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Radiología. 2014;56(2):148---153

www.elsevier.es/rx

ORIGINAL

Embolización selectiva como tratamiento de la hemorragia

obstétrica

M.D. Ferrer Puchol a,∗, C. Lanciego b, E. Esteban a, J.J. Ciampi b, M.A. Edo a y S. Ferragud a

a Servicio de Radiología, Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia, Españab Servicio de Radiología Intervencionista, Complejo hospitalario de Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

Recibido el 25 de agosto de 2011; aceptado el 19 de enero de 2012Disponible en Internet el 2 de julio de 2012

PALABRAS CLAVEComplicaciones deltrabajo del parto;Hemorragia posparto;Embolización arterialuterina;Arteriografía;Fertilidad

Resumen

Objetivo: Describir los casos de hemorragias obstétricas que han precisado embolizaciónselectiva intraarterial, referir las diferentes técnicas de embolización empleadas, valorar losresultados clínicos y la fertilidad posterior.Material y métodos: Se estudiaron 27 mujeres con hemorragia obstétrica. La embolización serealizó cateterizando ambas arterias uterinas en 24 pacientes y solo una arteria uterina en2 (pseudoaneurisma), en 17/27 se embolizó con Espongostán®, en 9/27 con partículas y unpaciente con coils. Se realizó un seguimiento clínico de las pacientes analizando la aparición

de complicaciones inmediatas y tardías, y la posterior fertilidad.Resultados: Las hemorragias fueron primarias (25/27) y secundarias (2/27).

Las causas fueron: partos vaginales (20), cesáreas (5), aborto (1) y embarazo ectópicocervical (1).

El éxito técnico inicial fue del 100% y el éxito clínico del 92,6% (25/27) de las pacientes,El resultado fue satisfactorio en 25 pacientes cesando la hemorragia. Se realizó seguimientoclínico entre 1 y 7 años tras la embolización, en 23 pacientes se constataron menstruacionesnormales y se produjeron 7 embarazos a término en 6 pacientes.Conclusión: La embolización intraarterial en la hemorragia obstétricaofrece buenos resultados,pocas complicaciones y preserva la fertilidad.© 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (M.D. Ferrer Puchol).

0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.rx.2012.01.007

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Embolización selectiva como tratamiento de la hemorragia obstétrica 149

KEYWORDSObstetric laborcomplications;Postpartumhemorrhage;Uterine arteryembolization;

Angiography;Fertility

Selective embolization to treat obstetric hemorrhage

Abstract

Objective: To describe cases of obstetric hemorrhage that have called for selective intra-arterial embolization and the different embolization techniques used. To assess the clinicaloutcomes and postprocedural fertility.Material and methods: We studied 27 women with obstetric hemorrhage. In 24 patients, embo-

lization was performed by catheterizing both uterine arteries and in 2 patients only one uterineartery was catheterized (pseudoaneurysm). The materials used for embolization consisted ofSpongostan in 17/27, particles in 9/27, and coils in 1/27. Clinical follow-up included an analysisof early and late complications and of postprocedural fertility.Results: Hemorrhage was classified as primary (25/27) or secondary (2/27).

The cause of bleeding was vaginal delivery (20), cesarean sections (5), abortion (1), andcervical ectopic pregnancy (1).

The initial technical success rate was 100% and the clinical success rate was 92.6% (25 of the27 patients).

Bleeding ceased and the outcome was satisfactory in 25 patients. During clinical follow-upranging from one to seven years, 23 patients had normal menstruation and 6 patients completed7 full-term pregnancies.Conclusion: Intra-arterial embolization for obstetric hemorrhage leads to good outcomes andfew complications and it preserves fertility.

© 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

El manejo de la hemorragia obstétrica (HO) supone unode los retos más importantes en la práctica clínica dia-ria, siendo una de las causas más frecuentes de mortalidadmaterna. Aunque la incidencia varía según los países, laOrganización Mundial de la Salud (OMS) estima que suponeun 24% de todas las muertes maternas anuales1.

La pérdida sanguínea se considera excesiva en un partovaginal si es mayor de 500 ml o, mayor de 1.000ml despuésde un parto por cesárea y si hay una caída en la concen-tración de hemoglobina en el periodo periparto mayor de4g/dl.2.

La HO es a menudo repentina, pudiendo asociarsea coagulopatías, y es crucial su diagnóstico precoz yel tratamiento inmediato. Últimamente, los tratamientosmínimamente invasivos que ofrece la radiología interven-cionista, ocupan un lugar muy destacado en la toma dedecisiones3---5.

El objetivo de este trabajo es describir los casos de HOque han precisado embolización selectiva intraarterial y lasdiferentes técnicas de embolización empleadas y valorar los

resultados clínicos y la fertilidad posterior.

Materiales y método

Pacientes

Se recogieron retrospectivamente los datos de 27 mujeres,de26años de edad media y mediana de 28 (rango 18-33), quehabían sufrido una hemorragia de origen obstétrico con com-promiso hemodinámico en los últimos 12 años. La indicaciónde embolización se realizó por los servicios de Ginecologíay Anestesiología. Las pacientes o sus familiares habían sido

informados del procedimiento y firmaron el consentimientoinformado. No fue necesaria la aprobación por el comité deética de los hospitales para este estudio.

Se consideraron las hemorragias como primarias si apa-recían en las primeras 24 horas tras el parto, y secundariascuando lo hacían más allá de las 24 horas siguientes alparto4.

Procedimientos

Las embolizaciones se realizaron de forma urgente en unasala de Radiología Vascular Philips Allura-Xper (DA Best, Paí-ses Bajos) con presencia de anestesista. En los 2 hospitalesexistía un equipo de guardia entrenado en estas técnicas.

En todas las pacientes se realizó una arteriografía concatéter tipo pigtail convencional de 5 F en la aorta lumbarabordándola por la arteria femoral común uni o bilateral, pormedio de un introductor vascular de 5 F. El estudio mostrabala anatomía de las arterias pélvicas, si existía algún puntosangrante o si se trataba de un sangrado en sábana en loscasos de atonía uterina.

Procedimiento de embolización en el sangrado en

sábana sin extravasación de contraste

Ante la sospecha de atonía uterina el personal de enferme-ría preparaba el Espongostán® Film de 20×7cm x 0,05cm(Nycomed. Ferrosan, Medical devices A/S Soeborg, Dina-marca), cortando la lámina en fragmentos de 1 mm dediámetro y mezclándolos con suero y contraste (1:2). Conayuda de dos jeringas de 5 cc y una llave se pasaba de unajeringa a otra hasta conseguir una consistencia de «sémola»imprescindible para ocluir correctamente los vasos y evitarla obstrucción del catéter.


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La embolización se realizó en ambas arterias uterinas conun catéter visceral tipo Cobra2 convencional. Primero secateterizaba selectivamente la arteria iliaca interna contra-lateral al acceso arterial y posteriormente la arteria uterina,embolizando con el Espongostán® hasta la oclusión de losvasos intrauterinos. Sin cambiar el punto de punción y gra-cias a una guía colocada en la arteria iliaca interna secolocaba un catéter tipo Simmon convencional, preformán-

dolo e introduciéndolo en la arteria iliaca interna ipsilaterala la punción, realizando el mismo procedimiento de embo-lización. Se consideró éxito técnico cuando se ocluyeronlas ramas intrauterinas, sin ser necesaria la aortografía decontrol.

Procedimiento de embolización en el sangrado por daño

vascular

Si en la arteriografía pélvica se evidenciaba un punto desangrado se realizaba una cateterización selectiva de laarteria y con ayuda de un microcatéter Progreat® 2,5 F(Terumo Europa NV, Leuven Bélgica) se avanzaba lo másselectivamente posible y se embolizaba con un materialmás permanente como los coils (Hydrocoil® 18 Azur, TerumoEurope NV, Leuven, Bélgica) o con partículas embolizan-tes como Contour® PVA (Boston Scientific Scimed, MN, EU),Microesferas Bead Block® (Terumo Europe NV Leuven Bél-gica) o Embozenes Microspheres® (Celanova Biosciences,Georgi, EU), de diferentes tamaños dependiendo del vasosangrante hasta su oclusión.

En las pacientes que presentaban problemas de coagula-ción se dejaban los introductores arteriales con un lavadocon suero fisiológico, que se retiraban tras normalizarse lacoagulación. Tras el procedimiento las pacientes pasaban ala UCI.

Análisis

Se definió el éxito técnico como la oclusión completa de laarteria o arterias sangrantes tras la embolización, y el éxitoclínico como el cese de la hemorragia en la paciente y sunormalización hemodinámica.

Se estudiaron el cese del sangrado, el éxito técnico yclínico y la aparición de complicaciones. Se valoró la apari-ción del síndrome postembolización (fiebre, dolor pélvico ynáuseas).

El Servicio de Ginecología realizó el estudio de la fer-tilidad, valorando la normalidad en las menstruaciones, eldeseo genésico, los embarazos posteriores y los partos atérmino.

Resultados

De las 27 mujeres que forman el estudio, 25 pacien-tes presentaron hemorragias primarias o inmediatas y doshemorragias secundarias. En 20 la hemorragia sobrevino trasun parto vaginal (19 atonías uterinas, un desgarro cervical),en 5 pacientes tras cesárea (2 desgarros arteriales, 2 ato-nías uterinas, un pseudoaneurisma), en otra paciente porun pseudoaneurisma tras la práctica de un aborto y en unapaciente la hemorragia apareció después realizar una histe-rectomía por hemorragia tras legrar un embarazo ectópicocervical de 3 meses de gestación. La causa más frecuente

fue la atonía uterina y la sospechó el equipo de ginecólogosen 18 de los 20 casos.

En 25 mujeres se realizó una única punción por la arte-ria femoral común derecha y en dos pacientes se realizó unabordaje bilateral y cateterización de la arteria uterina con-tralateral al presentar estados muy críticos que precisaronrapidez en el procedimiento.

La embolización se realizó selectivamente cateterizando

ambas arterias uterinas en 25 pacientes (fig. 1). En 2 casoscon un pseudoaneurisma tras la manipulación quirúrgicase cateterizó solo la arteria a tratar. En 17 pacientes seembolizó con Espongostán® (todos los casos correspondían aatonías uterinas), en 3 se usaron partículas de 300 a 700 m(tipo Contour® irregular), en 4 se embolizó usando partí-culas de 500-700m Embozene®, en 2 casos MicrosferasBeadBlock® y una paciente coils de 4 mm (Hydrocoil®).

Los introductores no se retiraron tras la embolización en11 pacientes, extrayéndolos una vez normalizadas las cifrasde hemostasia.

El éxito técnico inicial fue del 100% y el éxito clínico del92,6% de las pacientes, cesando la hemorragia tras el tra-tamiento. No hubo síndrome postembolización. Los 2 casosque resangraron precisaron histerectomía (en uno había undesgarro cervical importante tras el parto vaginal y en elotro existía una laceración importante de la arteria uterinaizquierda, figura 2). (Tabla 1).

El tiempo de permanencia en UCI tras el tratamiento fuede 2,4 días (rango 1-7). Una paciente permaneció 7 días enla UCI por una neumonía hospitalaria.

La evolución en cuanto a la fertilidad se pudo constataren 26 pacientes (una se perdió para el seguimiento). Comose ha comentado anteriormente, 3 pacientes se sometie-ron a una histerectomía. En las 23 pacientes restantes seconstató la normalidad en las menstruaciones, 12 pacientesmanifestaron deseo genésico y se produjeron 7 embarazos

a término en 6 pacientes (entre 1 año y 7 tras la embo-lización), sin problemas ni en el parto ni en la gestación.No hubo casos de abortos espontáneos. Una de las pacien-tes con antecedentes de cesárea presentó (2 meses después)una fístula útero-vésico-vaginal que requirió una histerecto-mía total. Nuestros resultados comparando con otros autoresestán expuestos en la tabla 2.

Discusión

La embolización selectiva intraarterial de las arterias ute-rinas es una alternativa eficaz en el tratamiento de lahemorragia obstétrica cuando las medidas farmacológi-

cas han fallado, además preserva la fertilidad en laspacientes2---5.

La hemorragia obstétrica puede ocurrir durante el emba-razo, el parto o en el posparto y constituye una importantecausa de mortalidad materna en el mundo (el 24% de todaslas muertes maternas según la OMS)1.

Es interesante la clasificación en hemorragias primarias ysecundarias porque la mayoría de las hemorragias primariasson impredecibles y se deben a una atonía uterina, traumasen el parto, tejidos placentarios retenidos, o una placentacon implantación inadecuada. Las hemorragias secundariasestán frecuentemente relacionadas con retención de pro-ductos de gestación o con infección4. En nuestra serie los


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Figura 1 (A) Arteriografía pélvica por punción en la arteria femoral común derecha. El catéter pigtail se encuentra en la aortalumbar. Paciente con atonía uterina. Se observa el aumento de la vascularización del útero con el típico aspecto «en sacacorchos»de las arterias uterinas (flechas). (B) Cateterización selectiva de la arteria uterina izquierda con catéter tipo Cobra 2. (C) Resultadotras la embolización de la arteria uterina izquierda que no presenta flujo, observándose estasis de contraste en las ramas arterialesintrauterinas.

Figura 2 (A) Paciente con hemorragia tras cesárea. En la arteriografía pélvica se observaba la extravasación de contraste (flecha)dependiente de una rama de la arteria izquierda. (B) La arteriografía selectiva mostraba la gravedad de la lesión con visualizacióndel ‘‘jet’’ de contraste debido a la laceración del vaso.

2 casos de hemorragia secundaria eran debidos a pseudoa-neurismas aparecidos tras manipulación quirúrgica previa.La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la ato-nía uterina6,7 y en nuestra serie es también la etiología más

frecuente. El tratamiento inicial se realizó con drogas ute-rotónicas, masaje uterino y, en caso necesario, un legradode la cavidad uterina. Cuando estos procedimientos fallaronse valoró el tratamiento por radiología intervencionista.

Tabla 1 Resumen de los casos tratados

Causa Procedimiento Embolizante Evolución

21 Atonías Embolización ambas arterias uterinas 17 Espongostán® Buena4 Partículas Buena

2 Desgarros Embolización ambas arterias uterinas Partículas Buenaarteriasuterinas Histerectomía1 Desgarro Embolización arterias uterinas + Partículas + Histerectomíacervical Embolización ramas cervicales Espongostán®2 Pseudo Embolización selectiva Partículas + BuenaAneurismas coil Buena1 Embarazo Embolización ramas a. Cervicales Partículas Buenaectópicocervical


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Tabla 2 Estudios de embolización arterial en hemorragias obstétricas

Autor N % éxito clínico Complicación mayor

Pelage et al. (1998)11 27 92,6 No constanDeux et al. (2001)10 25 88 No constanChung et al. (2003)14 33 93,9 No constanBoulleret et al. (2004)3 36 91,7 No constanTouboul et al. (2008)15 102 57,8 2 Muertes isquemia plexo lumbar y dolor glúteo (n = 2)

Massen et al. (2009)16 43 63,8 1 Fístula vesical-vaginalPresente estudio 27 63,8 1 Fístula útero-vésico-vaginal

Aunque en la mayoría de los casos la punción arterialse realiza unilateral en la arteria femoral común dere-cha, en dos pacientes se realizó la punción bilateral concateterización contralateral, por importante compromisohemodinámico.

Como también aconsejan otros autores4,8,9, previamentea la embolización consideramos imprescindible realizar unaarteriografía pélvica no selectiva con catéter pigtail que

informa de la anatomía de las arterias uterinas, de posi-bles colaterales y de la posibilidad de laceración vascularque obligaría a actuar selectivamente sobre este vaso10. Undato importante es que en más del 50% de los casos de HO noaparece extravasación del contraste tras la arteriografía6,9,sin embargo el hecho de no visualizar sangrado activo nocontraindica la embolización ya que el sangrado puede serintermitente, la arteria estar espástica o puede existir unavasoconstricción por administración de drogas vasoactivas.

Se aconseja la embolización de ambas arterias uteri-nas, porque la embolización unilateral presenta el riesgo derepermeabilización de ramas colaterales con reaparición dela hemorragia11.

Si identificamos el sangrado la cateterización debe serselectiva y la embolización lo más distal posible. En nuestrogrupo de pacientes tuvimos 2 hallazgos de pseudoaneuris-mas que requirieron embolización supraselectiva con buenresultado2,4,9.

La elección del material embolizante es importante, enlos casos de atonía uterinase debe intentar embolizar con unmaterial reabsorbible como el Espongostán® para preservarla perfusión arterial y asegurar la fertilidad en un futuro,dejando materiales embolizantes más duraderos como laspartículas embolizantes y los coils para lesiones vasculares.Resaltamos la importancia de la correcta preparación delEspongostán®, así impediremos la obstrucción de los caté-teres y la embolización será más uniforme12. En nuestra serie

por la urgencia inicial, 4 pacientes con atonías uterinas seembolizaron con partículas para no perder tiempo en la pre-paración. Actualmente, previo al procedimiento, el equipode enfermería prepara el Espongostán®. En cualquier caso,como apuntan varios autores, debemos obviar partículas depequeño tamaño para evitar el riesgo de complicacionesisquémicas4,13.

En cuanto a las tasas de éxito, en el 92,6% decasos se consiguió detener la hemorragia, dato coinci-dente con el de otros autores que presentan porcentajessimilares14---16.

Aunque en la literatura no es frecuente estudiar la fer-tilidad, esta es una de las ventajas fundamentales de la

técnica. En nuestra serie, todas las mujeres con útero pre-servado retornaron a reglas normales y 6 tuvieron hijosa término con partos normales. Esto coincide con otrosautores3,17, donde las pacientes reanudaron sus ciclos mens-truales y tuvieron partos a término sin complicaciones.

Consideramos una limitación del estudio el escasonúmero de pacientes, el carácter retrospectivo del estu-dio, la falta de comparación con un grupo tratado con otro

procedimiento y la diversidad de tratamientos utilizados ycreemos conveniente intentar aunar criterios en la eleccióndel embolizante idóneo para cada caso.

Como conclusión, consideramos que la embolizaciónselectiva intraarterial en la hemorragia obstétrica ofrecebuenos resultados, pocas complicaciones y preserva la fer-tilidad.

Autorías

1. Responsable de la integridad del estudio: MDFP.2. Concepción del estudio: MDFP, CL.3. Diseño del estudio: MDFP, CL, EE.

4. Obtención de los datos: MDFP, CL, EE, JJC.5. Análisis e interpretación de los datos: MDFP, CL, EE, JJC.6. Tratamiento estadístico: MDFP, EE, MAE.7. Búsqueda bibliográfica: MDFP, CL, EE.8. Redacción del trabajo: MDFP, CL.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: MDFP, CL, EE, JJC, MAE, SF.10. Aprobación de la versión final: MDFP, CL, EE, JJC, MAE,

SF.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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