7/29/2019 2 NEUMO6(2)

1/16

Neumo

Cl

nica Los casos singulares

de la Neumologa

VOLUMEN II

SUMARIO:

Editorial 3

6.1. Amplias variaciones en el equilibriocido-base 5

6.2. Operabilidad de un carcinomabroncognico 9

6.3. Un caso de ventilacin electrofrnica 13

6

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

2/16

NEUMOCLNICA

Editores:Pedro Martn Escribano

Jos Luis Viejo Bauelos

Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leoia. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:LUZN 5, S.A. de EdicionesPasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: luzan@luzan5.eshttp://www.luzan5.es

Ttulo original: NEUMOCLNICA

Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.

S.V.P. N: 872-L-CM

Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: LUZN 5, S.A. de Ediciones

Imprime: Egraf, S.A. Madrid.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias o gra-baciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escri-to del titular del copyright.

Correspondencia:

Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. Fax 91 469 57 75.e-mail: pme01m@nacom.es

Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 16 16. Fax 947 28 18 29. e-mail: jlviejo@separ.es

DIVISION GRUPO

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

3/16

3

A exploracin funcional y la endoscopia son las dos tcnicas ms especficas de

nuestra especialidad, Neumologa. La fisiopatologa respiratoria, junto con la informacin mor-

folgica y la biologa molecular, con tan gran fuerza expansiva actual, son la base conceptual

de nuestro trabajo diario: macro y micromorfologa, y macro y microfuncin.

La fisiopatologa ha permitido comprender los procesos fisiolgicos y patolgicos del aparatorespiratorio y desarrollar una precisa exploracin funcional pulmonar; igualmente ha propues-

to muchas soluciones prcticas a los problemas mdicos, como son, entre otras, las posibilida-

des actuales de la anestesia, de la atencin a la ventilacin en unidades de cuidados intensivos

y los mtodos no invasivos de ventilacin mecnica, incluyendo aqu tambin el control del

numerossimo grupo de pacientes con sndrome de apnea del sueo.

En el presente fascculo presentamos tres aspectos singulares de la fisiopatologa respirato-

ria, en tres aspectos diferentes: en el primero de ellos se trata de una combinacin de proble-

mas metablicos que producen insuficiencia respiratoria. A propsito de la presentacin de los

resultados nos permitimos recomendar el uso de alguno de los esquemas clsicos de repre-

sentacin de la tambin clsica ecuacin de Henderson-Haselbach, que relaciona pH,

PaCO2y bicarbonatos; redundando un poco en el clasicismo, es el esquema de Davenport el

que posiblemente muestre ms claramente esta relacin, aunque quizs lo preferimos porque es

el que nos resulta ms familiar. El pH del medio interno es el principal elemento a conservar en

nuestro organismo, ya que garantiza el adecuado metabolismo celular; y as, el citado esquema

contempla sus variaciones a nivel sanguneo, entre 7,1 y 7,6, posiblemente considerando las

Editorial

L

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

4/16

situaciones fuera de estos lmites como excepcionales y, desde luego, peligrosas. El caso que

presentamos se sale claramente del primitivo esquema, y por ello es singular, mostrando ini-

cialmente un pH de 7,6 que acaba descendiendo finalmente por debajo del lmite inferior de

bicarbonatos.

El segundo caso que presentamos muestra una aproximacin al difcil tema de la valoracin de

la operabilidad en una patologa de pronstico ciertamente malo como es el carcinoma bronco-

gnico. Aqu lo singular est en la combinacin de parlisis frnica izquierda con la necesi-

dad de hacer neumonectoma derecha. En el momento ms productivo del desarrollo de la espi-

rometra se generaliz el uso de dobles espirmetros, que permita complejos estudios en el

esfuerzo y, por otra parte, posibilitaba el anlisis por separado de los dos sistemas bronquiales

mediante la insercin de un catter de doble luz de Carlens. Estos equipos, con una base pura-

mente mecnica, han sido sustituidos con todo xito por los modernos espirmetros informati-

zados, basados en el uso de neumotacgrafos. En algunos casos, echamos de menos aquella tec-nologa, y en el paciente concretamente referido en este fascculo, hubiera sido til una bron-

coespirometra convencional midiendo por separado capacidad vital, volmenes corriente y por

minuto y, sobre todo, y del mayor inters, consumo de oxgeno unilateral. En ausencia de esta

tecnologa, nos aproximamos a ese estudio mediante la oclusin unilateral de un bronquio con

un baln de un catter de Fogarty. Tambin es singular que, a pesar de este estudio, sus resul-

tados no fueron los que finalmente decidieron la actitud teraputica a seguir.

En el tercer caso comentamos una brillante solucin para un tipo de pacientes con insuficien-

cia respiratoria absoluta e irreversible, abocados a una vida con permanente dependencia deun respirador. El desarrollo de la tecnologa de neuroestimulacin ha permitido en este campo

aportar soluciones que pueden cambiar drsticamente la calidad de vida de estas personas.

Los Editores

Editorial

4

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

5/16

5

arn de 46 aos de edad, fumador de 40 ciga-

rrillos y bebedor de 4 a 6 litros de cerveza diariamente,

que ingresa por insuficiencia respiratoria y alcalosis meta-

blica, ambas de la mxima severidad.

Tiene mltiples antecedentes personales: herniorrafiainguinal; traumatismo sobre el pie derecho; desde hace 20

aos tiene epigastralgias frecuentes que trata desde entonces

habitualmente con bicarbonato, llegando a consumir en losltimos meses 1.000 mg a la semana; derrame pleural

izquierdo 12 aos antes, con hipertrofia mesotelial en la

biopsia, empiema izquierdo con shock txico diez aos

antes, necesitando ventilacin mecnica, con posterior insu-

ficiencia renal crnica; dudosa hepatopata crnica; episodio

de hematemesis y melena cinco aos antes; hipertensin

arterial; sndrome de apneas del sueo en tratamiento con

oxigenoterapia y CPAP desde tres aos antes; bronquitis cr-

nica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Ha necesi-

tado de mltiples ingresos hospitalarios por insuficiencia

respiratoria.

Consulta actual:

Una semana antes de su ingreso tiene un episodio catarral

con rinorrea acuosa, estornudos, cefalea y posteriormente

fiebre de 40C con tos, expectoracin purulenta, ocasio-

nalmente hemoptoica, dolor pleurtico izquierdo, incre-

mento de la disnea hasta hacerse de mnimos esfuerzos y

ortopnea de dos almohadas; tiene edemas en miembros

inferiores. En los ltimos das se han aadido desorienta-

cin y somnolencia importante.

Exploracin fsica:

Paciente consciente, bien orientado, con obesidad mrbi-

da, cianosis perifrica. TA 160/110 mmHg. Frecuencia res-

piratoria a 24 rpm. Aspecto congestivo de cara y conjunti-

vas. Presin venosa normal. Disminucin generalizada del

murmullo vesicular. Dudosa hepatomegalia de 4 cm.

Edemas maleolares y pretibiales.

Anlisis de sangre: 8.810/mm3 leucocitos, con frmulanormal; 243.000/mm3 plaquetas; valor hematocrito 51%;

hemoglobina 16,7 g/dl; creatinina 2,09 mg/dl, con aclara-

miento de creatinina de 32 ml/min; teofilinemia 4 g/ml;

potasio 2,6 meq/l; cido rico 13,7 mg/dl; gammaGT 54.

Anlisis orina: normal.

Radiologa de trax: insuflacin torcica, diafragmas apla-nados, engrosamiento pleural basal izquierdo, leve cardio-

megalia e infiltrado alveolar y mltiples imgenes lineales

en el tercio inferior del hemitrax izquierdo (fig. 1).

Gasometra arterial y equilibrio cido-base, al ingreso:pH 7,62; PaCO2 57 mmHg; PaO2 25 mmHg; exceso de

base 34 meq/l; CO2 total 60 mmol/l.

Pulsioximetra nocturna: con 5 cmH2O de CPAP y oxige-noterapia, el trazado tiene aspecto de dientes de sierra con

desaturacin ms del 50% de la noche; esta desaturacin se

corrige con CPAP de 14 cmH2O sin oxigenoterapia.

Amplias variaciones enel equilibrio cido-base

P. MARTN ESCRIBANO

Servicio de NeumologaHospital Universitario12 de Octubre. Madrid.

V

6.1.

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

6/16

Amplias variaciones en el equilibrio cido-base

6

Funcin respiratoria (al alta): capacidad vital forzada3.690 ml (82%); FEV1 2.280 ml (62%); FEV1/FVC 62%

(76%); volumen residual 161%; capacidad pulmonar total

108%; factor de transferencia para CO 102% y KCO

105%. Gasometra arterial con pH 7,23; PaCO2 32

mmHg; PaO2 64 mmHg; A-aPO2 40 mmHg; CO2 total13,5 mmol/l.

Electrocardiograma: con ocasionales extrasstoles auri-culares como nica alteracin.

Ecocardiograma: con ventrculo izquierdo ligeramentedilatado, 45% de fraccin de eyeccin y ventrculo derecho

levemente dilatado.

Diagnstico:De todos los problemas referidos en los antecedentes per-

sonales, los ms importantes eran: enfermedad pulmonar

obstructiva crnica, de intensidad moderada; sndrome de

apneas del sueo, controlado con altas presiones de CPAP;

obesidad mrbida; hipertensin arterial y dispepsia ulcero-

sa corregida con grandes cantidades de bicarbonato. El

motivo de ingreso fue una neumona en lbulo superior

izquierdo, con descontrol del sndrome de apneas del

sueo, entrando en insuficiencia respiratoria de la mxima

severidad con alcalosis metablica muy severa.

Evolucin:Inicialmente, en el Servicio de Urgencias se trata de repo-

ner el nivel de potasio y se propone una dilisis para eli-

minar bicarbonato si hay fracaso renal agudo, situacinque no se produce. Posteriormente es tratado con anti-

biticos y broncodilatadores y CPAP, adems de diurti-

cos, inicindose este tratamiento con acetazolamida como

inhibidor de la anhidrasa carbnica. Mejora en los

siguientes das clnica y radiolgicamente. Durante su

ingreso sufre un episodio de artritis gotosa controlada con

antiinflamatorios.

Comentario:Sucede frecuentemente que la complejidad del caso clni-

co es tan grande como en el descrito, pudiendo ser objeto

de anlisis la interrelacin de enfermedad obstructiva pul-

monar crnica, obesidad y sndrome de apneas del sueo,e igualmente la que puede haber entre este sndrome con

la obesidad y la hipertensin, etc.

El paciente llega en una situacin catastrfica con PaO2extremadamente baja, en buena parte por hipoventilacin

alveolar, pero, sobre todo, con alteracin de la relacin

ventilacin-perfusin, con gradiente A-aPO2 muy eleva-

do. Con el tratamiento la hipoxemia mejora rpidamente

en los primeros das y despus paulatinamente hasta tener

valores normales, con gradiente alvolo-arterial de oxge-

no normal para su edad. En los ltimos das la situacin se

deteriora levemente, sin encontrar una causa concreta para

ello (fig. 2).

Los niveles de PaCO2 varan mucho a lo largo de los 20

das de ingreso, desde 58 a 28 mmHg. No podemos sabercul es el nivel que correspondera tericamente a la alte-

racin ventilatoria bsica del paciente en el momento del

ingreso: la frmula de Burrows, aplicable a pacientes con

enfermedad pulmonar obstructiva crnica estable, nos

permite hacer esta aproximacin:

11,5

PaCO2, mmHg = + 30,7

FEV1, l

En el caso presente, a un FEV1 de 2.280 ml le correspon-

dera una PaCO2

normal, de 36 mmHg. Es posible que ini-

cialmente hubiera una mayor alteracin ventilatoria, pero

no parece que pudiera justificar la hipoventilacin como

debida a alteracin mecnica.

No obstante, el comentario de inters en este momento es

la enorme variacin en su equilibrio cido-base, propicia-

da inicialmente por el muy alto consumo de bicarbonato

que desde haca aos tena el paciente (figs. 3 y 4).

Inicialmente una ingesta continuada y alta de bicarbona-

to produce una alcalosis metablica, que originara una

alcalemia incompatible con la vida, si no fuera, al menos

parcialmente, corregida por una hipoventilacin alveo-lar. Es posible que, en nuestro caso, esta hipoventilacin

alveolar a su vez est limitada por la hipoxemia que con-

lleva. La extrema alcalemia observada (pH 7,62), acom-

paada de la, tambin extrema, hipocaliemia, es a pesar

de todo bien tolerada por el paciente, sin complicacio-

nes, aunque parte de la sintomatologa especfica pudie-

ra estar semioculta por el complejo cuadro clnico. La

supresin de la ingesta bicarbonatada y, sobre todo, la

accin de la acetazolamida, inhibiendo en el tbulo renal

la excrecin de cloro y favoreciendo la eliminacin de

bicarbonato, consiguen rpidamente, en cuatro das,

bajar el nivel del CO2 total. A su vez, desaparece la hipo-

ventilacin alveolar, y el pH y la potasemia se normali-zan. La normalizacin de la ventilacin alveolar, a su

vez, favorece la mejora de la hipopotasemia.

La segunda fase de la evolucin tiene el sentido contra-

rio: aparece una acidemia igualmente extrema, llegando

a un pH de 7,12. En esta fase, el aspecto patognico ms

importante es el de la insuficiencia renal crnica (crea-

tinina 2,09 y aclaramiento de 32 ml/hora), que posible-

mente estaba previamente oculta y parcialmente corre-

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

7/16

gida con la referida ingesta de bicarbonato; esta insu-

ficiencia renal explica adems la mala tolerancia de la

sobrecarga exgena de bicarbonato que conduce a la

alcalosis metablica. Al desaparecer el aporte de bicar-

bonato y tratarse con acetazolamida, aparece la acide-

mia, hasta 7,12, esta vez hiperpotasmica, con un pota-sio de 6,4 meq/l.

Finalmente el paciente es dado de alta una vez soluciona-

do el cuadro de neumona aguda, quedando con la

siguiente situacin al alta: en primer lugar, moderada alte-

racin ventilatoria y leve hipoxemia, con control de las

desaturaciones nocturnas del sndrome de apneas del

sueo; en segundo lugar, acidosis metablica por insu-

ficiencia renal crnica, recomendndosele la ingesta de

bicarbonato, esta vez por un motivo totalmente diferente,

opuesto, al de su ingreso.

La regulacin del pH del medio interno es una de las fun-

ciones fundamentales del metabolismo, siendo elementos

principales de ese control los aparatos respiratorio y renal;

por ello, la combinacin de sus respectivas patologas puededar lugar a complejos cuadros como el presente, con mayor

razn cuando se aade la administracin exgena y muy

abundante, como ocurre en este caso, de bicarbonato. No es

posible saber cules son los lmites de riesgo, o incompati-

bles con la vida, del pH; se considera que los lmites deben

ser muy estrechos, pero, felizmente en este caso, los lmites

tericos han sido sin duda ampliamente superados, sin

presentarse fenmenos como arritmias fatales, que pudieron

haber terminado con la vida del paciente.

7

BIBLIOGRAFA

1. Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 14 ed.Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1998.

2. SEPAR. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica.Madrid: Editores Mdicos; 1998.

3. NeumoMadrid. Manual de Neumologa clnica.Madrid: Luzn 5; 1999.

4. Lpez Encuentra A, Martn Escribano P. Neumologaen Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 1999.

5. Lumb AB. Nunns applied respiratory physiology.Oxford: Butterworth; 2000.

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

8/16

140

30

120

6

4

2

7,6

7,1

7,5

7,4

7,3

7,2

0 5 10 15 20Das

Na, meq/l K, meq/l pH, u

Na K pH

Amplias variaciones en el equilibrio cido-base

8

Figs. 1 a y b: Radiografas

posteroanterior y lateral

izquierda de trax con insu-

flacin torcica, leve car-

diomegalia e infiltrado enlbulo inferior izquierdo y

lngula.

120 100 90 80 70 60 50

40

30

2020

25

30

35

4045

CO2 totalmmol/l

7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 pH

Diagrama de Davenport

PaCO2mmHg

Fig. 3: Representacin esquemtica de la evolucin de

los iones y del pH arterial durante los 19 das de ingreso

del paciente.

Fig. 4: Representacin, en el diagrama de Davenport, de

los parmetros de equilibrio cido-base en sangre arte-

rial durante los 19 das de ingreso del paciente.

100

0

80

60

40

20

0 5 10 15 20

mmHg

Das

A-aPO2, mmHgPaO2, mmHg PaCO2, mmHg

Fig. 2: Representacin esquemtica de la evolucin de

los parmetros gasomtricos durante los 19 das de

ingreso del paciente.

a b

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

9/16

arn de 68 aos de edad, ex fumador desde

hace tres aos, que es remitido por el Servicio de

Otorrinolaringologa por encontrar una alteracin radiol-

gica torcica en una revisin de ciruga larngea previa.

Antecedentes personales: criterios de bronquitis crnica;

laringectoma por carcinoma epidermoide con vaciamiento

ganglionar bilateral cuatro aos antes.

Sintomatologa actual: tos y expectoracin mucosa habi-

tual, con frecuencia hemoptoica desde la intervencin

larngea, y disnea de medianos esfuerzos; no tiene ortop-

nea, disnea paroxstica nocturna, edemas, dolor pleurtico,fiebre, ni clnica constitucional.

Exploracin fsica: buen estado de nutricin, coloracin

normal de piel y mucosas, eupneico, tolera bien el decbi-

to. Traqueostoma. Auscultacin pulmonar con disminu-

cin del murmullo vesicular en la mitad inferior del hemi-

trax derecho y cardiaca normal. Resto sin hallazgos.

Anlisis de sangre: 5.300.000 hemates, hemoglobina 16,5

g/dl, leucocitos 10.100/mm3; velocidad de sedimentacin

26 mm a la primera hora. LDH, GOT, GPT, gammaGT, fos-

fatasa alcalina, albmina, calcio, fsforo, cido rico,

colesterol, triglicridos, socio, potasio, normales. Glucosa1,26 mg/dl, creatinina 1,5 mg/dl, protenas totales 8,8 g/dl,

actividad de protrombina 89%. Anlisis de orina: leucoci-

turia y bacteriuria.

Electrocardiograma: ritmo sinusal a 103 l/m, sin otras

alteraciones que R alta desde V2.

Radiologa simple de trax: en radiografas de cinco aos

antes, previas a la laringectoma, se observa insuflacin

torcica importante con diafragmas aplanados (fig. 1). En

radiografas posteriores a la laringectoma (fig. 2) se obser-

va elevacin de hemidiafragma izquierdo y leve desplaza-

miento de la silueta cardiaca hacia el lado derecho. En el

momento de la consulta a nuestra unidad (fig. 3), se mues-

tra una posible masa infrahiliar derecha, con atelectasia del

lbulo medio y consolidacin del inferior derecho.

Tomografa axial computarizada torcica: masa infrahi-

liar derecha que afecta al intermediario, con neumona obs-

tructiva distal; la posible tumoracin proviene, probable-

mente, del segmento 6 derecho, y llega a tomar contacto

con venas pulmonares inferiores sin invadirlas. Hay mni-mas adenopatas mediastnicas paratraqueales.

Exploracin radioscpica: en dos ocasiones y con obser-

vadores diferentes se confirma movimiento paradjico

durante las maniobras de husmeo sbito (snif) e inspiracin

profunda y de la tos, compatible con parlisis frnica

izquierda.

Exploracin funcional: espirometra de cinco meses

antes: capacidad vital forzada 1.390 ml (47%), FEV1 1.110

ml (48%), FEV1/FVC 66% (88%). Los datos de espirome-

tra durante este estudio, en sedestacin, en decbito y tras

un broncodilatador se muestran en la tabla I. Gasometraarterial inicial: PaO2 54 mmHg, PaCO2 32 mmHg.

Endoscopia: broncofibroscopia: lesin exoftica a nivel del

bronquio intermediario probablemente proveniente del seg-

mento apical del lbulo inferior. El estudio de la biopsia

demuestra la presencia de un carcinoma broncognico ana-

plsico de clulas grandes probablemente epidermoide.

Gammagrafa pulmonar con contaje diferencial: perfu-

9

Operabilidad deun carcinoma broncognico

P. MARTN ESCRIBANO

Servicio de Neumologa.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

V

6.2.

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

10/16

sin de pulmn izquierdo en porcentaje de la actividad total

administrada: 60,8%.

Espirometra selectiva de pulmn izquierdo: tras oclusin

del bronquio principal derecho con un catter de Fogarty (fig.

4) bajo control endoscpico: volumen corriente 750 ml ycapacidad vital forzada 1.100 ml, que corresponden al 83,3%

y al 55% de los valores de la espirometra total (fig. 5).

Diagnstico: carcinoma broncognico anaplsico de clu-

las grandes en bronquio intermediario, estadio I (T2, N0,

M0). Laringectoma por carcinoma epidermoide en 1994.

Parlisis frnica izquierda. Bronquitis crnica y enferme-

dad pulmonar obstructiva crnica moderada.

Comentario: desde el punto de vista de la resecabilidad del

tumor, fue considerado como muy probable candidato a neu-

monectoma derecha, ya que el tumor obstrua el bronquio

intermediario muy prximo a la zona cisural, englobaba laarteria pulmonar descendente anterior y las venas pulmona-

res, y estaba en contacto con la arteria pulmonar principal.

El clculo del FEV1 predicho postoperatorio se hizo sobre un

valor de FEV1 global de 1.680 ml y, dado el valor de perfu-

sin del pulmn izquierdo de 60,8%, el valor predicho sera

1.021 ml, suficiente para superar el criterio clsico de 800 ml

para una neumonectoma. El diafragma contralateral izquier-

do est elevado, posiblemente por parlisis frnica, produci-

da probablemente durante la ciruga larngea previa. La com-

probacin de la presencia de esta parlisis frnica se hizo con

criterios clnicos y radiolgicos, no pudiendo medir unilate-

ralmente la presin transdiafragmtica de ese hemidiafragma.

Las diferencias observadas en las espirometras, en sedesta-

cin y en decbito, no fueron consideradas significativas. Se

valor la funcin ventilatoria izquierda mediante la oclusin,

con el baln de un catter de Fogarty, del bronquio tronco

derecho; el pulmn izquierdo produca el 83,3% del volumen

corriente (TV) total, mientras que la capacidad vital izquier-

da era el 55% del total; si aplicamos este porcentaje al clcu-

lo del FEV1 predicho postoperatorio, tendramos un valor de

924 ml. Con menos confianza en el resultado, se tom tam-

bin el valor de FEV1 con el baln, ocluyendo el bronquio

tronco derecho y resultando un valor de 1.030 ml. Tenemos,

por tanto, tres aproximaciones al valor del FEV1

postoperato-

rio predicho: 1.021 ml, segn la gammagrafa de perfusin

con contaje diferencial; 1.030 ml, segn la medida unilateral

del FEV1; y 924 ml, a partir de la FVC unilateral. Las tres

aproximaciones superaban el citado valor de corte. No obs-

tante, se consider imposible la valoracin de la cuanta en laque el hemidiafragma derecho, sano, era responsable de la

generacin de la presin negativa en todo el trax, e imprevi-

sible el comportamiento de ese diafragma despus de la ciru-

ga de exresis, con la enorme distorsin que para todas las

estructuras de ese hemitrax supone una neumonectoma.

Finalmente, se declar el caso como inoperable funcional,

tratando de evitar la posibilidad de una insuficiencia respira-

toria por parlisis frnica homolateral a un pulmn nico.

El paciente fue remitido a Oncologa para la realizacin de

radioterapia. Un ao despus, la radiologa simple de trax

(fig. 6), confirmada con la TAC correspondiente, muestra

imgenes semejantes a las previas a la consulta en nuestra

unidad, persistiendo la elevacin del hemidiafragma izquier-

do, sin evidencia de consolidacin o masa hiliar en el dere-

cho; a partir de ambos hilios hay mltiples tractos lineales,

que podran corresponder a neumonitis radioterpica o a lin-

fangitis carcinomatosa.

Resumen: Se discute la operabilidad de un paciente con car-

cinoma broncognico derecho, indicacin de neumonectoma

y parlisis frnica contralateral. Se valoran los datos de explo-

racin funcional y, finalmente, se decide el tratamiento, ms

que por los datos numricos de la funcin demostrada, por las

previsiones clnicas, no fcilmente cuantificables.

Operabilidad de un carcinoma broncognico

10

BIBLIOGRAFA

1. Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 14 ed.

Madrid: McGraw Hill Interamericana. 1998.

2. SEPAR. Manual de Neumologa y Ciruga Torcica.Madrid: Editores Mdicos; 1998.

3. NeumoMadrid. Manual de Neumologa clnica.Madrid: Luzn 5; 1999.

4. Lpez Encuentra A, Martn Escribano P. Neumologa

en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica; 1999.

5. Lumb AB. Nunns applied respiratory physiology.Oxford:Butterworth; 2000.

TABLA I. Datos de espirometra, en sedestacin, endecbito y tras la inhalacin de un broncodilatador

Sedestacin

Decbito

Broncodilatador

FVC: capacidad vital forzada; FEV1: volumen mximo espirado en el primer segundo

FVC

ml (%)

2.140 (72)

2.070 (69)

2.320 (78)

FEV1

ml (%)

1.620 (70)

1.600 (69)

1.680 (72)

FEV1/FVC

% (%)

65,1 (87)

72,1 (101)

69,7 (93)

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

11/16

11

Figs. 1 a y b: Radiografas poste-

roanterior y lateral izquierda de

trax, en las que se observa insu-

flacin torcica importante con

diafragmas aplanados.

Figs. 2a y b: Radiografas poste-

roanterior y lateral izquierda de

trax, donde se ve la elevacin de

hemidiafragma izquierdo y leve

desplazamiento de la silueta car-

diaca hacia el lado derecho.

Fig. 4: Esquema del rbol bronquial donde se dibuja el

borde endoscpicamente visible de la tumoracin en el

bronquio intermediario, y el baln del catter de

Fogarty ocluyendo el bronquio principal derecho.

Figs. 3 a y b: Radiografas poste-

roanterior y lateral izquierda de

trax, mostrando una posible

masa infrahiliar derecha, con ate-

lectasia del lbulo medio y conso-

lidacin del inferior derecho.

a

a

b

b

a

b a

1

23

a

a

ab

bb

ab

aa

c

ca

b b

8

910

7

654

6 b

8

910

a

bcb

a

ab

c

a

1 y 2

a b cc

a

b

ab

3

5

b

a

4

Balndel catter de Fogarty

Tumor que ocluyetotalmente el

bronquio intermedio

ba

a

ba

b

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

12/16

Operabilidad de un carcinoma broncognico

12

Figs. 6 a y b: Radiografas posteroanterior y lateral izquierda de trax, mostrando persistencia de la elevacin del

hemidiafragma izquierdo, sin evidencia de consolidacin o masa hiliar en el derecho, y con mltiples tractos lineales,

hiliofugales.

Fig. 5: Trazados espiromtricos correspondientes a la espirometra antes y despus de la oclusin, con el baln del cat-

ter de Fogarty, del bronquio principal derecho. Para el pulmn izquierdo, el volumen corriente (TV) es el 83,3% del

total y para la capacidad vital forzada (FVC) el valor es el 55%.

Medido Terico %

TV 900 420 214FVC 2000 2990 67

Total

Izquierdo

Izquierdo Total %

TV 750 900 83,3FVC 1100 2000 55

EspirografaVolumen (6 l)

EspirografaVolumen (6 l)

ba

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

13/16

13

Un caso de ventilacinelectrofrnica

P. MARTN ESCRIBANO

Servicio de Neumologa.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

aciente de 14 aos con traumatismo por acci-

dente de trfico un ao antes, con lesin medular alta, C1-

C2, y consecuentemente tetraplejia, que ingresa en el

Hospital Nacional de Parapljicos de Toledo. Sufri insu-

ficiencia respiratoria, controlada con ventilacin mecnica

a travs de una traqueostoma.

Evolucin:

Un ao despus, su situacin es estable y, en un intento de

mejorar su calidad de vida y de poder prescindir de la

conexin permanente a la ventilacin mecnica, se propo-ne para la implantacin de un marcapaso electrofrnico

bilateral, ya que cumpla con los requerimientos habitual-

mente exigidos:

Insuficiencia respiratoria crnica que requiere ventila-

cin mecnica estable por traqueostoma.

Funcin pulmonar aceptable segn criterios clnicos y

radiolgicos.

Normalidad de las presiones parciales de oxgeno y anh-

drido carbnico en sangre arterial, durante la ventilacin

mecnica con aire.

Nivel de conciencia normal.

Conduccin intratorcica del nervio frnico, normal.

Implantacin del marcapaso electrofrnico:

El Dr. Garrido Garca implanta un marcapaso Atrostim,

con electrodos en ambos frnicos (fig. 1). Dos semanas

despus de la ciruga, se empieza un periodo de acondicio-

namiento alternando ambos tipos de ventilacin, mecnica

y electrofrnica, aumentando paulatinamente el tiempo de

esta ltima hasta suprimir la mecnica. En la figura 2 se

muestra la evolucin del volumen corriente que se iba

obteniendo con la respiracin electrofrnica, ajustando al

ideal de 15 ml/kg de peso. Adems, durante este periodo el

paciente se habitu a los impulsos del marcapaso, toleran-

do bien el sistema y sin sugerirse fatiga muscular.

El paciente ha mantenido la situacin establemente con buen

acoplamiento al sistema. La monitorizacin de la presintransdiafragmtica (Pdi) durante este tiempo se muestra en la

figura 3: con el marcapaso estimulando ambos frnicos se

obtiene una presin media aproximada de 15 cmH2O y con

ella se consegua el TV referido de 15 ml/kg de peso.

En todas las medidas se explor la presin ejercida por cada

diafragma en estimulacin unilateral de la misma intensidad,

viendo que sistemticamente la presin producida por el dia-

fragma izquierdo es superior a la del derecho.

Comentario:

La situacin de los lesionados medulares altos, de nivel C2y superior, como el del caso presentado, es la de depen-

dencia total y permanente de una fuente de ventilacin,

generalmente mecnica, conllevando la vinculacin a la

mquina, la conexin mediante un tubo a la traqueostoma

y, por tanto, la imposibilidad de desplazamiento, sin des-

plegar una importante ayuda de personas y de material. La

alternativa que supone la respiracin electrofrnica no

invasiva es extraordinaria, ya que le permite al paciente

prescindir de la conexin al respirador y, por tanto, poder

P

6.3.

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

14/16

Un caso de ventilacin electrofrnica

1. Garrido Garca H, Mazaira lvarez J, Martn EscribanoP, Romero Ganuza J, La Banda F, Gambarrutta C,Garca L ME, Labarta C, Arroyo O, Sebastin de laCruz F, Gutirrez R, Garca Moreno J. Treatment ofchronic ventilatory failure using diaphragmatic pace-maker. Spinal Cord 1998; 36: 310-314.

2. Garrido Garca H, Martn Escribano P, Palomera FradeJ, Arroyo O, Alonso Caldern JL, Mazaira lvarez J.Transdiaphragmatic pressure in quadriplegic indivi-

duals ventilated by diaphragmatic pacemaker. Thorax1996; 51: 420-423.

3. Mazaira lvarez J, Garca Moreno, et al. Marcapasodiafragmtico. Revisin, historia, estado actual ynuestra experiencia. Mdula espinal 1997; 3: 216-225.

4. Martn Escribano P. Estudio clnico de la regulacinrespiratoria. Rev Clin Esp 1992; 190: 264-270.

BIBLIOGRAFA

14

hablar y desplazarse en una silla de ruedas autnoma.Como se ve en la figura 1, el nico instrumento que nece-sita llevar es el marcapaso (10 x 20 cm). Otras adaptacio-nes mecnicas o electrnicas permiten al paciente unacierta autonoma en el control de los movimientos de la

silla, pudiendo circular por el domicilio y por la calle. Elcambio resultante en la calidad de vida es, por tanto, enor-me. En Espaa hay 27 pacientes con este tipo de trata-miento, con una supervivencia de hasta 17 aos.

El uso de ventilacin permanente continua con marcapasoelectrofrnico, sin fatiga muscular, se plantea en casos deinsuficiencia respiratoria crnica, por lesin medular alta ysin patologa pulmonar. Para plantear esta solucin, elpaciente debe estar estabilizado clnicamente, tanto desde elpunto de vista neurolgico como sin ningn tipo de limita-cin respiratoria perifrica, manteniendo un nivel deconciencia normal y, sobre todo, una integridad en los ner-

vios frnicos en su trayecto intratorcico. El electrodo seimplanta por va transtorcica en el tercio superior del tra-yecto torcico del frnico y va conectado a un receptor quese coloca subcutneamente en la regin submamilar. Sobreesa zona se coloca externamente una antena que emite unaseal de radiofrecuencia modificable externamente desde elmarcapaso. Las complicaciones del procedimiento, general-mente bilateral, son escasas, as como muy sencillo su uso ymantenimiento. Dos semanas despus de la intervencinquirrgica se comienza el periodo de adaptacin del pacien-te al sistema, aumentando paulatinamente hasta hacerlonico. El periodo de adaptacin es de dos a tres meses, y suobjetivo es transformar las fibras musculares del diafragmade contraccin rpida, anaerobias, en las de contraccinlenta o semilenta, resistentes a la fatiga.

La intensidad del estmulo enviado a los frnicos se ajus-ta segn los criterios de volumen corriente (TV) produci-do y de tolerancia por parte del paciente, siendo especialla sensacin de fatiga muscular, que podra presentarse

como consecuencia de una estimulacin excesiva, sobretodo al principio del proceso de adaptacin. Estos contro-les son suficientes para un ajuste adecuado del sistema,aunque ocasionalmente puede ser conveniente la medidareal de las presiones generadas. En la figura 4 vemos un

trazado de la respiracin con estmulo electrofrnico,comparado con otro de respiracin espontnea con un TVaproximadamente igual; en el electrofrnico se muestrauna relacin TV/ti, expresin del estmulo respiratorio,ms elevada, con un descenso rpido en la espiracin,resultando una relacin ti/tt muy baja. Esta morfologa delciclo respiratorio corresponde a la circunstancia de queslo est determinada por un nico y corto estmulo respi-ratorio, a diferencia de la compleja modulacin respirato-ria fisiolgica. La figura 5 muestra la presin transdia-fragmtica, como diferencia entre las presiones en est-mago y esfago, en un trazado continuo y en un montaje,hacindolas simultneas. En estimulacin bilateral la pre-

sin esofgica oscila entre +5 al final de la espiracin y 6al final de la inspiracin, mientras que la gstrica oscilaentre +6 y +12; la transdiafragmtica ser, pues, en estetrazado de 18 cmH2O. Si el clculo se hace para las esti-mulaciones unilaterales, los valores seran de 14 para laizquierda, mientras que en este trazado la estimulacinderecha no parece generar presin, dando incluso un tra-zado paradjico. En los registros de presin transdiafrag-mtica en sujetos con el sistema neuromuscular ntegrohay siempre una presin diferencial entre los niveles deambas presiones al final de la espiracin, reflejando untono muscular diafragmtico bsico; obviamente, en elmontaje de los trazados del presente caso se ve que no hayesa diferencia, correspondiendo a un msculo no inerva-do, con cortos estmulos.

Agradecemos al Dr. J. Mazaira lvarez y al Hospital.Nacional de Parapljicos de Toledo, su colaboracin enla presentacin de este caso.

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

15/16

15

Fig. 1: Fotografa del paciente en respiracin electrofrnica, donde se ve en primer trmi-

no el marcapaso, del que salen dos cables que van a las dos antenas colocadas sobre el

trax; bajo la antena izquierda se ve la incisin torcica para colocar el receptor subcut-

neo. El paciente mantiene como medida de seguridad y de drenaje bronquial la traqueosto-

ma, que habitualmente se mantiene cerrada. (Fotografa cedida por la Dra. de Pablo).

Fig. 2: Evolucin del volumen corriente (TV) obtenido

con la estimulacin electrofrnica a lo largo de los cinco

meses del periodo de acondicionamiento.

Fig. 3: Evolucin de la presin transdiafragmtica a lo

largo de tres aos de observacin con respiracin electro-

frnica total y continua. La estimulacin unilateral izquier-

da es siempre muy superior a la derecha.

20

10

0

meses

TV, ml/kg

0 2 3 4 51

20

10

0

meses

0 24 3612

Derecho

Izquierdo

Bilateral

cmH2O

7/29/2019 2 NEUMO6(2)

16/16

Un caso de ventilacin electrofrnica

16

Normal

Respiracinelectrofrnica

TV, 0,325 l. ti, 1,9 s. tt, 5,2 s. TV/ti, 0,171 l/s. ti/tt, 0,36

ti tt TV/ti

0,5 l

5 s

TV, 0,425 l. ti, 1,3 s. tt, 5,5 s. TV/ti, 0,327 l/s. ti/tt, 0,23

Fig. 5: Trazado de las presiones tomadas con un catter con baln, en esfago y en estmago, sucesivamente. En el tra-

zado continuo se ven las presiones a ambos niveles tras una estimulacin uni o bilateral; en el montaje de estos mismos

trazados se ve la escasa o nula diferencia entre ambos niveles al final de la espiracin.

Fig. 4: Trazado de espirometra basal del paciente comparado con otro de un sujeto normal, con TV semejante. El del

paciente tiene un flujo inspiratorio medio (TV/ti) ms alto, y un tiempo inspiratorio en relacin con el total (ti/tt) ms corto.

ESFAGO

ESFAGO

ESTMAGO

ESTMAGO

Izquierdo Bilateral Derecho Izquierdo Bilateral Derecho

cmH20

-5

0

+5

cmH20

-5

0

+5

Izquierdo Bilateral Derecho