de someterlos al vapor

Usarlos "húmedos" dentro de un período de 30 minutos o dejarlos secar por 4 a 6 horas antes de usarlos.

Mal entalcado Usar talco absorbible para guantes y seguir las instrucciones del fabricante para asegurarse de que todas la superficies estén cubiertas con una capa de talco.

Las superficies de los guantes están en contacto unas con otras

Se deben insertar rellenos de gasa o de papel entre la palma y el dorso de cada guante y entre la palma del guante y el puño doblado. Esto permite que el vapor entre en contacto con todas las superficies durante la esterilización y evita que las superficies se adhieran entre sí.

Deterioro de la goma (látex) (Los guantes de goma se deterioran mientras están almacenados, aunque no hayan sido usados. Se vuelven blandos, pegajosos y son imposibles de utilizar).

Almacenar en un lugar seco y fresco. No almacenar bajo luz solar directa.

PROBLEMA: RUPTURA O RASGADURAS EXCESIVAS

Los guantes se usaron demasiado pronto después de la esterilización

No use los guantes por 24 a 48 horas después de la esterilización. Esto permite que recobren su elasticidad antes de usarlos.


DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL DE LOS GUANTES QUIRÚRGICOS POR VAPOR

Después de que los guantes se hayan descontaminado y lavado minuciosamente, están listos para ser sometidos a la desinfección de alto nivel (DAN) por vapor (McIntosh et al 1994). (Vea el Apéndice C para mayor información sobre el procesamiento por vapor).

PASO 1: Doble los puños de los guantes hacia afuera (hacia

los dedos del guante) para que puedan ponerse fácilmente y sin contaminarse después de la DAN.

PASO 2: Coloque los guantes dentro de uno de los

recipientes (cacerolas) del vaporizador que tiene orificios en la base. Para que sea más fácil sacarlos de la cacerola, los puños deben estar colocados hacia fuera, es decir hacia el borde de la cacerola (Figura F-2). Dependiendo del tamaño (diámetro), se pueden colocar de cinco a quince pares de guantes en cada cacerola.

Figura F-2. Guantes en el recipiente del vaporizador

PASO 3: Repita este proceso hasta que haya llenado con guantes hasta tres cacerolas del vaporizador. Apile las cacerolas con los guantes, en forma de una torre, encima de la cacerola de la base que contiene el agua para hervir. Una segunda cacerola (vacía) sin perforaciones debe colocarse sobre la mesa o superficie donde trabaja, junto a la fuente de calor (vea el Paso 9).

PASO 4: Colóquele la tapa a la cacerola de más arriba y haga

hervir el agua a un hervor fuerte. (Cuando el agua sólo se hierve a fuego lento, se forma muy poco vapor y es posible que la temperatura no llegue a ser lo suficientemente alta como para destruir los microorganismos).


PASO 5: Reduzca el calor de manera que el agua continúe hirviendo a un hervor fuerte. (Pero cuando el hervor es demasiado fuerte, el agua se evapora rápidamente y se desperdicia combustible). PASO 6: Cuando el vapor empieza a salir por los bordes entre las cacerolas, inicie el cronómetro o comience a controlar el tiempo en un reloj y registre el tiempo en el libro de registro de

la DAN.

PASO 7: Someta los guantes al vapor durante 20 minutos.

PASO 8: Retire la cacerola que está más arriba y colóquele la tapa a la cacerola de abajo, que ahora quedó arriba de la torre. Con cuidado, sacuda el exceso de agua de los guantes en la cacerola que acaba de retirar del fuego.

PASO 9: Coloque la cacerola que contiene los guantes encima de la segunda cacerola (vacía) que se encuentra sobre la mesa (vea el Paso 3). Repita el proceso hasta que todas las cacerolas guantes estén apiladas en una torre, encima de la cacerola vacía.(Este paso permite que los guantes se enfríen y se sequen sin contaminarse). PASO 10: Deje que los guantes sequen al aire dentro de la cacerolas del vaporizador (durante 4 a 6 horas) antes de

volver a usarlos.

PASO 11: Usando pinzas previamente sometidas a DAN, trasfiera los guantes secos a un recipiente sometido a DAN, seco y con tapa ajustada1. Almacene por hasta 1 semana. (Los guantes también pueden almacenarse en las cacerolas del vaporizador apiladas en forma de torre y cubiertas).

Recuerde: Asegúrese de que la cacerola de la base contenga suficiente agua para todo el período de 20 minutos de vaporización.

Recuerde: No coloque las cacerolas que contienen los guantes directamente sobre una mesa u otra superficie porque los guantes se contaminarán.


REFERENCIAS

Bagg J, S Jenkins y GR Barker. 1990. A laboratory assessment of the antimicrobial effectiveness of glove washing and re-use in dental practice. Journal of Hospital Infection 15(1): 73–82. Daschner F. 1993. The hospital and pollution: Role of the hospital epidemiologist in protecting the environment, in Prevention and Control of Nosocomial Infections, Segunda edición. Wenzel RP (ed.). Williams & Wilkins: Baltimore, Maryland. Martin MV et al. 1988. A physical and microbial evaluation of the re-use of non-sterile gloves. British Dental Journal 165(9): 321–324. McIntosh N et al. 1994. Practical methods for high-level disinfection of surgical gloves. Artículo presentado en la Reunión Anual de la Asociación Americana de Salud Pública. Sesión No. 2285, Washington, DC, octubre 31–noviembre 4. Perkins JJ. 1983. Principles and Methods of Sterilization in Health Sciences, Segunda edición. Charles C. Thomas: Springfield, Illinois. Sorensen KC y J Luckman. 1979. Basic Nursing: A Psychophysiologic Approach, 934–938. WB Saunders Co.: Philadelphia, Pennsylvania. South East Asia Office (SEARO)/World Health Organization (WHO). 1988. Manual on Infection Control in Health Facilities. SEARO Regional Health Papers No. 18: New Delhi, India. Tietjen LG, W Cronin y N McIntosh. 1992. Prevención de las infecciones para los programas de planificación familiar: Un manual de referencia para solucionar problemas. Essential Medical Information Systems, Inc.: Durant, Oklahoma. Tomlinson M. 1991. Referencia personal. Chosen Mission Project: Erie, Pennsylvania.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos G- 1

APÉNDICE G

BARRERAS PERCIBIDAS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA LA PREVENCIÓN

DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Una encuesta realizada por Program for Appropriate Technology in Health (PATH) enumera las siguientes barreras principales a la prestación del tratamiento para la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) en los países en desarrollo:

Falta de un programa completo de tamizaje: (66%)

Costo y falta de disponibilidad del equipo: (57%)

Incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres: (54%)

Falta de personal capacitado: (48%)

Incapacidad de identificar a las mujeres al principio de la enfermedad, cuando ésta es tratable: (34%)

Resistencia de las mujeres al tratamiento: (15%)

Otras barreras: (19%)

Se observaron ligeras diferencias en estos resultados al nivel regional.

A continuación se discute brevemente cada barrera y se presentan posibles soluciones.

BARRERAS Y POSIBLES SOLUCIONES

FALTA DE UN PROGRAMA COMPLETO DE TAMIZAJE

Los resultados de la encuesta indicaron que en todas las regiones, el tamizaje se da, en general, según la oportunidad y no como parte de un programa integrado. En lugares donde la prueba citológica (de Papanicolaou) ya se está llevando a cabo, las encuestadas manifestaron preocupación respecto a la calidad y, más específicamente, sobre las altas tasas de resultados falsos negativos. Claramente, establecer programas de tamizaje ampliamente distribuidos y confiables es esencial para reducir la morbilidad y mortalidad por cáncer de cuello uterino. También se deben identificar enfoques de tamizaje sencillos y apropiados para lugares de bajos recursos, que puedan combinarse con métodos de tratamiento ambulatorios.

G-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

COSTO Y FALTA DE DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO

En la encuesta, se encontró que los profesionales clínicos aún dependen en gran medida de la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para tratar las lesiones de bajo grado, lo cual llevó a indagar por qué los encuestados respondieron que el costo del equipo era una de las barreras clave para el tratamiento. Los resultados de la encuesta revelaron grandes diferencias de precio entre los países, y supuestamente ello dependía del equipo y suministros que hubiesen disponibles a nivel local. No obstante, es probable que invertir en métodos ambulatorios de más bajo costo para tratar las condiciones preinvasoras permita ahorrar significativamente, puesto que el equipo dura muchos años y la incidencia de los casos avanzados debería ir disminuyendo, con lo cual se reduciría la demanda por terapias más costosas. Por último, las tasas de supervivencia serán más elevadas, lo cual traerá como resultado, la reducción del costo por año descontado de vida saludable (ADVS) salvada. También existe dificultad para conseguir los suministros que requieren algunos métodos de tratamiento.

INCAPACIDAD DE BRINDAR SEGUIMIENTO A LAS MUJERES

Contar con sistemas de referencia y seguimiento es esencial para desarrollar un programa de tamizaje y tratamiento de cáncer de cuello uterino. El enfoque de detección y tratamiento podría reducir el número de visitas a la clínica requeridas para la evaluación y tratamiento, el cual puede tomar varias semanas (y también se percibe como barrera para la atención). Las estimaciones del porcentaje real de mujeres que regresan para el seguimiento necesario después de recibir tratamiento variaron considerablemente. Sin embargo, es posible incrementar las tasas de seguimiento si se establecen programas de extensión específicos a fin de alentar a las mujeres a que regresen para recibir cuidados de seguimiento.

FALTA DE PERSONAL CAPACITADO

De acuerdo con los resultados de la encuesta, en este momento son los ginecólogos, más que otros profesionales clínicos, quienes generalmente brindan el tratamiento en todas las regiones.

En vista de que en muchos países hay escasez de ginecólogos, al igual que de médicos en general, depender de ellos para llevar a cabo el tratamiento de las lesiones precancerosas probablemente haya perjudicado los esfuerzos destinados a expandir el tamizaje y tratamiento del cáncer de cuello uterino más allá de las zonas urbanas. Si se pudiese capacitar a los profesionales a nivel medio, como enfermeras-matronas, para realizar el tamizaje y tal vez tratamientos ambulatorios sencillos, como la crioterapia, se podría ampliar la cobertura en muchos lugares. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la factibilidad de capacitar a las enfermeras y matronas para realizar el tamizaje y tratamiento depende de las políticas locales sobre la prestación de servicios de


salud, y la misma debe evaluarse dentro del contexto local. No obstante, vale la pena explorar más a fondo este enfoque en la medida de lo posible. RESISTENCIA DE LA MUJER AL TRATAMIENTO. Solamente una pequeña parte de los encuestados (15%), mencionaron la resistencia de las mujeres al tratamiento como una barrera importante pero la resistencia percibida por las mujeres puede estar relacionada con la falta de educación e información disponible para ellas acerca del cáncer de cuello uterino, la cual también fue mencionada como una barrera para algunos de los encuestados.

DISPONIBILIDAD DE EQUIPO Y SUMINISTROS BÁSICOS

La disponibilidad de suministros, equipo y personal capacitado varía de una región a otra. Por ejemplo, los hallazgos de la encuesta sugieren que la mayoría de establecimientos cuentan con equipo básico como mesas de examen, espéculos, fuentes de luz y electricidad. Sin embargo los establecimientos de países africanos no estaban tan bien equipados de estos artículos como los de otras regiones. La mayoría de los centros de servicios tienen acceso a un laboratorio patológico y gran parte de ellos cuenta con anestesia local y suministros de consumo, pero algunos enfrentan períodos de escasez. A pesar de que los establecimientos representados en la encuesta aparentemente contaban con equipo básico para proporcionar algún tipo de tratamiento, los encuestados indicaron que, para el número de mujeres que requerían tratamiento, la insuficiencia de suministros, de establecimientos y de equipo seguía constituyendo una barrera para la prestación de servicios. En particular, los encuestados mencionaron las condiciones de hacinamiento en los establecimientos y las largas esperas para recibir los servicios y los resultados de laboratorio como impedimentos importantes para brindar tratamiento.

RESUMEN:

Los datos de esta encuesta sugieren que en todas las regiones, pero particularmente en África, los procedimientos ambulatorios de bajo costo como la crioterapia y la excisión electroquirúrgica mediante asa (EEA) no están siendo suficientemente utilizados. Más bien, los profesionales clínicos continúan dependiendo en gran medida en la biopsia por conización y la histerectomía, incluso para el tratamiento de las lesiones de bajo grado. Esto sugiere que la educación de los proveedores es crucial para ayudar a cambiar sus percepciones sobre los diferentes métodos, y eventualmente su elección del método. Es probable que el apoyarse principalmente en métodos que requieren internación se deba al acceso limitado a otros métodos alternativos y

G-4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

a la falta de recursos para la detección y tratamiento temprano de las condiciones preinvasoras. Además la incapacidad de brindar seguimiento a las mujeres fue mencionada como otra barrera importante, lo cual pone en relieve la necesidad de desarrollar un programa eficaz de tamizaje y tratamiento del cáncer de cuello uterino que se base en una sola visita.

Desde la perspectiva regional, parece ser que los países de Asia, América Latina y el Caribe podrían tener mayor acceso a crioterapia y EEA que los países africanos, además de una capacidad más grande para incorporar estos métodos dentro de sus programas. Esto implica que las estrategias para introducir el tratamiento ambulatorio probablemente diferirán entre estas regiones, y que los esfuerzos de introducirlas particularmente en África, tendrán que considerarse en forma cuidadosa dentro del contexto de recursos limitados. En todas las regiones, sin embargo, la introducción de métodos ambulatorios junto con guías claras sobre su uso podría mejorar globalmente la calidad de la atención y llevar los servicios de tratamiento más allá de los establecimientos centrales, con lo cual sería posible hacer llegar el tratamiento a más mujeres que lo necesitan.


REFERENCIAS Bishop A et al. 1995. Cervical Dysplasia Treatment in Developing Countries: A Situation Analysis. Program for Appropriate Technology in Health (PATH): Seattle, Washington.

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos H- 1

APÉNDICE H

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS (A ser usada por el Capacitador y Participantes)

Instrucciones: Coloque un en el recuadro de casos de realizarse el paso / tarea satisfactoriamente, una X si no se realiza satisfactoriamente, o N/O si no se observó.

Satisfactorio: Realiza el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.

No Satisfactorio: Incapaz de realizar el paso o tarea de conformidad con las pautas o el procedimiento estándar.

No Observado: Paso, tarea o habilidad no desempeñada por el participante durante la evaluación hecha por el

capacitador clínico.

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA REALIZAR EXÁMENES PÉLVICOS

PASO / TAREA CASOS

PREPARACIÓN

1. Explique por qué se está realizando el examen y describa los pasos del mismo.

2. Pídale a la mujer que evacúe la vejiga y que se lave y enjuague la zona abdominal y genital.

3. Verifique que todos los instrumentos y suministros estén disponibles.

4. Pídale a la mujer que se quite la ropa y ayúdela a subir a la mesa de examen.

5. Lávese las manos concienzudamente con agua y jabón y séqueselas.

HABILIDAD / ACTIVIDAD DESEMPEÑADA SATISFACTORIAMENTE

EXAMEN DEL BAJO ABDOMEN Y DE LA INGLE

1. Pídale a la mujer que se acueste de espaldas sobre la mesa de examen.

2. Inspeccione la piel del abdomen para determinar si hay coloración anormal, cicatrices, estrías o erupciones y lesiones.

3. Aplicando presión ligera, palpe todas las zonas del abdomen. Luego, palpe el abdomen usando presión más profunda.

4. Identifique todas las zonas con sensibilidad a la presión y determine la presencia de dolor de rebote.

5. Si hay llagas abiertas en la ingle, póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos. Palpe ambas zonas de la ingle para determinar la presencia de masas, ganglios linfáticos inflamados (bubones) o inflamación.


EXAMEN DE LOS GENITALES EXTERNOS

1. Coloque en posición a la mujer y cúbrala.

2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas. Póngase guantes de examen nuevos o guantes quirúrgicos sometidos a desinfección de alto nivel en ambas manos.

3. Inspeccione los labios externos, el clítoris y el periné.

4. Observe los labios menores, el clítoris, el orificio uretral y el orificio de la vagina.

5. Inspeccione las glándulas de Skene y la uretra y haga un frotis, si hay secreción.

6. Inspeccione las glándulas de Bartolino y haga un frotis, si hay secreción.

H-2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos


PASO / TAREA CASOS

7. Pídale a la mujer que puje mientras usted mantiene los labios abiertos. Determine si hay algún abultamiento en la pared anterior o posterior de la vagina.

8. Inspeccione el periné.


EXAMEN CON ESPÉCULO

1. Introduzca el espéculo por completo y abra las hojas. Observe las paredes vaginales y determine si hay inflamación, úlceras o llagas. Verifique si hay alguna secreción.

2. Observe el cuello uterino y el orificio cervical y determine el color, la posición, si es liso/uniforme o si hay secreción. Si el cuello uterino sangra con facilidad o si hay una secreción mucopurulenta, debe tomar una muestra para hacer pruebas.

3. Extraiga el espéculo y colóquelo en una solución de cloro al 0,5% para descontaminarlo.


EXAMEN BIMANUAL

1. Separe los labios con dos dedos de la mano abdominal e introduzca las puntas de los dedos índice y medio de la mano pélvica en la vagina.

2. Introduzca gradualmente los dedos por completo o hasta tocar el cuello uterino.

3. Palpe el útero y determine su: Tamaño Forma Ubicación Consistencia Movilidad Sensibilidad a la presión

4. Ubique los ovarios y determine el tamaño y consistencia.

5. Determine el tamaño, forma, consistencia, movilidad y sensibilidad a la presión de cualquier masa presente en los anexos.


Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos H-3


PASO / TAREA CASOS

EXAMEN RECTOVAGINAL

1. Si necesita cambiar los guantes, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y después quíteselos volteándolos del revés. Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de

filtraciones. Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5%

para descontaminarlos.

2. Introduzca con lentitud el dedo medio de la mano pélvica en el recto y el dedo índice en la vagina.

3. Determine si hay sensibilidad a la presión o masas entre el útero y el recto.

4. Sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5%, quítese los guantes volteándolos del revés y deséchelos en un recipiente a prueba de filtraciones.


CONCLUSIÓN DEL EXAMEN PÉLVICO

1. Si no se realizó el examen rectovaginal, sumerja ambas manos enguantadas en una solución de cloro al 0,5% y luego quítese los guantes volteándolos del revés.

Si los guantes se desecharán, colóquelos en un recipiente a prueba de filtraciones.

Si los guantes se reutilizarán, sumérjalos en una solución de cloro al 0.5% para descontaminarlos.

2. Lávese las manos concienzudamente y séqueselas.

3. Ayude a la mujer a sentarse sobre la mesa de examen y pídale que se vista.

4. Discuta con la mujer cualquier hallazgo anormal y dígale qué es lo que tiene que hacer, en caso de haberlo. Si el examen fue normal, dígale que todo está normal y saludable.


Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

ABREVIATURAS Y SIGLAS

ACCP Alianza para la Prevención del Cáncer Cervicouterino (por sus siglas en inglés)

ADVS Año descontado de vida saludable

AMEU Aspiración manual endouterina

ASCUS Células atípicas de significado incierto (por sus siglas en inglés)

CIS Carcinoma in situ

CLC Congelar-liberar-congelar

DAN Desinfección de alto nivel

EEA Excisión electroquirúrgica mediante asa

IARC Agencia Internacional para Investigación sobre Cáncer (por sus siglas en inglés)

ITS Infección de transmisión sexual

IVAA Inspección visual con ácido acético

IVAAM Inspección visual con ácido acético magnificada

LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

LIE Lesión intraepitelial escamosa

NIC Neoplasia intraepitelial cervical

OMS Organización Mundial de la Salud

ROC Receiver operating characteristic (Forma gráfica de evaluar la capacidad de una prueba de detección para diferenciar entre personas enfermas y saludables)

SIDA Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

UEC Unión escamo-columnar

VHB Virus de la hepatitis B

VIH Virus de inmunodeficiencia humana

VPH Virus del papiloma humano

Zona T Zona de transformación

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 1

GLOSARIO

Ácido acético Solución de vinagre que se aplica al tejido del cuello uterino para facilitar la identificación del tejido anormal. El ácido acético interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales tomen color blanco.

Biopsia por conización (también Conización en frío)

Procedimiento quirúrgico realizado para obtener un cono de tejido endocervical cortando con un escalpelo frío a fin de preservar las características celulares del tejido para el análisis histopatológico.

Cambio acetoblanco

Áreas de la zona de transformación que se vuelven de color blanco al teñirse con el ácido acético (ver Zona de transformación).

Carcinoma in situ (CIS)

Cambios celulares malignos en el tejido epitelial que aún no se han extendido a la membrana basal (ver LIEAG y LIEBG).

Cervicografía Técnica que permite fotografiar el cuello uterino tras la aplicación de ácido acético diluido (al 3 a 5%) usando una cámara manual específicamente diseñada para este propósito (cerviscopio).

Citología El estudio de las células normales y anormales, tales como las que revisten el exocérvix y el endocérvix.

Colposcopia Examen de la vagina y el cuello uterino mediante un instrumento que amplía la imagen y permite la observación directa y el estudio de las células vaginales y del cuello uterino en vivo.

Crioterapia Método de tratamiento ambulatorio en el que se utiliza temperaturas muy bajas (-60° a -90°C) para congelar y destruir el tejido anormal. Generalmente se usa un gas comprimido (dióxido de carbono u óxido nitroso) como refrigerante.

Epitelio columnar (o cilíndrico)

Células cilíndricas, glandulares (secretoras de moco) que revisten el endocérvix.

Glosario -2 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

Displasia de las capas basales del epitelio escamoso del cuello uterino (ver LIEAG y LIEBG).

Displasia Anomalías celulares en el epitelio del cuello uterino; se considera como precursora del carcinoma. A veces se la denomina neoplasia intraepitelial cervical (NIC), dependiendo de cuál sistema de calificación se use.

Ectopia/Ectropión Un cambio en el aspecto del cuello uterino ocasionado por una mayor presencia de tejido glandular (células columnares/cilíndricas) en la superficie externa del cuello uterino (El epitelio columnar es de color rojizo, sangra fácilmente al contacto y es friable). Esta condición puede ser resultado de la exposición a hormonas sexuales como el estrógeno y las progesteronas de los anticonceptivos orales.

Electrodo El extremo de un circuito eléctrico a través del cual pasan los electrones y, dependiendo de la resistencia, se calientan a temperatura muy alta.

Electrocauterización (Electrocoagulación)

Procedimiento en el que se usa una sonda de metal calentada eléctricamente a temperaturas muy altas (>100 C) para destruir el tejido anormal.

Endocérvix Porción interna del cuello uterino revestida por células columnares/cilíndricas.

Exocérvix (también Ectocervix)

Porción externa del cuello uterino y del orificio del cuello uterino.

Friable Tejido que sangra fácilmente al contacto.

Colposcopio Una versión de un aparato de ampliación de baja potencia (2.5x) que puede ser útil para examinar el cuello uterino en conjunción con el ácido acético. Se usa para facilitar la detección de cáncer de cuello uterino y tal vez para guiar las biopsias y el tratamiento de la enfermedad preinvasora.

LIEAG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II, III/CIS).

LIEBG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (NIC I).

Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos Glosario - 3

Procedimiento de excisión electro-quirúrgica mediante asa (EEA)

Método ambulatorio de biopsia por excisión y tratamiento que elimina toda la zona de transformación usando un electrodo fino de alambre por el que circula una corriente alterna de bajo voltaje y alta frecuencia (60 Hz); produce una muestra de tejido adecuada para el análisis histológico en la mayoría de las circunstancias.

Frotis de Papanicolaou

La técnica estándar de tamizaje de cáncer de cuello uterino que se apoya en la citología. Se toma una muestra exfoliando células del cuello uterino, se las fija en una laminilla y se las analiza bajo un microscopio para determinar la presencia o ausencia de cambios cancerosos o precancerosos en esas células.

Unión escamoso-columnar (UEC)

El punto del cuello uterino en donde las células columnares/cilíndricas del endocérvix se encuentran con las células escamosas del exocérvix. Es la más propensa a sufrir los cambios celulares anormales del cuello uterino.

Epitelio escamoso Células planas de forma irregular que recubren la porción externa del cuello uterino (exocérvix).

Zona de transformación (Zona T)

La zona de transformación (zona T), ubicada en la superficie del cuello uterino, está compuesta de epitelio glandular (columnar) hasta el comienzo de la pubertad, cuando el epitelio glandular es reemplazado gradualmente por el epitelio escamoso, que es similar al revestimiento de la vagina. El cáncer del cuello uterino generalmente se origina en los bordes de la zona T.

Inspección visual (IV)

Examen a simple vista del cuello uterino que se utiliza para detectar las células anormales (precancerosas).

Inspección visual con ácido acético (IVAA)

Examen a simple vista del cuello uterino, después del lavado con ácido acético (usando ácido acético diluido al 3-5%), para detectar las células anormales (precancerosas).

Inspección visual con ácido acético magnificada (IVAAM)

Examen del cuello uterino, después del lavado con ácido acético, usando ampliación de poco aumento (2-6) para detectar las células anormales (precancerosas).

Glosario -4 Guía para la prevención de cáncer del cuello uterino en lugares de bajos recursos

Solución de yodo de Lugol

Solución de yodo que se aplica al tejido cervical para facilitar la identificación del tejido anormal. El yodo interactúa con las células enfermas, haciendo que las lesiones epiteliales adquieran color amarillento mientras que el tejido normal se tiñe de color pardo (café oscuro) o negro. También se conoce como yoduro de potasio o solución yodoyodurada .

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