2. Self Asesmen Skp

8/19/2019 2. Self Asesmen Skp

1/14

SELF ASESMEN STANDAR AKREDITASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(SKP)

Nama Rumah

Sakit

: RS

Alamat Rumah

Sakit

:

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI

PASIEN

FAKTA DAN ANALISIS

(Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta;

kebijakan; pedoman; panduan; program ;

risalah rapat; hasil analisa; SPO;

implementasi di lapangan; dll)

DOKUMEN YANG

DISIAPKAN

SKO

R

• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untukmemperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasipasien.

• Maksud dan Tujuan SKP.I.

Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadidi semua aspek diagnosis dan pengobatan.Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinyaerror /kesalahan dalam mengidentifikasi pasien,adalah pasien yang dalam keadaan terbius /tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar


2/14

sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur,kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkinmengalami disabilitas sensori; atau akibat situasilain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah :pertama, untuk dengan cara yang dapatdipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai

indiidu yang dimaksudkan untuk mendapatkanpelayanan atau pengobatan; dan kedua, untukmencocokkan pelayanan atau pengobatanterhadap indiidu tersebut.

Kebijakan dan/atau prosedur yang secarakolaboratif dikembangkan untuk memperbaikiproses identifikasi, khususnya proses yangdigunakan untuk mengidentifikasi pasien ketikapemberian obat, darah atau produk darah;pengambilan darah dan spesimen lain untukpemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatanatau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedurmemerlukan sedikitnya dua cara untukmengidentifikasi seorang pasien, seperti namapasien, nomor identifikasi umumnya digunakannomor rekam medis, tanggal lahir, gelang !-identitas pasien" dengan bar-code, atau cara lain.#omor kamar atau lokasi pasien tidak bisadigunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atauprosedur juga menjelaskan penggunaan dua

pengidentifikasi/penanda yang berbeda padalokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti dipelayanan ambulatori atau pelayanan ra$at jalanyang lain, unit ga$at darurat, atau kamar operasi.%dentifikasi terhadap pasien koma yang tanpaidentitas, juga termasuk. &uatu proses kolaboratif

Standar Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 2


3/14

digunakan untuk mengembangkan kebijakandan/atau prosedur untuk memastikan telahmengatur semua situasi yang memungkinkanuntuk diidentifikasi.

• Eleen Pen!la!an SKP.I.

'. (asien diidentif ikasi menggunakan duaidentitas pasien, tidak boleh menggunakannomor kamar atau lokasi pasien

). (asien diidentifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah.

*. (asien diidentifikasi sebelum pengambilandarah dan spesimen lain untuk pemeriksaanklinis !lihat juga +(.., ( )"

. (asien diidentifikasi sebelum pemberian

pengobatan dan tindakan / prosedur. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek

identifikasi yang konsisten pada semua situasidan lokasi

SASARAN II : PENIN"KATAN K#MUNIKASI

$AN" EFEKTIF

• Standar SKP.II.

Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk

meningkatkan efektiitas komunikasi antar parapemberi layanan.

• Maksud dan Tujuan SKP.II.

Komunikasi efektif, yang tepat $aktu, akurat,lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh



4/14

resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan,dan menghasilkan peningkatan keselamatanpasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan,atau tertulis. Komunikasi yang paling mudahmengalami kesalahan adalah perintah diberikansecara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila

diperbolehkan peraturan perundangan.Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahanadalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis,seperti laboratorium klinis menelpon unitpelayanan pasien untuk melaporkan hasilpemeriksaan &0+0/segera /cito.

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkansuatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintahlisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan!atau memasukkan ke komputer" perintah secaralengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerimainformasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; danmengkonfirmasi bah$a apa yang sudah dituliskandan dibacakan ulang adalah akurat. Kebijakandan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yangdiperbolehkan bila proses pembacaan kembali(read back) tidak memungkinkan seperti di kamaroperasi dan dalam situasi ga$atdarurat/emergensi di %12 atau %34.

• Eleen Pen!la!an SKP.II.

'. (erintah l isan dan yang melalui teleponataupun hasil pemeriksaan dituliskan secaralengkap oleh penerima perintah atau hasilpemeriksaan tersebut. !lihat juga MK%.'5.), (



5/14

'"

). (erintah lisan dan melalui telpon atau hasilpemeriksaan secara lengkap dibacakankembali oleh penerima perintah atau hasilpemeriksaan tersebut. !lihat juga +(..*.',

Maksud dan 0ujuan"*. (erintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi

oleh indiidu yang memberi perintah atau hasilpemeriksaan tersebut

. Kebijakan dan prosedur mendukung praktekyang konsisten dalam melakukan erifikasiterhadap akurasi dari komunikasi lisan melaluitelepon. !lihat juga +(..*.'. Maksud dan0ujuan"

SASARAN III : PENIN"KATAN KEAMANAN

#%AT $AN" PERLU DI&ASPADAI (HI"H'ALERT MEDIATI#NS)

• Standar SKP.III.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatanuntuk memperbaiki / meningkatkan keamananobat-obat yang perlu di$aspadai (high-alert)

• Maksud dan Tujuan SKP.III.6ila obat-obatan adalah bagian dari rencanapengobatan pasien, maka penerapan manajemenyang benar penting/krusial untuk memastikankeselamatan pasien. 7bat-obatan yang perludi$aspadai !high-alert medications" adalah obat



6/14

yang persentasinya tinggi dalam menyebabkanterjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel(sentinel event), obat yang berisiko tinggimenyebabkan dampak yang tidak diinginkan(adverse outcome" demikian pula obat-obat yangtampak mirip/ucapan mirip !#ama 7bat, Rupa dan

4capan Mirip/#7R4M, atau Look-Alike Sound- Alike / 8+&+". 2aftar obat-obatan yang sangatperlu di$aspadai tersedia di 97. ang seringdisebut-sebut dalam isu keamanan obat adalahpemberian elektrolit konsentrat secara tidaksengaja !misalnya, kalium/potasium klorida , natrium/sodium klorida, dan magnesium sulfat. Kesalahan

ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasidengan baik di unit asuhan pasien, bila pera$atkontrak tidak diorientasikan sebagaimanamestinya terhadap unit asuhan pasien, atau padakeadaan ga$at darurat/emergensi. 3ara yangpaling efektif untuk mengurangi ataumengeliminasi kejadian tsb adalah denganmengembangkan proses pengelolaan obat-obatyang perlu di$aspadai termasuk memindahkanelektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke

farmasi.

Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkansuatu kebijakan dan/atau prosedur untukmenyusun daftar obat-obat yang perlu di$aspadaiberdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau



7/14

prosedur juga mengidentifikasi area mana sajayang membutuhkan elektrolit konsentrat secaraklinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk danpraktek profesional, seperti di %12 atau kamaroperasi, serta menetapkan cara pemberian labelyang jelas serta bagaimana penyimpanannya di

area tersebut sedemikian rupa, sehinggamembatasi akses untuk mencegah pemberianyang tidak disengaja/kurang hati-hati.

• Eleen Pen!la!an SKP.III.

'. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkanuntuk mengatur identifikasi, lokasi, pemberianlabel, dan penyimpanan obat-obat yang perludi$as

padai

2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

3. lektrolit konsentrat t idak berada di unit

pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkansecara klinis dan tindakan diambil untukmencegah pemberian yang tidak sengaja diarea tersebut, bila diperkenankan kebijakan.

4. lektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien diberi label yang jelas dandisimpan dengan cara yang membatasi akses(restrict access)

SASARAN I : KEPASTIAN TEPAT'L#KASI*

TEPAT'PR#SEDUR* TEPAT'PASIEN#PERASI

• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatanuntuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan



8/14

tepat pasien operasi.


&alah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasienoperasi, adalah kejadian yang mengkha$atirkandan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini

adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektifatau tidak adekuat antara anggota tim bedah,kurang/ t idak melibatkan pasien di dalampenandaan lokasi !site marking", dan tidak adaprosedur untuk memerifikasi lokasi operasi. 2isamping itu juga asesmen pasien yang tidakadekuat, penelaahan ulang catatan medis tidakadekuat, budaya yang tidak mendukungkomunikasi terbuka antar anggota tim bedah,permasalahan yang berhubungan dengan resepyang tidak terbaca (illegible handwriting) dan

pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.

Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratifmengembangkan suatu kebijakan dan/atauprosedur yang efektif di dalam mengeliminasimasalah yang mengkha$atirkan ini. Kebijakantermasuk definisi dari operasi yang memasukkansekurang-kurangnya prosedur yangmenginestigasi dan/atau mengobati penyakit dan

kelainan/disorder pada tubuh manusia dengancara menyayat, membuang, mengubah, ataumenyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik.Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakitdimana prosedur ini dijalankan.



9/14

(raktek berbasis bukti, seperti yang diuraikandalam Surgical Safety Checklist dari W! "atient Safety !)??5", juga di #he $oint Commission%s&niversal "rotocol for "reventing Wrong Site,Wrong "rocedure, Wrong "erson Surgery .

(enandaan lokasi operasi melibatkan pasien dandilakukan dengan tanda yang segera dapatdikenali. 0anda itu harus digunakan secarakonsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuatoleh orang yang akan melakukan tindakan; harusdibuat saat pasien terjaga dan sadar; jikamemungkinkan, dan harus terlihat sampai pasiendisiapkan dan diselimuti. 8okasi operasi ditandaipada semua kasus termasuk sisi (laterality),struktur multipel !jari tangan, jari kaki, lesi", ataumulti'le level !tulang belakang".

Maksud dari proses erifikasi praoperatif adalahuntuk :

− memerifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang

benar;

− memastikan bah$a semua dokumen, foto

(images), dan hasil pemeriksaan yang releantersedia, diberi label dengan baik, dandipampang;

− Memerifikasi keberadaan peralatan khusus

dan/atau im'lant-im'lant yang dibutuhkan.

0ahap A&ebelum insisiB #ime out memungkinkansetiap pertanyaan yang belum terja$ab ataukesimpang-siuran dibereskan. #ime out dilakukan



10/14

di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelumtindakan dimulai, dan melibatkan seluruh timoperasi. Rumah sakit menetapkan bagaimanaproses itu didokumentasikan !secara ringkas,misalnya menggunakan checklist)

• Eleen Pen!la!an SKP.I.'. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang

segera dikenali untuk identifikasi lokasi operasidan mel ibatkan pasien dalam prosespenandaan / pemberian tanda

). Rumah sakit menggunakan suatu checklist atauproses lain untuk melakukan erif ikasipraoperasi tepat-lokasi, tepat-prosedur, dantepat-pasien dan semua dokumen sertaperalatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar,dan fungsional.

*. 0im operasi yang lengkap menerapkan danmencatat/mendokumentasikan prosedurAsebelum insisi / time-out B tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / t indakanpembedahan.

. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses guna

memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dantepat pasien, termasuk prosedur medis dantindakan pengobatan gigi / dental yangdilaksanakan di luar kamar operasi.



11/14

SASARAN : PEN"URAN"AN RISIK#

INFEKSI TERKAIT PELA$ANANKESEHATAN

• Standar SKP..

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan

untuk mengurangi risiko infeksi yang terkaitpelayanan kesehatan.

• Maksud dan Tujuan SKP..

(encegahan dan pengendalian infeksi merupakantantangan praktisi dalam kebanyakan tatananpelayanan kesehatan, dan peningkatan biayauntuk mengatasi infeksi yang berhubungandengan pelayanan kesehatan merupakankeprihatinan besar bagi pasien maupun paraprofesional pelayanan kesehatan. %nfeksi

umumnya dijumpai dalam semua bentukpelayanan kesehatan termasuk infeksi salurankemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia !sering kalidihubungkan dengan entilasi mekanis".

(okok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainadalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.(edoman hand hygiene yang berlaku secarainternasional bisa diperoleh dari 97, (usat

(engendalidan dan (encegahan (enyakit+merika &erikat !4& 323" berbagai organisasinasional dan intemasional.

Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untukmengembangkan kebijakan dan/atau prosedur



12/14

yang menyesuaikan atau mengadopsi pedomanhand hygiene yang diterima secara umum untukimplementasi pedoman itu di rumah sakit.

• Eleen Pen!la!an SKP..

'. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi

pedoman hand hygiene terbaru yang baru-baruini diterbitkan dan sudah diterima secara umum!al.dari W! "atient Safety ".

). Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.

*. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkanuntuk mendukung pengurangan secaraberkelanjutan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

SASARAN I : PEN"URAN"AN RISIK#

PASIEN +ATUH

• Standar SKP.I.

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatanuntuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena

jatuh.


Cumlah kasus jatuh menjadi bagian yang

bermakna penyebab cedera pasien ra$at inap.2alam konteks populasi/masyarakat yang dilayani,pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumahsakit perlu mengealuasi risiko pasien jatuh danmengambil tindakan untuk mengurangi risikocedera bila sampai jatuh. aluasi bisa meliputi



13/14

ri$ayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dankonsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara

jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalanyang digunakan oleh pasien. (rogram inimemonitor baik konsekuensi yang dimaksudkanatau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah

yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnyapenggunaan yang tidak benar dari alat penghalangaau pembatasan asupan cairan bisamenyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu,atau integrasi kulit yang menurun. (rogramtersebut harus diterapkan di rumah sakit.

• Eleen Pen!la!an SKP.I.

'. Rumah sakit menerapkan proses asesmena$al risiko pasien jatuh dan melakukanasesmen ulang terhadap pasien bila

diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. !lihat juga +(.'., ( "

). 8angkah-langkah diterapkan untuk mengurangirisiko jatuh bagi mereka yang pada hasilasesmen dianggap berisiko !lihat juga +(.'.,( "

*. 8angkah-langkah dimonitor hasilnya, baiktentang keberhasilan pengurangan cederaakibat jatuh maupun dampak yang berkaitansecara tidak disengaja

. Kebijakan dan/atau prosedur mendukungpengurangan berkelanjutan dari risiko cederapasien akibat jatuh di rumah sakit



14/14


2. Self Asesmen Skp

Documents

Transcript of 2. Self Asesmen Skp