Papillary Thyroid Carcinoma Arising from a Median Ectopic ...
153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
-
Upload
aldo-atjeh -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 1/29
PAPILLARY ADENO CARCINOMA THYROID
Epidemiologi
Karsinoma tiroid jarang terjadi, dilaporkan hanya 1,5% dari keganasan seluruh tubuh.
Biasanya menunjukkan keganasan sistem endokrin. Kebanyakan karsinoma tiroid merupakan
lesi well differentiated. Subtipe mayor karsinoma tiroid yang sering ditemukan yaitu :
Karsinoma papiler !"5%#$5% kasus
Karsinoma folikular !1&%#'(% kasus
Karsinoma meduler !5% kasus
Karsinoma anaplastik !)5% kasus
Karsinoma tiroid diperkirakan sebesar 1,5% dari keganasan seluruh tubuh dinegara#
negara berkembang. Karsinoma tiroid menempati urutan ke#( dari sepuluh keganasan
tersering di *ndonesia. +ngka insidensi berariasi di seluruh dunia, yaitu dari &,5#1& jiwa per
1&&.&&& populasi. +meri-an an-er So-iety memperkirakan sekitar 1".&&& kasus baru
mun-ul setiap tahunnya di +merika Serikat dan sekitar 1"&& diantaranya mengakibatkan
kematian. /i +merika Serikat, karsinoma ini relatif jarang ditemukan, men-akup 1% dari
seluruh jenis kanker dan &,0% kematian akibat kanker. ebih banyak ditemukan pada wanita
dengan distribusi berkisar ':1 sampai 2:1. Se-ara primer dijumpai pada dewasa muda dan
usia pertengahan serta jarang ditemukan pada anak#anak
Etiologi
3tiologi yang pasti dari karsinoma ini belum diketahui. /ari beberapa penelitian,
dijumpai beberapa faktor yang berperan dalam patogenesis karsinoma tiroid yaitu genetik dan
lingkungan.Karsinoma papiler dipengaruhi oleh faktor lingkungan !iodine, genetik dan
hormonal serta interaksi diantara ketiga faktor tersebut. Sedangkan pada karsinoma folikular
radiasi merupakan faktor penyebab terjadinya karsinoma ini. 4aktor yang berperan pada
karsinoma meduler adalah genetik dan sampai saat ini belum diketahui karsinogen yang
menjadi penyebab berkembangnya karsinoma meduler dan anaplastik. /iperkirakan
karsinoma anaplastik tiroid berasal dari perubahan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik !papiler dan folikular dengan kemungkinan jenis folikular dua kali lebih besar.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 2/29
Patofisiologi
ar-inoma thyroid papiler berkaitan erat dengan aktiasi 6K dan retproto#onkogen,
keduanya melalui mekanisme amplifying dan rearranging . Kodeproto#onkogen 6K untuk
reseptor tirosin kinase7 ret menunjukkan inersikromosom parasentrik 1& dan 11 dalam 2&#
25% kasus. 8amun, proto#onkogenmet diekspresikan berlebih dan9atau diperkuat dalam 2
dari 0 pasien !Santa-ore,'&11.
Selain itu, bukti menunjukkan bahwa beberapa molekul yang fisiologis mengatur
pertumbuhan thyro-ytes, seperti interleukin#1 dan interleukin#$, atau sitokin lainnya !yaitu,
insulin#like growth fa-tor#1, transforming growth fa-tor#beta, epidermal growth fa-tor dapat
berperan dalam patogenesis -ar-inoma ini !Santa-ore, '&11.
Gambaran linis
Karsinoma papiler dalam bentuk soliter atau lesi mutifokal pada tiroid.ada beberapa
kasus dibatasi dengan baik dan bahkan berkapsul7 pada -ontoh lain, menginfiltrasi parenkim
yang berdekatan dengan batas yang baik. esi ini mengandung area fibrosis dan kalsifikasi
dan sering berbentuk kistik.ada potongan permukaan tampak granular dan kadang#kadang
mengandung papillari fo-i yang nyata dan dapat dilihat./iagnosis pasti pada karsinoma
papillari dapat dibua t hanya setelah pemeriksaan mikroskopik yang sekarang ini digunakan,
diagnosis karsinoma papillari berdasarkan gambaran nuklear bahkan dalam ketidakhadiran
arsitektur papiller.nukleus pada sel karsinoma papillari mengandung kromatin yang tersebar
sangat sempurna, yang mana memberi tampilan opti-al atau ka-a yang jernih, memberi tanda
nukleus ;ground glass< atau ;orphan annie=s eye.*naginasi pada sitoplasma memberitampilan inklusi intranuklear !sebab itu disebut pseudo#in-lusion pada potongan
melintang.+rsitektur papiler ada dalam berbagai kasus, walaupun beberapa tumor terdiri dari
predominan atau se-ara eksklusif pada folikel7 follikular ini berariasi masih menunjukkan
biologikanya sebagai karsinoma papiler jika memiliki nukleus seperti yang
digambarkan.ketika ada papillae pada karsinoma papillae berbeda dari yang dilihat dalam
area hiperplastik, papillae neoplastik memiliki inti fibroaskular yang tebal.Se-ara konsentrik
struktur yang dikalsifikasi disebut sammoma bodies, sering ada di dalam papillae.!6obbin=s
kumar, '&&"
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 3/29
Manifestasi linis
Kebanyakan penderita datang disebabkan oleh karena pembesaran tiroid ataudijumpainya nodul atau beberapa nodul. >ntuk alasan yang tidak diketahui, kebanyakan
penderita adalah perempuan. >sia tidaklah begitu penting oleh karena lesi#lesi malignan
dapat ditemukan pada usia yang sangat muda hingga yang sangat tua. ?eskipun demikian,
hal yang penting diketahui adalah telah berapa lama kelainan tersebut dijumpai dan apakah
pertumbuhannya lambat, -epat atau timbul se-ara tiba#tiba. *nformasi ini merupakan
diagnostik yang signifikan karena nodul atau massa multipel yang tumbuh perlahan sedikit
sekali yang menjadi malignan dibandingkan dengan pembesaran nodul soliter yang berkembang dengan -epat. >kuran yang bertambah dengan tiba#tiba dapat diduga sebagai
hemorrhage.Biasanya nodul tiroid tidak disertai rasa nyeri, apabila ditemukan nyeri diagnosis
banding yang harus dipertimbangkan adalah tiroiditis akut, kista dengan a-ute hemorrhage,
tiroiditis subakut atau /e @uerain, infark tumor sel Artle !jarang dan tiroiditis Aashimoto.
Anamnesa
a thyroid biasanya tidak menampakkan gejala kinis. ada penelitian dengan $25
pasien yang dioperasi dengan nodular goiter, 21% juga memiliki a thyroid !tumor dengan
diameter kurang dari 1& mm, yang se-ara klinis tidak diketahui pada 0C% pasien tersebut
!6einers, '&&5.
+namnesa memegang peranan penting dalam membedakan a thyroid dengan
penyebab lain nodul, terkait faktor resiko yang diketahui. /iantaranyausia kurang dari '&
tahun, atau lebih dari "& tahun, riwayat radiasi eksternal pada leher selama masa anak#anak
dan remaja, riwayat keluarga dengan athyroid. +danya suara serak, disfagia, nyeri leher,
pembesaran nodul yang -epat,tanda adanya kompresi seperti stridor dan dispnea, atau pembesaran kelenjar limfe merupakan tanda adanya potensi inasi -ar-inoma pada struktur di
sekitarnya !?it-hell D eight, '&&C.
6iwayat yang mengurangi peluang -ar-inoma thyroid diantaranya: riwayat keluarga dengan
thyroiditis hashimoto atau penyakit thyroid autoimun, riwayat keluarga dengan nodul thyroid
jinak atau goiter, gejala hipothyroidism atau hiperthyroidism !?it-hell D eight, '&&C.
anda dan gejala klinis -ar-inoma thyroid telah diealuasi oleh German
Patient Care Evaluation Study of Thyroid Cancer !3S dan dibandingkandengan 3S di
>S+. +ntara lain adanya riwayat paparan radioiodine, adanya pembesaran thyroid, serta
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 4/29
adanya nodul yang terpalpasi. ada penelitian lain didapatkan 0&% pasien -ar-inoma thyroid
dengan gejala awal ditemukannya nodul soliter intrathyroidal !6einers, '&&5.
Selain gejala di atas, disfagia, nyeri leher, suara serak, dan stridor ditemukan pada
pasien dengan -ar-inoma thyroid. 8amun, gejala klinis seperti suara serak akibat paresis
nerus laringeus !&,C% ataupun metastase jauh !&,$% jarang ditemukan sebagai tanda awal
-ar-inoma thyroid. embesaran kelenjar limfe -eri-al merupakan gejala awal yang lebih
sering ditemukan pada pria !'1% dibanding pada wanita !1&%. ada pasien kurang dari 0&
tahun, pembesaran kelenjar limfe ditemukan tiga kali lebih sering dibandingkan pada
pasien usia lebih dari 5& tahun !6einers, '&&5.
Pemerisaan !isi
" Inspesi Anterior
*nspeksi dilakukan dengan teknik berikut !Santa-ro-e et al, '&11:
E asien duduk atau berdiri dengan posisi yang nyaman, dengan leher sedikit ektensi.
emeriksa melakukan inspeksi dari bagian depan.
E engaturan arah -ahaya untuk membantu mendeteksi massa.
E >ntuk meningkatkan isualisasi massa dapat dilakukan :
o ?engekstensi leher pasien
o ?eminta pasien menelan segelas air, dan pemeriksa
memperhatikan pergerakan thyroid
# Palpasi
alpasi dilakukan dengan teknik sebagai berikut !Santa-ro-e et al, '&11:
E asien dapat berdiri atau duduk
E emeriksa berdiri di belakang pasien dan men-ari lokasi dari kelenjar thyroid dengan teknik
palpasiE ?elakukan pemeriksaan massa yang teraba
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 5/29
E ?eminta pasien menelan ludah atau air untuk merasakan pergerakan dari kelenjar thyroid
alpasi dilakukan pada leher penderita untuk mengealuasi ukuran dan konsistensi dari
thyroid dan men-ari apakah terdapat nodul thyroid. Biasanya nodul soliter memiliki
konsistensi yang keras, rata#rata ukurannya kurang dari 5 -m, terfiksasi dengan jaringan
sekitar, dan ikut bergerak jika pasien menelan !Santa-ro-e et al, '&11.
anda#tanda dari keganasan thyroid adalah teraba massa kenyal dan tidak nyeri pada
daerah thyroid. ?assa yang terfiksasi pada otot atau trakea menunjukan ke-enderugan adanya
keganasan. 8yeri dan pembengkakan yang tiba#tiba mengarah pada perdarahan pada nodul
ataupun keganasan yang inasif. Suara serak dapat mun-ul sebagai akibat dari penekanan
atau infiltrasi pada saraf laring dan biasanya dihubungan dengan keganasan. Beberapa pasien
juga mengalami tanda#tanda pendesakan trakea ataupun esofagus, seperti sesak napas atau
sulit menelan !Santa-ro-e et al, '&11.
Selain nodul, terkadang dapat ditemukan pembesaran thyroid yang difus, kenyal,
ireguler seperti pada thyroiditis kronis, lobus piramidal yang teraba, serta tes antibodi yang
positif yang merupakan tanda dari thyroiditis, namun tidak menyingkirkan kemungkinan
keganasan. Aal ini disebabkan sekitar 10#'& % dari keganasan thyroid disertai adanya
thyroiditis difus maupun fokal !+nonim, '&&".
Pemerisaan Pen$n%ang
" Pemerisaan Histopatologi
Berdasarkan rekomendasi terbaru dari American Papanicolaou Society for
Cytopathology, klasifikasi massa pada thyroid dibagi menjadi benigna !lesi non#neoplastik,
suspicious !lesi folikular selularitas tinggi atau onkositik dan malignansi !6einers, '&&5.
Fine Needle Aspiration Biopsy !48+B dengan panduan ultrasonografi
direkomendasikan untuk menegakkan diagnosa pada nodul thyroid soliter dan solid dengan
e-hogenisitas rendah yang menunjukkan penurunan uptake !6einers, '&&5.
ada gambaran histologi a thyroid papiler dapatkan bentukan khas yaitu sel thyroid
yang berma-am#ma-am terorganisasi dalam lapisan monolayer dan membentuk kelompok
papiler yang disebut badan psamomma, pembesaran nukleus dengan gambaran ; ground-
glass< yang mengandung kromatin dan nukleolus yang besar dan irregular, serta didapatkan
nuclear grooves dan cytoplasmic inclusions !6einers, '&&5.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 6/29
# Pemerisaan Radiologi
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 7/29
ada pasien dengan nodul thyroid yang di-urigai merupakan keganasan, foto polos leher
berguna untuk mengukur deiasi trakea atau melihat restriksi pada lumen. >ntuk melihat
keterkaitan dengan organ sekitar !mediastinum dan staging, lebih disarankan penggunaan
atau ?6*. ada kasus -a thyroid dengan keterkaitan sternum, ?6* direkomendasikan untuk
dilakukan sebelum operasi. 8amun, dan ?6* tidak dapat digunakan untuk membedakan
apakah lesi thyroid tersebut ganas ataupun jinak. enggunaan kontras mengandungiodine
pada dikontraindikasikan pada dugaan keganasan thyroid
!6einers, '&&5.
& Pemerisaan T$mor Marer
engunaan tumor marker spesifik thyroid, yaitu thyroglobulin, biasanya tidak terlalu
informatif pada kasus preoperatif dugaan keganasan thyroid karena leel thyroglobulin yang
relatif tinggi, hingga 5&& ng9ml, dapat ditemukan pada cold nodule jinak !misalnya follicular
adenoma atau oncocytic adenoma. /idapatkan peningkatan serum thyroglobulin F5&& ng9ml
pada "'% pasien dengan -a thyroid folikular dan 5C% pada pasien dengan -a thyroid
onkositik. ada pasien dengan metastase dari -ar-inoma primer yang belum diketahui, kadar
thyroglobulin yang tinggi mengindikasikan keganasan thyroid walaupun tidak didapatkan
gambaran abnormalitas yang besar pada pen-itraan thyroid. otensi thyroglobulin sebagai
tumor marker paling efektif jika digunakan setelah operasi pengambilan thyroid dan terapi
radioiodine !6einers, '&&5.
engukuran serum -al-itonin rutin disarankan untuk s-reening -ar-inoma thyroid
medular pada pasien dengan nodul thyroid. ada pasien dengan penemuan yang
men-urigakan !misalnya nodul dengan kalsifikasi, pembesaran kelenjar limfe, pengukuran
serum -alsitonin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama dengan 48+B
!6einers, '&&5.
Pemerisaan Radiologi Pada Ca T'(roid
!oto Polos Regio Colli
)*G +Ultrasonography, T'(roid
Gra( *-ale
Saat ini >SG sering digunakan dalam pemeriksaan thyroid. Selain murah, >SG juga
mudah digunakanan dan tidak memiliki efek radiasi. >SG dapat menentukan olume thyroid,
ukuran nodul, struktur !difus, uni, atau multinodular, e-hogenitas !iso#, hiper#, hipo#
e-hogenik dan juga dapat mengealuasi struktur leher di sekitar thyroid. >SG yang
disarankan adalah >SG dengan frekuensi tranduser tinggi !",5#1& ?AH karena dapat
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 8/29
mendeteksi lesi thyroid yang sangat ke-il !'#2 mm. anda keganasan thyroid yang sering
ditemukan !(&% kasus adalah dengan lesi hipoe-hoi- yang solid. Iarang sekali ditemukan
keganasan thyroid dengan lesi isoe-hoi- atau hipere-hoi- !Biersa-k and Grunwald7 '&&5..
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui apakah adanya halo sign !pada
tepi nodul, degenerasi kistik, atau kalsifikasi dapat digunakan untuk membedakan antara
nodul thyroid yang jinak dan yang ganas. Aasilnya, indikator yang dapat digunakan untuk
membedakan nodul thyroid jinak atau ganas adalah adanya inasi pada struktur sekitar
thyroid dan adanya metastase pada pembuluh limfe -eri-al !gambar 1. Ke depannya,
penggunaan >SG 2# dimensi diharapkan lebih membantu dalam penegakan nodul thyroid
se-ara akurat !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
Gambaran )*G pada Ca T'(roid Papilare.
ampak gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid
!Biersa-k and Grunwald7 '&&5
Color Doppler
ebih dari 1& tahun ini sudah digunakan -olour /oppler dalam membantu penegakan
diagnosis nodul thyroid. Jalaupun demikian belum ada penelitian lebih lanjut apakah ada
tanda spesifik pada keganasan thyroid. ada penelitian yang dilakukan 6ago et al,
askularisasi intra nodular meningkat C"% pada kasus keganasan dan meningkat 5&% pada
kasus tumor thyroid yang jinak. etapi Aegedues dan Kastrup berpendapat bahwa setidaknya
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 9/29
C&#"&% -old nodul thyroid dapat diklasifikasikan sebagai nodul koloid jinak berdasarkan
sonografi konensional dan 48+B dengan bantuan >SG !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
CT +Computed Tomography, *-an T'(roid
dan ?6* dalam pengelolaan -ar-inoma thyroid dapat digunakan dalam dua penilaian pra
operasi dan perkembangan penyakit yang diobati. ada pasien ini fungsi pen-itraan bukan
untuk menegakkan diagnosis tetapi untuk penentuan staging tumor, khususnya untuk
memberitahu ahli bedah tentang perluasan ke daerah kritis dan struktur sekitarnya, terutama
yang berdekatan otot, arteri karotis, trakea, laring, faring, kerongkongan, dan mediastinum.
umor ke-il yang terlihat pada >SG !kurang dari diameter 1& mm dapat terabaikan pada
dan ?6*, oleh karena itu >SG lebih disukai pada kasus tumor multifokal.
Gambaran CT s-an Asial Car-inoma T'(roid Tanpa /ontras.
otongan aksial pada leher menunjukkan massa besar pada lobus kiri tiroid yang meluas
hingga isthmus !panah oranye, perluasan massa pada manubrium !panah kuning, metastase
paru multipel !panah merah !ee, '&&(
Gambaran keganasan thyroid sering kali berariasi tapi umumnya menunjukkan
sinyal intermediet pada 1 atau sinyal tinggi pada '. emeriksaan imaging sendiri tidak bisa
menentukan jenis keganasan thyroid, namun imaging dapat membantu membuat diagnosa
banding pada beberapa tumor yang memberi gambaran spesifik.
Gambaran 0eberapa 1enis T$mor T'(roid pada CT s-an
!Biersa-k and Grunwald, '&&5
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 10/29
ar-inoma papiler biasanya relatif ke-il, berbatas tegas, dan terlokalisir. Sebagian
ke-il walaupun terlokalisir namun inasif dan dapat menyerang seluruh lobus dari thyroid
atau keluar dari thyroid ke dalam struktur yang berdekatan, termasuk laring dan trakea dan,
lebih sering, esofagus. Jilayah nekrosis kistik sering mun-ul dalam tumor. ungtat atau area
klasifikasi berkabut ! psammoma odies dan deposit multifokal sering tidak terlihat pada .
?etastase pada kelenjar limfe sering terjadi !5&% kasus dan bilateral. Gambaran kelenjar
limfe sering kali berariasi, dapat mun-ul gambaran kalsifikasi, bentukan solid,
hiperaskular, ataupun berbentuk kistik.
Gambaran Ca T'(roid Papiler pada CT *-an dengan /ontras.
ampak gambaran -ar-inoma thyroid bilateral berukuran ke-il, perubahan substansi kistik di
bagian sentral, fokus berukuran ke-il yang terkalsifikasi !gambar anak panah !Biersa-k and#
Grunwald, '&&5
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 11/29
ar-inoma folikuler umumnya bersifat agresif dan inasif se-ara lokal.jarang kistik,
dan jarang bermetastasis ke kelenjar limfe !sekitar 1&%. ar-inoma anaplastik sering
mengadakan inasi lokal ke berbagai struktur termasuk ke pembuluh darah leher, trakea, dan
laring. a thyroid anaplastik ini sering menunjukkan substansi kistik nekrosis dan
perdarahan. Kalsifikasi amorf sering mun-ul dan lebih dari seperempat kasus disertai
metastase kelenjar limfe mediastinum. ar-inoma medullare biasanya padat, kasar, serta
menunjukkan kalsifikasi dan inasi lokal. ebih dari 5&% kasus berhubungan dengan
kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe mediastinum. Sekitar sepertiga dari tumor ini mungkin
terkait dengan beberapa neoplasma endokrin, sehingga seringkali bilateral. imfoma thyroid
hampir selalu primer dan sering dikaitkan dengan penyakit Aashimoto. imfoma thyroid
biasanya mun-ul sebagai massa soliter, kadang#kadang sebagai nodul ganda, dan jarang
nekrosis.
MRI + Magnetic Resonance Imaging ,
Aingga saat ini, hanya terdapat sedikit literatur tentang ?6* !magnetic resonance imaging
thyroid. Semula diharapkan teknik ini dapat membedakan berbagai ma-am kelainan patologis
dari jaringan thyroid, tetapi sampai saat ini harapan tersebut tidak terpenuhi. +kibatnya,
penggunaan ?6* untuk memeriksa thyroid berkembang jauh lebih lambat dibandingkan area
tubuh lainnya. Se-ara umum, peran dari pen-itraan cross-sectional area ini telah
dikurangi pada tahun#tahun belakangan, karena fungsi kedokteran nuklir lebih berguna bagi
organ endokrin. Se-ara morfologi, organ berukuran ke-il dan terletak superfi-ial se-ara
anatomi lebih -o-ok untuk sonografi frekuensi tinggi, sehingga biasanya tidak dibutuhkan
penggunaan !computed tomography atau ?6*. Aal ini juga berkaitan dengan efisiensi
dari segi biaya !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
Sampai akhir 1($&#an, tiga penge-ualian telah diterima: pemeriksaan morfologi dari
perluasan dan hubungan anatomi dengan goiter intratorakal, -ar-inoma, dan -ar-inoma
rekuren. etapi, sampai akhir#akhir ini penggunaan klinis dari ?6* untuk dua alasan awal
diatas jarang direkomendaskan, walaupun terkadang digunakan untuk mengetahui inasi ke
jaringan sekitar oleh -ar-inoma thyroid, tetapi untuk penentuan staging awal penelitian akhir#
akhir ini mengatakan bahwa ultrasonografi lebih superior dibandingkan dengan ?6*.
etapi untuk follo!-up ?6* tetap merupakan alat yang berguna !Biersa-k and Grunwald7
'&&5.
hyroid normal dapat dibedakan dari otot sternothyroid dan sterno-leidomastoideus
oleh intensitas sinyalnya yang lebih hebat pada gambaran '#!eighted . ada gambaran 1#
!eighted , kelenjar adalah isointens sampai sedikit hiperintens dibandingkan otot sekitar. ada
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 12/29
S*6 gambarannya adalah isointens. Kelenjar parathyroid normal terletak dibelakangnya,
tetapi tidak dapat dibedakan dari thyroid !Biersa-k and Grunwald7 '&&5
/ibandingkan dengan jaringan thyroid normal, hampir semua
abnormalitas thyroid memiliki ke-enderungan memanjang waktu relaksasinya pada
1 dan ' dengan ariabilitas antar iniidu yang luas. Aal ini dikarenakan komposisi
-ampuran dari koloid, fibrosis, nekrosis dan perdarahan. esi hiperintens pada gambar 1#
!eighted biasanya merupakan hasil dari perdarahan atau kista koloid7 pada gambar '#
!eighted , hamper semua perubahan patologikal mendemonstrasikan peningkatan intensitas
yang homogeny atau heterogen. Sayangnya, terdapat kemiripan yang bermakna dan saling
tumpang tindih antara gambaran ?6 pada berbagai keadaan patologis dari thyroid, termasuk
-ar-inoma. Klinisi tidak mampu membedakan lesi jinak dari ganas dengan menggunakan
waktu relaksasi 1 dan ', nilai difusi atau berbagai usaha akhir#akhir ini dengan
menggunakan pemeriksaan konras dinamik. erdapat laporan pendahuluan yang menjanjikan
penggunaan ?6 spektroskopi untuk tujuan ini, tetapi sayangnya kemampuan dari ?6
spektroskopi untuk memprediksi lesi jinak folikuler belum dikonfirmasi dengan follo!-up
jangka panjang. etapi bagaimanapun skar dapat dibedakan degan jelas dari -ar-inoma
thyroid rekuren pada gambar '#weighted karena jaringan fibrous adalah hipointens terhadap
otot !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
Gambar lesi hiperintens mun-ul jauh lebih menonjol pada gambaran
S*6. Biasanya proto-ol pemeriksaan thyroid pada literature ?6* saat ini termasuk 1 dan
'#!eighted standar dengan atau tanpa pemeriksaan kontras intraena. Aanya terdapat satu
penelitian terakhir yang mana peulis melaporkan penggunaan se"uence S*6. Biersa-k and
Grunwald !'&&5 sendiri menyebutkan penggunaan se"uence penekan lemak !biasanya
S*6 yang menunjukkan semua perubahan patologis yang berhubungan pada pandangan
pertama dan memungkinkan mendeteksi bahkan penemuan yang sangat ke-il
!Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 13/29
Gambaran MRI pada Car-inoma T'(roid.
ampak gambaran fokus hiperintens di antara lobus thyroid !Springer*mages, '&&(
eran ?6* sendiri sejauh ini pada -ar-inoma primer adalah memeriksa morfologi dari
luas jaringan masa juga keterlibatan jaringan sekitar seperti pembuluh dan otot. *nasi tumor
ke jaringan sekitar dapatdisingkirkan dengan mendemonstrasikan garis lemak yang
berkesinambungan dan intermediate, yang paling baik terlihat pada gambaran 1#!eighted .
etapi bagaimanapun, garis lemak ini tidak selalu ada dan mungkin akan sulit untuk
membedakan inasi tumor pada jaringan sekitar. *nasi tumor pada otot paling baik
ditunjukkan sebagai hiperintens pada S*6 dan Gd#/+ ! gadolinium diethylene triamine
pentaacetic acid #enhanced t1#!eighted se"uence, dimana gambaran otot normal yang berbatasan dengan tumor mungkin menyingkirkan inasi otot !Biersa-k and Grunwald7
'&&5.
Kemudian setelah thyroidektomi, terapi radioiodine !radioiodine therapy7 6*
biasanya dilakukan sampai tidak lagi terdapat pengambilan patologis yang terlihat. Iika
setelah siklus 6* multiple dilakukan masih terdapat ambilan pada daerah thyroid, maka
menjadi penting untuk mengetahui berapa banyak masa jaringan thyroid persisten dan apakah
eksplorasi bedah kedua diperlukan. Sisa thyroid ini terkadang susah didemonstrasikan dengan
penggunaan sonografi, terutama pada pasien dengan obesitas atau jika terdapat pada
mediastinum atas. Berdasarkan Biersa-k and Grunwald !'&&5 sisa ini sering teramati pada
?6* setelah satu sampai dua kali siklus 6* dan kemudian mun-ul sebagai jaringan
hiperintens pada S*6 atau gambar ' S3#!eighted meskipun sampai saat ini kebanyakan
literatur menyebutkan kebanyakan sisa thyroid ini tidak tampak. Kemudian, setelah 6* yang
berhasil sisa thyroid akan menjadi fibrous yang memiliki waktu ralksasi ' yang singkat dan
konsekuensinya adalah intensitas yang rendah pada gambaran '. Aal ini menyebabkan skar
dapat dibedakan dari sisa yang masih ital, terutama pada S*6 se"uence. Sebagai tambahan,
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 14/29
kjaringan skar !fibrosis stabil idak menyangat setelah Gd#/+ !Biersa-k and Grunwald7
'&&5.
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, bahwa terdapat persetjuan penggunaan
?6* untuk mendeteksi -ar-inoma thyroid rekuren dan terkadang lebih baik dibandingkan
pemeriksaan follo!-up lainnya seperti skintigrafi dengan 121* atau '&1l, atau sonografi,
terutama bila serum tiroglobulin adalah negatie. /iagnosis banding paling penting dari
-ar-inoma rekuren adalah skar7 seperti yang disebutkan diatas adalah hipointens pada '#
!eighted atau gambaran S*6, sedangkan -ar-inoma thyroid rekuren akan menghasilkan
intensitas yang tinggi dan menyangat setelah Gd#/+. Kesulitan dengan diagnosis banding
ini adalah ketika -ar-inoma mun-ul kembali awal, yaitu pada jangka waktu selama jaringan
sisa menjadi seperti skar. Aal ini dikarenakan keduanya sama#sama hiperintens pada '#
!eighted atau gambaranS*6 dan menyangat setelah pemberian Gd#/+. ermasalahan ini
dapat diatasi dengan membandingkan dengan hasil ?6* sebelumnya, yaitu lesi bari pada
region jaringan thyroid yang mun-ul sebagai tambahan terhadap sisa thyroid yang sudah
diketahui, dan yang tidak tampak sebagai nodus limfe tipikal yang tidak men-urigakan adalah
sangat mungkin merupakan -ar-inoma rekuren !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
>ntuk metastase jauh dari -ar-inoma thyroid dapat mun-ul di hamper semua region
tubuh, terutama pada paru#paru dan tulang, dan dapat didemonstrasikan dengan pemeriksaan
?6* yang -ukup !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
*-intigrafi
en-itraan radionuklida digunakan untuk mendemonstrasikan fungsi dari jaringan yang
se-ara anatomi normal maupun abnormal pada leher dan untuk
jaringan thyroid abnormal di tempat lain !Sutton, et al 7 '&&2.
+nion tertentu memiliki selektiitas sehingga akan ditanggkap oleh thyroid !dan juga
oleh kelenjar air liur, mukosa gaster dan kolon, dan pleksus koroid dari otak. Setelah
penangkapan, hanya iodida yang akan mengalami organifikasi, anion lainnya akan dilepaskan
oleh kelenjar tanpa mengalami metabolisme lebih lanjut, dan pelepasan ini dapat diperkuat
dengan pemberian kalium perklorate. *odine memiliki ',5 isotop, hanya satu yang stabil
!*1'", isotop lainnya bersifat radioaktif !Sutton, et al 7 '&&2.
*121 dipilih untuk tujuan terapi karena emisi beta dan waktu paruhnya adalah $ hari.
>ntuk pen-itraan, *1'2 memiliki sifat yang paling menguntungkan, termasuk waktu paruh
berkisar 12 jam, tidak adanya emisi beta dan emisi dasar gamma pada 15( Ke !Sutton, et al 7
'&&2. Sehingga skintigrafi radioiodine dapat digunakan sebagai metode yang sangat spesifik
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 15/29
untuk memisualisasi jaringan tumor. etapi pada banyak kasus, terutama pada -ar-inoma
yang berdiferensiasi jelek dan pada -ar-inoma sel Aurthle, pengambilan radioiodine
menurun atau tidak sama sekali, akibat beberapa mekanisme, sebagian akibat perubahan
/8+, pengkodean 8aL9*# symporter untuk dipertimbangkan. ?aka, sensitiitas dari
skintigrafi radioiodine menurun dari sekitar "&% sampai kurang dari 5&% selama perjalanan
klinis. ?eskipun pilihan terapi sering terbatas sampai pada batasan tertentu pada pasien
dengan metastase dengan radioiodine negatif, penentuan staging yang tepat adalah penting
untuk peren-anaan langkah diagnostik dan terapeutik selanjutnya. etapi, pada kasus dengan
jaringan tumor dengan radioiodine positif, teknik fungsional lainnya berguna se-ara klinis
untuk membuktikan atau menyingkirkan lokasi tumor yang radioiodine negatif, yang tidak
dapat dipengaruhi lebih lanjut oleh terapi radioiodine. ada beberapa kasus, bila rekurensi
atau metastase di-urigai selama follo!-up, meskipun tidak terdapat peningkatan tiroglobulin
yang teramati, karena mungkin terdapat tiroglobulin patologis atau keberadaan dari sel yang
berdiferensiasi sangat jelek yang telah kehilangan kemampuan untuk mensintesa tiroglobulin.
?aka, dibutuhkan teknik pen-itraan fungsional yang tumor spesifik untuk ealuasi pada
pasien#pasien ini !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
Salah satu anion yang mengalami perlakuan seperti diatas adalah perte-hnetate
!-M0. Iadi, ((m- dalam bentuk natrium perte-hnetate -o-ok untuk pen-itraan thyroid,
sebagai pengganti iodine. Saat ini, -#((mperte-hnetate digunakan se-ara rutin !Biersa-k and
Grunwald7 '&&5 dan Sutton, et al 7 '&&2
untuk skintigrafi thyroid karena ((m- telah tersedia dan tidak mahal, dan dosis
radiasi yang ditimbulkan relatif rendah. Jalaupun demikian, erte-hnetate kurang -o-ok
untuk memerkirakan fungsi thyroid dibandingkan dengan pen-itraan iodide, karena
pengukuran pengambilannya tidak dapat diandalkan untuk memisahkan kelenjar yang normal
dan hipofungsi, meskipun kelenjar dengan hiperfungsi dapat dikenali. ?aka untuk indikasi
spesifik !-ontohnya, rekurensi atau metastase dari -ar-inoma thyroid dengan diferensiasi baik
setelah pembedahan 121*#8a* merupakan pilihan radiofarmaseutikal !Biersa-k and
Grunwald7 '&&5.
Sedangkan *1'2 dipilih untuk pen-itraan dari jaringan thyroid retrosternal atau
ektopik pada neonatus atau hipothyroidisme anak, dan pada follo!-up dari pasien yang telah
menjalani operasi untuk keganasan thyroid !Sutton, et al 7 '&&2.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 16/29
Gambaran T'(roid *-an dengan I2"#& pada Car-inoma T'(roid.
ampak uptake pada thyroid dan massa di inferior sternal notch. Poorly
differentiated thyroid carcinoma terletak di lobus kiri bawah dan isthmus
!ee, '&&(
Selain tracer yang disebutkan diatas juga terdapat l'&1 !thalium klorida, yang saat
ini penggunaan klinisnya telah berkurang karena adanya energi gamma rendah yang
dikeluarkan dan meningkatnya kepentingan dari ((m- seperti yang disebutkan diatas yang
dilabel dengan heNakis '# methoNyisobutylisonitrile !?*B* dan 1,'#bis Obis!'#
ethoNyethylphosphinoP ethane !tetrofosmin, juga dengan peningkatan ketersediaan dari
1$4#fluorodeoNyglu-ose !4/G positron emission tomography !3 !Biersa-k and
Grunwald7 '&&5.
Bahkan pada diagnosis primer dari -ar-inoma thyroid, l'&1, ((m- #?*B*, dan 1$4
#4/G telah diajukan sebagai agen pen-itraan untuk menentukan keganasan dari nodul thyroid
yang di-urigai. etapi dengan Kresni-k et al !1((" menyimpulkan bahwa akumulasi dan
retensi ?*B* tidak spesifik untuk keganasan thyroid, maka pernyataan ini dapat
dikembangkan dalam usaha untuk menentukan keganasan nodul thyroid sebelum operasi
dengan l'&1 atau 3 dengan 1$4 Q4/G !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
>ntuk gambaran keganasan tanda tipikal pada skintigrafi adalah cold nodul !Biersa-k
and Grunwald7 '&&5.
-ar-inoma thyroid dapat mun-ul sebagaicold nodul soliter dalam kelenjar yang se-ara
umum normal, atau sebagai cold nodul dominan pada goter multinodular, sebagai penurunan
atau hilangnya fungsi dari seluruh lobus, atau sebagai penurunan fungsi se-ara difus yang
mengenai seluruh kelenjar !Sutton, et al 7 '&&2.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 17/29
Borner et al yang mempublikasikan penelitian mendetail pada awal 1(C5 tentang
pemeriksaan skintigrafi pada '.'2" thyroid penderita. /itunjukkan bahwa frekuensi dari cold
nodul meningkat dari '1% pasien dengan usia 15#1C tahun sampai 00% pada pasien yang
berumur diatas C5 tahun. ada pasien yang lebih muda dari 25 tahun, keganasan jarang
didapatkan pada kasus hipofungsi. Kontrasnya, -ar-inoma thyroid se-ara histology
dierifikasi pada 11% dari cold nodul pasien berusia 05#C5 tahun dan '5% pada pasien
dengan usia diatas C5 tahun !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
Gambaran Cold Nod$le pada *-intigrafi Mengg$naan 33m
Te-'neti$m
!Aeron, '&&(
ar-inoma terutama harus di-urigai ketika cold nodul thyroid mun-ul se-ara soliter
!dikatakan memiliki inisidensi lebih tinggi untuk keganasan dibandingkan dengan nodul
multipel, bertumbuh se-ara -epat, keras pada palpasi, melibatkan laring, yang menimbulkan
suara serak dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe daerah leher. Iuga perlu
diperhatikan bahwa keganasan mun-ul lebih sering pada pasien laki#laki, pada pasien dengan
usia dibawah '& atau lebih dari C& tahun, atau pada mereka dengan riwayat keluarga
dengan -ar-inoma thyroid, dan pada pasien yang sebelumnya menjalani prosedur iradiasi
pada kepala dan leher !Sutton, et al 7 '&&2. ada keganasan thyroid tipe medular ! #edullary
thyroid cancer$ ?, tumor yang jarang ini, yang menyumbang sampai 1&% dari seluruh
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 18/29
keganasan thyroid, timbul dari sel thyroid. ada kebanyakan kasus mereka mensekresikan
kalsitonin tetapi terkadang memproduksi +A, somatostatin, substansi atau antigen
karsinoembrionik. ada sekitar '&% kasus ? merupakan bagian dari familial multiple
endocrine neoplasiea %#EN&' syndrome, bersama dengan peokromositoma dan
hiperparathyroidisme. Skintigrafi dengan iodide atau perte-hnetate menunjukkan satu atau
lebih nodul yang tidak berfungsi, mirip dengan penampilan dari adeno-ar-inoma. Jalaupun
demikian, skintigrafi reseptor somatostatin telah digunakan se-ara dominan untuk
pen-itraan ? ini !Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
en-itraan dengan analog somatostatin, 111ln#o-reotide menunjukkan peningkatan
aktiitas dari ? !Sutton, et al 7 '&&2.
reseptor somatostatin memediasi efek antiploriferatif dari somatostatin dan terdapat
pada jaringan normal juga pada berbagai jenis tumor endokrin seperti ?. ada jaringan
tumor, densitas reseptor somatostatin biasanya lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan
bukan tumor. >ntuk memisualisasikan tumor yang mengandung reseptor somatostatin,
analaog kerja lama dari somatostatin diperlukan, karena waktu paruh dari somatostatin dalam
sirkulasi pendek7 hanya berkisar 2 menit, akibat degradasi enHymatik. eptide sintetik !analog
somatostatin o-reotide dikembangkan oleh Bauer et al( !1($' memenuhi kriteria ini. etapi,
bagaimanapun proses pelabelan dari o-reotide tidak -o-ok untuk penggunaan rutin. Mleh
karenanya deriat berkonjugasi#diethylenetriaminepentaa-eti- a-id !/+ dari o-reotide
yang dilabel dengan 111ln telah dikembangkan untuk penggunaan klinis rutin. /eriat
-reotide yang dilabel ((m- juga telah diperkenalkan untuk beberapa aplikasi rutin, dengan
beberapa limitasi pada abdomen, tetapi sebanding pada daerah leher dan mediastinum
!Biersa-k and Grunwald7 '&&5.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 19/29
Gambaran *-intigrafi pada Car-inoma T'(roid Med$llare
!Bus-ombe et al, '&&$
Seperti disebutkan diatas, untuk follo!-up pada -ar-inoma thyroid yang
berdiferensiasi, prosedur skintigrafi yang berbeda dengan sejumlah radiofarmaseutikal yang
lebih atau kurang spesifik dapat digunakan. rosedur yang paling relean adalah pemeriksaan
seluruh tubuh !!hole ody scan dengan aktiitas diagnostik maupun terapeutik dari 121*
8al, yang sering menunjukkan metastae regional atau jauh yang tidak dapat dideteksi oleh
prosedur pen-itraan lainnya. eran dari skintigrafi seluruh tubuh dengan l'&1 dan ((m-
#?*B* atau tetrofosmin pada follo!-up pasien dengan -ar-inoma thyroid berdiferensiasi
setelah pembedahan dan atau terapi radioiodine juga berkembang dengan baik !terutama pada
tumor yang tidak mengambil radioiodine. +khir#akhir ini, 3 ! positron emission
tomography dengan 1$4 Q4/G merupakan prosedur pen-itraan yang menjanjikan terutama
pada pasien dengan hasil negatif pada pemeriksaan radioiodine !Biersa-k and Grunwald7
'&&5.
)hole ody scan juga dapat dilakukan dengan *1'2 dengan aktiitas yang
ditingkatkan pada metastase dari -ar-inoma thyroid berdiferensiasi baik yang mengambil
radioiodine sampai dosis diagnosis, dapat dilanjutkan dengan terapi dengan dosis yang jauh
lebih besar dari *121. /isebutkan lebih lanjut, bahwa pada kasus seperti ini adalah penting
untuk mengkonfirmasi bahwa seluruh jaringan thyroid normal telah dibersihkan, jika tidak
maka seluruh dosis diagnostik maupun terapeutik akan berakumulasi pada jaringan normalyang tersisa dan sensitiitas untuk diagnostik metastasenya akan berkurang !Sutton, et al 7
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 20/29
'&&2. erakhir, beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pelaksanaan prosedur diatas
adalah mengingat sensitiitas yang lebih besar pada thyroid anak terhadap radiasi, penelitian
pada anak menunjukkan beberapa peringatan, yaitu iodide dan perte-hnetate menembus
plasenta dan keduanya disekresikan kedalam +S*, jadi pen-itraan thyroid memiliki
kontraindikasi relatif selama kehamilan dan menyusui. Kemudian, pen-itraan dapat sangat
tergangu bila pasien menjalani pengobatan dengan suplemen thyroid atau menerima
pemberian iodine yang tinggi. enggunaan media kontras radiografi dapat menekan
pengambilan iodine oleh thyroid sampai satu bulan, sehingga pen-itraan harus dijadwalkan
dengan tepat. asien dalam pengobatan tiroksine harus diganti dengan 2 sebulan sebelum
pen-itraan dijadwalkan, dan 2 harus dihentikan beberapa hari se-epatnya beberapa hari
sebelum dilakukan pen-itraan. arbimaHole dan obat antithyroid yang berhubungan tidak
harus dihentikan, karena meraka tidak mengganggu proses pengambilan iodide, hanya
mempengaruhi organifikasinya. engobatan jangka panjang dengan amiodaron juga dapat
mengganggu pen-itraan thyroid karena menginduksi pemberian iodide !Sutton, et al 7 '&&2
Terapi +management,
erdapat beberapa terapi untuk seluruh pasien dengan -ar-inoma thyroid. 3mpat jenismodalitas terapi yang biasa digunakan, yaitu:
Terapi Pembeda'an
embedahan adalah terapi tersering dari keganasan thyroid. Mperasi yang sering dilakukan
!hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11
a. *oectomy yaitu hanya mengambil daerah thyroid yang ditemukan -ar-inoma.
b. Subtotal thyroide-tomy yaitu mengangkat semua thyroid ke-uali hanya sebagian ke-il saja.
-. otal thyroide-tomy yaitu mengangkat seluruh organ thyroid.
d. /iseksi limfonodi yaitu mengangkat limfonodi pada leher yang mengandung -ar-inoma.
Terapi Radiasi
erapi radiasi menggunakan N#ray energi tinggi untuk membunuh sel -ar-inoma dan tumor
yang mengkerut. 6adiasi untuk -ar-inoma thyroid dapat menggunakan suatu mesin di luar
tubuh !e+ternal radiation therapy atau dengan meminum -airan yang mengandung
radiactive iodine. Karena thyroid mengambil iodine, radioaktif yodium mengumpulkan di
jaringan thyroid lainnya dalam tubuh dan membunuh sel -ar-inoma !hyroid an-er
SuriorsR +sso-iation, '&11.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 21/29
?eskipun sebagian besar -ar-inoma thyroid dapat diangkat dengan pembedahan,
tetapi modalitas terapi tersebut memiliki beberapa kesulitan karena adanya nerus re-urrent
laryngeal dan kelenjar the parathyroid, yang berada pada sekitar kelenjar thyroid.
Konsekuensi dari pembedahan yang agresif justru menimbulkan morbiditas yang signifikan,
terkadang menyebabkan terjadinya hypoparathyroidsm atau paralisis dari nerus re-urrent
laryngeal. Karena itulah sutotal thyroidectomy sering digunakan sebagai terapi standar.
Sebaran jaringan residual thyroid dapat menjadi jaringan normal tanpa ada tanda#tanda
keganasan. aporan pertama mengenai terapi radioiodine dalam kasus metastase -ar-inoma
thyroid adalah pada tahun 1(05. 3fikasi dari terapi radioiodine adalah berkaitan langsung
pada pengambilan tumor dan retensi !arthasarathy dan rawford, '&&'.
enggunaan radioiodine untuk pengobatan hyperthyroidsm, ablasio thyroid, atau
metastase thyroid adalah berdasarkan pada indusi radiasi pada jaringan yang rusak yang
disebabkan oleh energi sinar radiasi yang dipan-arkan. Aanya jaringan -ar-inoma thyroid
yang !ell-differentiated mampu mengarahkan radioiodine pada beberapa derajat yang
signifikan. *ni termasuk -ar-inoma papillary, folli-ular, dan miNed papillary#folli-ular.
ar-inoma thyroid anaplasti- merupakan kasus yang jarang sekali dapat mengarahkan
radioiodine. ar-inoma thyroid medullary tidak sesuai untuk pengobatan dengan radioiodine
karena tidak radiosensitif walaupun jaringannya dapat memerangkap iodine. Seperti yang
dijelaskan pada awalnya, penggunaan terapi radioiodine pada -ar-inoma medullary masih
kontroersial !arthasarathy dan rawford, '&&'.
Terapi Hormon
erapi hormon menggunakan hormon#hormon untuk menghentikan pertumbuhan sel
-ar-inoma. /alam melakukan terapi -ar-inoma thyroid, hormon dapat digunakan untuk
menghentikan tubuh membuat hormon dapat meningkatkan pertumbuhan -ar-inoma.
Aormon biasanya diberikan dalam bentuk pil !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.
ada beberapa literatur dikatakan bahwa semua pasien dengan -ar-inoma thyroid
harus dilakukan terapi hormon setelah dilakukan thyroidectomy sebagai koreksi surgically
induced hypothyroidism dan untuk menekan pertumbuhan yang terstimulasi dari -ar-inoma
thyroid persisten maupun yang rekuren dengan menurunkan kadar thyroid-stimulating
hormone !SA. SA memiliki fungsi utama dalam mengkontrol pertumbuhan dan
diferensiasi dari sel folikuler thyroid normal. Aormon ini disekresi oleh kelenjar thyroid dan
mengandung glikoprotein dari subunit alpha dan beta. Setelah berikatan dengan reseptor
membran, SA menstimulasi proliferasi sel folikuler dan memiliki fungsi diferensiasi,
termasuk uptake iodine, sintesis thyroglobulin, dan produksi hormon thyroid. Thyrotropin
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 22/29
releasing hormone !6A menstimulasi sekresi SA, meningkatkan hormon thyroid
!thyroNin, 0 dan menurunkan sekresi SA sebagai mekanisme feedba-k pada leel
pituitary !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.
rinsip utama terapi hormon thyroid berdasarkan hasil penelitian yang meunjukkan
bahwa proliferasi sel thyroid merupakan SA dependent. Selain itu, sekresi SA dapat
dihambat ia terapi hormon thyroid pada semua pasien -ar-inoma thyroid yang well#
differentiated. erapi hormon thyroid dapat menurunkan sekresi SA dan memiliki
karakteristik khusus yang mampu mengekspresikan diferensiasi sel folikuler. Sebelum
menggunakan radioiodine, terapi hormon thyroid harus dihentikan terlebih dahulu !rata#rata
selama 0 minggu dengan tujuan untuk diagnosis dan terapi -ar-inoma thyroid. >ptake
radioiodine, sintesis thyroglobulin, dan sekresi hormon dari sel -ar-inoma itu sendiri dapat
distimulasi oleh peningkatan leel SA !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.
ilihan terapi hormonal pada -ar-inoma thyroid adalah levothyro+ine !0. #0
adalah hormon utama yang diproduksi oleh kelenjar thyroid dan dikonersi menjadi bentuk
aktif dari hormon thyroid, yaitu triiodothyronine !2, terutama di lier. ?ekanisme ini juga
terjadi setelah administrasi se-ara oral dari #0. Kadar serum 2 lebih stabil setelah
administrasi dari #0 daripada administrasi oral dengan menggunakan hormon 2 se-ara
langsung. Beberapa sumber menyebutkan bahwa terapi hormonal dengan 2 tidak
diindikasikan !Biersa-k dan Grunwald, '&&5. erapi hormonal !#0 ini dilakukan seumur
hidup, namun tergantung pada status klinis pasien. ada pasien yang sudah sembuh, terapi
hormonal ini lebih ditujukan untuk menjaga kadar hormon thyroid dalam kadar rendah tetapi
masih dalam batas yang dapat dideteksi. Sedangkan pada pasien dengan penyakit yang
persisten atau rekuren, tujuan terapi hormonal adalah untuk menjaga supresi dari SA
sekaligus men-egah hyperthyroidsm yang berlebihan, sehingga diperlukan dosis minimal.
3fek samping dari terapi hormonal ini minimal, baik efek pada jantung maupun pada tulang.
?eskipun demikian, #0 dapat memperburuk beberapa keadaan !Biersa-k dan Grunwald,
'&&5.
/emoterapi
Kemoterapi menggunakan obat#obatan untuk membunuh sel -ar-inoma. Kemoterapi
dapat dikonsumsi dengan pil, atau dapat dimasukkan ke dalamtubuh dengan jarum melalui
intraena atau intramus-uler. Kemoterapi disebut sebagai systemic treatment karena obat ini
memasuki pembuluh darah, kemudian diedarkan ke seluruh tubuh, dan dapat membunuh sel
-ar-inoma di luar kelenjar thyroid !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 23/29
enelitian terkait kemoterapi pada pasien -ar-inoma thyroid baik jenis
!elldifferentiated maupun undifferentiated sangat terbatas. Aal ini dikarenakan
sebagian besar tumor berespon baik pada terapi pembedahan, terapi radioiodine, atau eNternal
radioterapi. Cytoto+ic drugs sering digunakan se-ara khusus pada pasien dengan tumor yang
tidak resektabel, tidak berespon pada 121*, dan sudah diterapi namun tidak berspon dengan
eNternal radioterapi. Sebagian besar pasien dengan metastase jauh kehilangan kemampuan
untuk berspon pada 121* dan meninggal dalam 5 tahun. ?eskipun demikian, sebagian pasien
mampu bertahan dalam keadaan stabil dalam beberapa bulan ataupun tahun tanpa terapi
spesifik. Kemoterapi pada differentiated thyroid -an-er seharusnya hanya dapat diberikan
pada kasus metastasis yang progresif yang refrakter pada terapi radioiodine. Aanya pada
poorly differentiated dan anaplasti- -ar-inoma saja yang dapat dilakukan kemoterapi diikuti
terapi konensional sebagai modalitas dini !Biersa-k dan Grunwald, '&&5. ?odalitas terapi
dengan citoto+ic drugs dibagi berdasarkan jenis tumornya. Selain itu, obat#obatan yang
dipakai juga dibagi menjadi monoterapi dan terapi kombinasi. ada monoterapi biasa
menggunakan do+oruicin, leomycin, atau cisplatin tergantung jenis tumornya. Sedangkan
pada terapi kombinasi dapat diberikan do+oruicin dan leomicyn, do+oruicin dan cisplatin,
atau terapi kombinasi lainnya !Biersa-k dan Grunwald, '&&5.
Terapi 0erdasaran *tadi$m Car-inoma T'(roid
erapi dari keganasan thyroid juga tergantung pada tipe dan stadium penyakit, serta
usia dan keadaan umum pasien. erapi standar dapat dipertimbangkan karena keefektian
terapi tersebut pada pasien#pasien sesuai studi sebelumnya, atau partisipasi dari penelitian
klinis dapat dipertimbangkan sebagai jenis terapi. idak semua pasien terobati dengan terapi
standar, dan beberapa terapi standar justru menimbulkan efek samping yang lebih besar
daripada efek terapeutik. >ntuk alasan itulah, clinical trial dilakukan untuk men-ari -ara
terbaik dalam terapi pasien -ar-inoma dan menjadi dasar informasi yang terbaru. Selain itu,
clinical trial sudah digunakan pada beberapa negara untuk pasien#pasien dengan -ar-inoma
thyroid !hyroid an-er SuriorsR +sso-iation, '&11.
Prognosis
rognosis a thyroid dipengaruhi oleh beberapa faktor yang dapat dikategorikan
menjadi ' kelompok, yakni berdasar karakteristik tumor dan berdasar karakteristik pasien.
4aktor#faktor tersebut antara lain:
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 24/29
/arateristi T$mor
)$ran t$mor
Papillary Thyroid Carcinoma ! yang ukurannya kurang dari 1 -m, yang disebut sebagai
mikro-ar-inoma, seringkali ditemukan se-ara tidak sengaja selama pembedahan pada tumor
thyroid jinak. Sementara pada tumor yang tidak mengan-am jiwa dan tidak membutuhkan
pembedahan lebih jauh, sebanyak '&% bersifat multifokal, dan C&% mengalami metastase ke
kelenjar limfe leher, beberapa diantaranya dapat diraba. ?etastase paru jarang terjadi,
khususnya pada tumor multifokal dengan metastase -eri-al, yang merupakan satu#satunya
mikro-ar-inoma dengan angka morbiditas dan mortalitas yang signifikan. /engan
penge-ualian tadi, angka rerata rekurensi dan mortalitas -ar-inoma thyroid hampir mendekati
nol. ada ifferentiated Thyroid Carcinoma !/ yang ukurannya lebih ke-il dari 1,5 -m
rerata angka rekurensi selama 2& tahun lebih rendah sepertiga kali daripada tumor yang
ukurannya lebih besar. erdapat hubungan linear antara ukuran tumor dan rekurensi
-ar-inoma serta mortalitas baik pada -ar-inoma papillary maupun -ar-inoma folli-ular.
?eskipun demikian keputusan terapi apa yang akan diambil terhadap pasien dengan tumor
ini sangat kompleks.
1$mla' T$mor
Sekitar '&% dari yang ditemukan bersifat multisenter ketika dilakukan pemeriksaan
thyroid se-ara rutin dan sebanyak $&% ditemukan tumor lebih dari satu jika dilakukan
pemeriksaan thyroid dengan sangat teliti. +danya tumor multisenter tidak dapat diprediksi
dari stratifikasi faktor resiko klinis. Aal tersebut tidak dapat dipastikan sampai dilakukannya
studi klinis pada potongan histopatologis akhir dari semua kelenjat thyroid, sehingga harus
dilakukan eksisi pada lobus kontralateral dan ablasi pada kelenjar yang masih tersisa pada
sebagian besar kasus. /iantara pasien yang menjalani thyroidektomi total pada /
unilateral, separuhnya memiliki tumor pada lobus kontralateral. Ketika tumor multifokal
mun-ul pada lobus kelenjar thyroid yang pertama kali dieksisi atau ketika tumor mun-ul
kembali setelah pembedahan, maka biasanya ditemukan tumor multifokal bilateral. asien
dengan tumor intrathyroid multipel memiliki angka insiden metastase nodul setidaknya dua
kali lebih besar daripada jenis lainnya dan tiga kali pada paru#paru serta metastase jauh
lainnya, dan lebih sering berkembang menjadi penyakit yang persisten dibandingkan dengan
tumor soliter. 6erata mortalitas -ar-inoma thyroid selama 2& tahun pada pasien dengan tumor
multipel dua kali lebih besar daripada pasien dengan tumor soliter.
In4asi T$mor Loal
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 25/29
Sebanyak 5#1&% tumor tumbuh ke jaringan di sekitarnya se-ara langsung, meningkatkan baik
morbiditas maupun mortalitas. *nasi tumor se-ara mikroskopis maupun makroskopis dapat
terjadi pada dan 4, yang meliputi otot leher, pembuluh darah, nerus laringeus
rekuren, laring, faring, dan esofagus, atau mungkin tumor bisa men-apai korda spinalis dan
pleksus bra-hialis. Gejala yang mun-ul biasanya antara lain suara parau, batuk, disfagia,
hemoptisis, dan penyempitan jalan nafas atau gangguan fungsi neurologis. enyebaran tumor
ekstrathyroid biasanya pada KGB sekitar dan metastase jauh.
Metastase regional
?etastase pada limfonodi terjadi lebih sering dan sering pada tempat#tempat yang tidak
diprediksi. ada satu penelitian, sebagai -ontoh, C&% pasien dengan yang metastase
limfonodi -eri-al: sepertiganya bilateral dan hampir '5% didapatkan di daerah paratrakea
kontralateral. ?ikrometastase pada limfonodi -eri-alis sering ditemukan ditempat#tempat
yang tidak berhubungan dengan tempat tumor thyroid, khususnya pada pasien dengan
mikro-ar-inoma. ?etastase KGB dapat diidentifikasi dengan -ara mendeteksi KGB sentinel
menggunakan pewarna biru isosulfan atau penanda lainnyaselama pembedahan. ?elakukan
pemeriksaan >SG leher dengan teliti sebelum pembedahan juga sangat membantu. ada satu
penelitian, sebagai -ontoh >SG pre#operatif dapat mendeteksi metastase pada KGB atau
jaringan lunak di daerah kompartemen leher yang tidak diketahui saat pemeriksaan fisik pada
0&% pasien, hal tersebut berpengaruh terhadap prosedur pembedahan yang akan dilakukan.
Sementara beberapa orang per-aya bahwa metastase KGB kurang berperan terhadap
prognosis, tetapi sebagian besar metastase KGB berperan penting dalam mempengaruhi
hasilnya. Sebuah penelitian menemukan bahwa adanya metastase pada KGB meningkatkan
kejadian metastase jauh sebanyak lebih dari 11 kali. ?etastase KGB -eri-al, khususnya
bilateral dan letaknya di derah mediastinum, merupakan faktor resiko tersendiri untuk
terjadinya rekurensi, metastase jauh, dan angka harapan hidup.
Metastase 1a$'
Sekitar 1&% pasien dengan dan '5% pasien dengan 4 mengalami metastase jauh.
?etastase jauh terjadi lebih sering pada A dibandingkan atau 4 dan pada usia
lebih dari 0& tahun. /iantara 1'21 pasien yang dilaporkan dalam 12 penelitian, 0(%
mengalami metastase ke paruparu, '5% ke tulang, 15% ke tulang dan paru#paru, dan 1&% ke
sistem saraf pusat atau jaringan lunak lain. Aasil tersebut terutama dipengaruhi oleh usia
pasien, tempat metastase tumor dan kemampuan tumor berinasi. ?eskipun beberapa pasien
dengan metastase jauh dapat bertahan hidup selama beberapa dekade, khususnya pasien
dengan usia lebih muda, sekitar setengahnya meninggal dalam 5 tahun dengan histopatologi
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 26/29
tumor jenis apapun. ada penelitian yang dilakukan di ran-is, angka ketahanan hidup pasien
dengan metastase jauh sekitar 25% pada 5 tahun pertama, 2$% pada 1& tahun berikutnya, dan
2&% pada 15 tahun kemudian.
/arateristi Pasien
)sia Pasien
Setiap penelitian menunjukkan bahwa usia pasien saat terdiagnosa merupakan faktor yang
sangat penting dalam menentukan prognosis dan -ar-inoma thyroid lebih mematikan pada
usia 0& tahun atau lebih. 6esiko kematian dari keganasan meningkat dengan bertambahnya
dekade dari usia seseorang, se-ara dramatis akan meningkat tajam setelah usia C& tahun. ola
dari rekurensi tumor -ukup berbeda satu sama lain. 6erata rekurensi tertinggi !0&% pada
usia ekstrim, yaitu kurang dari '& tahun dan lebih dari C& tahun. erlepas dari pengaruh jelas
dari usia terhadap angka ketahanan hidup, terdapat ketidaksepahaman tentang bagaimana hal
tersebut dapat dilibatkan dalam ren-ana terapi, khususnya pada anak#anak dan dewasa muda.
ada anak#anak umumnya terjadi penyakit yang lebih lanjut daripada dewasa dan memiliki
rekurensi tumor yang lebih sering setelah terapi, tetapi prognosis ketahanan hidup mereka
baik. Beberapa orang per-aya bahwa usia muda memiliki pengaruh baik terhadap ketahanan
hidup yang berkebalikan dengan prognosis yang didasarkan pada karakteristik tumor.
?ayoritas per-aya bahwa stadium tumor dan perbedaan histopatologi merupakan hal penting
seperti halnya usia pasien dalam menentukan prognosis dan penatalaksanaannya.
1enis /elamin
6erata keatian -ar-inoma thyroid pada pria dua kali lebih tinggi daripada wanita. ria dengan
-ar-inoma thyroid harus diberi perhatian khusus, terutama pada usia lebih dari 5& tahun
dimana sebagian besar terjadi tumor stadium lanjut.
Pen(ait Gra4e
+ntibodi reseptor tirotropin bisa meningkatkan pertumbuhan tumor pada pasien dengan
penyakit Grae. Sebagian ditemukan -ar-inoma thyroid pada nodul yang bisa dipalpasi pada
pasien dengan penyakit Grae. umor tersebut lebih besar dan menunjukkan sifat yang
agresif. ar-inoma thyroid yang terjadi pada pasien dengan penyakit Grae lebih inasif dan
sering bermetastase ke limfonodi regional meskipun tumor primernya berukuran ke-il.
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 27/29
DA!TAR P)*TA/A
+nonim. '&&". Evaluation of The Thyroid Nodule . Physical Findings. Mnline:
http:9 9 www . meds-ape.-om 9thyroid . /iakses pada '5 Ianuari '&1'.
Biersa-k, A#I, Grunwald, 4. '&&5. Thyroid Cancer, &nd edition. Germany: 6M
3/* GmbA, Aeidelberg.
Bus-ombe, I7 Airji, A7 Jitney#Smith, . '&&$. Nuclear #edicine in the
#anagement of Thyroid isease. Anaplastic Cancer and #edullary
Thyroid Cancer . Mnline: http:99www.meds-ape.-om9iewarti-le5$&0'&T0.
/iakses pada 'C Ianuari '&1'.
obin 6A, Gharib A, et all. '&&1. 3ndo-rine ra-ti-e, in: AACE/AAES #edical/
Surgical Guidelines For Clinical Practice. #anagement of Thyroid
Carcinoma( 0olume 1( Numer 2. >nited States: +meri-an ollege Mf
3ndo-rinology. Mnline:
http:99www.aa-e.-om9pub9pdf9guidelines9thyroidT-ar-inoma.pdf . /iakses
pada '2 Ianuari '&1'.
Aeron, . '&&(. Thyroid Cold Nodule. Mnline:
http:99www.on-oprof.net9Generale'&&&9g&0T/iagnosti-9S-intigraphie9g&T
gbTs-inti&C.htm l. /iakses pada 'C Ianuari '&1'.
Kloos 6, 3ng , 3ans /B, 4ran-is G, Gagel 64, Gharib A, et al. ?edullary
hyroid an-er: ?anagement Guidelines Mf he +meri-an hyroid
+sso-iation. Thyroid . Iun '&&(71(!C:5C5#C1'.
Konstantakos, +. '&11. Anaplastic Thyroid 3arsinoma( Mnline:
http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$21C5#oeriewUa&1&0. /iakses
tanggal '5 Ianuari '&1'.
Konstantakos, +. '&11. #edullary Thyroid 3arsinoma( Mnline:
http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$'&$0#oeriewUa&1&0. /iakses
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 28/29
tanggal '5 januari '&1'.
ee, Stephanie . '&&(. )hen a 45ot6 Nodule is Not a To+ic Thyroid Adenoma .
Mnline: http:99www.endo-rinetoday.-om9iew.aspNVridW0&C$C. /iakses
pada 'C Ianuari '&1'.
ukitto, 7 dkk. '&&0. rotokol enatalaksanaan Kanker iroid, dalam: Proto7ol
PE8AB9: &;;2, hal: 1$#2'. Bandung: 36+BM*.
?aHHaferri, 3rnest ., Aarmer, lie, ?alli-k, >jjal K., at Kendall#aylor. '&&C.
Practical #anagement of Thyroid Cancer, A #ultidisciplinary Approach.
>nited States of +meri-a: Springer S-ien-e and Business ?edia.
?it-hell, G. D eiht, /. '&&C.Thyroid Cancer and the General Practitioner dalam
Practical #anagement of Thyroid Cancer &;;< . 8ew Xork: Springer.
8ational an-er *nstitute. '&11. Thyroid Cancer Treatment . Mnline:
http:99www.-an-er.go9-an-ertopi-s9pdY9treatment9thyroid9atient9page1.
/iakses tanggal '5 Ianuari '&1'.
8ational omprehensie an-er 8etwork, *n-. '&&C. NCCN Clinical Practice
Guidelines in 9ncology( Thyroid Carcinoma( 0ersion &. Mnline:
http:9 9 www.n--n.org . /iakses pada '2 Ianuari '&1'.
arthasarathy, K. aNman, rawford, 3lpida S. '&&'. Treatment of Thyroid
Carcinoma. Emphasis on 5igh-ose =2=: 9utpatient Therapy. /epartment
of 8u-lear ?edi-ine. Iournal of 8u-lear ?edi-ine. 8ew Xork ity: ?ain
St. Buffalo.
6einers,. '&&5. The iagnosis of Thyroid Cancer in Thyroid Cancer &nd
Edition, editor BierHa-k D Brunwald. 8ew Xork: Springer.
Santa-ore, uigi. '&11. Follicular Thyroid 3arsinoma. Mnline:
http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'"$0$$#oeriewUa&1&0. /iakses
8/17/2019 153720570 Papillary Carcinoma Thyroid
http://slidepdf.com/reader/full/153720570-papillary-carcinoma-thyroid 29/29
tanggal '5 Ianuari '&1'.
Santa-ore, uigi. '&11. Papillary Thyroid 3arsinoma.
http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9'$''"C#oeriewUa&1&0. /iakses
tanggal '5 Ianuari '&1'.
Sharma, K. '&11. Thyroid Cancer . Mnline:
http:99emedi-ine.meds-ape.-om9arti-le9$51(C$. /iakses tanggal 'C
Ianuari '&1'.
hyroid an-er SuriorsR +sso-iation. '&11. Thyroid Cancer Types, Stages and
Treatment 9vervie!. http:99www.thy-a.org9types.htm. /iakses tanggal '5
Ianuari '&1'.
Jay J, /oherty G?. '&&2. Current Surgical iagnosis and Treatment . 11th
3dition. 8ew Xork: ?-Graw#Aill9+ppleton D ange.