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Docente Responsable del Modulo Hipertensin de Origen Renal

Dr. Eduardo Lorca Profesor Asistente de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Especialista en Medicina Interna, Universidad de Chile y CONACEM. Especialista en Nefrologia, Fellowship Training Award Program of Internat ional Society of Nephrology, en Hospital Mayor de Milan, Italia, 1993-1994. Departamento de Medicina Campus Oriente, Universidad de Chile. Hospital del Salvador. Asesor del Programa de Salud Cardiovascular y Renal, Servicio de Salud Met ropolitano Oriente, desde 2006 .

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Director de la Sociedad Chilena de Nefrologia, 2008-2010 +,3(57(16,1'(25,*(15(1$,1752'8&&,1 En 1830 Bright puso de manifiesto la relacin existente entre la enfermedad renal terminal y la afectacin cardiaca. Posteriormente, los experimentos de Goldblat t establecieron con claridad la relacin del rin con la hipertensin. Adems del efecto presor los modelos de Goldblat t most raron que la retencin de sal y la expansin salina son mecanismos importantes de la hipertensin. Los pacientes con insuficiencia renal crnica t ienen una elevada prevalencia de hipertensin arterial (HTA) independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal subyacente. La HTA puede ser causa y consecuencia del dao renal y puede acelerar la evolucin de las enfermedades renales. Para enfrentar la Hipertensin de Origen Renal (HOR), el alumno debe tener conocimientos de anatoma y semiologa del aparato cardiovascular y renal, y part icularmente conocer la f isiologa y f isiopatologa de la presin arterial, del sistema circulatorio y neuro-hormonal. Lo anterior, ser part icularmente t il al aprender sobre las dist intas enfermedades involucradas en la HOR. El diagnst ico especf ico de cada patologa se basa en el examen clnico (claves clnicas) y de exmenes de laboratorio de tamizaj e y conf irmacin. Su et iologa es conocida, su patogenia secundaria a un defecto especf ico (anatmico o molecular), pero con una progresin mult ifactorial. El t ratamiento, depende de la patologa de base e incluye educacin y medidas no farmacolgicas y farmacolgicas; su pronst ico en general, se considera reservado, part icularmente cuando hay compromiso de la funcin renal o complicaciones en rganos blancos de la hipertensin, ambas condiciones reducen las expectat ivas y calidad de vida, de quienes padecen alguna forma de HOR. Palabras claves: hipertensin, enfermedad renal crnica, hipertensin renovascular, nefroangioesclerosis, hipertensin sal-sensible.

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(3,'(0,2/2*$ La HTA es un problema de salud pblica, con una aumentada prevalencia mundial. La presin arterial en el contexto sanitario es un blanco dinmico, que se ha ido modif icando en los lt imos 40 aos, part icularmente en las metas a alcanzar en la poblacin tanto en cobertura diagnost ica, de t ratamiento y control de la presin arterial. De una forma simple, la f isiopatologa de la hipertensin en los pacientes j venes se debe a que sufren de un aumento considerable de la Resistencia Vascular Perifrica, mient ras los adultos mayores sufren de Rigidez aumentada en sus arterias. Esto lt imo explica que la hipertensin sistlica aislada ha ido predominando en la poblacin de hipertensos a t ravs del mundo, como consecuencia del envej ecimiento. Ot ro hecho fundamental en las lt imas dcadas, ha sido la necesidad de considerar poblaciones especiales con riesgo cardiovascular (CV) aumentado tales como los diabt icos o nefrpatas. Esto ha llevado a un acercamiento prevent ivo, permit iendo seleccionar e intervenir a los grupos de riesgo CV global absoluto mayor en mej ores condiciones. La HOR es la causa ms frecuente de hipertensin secundaria. Dos a seis por ciento de las hipertensiones son secundarias a una nefropat a subyacente. En la tabla N1 se presentan las causas de hipertensin secundaria en diferentes series histricas: Tabla N 1 .- Causas de Hipertensin Secundaria

'LDJQyVWLFR58'1,&.

$1'(5621

6,1&/$,5

/$:721',%21$

Hipertensin esencial 94% 89,50% 92,10% 90-95%

(QIHUPHGDGUHQDOFUyQLFD (QIHUPHGDGUHQRYDVFXODU Coartacin de Aorta 0,20%

Aldosteronismo primario 1,50% 0,30% 1-1,50%

Sndrome de Cushing 0,20% 0,60% 0,10% 0,2-0,60%

Feocromocitoma 0,30% 0,10% 0,1-0,30% Inducida por cont racept ivos orales 0,20% 1,00%

N de pacientes 665 4429 3783

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(O5LxyQFRPRUHJXODGRUGHOD3UHVLyQ$UWHULDO3$ El rin es un rgano capaz de modular los cambios de la presin arterial (PA), ya que dispone de mecanismos capaces de modif icar los factores hemodinmicos que le sustentan, como son el volumen (V) y las resistencias perifricas (RP). Esquemt icamente, el rin cont rola el volumen de lquido int racelular y el balance externo de sodio y modif ican su excrecin por la intermediacin de diferentes mecanismos, lo cual f inalmente provocar cambios en la volemia y en el volumen de expulsin cardacos (f ig. 1). Por ot ro lado, produce sustancias con capacidad vasoact iva como renina, endotelina, prostaglandinas y xido nt rico ent re ot ras, y tambin es un rgano efector de sustancias y hormonas como arginina, vasopresina, aldosterona o ppt ido nat riurt ico auricular que a su vez inciden sobre el V o las RP y, en def init iva, sobre la PA. Dadas estas condiciones, no parece extrao que el rin sea un factor importante en la gnesis de algunas formas de hipertensin y/ o que part icipe en su mantenimiento. Clsicamente se acepta que la HOR se divide en hipertensin derivada de procesos renales parenquimatosos o aquella dependiente de nefropat as que desencadenan mecanismos vasculorrenales, pero como se expondr ms adelante, las vas por las que el rin puede ser cmplice de la hipertensin arterial (HTA) son ms amplias y estn todava por explorar. Por ot ro lado, el rin tambin puede padecer los efectos de la HTA por un proceso de nefroangiosclerosis que en el momento actual const ituye un diagnst ico muy frecuente entre los enfermos que comienzan un t ratamiento de reemplazo con dilisis. f ig. 1.- Control de la Presin Arterial por el Rin.

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Enfermedad Renal Crnica (ERC) e Hipertensin Arterial (WLRORJtD\3DWRJHQLDLa hipertensin inducida por enfermedades renales parenquimatosas es la causa ms frecuente de HTA, de tal forma que ent re el 10-40% de las nefropat as sin insuf iciencia renal (IR) o con IR ligera ya tendran HTA. Cuando se t rata de nefropat as evolucionadas con IR grave la prevalencia de HTA se eleva hasta el 80%; es ms frecuente en el curso de nefropat as glomerulares y vasculares. Adems, la HTA que evoluciona sin t ratamiento acelera el curso hacia IR terminal.

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)LJ3UHYDOHQFLDGH+LSHUWHQVLRQ$UWHULDOSRUQLYHOGH9HORFLGDGGH)LOWUDFLRQ*ORPHUXODU

9)*POPLQ

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En situaciones f isiolgicas, el aumento de la volemia va seguido de un aumento de la nat riuresis que mant iene constante la relacin entre el volumen del espacio int ravascular y la capacitancia vascular. Esto se realiza, a t ravs de la supresin del sistema renina angiotensina-aldosterona, inact ivacin del sistema nervioso simpt ico y cambios hemodinmicos int rarrenales. Cuando la funcin renal disminuye, se produce un incremento paralelo en la excrecin de sodio por nefrona, paralelo a la disminucin de nefronas funcionantes. Este incremento se ha atribuido a un aumento de la secrecin de factores natriurt icos circulantes que inhiben la reabsorcin distal de sodio. El ppt ido at rial nat riurt ico liberado en respuesta a la expansin del espacio extracelular incrementa la excrecin de sodio a t ravs de una variedad de mecanismos, incluyendo el aumento de presin hidrulica capilar glomerular y el aumento del coef iciente de ult rafilt racin glomerular. Estos dan lugar a un aumento del f i lt rado glomerular (GFR) y por tanto un aumento del sodio f i lt rado, pero sobre todo el ppt ido at rial nat riurt ico aumenta la excrecin de sodio a t ravs de disminuir la reabsorcin tubular de sodio. Otros ppt idos nat riurt icos como el ppt ido nat riurt ico cerebral y el ppt ido nat riurt ico t ipo-C t ienen menor efecto diurt ico y nat riurt ico. La liberacin de factores endgenos similares a la ouabaina, l leva a un aumento del calcio citoslico a nivel del msculo liso vascular resultando en vasoconst riccin y aumento de la sensibil idad ante diferentes agentes vasoact ivos. Si a esto aadimos el aumento de la resistencia a la insulina, la elevacin de la PTH (hormona parat iroidea), la inadecuada act ivacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpt ico y las alteraciones del endotel io vascular, el resultado es un

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incremento de la resistencia vascular perifrica. Los niveles de act ivacin del sistema renina-angiotensina estn alterados en presencia de insuf iciencia renal. Los niveles de act ividad rennica plasmt ica estn elevados de forma inapropiada para el grado de expansin del espacio ext racelular. A medida que la insuf iciencia renal progresa hasta fases f inales, la excrecin total de sodio disminuye a pesar del aumento de la excrecin de sodio por nefrona. En situacin ext rema, el balance de sodio posit ivo puede hacer que el paciente se presente con edema pulmonar y/ o anasarca. Sin embargo, la manifestacin ms frecuente de expansin del espacio ext racelular en los pacientes con insuf iciencia renal crnica terminal (IRCT) es la hipertensin. Hipertensin se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT, especialmente, cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular. Varios argumentos van a favor del papel cent ral de la expansin del volumen ext racelular como causa de HTA en situacin de IRCT. En primer lugar, la administ racin de cloruro sdico expande de forma preferencial el compart imento int ravascular del espacio extracelular en pacientes con IRCT. En segundo lugar, la prdida de agua y sal a t ravs de ult raf il t racin pura en los pacientes en dilisis disminuye la presin arterial en los pacientes con IRCT. El t ratamiento con DPCA (dilisis peritoneal cont inua ambulatoria) o con hemodilisis diaria se asocian a menor prevalencia de hipertensin. Ot ros factores pueden favorecer el desarrol lo o mantenimiento de la HTA en presencia de insuf iciencia renal. El dficit de xido nt rico, la accin de la endotelina-1 modificando la f isiologa normal, el aumento de act ividad del sistema nervioso simpt ico y el aumento de react ividad a las catecolaminas, son algunos de los factores propuestos. &XDGUR&OtQLFRUna buena historia clnica, examen fsico completo y un laboratorio general racional deben ser aplicados en todo enfermo, ya que ent regan claves que permiten decidir en quienes no se j ust if ican mayores estudios, y en quienes se deben solicitar exmenes de tamizaj e o pedir directamente un estudio confirmatorio. En todo hipertenso se debe preguntar el antecedente de sndrome nefrt ico o nefrt ico, infeccin urinaria alta recurrente, historia sugerente de uropat a obst ruct iva, uso crnico de analgsicos o ant i-inf lamatorios e historia familiar de ERC, Diabetes, Hipertensin; todos antecedentes que orientan hacia la presencia de ERC. Hay dos formas part iculares de presentacin de la HTA y ERC, que se deben destacar que son la Nefroangioesclerosis y la Hipertensin Maligna, las cuales sern t ratadas al f inal de este segmento. La primera es la 2da causa de ingreso a dil isis en el mundo, y la segunda es una forma no infrecuente de agravamiento de la HTA en las fases avanzadas de ERC. 'LDJQyVWLFRLa presencia de poliuria y nicturia sugieren insuf iciencia renal o hiperaldosteronismo primario. El examen fsico puede most rar elementos sugerentes de ERC y la simple palpacin abdominal muchas veces permite el diagnst ico de riones poliqust icos.

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En el laboratorio general son importantes el Nit rgeno Ureico y la Creat ininapara invest igar la presencia de ERC. El examen de orina es altamente especf ico como marcador de una Glomerulopat a, en especial cuando hay proteinuria masiva, hematuria glomerular, cilindros hemt icos o de grasa. En las nefropat as tbulo interst iciales crnicas y uropat as obstruct ivas, este examen puede ser normal o muy poco alterado. Los mtodos de imgenes pueden mostrar elementos de ERC, Pielonefrit is crnica, Enfermedad Renal Poliqust ica, Hipertensin Renovascular o de Uropat a Obstruct iva. 'LDJQyVWLFR'LIHUHQFLDOLos antecedentes de t rauma renal, dolor lumbar agudo, hematuria, l it iasis recurrente o tuberculosis renal, apuntan hacia ot ras patologas renales responsables de HTA tales como infarto renal, dao renal crnico secundario a uropat a obstruct iva por nefrolit iasis o a TBC renal. (YROXFLyQ\3URQyVWLFRLos pacientes nefrpatas, hipertensos, en progresin de su ERC, requieren regularmente 3 frmacos mnimos para alcanzar PA bien cont rolada. Lograda esta meta en un lapso habitual de menos de 12 semanas; no es raro que presenten remisin o incluso regresin de la proteinuria, con estabil izacin de la funcin renal ent re los 3 y 6 meses de instaurada la terapia con bloqueo del SRAA. Los grandes ensayos clnicos en ERC progresiva en humanos han demost rado, a igual control de PA, menos necesidad de dilisis tanto para nefrpatas no-diabt icos y diabt icos con bloqueo del SRAA. En los estudios REIN, CAPTOPRIL, RENAAL e IDNT el grado de reduccin en la necesidad de dil isis (es decir menor progresin de la IRC) fue de -48% a -20%, favoreciendo las diferencias a los IECA en cuanto a resultados finales. 7UDWDPLHQWREl t ratamiento de la HTA en pacientes con una ERC evolut iva implica una est rategia combinada de medidas generales para limitar sobre todo la ingesta de sodio, moderar la ingesta ponderada de protenas y valorar el grado de uremia y su estado nut ricional. Adems, deben administ rarse frmacos ant ihipertensivos solos o combinados para normalizar la PA hasta cifras de 130/ 85 mmHg o incluso 125/ 75 mmHg si se detecta proteinuria >1 g/ 24 horas Estudios recientes indican que los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II) desarrollan mecanismos renoprotectores, no slo en pacientes diabt icos sino tambin en ot ras nefropat as evolut ivas independiente de su efecto ant ihipertensivo, por lo que se consideran como frmacos de primera lnea. No obstante, hay que tener en cuenta que aumentan el potasio srico y, en algunas circunstancias, como en la nefropat a isqumica, provocan episodios de IR funcional. La administ racin de diurt icos es muchas veces imprescindible, t ienen efectos sinrgicos con los IECA. En caso de IR se deben evitar los ahorradores de potasio, a menos que se intente un mayor efecto ant iproteinrico asociados a ot ros frmacos (usar baj o vigilancia nefrolgica);

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asi, habitualmente son preferibles los diurt icos de asa solos o asociados a t iazidas. Los betabloqueantes pueden producir, aunque no todos, cierto grado de vasoconstriccin renal con descensos del f luj o plasmt ico renal. Los betabloqueantes hidrosolubles, al metabolizarse en el rin, alargan su vida media. El bisoprolol, nadolol y los de accin dual, como carvedilol o nevibolol, seran una excepcin a esta regla. De los antagonistas del calcio, los derivados dihidropiridnicos como nifedipino, se pueden ut il izar sin limitacin de dosis, lo mismo que verapamilo o dilt iazem. Todos t ienen un dbil efecto diurt ico, pero el nifedipino segn algunos datos de la literatura podra aumentar la proteinuria en la nefropat a diabt ica. 5HFRPHQGDFLRQHVLa HTA acelera el curso de la IR, por ello parece lgico que desde las etapas iniciales se instaure un t ratamiento ant ihipertensivo; en la actualidad es recomendable conseguir descensos suf icientes para mantener los niveles de PA 1 g/ 24 horas (< 125/ 75). 'HULYDFLRQHVLa derivacin a la atencin secundaria debiera ocurrir cuando la HTA se comporta en forma refractaria o hay sospecha de un curso maligno de la misma; haciendo previamente los aj ustes necesarios en la dieta pobre en sal, control de peso, en la dosis de diurt icos y ot ros hipotensores. Por ot ro lado, si se han agotado los esquemas ant iproteinricos, con marcado bloqueo del SRAA, tambin debiera enviarse el paciente a nefrlogo. 1HIURDQJLRHVFOHURVLVLa nefroangiosclerosis (NAE) es la afectacin renal inducida por HTA esencial y que se concreta en una serie de lesiones inicialmente vasculares, que pueden progresar hacia esclerosis glomerular y f ibrosis interst icial. El estudio Mult iple Risk Factor Intervent ion Trial ofrece datos inequvocos sobre la relacin posit iva y cont inua desde niveles de normotensin entre las cifras de PA y la aparicin de insuf iciencia renal a lo largo del t iempo, aunque sta es ms signif icat iva para la PA sistl ica. La incidencia real de NAE es variable y aunque actualmente reciben t ratamiento farmacolgico ant ihipertensivo un importante porcentaj e de pacientes hipertensos, las estadst icas confirman un incremento de los pacientes que comienzan t ratamiento sust itut ivo con dilisis por este diagnst ico. Las causas habra que buscarlas en la mayor edad de los pacientes y en la asociacin de ot ros factores como hiperglicemia o alteraciones l ipdicas; la hiperuricemia en pacientes hipertensos es un marcador de riesgo de desarrollo de NAE. Desde un punto de vista clnico, la enfermedad puede ser poco expresiva, de ah que la sintomatologa sea f inalmente dependiente de la gravedad de la HTA y del grado de insuf iciencia renal. +LSHUWHQVLyQ0DOLJQDLa hipertensin acelerada o maligna se caracteriza por la asociacin de urgencia hipertensiva y ret inopat a exudat iva. Desde el punto de vista

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patolgico se caracteriza por presentar lesiones de endarterit is proliferat iva y necrosis f ibrinoide a nivel arteriolar. En la mayor parte de los casos, sigue a formas preexistentes de hipertensin arterial. Puede ocurrir como complicacin de HTA esencial o de cualquier forma secundaria, con la excepcin de la coartacin de aorta. Es una forma no infrecuente de llegar a la IRC Terminal en varios enfermos renales crnicos sobretodo, hombres j venes, fumadores y portadores de glomerulopat as crnicas. El nivel de presin arterial se correlaciona estrechamente (en modelos animales) con la aparicin de necrosis f ibrinoide, caracterst ica de la hipertensin maligna o acelerada. En humanos no se puede hablar de una presin arterial a part ir de la cual se desarrollen lesiones de necrosis f ibrinoide, puesto que hay superposicin de cifras, ent re HTA benigna e HTA maligna . Se asocia con frecuencia al hbito tabquico. Muchos pacientes presentan insuf iciencia renal en el momento que son visitados por el mdico y en ocasiones la funcin renal empeora al iniciar el t ratamiento hipotensor, requiriendo en algunos casos t ratamiento dialt ico. Al cabo de un t iempo variable, se puede producir la mej ora de la funcin renal que permita a estos pacientes dej ar el t ratamiento dialt ico. Desde el punto de vista biolgico, pueden presentar diferentes grados de insuf iciencia renal, anemia hemolt ica microangiopt ica, proteinuria y hematuria, hipopotasemia, elevacin de la Act ividad rennica plasmt ica (ARP) y de aldosterona. Suelen tener hipert rof ia vent ricular izquierda demost rable por ECG y Ecocardiograma. El t ratamiento debe ser urgente. Si presenta una emergencia hipertensiva (insuf iciencia cardiaca, angor, hemorragia cerebral) deber ser t ratado en una unidad de cuidados intensivos y con medicacin parenteral. Si no presenta una situacin de emergencia vital, se puede t ratar en sala con medicacin oral. Diurt icos, -bloqueantes, alfa-betabloqueantes, IECA, antagonistas del calcio, inhibidores de la angiotensina II, sern los frmacos de eleccin. Habitualmente requiere la asociacin de t res o ms frmacos. +LSHUWHQVLyQ5HQRYDVFXODU La Hipertensin Renovascular (HTR) es aquella hipertensin causada por la enfermedad oclusiva de una o ambas arterias renales principales o sus ramas. La presencia de HTR puede ser conf irmada slo por la demostracin que la hipertensin es mej orada o curada por la correccin de la oclusin. (WLRORJtD\3DWRJHQLD La estenosis de la/ s arteria/ s renal/ es (EAR) es una causa conocida de HTA. Quizs sea menos conocido que es una causa importante de insuf iciencia renal crnica, incluso de IRCT. Con el trmino nefropat a isqumica se hace referencia a la disminucin del f ilt rado glomerular mediado por la reduccin del f luj o sanguneo renal, debido a la obst ruccin de las arterias renales. La causa ms comn en el adulto es la enfermedad ateromatosa bilateral o bien la afectacin unilateral en pacientes con un solo rin funcionante. La simple presencia de estenosis de la arteria renal en un hipertenso no establece una relacin causal entre los dos fenmenos. Aunque lesiones anatomopatolgicas muy diversas pueden causar HTR, la fundamental es la estenosis de la arteria

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renal causada por aterosclerosis (imgenes 1) o displasia f ibromuscular (imgenes 2). En los adultos, los dos t ipos principales de enfermedad renovascular t ienden a aparecer en diferentes momentos y afectan a los sexos por desigual. La enfermedad aterosclert ica afecta principalmente el ost ium, el tercio proximal de la arteria renal mayor y la aorta, su prevalencia aumenta con la edad, y se asocia con enfermedad coronaria, carot dea, aorto-il iaca e HTA. La enfermedad f ibrodisplsica involucra los dos tercios distales y ramas de las arterias renales; siendo ms frecuente en muj eres j venes. Displasias int imales y advent iciales se asocian a diseccin y t rombosis. Cerca de dos tercios de los casos son secundarios a enfermedad aterosclert ica; mientras que el ot ro tercio lo explica la displasia f ibromuscular. Mientras que en las estenosis no aterosclert ica se comprometen todas las capas de la arteria renal; la ms comn es la f ibrodisplasia medial, que progresa en un 30% de los casos. Ot ras causas menos frecuentes de HTR son: Neurof ibromatosis, compresin ext rnseca, anomalas congnitas, f ibrosis por radiacin, vasculit is, ot ras. Imgenes 1.- Lesiones estenosantes ateroesclert icas de arterias renales unilaterales (A-B) y bilaterales (C-D).

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Imgenes 2.- Clsica lesin estenosante de arteria renal arrosariada de la displasia f ibromuscular.

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&XDGUR&OtQLFRLas caracterst icas clnicas que sugieren HTR se presentan en la Tabla N2. De los aspectos ms comunes citados, slo el soplo abdominal t iene un claro valor discriminatorio; audible hasta en el 46% de los pacientes con hipertensin renovascular, a diferencia del 9% en hipertensin esencial. Ciertas peculiaridades de este signo, proveen orientacin diagnst ica (alta tonalidad, sistlico-diastlico, irradiacin lateral). Los pacientes que deterioran su funcin renal rpidamente, luego de instalar terapia con IECA, probablemente t ienen enfermedad renovascular bilateral, aunque usualmente un lado es el predominante; o pueden presentar estenosis en la arteria de un rin nico, part icularmente si se presenta insuf iciencia renal ol igrica rpidamente progresiva sin evidencia de uropat a obstruct iva. Esta alteracin ref lej a la prdida generalizada de vasoconst riccin sistmica mediada por angiotensina II.

Tabla N 2.- Caracterst icas Clnicas de la Hipertensin Renovascular

Hipertensin

Esencial Hipertensin Renovascular

Hipertensin de Hta < 1 ao 12 24 Edad inicio despus de 50 aos 9 15 Historia familiar de HTA 71 46 Grado 3 4 en cambios fundoscpicos 7 15 Problema abdominal 9 46 Urea y nit rgeno en sangre > 20 mg/ 100 mL 8 15 Potasio srico < 3,4 mEq/ L 8 16 Proteinuria 32 46

Los hechos ms signif icat ivos que en una evaluacin general sugieren una HTR son:

1. Soplo Abdominal con semiologa de Estenosis de la Arteria Renal. 2. Aparicin de HTA en edad impropia de HTA esencial (55 aos). 3. HTA Maligna sin et iologa conocida. 4. HTA "Resistente" * a terapia. 5. HTA que presenta un deterioro de la funcin renal al recibir un IECA. 6. HTA en un paciente con ateromatosis mlt iple. 7. HTA en un paciente quien desarrol la episodios de Edema Pulmonar

Agudo, teniendo un corazn poco alterado en imgenes y electrocardiograma, pero hay un discreto deterioro de funcin renal con examen de orina normal.

+LSHUWHQVLyQTXHQRSXHGHVHUFRQWURODGDDSHVDUTXHHOSDFLHQWHUHFLEHXQDPH]FODGHWUHV KLSRWHQVRUHV DVRFLDGRV VLHQGR XQR GH HOORV XQ GLXUpWLFR HQ EDVH D FULWHULRV GH

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SRWHQFLDFLyQ GH GURJDV XVDQGR ODV GRVLV Pi[LPDV WROHUDEOHV FRQ EXHQD DGKHVLYLGDGFXPSOLHQGRODWHUDSLDQRIDUPDFROyJLFD\VLQHVWDUUHFLELHQGRIiUPDFRVKLSHUWHQVyJHQRV

'LDJQyVWLFR (ver ms abaj o algoritmo diagnst ico) En situaciones que clnicamente las posibil idades de tener EAR no son altas pero, no tan baj as como para detener el estudio en base a los exmenes generales, se debe recurrir a exmenes de tamizaj e no invasivos, de alta sensibil idad y especif icidad. Tres exmenes t ienen buena sensibil idad y especif icidad, cuando las probabil idades pre test que se conf irme el diagnst ico son altas: Medicin de ARP* pre-post Captopril (Test de Captopril), Renograma pre-post Captopril, y Eco Doppler Color de arterias renales.

$53 $FWLYLGDG5HQtQLFD3ODVPiWLFD

1.- Test de Captopril: este examen muestra "la reserva renal de renina". El estudio se basa en que en la hipertensin esencial hiper-reninmica los niveles de renina dependen de un aumento del tono simpt ico a nivel del aparato j uxtaglomerular. En ellos la ARP se puede suprimir con el uso de betabloqueadores, si el paciente est l ibre de ot ros est mulos para producirla (Dieta sin sal, diurt icos y vasodilatadores). En la EAR, la mayor produccin de renina est mediada por hipoperfusin renal, de modo que el rin isqumico est repletado de renina y la cont ina produciendo a pesar del beta bloqueo, dieta con sal y supresin de diurt icos y vasodilatadores. Estas diferencias en la produccin de renina entre el hipertenso esencial y renovascular, pueden ser amplif icadas con Captopril , por lo que la diferencia ent re la ARP basal y post captopril es mnima en la HTA esencial y muy signif icat iva en la EAR, especialmente si es unilateral y sin nefroesclerosis en el rin sano. Es altamente sugerente una EAR cuando:

a. ARP post captopril es 1,5 ms veces mayor que la basal. Si esta lt ima es < 3 ng/ ml/ h la ARP post captopril debe ser 4 ms veces mayor que la basal.

b. Ascenso de la ARP 11 ng/ ml/ h.

Este examen, en la Unidad de Hipertensin del Hospital del Salvador, t iene una sensibil idad y especif icidad mayor al 90%, y la literatura reporta sensibil idades ent re 39 y 100% con especif icidades entre 72 y 100%. Su mayor rendimiento es en menores de 50 aos, con ARP basal mayor de 2,6 ng/ ml/ h.

2.- Renograma Isotpico Pre Post Captopril: Un rin hipoperfundido mant iene su VFG por aumento de la "Fraccin Filt rada"por accin de A II que cont rae la arteriola glomerular eferente. Este mecanismo compensatorio desaparece con los IECA. Por tanto, al comparar un renograma basal con otro una hora post Captopril, el rin hipoperfundido tendr al renograma menor captacin del istopo y un retardo al t iempo de act ividad "peak". La sensibil idad del examen a 0,93 y su especif icidad a 0,95 en pacientes con funcin renal normal.

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3.- Eco Doppler Color de Arterias Renales: mediante este examen es posible medir la velocidad de f luj o de sangre en las arterias renales y compararla con la Aorta. Kholer y colaboradores comunican que una relacin de velocidad "peak" aorta/ arteria renal >3,5 t iene una sensibil idad de 0,91 y especif icidad de 0,95 para predecir EAR con >60% del lumen estenosado. Las ventaj as del mtodo son ser no invasivo, no usar medio de cont raste y ser t il no slo en la EAR unilateral y con funcin renal normal, sino tambin en las bilaterales y en presencia de insuf iciencia renal. Los mayores problemas del estudio son: ser operador dependiente, consumidora de t iempo y poco t il en pacientes obesos, con mlt iples arterias renales o con exceso de gas en el intest ino. Por lo anterior las sensibil idades y especif icidades comunicadas van ent re 0,9 y 0,6.

El examen confirmatorio de la EAR es la angiografa clsica o por subst raccin digital, y en la actualidad la Angio TAC o la Angio Resonancia Nuclear Magnt ica . El procedimiento de la angiografa, no est exento de riesgos y de alto costo versus lo mtodos no invasivos o de imgenes de alta resolucin. Cuando la clnica o el laboratorio son altamente sugerentes de EAR se debe proceder de inmediato a algn t ipo de angiografa, sin ser fundamentales los estudios de tamizaj e previos. Las tcnicas angiogrf icas no proveen informacin acerca del signif icado funcional de la EAR. Sin embargo, la mayora de los clnicos estn de acuerdo que un estrechamiento luminar es clnicamente signif icat ivo. Algoritmo para el Diagnst ico de Estenosis de Arteria Renal (EAR)

Insuf iciencia Renal no explicada e HTA severa, refractaria, con factores de riesgo para EAR

Presente Ausente

Test no invasivos (a menos que VFG sea

< 30 ml/ min) *

Negat ivo para EAR

Seguimiento clnico y

manej o mdico

inconcluso, alta sospecha clnica de EAR

posit ivo para EAR

Angiografa renal convencional

Indice de Resisit ividad

< 0.8

Indice de Resisit ividad

> 0.8

Considerar Revascularizacin

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Posit iva

La angiografa por resonancia magnt ica provee informacin de estenosis de arterias renales mayores del 50% de su luz en el 92-97% de los casos. Tiene la ventaj a de no precisar la cateterizacin vascular y que no requiere la inyeccin de contraste potencialmente nefrotxico. La angiografa con TAC helicoidal es una nueva tcnica, que ofrece una buena imagen radiolgica t ridimensional. Sin embargo, t iene el inconveniente de tener que administ rar 100-150 ml de cont raste a pacientes con insuficiencia renal. Ninguno de los mtodos mencionados t iene una especif icidad del 100%. Parece probable, que en un futuro cercano, la angiografa y cateterizacin vascular sean procedimientos limitados a pacientes que vayan a ser somet idos a teraput icas intervencionistas frente a estos mtodos no invasivos. 'LDJQyVWLFR'LIHUHQFLDOBsicamente se ref iere al descarte clsico de la Hipertensin secundaria, en part icular de los pacientes con hipertensin asociada a IR (ERC de ot ro origen versus nefropat a isqumica). La presencia de hipokalemia tambin plantea el diagnst ico diferencial con dist intas formas de hiperaldosteronismo. De ah que en la actualidad, el apoyo en imgenes (Eco renal doppler y/ o TAC y/ o RNM) ayude rpidamente a aclarar el diagnost ico. (YROXFLyQ\3URQyVWLFREn part icular, las lesiones ateromatosas progresan cuando se asocian factores tales como tabaquismo, dislipidemia, HTA no controlada, sexo masculino y diabetes. Con todo, el 50% de las lesiones progresan, y un 16 a 20% cursan con oclusin arterial que lleva a la at rof ia renal. Ms de un 10-14 % de pacientes con insuf iciencia renal terminal, se ha demostrado en estudios prospect ivos en Europa, son secundarios a enfermedad vasculorrenal ateromatosa. Adems, este grupo t iene una mortalidad superior al compararla con ot ros grupos de insuficiencia renal terminal. Los pacientes con nefropat a isqumica suelen tener un importante grado de arteriosclerosis generalizada y con frecuencia sufren deterioro del f ilt rado glomerular coincidiendo con el t ratamiento con IECA. 7UDWDPLHQWREl t ratamiento mdico aunque cont role la hipertensin arterial, no evita la progresin del proceso oclusivo y adems se asocia con una al ta mortalidad en los pacientes que son incluidos en programas de dilisis. Adems, en ocasiones, la funcin renal empeora con el cont rol de la hipertensin arterial, a t ravs de una reduccin del f luj o plasmt ico renal y consiguiente reduccin del f ilt rado glomerular. La insuf iciencia renal aguda es ms frecuente con IECA,

/DHOHFFLzQGHOWLSRGHWHVWQRLQYDVLYRDHOHJLUGHEHEDVDVUVHHQFDUDFWHUtVWLFDVGHOSDFLHQWH\ODH[SHULHQFLDLQVWLWXFLRQDO

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especialmente en situaciones de deplecin salina. El t ratamiento mdico debe ser una opcin para aquellos pacientes que presenten un riesgo muy elevado ante procedimientos angiogrf icos o quirrgicos. En este grupo de pacientes se debe monitorizar frecuentemente la funcin renal, especialmente si se ut il iza IECA. En el caso de sospecha de nefropat a isqumica no debemos usar diurt icos ms IECA, dado que su asociacin, incrementa de forma considerable el riesgo de insuf iciencia renal aguda. El t ratamiento con angioplast ia con o sin implantacin de prtesis endovasculares, o bien la solucin quirrgica con bypass, ofrecen los mej ores resultados en cuanto al mantenimiento de la funcin renal, debiendo adaptarse la solucin requerida, a cada caso individual y a las posibil idades tcnicas y experiencia de los cent ros involucrados en su t ratamiento. Actualmente, la primera eleccin es la revascularizacin quirrgica, sobre todo en aquellos pacientes con ot ros compromisos vasculares de la aorta e ilacas. En pacientes con arteriosclerosis difusa y alto riesgo operatorio se debe hacer un anlisis individual de los riesgos y beneficios y de la experiencia de cada cent ro en las diferentes modalidades teraput icas. 5HFRPHQGDFLRQHVEn la HTR se espera que el restablecimiento de la perfusin renal cure o mej ore la presin arterial. En la enfermedad de la arteria renal, la ciruga o la angioplast a pueden no mej orar la evolucin de la hipertensin. Por lo tanto, los pacientes deben manej arse con t ratamiento farmacolgico ant i-hipertensivo, evitar act ivamente el tabaco, cont rolar la dislipidemia (uso adecuado de estat inas) y para algunos usar ant iagregantes plaquetarios (aspirina, clopidrogel). En general se recomienda realizar manej o conservador en casos con EAR menores de 75% del lumen, de alto riesgo quirrgico o de dilatacin, o en pacientes con riones disminuidos de tamao (< 8-9 cms de dimetro mayor). En cambio, en aquellos casos con indicacin de realizar intervenciones (angioplast a o ciruga), se debe considerar la edad del paciente, el t ipo de lesin, la funcin renal y la comorbil idad asociada para la eleccin de la tcnica a usar en el caso en part icular. 'HULYDFLRQHVFrente a la sospecha de HTR el enfermo debe ser derivado al equipo de Hipertensin 2ria, para conf irmar el diagnost ico y realizar el t ratamiento apropiado a la enfermedad de base y condicin clnica del paciente. 1HIURSDWtDV8QLODWHUDOHVH+LSHUWHQVLyQ$UWHULDO Sin duda, la HTA que se desarrolla en las nefropat as unilaterales sin lesionar el rin cont ralateral t iene connotaciones f isiopatolgicas propias que la diferencian de las nefropat as bilaterales. En lneas generales, se considera que en el rin afecto se generan mecanismos hipertensivos que combinan un aumento de liberacin de las sustancias vasopresoras con la disminucin de las vasodilatadoras. Tambin el rin afecto tendr dif icultades en la excrecin

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de sal, pero el balance de Na se equilibra gracias al rin sano(Fig. 3). El problema se plantea cuando existe un desplazamiento hacia la vasoconst riccin renal, de la que tambin part icipara el rin sano, con la consiguiente repercusin sobre los mecanismos hemodinmicos medulares que rigen la excrecin de Na. Fig. 3.- Mecanismos de Hipertensin Arterial en las Nefropat as Unilaterales

Hipertensin por Aumento de la Reabsorcin Tubular de Sodio Existen t res formas de hipertensin condicionadas por la mutacin de un gen nico 1 (monognicos) en las que la clave patognica reside en un aumento de la reabsorcin de Na. En el sndrome de Liddle se ha demost rado una act ividad const itut iva del canal de Na sensible a amiloride. En el sndrome de aparente exceso de mineralocort icoides habra una sobrexpresin del receptor mineralocort icoide a nivel tubular y, f inalmente, en el aldosteronismo sensible a glucocort icoides la produccin de aldosterona es dependiente de la adrenocort icotropina (ACTH). En este caso, como en el resto de aldosteronismos e hipermineralocort icismos, la resorcin de Na no depende de una alteracin renal sino que se produce por ser el rin el rgano efector de las hormonas que ret ienen Na.

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En la HTA esencial, el papel del rin como rgano retenedor de Na es ms claro si se acepta la hipertensin sensible a la sal como forma independiente, pero, en todo caso, a t ravs de mecanismos que inicialmente inducen vasoconst riccin sistmica y renal tambin es posible incorporar el aumento secundario de reabsorcin de Na al esquema patognico de la HOR. %LEOLRJUDItD 1.-The Epidemiology of Hypertension: Latest Data and Stat ist ics. Brookes L., 2007 ht tp:/ / www.medscape.com/ viewart icle/ 565720 2.- Hipertensin Arterial y Rin. Rodriguez JC. Y Casado S. Normas de Actuacin Clnica de la Sociedad Espaola de Nefrologa, 2005 www.senefro.org/ modules/ subsect ion/ f i les/ cap5_copy1.pdf?check_idfile=5123.- Hipertensin Arterial en el Paciente Renal. Alvo M. Bol Soc Chilena de Hipertensin; 7 (1), 1998 www2.udec.cl/ ~ofem/ revista/ revista03/ art ic2.htm 4.- La afectacin renal en la hipertensin arterial esencial. De la gent ica a la proteccin por la terapia ant ihipertensiva. Feldstein C., Juncos L., Romero J.C. Rev Arg Cardiol, 70(4): 328-335, 2002 5.- Hypertension in Comprehensive Clinical Nephrology , 2th edit ion, Johnson R. and Feehally J. (eds.), Mosby editorial, 2003 6.- Elementos clnicos de la Hipertensin Arterial Secundaria. Roessler E. Bol Soc Chilena de Hipertensin; 14 (1): 28-34, 2005 7.- Hipertensin Arterial Secundaria. Roessler E. y Herrera S. Bolet n de la Sociedad Chilena de Hipertensin, 1999 www.udec.cl/~ofem/revista/revista04/artic3.htm 8.- Renal Artery Stenosis and Chronic Ischemic Nephropathy: Epidemiology and Diagnosis. Kendrick J. and Chonchol M. Adv Chronic Kid Dis, 15(4) :355362, 2008

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&DVR&OtQLFRHombre de 71 aos con antecedentes personales de HTA de larga evolucin t ratada con dos frmacos, miocardiopat a hipertensiva con hipoquinesia generalizada, f ibrilacin auricular crnica en t ratamiento con digoxina y ant icoagulacin oral. Ha presentado varios episodios de insuf iciencia cardiaca congest iva. Adems, presenta una hipercolesterolemia moderada, hiperuricemia con varios episodios de art rit is gotosa, y un sndrome prostt ico en seguimiento por su urlogo desde hace 6 aos. No presenta diabetes. No ref iere hbitos tabquico ni alcohlico. Claudicacin Intermitente a 300 mts. Consulta a Nefrologa por presentar en un examen de rut ina una creat inina plasmt ica de 1.7 mg/ dl (que le da un CL Creat inina est imado de 49 cc/ min por formula MDRD-4) y una proteinuria de 150 mg/ dl. Tratamiento habitual: Amiodarona 200 mg/ d, Nifedipino retard 20 mg/ 12h, Digoxina 0.25 mg/ da, Neo-Sintrom segn cont roles, Alopurinol 100mg/ d, Furosemida 40 mg/ da. Examen fsico actual: Peso 84 kgs. Talla 170 cms. IMC 29. PA 170/ 100 mmHg. FC 84 lpm, AC x FA. Soplo carot deo derecho y femoral bilateral. Fondo de oj o: algn signo de cruce A-V. No presenta exudados, hemorragias ni papiledema. Trae un examen de orina con hematuria, leucocituria y proteinuria, con Urocult ivo negat ivo, y un Eco Renal Doppler donde no se visualizan las arterias renales principales, el f luj o arterial int rarrenal es normal. No se observan signos indirectos de EAR.

Cual es la hiptesis diagnst ica ms probable en este paciente?

a) Estenosis de la Arteria Renal Unilateral b) Nefropat a Isqumica 2ria a Estenosis de la Arteria Renal Bilateral c) Nefrit is Instert icial Crnica asociada a Gota e Hipertensin Arterial d) Nefroangioesclerosis e) Glomerulonefrit is Crnica con HTA 2ria

Respuesta correcta: d)

Comentario sobre la Nefroangioesclerosis

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Incidencia En ausencia de t ratamiento ant ihipertensivo, la lesin renal es muy frecuente en pacientes con hipertensin arterial esencial. La proteinuria estaba presente en el 42 % y la insuficiencia renal crnica en el 18 % de una serie de 500 hipertensos no t ratados, seguidos hasta su fallecimiento. El pronst ico de la funcin renal no es tan bueno en pacientes hipertensos con ERC y Enfermedad Cardiovascular. Tanto en Estados Unidos como en Europa hay un aumento en la prevalencia de NAE como causa de IRCT en pacientes que inician un t ratamiento de dilisis. Adems, se ha demost rado descenso progresivo de la funcin renal en un porcentaj e significat ivo de hipertensos esenciales. Elevaciones de la presin arterial, incluso por debaj o del rango hipertensivo, pueden inducir lesin renal de forma precoz. En hipertensos t ratados, un 7,7% presenta aumento de la creat inina pl. y un 4% a 16% t ienen proteinuria de algn grado .