11ICTERUL COLESTATIC

8/7/2019 11ICTERUL COLESTATIC

1/80

ICTERUL

COLESTATIC- DIAGNOSTIC -


2/80

ICTERUL = expresia clinica a cresterii

bilirubinei peste 2 - 2,5 mg.% ,manifestata prin coloratia galbena ategumentelor si mucoaselor

!!!: La pacientii cu anemie, depigmentare, icterul

devine evident clinic la un nivel mai mic debilirubina

La pacientii cu hiperpigmentare cutanata sauedeme severe icterul se manifesta clinic la o

concentratie mai mare a bilirubinei


3/80

ICTERUL p consecinta unei dereglaripe traseul:

productie de bilirubina

celula hepatica

canalicul biliar

canal biliar

tub digestiv


4/80

BILIRUBINA - SURSE Distrugerea hematiilor mbatrnite 80 %

Catalazele, peroxidazele, hemoproteina,

mioglobina 17% Eritropoieza ineficienta 3 %

La nivelul sist. reticuloendotelial hemultransformat in bilirubina (neconjugata)


5/80

hepatocit

cai biliare

bilirubina neconjugata

UDPG(bilirubina conjugata)

UDPGT

ligandine Y si Z

ret

iculendoplasmatic

intestin

glucuronidaze

90% 10%

rinichi

stercobilinogen

urobilinogen

uridine diphosphate glucuronyltransferase


6/80

HIPERPRODUCTIEBILIRUBINA

Bilirubina

conjugata

=

1

2

= 3

= 4 =5

6

DEFICIT DEPRELUARE A

BILIRUBINEI INHEPATOCIT

DEFICIT DECONJUGARE

A BILIRUBINEI

DEFICIT DE EXCRETIEA BILIRUBINEI

ALTERAREA PERMEABILITATIIMEMBRANEIHEPATOCITARE OBSTRUAREA CANALICULILORBILIARI OBSTRUAREA CANALELORINTRAHEPATICE OBSTACOL PE CAILE BILIAREEXTRAHEPATICE

ICTERUL - MECANISME PATOGENICE


7/80

Hiperproductia de bilirubina

- consecinte - nivel plasmatic crescut de bilirubina

neconjugata

absenta bilirubinei urinare

nivel urinar crescut al urobilinogenului

stercobilinogen crescut (scaunhipercolorat)


8/80


9/80

Deficit de conjugare a

bilirubinei- consecinte -

nivel plasmatic crescut de bilirubina

neconjugata absenta bilirubinei urinare

nivel urinar scazut al urobilinogenului

scaun decolorat


10/80

Deficit n excretia bilirubinei- consecinte -

nivel sanguin crescut de bilirubina directa bilirubinurie

urobilinogen absent in urina

stercobilinogen absent - scaun decolorat


11/80

o productiei q preluarii q conjugarii q excretiei

B neconjugata o o o q

B conjugata N q q o

B urinara 0 0 0 +

Urobilinogen o q q q

Scaun hipercolorat decolorat decolorat decolorat


12/80

Clasificarea icterelor aredrept criterii mecanismele

patogenice incriminate incresterea bilirubinei

plasmatice


13/80

Icter prehepatic

hemoliza in exces

imposibilitate de preluare a bilirubinei dehepatocit (bilirubina neconjugata in exces)

Icter hepatocelular

alterarea celulei hepatice cu dereglareaproceselor enzimatice si mecanismelor desecretie - excretie (crestereatransaminazelor serice fiind relevanta)

Icter posthepatic capacitate de conjugare normala

obstacol n scurgerea bilei n tubul digestiv,staza biliara, inversiunea fluxului biliar(crestera bilirubinei indirecte)


14/80

Ictere premicrozomiale

prin retentie de bilirubina neconjugata Ictere postmicrozomal

prin retentie de bilirubina conjugata microzomul este punctul de rascruce, la acest

nivel avand loc conjugarea bilirubinei indirecte

Ictere acolurice

Ictere colestatice se suprapune sub alta denumire peste

clasificarea precedenta - SHEILA

SH

ERLOCK


15/80

A) DIAGNOSTICUL TIPULUI DEICTER:

COLESTATIC SAU NONCOLESTATIC


16/80

Anamneza si tabloul clinic orienteaza inmajoritatea cazurilor asupra naturii icterului icter+splenomegalie+anemie la copil=anemie

hemolitica

icter+hepatosplenomegalie+semne HTP=ciroza

icter+prurit+scaune acolice+scadere ponderala+/-

colecist destins=icter neoplazic

Confirmarea diagnosticului de icter siincadrarea in una din cele doua categorii ,colestatic sau noncolestatic, trebuie transataprintr-o serie de explorari paraclinice


17/80

Teste de retentie biliara

Bilirubina plasmatica si fractiunile ei

Enzime de retentie biliara

fosfataza alcalina

5 - nucleotidaza

gamma-glutamil transpeptidaza

leucin amino peptidaza

glutamat dehidrogenaza Bilirubina urinara si urobilinogenul

urinar


18/80

Explorarea biochimica a

functiei hepatice

Teste de citoliza - transaminaze serice

Aprecierea functiei hepatice de sinteza

albumina serica, globuline serice, factoride coagulare (modificari ale probelor de

coagulare prin deficit de sinteza) ,electroforeza


19/80

Utiliznd aceste teste putem,n majoritatea cazurilor, sa

ncadram icterul ntr-ocategorie sau alta:

colestatic noncolestatic


20/80

bilirubina indirecta mult crescuta fata de directaFA normala

probe hepatice normale

ICTER PREHEPATIC(necesita explorari suplimentare

pentru diagnostic etiologic)


21/80

Alterarea severa a testelor functiei hepaticeBilirubina creste pe seama ambelor fractiuni,

predominand cea indirecta

ICTER PRIN SUFERINTAHEPATOCITARA


22/80

Bilirubina directa >> indirecta

Enzime de retentie biliara crescuteTransaminaze normale sau moderat crescuteBilirubinurie

Urobilinogenurie absentaTimp de protrombina crescut

(deficit de vitamina K - liposolubila,nu se absoarbe in absenta sarurilor biliare)

ICTERE COLESTATICE


23/80

B) STABILIREA NIVELULUIOBSTACOLULUI


24/80

COLESTAZA

(imposibilitatea , partiala sau totala, abilirubinei conjugate de a ajunge de la

nivelul hepatocitului in duoden)

colestaza intrahepatica colestaza extrahepatica


25/80

Cum deosebim colestaza

intrahepatica de cea extrahepatica? Anamneza si examenul clinic - orientative

Cel mai simplu si eficient mijloc de

diagnostic este ECOGRAFIA

cai biliare intrahepaticeNEDILATATE

= colestaza intrahepatica

cai biliare intrahepaticeDILATATE

= colestaza extrahepatica


26/80

EXCEPTII:

A) obstacole extrahepatice cu CB

IH

nedilatate

Litiaza coledoc + ciroza hepatica

Colestaza instalata brusc (nu existatimpul necesar pentru dilatarea CBP)

Icter intermitent de cauza extrahepatica

Colangita sclerogenaB) colestaza intrahepatica cu dilatatie

de cai biliare intrahepatice

Boala Caroli


27/80

Avantajele ECHOGRAFIEI(cel mai comod mijloc imagistic

de examinare) ieftina

fidelitate 80 - 90 %

poate localiza nivelul obstacolului prindelimitarea nivelului la care esteintrerupta dilatatia cailor biliare

n peste 50 % din cazuri poatediagnostica natura obstacolului

poate diagnostica tumorile intrahepatice

( >2 cm)


28/80

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

Are valoare aproximativ egala cuechografia

Este o metoda mai putin accesibiladecat ecografia, mai scumpa, dar

Prezinta avantajul ca identifica maibine

obstacolul tumoral extensia lui in pediculul hepatoduodenal,

sau la nivelul cefalo-pancreasului


29/80


30/80

Neoplasm cefalopancreatic (CT)


31/80

Neoplasm cefalopancreatic (CT+contrast iv)


32/80

Diagnostic de certitudine inprecizarea sediului

obstacoluluiExamen RMN faza

colangiografica

Sensibilitate 100%

Specificitate 90-100%


33/80


34/80

Tumora Klatskin (RMN)


35/80

l ki l i


36/80

Tumora Klatskin colangio-RMN


37/80

Nivelulobstacolului poate fidiagnosticat cu precizie prin

COLANGIOGRAFIE ENDOSCOPICARETROGRADA

siCOLANGIOGRAFIE PERCUTANATA


38/80

COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICARETROGRADA

Examenul principal pentru depistarea sediuluiobstacolului

Riscuri: pancreatita acuta, perforatia

duodenala, colangita Insuficienta metodei: nu clarifica in mod

constant nivelul superior al obstacolului

Primul timp al metodei - endoscopia - poateclarifica obstacolul distal: ampulom, neoplasmcefalopancreatic cancer coledoc distal (prinevidentierea de scurgeri sanghinolente prinpapila)


39/80


40/80

Neoplasm cefalopancreatic;

stenoza maligna Wirsung, CBP neinjectat (ERCP)


41/80

Acelasi aspect


42/80

COLANGIOGRAFIA PERCUTANATA

De preferinta dirijata sub TC sauecografie

Arata nivelul proximal al obstacolului

Preferabil sa fie executata daca CBIHsunt dilatate (reusita metodei 90%)

Complicatii posibile: coleperitoneu sauhemoperitoneu


43/80


44/80

Att colangiografia retrogradact si colangiografia

percutanata pot oferi indiciiprivind natura leziunii

Stenoze excentrice,defileu ingust, neregulatp neoplasm de calebiliara

Defect de umplere, binedelimitat, uneori mobilp litiaza

etc. ...


45/80

La pacientii cu drenaj biliar extern, colangiografia se poate obtine prin

injectarea substantei pe tub

(Colangiografie de control pe tub Kehr)

Ob t l l t SINDROM DE


46/80

Obstacol complet SINDROM DECOLESTAZA MAJORA:

icter intens

prurit

scaune decolorate

urini hipercrome

sindrom biochimic de retentie biliara

Obstacol incomplet SINDROM DECOLESTAZA MINORA:

intensitatea icterului scade in functie decomplezenta stenozei (absenta clinica aicterului)

cresterea semnificativa a enzimelor deretentie biliara


47/80

Sindromul de COLESTAZA MINORA apare

mai des in obstructiile intrahepaticelocalizate, care jeneaza drenajul biliar

dintr-un teritoriu hepatic

In aceste conditii nu apare icterul (pentruca icterul sa apara obstructia biliaratrebuie sa intereseze aprox. 75% din

teritoriul hepatic) dar enzimele de retentiebiliara cresc semnificativ


48/80

C) DIAGNOSTICULETIOLOGIEI COLESTAZEI

In marea majoritate a cazuriloranamneza , examenul clinic ,

coroborate cu explorarile anterioare

stabilesc diagnosticul


49/80

COLESTAZA INTRAHEPATICA

intralobulara extralobulara congenitala - ciroza biliara primitiva

sindrom Dubin Jonson, Rotor - atrezia cailor biliare

colestaza recurenta benigna - colangita sclerozanta

dobandita - colangiocarcinoamele

hepatite virale sau toxice - tumori hepatice

ciroza - boala Caroli

sarcina -colestaza recurenta - hemobiliaAdministrare de medicamente

(clorpromazina, contraceptive)


50/80

Pentru a elucida cauza unui icter

colestatic cu CBIH nedilatate

cu ERCP care nu evidentiaza obstacol

evident extra sau intrahepatic

PUNCTIAH

EPATICApoate stabili cu certitudine diagnosticul

COLESTAZA EXTRAHEPATICA


51/80

COLESTAZA EXTRAHEPATICA

1) Obstructie intraluminala

calculi chist hidatic

paraziti

hemobilie

2) obstructie prin afectiuni parietale

stenoze biliare benigne

colangita sclerogena

tumori ale CBP

dilatatie chistica a CBP

tumori ampulare

papilooddite scleroase, inflamatorii


52/80

3) Obstructii extrinseci

adenopatii

tumori retroperitoneale

pancreatita cronica

pseudochist pancreatic

cancer cap pancreas

alte cancere: gastric, colic, renal


53/80

Diagnosticul de operabilitate

(leziuni maligne)Inoperabilitatea leziunii maligne

determinata de : extensia la distanta: meta hepatice,

pulmonare, peritoneu

extensia locala, care determina

nerezecabilitatea tumorii


54/80

Extensia la distanta apreciata prin:

echografie

TC Rg pulmonara (fidelitatea rezultatelor

depinde de dimensiunile metastazelor < 1cm greu de evidentiat)

Extensia locala apreciate prin:

TC

CGP - examen obligator pentru obstacolele

proximaleArteriografie de artera mezenterica,

hepatica

Portografie

Anamneza


55/80

AnamnezaExamen clinicProbe biologice

ICTER

NON-COLESTATIC

ICTER

COLESTATIC

CBIH nedilatate

COLESTAZA INTRAH

EPATICA

CBIH dilatate

COLESTAZA EXTRAH

EPATICA

Ecografie +/- TC

+/- ERCP ERCPTestespecifice

PBHOBSTACOL

DISTALOBSTACOLPROXIMAL

Colangiopercutanata

OBSTACOLREZECABIL

OBSTACOLNEREZECABIL

TC

OBSTACOLREZECABIL

OBSTACOL APARENTNEREZECABIL

Arterio ?

Portografie ?

ALGORITM DE DIAGNOSTICAL ICTERULUI COLESTATIC


56/80

Trebuie sa precizeze:

sediul obstacolului

natura obstacolului benigna

maligna

D) Diagnosticul intraoperator- etapa finala de diagnostic a -

icterului colestatic


57/80

EXPLORARE

- protocol pe etape - Examenul ficatului (colestaza, ciroza,

metastaze)

Examenul colecistului

colecist gol - colestaza intrahepatica sauobstacol deasupra jonctiunii cistico-hepatice

colecist in tensiune - obstacol distal


58/80

Examenul pediculului hepatic

coledoc dilatat -obstacol distal

hepatocoledoc normal- obstacol in hil sauintrahepatic

duritatea coledocului - neoplasm,

colangita Palparea pancreasului si duodenului

formatiune tumorala de cap de pancreas pancreatita , neoplasm

infiltratie duodenala

tumora intraluminala? - duodenotomiaexploratorie


59/80

Daca obstacolul nu este

evident Colangiografia intraoperatorie

punctia colecistului

punctia caii biliare

transcistic

transhepatic (punctia unui canal biliar

intrahepatic ) Coledocoscopia

Explorarea instrumentala


60/80

TRATAMENTUL CHIRURGICALAL COLESTAZEI

EXTRAHEPATICE

SPITALUL CLINIC FUNDENI

CLINICADE CHIRURGIEGENERALA

COLESTAZA


61/80

COLESTAZA

EXTRALOBULARA

colangita sclerozanta

primitiva

limfom, sarcoidoza

boala Caroli

tumori hepatice

litiaza intrahepaticaparaziti

stricturi benigne

colangita septica

A) INTRAHEPATICA

INTRALOBULARAINTRALOBULARA

Indicatii

chirurgicale

restrnse!


62/80

B)EXTRAHEPATICA

=STENOZE ale CBP:

intraluminale boli obliterante ale

peretelui CBP

compresii externe


63/80

BENIGNE

litiaza CBP

din pancreatita

acuta

cronica

pseudochiste

chiste coledociene

colangita sclerogena

iatrogene, anastomotice

traumatice

parazitare

oddite

MALIGNE

tumori hepatice

tumora Klatskin

cancerul CBP

cancerul VBmetastazele peri CBP

cancer periampular

duodenal

ampulom

al CBP distale

pancreatic cefalic

STENOZE ale CBP:


64/80

TRATAMENT

OBIECTIVE:

realizarea rapida a drenajului biliar(preferabil n tubul digestiv)

+/- tratarea obstacolului


65/80

DRENAJUL

ENDOSCOPIC

(ERC)

DRENAJULBILIAR

PERCUTANAT

TRANSHEPATIC

(PTBD)

CHIRURGIE

Eficienta

Morbiditate, mortalitate

Cost

DRENAJULBILIAR PERCUTANAT


66/80

INDICATII -- Mai ieftin dect ERC

paliatie pentru neoplasme cu obstructie biliara

tratamentul colangitei

rezolvarea nonoperatorie a litiazei cnd ERC a datgres sau nu este fezabil

acces pentru dilatarea stricturilor benigne

Contraindicat daca:

TP > 16 secunde

trombocite < 50000/mm3

ascita

DRENAJULBILIARPERCUTANAT

TRANSHEPATIC (PTBD)


67/80

PTBD permite:

efectuarea colangiografiei

citologie din bila

realizarea dilatarii segmentelor stenozate (de

ex. a anastomozelor stenozate)

plasarea de stenturi intern-externe

transstenotic (transtumoral)

mpingerea calculilor spre duoden

In stenoze tumorale:

paliatie definitiva procedeu preoperator

TRATAMENT


68/80

TRATAMENT

CHIRURGICAL

DRENAJ BILIAR

EXTERN

DRENAJ BILIAR

INTERN

REZECTIE

PALIATIV RADICAL

INTUMORI:

DRENAJUL BILIAR


69/80

DRENAJUL BILIAR

EXTERNModalitati de realizare: Colecistostoma

Transcistic

Prin coledocotomie - cu tub Kehr

Transomfalic (axial)

Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidaticeprin coledocotomie

colangita supurata

paliatie n stenoze maligne avansate


70/80

DRENAJULBILIAR INTERN


71/80

DRENAJULBILIARINTERN

(derivatii bilio-digestive)

Modalitati de realizare:

derivatii colecisto-digestive

derivatii hepatico(coledoco)-digestive derivatii hepato-digestive

Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidatice princoledocotomie

paliatie n stenoze maligne distale

(colangita supurata)


72/80

PAPILOSFINCTEROTOMIA

TRANSDUODENALA

Indicatii rare

Realizabile endoscopic sau prin PTBD

DRENAJULBILIAR

TRANSTUMORAL

DRENAJULBILIAR INTERN


73/80

DRENAJULBILIARINTERN

(derivatii bilio-digestive)Modalitati de realizare:

derivatii colecisto-digestive

derivatii hepatico (coledoco)-

digestive

derivatii hepato-digestive


74/80

Indicatii:Indicatii:

dupa dezobstructii litiazice sau hidaticedupa dezobstructii litiazice sau hidatice leziunile hepatice (CHH) comunicante culeziunile hepatice (CHH) comunicante cu

CBCB

boala Caroliboala Caroli litiaza intrahepaticalitiaza intrahepatica

paliatie n stenoze maligne distalepaliatie n stenoze maligne distale

(colangita supurata)(colangita supurata)

C


75/80

REZECTII

1. Hepatectomii n bloc cu confluenta canalelor

hepatice

2. Rezectia confluentei canalelor hepatice

3. Rezectia segmentara a CBP

4. Rezectia pancreasului cefalic

duodeno-pancreatectomia

duodeno-pancreatectomia cu conservarea pilorului

pancreatectomia cefalica cu conservarea

duodenului

5.Ampulectomia


76/80

Indicatii:Indicatii:

patologia tumoralapatologia tumorala hepaticahepatica

a CBPa CBP

a VBa VB

a regiunii periampularea regiunii periampulare

chistele coledoculuichistele coledocului

pancreatita cronicapancreatita cronica


77/80

4a)Duodenopancreatectomia (cefalica -Whipple, cefalocorporeala)


78/80

4b)Duodenopancreatectomia cu

conservarea pilorului


79/80

4c)Pancreatectomia cefalica cu

pastrarea duodenului (Beger)


80/80

4d)Pancreatectomia cefalica cu

pastrarea duodenului (Frey)

11ICTERUL COLESTATIC

Documents

Transcript of 11ICTERUL COLESTATIC