1

Block 4.3 ElectivesModule: Clinical Forensic

Tutorial Pleno 1Scenario 1

2012 RegulerTutorial 19

2

Group Members:Florensa T. Ndruru

Seftiandar Mega R

Limyanti Dwi Vicarina

Tania Purbonegoro

Ditha Marissya Daud

Nurulita Ainun Alma

Nadya Meidina Nastiti

Laily Anna D.A.S

Yoseph S. Wicaksono

3

Scenario: Dangdut PartyThe night before a wedding party, traditionally, in a village, the young

guys have gathering and party. One of the guys came late to the party and brought a gallon of water and they started to drink until late night and join dangdut dance. Without a real reason, some of them fight with the guy from next village and the victim was hit and stabbed.

On examination, the victim has hematoma on the frontal head, face and thorax. There was a stab wound the abdomen, penetrated into gaster. The victim received a quick and good medical treatment of the injuries.

Unfortunately, on the following morning, all of the drinker complained eye disturbance, nausea, and vomit. Two person were unconcious. They were brought to the nearest Puskesmas.

The Police need the doctor’s help to investigate the case, such as provide the V et R and indentify the cause of poisoning among drinkers.

4

VISUM ET REPERTUM

5

Visum et Repertum

Merupakan keterangan atau laporan yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup maupun mati ataupun bagian/di duga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuan dan di bawah sumpah untuk kepentingan peradilan

6

Dasar Hukum VeR Pasal 120 KUHAPDalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat minta pendapat orang ahli atau orang yang memiliki keahlian khusus

PS 133 KUHAP(1) Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang

korban baik luka, keracunan ataupun mati yang diduga karena peristiwa yang merupakan tindak pidana, ia berwenang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter dan atau ahli lainnya.

(2) Permintaan keterangan ahli sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan secara tertulis, yang dalam surat itu disebutkan dengan tegas untuk pemeriksaan luka atau pemeriksaan mayat dan atau pemeriksaan bedah mayat

7

Jenis VeRVeR Pasien Hidup/Klinis• Pemeriksaan dimulai dari administratif, anamnesis, pemeriksaan fisik dan

penunjang, informed consent. • Contoh: VeR perlukaan, keracunan atau pun kejahatan seksual

VeR Jenazah• Salah satu isinya menjelaskan sebab kematian

VeR Psikiatrikum• Berisi laporan mengenai hasil pemeriksaan: anamnesis, status internistik,

status neurologik, status psikiatrik, pemeriksaan tambahan dan diagnosis (ada tidaknya gg jiwa terperiksa)

8

Syarat Administratif Surat Permintaan Visum dari penyidik (sekurang-kurangnya

pembantu letnan dua), Informed Consent dari korban/ keluarga bermaterai

surat tanda serah terima barang bukti berita acara pemeriksaan perkara atas TKP berita acara peyegelan barang bukti

9

Ketentuan Penulisan VeR

Diketik di atas kertas berkepala surat instansi pemeriksa Bernomor dan bertanggal Mencantumka nama “Pro justitia” di bagian atas (kiri atau tengah) Menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar Tidak menggunakan singkatan terutama pada waktu mendeskripsikan

temuan pemeriksaan Tidak menggunakan istilah asing atau istilah kedokteran Berstempel instansi pemeriksa tersebut Diperlakukan sebagai surat yang harus dirahasiakan Hanya diberikan kepada penyidik peminta Visum et Repertum (instansi)

10

Struktur VeRPembukaan •Kop surat, nomor VeR, tanggal dan pro justitia

Penda-huluan •Menjelaskan mengenai siapa yang meminta VeR, identitas korban, identitas dokter, waktu pemeriksaan (objektif administratif)

Pemberitahuan •Laporan dokter mengenai hasil pemeriksaan (objektif medis)

Kesim-pulan •Kesimpulan dari hasil pemeriksaan, bersifat subjektif medis, dibuat berdasarkan temuan pemeriksaan namun dapat mempertimbangkan hasil pemeriksaan TKP. Berisi identitas korban, jenis luka, jenis kekerasan, kualifikasi luka

Penu-tup •VeR dibuat dengan benar dengan mengingat sumpah jabatan, tanda tangan, cap

11

Identifikasi dan Deskripsi Luka

Jumlah luka

Lokasi luka (region anatomi dan koordinat)

Bentuk luka (bentuk, garis batas teratur atau tidak)

Ukuran luka (panjang, lebar, dalam, diameter)

Sifat luka (tepi luka rata/tidak, ada/tidak jembatan jaringan)

Dasar luka bersih/kotor/teratur/tdk

Sekitar luka (lecet, memar)

Warna luka (merah baru, merah hijau 5 hari, merah hitam 10 hari)

12

Kesimpulan Kesimpulan tidak boleh menyatakan kejadian atau tindakan karena

tidak melihat langsung, intinya memberi kesimpulan hasil bukti medis.

Kesimpulan VeR Jenazah: sebab, mekanisme, cara kematian

VeR kekerasan seksual: ada tanda persetubuhan

VeR Psikiatrikum: diagnosis ada/tdk gangguan jiwa, untuk menentukan apakah dapat diadili/tdk

13

Lampiran VeR

1. Fotografi forensik,

2. Identitas dan kelainan pada gambar,

3. Penjelasan istilah kedokteran yang digunakan,

4. Hasil lab forensik

14

Pemeriksaan Kasus Kekerasan

15

Pemeriksaan Anamnesis (auto/alloanamnesis) Pemeriksaan fisik dilakukan menyeluruh Untuk mencari bukti tindak kekerasan, mencari sampel dan mengidentifikasi

pelaku kekerasan. Pemeriksaan penunjang, tergantung kasus Tindakan jika diperlukan, misal: kasus keracunan methanol diberikan antidote

ethanol, kasus kekerasan seksual perlu kontrasepsi darurat (5 hari post: IUD, kalo baru berikan progesteron dosis tinggi) dan pencegahan penularan STD.

Kasus kekerasan belum lapor polisi, apa yang harus dilakukan?- VeR belum bisa dibuat, periksa catat di MR. VeR salinan dari MR- Kasus emergency harus ditangani dulu

- Jika korban datang dengankeluarga, edukasikan ke keluarga untuk laporkan ke polisi

16

Anamnesis Dapatkan informed consent korban

Tujuan kedatangan

Kronologi kejadian :

o Sebelum (tempat, bersama siapa, jam brp, pelaku siapa, ada brp, ciri2 bgmn),

o Kejadian (apa yang dilakukan pelaku pada korban)

o Setelah kejadian apa yang sudah dilakukan (mandi, membuang barang buksti, dsb),

Konfirmasi apa yang dilakukan ketika menemui pengantar,

screening tanda depresi, kecemasan, dll; jika pasien belum siap, jangan dipaksa untuk dilakukan anamnesis

17

Kasus Anak Anamnesis ke anak dan pengantar dilakukan secara terpisah

Tanyakan:

o Perubahan perilaku setelah trauma (ngompol, agresif)

o Riwayat trauma, penyakit

o Adakah fakor sosial ekonomi

o Waktu lokasi kejadian

o Adakah kegiatan seksual, bagian yang mengalami kekerasan

o Adanya nyeri, perdarahan, keluar cairan vagina

o Adakah nyeri, kesulitan mengendalikan air kecil dan besar

o Yang dilakukan setelah kejadian

Untuk remaja, kemungkinan hub seksual 2 minggu sebelumnya

Lakukan pemeriksaan status mental

18

Perlukaan

19

Jenis-Jenis Luka Luka mekanik terdiri dari (1) Luka Tumpul: a. Luka lecet: luka lecet geser / abrasi dan luka lecet tekan b. Laserasi : robekan kulit, mukosa, atau otot karena benda tumpul, tepi tidak rapi, ada jembatan jaringan c. Hematom/kontusio: ruptur BV/organ, kulit intak (2) Luka tajam: a. Luka Iris/insisi: panjang luka > dalam luka b. Luka Tusuk: dalam luka > panjang luka c. Luka Bacok: dalam dan panjang luka besar Luka thermal: panas dan dingin Luka Kimia: asam dan basa Luka lainnya: luka tembak, luka elektrik

20

Jenis-Jenis Luka

21

Derajat Perlukaan1. Luka ringan=derajat 1=golongan c :

tidak timbulkan penyakit dan tidak menghalangi AKS

2. Luka sedang= derajat 2= golongan b :

menimbulkan penyakit, menghalangi AKS sementara waktu

3. Luka berat = derajat 3 = golongan a : ada 6:

Tidak sembuh/ kematian

Halangi AKS selamanya

Cacat besar

Terganggu AKS >4minggu

Gugur/mati janin dlm kandungan

Hilangnya salah satu panca indera korban

22

Toksikologi

23

Toxicology Screening

How the Test is Performed

• Paling sering dilakukan menggunakan sampel darah atau urin atau dapat pula dilakukan langsung sesaat setelah seseorang mengonsumsi suatu medikasi, dengan cara gastric lavage atau dimuntahkan.

How to Prepare for The Test

• Karena pada kasus di skenario melibatkan aparat hukum (suspek drug use or abuse), special consent yang perlu kita perhatikan ialah proses handling dan labeling spesimen.

• Blood test: pricking test biasa seperti kita ingin mengambil darah pada umumnya.• Urine test: pasien diminta berkemih secara normal.

24

-cek pH asam/basa-teknik tersering: immunoassay (drugs, memakai

antidrug antibody), contoh: ELISA, RIA, dsb.-KLT (kromatografi lapis tipis), dengan fluorescene atau

UV, lebih mudah dan murah tetapi lebih tidak sensitif daripada immunoassay

Analisis Toksikologi

Analisis

Uji Penapisan (Screening)

Uji Pemastian (Determination)

Sampel berupa spesimen biologis, perlu memperhatikan:(1) Jenis dan sifat biologis (2) Sifat fisikokimia (3) Tujuan analisis

Siapkan sampel

-Contoh teknik: GCMS, LCMS, dll.-Menjawab: (1) senyawa yang terlibat, (2) dosis, (3) efek,

(4) kapan tubuh terpaparIntepretasi,

Buat Laporan

25

Contoh Zat dan Waktu Masih Dapat Dideteksi

Alcohol: 3-10 jam

Amphetamines: 24-48 jam

Barbiturat: up to 6 weeks

Cocaine: 2-4 hari, up to 10-22 hari jika penggunaan berat

Codeine: 1-2 hari

Heroin: 1-2 hari

Methadone: 2-3 hari

26

Contoh Zat dan Waktu Masih Dapat Dideteksi

Morfin: 1-2 hari

Phenicylidine (PCP): 1-8 hari

Propoxyphene: 6-48 jam

Tetrahydrocannabinol (THC): 6-11 minggu jika penggunaan berat

27

Methanol Intoxication

Intoksikasi methanol dapat menyebabkan asidosis metabolik, neurologic sequelae bahkan kematian.Menurut study yang dilakukan Jaff et al., intoksikasi methanol dapat memberikan beberapa perubahan pada tampakan EKG, dengan sinus takikardi dan non-spesific T-wave.Komplikasi: Vision loss (serum methanol levels > 20 mg/dL berkorelasi dengan ocular injury) dan movement disorder (Parkinsonian motor impairment)Parkinsonian terjadi akibat adanya akumulasi asam format terakumulasi di putamen. Asam format akan mengganggu dopaminergic pathway dan meningkatkan aktivitas enzimatik dopa-β-hydroxylase.

28

Metabolisme Metanol

29

Ethanol IntoxicationKadar (mg/100ml) Gejala

30-50 gangguan mengendarai

50-100 progressive loss inhibition, gg sensoris

100-150 bicara kacau, tidak bisa pertahankan posisi tubuh, nausea

150-200 nausea, unsteadiness

200-300 stupor, vomit, coma

300-350 aspirasi vomiting, stupor/koma

>350 paralisis pusat nafas, sebabkan kematian

30

Gejala Intoksikasi EtanolMuncul ketika kadar darah 50-100mg/dl, kecuali hipoglikemia (<50mg/dl)

Akut: depresi CNS, depresi nafas, diuresis, hipotermia, hipoglikemia, kehilangan kontrol motoris, kulit kemerahan, vasodilatasi ringan, penurunan BP, tachycardia, kehilangan kontrol perilaku, depresi myocardial

Kronis: cronic pancreatitis, HT, cardiomyopathy, gangguan hepar dan hematologi, abnormalitas elektrolit.

Hangover : 4-6 jam setelah minum, hilang 48-72 jam, gejala: sakit kepala, capai, sakit perut, mudah marah, sensitive cahaya

Jackpot: muntah karena tingginya asam lambung, muntah sebagai respon tubuh untuk memuntahkan alcohol, tetapi jg sebabkan iritasi lambung.

31

Untuk kasus intoksikasi alkohol, perlu tanyakan tempat belinya dimana bisa jadi kasus hukum

Antidotum: -basa IV (untuk asidosis metabolik), -asam folat

32

Identifikasi Pelaku

33

Cara Identifikasi DNA paternal dan maternal, yang dipakai STR (13 lokus),

(+) akurat dan sama di seluruh dunia, perlu basis data DNA (sudah ada di INA), identifikasi DNA mitokondrial

Prosedur: kumpulkan sampel, amplifikasi (PCR), elektroforesis, genotyping (pembacaan pengulangan basa)

Sidik jari (dari barang bukti tertinggal)

Karakter luka pada korban mengarahkan karakteristik pelaku (kidal/tidak, tinggi badan pelaku)

Odontology forensic (adanya bekas gigitan)

golongan darah (misal kasus perkelahian)

Bukti penyidikan TKP: CCTV

34

Domestic Violence, Child Abuse,

Kecelakaan Kerja

35

Domestic Violence Menurut UU 23 th 2004 merupakan tindakan dalam rumah tangga, oleh suami, istri, atau anak yang berdampak buruk pada keutuhan fisik, psikis, dan keharmonisan dalam keluarga.

Ada 7 macam:

1. Physical abuse: paksaan terhadap korban dan menyebabkan luka fisik mayor atau minor

2. Emotional abuse: hancurkan harga diri/nilai diri, e.g. dihina, dikritik sulit dicari bukti, biasanya disertai abuse jenis lain

3. Sexual abuse: pemaksaan individu utk lakukan aktivitas/eksploitasi seksual, e.g. perlihatkan film/gambar porno, memaksa utk ikut buat gambar/film porno

4. Stalking: tindakan mengganggu/mengancam oleh seseorang dengan memonitor secara intens aktivitas korban sehingga korban ketakutan, sering pada pasangan yang berpisah tapi satu pihak belum rela dengan perpisahan (bentuk macam-macam)

5. Financial abuse: bentuk KDRT paling samar, contoh suami halangi istri kerja atau sekolah, supaya istri dependen pada suami dan dapat melakukan abuse lain

6. Psychological abuse: tindakan yang mengancam/mengintimidasi korban, e.g. larang bicara dg orang lain, larang istri keluar rumah dengan ancaman kekerasan

7. Spiritual abuse: larangan/halangi orang utk jalankan keyakinan, bisa juga mencemooh, memaksa anak untuk mengikuti agama tertentu.

36

Child Abuse Faktor risiko pada anak: Disabilitas/ gangguan perilaku/ gangguan

perkembangan

Faktor orang tua: riwayat gangguan mental, penyalahgunaan narkotika, orang tua tunggal, usia remaja, riwayat mendapat abuse, kehamilan tdk diinginkan, pendidikan rendah, kemiskinan

Cara penanganan: sama, setelah pemeriksaan bisa dipulangkan/dirujuk (RS atau rumah perlindungan/shelter), di RS bisa ke IGD jika kritis, dan ke pusat krisis terpadu jika non kritis

Tenaga medis menemukan indikasi child abuse harus langsung dilaporakan ke pihak berwajib. Tetep perlu ada edukasi ke orang tua.

37

Kecelakaan Kerja Kecelakaan kerja: Kejadian tidak diinginkan yang terjadi dan menyebabkan kerugian pada manusia dan harta benda, serta kekacauan struktur yang telah disusun.

Terdapat tiga jenis tingkatan berdasar efek:

1. Accident: tidak diinginkan timbulkan kerugian manusia atau harta benda

2. Incident: tidak diinginkan, tanpa kerugian

3. Near miss: hampir mejadi incident/accident

38

Peran Dokter dalam Kasus Forensik Klinis

39

Peran DokterMemberi pelayanan kesehatan,

Memberi bantuan kepada penegak hukum, yaitu dalam hal bukti medis untuk peegakan keadilan, misalnya:

o mengetahui sebab, cara, mekanisme kematian seseorang

o menjelaskan peristiwa aborsi, kekerasan, dsb pada kasus forensik klinik,

identifikasi pelaku atau korban

Menjadi saksi ahli (pasal 133 KUHP), jika tidak datang bisa terjerat pasal 224

Pembuat VeR: dalam UU disebutkan dokter, ahli forensik, keterangan lain; jadi dokter umum bisa membuat tetapi konsultasi dengan ahli forensik

40

Dokter sebagai saksi medis

Terdapat dua macam saksi medis, yaitu:

o saksi fakta (oleh dokter yang merawat, memberi informasi mengenai pemeriksaan dan perawatan),

o saksi mata (bersifat independen, bukan dokter yang merawat, memberi pendapat berdasar fakta berdasar pengalaman dan keahlian yang relevan)