16

392 June 2013

口腔癌の外科手術の基本

　口腔癌とは，舌，口底，頰粘膜，上顎歯肉，下顎歯肉，

硬口蓋の 6 部位に発生する悪性腫瘍である．口腔に発生す

る悪性腫瘍としては，扁平上皮癌，唾液腺癌，肉腫などが

あるが，大部分を占めるのは扁平上皮癌である．その治療

法としては外科療法，化学療法，放射線療法などが主に行

われているが 1 ），現在でも外科治療が重きを成している

（表 1）．以下，扁平上皮癌についての外科治療について述

べるが，他の悪性腫瘍についても手術の原則は同じである．

　口腔癌は舌，歯肉に発生しやすいが，他のあらゆる部位

にも発生する．また頸部リンパ節へ転移しやすい．それゆ

え，原発巣の治療のみでなく，頸部リンパ節転移が予後を

決定する重要な予後因子となっている 2 ～ 7 ）．そのため，

治療にあたっては原発巣の治療と同時に頸部リンパ節転移

巣に対する治療が重要である．

　外科的治療をするにあたって，大切なことは正確な腫瘍

の進展範囲と転移状態，さらに腫瘍の性状を把握すること

である．そのためには臨床診断，画像診断，病理診断が正

しくなされねばならない．臨床診断では臨床発育様式を臨

床病態の予測に活用すべきである 6, 8 ～ 10）．画像診断では術

前に腫瘍の進展範囲ならびに頸部リンパ節転移状況を正確

に把握し，CT， MRI，US 検査さらに最近では FDG-PET，

センチネルリンパ節検査などの画像検査を活用すべきであ

る 6, 11）．また，病理診断による組織型および組織学的悪性

度評価も治療法選択の指標とすべきである 6, 12 ～ 14）．

　外科的治療を行う前にこれらの情報から腫瘍の正確な進

展状況や性格を判定し，切除範囲を決定することが大切で

ある．各部位の原発巣切除について述べるまえに原発巣切

除における安全域の設定とヨード生体染色について述べる．

熊本大学大学院生命科学研究部総合医薬科学部門感覚・運動医学講座歯科口腔外科学分野

（主任：篠原正德教授）Department of Oral & Maxillofacial Surgery, Sensory and Motor Organ Sciences Graduate School of Medical Sciences, Kumamoto University （Chief. Prof. SHINOHARA Masanori）

口腔癌治療における基本手技と基本術式について

篠 原 正 德

Basic technique and method for surgical treatment of oral cancer

SHINOHARA Masanori

Abstract: The oral cavity is an important organ for humans to live. If cancer arises in the oral cavity, it markedly impairs the QOL. Therefore, the standardization of basic concepts and specific methods for oral cancer treatment is necessary. The clinical practice guidelines based on the characteristics of oral cancers are also necessary.　The objectives of this paper are to explaine basic surgical methods and to contribute to the understanding for the treatment of oral cancers and to improve the difference between the institutions of the treatment result.　In this paper, oral cancers mean carcinomas originating in the covering mucosa at 6 sites in the oral cavity. They are lingual carcinoma, upper gingival carcinoma, lower gingival carcinoma, buccal mucosal carcinoma, oral floor carcinoma, and hard palate carcinoma.　In this time, clinical evaluation of Lugol’s iodine staining in the treatment of oral cancer and the significance of safety margins of surgical resection in oral cancer are described first. The basic technique and knacks for surgical treatment of oral cancer arising at 6 sites are described.

Key words: oral cancer （口腔癌），surgical treatment （外科的治療），clinical practice guidelines （診療ガイドライン，Lugol’s iodine staining （ヨード生体染色），safety margin of surgical resection （切除安全域）

2012 年 口腔四学会合同研修会（社）日本口腔外科学会 第 37・38 回教育研修会「口腔外科診療における診断と手術手技のコツ」

総　　説

17

Vol. 59 No. 6 393口腔癌治療における基本手技と基本術式

口腔癌の原発巣切除における

安全域の設定について

　安全域に関する報告では，口腔癌では肉眼的には腫瘍

から 10mm，ルゴール不染域からは 5 mm の安全域の設定

で切除すれば原発巣の再発率が低くなったとの報告があ

る 15）．一方，浸潤傾向の強いものでは腫瘍縁が切除断端

に近接することがあるため，安全域は 10mm 以上を必要す

るとの報告もある 16, 17）．また，腫瘍から 5 mm 以内の安

全域では術後の原発巣再発率は断端陽性の場合と変わらな

いとする報告 18）や，5 mm を越えた安全域の切除では再発

率が低いとの報告もみられる 19）．さらに，標本上で 5 mm

以上の安全域があると局所再発率が低いという事実から，

手術標本の縮小を考えれば安全域は 10mm 以上が妥当との

報告もみられる 20 ～ 23）．

　これらの結果より現状では口腔癌の切除での安全域と

しては 10mm 以上が妥当と考えられる．しかし，口腔が複

雑な形状であること，各症例での病理組織学的な浸潤様式

の違いなどを考え併せると 10mm の安全域がすべての症

例にあてはまるわけではなく，各症例に応じた適切な安全

域を考慮すべきである．それゆえに，確実な安全域の設定

には切除断端を術中迅速病理診断で確認することが望まれ

る 16, 17）．

ヨード生体染色について

　ヨード生体染色は口腔粘膜の異型上皮を描出し，識別で

きるとの多くの報告がある （写真 1） 20, 21, 24～26）．また，ヨー

ド生体染色を行った方が，行わなかた場合と比べて異形成

を示す粘膜上皮と正常粘膜上皮の識別がより正確になされ

たとの報告もある 20, 21, 24 ～ 26）．さらに，ヨード生体染色を

して切除範囲を決定した症例群では，染色を行わないで切

除域を設定した症例群と比較して有意に原発巣再発率が低

くかったとの報告もある 21, 24）．これらの報告から，ヨー

ド生体染色は腫瘍の安全域を決定するにあたって有用な方

法と考えられる．しかし，腫瘍周囲の不染域が広範であっ

た場合，どこまで切除すべきかの判断が難しいことも多い

（写真 2）．その場合は術中の迅速病理検査が有用である．

舌癌の外科療法について

　舌癌の外科的切除においては原発巣の大きさ，浸潤の深

さ 27）および口底部 28），舌根部，下顎骨への浸潤の状態に

より切除範囲を変える必要がある 29, 30）．さらに，頸部リ

ンパ節転移を高頻度に生じるため，pull-through operation

による頸部郭清を同時に行うことも多い．

　外科的切除法の選択基準 （表 2）： （1） T1, earlyT2N0 症

例は舌部分切除 （口内法） を行う （図 1）．（2） lateT2, T3 （表

在性） 症例は同様に舌部分切除 （口内法） を行う （図1）．（3）

lateT2, T3, T4N0 症例については原発巣切除 （舌部分切除，

舌半側切除，舌可動部亜全摘出など） を口内法または腫瘍

の深部の安全域を確実に確保するためには口外法で行う．

深部組織の十分な切除のためや，軟組織再建手術のため

表 1　口腔癌手術治療のアルゴリズム

T1N0Early T2N0

原発巣切除（部分切除） または　原発巣切除＋予防的頸部郭清

(and/or)再建手術

Late T2N0

T3, 4N0

原発巣切除　または術前化学放射線治療＋原発巣の切除　または術前化学放射線治療＋原発巣切除＋予防的頸部郭清

T1-3N1, 2 原発巣の切除＋頸部郭清　または術前化学放射線治療＋原発巣の切除＋頸部郭清

T4aN1, 2 術前化学放射線治療＋原発巣の切除＋頸部郭清

切除不能症例進展症例T4b any NAny TN3

化学放射線治療で手術可能となれば救済手術

引用文献 1），61）より改変

18

394 June 2013日 本 口 腔 外 科 学 会 雑 誌

に予防的頸部郭清を同時に行う場合もある （pull-through

operation にて） 31, 32）．（4） T1, earlyT2 N1 ～ 3 症例は舌部

分切除と頸部郭清を同時に行う （pull-through operation に

て） （図 2A）．lateT2, T3, T4 N1 ～ 3 症例は原発巣切除 （舌

部分切除，舌半側切除，舌可動部亜全摘出と癌浸潤の状態

により周囲組織の切除を合併して行う） と頸部郭清を同時

に行う （図 2B, C）．下顎骨への腫瘍の進展については，下

顎骨から 1 cm 以上距離がある場合には下顎骨切除は必要

ない 30）．（5） T4 症例では （図 3），1 ） 口底浸潤例あるいは

下顎骨浸潤例の場合は下顎骨を同時に切除して，安全域を

確保する．腫瘍が顎舌骨筋に達していなければ，下顎辺縁

切除を，腫瘍が顎舌骨筋を超える場合は下顎区域切除を行

う．2 ） 舌縁後方で舌根に浸潤した症例は，舌根，口蓋舌

弓，扁桃窩を切除する．喉頭周囲に浸潤した症例では喉頭

摘出術を行う．

写真 1　ヨード生体染色Ａ：舌癌　　Ｂ：染色後，腫瘍部の周囲粘膜に不染域が認められる．

写真 2　ヨード生体染色Ａ：初期の舌癌　　Ｂ：腫瘍周囲の粘膜に広範な不染域が認められる．

表 2　舌癌の切除方法

1. 舌部分切除 （partial glossectomy）： 　舌可動部の一部の切除，あるいは半側に満たない切除

2. 舌可動部半側切除 （hemiglossectomy of oral tongue）： 　舌可動部のみの半側切除すなわち舌中隔までの切除

3. 舌可動部 （亜） 全摘出 （subtotal-total glosecctomy of oral tongue）： 　 舌可動部の半側を超えた （亜全摘出），あるいは全部

の切除

4. 舌半側切除 （hemiglossectomy）： 　舌根部を含めた半側切除

5. 舌 （亜） 全摘出 （subtotal-otal glosecctomy）： 　 舌根部を含め半側以上の切除 （亜全摘出），あるいは

全部の切除

A

A

B

B

19

Vol. 59 No. 6 395口腔癌治療における基本手技と基本術式

　舌切除時の安全域の設定は一般的に 10mm 以上が妥当

と考えられている．しかし，舌癌では発育様式の内向型，

表在型は局所再発の頻度が高いこと，また，病理組織学的

な浸潤様式の悪いものでも再発傾向が高いことを考慮すべ

きである．腫瘍の厚さ （深部への浸潤程度） についても舌

癌では深部への厚さが 4 ～ 5 mm 以上，また他の報告では

8 mm 以上で頸部リンパ節への転移傾向が強くなると報告

されており 16, 31, 33, 34），この点も治療法を決定する上で考

図 1　舌癌の切除方法A，B の左側：部分切除　　　B の右側，C：可動部半側切除

図 2　舌癌の切除方法　　Ａ：舌半側切除＋ pull-through operationＢ，Ｃ：舌癌拡大切除；舌半側切除＋口底切除＋辺縁切除 （B） or 区域切除 （C） ±頸部郭清

A

A

B

B

C

C

引用文献 61） より改変

引用文献 61） より改変

20

396 June 2013日 本 口 腔 外 科 学 会 雑 誌

慮すべきである．

　なお，early T2 は最大径が 2 cm を超え 3 cm 以下の腫瘍

を，late T2 は最大径が 3 cm を超え 4 cm 以下の腫瘍を意

味し，舌癌においては治療法の決定に有意な分類とする考

えもある．

　Pull-through operation （図 2, 3）：10, 15, 17, 35, 36）．原発巣

から顎下部組織あるいは頸部転移巣までのリンパ管の走行

を考慮して，原発巣を頸部郭清組織と一塊として切除し，

口底から顎下部に引き抜く手術法をいう．

　T1/earlyT2N0 の場合，多くは口内法の原発巣切除の

みで問題ないが，画像上頸部リンパ節転移が疑われるた

めに予防的頸部郭清を同時に行う場合，その術式として

pull-through operation を支持するものが多い．anyT，N1-3

の場合は pull-through operation が基本となる 35）．

下顎歯肉癌の外科療法について

　下顎歯肉癌は，多くの場合比較的速やかに顎骨に浸潤し

骨破壊を起こす．手術範囲の設定においては骨内に進展し

た腫瘍は直接触知できないために，デンタル X 線写真，パ

ノラマ X 線写真，CT，MRI などの画像診断により，腫瘍

の骨吸収の深達度，骨吸収型，周囲軟組織への進展状況を

正確に把握し，治療計画を立てる必要がある 37 ～ 39）．

　骨吸収型は，X 線学的には平滑型 （pressure type） と虫

喰い型 （moth-eaten type），その中間型 （mixed type） に分

類され，4, 7, 40, 41），病理組織学的には圧迫型 （expansive

type） と浸潤型 （invasive type） に分類される 41）．

　 1 ．下顎歯肉癌の切除方法 （図 4）

　下顎歯肉癌の外科療法は原則的に顎骨切除が必要であ

り，基本術式は表 3のように分類される．T1 では辺縁切

除が行われる （図 4A）．T4 （下顎管分類） においては骨吸

収が下顎管まで及んだ場合や深部軟組織に進展した場合で

は区域切除以上が適応とされる（図 4B） 40, 41）．T2，T3 に

おいては，特に骨吸収の深達度と骨吸収型との関連が重要

であり 40, 41），下記に示す基準により顎骨の辺縁切除か区

域切除かが選択される 37 ～ 42）．

　 2 ．辺縁切除と区域切除の選択基準（表 4）

　 1 ）軟組織への進展と手術術式

　下顎歯肉癌の局所再発は骨断端よりも周囲軟組織から起

こっている報告が多い 43 ～ 45）．それゆえに，骨浸潤が歯

槽部にとどまっていても周囲軟組織に高度に進展した場合

（顎骨周囲軟組織への進展症例，特に顎舌骨筋や咽頭側へ

の進展症例など） に対しては軟組織を確実に切除するため

に区域切除が妥当と考えられる．

　 2 ）骨吸収の深さと手術術式

　明らかに下顎管に進展した腫瘍は下顎管を含めた区域切

除が必要である．これまでの切除標本の組織学的検索 46）

では，X 線学的骨吸収を認める部位から 1 cm 離れた部位

図 3　舌癌の切除方法A, B：舌全摘出± pull-through operation

引用文献 61） より改変A

B

21

Vol. 59 No. 6 397口腔癌治療における基本手技と基本術式

には腫瘍を認めないとされている．このことから，X 線学

的骨吸収部位から最低 1 cm の安全域をとる必要があり，

安全域が下顎管を越える場合には区域切除が適応される．

転移リンパ節と下顎骨の位置関係も考慮する （図 5）

図 4　下顎歯肉癌の切除方法Ａ：辺縁切除；矢印の部分の安全域に注意する．軟組織，骨ともに 10mm の安全域を設定する．Ｂ：区域切除±頸部郭清 （原発組織との一塊切除）

表 4　切除方法の選択基準

T1, T2： 歯肉粘膜に限局し，骨吸収を伴わない場合➡ 歯肉切除または辺縁切除

T1, T2： 歯肉粘膜に限局するが骨浸潤が疑われる場合➡ 辺縁切除

T2, T3 : 骨吸収の深さ が歯槽骨に限局骨吸収型が平滑型で下顎管に至らない骨吸収軟組織進展は歯肉口唇 （頰） 溝を越えない顎舌骨筋への浸潤がない組織悪性度は低～中等度➡ 辺縁切除

T2, T3： 骨吸収の深さが歯槽骨を越える骨吸収型が平滑型で下顎管に近接する骨吸収虫食い型の骨吸収軟組織進展は歯肉口唇 （頰） 溝を越える顎舌骨筋への浸潤がみられる組織悪性度は高悪性度顎骨の高さが無歯顎萎縮骨➡ 区域切除

T4： ➡ 区域切除，半側切除．下顎 （亜） 全摘出

引用文献 1 ） より改変

表 3　下顎歯肉癌の切除方法

1. 歯肉切除術 （gingivectomy）： 　歯肉粘膜骨膜のみの切除で骨切除を行わない

2. 下顎辺縁切除 （marginal mandibulectomy）： 　 下顎骨下縁または一側の側縁を保存し，下顎骨体を離

断しない部分切除

3. 下顎区域切除 （segmental mandibulecyomy）： 　 下顎骨の一部を歯槽部から下縁まで連続的に切除し，

下顎体の連続性が部分的に欠損する切除

4. 下顎半側切除 （hemi-mandibulectomy）： 　一側の関節突起を含めた下顎骨の半側の切除

5. 下顎亜全摘出術 （subtotal mandibulectomy）： 　 下顎骨の半側を越える切除で，通常，下顎枝から対側

の下顎枝の範囲以上に及ぶもの．

6. 下顎全摘出術 （total mandibulectomy）： 　下顎骨の全切除摘出

A B

22

398 June 2013日 本 口 腔 外 科 学 会 雑 誌

　 3 ）骨吸収型と手術術式

　 X 線学的骨吸収と病理学的骨浸潤の範囲の一致率は平滑

型では高く，虫食い型では低い 41, 42）．虫喰い型では，X

線の骨吸収像から腫瘍の骨浸潤を予測することは難しく，

そのため切除範囲の設定を大きくする必要性がある．骨浸

潤の少ない歯槽骨内に限局した症例では辺縁切除を選択す

べきである．一方，虫喰い型の骨吸収像を示す場合や，平

滑型であっても下顎管に近接あるいは至る骨吸収を示す症

例では，区域切除が妥当と考えられる 37, 42, 43）．

　 4 ）顎骨の垂直的高さと手術術式

　辺縁切除では下顎下縁の皮質骨を最低 1 cm 残さないと

骨折の可能性があることが指摘されており，無歯顎萎縮骨

の場合では垂直的高さの点で区域切除が選択される場合が

多い 45, 46）．

　 5 ）組織学的悪性度と手術術式

　組織学的に悪性度が高い方が再発率が高く，予後不良例

が多いという報告 47）や腫瘍浸潤様式と下顎骨への浸潤状

態との関連性を示す報告もあり 48），治療方針を立てる上

で考慮すべきである．病理組織像が浸潤型のものでは明ら

かな骨破壊部よりさらに骨髄腔内に癌が進展することが多

いとの報告 41, 42）もあり，浸潤傾向の強い症例では病変が

歯槽部に留まっていても区域切除を考慮する必要もある．

上顎歯肉癌・硬口蓋癌の外科療法について

　上顎歯肉癌 （硬口蓋癌を含む） は上方へ浸潤すると上顎

洞，鼻腔などへ進展し，後方に浸潤すると翼口蓋窩へ進展

する．外科的切除においては画像診断による顎骨への浸潤，

鼻腔，上顎洞など周囲組織への進展の精査が重要である．

　上顎癌の切除方法 （写真 3, 4） （表 5, 6）1, 2, 49, 50）

　歯肉切除：上皮内癌もしくは早期の局所限局性の外向性

発育型の癌に適用する．腫瘍と歯槽粘膜，骨膜のみの切除

を行い，骨の切除は行わない 2 ）．

　上顎部分切除：口内法で行う．歯槽骨ならびに口蓋骨に

腫瘍の浸潤が留まるものに適応する．歯槽突起，歯槽骨，

骨口蓋，骨体部を歯槽，口蓋粘膜，骨膜，鼻粘膜などと一

塊にして切除する．歯槽骨ならびに口蓋骨への浸潤が明ら

かでないものは鼻粘膜を温存する形で歯槽口蓋骨のみを切

除する方法が行われることもある．

　上顎亜全摘出：口内法あるいは顔面皮膚切開を行い手術

する．顔面皮膚の切開法としては，Matis 法，Weber 法，

Diffenbach-Weber 法，Weber-Kocher 法， Diffenbach 法，

Velpeau 法などがある．本法では，上顎洞上壁である眼窩

底を保存する．上外方は頰骨の部分で切断し，後方は上顎

結節を蝶形骨翼状突起から離断し，下方正中は硬口蓋を正

中部で切断することで一塊として摘出する．

図 5　T2N1M0 の下顎歯肉癌の切除方法Ａ：転移リンパ節と下顎骨の癒着なし，辺縁切除＋頸部郭清Ｂ：転移リンパ節と下顎骨の癒着あり，区域切除＋頸部郭清

A B

23

Vol. 59 No. 6 399口腔癌治療における基本手技と基本術式

　上顎全摘出：十分な視野を確保のために顔面皮膚切開を

行って手術する．上顎骨のすべてをその周囲組織を含めて

切除する術式である．上顎骨，頰骨，蝶形骨翼状突起およ

びこれに付着する側頭筋，咬筋および翼突筋群を鼻腔内

容，篩骨洞を含めて一塊として摘出する．

　上顎拡大全摘出：上顎全摘出に眼窩内容物を含めて一塊

として摘出する方法である．眼窩内容物は眼窩骨膜がつい

ている状態で前頭骨眼窩面，頰骨眼窩面，篩骨眼窩板の一

部より剥離し，視神経および眼動脈を共に切断して，上顎

部と一塊として摘出する．腫瘍がさらに頭蓋底に浸潤して

いる場合には頭蓋底郭清を行う．本法は頭蓋底を構成する

骨を腫瘍と共に除去する方法で，腫瘍の浸潤している頭蓋

骨の前頭洞の天蓋，前頭洞眼窩面，篩骨洞天蓋，蝶形骨大

翼，蝶形骨小翼，側頭骨側頭天蓋を適宜切除する．

口底癌の外科療法について

　口底癌は，水平方向に癌が進展し，周囲組織へ浸潤しや

すいことと，口底粘膜下が疎性結合組織で深部に浸潤しや

すいことが特徴である．多くは前方正中 2 cm に発症する．

原発巣の亜部位は，正中型 （前歯部相当） と側方型 （臼歯

部相当） に分かれる 5 ）．

表 5　上顎歯肉癌の切除方法

1. 歯肉切除 （gingivectomy）： 　歯肉粘膜骨膜のみの切除で骨切除は行わない

2. 上顎骨部分切除 （partial maxillectomy）： 　 口腔内より，腫瘍を含めて上顎歯肉部，硬口蓋，上顎

洞内側壁，上顎洞外側壁など上顎骨の一部を切除するもの．

3. 上顎亜全摘出 （subtotal maxillectomy）： 　眼窩のみを温存して上顎骨を切除するもの．

4. 上顎全摘出 （total maxillectomy）： 　 上顎骨を頰骨，前頭骨，口蓋骨，翼状突起を切断し，

上顎骨すべてを摘出するもの．

5. 上顎拡大全摘出 （extended maxillectomy）： 　 上顎骨すべてに加え，頰骨，骨周囲に付着する咀嚼

筋群・鼻骨・固有鼻腔内容・篩骨蜂巣，眼窩内容，頭蓋底，などを含めて摘出するもの．

表 6　上顎歯肉癌，硬口蓋癌の切除方法 の選択基準

外向性発育の早期症例：　口内法による骨膜を含めた局所切除

上顎洞に近接あるいは浸潤した症例：　 上顎骨部分切除．この際，骨の切除以上に頰側軟組織へ

の浸潤状況を正確に把握し十分な安全域を確保することが重要である．

上顎洞内に広く進展した症例：　 上顎洞癌に準じて，上顎部分切除，亜全摘出あるいは全

摘出．　上顎骨を広範に破壊して周囲組織に浸潤した症例：　拡大上顎摘出術

写真 3　上顎歯肉癌の切除方法 （引用文献 61） より改変）

写真 4　上顎歯肉癌の切除方法 （引用文献 61） より改変）

24

400 June 2013日 本 口 腔 外 科 学 会 雑 誌

　正中型は，唾液腺開口部，舌下小丘を含み，状況によっ

ては対側の口底粘膜に進展していることが多く，口底癌の

多くは正中型とされている．腫瘍の進展経路はワルトン氏

管，舌下腺，オトガイ舌筋，オトガイ舌骨筋，下顎骨前歯

部骨膜への進展が考えられる．

　側方型は，舌縁，舌根を含むことが多く，進行例では範

囲の同定が困難な場合もある．腫瘍の進展経路は舌下腺，

舌神経から下顎骨骨膜に沿って顎舌骨筋へ進展する．内方

では，オトガイ舌筋，オトガイ舌骨筋へ進展し，後方では，

翼突下顎隙へ進展する．

　 1 ． 原発巣の切除方法

　部分切除：口底粘膜のみの切除で歯槽粘膜などの切除を

伴わない．深部においては舌下腺までの深さとし，オトガ

イ舌筋，顎舌骨筋の切除は行わない （図 6）．

　複合手術：粘膜面では，舌側歯肉または歯槽粘膜，ある

いは舌下面粘膜の切除を行う．深部においては，オトガイ

舌筋，オトガイ舌骨筋，顎舌骨筋の切除を行う．歯槽突起

の切除，下顎辺縁切除も行う （図 7）．

　拡大複合切除：腫瘍が舌側歯肉に接しており，下顎骨へ

の浸潤が考えられる症例で，粘膜面では，歯肉または歯槽

粘膜，あるいは舌粘膜の切除を行う．深部においては，オ

トガイ舌筋，オトガイ舌骨筋，固有舌筋と顎舌骨筋の切除

を行う．下顎区域切除，下顎半側切除も行う．

　 2 ．手術方法の選択基準 16, 51, 52）

　T1, earlyT2N0症例：口底部分切除 （口内法） を行う．

　LateT2, T3,T4N0症例：原発巣切除 （口底全切除） と頸

部郭清手術を同時に行う （pull-through operation にて）．

図 7　口底癌 （下顎歯肉，舌浸潤）Ａ：口底切除＋舌部分切除＋辺縁切除 （矢状分割） ±頸部郭清Ｂ：口底切除＋舌部分切除＋区域切除±頸部郭清

図 6　口底癌（T1N0M0） ：部分切除

A B

25

Vol. 59 No. 6 401口腔癌治療における基本手技と基本術式

　T1, earlyT2 N1～ N3症例：口底切除と頸部郭清を同

時に行う（pull-through operation にて）．

　LateT2～ T3, T4 N1～ 3症例：原発巣切除（口底全切

除および舌，下顎骨など周囲組織の合併切除） と頸部郭清

を同時に行う （pull-through operation にて）．

　 3 ．下顎骨合併切除の選択基準

　下顎骨の破壊を認めず，腫瘍と下顎骨の間に一層の正常

な組織が介在している場合には，下顎骨の舌側骨膜を切除

側につけておくことで下顎骨切除は避けられる 53 ～ 55）．

　下顎骨への骨浸潤，骨破壊を認める場合には下顎骨合併

切除が必要となる．切除方法は，辺縁切除か区域切除かの

適応が問題となる 53 ～ 56）

　下顎管への進展や癌の骨髄内浸潤がある場合，腫瘍が下

顎骨周囲に深部浸潤した場合，骨浸潤が疑われる程度の症

例であっても無歯顎で顎堤吸収が著明な場合には区域切除

が行われる 45）．

　腫瘍の浸潤が骨膜か皮質骨にとどまる場合は辺縁切除に

より下顎骨の連続性を残す報告が多い 57 ～ 59）．辺縁切除に

おいてはいわゆる歯槽頂を中心に部分切除を行うか，舌側

皮質を矢状断 （sagittal） に切除する方法がある 59）下顎下

縁を 1 cm 残せるのであれば 歯槽頂部の切除の方が矢状断

切除より強度的に優れている 60）．

頰粘膜癌の外科療法にていて 5, 51, 52）

　頰粘膜癌の発症亜部位は①上・下唇粘膜部，②頰粘膜部，

③臼後部，④上・下頰歯槽溝に分類される 5 ）．頰粘膜癌の

外方進展は頰筋，皮下および皮膚浸潤である．内方進展は

上・下顎歯肉，上・下顎骨へ浸潤し，前方進展は口角に浸

潤し，臼後部からの後方進展は粘膜下に沿って下顎骨・翼

突下顎隙への浸潤を起こす．同様に，上方進展は上顎結節

や翼口蓋窩への浸潤を起こす．内方進展は軟口蓋，舌根へ

の浸潤を起こす．切除範囲は頰粘膜切除，下顎骨合併切除，

上顎骨合併切除，皮膚切除，あるいは臼後三角部より上・

後方の拡大切除などがある．　

　原発巣の切除方法

　局所切除：頰粘膜のみの切除で，粘膜面は歯槽粘膜など

の切除を行わない．深部においては，粘膜下組織までの深

さとし，頰筋の切除は行わない．

　頰粘膜の部分切除：粘膜面では，比較的広範囲の切除で

あるが，歯槽粘膜の切除は行わない．頰筋の切除を行う．

　Through-and-through 切除：腫瘍が完全に切除される

ように，頰粘膜と皮膚を含めて抜き取るように切除する．

　複合切除：腫瘍が下顎骨，上顎骨または軟口蓋に進展し，

これらの周囲組織も合併切除する場合で，粘膜面では，上

下顎歯肉または歯槽粘膜の切除を行う．下顎骨の辺縁切除

あるいは区域切除，上顎骨部分切除も含まれる．

結　　　　　語

　口腔癌の手術療法について概説した．しかし，口腔癌の

病態は各症例で異なっているために，その手術術式も各症

例で異ならざるを得ない．さらに患者の年齢，全身状態に

よって手術法の選択が制限されることもある．それゆえに，

各症例で最善の外科的治療を選択し実行することが望まれ

る．そのためには，頭頸部の解剖を熟知し，画像所見の読

解力を高め，さらに病理組織所見より腫瘍の性状を理解す

る能力を養っておくことが必要である．

　

引 用 文 献

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