111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I

5/27/2018 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I


Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-facial

Sub redacia:

Alexandru Bucur

Coordonatori:

Carlos Navarro Vila

John Lowry

Julio Acero


Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru

Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. -

Bucureti: Q. Med Publishing, 20092 voi.

ISBN 978-973-88553-7-3

Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0

I. Bucur, Alexandru

II. Navarro Vila, Carlos

III. Lowry, John

IV. Acero, Julio

616.28-089

616.31-089

616.51-089

2009Q Med Publishing

Q Med Publishing S.R.L., Bucureti

Sector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104

tel: 021.232.26.28, email: [email protected]

Execuie grafic a ilustraiilor: Dan Cojocaru

Graphic designer: Irina Caraivan

Coperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru

Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin

lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform

legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii

i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor

sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.

ISBN

ISBN vol.1

978-973-88553-7-3

978-973-88553-8-0

Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group

Publishing COD CNCSIS 304
mailto:[email protected]:[email protected]


Compendiu de chirurgie

oro-maxilo-facialvolumul I

Sub redacia:t

Alexandru Bucur

Coordonatori:

Carlos Navarro Vila

John Lowry

Julio Acero


Autori si coordonatori:9

Prof. Dr. Alexandru Bucur

eful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila

Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Preedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialExaminator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS

Consilier pentru Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. Carlos Navarro Vilaeful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, MadridProfesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, Spania

Preedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

Doctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Profesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),

Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros

(Republica Dominican).Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS

Prof. Dr. Julio AceroDepartamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid

Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, Spania

Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, laiTraining and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. John Lowry

ef Catedra Cercetare Interdisciplinar

Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea BritanieSecretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Profesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti

Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, lai

Membru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial


Autori

Dr. Horaiu Bodnar

Medic primar chirurgie oro-maxilo-facialef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie

Carol Davila Bucureti, Facultatea deMedicin Dentar

Dr. Mihai Bogdan Bucur

Medic specialist chirurgie dento-alveolar

Asistent universitar, Catedra de Tehnologia

Protezelor Dentare, Universitatea

Titu Maiorescu Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar

Conf. Dr. Ion Canavea

Medic primar ATI

ef Compartiment Anestezie i Terapie

Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facial Dan TheodorescuBucureti

Dr. Alberto CarrenoProfesor Onorific, Medic ortodont,

Universitatea Autonom, Madrid

eful colii Postuniversitare de Ortodonie i

Tratament Ortognatic, Universitatea

Alfonso X El Sabio Madrid, Spania

Dr. Lucian Toma Ciocan

Medic specialist chirurgie dento-alveolar

Asistent universitar, Catedra de Tehnologia

Protezelor si Materiale Dentare, Universitateade Medicin i Farmacie Carol Davila

Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

ef Catedr Endodonie, Universitatea de

Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti,

Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Octavian Dinc

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facialAsistent universitar, Clinica de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin

i Farmacie Carol Davila Bucureti,


Prof.Dr. Nicolae Gnu

Profesor Consultant, Clinica de Chirurgie



Facultatea de Medicin DentarMembru al Academiei de tiine Medicale

Dr. Victor Ghi

Medic primar chirurgie oro-maxilo-facial

ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-


Carol Davila Bucureti,


Dr. jose Luis Gil-DiezMedic chirurg oro-maxilo-facial

Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial,

Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,Spania

Dr. Horia lonescu

Medic specialist chirurgie oro-maxilo-facial

Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i

Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultateade Medicin Dentar

Doctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facial, Universitatea Ruprecht Karl

Heidelberg, Germania

Prof. Dr. Rudiger Marmulla

Medic chirurg oro-maxilo-facial,


Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg,

Germania


Dr. Alina Nichifor Dr. Francisco Rodrguez-Campo

Medic primar ATI

Compartimentul de Anestezie i Terapie

Intensiv, Spitalul Clinic de ChirurgieOro-Maxilo-Facial Dan TheodorescuBucureti

Dr. Tiberiu Ni


ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-


Carol Davila Bucureti, Facultatea de

Medicin Dentar

Dr. Cristina Pdurariu


Asistent universitar, Clinica de Chirurgie


i Farmacie Carol Davila Bucureti, Faculta

tea de Medicin Dentar

Dr. Manuela Popescu

Medic primar ortodonie i ortopedie dento-

facial, Medic primar stomatologie generalef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortope

die dento-facial, Universitatea de Medicin i

Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea

de Medicin Dentar

Dr. Florin Popovici






Dr. Liviu Preda



Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial

Dan Theodorescu, Bucureti

Medic chirurg oro-maxilo-facial


Spitalul Universitar La Princesa, Madrid,Spania

Prof. Dr. Drago Stanciu

Profesor Universitar Catedra de Ortodonie i

Ortopedie dento-facial,

Universitatea de Medicin i

Farmacie Carol Davila Bucureti,


Decan Facultatea de Medicin Dentar,

Universitatea de Medicin i

Farmacie Carol Davila Bucureti,

Dr. Cosmin Totan






Dr. Roxana Ulici

Medic specialist ATI

Compartimentul de Anestezie i Terapie

Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie

Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu

Bucureti


Prefai

Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului,

odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cu

prinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patolo

gie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major.

n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opinie cu celelalte ri europene. n 1935, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea nvmntului

stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-facial, la Spitalul

Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina.

Din 1948i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spita

lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodo

rescu, tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu

precum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - mem

bru al Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medi

cale, crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat.

n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede

dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga patologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dento-maxilar i implicit estetica dento-facial.

Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de Chirur

gie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional

i internaional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul concep

telor moderne medico-chirurgicale.

Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof.

crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un

colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de

operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o secven

din ceea ce realizm zi de zi n clinic.Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio

Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie c

prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noi

lor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au

ajutat specialitatea noastr.

Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe

cialiti/rezideni de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i

colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatolo

gie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2008n editura Academiei Romne, in

titulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de Chirurgie",

sub redacia Irinel Popescu.

Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patologii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomato

logic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din

specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial.

Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia

lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O cola

borare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru,

dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii.Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea

ediie s fie mult mai bun.

Bucureti

27ianuarie

2009

Prof.Dr. Alexandru Bucur


Cuvnt nainte

mi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redaciaProf. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia

sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.

Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui mo

dern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i ex

trem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care

acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveo-

lara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia or-

tognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologiaglandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.

Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i

o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin ncompletarea aspectelor terapeutice descrise.

Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele

din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util

clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de

conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contrain-

dicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, pre

cis i bine structurat.

Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd re

zultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Cli

nica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din

Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-aacordat titlul de Doctor Honoris Causa.

A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-

Facial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete

patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europde Est.

Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru stu-

denti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodatutil i medicilor cu experien.

mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine

n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.

Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea

acestui excelent Compendiu.

Madrid

27 ianuarie 2009Prof. Dr. Carlos Navarro Vila


Nota coordonatorului

Apariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona

lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentrumodul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo-

facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare

n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro-

Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la rea-

lizarea acestei carti,fapt ce reflectexperiena deosebit aautorilor n specialitatea noastr.

Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowryi Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.

Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc

ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat

i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra-

nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au

avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile

ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti.

Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu.

Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.

Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo-

facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie

Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu-

meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest

Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi

de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.

A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu

Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. NicolaeGnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela

Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin

i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu-

cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-

lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno

Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht KarlUniversity Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni-

versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa

de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgiei

oro-maxilo-faciale.

Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deosebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.

Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor,

fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.

Madrid

27 ianuarie 2009Prof. Dr. Julio Acero


Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar...............................................................................................1

Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar................................................................................................................63

Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare................................................................................................105

Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173

Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223

Julio Acero

7. Infecii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241

Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu,

Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar............................................................ 291

Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial.................................................................................... 311

Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu


Anestezianmedicinadentara

Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndepli-

neasc urmtoarele caliti:

efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra-

tament stomatologic;

inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra-

tamentele stomatologice standard;

toxicitate sistemic redus; s nu produc iritaii locale;

raport bun eficien/toxicitate;

inciden sczut a efectelor adverse.

Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oromaxilofacial n special, a fost anestezia general.

Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu pro-

toxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist dinBoston, practic n1846prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.

n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirur-gicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie pro-

fesional pentru medicina dentar i profesionitii acestei specialiti.

Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iarprotoxidul de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic

de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n me-

dicina chirurgical ceva mai trziu.

Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frun-

zele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sin-

tetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezielocal. n 1884, oftalmologul Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local nchirurgia oftalmologic.

n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n

cavitatea oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie deefecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte subs-

tane anestezice folosite pentru anestezia local.

n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.

n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivatamidic (dietilaminoNdimetilacetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu

1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac altesubstane au fost sintetizate dea lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960,bupivacaina n1963.

n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobatca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice lo-

cale, n special n medicina dentar i chirurgia oromaxilofacial.


Noiuni de fiziologiea transmiterii nervoase

Pentru o mai bun nelegere a mecanis-

melor intime ale anesteziei locale, reamintim c-teva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase1.

Procesul de conducere prin fibra nervoas de-pinde n principal de schimbrile potenialuluielectric al membranei nervoase. Cnd nervul esteinactiv, exist un potenial electric negativ de re-

paus de 50 mV pn la 70 mV n celul (ncomparaie cu suprafaa exterioar a membranei

celulare); apariia excitaiei determin un

potenial de aciune distinct transmembranal.

Excitaia determin o prim faz relativlent de depolarizare n care potenialul electricdin celul devine n mod progresiv mai puin ne-

gativ, iar n momentul n care diferena depotenial dintre interiorul i exteriorul membra-nei celulare ajunge la un nivel critic, depolariza-

rea inverseaz potenialul astfel nct nervuleste ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu

exteriorul membranei celulare care devine ne-gativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialulpozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.

Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.


Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar.

Dup aceea, un proces de repolarizare n-

cepe i continu pn cnd potenialul de re-

paus intracelular ajunge din nou la 50 ~ 70mV.

Interiorul unui nerv periferic n repaus(citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+)i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus me-

diului extracelular. n repaus raportul ioni deK+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de

aproximativ 27, acest raport fiind rspunztorde ncrcarea electric negativ a interioruluicelulei.

n repaus, membrana celular este rela-

tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare per-meabilitatea celular crete i apare iniial unaflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce deter-

min faza de depolarizare, care dureaz circa0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizatla maxim, se nchid canalele de Na+i ionii de K+

ies din celul, cu efect de repolarizare a mem-branei celulare. Micarea ionilor de K+i Na+ntimpul excitaiei este pasiv, deoarece ambiiioni se mic dup un gradient de concentraie,

de la concentraie mare la concentraie mic.Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelular n comparaie cu starea de repaus preamuli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni

de K+extracelular. n aceast situaie, micarea

ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+esteextras de pompa de Na+, energia necesar fiind

derivat din metabolismul oxidativ al ATP. Oalt pomp metabolic reface concentraia de

ioni de K+de repaus. Procesul de repolarizaredureaz 0, 7 milisecunde.

Schimbrile punctiforme n potenialul

electric al membranei nervului iniiaz o reacien lan care produce o serie de depolarizri sec-

veniale dea lungul fibrei nervoase. Aceastserie de depolarizri succesive este responsa-

bil de propagarea impulsului dea lungul fibreinervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri

de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsulnervos circulnd dea lungul fibrei saltatoriu,dintrun nod Ranvier ntraltul. n fibrele nemie

linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibreimpulsul se mic de la zone depolarizate iniial

la segmentul de nerv urmtor, astfel nct unsegment depolarizat de nerv activeaz zona po-larizat nvecinat.

Blocarea conducerii nervoase determinatde anestezicul local va fi o suprimare a transmi-terii influxului nervos, ceea ce determin pier-

derea reversibil a sensibilitii dureroase ntrozon limitat. Acest fenomen are loc prin mpie-dicarea procesului de excitaieconducere, frlezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz maiuor fibrele nervoase cu diametru mai mic (da-torit suprafeei mai mari de contact), fibreledeloc sau puin mielinizate (teaca de mielinstopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu

axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier maimic). De asemenea, sunt interesate preferenialfibre cu frecven de descrcare mare i

potenial de aciune durabil. Acest fapt explicde ce blocarea transmiterii se face iniial pentrufibrele vegetative, durere i temperatur i abia

apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile,presiune i n sfrit pentru fibrele motorii so-

matice. Corespunztor apare mai nti o senzaiede cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia

termic, dureroas, propriocepia, sensibilitateatactil i de presiune, funcia motorie.

Toate anestezicele locale utilizate n modcurent au o structur format din 3 pri: inelul

aromatic, lanul intermediar i gruparea amino.Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester,

fie o legtur amidic, determin clasificareaanestezicelor locale n esteri i amide.


Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local

Gruparea ester (COO) legtura estericeste relativ instabil i aceste anestezice sunt

hidrolizate uor, att n soluie ct i dup in-jectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze.Aceste substane au o durat de via relativscurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nupoate fi utilizat cldura. Fiind descompuse

rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i du-rata de aciune n aceste cazuri este mai redus.

Gruparea amidic (NHCO) legturaamidic este mult mai stabil dect cea esteric,iar substanele n soluie suport sterilizareaprin cldur i schimbrile de pH (care pot fi ne-

cesare la adugarea de vasoconstrictor). De ase-menea, nu sunt dezactivate n plasm i semetabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau

chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.Anestezicele locale nu influeneaz

potenialul de repaus al membranei, dar deter-min schimbri electrochimice n membrananervoas care previn depolarizarea, blocnd ast-

fel propagarea influxului nervos. Fenomenul des-cris se numete stabilizarea membranei. Acestlucru se realizeaz prin blocarea deschiderii ca-nalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celu-

lei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativinsolubile n ap i sunt preparate ca o sare aacidului clorhidric.

n momentul injectrii, substana (sarea)disociaz n anioni pozitivi de anestezic local iioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI, unde

A este anestezicul local. Forma ionic trebuie sdisocieze i ea din nou la pHul corpului: AH+ =A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clor-hidric apare rapid att forma anionic ncrcatpozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma

bazic, nencrcat electric (neionizat), careeste lipofil. Proporia ntre aceste dou forme,cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) de-

pinde de pKaul anestezicului. Anestezicele lo-

cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKaul estemai mare, cu att cantitatea de form bazic (ne-ionizat) este mai mic.

Numai forma liposolubil neutr a anes-

tezicului local poate penetra epinervul i mem-brana nervului. Membrana este format dintrunstrat dublu lipidic i din molecule proteice care

conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo

plasma) este apos i, dup traversarea mem-branei nervoase, forma de baz neutr,nencrcat electric, trebuie s disocieze din noui s formeze o combinaie de form ncrcatelectric i neutr. Formele ncrcate electric(anionii) ale anestezicelor locale capt acces lanivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcndionii de Na* incapabili s traverseze axolema

(membrana nervoas). Cu ajutorul acestui me-canism, impulsul nervos nu se mai poate pro-paga. Pe msur ce blocajul se dezvolt,

depolarizarea este iniial ncetinit i n final pre-venit.

Acest tip de aciune este comun majo-ritii anestezicelor locale. Unele ns, ca deexemplu benzocaina, nu ionizeaz la pHul cor-pului i deci exist doar n forma de baz. Potpenetra membrana nervului dar nu ajung n axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea

membranei nervoase ce va nchide mecanic ca-nalele de Na*, un mecanism de aciune similarcelui al anestezicelor generale asupra creierului.

Structura chimic determin n mare parteproprietile anestezicelor locale.

Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extremde liposolubile i deci au o putere anestezic

mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cumar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina i n sfrit cele cu putere mic procaina.

Intensitatea efectului depinde de con-

centraia anestezicului.Timpul de instalare a anesteziei depinde

de liposolubilitatea anestezicului. n pHul dinnerv, forma de baz (sare) a anestezicului pre-domin. Forma de sare penetreaz bariera con-

junctiv pentru a ajunge la nerv, aceastcapacitate fiind dependent de tiposolubilitate.

Durata aciunii anestezicului depinde decapacitatea substanei de a se lega de proteine.Fraciunea liber, nelegat de proteine, deter-min intensitatea i durata aciunii anestezice.

Aceast fraciune crete cu ct concentraiaanestezicului este mai mare, dar crete astfel i

riscul accidentelor generale. Durata aciunii de-pinde i de concentraia de forme cationice din


jurul axonului, iar aceast concentraie depindede capacitatea de difuzibilitate a anesteziculuii de rata lui de eliminare. Eliminarea este con-secina difuziunii pasive a anestezicului dea

lungul gradientului de concentraie de la nivelulnervului la spaiul extraneural i de absorbia nvasele de snge din nerv i din jurul acestuia.

Efectul vasodilatator este aproape universal pen-tru anestezicele locale.

Din punct de vedere clinic, anestezicelelocale anuleaz progresiv, pe msura instalriianesteziei, transmiterea durerii, variaiei ter-mice, propriocepiei i n final a tonusului mus-cular.

Substane anestezice

utilizate n anestezia local

Structural, substanele anestezice localesunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli ai acizilor aromatici), fie amide

(combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz

existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelullanului intermediar.

n structura oricrui anestezic local, suntprezente astfel dou grupri chimice eseniale.

Radicalul aromatic (componenta anionic

H) i gruparea aminic teriar (componenta cationic B+).

Aceste dou componente, rezultate dupdisocierea intratisular a substanei anestezice,au roluri diferite i foarte importante privindaciunea substanei anestezice. Prin compo-nenta lor cationic, anestezicele locale sunt de-rivai cuaternari de amoniu i pot bloca

transmiterea sinaptic neuronal.Radicalul aromatic confer substanelor

anestezice locale caracterul lipofil, care face po-

sibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor ifibrelor nervoase.

Amina teriar realizeaz mediul alcalincare favorizeaz puterea anestezic a substanei.

O ilustrare practic a acestui fapt este dificultateade realizare a anesteziei locale n zonele cuinfecii acute, unde pHul este sczut (acid).

Pentru anestezie, o cantitate relativ cres-cut de anestezic local este injectat n imediata

apropiere a mnunchiului nervos. Legarea deesuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv,

fibre musculare) i absorbia n snge reduc can-titatea de anestezic disponibil de a difuza nesutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin,anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n

general, fiind metabolizate n ficat n compuicare vor fi eliminai n primul rnd renal.

n fluxul sanguin, substana anesteziclocal circul sub dou forme: forma legat,

transportat de o protein circulant (acidglicoprotein AGP) i forma liber (nelegat de

protein). Forma liber nelegat de protein areefect anestezic dar i toxic, dac depete anu-mite concentraii.

n circulaie, glicoprotein transport ialte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (ve

rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, lapacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu

unele din aceste medicamente, fraciunea liber(nelegat) de anestezic local va crete n circulaiei pot apare accidente generale de supradozare,chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, inter-pretate ca accidente de intoleran, alergice etc.

Din punctul de vedere al compoziiei chi-mice se descriu2:

Esteri:

1. ai acidului paraaminobenzoic: Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina

2. ai acidului benzoic: Cocaina

Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben

Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina

Ropivacaina

Articaina Cincocaina

Chinoline: Centbucridine

Substanele anestezice locale folosite n

medicina dentar sunt numeroase.Linele dintre acestea, derivai esterici,

cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina


Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de sub-

stane cu caliti superioare, avnd n prezentnumai interes documentar.

Altele:

Bupivacaina

Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunoscnumai o uilitizare ocazional n medicina den-tar.

Astzi, n medicina dentar modern,sunt utilizate substane anestezice locale cu

caliti superioare.

Substane anestezice localefolosite n mod curent nmedicina dentar i chirurgiaoromaxilofacial

Lidocaina (xilina)

Lidocaina este din punct de vedere chimico acetamid de tip 2(dietilamino)N(2, 6dimetilfenil)monohidroclorid, cu masa molecu-lar de 270, 8 i cu formula generalc

14h

22n

2 ' (lidocain clorhidrat). Soluiaare un pH de aproximativ 6, 5 (5, 07, 0).Lidocaina se comercializeaz sub form

de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene,care conin agent anestezic, cu sau fr adrena-lin, i care se administreaz parenteral, prin in-filtraii anestezice (Tab. 1. 1).

Soluia conine de cele mai multe ori unconservant numit metilparaben (care poate avea

efect alergenic). Produsele care nu conin acestconservant sunt marcate MPF (MethylParabenFree). Produsele de tip xilin cu adrenalin

conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfitcare poate induce reacii severe la persoanelealergice, sau episoade astmatice la pacieniisusceptibili. Incidena acestor accidente este re-

lativ sczut.

Efectul anestezic

Puterea anestezic este de dou ori maimare dect cea a procainei procaina a fost con-

siderat etalon pentru toate celelalte anestezice

locale, n ceea ce privete potena anestezic itoxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent seconsider etalon pentru celelalte anestezice li-

docaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i

raportarea la procain. Instalarea anestezieieste mai rapid dect la procain (circa 25 mi-nute), iar durata anesteziei eficiente pentru actulterapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori maimare fa de procain.

Farmacologie

Mecanism de aciune: Lidocaina stabili-zeaz membrana neuronal prin inhibarea flu-xurilor ionice responsabile pentru iniierea iconducerea impulsurilor nervoase; astfel, are

efect anestezic local.Hemodinamic: [innivel plasmatic ridicat

de lidocain poate induce modificri ale fraciei

de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare pe-riferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupracentrilor de control cardiovascular din sistemul

nervos central, are un efect depresor. Apareastfel o uoar hipotensiune la administrarea

unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor.

Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dupadministrarea parenteral, rata de absorbie nfluxul sanguin fiind dependent n primul rnd

de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legatplasmatic depinde de concentraia soluiei ad-

ministrate; proporia de lidocain legat estemai sczut n cazul unei soluii mai concen-trate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune

pasiv.Substana este metabolizat rapid n pro-

porie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substananemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de

njumtire este redus, la aproximativ 1, 52 ore.Avnd n vedere metabolizarea hepatic,

majoritatea afeciunilor hepatice influeneazmai mult sau mai puin farmacocinetica acesteisubstane perioada de njumtire se poatedubla sau tripla. Afeciunile renale nu in-

flueneaz farmacocinetica lidocainei, dar potduce la acumularea de metabolii.

Manifestrile sistemice apar de la niveluriplasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect

stimulator sau depresor SNC, influeneaz pra-gul de concentraie plasmatic la care apar

efecte sistemice.


Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firma

productoare

Denumirea

produsului

Prezentare

Substane active/fiol, carpul

Observaii

Clorhidrat delidocain Adjuvant

Sicomed Xilin 1% Fiole a10 ml/20 ml

1%100 mg/200 mg

(10 mg/ml)

Rar folosite nanestezia localstomatologic

Xilin 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Fiole din sticlincolor

Xilin 2% cuadrenalin

Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Adrenalin1: 200. 000

10 mg

Fiole din sticlcolorat

Xilin 4% Fiole a 2 ml 4%80 mg (40 mg/ml) Rar folosit nanestezia localstomatologic

3IVI ESPE XylestesinA Carpule a1, 7 ml

2%34 mg (20 mg/ml)

Adrenalin1: 80. 00021, 25 mg

Septodont Lignospan Carpule a 1, 8ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin1: 100. 000

18 mg

Marcaj verde

Lignospanspecial

Carpule a 1, 8ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin1: 80. 000

22, 5 mg

Marcaj albastru

Lignospanforte

Carpule a 1, 8ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin1: 50. 000

36 mg

Marcaj rou

Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Diferiiproductori

Lidocain,Xylocain

Spray

Spray 10% Pentru anestezietopic

Diferiiproductori

Lidocain,Xylocain,

Topicain Gel

Gel 2% Pentru anestezietopic

Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze mi-nime de anestezic care s permit obinereaunei anestezii eficiente. n medicina dentar i

chirurgia oromaxilofacial, doza uzual pentru

anestezia local este de 20100 mg lidocain,deci 15 ml soluie 2%. Se va avea n vedere snu se depeasc doza maxim pentru o

edin.

Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este

de 4, 5 mg/kgcorp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este

de 7 mg/kgcorp, fr a depi 500 mg.La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor-

mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin

este de 34 mg/kgcorp.


Contraindicaii i precauii

Lidocaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste-zice locale de tip amidic. Se va evita injectareaintravascular, fapt pentru care este necesaraspiraia nainte de injectarea substanei. Se re-

comand administrarea unei doze minime efi-ciente de anestezic. Reamintim riscul alergenic

datorat conservanilor de tip paraben i respec-tiv sulfit din produsele cu adrenalin.

Se vor monitoriza permanent dup ane-stezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i

starea de contien a pacientului. Semnele pre-coce de neurotoxicitate central sunt agitaia,anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de

vedere, tremurturile, strile depresive i som-nolena.

Avnd n vedere metabolizarea hepatic aanestezicelor de tip amidic, este necesar ad-ministrarea cu precauie la pacienii cu afeciunihepatice severe.

Administrarea n timpul graviditii ilactaiei:

efect teratogen: lidocaina clorhidrat se nca-

dreaz n clasa de toxicitate B. Riscul terato-gen pare a fi relativ sczut, dar se recomandtemporizarea administrrii la gravide n primultrimestru de sarcin, n care are loc organogeneza;

monitorizarea cardiac fetal este recomanda-bil, avnd n vedere faptul c lidocaina pene-treaz bariera fetoplacentar;

hipotensiunea de sarcin poate aprea n raresituaii la paciente cu sarcin avansat, dupadministrarea de lidocain;

nu sa dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eli-

minat n laptele matern; se recomand totuinlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore,n cazul pacientelor la care sa practicat aneste-zie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.

Interaciuni medicamentoase

Administrarea de soluii anestezice localecu adrenalin sau noradrenalin la pacieni subtratament cu IMAO sau antidepresive triciclicepoate induce hipertensiune sever persistent.

Fenotiazinele i butirofenonele pot reducesau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.

Interaciunea cu medicaia vasopresoare(pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-

stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminicpoate duce la hipertensiune persistent sau

chiar la accidente vasculare cerebrale.

Reacii adverse i supradozaj

Reaciile adverse sunt similare celor de-scrise pentru toate anestezicele amidice. Ace-stea sunt rare i au legtur cu nivelurilecrescute de lidocain liber plasmatic, cauzatede supradozaj, absorbie rapid, injectare intra-vascular, sau fenomene idiosincrazice.

Manifestri SNC:Manifestrile sunt de tipexcitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate

prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal,

tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar,grea i vom, tremurturi, convulsii, stare deincontien i chiar stop cardiorespirator.

Manifestrile clinice de excitaie corticalpot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat n

acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu som-nolen, incontien i stop cardiorespirator.Este de reinut faptul c moleeala/somnolenadup administrarea lidocainei reprezint unsemn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.

Manifestri cardiovasculare:Manifestrile

clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps car-diovascular i stop cardiorespirator.

Manifestri alergice: Reaciile alergicesunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazulproduselor cu adrenalin); reaciile alergice la li-docaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluareaclinic a sensibilitii la anestezic prin injectare

intradermic sau subcutanat are valoare di-

scutabil. Clinic, manifestrile alergice constaun urticarie, edem sau reacii anafilactoide.

Atitudinea terapeutic n supradozaj

n primul rnd este necesar o atitudinepreventiv, cu limitarea cantitii de substaninjectat, monitorizarea cardiorespiratorie i

cea a strii de contien. La apariia oricrorsemne de supradozaj, se va recurge n primulrnd la oxigenoterapie, cu continuarea monito-rizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se

remit, se va apela de urgen la un serviciu spe-

cializat.


Mepivacaina

Mepivacaina este un anestezic local ami

dic, cu formula 2piperidincarboxiamid, N(2, 6

dimetilfenil)lmetil monohidroclorid, cuformula structural C1 5 H2 2N2 0 HCl (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pebaz de mepivacain sunt disponibile ca soluiiizotonice sterile pentru administrare parente-

ral, prin infiltraie (Tab. 1. 2).Mepivacaina HCl este nrudit chimic i

farmacologic cu toate celelalte anestezice localeamidice.

Efectul anestezic

Are o potent de 2 n comparaie cu pro-caina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 52fa de procain. Durata de instalare a aneste-ziei este scurt (23 minute), iar durata aneste-ziei eficiente este crescut (23 ore).

Farmacologie

Mecanismul de aciune:este similar celor-

lalte anestezice amidice, prin blocarea potenia-lului de aciune membranar la nivel neuronal.

Hemodinamic:Absorbia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra

aparatului cardiovascular i SNC. n concentraiiplasmatice uzuale pentru anestezia local, aparmodificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitii cardiace, iar modi-ficrile de rezisten vascular periferic suntminime. Din aceste motive, efectul vasodilatator

este redus, fapt pentru care mepivacaina poatefi administrat eficient i fr vasoconstrictor.

Farmacocinetic i metabolism:Rata de ab-

sorbie sistemic a anestezicului local este de-pendent de doz, concentraie i de prezenasau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este deremarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu pre-

lungesc semnificativ anestezia cu mepivacain!Mepivacaina se leag n proporie de

aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este

rapid metabolizat hepatic, i doar 510% dinanestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50%dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei suntexcretai biliar; se pare ns c sunt din nou re-sorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi

renal (un procent foarte mic se regsete n fe-cale). Perioada de njumtire este de 23 orela adult i 89 ore la copilul mic. Cea mai mareparte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli-

minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina

traverseaz uor bariera hematoencefalic i

fetoplacentar.


Se recomand injectarea unei doze deanestezic minime care s permit obinerea uneianestezii eficiente. Mepivacaina se va admini-

stra n doze reduse la pacienii n vrst sau/icu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. In-

jectarea rapid a unui volum mare de anesteziceste de evitat, prefernduse fracionarea dozei.

La pacienii aduli, normoponderali, fr

afeciuni generale asociate, doza maxim pentru oadministrare este de 400 mg (Imi soluie injecta-

bil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Aufost administrate doze de pn la 7 mg/kgcorp,

fr efecte adverse, dar o astfel de doz maximeste nerecomandabil, fiind acceptat doar nsituaii excepionale. O administrare suplimentarde mepivacain este permis numai dup celpuin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore

nu va depi 1 0 0 0 mg.La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de

0, 5 mg/kgcorp. O alt variant de calcul adozrii Mepivacainei pentru copii este:

Greutatea copilului (kg) doza maxim------------------------------- x recomandat pentru

7 5 adult (400 mg)


Mepivacaina HCl este contraindicat la pa

cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezicelocale de tip amidic sau la alte componente ale

soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate ce-lelalte atenionri i precauii descrise pentru lido-cain (risc alergen datorat conservantului sulfit dinprodusele cu vasoconstrictor; risc de inducere aunor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie ge-neral; risc de neurotoxicitate central). Avnd nvedere metabolizarea hepatic i eliminarea

renal, este necesar administrarea cu precauie

la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe,n cazul administrrii anestezicului la sportivi, te-stul antidoping se poate pozitiva datorit unui prin-cipiu activ coninut de carpula anestezic.

Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:

efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreazn clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepi-

vacaina ca anestezic local n primul trimestrude sarcin dect n anumite cazuri, n care be-


Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firmaproductoare

Denumireaprodusului

Prezentare


ObservaiiClorhidrat de

mepivacainAdjuvant

3MESPE Mepivastesin Carpule a1, 7 ml

3%51 mg (30 mg/ml)

-

Septodont Scandonest 3%Plain

Carpule a1 , 8ml

3%54 mg (30 mg/ml)

-

Scandonest 2%Noradrenaline

Carpule a1 , 8ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Noradrenalin36 mg

-

Scandonest 2%Special

Carpule a1 , 8ml

2%36 mg(20 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

18 mg

Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a1, 7 ml 3%51 mg (30 mg/ml) - -

Carbocaine 2%NeoCobefrin

Carpule a1, 7 ml

2%34 mg (20 mg/ml)

Levonordefrin(neocorbefrin)

1 : 2 0 . 0 0 0

DentsplyPolocaine 3% Carpule a

1 , 8ml3%

54 mg (30 mg/ml)- -

Polocaine 2%sau 3%, MPF

Carpule a1 , 8ml

2% sau 3% 36 mg( 2 0 mg/ml)sau 54 mg(30 mg/ml)

Methylparabenfree

(frconservant)

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoa-rece 70% se leag de proteinele plasmatice i30% trece bariera fetoplacentar.

eliminarea mepivacainei n laptele matern esteincert; se recomand totui nlocuirea ali-

mentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pa-cientele la care sa practicat anestezie localcu mepivacain cu sau fr adrenalin.


Dac se administreaz concomitent aprindina(antiaritmic clasa la) i mepivacain, esteposibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit struc-

turii sale chimice asemntoare cu aceea aanestezicelor locale.


Reaciile adverse sunt similare celor de-scrise pentru toate anestezicele amidice i se da-

toreaz unor niveluri crescute de mepivacainliber plasmatic, cauzate de supradozaj, ab-

sorbie rapid, injectare intravascular, sau feno-mene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor,nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipneeurmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie,bloc atrioventricular i chiar aritmii ventriculare.Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate deerupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip

anafilactic. n caz de supradozaj poate s aparmethemglobinemie i stimulare nervoas central(tremor, dezorientare, vertij, creterea metaboli-

smului i a temperaturii corporale i, n cazul do-zelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).


La apariia oricror semne de supradozaj,

este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, fiind prefe-rabil chiar un sistem care s permit presiunea

pozitiv a oxigenului administrat. Se monitori-zeaz semnele clinice, iar dac simptomele de

insuficien respiratorie nu se remit, seva apelade urgen la un serviciu specializat.

n caz de convulsii se administreaz i. v.Diazepam 510 mg; se vor evita barbituricele.


Articaina

Articaina este considerat un anesteziclocal amidic, dar care conine att o grupare ami

dic, ct i una esteric. Are formula metil 4metil3(2propilaminopropanolamino)tiophen2carboxilat monohidroclorid, formula structural fiindC13H20N23S(articain clorhidrat).

Articaina se comercializeaz sub form desoluie izotonic steril pentru administrare pa-renteral, prin infiltraie i este nrudit chimic ifarmacologic att cu anestezicele locale amidice,ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3).

Articaina este indicat numai pentru ane-stezia locoregional n medicina dentar sauchirurgia oromaxilofacial i se livreaz numai

cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte).

Efectul anestezic

Are o poten de 45 n comparaie cu pro-caina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 11, 5fa de procain. Durata de instalare a aneste-ziei este scurt (23 minute), iar durata aneste-ziei eficiente este de aproximativ 6075 deminute pentru cele cu vasoconstrictor.

Farmacologie

Mecanismul de aciune:blocarea potenia-lului de aciune membranar la nivel neuronal.

Farmacocinetic i metabolism: Dupanestezia la nivelul prilor moi orale, peakulplasmatic de articain apare la aproximativ 30de minute de la injectare. Timpul de njumtireplasmatic este de 100110 minute. Articaina

este hidrolizat rapid de colinesterazele pla-

smatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iareliminarea din organism are loc n 1224 de ore,

n urin 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.


Se recomand injectarea unei doze deanestezic minime care s permit obinerea uneianestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 71 , 8ml de soluie anestezic este suficient pen-

tru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentruanestezia troncular. Se recomand injectareact mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este per-mis n niciun caz injectarea intravascular de

articain din acest motiv este obligatorieaspiraia nainte de injectare.

Articaina se va administra n doze redusela pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace,

hepatice sau renale.La pacienii aduli, normoponderali, fralte afeciuni generale, doza maxim pentru oadministrare este de 7 mg/kgcorp, fr a depi500 mg ntro edin, echivalent a 12, 5 ml arti-

cain cu adrenalin 1/1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidratde articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mleste de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.

Este contraindicat administrarea articaineila copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu

greutate medie de 2030 kg sunt suficiente dozede 0, 251 ml soluie injectabil. Pentru copii cu

greutate ntre 3045 kg sunt necesare doze de 0, 52 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 mlsoluie anestezic pe kg/corp).


Articaina HCl este contraindicat la pacineii cunoscui cu hipersensibilitate la aneste-

zice locale de tip amidic sau la alte componenteale soluiei anestezice. Se va evita n special ad-ministrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicelelocale cu articain conin n general conservani

de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina estede asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz

plasmatic; pacieni cu tulburri de conducere atrioven

tricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent.

Avnd n vedere metabolizarea hepatici eliminarea renal, este necesar administra-rea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepa-tice sau renale severe.

La sportivii de performan, trebuie avutn vedere faptul c articaina poate da un fals re-zultat pozitiv la testele de dopaj.

Administrarea n timpul graviditii ilactaiei:

efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n

clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certeale studiilor efectelor articainei n sarcin, darse cunoate faptul c trece bariera fetopla

centar; din acest motiv, se recomand evita-


Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firmaproductoare

Denumireaprodusului

Prezentare


ObservaiiClorhidrat de

articainAdjuvant

3IVI ESPE Ubistesin Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

UbistesinForte

Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

Septodont Septocaine Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

Aventis UltracaineDS

Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

UltracaineDS Forte Carpule a1, 7 ml 4%6 8 mg (40 mg/ml) Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0-

UltracaineDS

Fiole a2 ml

4%80 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

AstraPharma

Astracaine4%

Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

Astracaine4% Forte

Carpule a1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeiagravid, n primul trimestru de sarcin.

Articaina se leag n procent de 90% deproteinele plasmatice, deci numai 1 0% poatetrece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este in-

cert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei

la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la caresa practicat anestezie local cu articain.


Efectul simptomatic al vasoconstrictorului

poate fi intensificat prin administrarea simultana inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau

antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evitaasocierea cu guanetidin, administrarea trebuie

fcut cu precauie, datorit creterii importantea tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a ar-ticainei cu betablocante noncardioselective poateconduce la o cretere a tensiunii arteriale prin in-

termediul vasoconstrictorului.Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi

halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine,

ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizriiacestora pentru anestezie general, la scurt timp

dup administrarea unei soluii de articain cuvasoconstrictor 1/1 0 0 . 0 0 0.


Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii

plasmatice crescute de articain, fie prin injectareintravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fe-nomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.

Manifestri SNC:nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea,

tinitus;Manifestri respiratorii:tahipnee, urmat

de bradipnee i n final apnee;Manifestri cardiovasculare: reducerea

puterii de contracie a miocardului, cu scderea

aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arte-riale;

Manifestri alergice:sunt foarte rare i semanifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar

reacie anafilactic.Alte efecte adverse, tardive:

risc crescut de necroz local, corelat n spe-cial cu injectarea rapid i n cantitate mare aanestezicului;

tulburri persistente de sensibilitate pe tra-

iectul nervului anesteziat se remit progresiv,

n aproximativ 8 sptmni; methemoglobinemie la administrarea n doze

mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic.



Semnele clinice clasice de supradozaj

pot fi neltoare i pot avea o durat foartescurt urmate rapid de stop cardiorespirator.Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, precum iadministrarea la nevoie de medicaie anticon

vulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu

specializat.

Alte substane anestezicef

utilizate n anestezia local

Prilocainaeste un anestezic local aminoamidic, folosit mai rar n medicina dentar i chi-

rurgia oromaxilofacial. Instalarea anestezieieste rapid, iar efectul este de durat medie.Efectele asupra sistemului cardiovascular suntreduse, n schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj.Prezint un risc teratogen clas C. Doza maximpentru o edin este de 6 mg/kgcorp, maxi-mum 400 mg. Produsul comercial pentru uz sto-

matologic este Citanest (AstraZeneca)

prilocain 3% cu felipresin.

Bupivacaina este un anestezic localaminoamidic, folosit mai ales n anestezia epi

dural, dar uneori i n teritoriul oromaxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2 -1 0 minute ise menine eficient aproximativ 90 de minute,

n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! )se poate menine multe ore. Bupivacaina pre-zint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC

n doze mari i risc teratogen clas C. Doza

maxim admis pentru o edin este de 918mg. Pentru chirurgia oromaxilofacial se reco-mand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrena-lin. Se comercializeaz sub denumirilecomerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.

Adjutani vasoconstrictori

Majoritatea anestezicelor locale au un oa-

recare efect vasodilatator, care are ca rezultat oabsorbie rapid a anestezicului n circulaie, di-minund durata efectului anestezic local i cre-

scnd concentraia plasmatic a substaneianestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa-ratelor anestezice locale conin un agent vaso-

constrictor, care permite: o resorbie mai tent a anestezicului n cir-

culaie; efect anestezic local cu poten i durat sem-

nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic;

diminuarea sngerrii locale.

Clasificarea vasoconstrictorilor

Agenii vasoconstrictori din anestezicele

locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine adrenalina i noradrenalina , mai rarfiind folosite felipresin (analog sintetic al vaso

presinei) sau neocobefrinul.

Catecolamine: adrenalina i noradrenalina

Catecolaminele adrenalina (numit n li-teratura anglosaxon i epinefrin) i noradre-nalina (numit n literatura anglosaxon i

norepinefrin) sunt substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol de hormoni destress i de neurotransmitori.

Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin;are formula structural C9H1 3NO3 . Noradrena-lina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural CgH^NC^.

Catecolaminele endogene sunt secretatede medulosuprarenal, n special n situaii destres sau efort, crescnd aportul de oxigen iglucoz n creier i musculatura striat, cu limi-

tarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tu-bului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina

sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.Adrenalina este cel mai eficient vasocon-

strictor folosit n soluiile anestezice locale. Seprezint sub form de sare hidrosolubil, n con-centraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind

necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit.

Noradrenalina are efecte similare, dar pre-

zint o serie de dezavantaje, unele generale cumar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce


privesc anestezia local i se refer la o vasoconstricie la locul injectrii mult mai redus.

Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de9 ori mai mare dect pentru adrenalin.

Efecte generale ale catecolaminelor

Efectele catecolaminelor sunt mediateprin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.

Efecte locale

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea

receptorilor din pereii arteriolari. Constricia

sfincterelor precapilare este cea responsabil

pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locu-lui de injectare, inducnd o hemostaz rapid ieficient. Totodat, vasoconstricia reduce ratade absorbie a anestezicului n fluxul sanguin,ceea ce induce o putere anestezic mai mare iun efect mai ndelungat.

Farmacocinetic

Dup injectarea n teritoriul oromaxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor,peakul plasmatic apare la 1 0 -2 0 de minute. Ma-

joritatea catecolaminelor sunt absorbite i redi-

stribuite, fiind ulterior inactivate decatecholometiltransferaz (prezent n majori-tatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor seface la nivel renal.


Pacieni cu afeciuni cardiovasculare:

efectul sistemic al adrenalinei din anestezicelelocale este n primul rnd cel asupra aparatului

cardiovascular. Efectele sunt dependente dedoza administrat adrenalina induce hiper-tensiune arterial (sistolic) i tahicardie.

Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este maisemnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Receptori Efecte Adrenalin vs.Noradrenalin

al Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei,muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bron-hiolelor (efect bronhospastic);Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i nesutul adipos;Stimularea secreiei sudoripare;Stimularea reabsorbiei renale de Na+;

A m a r e s a u e g a l N A

cx2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului;Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului;Contracia sfincterelor tractului gastrointestinal;

A m a r e s a u e g a l N A

|31 Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect ta-

hicardie); creterea fraciei de ejecie;Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale;Lipoliza n esuturile adipoase;

A= N

f32 Relaxarea musculaturii netede bronice minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al astfel c efectul glo-bal al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective estebronhospastic;Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;Glicogenoliz i gluconeogenez;Contracia sfincterelor tractului gastrointestinal;Secreie vscoas a glandelor salivare;

Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite efect antialergic;Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;

A N A

P3 Lipoliz n esutul adipos;Stimulare SNC.

A < N A


generalizat i o bradicardie prin reflex com-pensator vagal, care determin apariia unei hi-

pertensiuni arteriale marcate, nensoit de

tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i

cei cu hipertensiune arterial pot prezenta unrspuns local exagerat la administrarea de va-soconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor

fi de asemenea administrate cu precauie la pa-cienii sub anestezie general, deoarece pot in-duce aritmii cardiace.

Pacieni cu astm bronic:se va evita ad-ministrarea de adjuvani catecolaminici la ceicare au prezentat bronhospasm n antecedente,din cauza conservanilor de tip sulfit.

Pacieni diabetici:catecolaminele au efect

hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se

va evita pe ct posibil anestezia local cu sub-stane cu vasoconstrictor.

Pacieni alergici:dei teoretic adrenalinaare efect antihistaminic, se va evita administra-rea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa-cieni, datorit riscului alergogen al

conservantului bisulfit.Paciente gravide:adrenalina i noradre-

nalina sunt considerate cu efect teratogen clasaC, fapt pentru care sunt de evitat n primul tri-mestru de sarcin. De asemenea, avnd n ve-

dere efectul de contracie a uterului gravid, nuse administreaz n ultimul trimestru de sarcin

(risc de declanare a travaliului).

Ali vasoconstrictori

Felipresineste un vasoconstrictor localnoncatecolaminic, derivat de vasopresin. Nuare efecte directe de tip adrenergic asupra mio-

cardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare

este semnificativ redus. Felipresin are nsefect ocitocic, fiind contraindicat la gravide.Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.

Levonordefrinul este un vasoconstrictorlocal noncatecolaminic, de tip aminoetildihi

droxibenzil. Are efecte (3adrenergice, asociinddeci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are cadenumiri comerciale alternative NeoCorbefrinsau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvantvasoconstrictor pentru produsele anestezice pe

baz de mepivacain.

Instrumentarul folosit pentruanestezia loco-regional

n vederea efecturii anesteziei locale, sevor folosi seringi, pentru fiole sau pentru car-pule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston

i un ac, fiind confecionate din material plastic,de unic folosin. Seringile pentru carpule pot

fi confecionate fie din plastic i sunt de unicfolosin, fie din metal i se pot steriliza.

Seringile de plastic de unic folosin auo capacitate de 25 ml i ac atraumatic cu dia-metrul de 0, 60, 8mm cu lungime de 2550 mm.Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prinretragerea pistonului naintea injectrii sub-

stanei anestezice.

Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin.

Seringile pentru carpule au obligatoriu undispozitiv de aspiraie, care penetreaz dia-

fragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpulase introduce fie prin deplasarea posterioar a

pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti

a corpului seringii.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.


Un tip special de seringi este reprezentatde cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de pix, au un arc pu-

ternic care mpinge uor anestezicul n spaiul

alveolodentar, dozndul foarte bine. n acesteseringi carpula este complet acoperit pentru a

minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei,dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz.Dezavantajul este dat de introducerea foarterapid a anestezicului, ceea ce poate determinaun disconfort al pacientului la injectare, precumi posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au laun capt un dop de cauciuc ce reprezint pisto-nul i la cellalt capt un capac, de obicei de alu-miniu, care are n centru o deschidere prin care

se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola iprin care va penetra acul. Toate carpulele au in-

scripionat pe ele felul anestezicului i concen-traia, precum i vasoconstrictorul asociat iconcentraia lui, volumul de substan, i ter-menul de valabilitate.

Pe unele carpule este reprezentat o scalcare indic volumul lichidului la diverse nivele,de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele

de identificare inscripionate pe o folie transpa-

rent autoadeziv ce nfoar carpula cu sco-pul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n

carpul apare o bul de aer.Cnd bula are un diametru mic, aceasta

este considerat o bul normal, de azot, care

constituie mediul n care se ncarc soluia anes-tezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta

putnd inactiva vasoconstrictorul.Bulele de dimensiuni mai mari se dato

resc fie unor defecte de fabricaie, fie depiriitermenului de garanie, fie stocrii necores-punztoare a carpulelor (n frigider i au

ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se

mai pot utiliza.Pe lng sering, ac i substan aneste-

zic avem nevoie de o trus de consultaie(pens i oglind), comprese sterile i un anti-septic pentru mucoas.

Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic.Figura 1. 7. Seringa special cu carpulepentru anestezie intraligamentar.


Anestezia local prin infiltraie se efec-tueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu

strictee o serie de cerine:

Utilizai ace sterile, de unic folosin.

Verificai permeabilitatea acului i micai pis-tonul (scoatei aerul).

Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma-tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pecare intenionai s o facei.

Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pen-

tru mucoas, i eventual un anestezic de con-tact pentru a diminua durerea punciei.

Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu se-

ringa, sprijiniio de pacient iar cu cea cealaltmn fixai reperele i punei esuturile n ten-

siune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual

al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a

atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa deoperaie.

Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate

cteva picturi de anestezic pe msur ceavansai n profunzime.

Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare

periferice).

Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de1 ml/minut.

Retragei seringa ncet pn la ieirea din esu-turi.

inei pacientul sub observaie.

Tehnici folosite n anestezialoco-regional

Anestezia topic(anestezia de contact)

Anestezia topic se bazeaz pe permea-

bilitatea mucoasei pentru o serie de substaneanestezice cu posibilitatea de a determina in-

sensibilitatea stratului superficial al mucoaseii a esutului submucos (circa 23 milimetri submucoas). Concentraia anestezicului folosit

este mai mare dect pentru injectare. Se fo-losete un produs avnd ca ingredient activ xi

lina n concentraie de 510%, sau mai rartetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%.Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici in-

tervenii pe fibromucoas gingival (detartraj,adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei

obturaii de colet, naintea punciei anestezice)sau pentru suprimarea reflexului de vom ncazul folosirii materialelor de amprent sauaplicrii filmului radiologie distal n cavitatea

oral. De asemenea, sub anestezie de contact semai pot extrage dini temporari mobili, cu riza

liza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas.

Anestezia topic se poate utiliza i n

cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnicapoart numele de imbibiie (D. Theodorescu)i se folosete pentru3: anestezia nervului lingual n anul mandibulo

lingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa

pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul

inferior (Procedeul Escat).


Tehnica de utilizare a anesteziei topicepresupune uscarea prealabil a locului de apli-care a anestezicului, depunerea acestuia, atep-tarea instalrii anesteziei (23 minute pn la

1015 minute) i apoi efectuarea manoperelornecesare.

Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spraype baz de lidocain.

Durata anesteziei este de la 1015 minutei poate dura uneori pn la 4560 minute. Apli-carea se poate face sub form de past (prin ba

dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c nultimul timp produsele sub form de aerosolisunt foarte folosite, se pare c cele sub form depaste sunt mai bune deoarece se poate apreciaexact cantitatea de anestezic folosit.

Aceste anestezii sunt relativ rar folosite nprezent att n medicina dentar ct i n chirur-gia oromaxilofacial deoarece intereseaz doar

prile moi, fiind mai frecvent folosite n sferaORL.

Anestezia local prininfiltratie

9

Reprezint modalitatea cea mai folosit

de anestezie n medicina dentar ct i n chi-rurgia oromaxilofacial. Presupune introduce-rea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii

i dispunerea lui n apropierea terminaiilor ner-voase sau lng un trunchi nervos (anestezietroncular).

Anestezia local prin infiltraie se poateefectua pentru mucoasa cavitii orale, punciaanestezic fiind efectuat submucos. Pentru te-gumentele cervicofaciale puncia anestezic se

poate efectua intradermic sau subcutanat, realiznduse astfel o anestezie superficial sauprofund.

La nivelul cavitii orale, n medicina den-tar i chirurgia oromaxilofacial sunt consi-derate tot anestezii prin infiltraie (specificeacestui domeniu medical): anestezia paraapi

cal supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anesteziatroncular periferic.

Anestezia submucoas a fost descris deDan Theodorescu4 i se aplic n cazul abce-selor superficializate, situate strict submucos.

Acul ptrunde strict submucos, deasupra proce-sului septic i anestezicul se infiltreaz dea lun-gul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul

nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efec-tueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cuaspect ischemic, deoarece durata anestezieieste mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziatperiostul, senzaia dureroas apare n momentulexercitrii unei presiuni asupra acestuia.

Anestezia intradermic este similar ca

tehnic anesteziei submucoase dar se adre-seaz tegumentelor, n timp ce anestezia sub-cutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie nstraturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele

dou procedee sunt utilizate n interveniile lanivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni

de mici dimensiuni, pentru corectarea unor de-fecte postexcizionale sau pentru plastii cu lam-bouri locale de mici dimensiuni.

Anestezia subcutanat n straturi serealizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la

nivelul dermului infiltrnduse strat cu strat aria

viitoarei plgi operatorii.Anestezia subcutanat n baraj se rea-

lizeaz prin infiltraia anestezicului la distande leziune, crenduse astfel o arie cu aspect pa-


trulater ce circumscrie viitoarea plag. Aculptrunde subcutanat n dou puncte diametral

opuse, care constituie dou din cele patru vr-furi ale patrulaterului. Printro singur puncie,rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale

patrulaterului. Micarea este identic i pentrupunctul diametral opus.

Anestezia paraapical supraperiostal

(PAS, anestezia plexal) este anestezia cel maifrecvent utilizat la maxilar. Presupune injecta-

rea anestezicului supraperiostal i difuzarea luiprin canalele haversiene n grosimea osuluiunde anesteziaz ramurile dentare nainte ca eles ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anes-

tezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti-cal osoas subire pentru ca anestezicul s

poat difuza.Tehnica se poate aplica la maxilar pe

toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ceprivete molarul de ase ani unde structuraosoas a crestei zigomaticoalveolarempiedic

difuzarea optim a soluiei anestezice.La mandibul, numai zona frontal are o

structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic.

Anestezia plexal este mai eficient lacopii i la tineri avnd n vedere prezena uneicorticale osoase mai puin dense i o spongie cucanale haversiene mai largi.

Acest procedeu asigur anestezia a 12

dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osu-lui n zona n care sa infiltrat substana aneste-

zic.n medicina dentar i chirurgia oroma-

xilofacial aceast tehnic este frecvent folosit

pentru (Fig. 1. 10): extracii dentare.

rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor

de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a maxilar; b, c mandibul


Anestezia plexal este contraindicat prin-cipial n afeciuni de tip supurativ situate la nive-

lul locului de puncie, existnd riscul dediseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori.

Puncia anestezic se efectueaz n vesti-

bulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra ape-xului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre

planul osos. Direcia oblic a acului permite in-jectarea supraapical supraperiostal a soluieianestezice. Retragerea acului se va face lsndatt mezial ct i distal o cantitate mic desoluie anestezic, procedeu care permite extin-derea teritoriului anesteziat.

Anestezia plexal a incisivilor centrali su-

periori necesit ca puncia anestezic s se efec-tueze trecnd cu acul din partea opus prin

frenul buzei superioare (anestezie transfrenular), deoarece permite abordul supraapical di-

rect i blocarea fibrelor nervoase contralaterale

(Fig. 1. 11).Cantitatea de anestezic folosit n mod

frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 5

1, 7 ml.

Avantajele enumerate sunt ns contraba-lansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin

ischemia dat de presiunea substanei anes-

tezice n spaiul alveolodentar, ct i prin pre-zena vasoconstrictorilor din anestezic.

durerea local postanestezic este mai frec-vent dect n cazul altor procedee anestezice.

Indicaiile acestui tip de anestezie serefer n mod special la pacienii cu risc hemo-ragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ),

la care anestezia intraligamentar evit risculunor puncii profunde care pot determina leziunivasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul

dinilor temporari i atunci cnd exist infecii iinflamaii la locul de puncie.

Pentru realizarea anesteziei se utilizeazo sering special cu arc care la o apsare pe de-clanator elibereaz o cantitate prestabilit de0 , 2 0ml anestezic.

Se antiseptizeaz papilele interdentareale dintelui interesat i se utilizeaz un aneste-zic de contact.

Acul se introduce prin papila dentar cubizoul orientat spre dinte i se ptrunde nspaiul alveolodentar unde se las 0 , 2 0 mlsoluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar

presupune i puncii vestibulare i palatinale/linguale (Fig. 1. 12).

Figura 1. 11. Anestezie paraapical supraperios-tal transfrenular.

Anestezia intraligamentar este o anes-tezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor

speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeuanestezic prezint o serie de avantaje certe,printre care:

posibilitatea localizrii anesteziei la un singurdinte.

durat scurt de instalare a anesteziei (2540secunde).

folosirea unei cantiti reduse de substananestezic (0, 150, 20 ml).

posibilitatea de a anestezia simultan mai muli

dini fr a supradoza anestezicul.

lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (terito-riul anesteziat se reduce la fibromucoas gingival, osul alveolar i pachetul vasculonervosdentar).

Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.


Anestezia intraosoas este o anestezierar folosit, de obicei la mandibul3, prin care

se urmrete infiltraia soluiei anestezice nspongioasa osoas prin traversarea corticalei

(Fig. 1. 13).

Figura 1. 13. Anestezie intraosoas reprezen-

tare schematic.

Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt si-

milare cu cele ale anesteziei intraligamentare. nfapt cele dou tehnici (intraligamentar i in-traosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau al-teia fiind dat de posibilitile tehnice deinfiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se

folosete o sering special cu arc, anestezia in-traosoas presupune un perforator cu mandrencare strbate cortical i permite substaneianestezice s ajung intraosos la nivelul spon-gioasei. Perioada de instalare este scurt (apro-ximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei

variaz de la 15 la 45 de minute.

Anestezia troncular perifericAnestezia troncular periferic este o

anestezie locoregional prin infiltraie n care

soluia anestezic acioneaz pe traiectul unuinerv ntrerupnd conductibilitatea i determi-nnd anestezie n zona n care acesta se distri-buie. Spre deosebire de celelalte tipuri deanestezii discutate anterior care se adreseaz fi

letelor nervoase terminale, anestezia troncular

periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile

sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematica nervului trigemen

Deoarece are o durat de aciune mai marei nu deformeaz r

111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I

Documents

Transcript of 111966020 Compendiu de Chirurgie OMF Vol I