144030147 Malformaciones Congenitas Del Sistema Nervioso Central PDF

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MALFORMACIONES CONGNITAS

Osamah Abdulla El-Rubaidi

Jefe de Servicio de NeurologaHospital Neurotraumatolgico. Jan

SUMARIO: BLOQUEI. ANATOMAYFISIOPATOLOGABSICADELSISTEMANERVIOSOCENTRALYPERIFRICO.BLOQUEII. MALFORMACIONESCONGNITASCOMOHALLAZ-GOCASUALOCAUSALDEEXITUS.

BLOQUE I. ANATOMA Y FISIOPATOLOGA BSICA DELSISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFRICO

SISTEMANERVIOSOCENTRAL

El SNS es el ms noble, delicado y sensible de todos los sistemasdel organismo, por lo que tambin es el ms protegido de ellos. Estrecubierto por un estuche tan hermtico y rgido como son los huesosdel crneo y la columna vertebral. El encfalo se ubica en el crneo y lamdula en la columna. La mdula es continuacin del encfalo y recibeeste nombre al salir del crneo por el agujero magno u occipital.

Las otras cubiertas del SNC de fuera a dentro son las llamadas menin-ges y son tres: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. Por debajo

de la aracnoides circula el lquido cefalorraqudeo (LCR), en el llamadoespacio subaracnoideo. El LCR sirve tambin para proteger y amortiguarlos golpes, as como el medio de transporte nutritivo y de desecho parael cerebro.

El cerebro pesa aproximadamente 1.400 g y las demandas metab-licas de este rgano son mucho mayores que la de los dems rganos.El ms importante sustrato nutritivo para el metabolismo cerebral es laglucosa. El 25% del consumo total de glucosa del organismo perteneceal cerebro. Si la concentracin de glucosa en sangre baja considerable-

mente el enfermo se obnubila y el coma se instaura cuando la glucemia



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est por debajo de 20 mg/100 ml. El consumo de oxigeno, por el cerebro,es tambin muy elevado, llegando a ser el 20% del total de 02 consumido

por el cuerpo. EL cerebro no tiene la capacidad de almacenar cantidadesimportantes de energa u oxgeno. La circulacin debe proveer conti-nuamente de 02 el cerebro para mantener un metabolismo normal. Si elflujo sanguneo cerebral se interrumpe por completo, sobreviene el comaen 10 segundos. Si esta interrupcin persiste un corto tiempo, aparecerntrastornos permanentes y por ltimo si dura ms de 7 minutos sobreven-dr la muerte cerebral

HUESOSDELCRNEO

Los huesos del crneo constituyen un conjunto en forma estucheseo hermticamente cerrado, cuya principal funcin es el de proteger alSistema Nervioso Central (SNC). La cara anterior o facial esta compuestapor el hueso frontal y maxilar, que junto con el hueso zigomtico de lapared lateral forman las dos rbitas. La cara inferior esta constituida porel maxilar y la mandbula. La cara lateral la forman los huesos frontal,temporal, parietal y occipital. Otro aspecto anatmico importante es labase del crneo donde se ubica el agujero magno o agujero occipital

con ambos cndilos occipitales. Debido a que la anatoma craneal esconocida por todos pasamos de alto este capitulo para dar paso a alasestructuras intracraneales.

MENINGES

Duramadre: susvasos (Arterias. menngeas) producen huellas en lacara interna del hueso. No slo tapiza por completo la cara interna de

todo el crneo (bveda y base) sino que emite unas prolongaciones ensu interior. una se proyecta hacia abajo desde la lnea media y separa losdos hemisferios cerebrales. Llamada hoz cerebral. En la parte posteriordel crneo y en el plano horizontal emerge otra prolongacin que tieneforma de tienda de campaa, por lo que se llama la tienda del cerebeloo tentorio que separa el cerebro del cerebelo.

Aracnoides: es muy fina y transparente. Se desgarra con facilidad ypor debajo suyo circula el LCR. en el espacio subaracnoideo.

Piamadre: est ntimamente unida al encfalo y mdula acompaan-

do los vasos que los nutre.




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CEREBRO

Es la porcin ms voluminosa del encfalo. Los centros nerviosos quegobiernan todas las actividades sensitivas y motoras, as como las reasde la razn. Memoria e inteligencia estn localizadas en los hemisferioscerebrales. Parte importante es el rea del lenguaje, bsicamente ubicadaen los lbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo en los diestros.Cada uno de los hemisferios cerebrales y dentro de ellos sus centrosespecializados controlan el lado contralateral del cuerpo (vas cruzadas).Los hemisferios cerebrales estn separados por una marcada hendiduraque es la cisura interhemisfrica, en donde se sita una prolongacinhacia abajo de la duramadre que se llama la hoz cerebral por tener forma

de hoz vista de perfil.Los hemisferios contienen surcos o cisuras y entre stas estn las

circunvoluciones. Hay algunas cisuras que son constantes en todos loscerebros, como las:

Cisura de Silvio (separa el lbulo frontal y parietal del temporal).

Cisura de Rolando (separa el Lbulo frontal y parietal), tambinllamado Surco Central.

Cada hemisferio se divide en lbulos:

Lbulo frontal (2). Lbulo parietal (2).

Lbulo temporal (2).

Lbulo occipital (2).

Y ambos hemisferios estn conectados por fibras nerviosas formandoel cuerpo calloso.

Sistema ventricular

Dentro de los hemisferios se encuentran cuatro cavidades que con-tienen LCR llamados ventrculos. Estn repartidos en todo el encfalo dela siguiente manera.

2 ventrculos laterales(derecho e izquierdo).

Situados en el centro de cada uno de los hemisferios.

(III ventrculo).

Situado en lnea media y conectado a los anteriores por los agujeros

de Monro.



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(IV ventrculo)

Unido con el anterior por medio del acueducto de Silvio, situado ente-ramente en la fosa posterior (entre el tronco cerebral y el cerebelo).

Tanto el acueducto como el IV ventrculo tambin estn situados enla lnea media. El LCR se produce en los plexos coroideos de los ventr-culos a un ritmo de 0,37 ml/m, circula de stos hacia el exterior por losagujeros de Luschka y Magendie del IV ventrculo. Pasa a los espaciossubaracnoideos corticales, cisternas y espacio perimedular, para ser reab-sorbido en las vellosidades aracnoideas de los grandes senos.

En resumen el SNC incluye el encfalo y la mdula espinal.

1. Encfalo. cerebro (2 hemisferios).

cerebelo (2 hemisferios y vermis).

2. Mdula espina.

El SNC est dividido histolgicamente en dos sustancias:

Sustancia gris formada fundamentalmente por neuronas. En elcerebro es perifrica (crtex), mientras que en la mdula ocupa lugarcentral.

Sustancia blanca formada por fibras (axones) envueltos en mie-lina (blanca).

Dentro de La sustancia blanca cerebral existen ncleos de sustanciagris llamados ncleos grises de la base o ganglios basales, como eltlamo, cuerpo estriado, hipotlamo, etc.). Estos ncleos forman parteimportante delsistema extrapiramidal (que regula los movimientos).

CEREBELO

Ocupa el compartimiento posterior del crneo (fosa posterior).Tambin tiene surcos, pero ms prximos y paralelos (aspecto laminar).Est separado de los hemisferios cerebrales por la tienda del cerebelo.En la parte anterior del cerebelo encontramos el tronco o tallo encef-lico que se ensancha exactamente por debajo de la tienda del cerebeloformando la porcin llamada protuberancia y su inferior, el bulbo raqu-deo. Entre estas dos estructuras del tronco y el cerebelo se encuentra el

IV ventrculo.




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A modo de esquema el cerebelo est formado por:

2 hemisferios. Situados lateralmente.

1 vermis. Situado en lnea media.

2 amgdalas cerebelosas (en parte inferior).

El cerebelo es el rgano que coordina todos los impulsos motores quevan del encfalo a la medula espinal y tambin regula el tono muscular.Su lesin se manifiesta en forma de dismetra, adiadococinesia, temblory marcha atxica. Si la lesin es hemisfrica se expresa clnicamente enlas extremidades homolaterales, y si son del vermis en el tronco.

TRONCOCEREBRAL

Est situado por debajo de ambos hemisferios cerebrales y por delan-te del cerebelo. Est formado por los:

pednculos cerebrales.

protuberancia o puente de Varolio.

bulbo o mdula oblongada.

Entre la protuberancia y el bulbo por delante y el cerebelo por detrsse sita el IV ventrculo. Del tronco cerebral salen del III al XII pares

craneales. El bulbo al salir del crneo por el agujero occipital o magno seconvierte en mdula. Por el tronco cerebral transcurren todos los haces,o bien descendentes que van hacia la mdula, o los que provenientesde ella ascienden hacia el cerebro, pero adems hay ncleos de parescraneales (motores y sensitivos) as como la sustancia reticular que es laque nos mantiene en estado de vigilia y alerta. Por tanto las lesiones deltronco cerebral darn clnicamente alteraciones motoras y sensitivas, pr-dida de conciencia y rigidez de descerebracin y alteraciones de parescraneales (oculomotores, facial, trigeminal, alteraciones de la deglucin,fonacin), vmitos y alteraciones de regulacin cardiovascular y respira-

toria (parada respiratoria y cardiaca).

Pares craneales

Los nervios craneales o pares craneales son nervios cuyas fibras seoriginan en el tallo enceflico, se relacionan con los rganos de los sen-tidos. Unos son motores o sensitivo exclusivamente y otros son mixtos:

I Olfatorio.

II ptico.



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III Motor ocular comn.

IV Pattico (Abducens o).

V Trigmino.

VI Motor ocular externo.

VII Facial.

VIII Auditivo o Acstico (coclear + vestibular).

IX Glosofarngeo.

X Vago o Pneumogstrico.

XI Espinal (Accesorio).

XII Hipogloso mayor.

La numeracin depende de su nacimiento de arriba abajo en elcerebro y en tronco donde tienen su origen siendo el I el ms anterior ycraneal y el XII el ms posterior y caudal.

Sus funciones resumidas, as como su salida del encfalo y crneose muestran a continuacin.

1. Olfatorio(nervio sensitivo).

Da el sentido del olfato. Percepcin y reconocimiento de los olores.Parten de la base de los lbulos temporales extendindose a travs deltecho de la cavidad nasal formando una serie de filetes olfatorios que par-tiendo del bulbo olfatorio atraviesan la lmina cribosa del etmoides y van ala mucosa nasal.Exploracin: se explora haciendo oler al enfermo distintassustancias y hacindole reconocer olores. La ausencia completa de estesentido se llama anosmia, y la disminucin del mismo hiposmia.

II. ptico(nervio sensitivo)

Actan como receptores de la luz. Tiene su primera neurona en laretina. De all parte por el agujero ptico formando el nervio ptico hastallegar al quiasma donde se cruzan parcialmente. Desde este punto tomanlas fibras el nombre de cintilla ptica, hasta llegar a los cuerpos genicula-dos externos, de all se dirigen al rea calcarina del crtex occipital conel nombre de radiaciones pticas.Exploracin:

1. Campos visuales (campimetra).

Ceguera total de un ojo: lesin en un n. ptico por eje.: tumor o un

trauma directo en este nervio.




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Hemianopsia bitemporal: lesin que comprime parte anterior delquiasma por. eje: un tumor de hipfisis. Slo visin en campos nasales,

pero no en ambos campos temporales (por ambos lados).Hemianopsia homnima izquierda o derecha: lesin en el recorri-

do de las cintillas pticas o radiaciones pticas derechas o izquierdasrespectivamente por. eje.: lesin vascular, tumoral o traumtica en ellado izquierdo, no ve el campo temporal del ojo derecho, ni el nasaldel ojo izquierdo.

Ceguera cortical: Cuando se practica una lobectoma occipital bila-teral. Los campos visuales se exploran, por confrontacin, con el exa-minador y haciendo que el paciente le mire fijamente a su cara, se hace

entrar un objeto (bolgrafo, martillo de reflejos, etc.) en el campo visualdel paciente (primero con un ojo tapado, luego con el otro) en los cua-tro cuadrantes de cada ojo. Si hay dudas o se quiere una exploracinms fina, debemos remitir al paciente al oftalmlogo para que haga unacampimetra.

2. Agudeza visual.

Es el grado de visin a distancia. Para explorar la agudeza se hacehaciendo mirar y contar dedos del examinador a diferentes distancias obien con las cartas de letras diferentes tamaos que utilizan los oftalm-

logos, con ambos ojos por separado, tanto para lejos como para cerca.3. Fondo de ojo (oftalmoscopio).

Ver la papila ptica que es el punto de entrada del nervio ptico enel globo ocular. Si hay hipertensin intracraneal crnica, habr edema depapila o papiledema de menor a mayor grado (bordes papilares desdi-bujados a exudados y hemorragias peripapilares). Si hay lesin completadel nervio ptico se produce la atrofia de papila (blanca nacarada) quepuede ser primaria o secundaria a un papiledema crnico por hiperten-sin intracraneal (HIC).

III. Motor ocular comn.IV. Pattico.

VI. Motor ocular externo (nervios motores) (pares oculomo-tores).

Motilidad ocular. Hacen que los globos oculares se muevan en todoslos sentidos y paralelamente o conjugadamente. Si falla alguno de estospares se produce diplopia (visin doble). Exploracin: se exploranconjuntamente, haciendo seguir al paciente con la mirada, un objeto

hacia ambos lados, arriba y abajo. Si alguno de los oculomotores falla,



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se aprecia que un ojo no conjuga con el otro y el paciente ve el objetodoble. Se comparan el tamao y reaccin a la luz de ambas pupilas ya

que el III p.c. inerva tambin el msculo que contrae la pupila, y elevael prpado, por tanto una compresin del mismo, adems de paralizarlos movimientos del ojo hacia arriba, adentro y abajo, dilatar la pupilay dar lugar a una cada del prpado (ptosis). En la herniacin trans-tentorial del lbulo temporal puede ocurrir esto mismo por compresindel III par. Por tanto habr una midriasis (pupila dilatada) arreactiva (noreaccionar a la luz), ptosis y parlisis del ojo arriba, abajo y adentro(otfalmoplejia).

Miosis = pupila contrada.

Midriasis = pupila dilatada.

Isocoria = pupilas iguales de tamao.

Anisocoria = pupilas desiguales de tamao.

Otro par que se afecta precozmente cuando hay un cuadro de HICes el VI par, que es el que tracciona del ojo hacia fuera produciendo enel enfermo consciente una visin doble al mirar hacia el lado del VI parafectado. El IV par gira el ojo hacia abajo y adentro.

V. Trigmino(nervio mixto sensitivo y motor)Tiene un tronco grande con un ganglio (ganglio de Gasser) que se

divide en tres ramas que inervan tres partes de la cara: frontal (oftlmi-ca), maxilar superior, maxilar inferior o mandibular. Es un nervio mixto,lleva fibras sensitivas a piel de la cara crnea y dientes, tambin llevafibras motoras especiales para los msculos de la masticacin (maceterosy pterigoideo).

Parte sensitiva: sensibilidad tctil, dolorosa y trmica de toda la cara,la 1. rama da sensibilidad a la crnea.

Parte motora: da fuerza a los msculos de la mandbula.

Es mayormente sensitivo y produce la llamada neuralgia del tri-gmino que es un dolor facial que afecta a una o varias ramas. Seproduce en forma de descargas elctricas al estimular la piel de la caracon el tacto o el movimiento. Exploracin: Se explora mediante unpincel o algodn y aguja la sensibilidad tctil y dolorosa-trmica de lacara (separadamente cada rama). En la 1.a exploramos la sensibilidadcorneal con algodones (debe producirse el reflejo corneal es decir el

cierre automtico del prpado). Para la parte motora haremos palpacin




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de los msculos masetero y temporal, que deben contraerse al cerrarfuertemente la boca y movilizar la mandbula hacia los lados.

VII. Facial (nervio mixto motor y sensitivo).

Es un nervio principalmente motor, pero tambin es sensitivo.Identificado como el nervio de la expresin facial. Da motilidad a lacara (mmica facial) y sensibilidad a los 2/3 anteriores de la lengua.La parlisis de este par puede ser central o perifrica. La central afectamayormente al facial inferior (boca) y es por lesin de vas motoras quevan del crtex motor (motoneurona superior) contralateral al ncleo delfacial, que tambin recibe fibras motoras de la corteza del mismo lado,para la parte superior de la cara.

Si la lesin es perifrica, es decir en el nervio (motoneurona inferior),la parlisis facial es completa (inferior y superior) torciendo la boca allado opuesto y no pudiendo cerrar el ojo del mismo lado (parlisis deBell). Puede ser tambin debida al fro (parlisis a frigore). Exploracin:se exploran haciendo mover los msculos de la cara (cerrar los ojos,arrugar frente, ensear dientes, etc.), debe haber simetra en ambos ladossi no hay lesin. Para el gusto se le hace reconocer los sabores con lapunta de la Lengua (2/3 anteriores de la lengua).

VIII. Acstico-vestibular(nervio sensitivo)

Se compone de dos partes:

Rama vestibular: equilibrio.

Rama coclear: audicin.

La lesin ms frecuente del VIII p.c. en Neurociruga es debida a untumor del mismo nervio, a nivel intracanicular neurinoma del acsticoo bien con extensin hacia la fosa posterior. Su lesin produce hipoacu-sia o sordera, acfenos y vrtigos. Y su localizacin ocupa lo que sellama el ngulo-ponto-cerebeloso (entre protuberancia y cerebelo) en

la fosa posterior. Exploracin: La rama coclear (audicin) se explorahaciendo escuchar al paciente un reloj o con voz cuchicheada a ciertadistancia de cada odo, o utilizando un diapasn. Si se quiere ms finurase debe remitir el paciente a ORL para que practique una audiometra.Para la rama vestibular, se investiga el nistagmus espontneo y provoca-do, el Romberg y la marcha.

IX. Glosofarngeo(nervio mixto, sensitivo y motor).

Est ntimamente relacionado con partes de los pares X, XI y gene-

ralmente se afectan en conjunto. Es un nervio predominantemente sensi-



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tivo, lleva fibras aferentes de la lengua y la faringe. AL inervar msculosde la faringe cuando se paraliza da dificultad para tragar. Da sensibili-

dad gustativa al tercio posterior de la lengua. Exploracin: El IX par seexplora mediante la sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua,pero sobre todo viendo con depresor lingual, la contraccin de la paredposterior de la faringe, provocando con un objeto el reflejo farngeo onauseoso 0 haciendo decir ah al enfermo. Si existe una lesin de estepar, no hay contractura farngea en el lado afecto y la vula se desviarhacia el lado sano.

X. Vago(nervio mixto, sensitivo y motor).

Es el ms extenso de los nervios craneales, de ah su nombre (vago= extenso). Las fibras motoras se unen a los pares IX y XI y van tambinal paladar y faringe y hay ramas que van al recurrente (cuerda vocal)y msculos de la laringe. Las fibras parasimpticas y sensitivas inervanrganos torcicos y del tubo gastrointestinal. Exploracin: se explorahaciendo hablar el enfermo para detectar una posible afona o ronquera(rama recurrente del vago) y si hay bradicardia no explicable por causascardacas, en lesiones irritativas o taquicardia en las parlisis del vago.

Tambin puede haber parlisis del velo del paladar y prdida del reflejonauseoso.

XI. Espinal(nervio motor).

EL nervio espinal es en parte nervio cervical. Se compone de par-tes medular y bulbar. La porcin medular inerva los msculos de loshombros: trapecio y esternocleidomastoideo. La porcin bulbar se uneal nervio vago agregndole fibras motoras especiales para los msculosde paladar blando faringe y laringe. Exploracin: se explora haciendo

levantar los hombros al enfermo (encogerse de hombros). Su alteracinproduce un hombro ms bajo que el otro. Tambin aparece una atrofiadel esternocleidomastoideo al hacer girar la cabeza, contra resistencia

XII. Hipogloso mayor(nervio motor).

Da la motilidad a la lengua. Sale del bulbo raqudeo y desciende atravs del agujero condileo anterior, hacia los msculos de la lengua.Exploracin: se explora haciendo mover la lengua hacia un lado o haciael otro. Si hay lesin, al sacar la lengua, sta se desva hacia el lado enfer-

mo, apareciendo una atrofia de la hemilengua de este lado.




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SNDROMESLOBARESCEREBRALESYOTRASLOCALIZACIONESFUNCIONALES

Sndrome lobar frontalEl lbulo frontal es muy amplio y se extiende desde los polos ante-

riores hasta la cisura de Rolando o surco central. Donde por delante delmismo est la zona motora o circunvolucin prerrolndica o precentral.

La lesin bilateral en zona premotora de alteraciones del comporta-miento y de la personalidad en forma de apata, desinters, irritabilidad,comportamiento social desinhibido, enjuiciamiento pobre, falta de moti-vacin, descuido en el aseo personal, en ocasiones euforia. Las facultadescognitivas sufren un deterioro en general. Puede haber, adems:

Perseveracin en un tema determinado.

Fluencia verbal disminuida (sobre todo si se afecta el lbuloizquierdo: afasia de Brocca).

Atencin alterada, con distraccin por estmulos irrelevantes.

Sndrome lobar parietal

En este lbulo, que se extiende desde la cisura de Rolando haciaatrs, hasta el lbulo occipital (surco parietooccipital) y por abajo hastala cisura de Silvio, estn localizadas reas de asociacin cruzadas paraintegracin visual, tctil y auditiva, as como la capacidad para manipulartoda la informacin, por tanto, es la zona cerebral ms importante en elprocesamiento intelectual (en el lado izquierdo estara el procesamientodel material verbal y en el derecho el del material perceptivo visual).

En este lbulo (zona posrolndica) se reciben las sensibilidades tc-til, dolorosa y estereognsica del hemicuerpo contralateral. En el lbuloparietal derecho se ubica la mayor habilidad para concebir el espacio ylas relaciones de las cosas en el mismo, orientndonos mejor en muestoentorno (orientacin espacial).Tambin se ubica la integracin ya seavisual y tctil para el vestirse adecuadamente.

Sndrome lobar occipital

Es el lbulo donde se reciben las impresiones visuales procedentesde la retina y vas pticas (cisura calcarina). Es por tanto el lbulo de la

visin y lesiones parciales en el mismo dan alteraciones del campo visual



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o incluso ceguera cortical (lobectoma occipital bilateral). Otras alteracio-nes en lesiones de estos Lbulos pueden dar ceguera a los colores (agno-

sia a colores) o alucinaciones visuales (foco epileptgeno occipital).

Sndrome lobar temporal

En el lbulo temporal se reciben las sensaciones auditivas y es el lugardel procesamiento de las mismas para la comprensin del lenguaje, enespecial en el lado izquierdo. Tambin tiene un papel de apreciacin yproduccin de la msica, ms importante en el lbulo temporal derecho.En cambio el sentido del ritmo depende de ambos lbulos temporales.

As por ejemplo, una lesin en la regin superior y posterior del lbulotemporal izquierdo dar un dficit de comprensin auditiva y disrupcindel procesamiento del lenguaje.

El sistema lmbico que est en la parte ms profunda de los lbulostemporales, en la llamada amgdala e hipocampo, es el lugar donde seprocesa y almacena la memoria. De ah que si se destruyen ambos sis-temas lmbicos aparecer una amnesia y si hay una lesin unilateral porun tumor habr cambios emocionales y de personalidad, as como alu-cinaciones auditivas. Su lesin o estimulacin produce alteraciones delinstinto bsico y alteraciones emocionales.

rea del lenguaje

Abarca una amplia zona en el hemisferio dominante situada en laparte inferior de los lbulos frontal y parietal y superior y posterior deltemporal. Una lesin de toda esta zona llamada perisilviana por unaoclusin de la arteria cerebral media izquierda llevara a una afasia mixtao global, es decir, de expresin (motora) y de impresin (sensitiva). Encambio una lesin que afectara slo a la parte inferior del lbulo fron-tal en su profunda, dara una afasia de Broca o de expresin, es decirel paciente entendera el lenguaje oral y escrito, pero no podra hablarni escribir. En estos casos tambin hay afectacin del crtex motor yhabra adems una hemiparesia o hemiplejia derecha. la lesin en reginms posterior de la cisura de Silvio que la descrita, es decir en la zonatemporoparietal dara lugar a una afasia de Wernicke o afasia receptiva,es decir, el enfermo tendra un lenguaje fluente con parafasias pero lefaltara la compresin verbal y leda o escrita. No sera consciente de laspalabras que utiliza, ni tampoco de sus errores (palabras incorrectas o

inexistentes).




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CEREBELO

Tiene una funcin reguladora sobre todas las formas de la actividadmotora. En primer lugar nos hace:

Mantenernos orientados en el espacio.

Controla el tono muscular (msculos antigravitatorios).

Acta como freno en los movimientos voluntarios y en los finosde las manos.

Su lesin da:

Alteraciones de la posicin de pie como inestabilidad (marcha atxica

o de borracho). Marcha en tndem imposible. Ampla la base de susten-tacin separando las piernas.

Hipotona muscular con alteraciones de la postura.

Alteraciones de los movimientos en el sentido de ser desproporcio-nados (dismetra).

o incapacidad para movimientos rpidos cambiantes (marionetas conlas manos).

o temblores intencionales (slo tiembla al ir a hacer un movimientocomo coger un vaso).

COLUMNAVERTEBRAL

Est formada por la superposicin de vrtebras que en su conjuntoconstituyen un tubo, conducto raqudeo, en donde se aloja la mdula ylas races de la cola de caballo. El conducto raqudeo est en comuni-cacin con el resto del cuerpo por los agujeros de conjuncin, formadopor los pedculos de dos vrtebras contiguas, a travs de las cuales salen

las races raqudeas para dar origen a los nervios perifricos.Todas las vrtebras tienen los mismos elementos, un cuerpo y un

agujero raqudeo que queda enmarcado por el arco posterior (pedculoy lminas) del que salen las apfisis articulares superiores e inferiores,las apfisis transversas y la apfisis espinosa.

La columna consta de 7 vrtebras cervicales, 12 dorsales o torcicas,5 lumbares, el sacro formado por 5 vrtebras sacras y el cccix formadopor 3 0 4 vrtebras atrficas. En ocasiones los distintos sectores puedenaumentar o reducir su nmero a expensas de los territorios vecinos. A

nivel cervical es excepcional y no debemos olvidar que todos los mam-



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feros tienen 7 vrtebras cervicales, incluida la jirafa. La mayor variabili-dad se da en la regin lumbar y sacra, que pueden verse aumentadas en

nmero (seis) o reducidas (cuatro), hablndose entonces de lumbariza-cin o de sacralizacin.

La columna vista de lado muestra cuatro curvaturas, una cervical,de concavidad posterior (lordosis), otra torcica de concavidad anterior(cifosis), otra Lordosis lumbar y otro cifosis sacra. La mayor movilidadse da a nivel cervical y lumbar, mientras que el sector dorsal es bastanteinmvil y la regin sacra lo es por completo.

La primera vrtebra cervical (atlas) se articula con los cndilos occi-pitales, permitiendo la flexin de la cabeza, mientras que gracias a la

articulacin atloidoodontoidea se logran movimientos de rotacin.A nivel del arco posterior tenemos que el borde inferior de las lmi-

nas de cada vrtebra se superpone sobre el superior de la vrtebrasiguiente, razn por la cual en las intervenciones sobre columna conabordaje posterior o en las punciones lumbares se flexiona al paciente,con La finalidad de que las lminas se separen entre s, pues en la hipe-rextensin los espacios quedan ntimamente cerrados.

Los ligamentos amarillos que se insertan entre las lminas lo hacenen la cara interna y borde inferior de la superior y el borde superior y

cara posterior de la vrtebra inferior. Los discos intervertebrales se sitanentre la cara inferior de una vrtebra y la superior de la siguiente y estnconstituidos por una especie de estuche o anillo (anulus fibroso) y en suinterior se sita el ncleo pulposo.

La fijacin de las vrtebras tiene lugar mediante Los ligamentosvertebrales anterior y el posterior, ligamentos interespinoso, ligamentosupraespinoso, ligamentos transversos, ligamentos amarillos y cpsulasarticulares.

MDULAESPINAL

La mdula espinal es continuacin directa del bulbo raqudeo y seinicia a nivel del borde inferior del orificio occipital, tiene una longitudaproximada de 45 cm y finaliza a nivel del cuerpo de la primera vrte-bra lumbar, en donde se forma el cono medular que se contina conel filum terminal. En su conjunto constituye un cilindro algo aplanadoen sentido anteroposterior que presenta dos engrosamientos fusiformes,uno cervical y otro lumbar. En su cara anterior presenta un surco longi-

tudinal por donde transcurre la arteria espinal anterior y algunas venas.




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En la cara posterior existe otro surco longitudinal. La mdula espinal estrecubierta, al igual que el encfalo, por las meninges. La duramadre se

adapta al conducto raqudeo del que est separado por la grasa epidural,la aracnoides est en contacto con la duramadre, quedando entre ambasun espacio virtual. La piamadre se adapta a la mdula y entre esta y laaracnoides existen trabculas de tejido aracnoideo. El espacio compren-dido entre la pa y la aracnoides constituyen los espacios subracacnoi-deos que estn repletos de lquido cefalorraqudeo. En ambos lados,derecho e izquierdo, de la cara externa de la aracnoides se desprendenlos ligamentos dentados.

Las races de la mdula espinal siguen un trayecto oblicuo en direc-

cin al agujero de conjuncin, que cada vez se encuentra ms distante,siendo a partir del cono medular su trayecto muy largo, constituyendo ladenominada cola de caballo o tambin cauda equina. Aunque la estruc-tura anatmica de la medula es continua, su organizacin interior essegmentaria (conocida como segmentacin metamrica). Cada metmerada origen a un par de nervios raqudeos, que en total son 31 pares. 8cervicales, 12 dorsales, lumbares, 5 sacros, 1 coccgeo.

BLOQUE II. MALFORMACIONES CONGENITAS COMO HALLAZGO

CASUAL O CAUSAL DE EXITUSINTRODUCCIN:

La mayora de las malformaciones congnitas del Sistema NerviosoCentral (SNC), ocurren a partir de la tercera semana de gestacin, siendola prevencin y el diagnstico precoz, las claves para su tratamiento.

Desde la antigedad se han tratado de buscar las causas que originanlas malformaciones congnitas y la presencia de anomalas tanto en el

Recin nacido como en el adulto. Es indudable que con el desarrollo dela bacteriologa y con ello el descubrimiento de las causas de las infec-ciones, la aparicin de las leyes de Mendel, el desarrollo de la qumicafarmacutica, las observaciones de los efectos de los agentes virales y fr-macos se comenz a intentar dar explicaciones sobre las posibles causasde las anomalas congnitas. En la actualidad entre las causas que pue-den provocar anomalas congnitas del sistema nervioso central se citanalgunas sin todava tener una precisin de su accin, como por ejemploel alcohol, los antiepilpticos, la diabetes, la alimentacin y sustanciastxicos, la carencia de cido flico y Vit (B12), El Medio Ambiente, as

como los factores socioeconmicos.



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En este bloque no se pretende analizar la etiologa, diagnstico otratamiento de las malformaciones que afectan al SNC, sino ms bien

intentar describir las ms frecuentes como hallazgo casual o causal de lamuerte, pero antes de comenzar a describir cada entidad, creemos que esconveniente resumir brevemente el sndrome de la hipertensin intracra-neal, que es el factor responsable en primer trmino de la muerte cere-bral, en el caso de una malformacin con compresin sobre el SNC.

SNDROME DE HIPERTENSIN CRANEAL

DefinicinEs el aumento de la presin intracraneal. La presin intracraneal o

PIC normal debe;

ser < 10 mmHg. El sndrome de hipertensin intracraneal (HIC) es elcuadro clnico prnceps de muchos trastornos del SNC.

La cavidad craneal es un compartimento inextensible una vez produ-cido el cierre de las suturas y fontanelas.

Contiene tres elementos bsicos:

Parnquima cerebral: Glia 700-900 ml.

Neuronas 500-700 ml.

LCR: 100-150 ml.

rbol vascular: 150-200 ml.

Del equilibrio de estos elementos depende la presin intracraneal.Estos contenidos son prcticamente incomprensibles y el continente cra-neoespinal tiene un volumen casi constante.

Causas

Aumento del contenido

Aumento del volumen sanguneo intracraneal. (congestin venosa,vasodilatacin debido a hipercapnia, dificultad de drenaje venoso, etc.).

Aumento del volumen del LCR (obstruccin del acueducto de Silvio

que produce una hidrocefalia o dificultad de reabsorcin del LCR, etc.).




3723

Aumento del contenido acuoso intra o extracelular, (edema cere-bral, traumatismo craneal, edema peritumoral, etc.

Lesin expansiva ocupante de espacio (Tumor, Hematoma,Absceso, etc.)

Cierre precoz del continente(Rara etiologa de hipertensin craneal)

Se trata de un cierre precoz de las suturas de la cavidad craneal. Seproduce el cierre de una o varias suturas craneales antes de tiempo. Si esuna, se producir una deformacin del crneo. Si son todas, el contenidosigue su desarrollo pero no el continente, apareciendo una hipertensinintracraneal.

Si el aumento de la presin intracraneal se produce antes de que sehayan fusionado las suturas, el crneo aumentar de dimetro dandolugar a una macrocefalia. El ejemplo ms tpico de esta situacin en lainfancia es la hidrocefalia.

A menudo estas causas productoras de hipertensin intracranealaparecen asociadas, por ejemplo, un tumor en IV ventrculo ocluye elsistema ventricular, por lo que, adems de su propio volumen, provocauna obstruccin del LCR. producindose una hidrocefalia obstructiva, oen un traumatismo craneal pueden coexistir un hematoma y un edemapostraumtico. Por edema se entiende como el exceso del contenido

acuoso cerebral.Hay varios tipos:

1. Edema citotxico. Es un edema intracelular causado por una pr-dida intracelular de K. Predomina en la sustancia gris. Suele aparecer enlas lesiones isqumicas y el metabolismo celular falla.

2. Edema vasognico. Se produce como consecuencia de un aumen-to de la permeabilidad vascular, el lquido sale del interior del vaso y seacumula a nivel extracelular. Predomina a nivel de la sustancia blanca.

Suele rodear tumores y abscesos. Tambin se produce en los trauma-tismos. Mejora con esteroides.

3. Edema periventricular. Se produce por la existencia de unaobstruccin progresiva a nivel del sistema ventricular que provoca unahidrocefalia hipertensiva crnica (aumento de la cantidad de LCR en elsistema ventricular). Por este motivo el LCR. trasuda a travs del epn-dimo y va a la sustancia blanca del espacio periventricular. Tambin sellama intersticial.

En la TC aparece un halo oscuro alrededor de los ventrculos, es el

edema periventricular o transependimaria, lo que significa que la hidro-



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cefalia es activa. La presencia de edema de forma masiva o el aumentode volmenes intracraneales de forma desproporcionada (hematomas,

tumores, hidrocefalia ) provoca lo que conocemos por herniacin ce-rebral.

HERNIASCEREBRALES

Se producen por un desplazamiento de masa enceflica hacia zonas uorificios de menor resistencia. Constituye uno de los mecanismos ltimosde compensacin de la HIC. Existen diferentes tipos de hernias segn el

tipo y lugar de la lesin expansiva:1. Hernia subfalcial.

Se produce por el borde inferior de la hoz del cerebro. El cngulo deun hemisferio pasa por debajo de la hoz. Esto puede producir:

a) Compresin de las arterias pericallosas, y por consiguiente losinfartos cerebrales frontales

b) Compresin y desplazamiento del cuerpo ventricular.

2. Hernia uncal.

El uncus est situado en la parte interna del lbulo temporal (5 cir-cunvolucin) apoyndose en la parte ms interna de la tienda del cerebe-lo. Las hernias a este nivel provocan la herniacin del uncus por debajodel borde libre del tentorio, a nivel del foramen oval de Pacioni, yendohacia la fosa posterior y comprimiendo el tronco lateralmente y el III par,homolateral. Las consecuencias de esta herniacin pueden ser:

Compresin del III pc. Homolateral (midriasis y arreflexia pupilar).

Compresin del mesencfalo, tronco cerebral (pednculos cerebra-

les), lo que puede producir:Compresin de vas piramidales homolaterales antes de la decusacin

dando lugar a hemiparesia contralateral.

Compresin de vas piramidales contralaterales contra el bordeopuesto del tentorio dando lugar a hemiparesia homolateral a la hernia-cin (signo de Kernohan),

Compresin de la arteria cerebral posterior, provocando isquemiaoccipital y por tanto una hemianopsia contralateral.

Disminucin de conciencia al coma.




3725

3. Hernia tonsilar

Se hernian las amgdalas cerebelosas caudalmente. Se da en tumoresde fosa posterior o cualquier proceso expansivo infratentorial. Las amg-dalas se hernian a travs del foramen magno dando lugar a:

Compresin del bulbo: alteraciones respiratorias (como respiracinen Cheyne Stokes), muerte sbita, por parada cardiorrespiratoria.

Compresin de pares bajos (X, XI, y XII).

Rigidez nucal y posicin antilgica de la cabeza.

Sbita parlisis de extremidades y coma.

4. Hernia transtentorial inferosuperior

En procesos expansivos de fosa posterior, ms bien altos, tambin sepuede producir una herniacin del cerebelo hacia arriba a pesar de lapresencia de la tienda del cerebelo que suele ser una estructura limitante.Provoca una compresin de la porcin posterior del tercer ventrculo,mesencfalo e inicio del acueducto de Silvio y como consecuencia pro-vocar hidrocefalia. Importante: nunca en una situacin de HIC, sobretodo en caso de hernia tonsilar, practicar una puncin lumbar, porquesi ya en principio tenemos las amgdalas descendidas detrs del bulbo(atlas-axis), al extraer LCR lumbar se producir una presin negativa pordebajo de la herniacin (succin) causando un mayor enclavamiento

amigdalar que comprimir an ms el bulbo pudiendo provocar parocardiorrespiratorio (apuntillamiento) y muerte sbita.

Sntomas

Clsicamente se pensaba que la trada constante era: cefalea, papi-ledema y vmitos, pero actualmente se ha visto que la cefalea no sepresenta de una forma tan constante y los otros dos sntomas puedenestar presentes o no. Depende del momento del diagnstico y el tipo yevolucin de la lesin expansiva.

1. Cefalea.Matutina, aumenta con las maniobras de VaLsalva que aumenta la

presin venosa. No siempre estar presente, sobre todo si el procesoes de instauracin lenta. Mejora despus del vmito. La PIC aumentadurante el sueo, por posible vasodilatacin. La cefalea es debida a latraccin de los vasos sensitivos y compresin de la dura (tambin sen-sible al dolor).

2. Alteraciones visuales

Fotopsia, prdidas transitorias de visin. Dificultad en el retorno

venoso ocular que produce un stasis en las venas oftlmicas, papilede-



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3726

ma, ingurgitacin, hemorragias papilares, debido a la transmisin de laelevada presin a travs del espacio subaracnoideo de ambos nervios

pticos.3. Vmitos relacionados con la cefalea, sobre todo matutinos y en

escopetazo.

4. Disminucin del nivel de conciencia (Glasgow 12-3).

Signos Hipertensin Endocraneal:

1. Papiledema.

2. Efecto Cushing (HTA. Bradicardia. Alteraciones respiratorias, etc.).

3. Rigidez de nuca.

4. Parlisis/Paresia del VI par.

5. Signos de Herniacin (Parlisis o paresia del III par, rigidez dedescerebracin, alteraciones respiratorias, etc.).

6. En nios: Tensin en la fontanela, ojos en puesta de sol.

Clasificacin de las malformaciones congnitas:

Siguiendo la estructura anatmica se clasifican en:

Craneales:

seas.

Cerebrales.

Espinales:

Mixtas (Craneoespinales).

MALFORMACIONESSEASCraneosinostosis

Estas malformaciones en s mismas no suelen ser causa de muerte amenos que estn asociadas a problemas neurolgicos importantes comola agenesia craneocerebral o hidrocefalia, patologa tumoral, etc). Lasms frecuentes son las Craneosinostosis, conocidas como cierre prema-turo de una o varias suturas craneales. Dependiendo del tipo la suturaexiste varios tipos : Torrecefalia, Escafocefalia, Braquicefalia, Microcefalia

o las complejas (combinacin de varios tipos).




3727

Anomalas de la fosa posterior

Platibasia:Anomala sea consistente en el aplanamiento, horizon-talizacin y acortamiento de la base de crneo ( Clivus ) con aberturadel ngulo basal, esta anomala congnita pasa desapercibida y no tienerelacin con las causas de la muerte

Impresin basilar:esta deformacin de la base de craneo consiste enuna anomala de la regin occipitoatloidea, caracterizada por una eleva-cin de la apfisis odontoides con penetracin de su pex en la cavidadcraneal a nivel del agujero magno. Su traduccin clnica es la aparicinde sntomas neurolgicos en forma de hidrocefalia, o afectacin depares bajos. Esta malformacin s que puede ser causa directa de muertecuando se produce hiperflexin o hiperextensin brusca de la regincraneocervical Arnold Chiari: es una malformacin frecuente, consistenteen descenso de las amgdalas cerebelosas, que suelen estar encajadasen el agujero magno en una fosa posterior muy pequea. Esta anomalano suele ser causa de muerte excepto cuando se asocia a tumor de fosaposterior, hemorragias o otras causas.

MALFORMACIONESCEREBRALES

Derivados del defecto del tubo neural

Encefaloceles

Son defectos del cierre craneal localizados en la linea media conprotusin exclusivamente menngea (meningocele) o bien acompaadade tejido parenquimatoso (meningoencefalocele) pueden variares delocalizacin y de prnostico.

Malformaciones de la migracin neuronal

Lisencefalia o agiria : ausencia de giros o son muy lisos.

Paquigiria: giros y circunvoluciones muy gruesas.

Polimicrogiria: numerosas circunvoluciones pequeas y sin patrn.

Agenesia del cuerpo calloso.

Holoprosencecefalia.

Porencefalia y quistes aracnoideos.

Etctera.



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3728

Derivados de la circulacin de LCR

Hidrocefalia

La hidrocefalia aguda es frecuente causa de muerte.

Es la malformacin o mal funcin de la circulacin del LCR, que secaracteriza de aumento del tamao ventricular. Se debe a aumento deproduccin o la falta de absorcin del LCR. La hidrocefalia congnita noes muy frecuente y est relacin con estenosis congnita del acueductode Silvio. La mortalidad de las hidrocefalias tratadas mediante DerivacinVentrculo Peritoneal sigue siendo alrededor del 10%. Existen varios tipos

de hidrocefalia: Comunicante: la obstruccin del flujo del LCR est fuera del siste-

ma ventricular.

No comunicante: la obstruccin del flujo del LCR est dentro delsistema ventricular.

Obstructiva: la obstruccin es debida a un tumor o Hemorragiaintraventricular o paraventricular.

Arreabsortiva: por dificultad de reabsorcin del LCR como en las

meningitis Normotensiva o crnica del adulto.

Derivados de la vascularizacin

(Son frecuentes causas de muerte sbita.)

Aneurismas cerebrales: la mortalidad sigue siendo muy alta. El cuadroclnico como es sabido debuta con HSA.

Malforamaciones Arterio Venosas (MAV).

Angioma cavernoso. Angioma venoso.

ACV Isqumico o Hemorrgico

Derivados del tejido cerebral (tumores cerebrales)

Los tumores malignos: son causa muy frecuente de muerte no sbita,

excepto los que sangran y provocan hemorragia cerebral o hidrocefalia




3729

aguda, aunque su inicio suele ser subagudo. Los ms frecuentes son losGliomas y Metstasis.

Los tumores benignos, por ejemplo los meningiomas, en muchasocasiones suelen ser hallazgo casual, fundamentalmente aquellos calcifi-cados o los de pequeo tamao.

MALFORMACIONESESPINALES

Las malformaciones a nivel del raquis no suele estar en relacin con

la muerte, excepto por complicaciones (Infecciones, Hidrocefalia, o com-presin directa a nivel del bulbo raqudeo).

Espina bfida oculta

Consiste en el defecto del arco posterior de una de las vrtebras lum-bares. No hay exposicin externa de meninges ni de estructuras nervio-sas, la mayora pasan desapercibidas y sin significado clnico.

Mielomeningocele

Es la malformacin ms frecuente y la ms importante de la espinabfida. Consiste en un quiste de ms de 5cm de dimetro, recubier-to por meninges y piel. Existe 2 subtipos, Abierto cuando no tienecobertura de piel y cerrado cuando este cubierto por una capa finade dermis. En esta malformacin no existe el arco posterior de lasvrtebras, y hay un defecto de cierre muscular. En la profundidad

del quiste se encuentra una placa de tejido nervioso desorganizado,que se continua con la mdula espinal por arriba y de la cual surgenraces nerviosas.

Lipomas

La presencia de estas malformaciones nunca justifica la muerte. Sonectopia grasa que pueden ser tumorales o congnitas, y como mucho

pueden manifestarse con sntomas neurolgicos.



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3730

Tumores extra o intra medulares

Existe una gran variedad de lesiones de la columna vertebral, tantode origen degenerativo ( escoliosis, deformidades, discopatas...), trau-mtico (fracturas vertebrales, luxaciones, hematomas...) o tumorales,pero el hallazgo de las distintas lesiones a nivel de la columna vertebralcomo causa de fallecimiento es muy poco probable, excepto como yase coment en el caso de fracturas a nivel de base de crneo con par-ticipacin atloaxoidea, que en muchas ocasiones puede ser la causa demuerte inmediata

Resumiendo podemos decir que lo ms apasionante para el mdico

forense, es la mezcla de la mentalidad del renacentista, poca en la cualflorece la diseccin de cadveres y el mtodo anatomo-clnico en neuro-loga del sigloXIX, que correlaciona lesiones especficas y cuadros semio-lgicos. De estos clsicos conocimientos, solo hemos trazado algunosaspectos, y sin casi mencionar la fisiopatologa de estos procesos cuyoconocimientos junto con los avances en los mtodos de diagnsticosresultan fundamentales para determinar las causas de exitus.

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3732

Frontal

Glabela

Escotadura(agujero)supraorbitariaPlaca orbitaria

Nasa

Lagrim al

Superficieorbitaria

Apfisis frontal

Apfisistemporal

Agujerocigomaticofacial

Maxilar

Cigomtico

Apfisis cigomtica

Superficie orbitaria

Agujero infraorbitario

Apfisis frontal

Apfisis alveolar

Espina nasal anterior

Sutura coronal

Parietal

Esfenoides

Ala mayor

Temporal

Etmoides

Lminaperpendicular

Superficieorbitaria

Cornetemedio

Corneteinferior

Vmer

Mandbula

RamaCuerpo

Agujero mentonianoEminencia(tubrculo)mentoniana

ANATOMA Y BSICADEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Malformaciones craneoespinales

OSAMAH EL-RUBAIDI.




3733

Cara lateral del crneo

Ala mayor

Esfenoides Parietal Temporal

Frontal

Escotadura(agujero) supraorbitaria

Glabela

Lmina orbitaria

Etnoides

Lagrimal

Nasal

Fosa delsaco lagrimal

Apfisisfrontal

Agujeroinfraorbitario

Apfisisalveolar

Maxilar

Cigomtico

Agujerocigomtico facial

Apfisis temporal

Lnea temporal superior

Lnea temporal inferiorSutura coronal

Pterin

Fosa temporalEscamaApfisis cigomtica

Surco para la arteriatemporal media

Conducto auditivoexterno

Occipital

MandbulaCabeza de la apfisis condleaEscotaduraApfisis coronoidesRamaLnea oblicuaCuerpo

Seccin sagital media del crneoAla mayor

Temporal

Ala menorApfisis clinoidesanterior

Agujero pticoSilla turca

Seno esfenoidalCuerpo

Lminas lateraly medialde la apfisispterigoides

FrontalSeno frontal

Etmoides

Crista galliLmina cribosa

Lminaperpendicular

Nasal

Superficie nasalConducto incisivoApfisis palatinaApfisis alveolar Vmer

Palatino

Occipital

Porcin basilar

Surco del seno petroso inferiorCndilo

Agujero rasgado (yugular) posteriorConducto hipogloso

Agujero occipital

Surco del seno transverso

Protuberancia occipital externa

Sutura Lambdoidea

Surco ramasde los vasosmenngeos medios Conducto auditivo interno

Porcin petrosaEscama

EsfenoidesParietal

Surco del seno petroso superior

Suturacoronal



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3734

Bveda craneal

Vista desde arriba

Frontal

Sutura coronal

Bregma

Parietal

Sutura sagital

Agujero parietal(para vena emisaria)

Lambda

Sutura lambdoidea

Occipital

Vista desde el interior

Frontal

Cresta frontal

Surco del senolongitudinal (sagital) superior

Sutura coronal

Fajitas de loscuerpos de Pacchioni(granulaciones aracnoideas)

Parietal

Diploe

Surcos para ramas de losvasos menngeos medios

Surco del senolongitudinal (sagital) superior

Sutura sagital (interparietal)

Sutura lambdoidea

Hueso occipital




3735

Cigomtico

Agujero incisivo

Apfisis palatinaSutura palatina media

Apfisis cigomtica

Frontal

Esfenoides

Apfisis pterigoidesGanchoLmina medial

FosaLmina lateral

Ala mayorAgujero ovalAgujero redondo menor

Espina

Apfisis cigomtica

Fosa mandibular

Apfisis estiloides

Temporal

Fisura petrotimpnicaConducto carotideo

Conducto timpnico

Conducto auditivoexterno

Conducto mastoideoApfisis mastoides

Agujero estilomastoideo

Peasco

Surco mastoideo parael msculo digstrico

Surco de laarteria occipital

fosa yugular (el agujerorasgado posteriorest en su interior)

Agujero mastoideo

Parietal

Conducto del hipoglosoOccipital

Cndilo occipital

Fosa y agujero condileos

Porcin basilar

Tubrculo faringeo

Agujero occipital

Lnea nucal inferiorCresta occipital externa

Lnea nucal superior

Protuberancia occipital externa (inin)



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3736

FrontalSurco del seno longitu. sup.Cresta frontalSurco de vasos meningeos ant.

Agujero ciegoSuperficie interna de la porcin orb.

Esfenoides

Ala menorApfisis clinoides anterior

Ala mayor

Surco para los vasos menngeosmedios (ramas frontales)

YugoCuerpo

Surco prequiasmtico

Tubrculo de la silla

Apfisis clinoides post.Fosa hipofisaria

Lmina cuadriltera

Surco para la a. cartida int.

{SillaturcaTemporal

EscamaPeascoSurco del n. petroso menorSurco del n. petroso mayorCartlago de la trompa auditivaEminencia arqueada

Surco del seno petroso sup.Surco del seno sigmoideo

Parietal

Surco de los vasos menngeosmedios (ramas parietales)

ngulo mastoideo

Occipital

Porcin basilarSurco del seno petroso inf.Surco de los vasos menngeos post.CndiloSurco del seno transversoSurco del seno occipitalCresta occipital internaProtuberancia occipital inter.Surco del seno longitudi. sup.

Crista galli

Lmina cribosa

Etmoides

Agujero occipital

Conducto del hipogloso(condileo anterior)

Conducto condileo(inconstante)

Agujero rasgado posterior(yugular)

Agujero mastoideo(inconstante)

Acueducto vestibular

Conducto auditivo interno

Hiato del conducto delHiato del conducto del

Agujero rasgado (anterior)

Agujero de Vesalio(inconstante)

Agujero redondo menor

Agujero oval

Agujero redondo mayor

Hendidura esfenoidal

Agujero ptico

Agujero etmoidal posterior

Orificios de lalmina cribiforme




3737

Frontal

Fontanela esfenoidal

Escama

Hendiduraetmoidalanterior

Lminaorbitaria

EtmoidesAgujeroetmoidalanterior

Lagrimal

Nasal

Maxilar

Agujeroinfraorbitario

Cigomtico

Agujerocigomtico facial

Apfisis piramidal

Palatino

Ala mayor

Lmina lateralapfisis pterigoides

Gancho de la lminamedial de la apfisis

pterigoides

Fontanela anterior

Sutura coronal Tuberosidad

Parietal

Sutura escamosa

Fontanelaposterior

Suturalambdoidea

Occipital

Fontanela

mastoidea

Temporal

Escama

Cisura petroscamosa

Peasco(falta la apfisismastoides)

Porcin timpnica(falta porcin sea delconducto auditivo externo)

Ventana oval(ventana vestibular)

Ventana redonda(ventana coclear)

Apfisis estiloides

Fosa mandibular

Apfisis cigomtica

Frontal

Parietal

Occipital

Fontanela anterior

Sutura coronal

Sutura sagital(interparietal)

Fontanela posterior

Sutura lambdoidea



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3738

A. menngea media

A. menngeaanterior (de laa. etmoidalanterior)

Abertura de lav. cerebral superior

Laguna venosa

Duramadre

Ramas menngeas de laa. farngea ascendente

Ramas menngeasanterior y posteriorde la a. vertebral

Rama mastoideade la a. occipital

Aa. menngeasmedia y accesoria

Rama menngea de laa. etmoidal posterior

A. cartida interna y sutronco meningohipofisario(por transparencia)

A. menngea de laa. etmoidal posterior

A. menngea media

A. menngea accesoria

A. temporalsuperficial

A. maxilar

A. auricular posterior

A. occipital

A. cartida externa

Rama tentorial (cortada)y rama menngea dorsaldel tronco meningohipofisario




3739

Tributaria de la v. temporal superficial

V. diploica

Espacio epidural (potencial)

Aracnoides

Duramadre

Espacio subdural

Espacio subaracnoideo

Piamadre

A. cerebral

V. cerebral superior

Hoz del cerebro

Hemisferio cerebral

Seno longitudinal(sagital) superior

Venas cerebrales inferioresbajo la aracnoides



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3740

Circunvolucin frontal superior

Surco frontal superior

Circunvolucinfrontal media

Surcofrontalinferior

Circunvolucinfrontalinferior

Polofrontal

Cisuralateral(de Silvio)

Ramo anterior

Ramo ascendente

Ramo posterior

Polo temporal Circunvolucin temporal superior

Surco temporal superiorCircunvolucin temporal media

Surco temporal inferior

Circunvolucintemporalinferior

Bordeinferior(infero-lateraldel cerebro

Incisura preoccipital

Surco occipitaltransverso

Cisuracalcarina

Polooccipital

Lobulillo parietalinferior

Surco intraparietal

Lobulillo parietal superior

Circunvolucin supramarginal

Lbuloparietal

Lbulofrontal

Lbulotemporal

Lbulooccipital

Surcocentralde la nsula

Surcocircularde la nsula

nsulaCircunvoluciones cortas

Pliegue falciforme

Circunvolucin larga




3741

Cisura calloso marginal

Tlamo

Hipfisis

Pndulo cerebral

Cerebelo

Surco precentral



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3742

Polo frontalCircunvolucin recta(orbitaria interna)

Surco olfatorioCircunvolucionesorbitarias

Surco orbitarioCisura lateral(de Silvio)

Surco temporal

inferiorCircunvolucintemporal inferior

Bordeinferior(inferolateral)del cerebro

Surcoentorrinal

Circun-volucinoccipito-temporal

Surcooccipito-temporal

Circunvolucinoccipitotemporal medial

Surco lateral

Circunvolucin del hipocampo

Circunvolucin lingual

Gancho

Cisura calcarina

Circunvolucin del cuerpo calloso Cisura longitudinal cerebral (interhemisfrica)

Polo occipital

Vrtice de la cua

Rodete del cuerpo calloso

Acueducto cerebral (de Silvio)

Tubrculo cuadrigmino superior (craneal)

Pulvinar

Cuerpo geniculado medial

Sustancia negra

Cuerpo geniculado lateralPie del pndulo cerebral

Sustancia perforadaposterior (interpeduncular)

Pednculo cerebral

Cuerpo mamilar

Tuber cinereum

Sustancia perforadaanterior (rostral)

Cintilla ptica

Polo temporalHipfisis

Nervio ptico (II)

Quiasma pticoCintilla olfatoria

Bulbo olfatorio

Lmina terminal

Rodilla del cuerpo calloso

Cisura longitudinal cerebral (interhemisfrica)




3743

Ganglios basales



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3744

Seccin 10

Seccin 8

Seccin 4

Rodilla del cuerpo calloso

Septum pellucidum

Cabeza del ncleo caudado(porcin superior)

Ventrculo late ral

Sustancia gris cortical

Tlamo (porcin superio r)

Plexo coroideo con calcificacin

Rodete del cuerpo calloso

V. cerebral magna (de Galeno )

Hoz del cerebro

Pico del cuerpo calloso

Seno longitudinal (sagital) superior

Asta an terior del ventrculo lateral

Septum pellucidum

Cabeza del nucleo caudado

Pilar anterior del trgono

Brazos anterior y posteriorde la cpsula interna

Ncleo lenticular

Cpsula externa

TlamoIII ventrculo

Pulvinar

Fisura coroidea

Circunvol. del hipocampo retrosplnica

Glndula pineal calcificada

V. cerebral magna (de Galeno)

Vermis cerebe loso superior

Seno recto

Confluencia de los senos

Seno frontal

Cresta frontal sea

A. cerebral anteriorrea paro lfatoria

Pterin

Cisterna suprasilar

A. cartida interna

A. cerebral media

Lmina cuadriltera esfenoides

Gancho

Cisterna preprotuberancial

A. basilar

A. cerebral posterior

Protuberancia

Pirmide petrosa

Celdillas mastoideas

Tienda de l cerebelo

Seno sigmoideo hacia la v. yugular interna

Pednculo cerebeloso medio

IV ventrculo

Cresta occipital interna




3745

Cuerpo calloso

A. lenticulostriadasmedial y lateral

A. orbitofrontallateral

Ramafrontalascendente(candelabra)

Ramas parietalesanterior yposterior

Ramasprecentral,prerrolndicay central

(rolndica)Rama angular

Ramastemporales(post., media,ant.)

A. cerebral mediay ramas, en laprofundidad de lacisura cerebrallateral (de Silvio)

A. comunicante ant.

A. comunicante post.

A. cerebelosa sup.

A. cerebelosa ant. inf. A. espinal posterior

A. espinal anterior

A. cerebelosa post. inf.

A. vertebral

A. auditiva(laberntica) interna

A. basilar

A. cerebralposterior

A. coroidea ant.

A. cartida int.

A. recurrente

(de Heubner)

A. orbitofrontalmedial

Aa. cerebralesanteriores

A. frontopolar

A. callosomarginal

A. pericallosa

Ramas frontales

A. paracentral



OSAMAH EL-RUBAIDI.

3746

Circulacin del lquido cefalorraqudeo

Aracnoides

Duramadre

Cisterna supracallosa

Plexo coroideo del ventrculo lateral Seno longitudinal (sagital) superior


Granulacionesaracnoideas

Cisterna quiasmtica

Plexo coroideo del III ventrculo

Cisterna interpeduncular

Acueducto cerebral (de Silvio)

Cisterna prepontina

Orificio lateral (agujero de Luschka)

Plexo coroideo del IV ventrculo

Duramadre

Aracnoides


Orificio medio(agujero de Magendie)

Cisterna magna(cerebelobulbar)

Cisterna de lavena cerebral magna




3747



OSAMAH EL-RUBAIDI.

3748

Axis (CII)

CVII

DI

XII

Sacro (SI-V)

CccixCccix

Sacro(SI-V)

LV

LI

DXII

DI

CVII

Axis (CII)

Atlas (CI)




3749

CII

CIII

CIV

CV

CVI

CVII

DI

VII vrtebra cervical(visin superior)

CIII-Vvrtebras cervicales(visin anterior)

Visin desde la CIIhasta la DI(lateral derecha)

CIII

CIV



OSAMAH EL-RUBAIDI.

3750




3751

Vrtebras lumbares y discos intervertebrales

Anillo fibroso Ncleo pulposoCuerpo

Apfisistransversa

Apfisis articularsuperior

Apfisis mamilar

Lmina

Apfisis espinosa

Agujero vertebral

Pedculo

Apfisis superior

Apfisis mamilar

Apfisis transversa

Apfisis articular

inferior

Apfisisespinosa

Escotaduravertebralinferior

Escotaduravertebral

superior

Agujerointervertebral

Apfisis articularinferior

Apfisisaccesoria

Apfisistransversa

Apfisisespinosa

Apfisismamilar

Apfisis articularsuperior

II vrtebra lumbar(visin superior)

Disco intervertebral



OSAMAH EL-RUBAIDI.

3752

Cuerpo de vrtebralumbar

Disco intervertebral

Ligamento longitudinalanterior

Ligamento longitudinalposterior

Ligamentolongitudinalposterior

Ligamentoamarillo




3753

CI

I n. cervical

CVII

VIII raz cervical

DI

I n. dorsal

Duramadre espinal

DXII

XII n. torcico

LI

I n. lumbar

Cono medular

Cola de caballo

LV

V n. lumbar

SI

I n. sacro

Filum terminale

V n. sacro

Nervio coccgeo

Cccix



OSAMAH EL-RUBAIDI

3754

CRANEOTOMAS Y CRANIECTOMASSeccin sagital media del crneo

Ala mayorTemporal

Ala menorApfisis clinoidesanterior

Agujero pticoSilla turca

Seno esfenoidalCuerpo

Lminas lateraly medialde la apfisispterigoides

FrontalSeno frontal

EtmoidesCrista galliLmina cribosa

Lminaperpendicular

Nasal

Superficie nasal

Conducto incisivo

Apfisis palatinaApfisis alveolar Vmer

Palatino

Occipital

Porcin basilar

Surco del seno petroso inferiorCndilo

Agujero rasgado (yugular) posteriorConducto hipogloso

Agujero occipital

Surco del seno transverso

Protuberancia occipital externa

Sutura Lambdoidea

Surco ramasde los vasosmenngeos medios Conducto auditivo interno

Porcin petrosaEscama

EsfenoidesParietal

Surco del seno petroso superior

Suturacoronal




3755

CRANE

OCTOMAS

CRANIEC

TOMAS



OSAMAH EL-RUBAIDI

3756




3757



OSAMAH EL-RUBAIDI

3758

Proyeccin lateral izquierda que muestra unafractura por hundimiento frontal

Proyeccin lateral izquierda que muestra unafractura por hundimiento occipital

Fractura porhundimientocompuesta.Advirtase elcabello impactadoen la herida

Incisin elptica con extensiones para extirparla piel y el pericrneo desvitalizados




3759



OSAMAH EL-RUBAIDI

3760




3761



OSAMAH EL-RUBAIDI

3762




3763



OSAMAH EL-RUBAIDI

3764




3765

1. Tiempo piel y msculo

2. Tiempo seo

3. Tiempo cerebral

Sierra de Gigli

Msculotemporal

Colgajopiel

Agujero de trpano

Incisin piel

Duramadre

Colgajode hueso

Colgajodural Tumor en la

superficie cerebral



OSAMAH EL-RUBAIDI

3766

hockey stickincision

Frazier Burr Holefor ventriculostomy(see text) Transverse sinuses

Superiornuchal line

Inion

Craniectomy

Linear skin incision

Sigmoid sinusmastoid notch

Mastoid process




3767

30 from vertical

For posterior exposure:e.g. ICA-p-comm or ca-rot-id-terminus aneurys-ms, basilar bifurcationaneurysms

45 from verticalFor middle exposure:e.g. ICA-MCAaneurysms

60 from verticalFor anterior circle ofWillis exposure: e.g.

ACoA aneurysms,suprasellar tumor



OSAMAH EL-RUBAIDI

3768

1 cm

Frontalis branchof facial nerve

Hairline

Skin incision

External auditory meatus

Zygomatic arch

A

Craniotomy

Depression ofSphenoid wing

Superior temporalline

Cut with craniotome

Scored, then fractured




3769

6-7 cm

8-9 cm

Dominant side

Non-dominant side

Rongeuredbone

(stippled)

Depression of

Sphenoid wing

Keyhole

Craniotomy

Skin incision

1 cm

Craniotomy

Skin incision



OSAMAH EL-RUBAIDI

3770




3771



OSAMAH EL-RUBAIDI

3772




3773

FrontalGlabela

Escotadura(agujero)supraorbitariaPlaca orbitaria

Nasal

Lagrimal

Superficieorbitaria

Apfisis frontal

Apfisistemporal

Agujerocigomaticofacial

Maxilar

Cigomtico

Apfisis cigomtica

Superficie orbitaria

Agujero infraorbitario

Apfisis frontal

Apfisis alveolar

Espina nasal anterior

Sutura coronal

Parietal

Esfenoides

Ala mayor

Temporal

Etmoides

Lminaperpendicular

Superficieorbitaria

Cornetemedio

Cornete

inferior

Vmer

Mandbula

Rama

Cuerpo

Agujero mentoniano

Eminencia(tubrculo)mentoniana

Step 1:Bifrontalcraniotomy

Step 2:

Orbitofrontalosteotomy



OSAMAH EL-RUBAIDI

3774




3775

Frontal lobe

Temporal lobe

Sphenoidsinus

CN V3

CN V2

Petrous

int. carotid a.

Ethmoid air cellsSphenoid sinus

CN V2

CN II

Contents ofsup. orbitalfissure

CN V3

Petrous int.carotid a.

Geniculateganglion

Greater sup.petrosal n.

Temporal lobe

Cavernoussinus

Cavernous int.carotid a.

Pituitarygland Clivus

Frontallobe



OSAMAH EL-RUBAIDI

3776




3777



OSAMAH EL-RUBAIDI

3778




3779



OSAMAH EL-RUBAIDI

3780



NEUROSURGICAL ANATOMY

3781

NEUROSURGICAL ANATOMYSkull, Brain, Meninges, CSF

DEFINITIONS.

Sulcus:Groove.

Gyrus:Ridge.

Fissure:Large groove.

White matter:Myelinated nerve fibers.

Tracts:Collections of nerve fibers. Grey matter:Nerve cell bodies in CNS (N = 14 billion).

Nuclei:Collection of nerve cell bodies inside the CNS.

Ganglia:Collection of nerve cell bodies outside of the CNS.

Neuroglia:Connective tissue type cells of the CNS (N = 1 trillion).

Ventricle:Cavity.

DEFINITIONS.

Foramen:An opening that connects 2 cavities.

Aqueduct:Channel or passage.

Plexus:A network or tangle (of nerves).

Villi:Small projections covering a membrane.

Fossa:A pit, groove, cavity, or depression.

DEFINITIONS

Dura Mater:Outermost, toughest, and most fibrous membrane cove-ring the brain and spinal cord (to L2 level).

Pia Mater:Delicate, highly vascular membrane immediately envelo-ping brain & spinal cord.

Mater - Sheltering cover.

Labyrinth:Intricate or involved enclosure (like a maze).



3782

THESKULL:

The brain is surrounded and protected by eight bones which makeup the cranium including:

Frontal bone.

Parietal bones (2). Temporal bones (2).

Occipital bone.

Sphenoid bone.

Ethmoid bone.

SUTURELINES:

Coronal suture. Articulation of frontal & parietal bones.

Lambdoidal suture.

Articulation of occipital & parietal bones.

Squamosal suture.

Articulation of parietals & temporals.

Sagittal suture.

Articulation of parietals.

FrontalBone

Parietal bone

OccipitalBone

TemporalBone

OccipitalBone

Parietal Bone

Frontal Bone

Top View

Side View




3783

Coronalsuture

SagittalSuture

LambdoidalSuture

Occipitalbone

Temporalbone

Squamosalsuture

Frontalbone

Parietalbone

The Skull

(Top View)Coronalsuture

Sagittalsuture

Parietalbone

Parietalbone

Frontal bone



3784

Bregma

Lambda

Suture

JunctionsBregmaJunction

LambdaJunction




3785

SKULLBASE

Anterior Fossa (Green).

Middle Fossa (Blue).

Posterior Fossa (Grey).

THESKULLCONTINUED

Ethmoid bone (top view): Situated at the anterior part

of the base of the cranium,between the two orbits, atthe roof of the nose, andcontributes to each of thesecavities.

Four parts:

Horizontal or cribriform

plate, forming part of thebase of the cranium

Perpendicular plate, cons-tituting part of the nasalseptum

Two lateral masses or lab-yrinths

Prependicular plate(large ventral keel)

Crista Galli

Cribiformplate

Anteriorethmoidgroove

Posteriorethmoidgroove

Human ethmoid in superiorview (i.e. view from inside the braincavity, looking forward and down)



3786

ETHMOIDBONE(FRONTVIEW)

Crista Galli

Cribriform Plate

LabyrinthsPerpendicular Plate

THESKULLCONTINUED

Sphenoid bone:

Situated at the base of theskull in front of the tempo-

rals and basilar part of theoccipital.

The body, more or lesscubical in shape, is hollo-

wed out in its interior toform two large cavities:the sphenoidal air sinuses,

which are separated fromeach other by a septum.




3787

SPHENOIDBONE(TOPVIEW)

Small wingOpticforamen

Opticgroove

Ethmoidal

spine TuberculumSellae

Superior orbital fissure

Articulationwith parietal

Cerebral surfaceof great wing

Foramen rotundum

Foramen versalii

Foramen ovale

Foramen spinosum

LingulaDorsum sellae

Posterior clinoid processPosterior petrosal process

Carotid groove

Hypophyseal fossa(sella turcica)

Anterior clinoid process

Groove forbranch ofmiddlemeningealvessels

SPHENOIDBONE(ANTERIORVIEW)

BODY

Ethmoidal spine

Sphenoidal crestRostrum

With ethnoid

Ostium

Optic canalLesser wing

Supr. orbital fiss

With

Frontal

Zygomatic

The

Temp. surface

Infratemp. crest

Infratemp. surf.

Orbital sirf.Infr. orbital fiss(Posth)

Pter-pal surf.

Pter-pal surf.

Lat. lamina

Pter. motch

Med. lamina

Manulus

Greater

Wing

Pterycood

process

Nasalcavity

Manulus

Palat-vac. canalVaginal process

Med.pteryg.lamina

With tubercle of palatine

Med. wall-lat. pt. laminaFor. spinosa & ovaleRoof

Infra-temp. fossa

Pteryg. canal

For. rotundum

Pteryg.-palatinefossa (postr. wall)



3788

SPHENOIDBONE(SIDEVIEW)

Anterior ClinoidProcess

Sella Turcica

Posterior clinoidProcesses

Greater wings

SPHENOIDBONE(TOPVIEW)

PterygoidProcess

Anterior cranialfossa

Posterior cranialfossa

Middle cranialfossa

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