HISTORIA CLINICA NEONATAL

Méd. Mg. Pablo Alegre GarayarUniversidad Nacional de San MartinFacultad de Medicina HumanaTPT/Marzo/2015

UNSM FACULTAD DE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE MEDICINA HUMANASAN MARTIN - TARAPOTO

HISTORIA CLÍNICA NEONATAL

Es un conjunto de documentos personalizados sobre el estado de salud de un paciente. Se basa en un modelo estandarizado de registros de datos; debe permitir recoger toda la información de manera esquemática.

Además de los datos clínicos, incorpora los datos de antecedentespersonales y familiares.Hábitos y todo aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Incluye el proceso evolutivo, tratamiento y rehabilitación.

La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de los hechos simplemente, sino que incluye una sección de documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado.

La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

PARTES DE LA H.C.

Ficha de identificación:Nombre, edad, género, fecha de nacimiento, número de afiliación.

Anamnesis:Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por la madre del recién nacido.

Antecedentes:Pregestacionales, prenatales, intranatales, posnatales

Exploración física: Inspección, palpación, percusión y auscultación al RN.

Exploración complementaria:Pruebas o exámenes complementarios de laboratorio, imágenes, etc.

ANTECEDENTES

PREGESTACIONALES

Padres y hermanos.Escolaridad y condición socio económica de los padres.Habitación o vivienda.Estado nutricional de la madre antes del embarazo, así como los antecedentes de tabaquismo, alcoholismo u otras toxicomanías.Antecedentes patológicos relacionados, sobretodo de la madre.Antecedentes de partos, cesáreas, abortos.

PRENATALESGrupo y Rh de los padres.Control prenatal.Si la madre padeció rubeola durante el embarazo.Oligohidramnios o polihidramnios.Identificación de retardo intrauterino del crecimiento.Fármacos durante el embarazo

INTRANATALES

Lugar de nacimiento.Ruptura prematura de membranas.Prolapso de cordón umbilical, placenta previa.Tipo de parto, duración del mismo, aplicación de fórceps,Analgesia y anestesia.Condiciones del líquido amniótico y placenta

POSNATALES

APGARSILVERMANCAPURROAlimentación del neonatoInmunizaciones

HISTORIA CLINICA NEONATAL

Fecha : Hora:

I.- VELASCO CANDAMOa) Complicación del Embarazo ( )b) Sufrimiento Fetal ( )c) Medicación en el Feto ( )d) Anestesia ( )e) Rotura de Membranas ( )f) Tipo de Parto ( )

II.- DATOS DE LA MADRE

Edad: Paridad: UPM: FPP:

1.- Enfermedad antes del Embarazo:a) Diabetes Mellitus ( )b) Hepatitis ( )c) Serológicas ( )d) Incompatibilidad de Grupo ( )e) Otros ( )

2.- Enfermedad del Embarazo :a) Infecciones ( )b) Medicamentos ( )c) Drogas ( )d) Pre ó Eclampsia ( )e) Exposición a Radiaciones ( )

III.- DATOS DEL PARTO

Sexo:1) Apgar: Al minuto ( ) a los 5 minutos ( )2) Usher: Menor de 36 sem. ( ) Mayor de 36 sem. ( )3) Silverman-Andersen Sindrome de Dificultad RespiratoriaSindrome de Dificultad Respiratoria

a) Movimiento toráxico abdominal ( )b) Tiraje intercostal ( )c) Retracción xifoidea ( )d) Aleteo nasal ( )e) Quejido respiratorio ( )

IV.- EXAMEN CLINICO

FC: 120 - 160 /min 90/ min en el sueño

180/ min en actividadFR: Taquipnea 60 – 80 /min

Se mantiene entre 40 – 60/minTemp : Axilar se mantiene 36.5 a 37.3 C.PC : 33 a 35 cm. PT: Más o menos 3 a 4 cm del PC.Peso : Promedio 3 Kg.Talla : Promedio 50 cm.

1.- Examen General

Estado General: Condición cardiorespiratoria Postura. Grado de madurez Nutrición

Hidratación Malformaciones visibles.

Tono Muscular: Hipertónico - FlácidoSist. Locomotor: Extremidades

Caderas Ortolani – Barlow Columna vertebral

Llanto: Agudo - RoncoCianosis: Acrocianosis – cianosis central

Barlow & Ortolani Tests

2.-Examen Regional

a) Piel : Sonrosado – Acrocianosis – Cianosis central

Palidez: Hipovolemia-Anemia-EnfriamientoPlétora: Hipertermia-Hipervolemia-PolicitemiaColor en Arlequín = Mitad palidez y

enrojecimientoIctericia – Edema –

Lesiones Cutáneas: Petequias – Manchas Mongólicas (Mancha azul o de Baltz – Milia o Milium (Frente, mejilla, nariz)

Miliaria (Obstrucción glándula ecrina)-Eritema tóxico-Eritema de pañal- Impétigo neonatal.

b) Cráneo: Microcefalia Hidrocefalia Macrocefalia

Separación suturas Cabalgamiento Fontanelas

Cefalohematoma Caput sucedáneo Craneotabes

Cara: Fascies = simetría - Parálisis facial periférica – central

Ojos: Ptosis palpebral -Coloboma (Pupila en cerradura) - Opacidades

Reflejo Pupilar Rojo – Blanco. Hipertelorismo === Distancia interpupilar > 3.9 cm.

Oidos: Implantación del pabellón auricular.Examen otoscópico

Nariz: Obstrucción nasal - Permeabilidad de Coanas

Boca: Labio leporino - Dientes deciduales – Perlas de Epstein o nódulos de Bohn - Muguet - Frenillo lingual.

Fisura palatina

c) Tórax: Ap. Respiratorio: Inspección: Distres resp. Palpación: Simetría Mama - Leche de Brujas Percusión: Auscultación:

Ap. Cardiovascular: Inspección: Asimetría

Palpación: Pulsos femorales - Auscultación: Soplos Arritmia

d) Abdomen: Inspección : Simetría – Diastasis de los rectos –

Peristaltismo visible – Abd. Excavado

Palpación: Hepatoesplenomegalia – Hernias –

Cordón Umbilical: Cutáneo y Amniótico Percusión:

Auscultación:

e) Urogenital: Masculino: Fimosis – Epispadia – Hipospadia – Criptorquidia

Torsión testicular – Hidrocele – Hernia escrotal.

Femenino: Flujo vaginal – Seudomentruaciones –

Ano y Recto: Posición del ano

Sindrome de tapón de Meconio

f) Neurológico: Actitud : Posición de reposo Simetría en los

movimientos.

Llanto : Agudo - Ronco

Tono y Fuerza Muscular: Hipertonia – Flacidez.

Reflejos: Hociqueo – Succión – Presión palmar

Presión plantar – Marcha Automática – Moro

HISTORIA CLINICA

V.- OBSERVACIONES:

VI.- DIAGNÓSTICO:1.- 3.- 2.- 4.-

VII.- PLAN DE VERIFICACIÓN DEDIAGNÓSTICO:

FIRMA

“TRATO DIGNO Y ATENCIÓN SEGURA Y HUMANIZADA”,

Por que si no…..

GRACIAS POR SU ATENCION