Contra Inmunoterapia en pacientes con Rinitis y Asma

Gur Levy Presidente de SOVETORAX

Conflicto de Intereses

• Conferencias con Astra Zeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, GSK, Jannseen Cilag, Novartis, Nycomed, MSD, Pfizer

• Amistad que me une al Coordinador y al Pro del día de hoy

A TANTO RECURSO…

LE SACAMOS PROVECHO?

The CONSORT statement cheklist

• Los estudios con inmunoterapia deben ser randomizados, doble ciego, y controlados

• Los análisis se deben enfocar en definir los criterios de inclusión y exclusión, estandarización de alérgenos, en tener objetivos claros de y realizar un reporte adecuado de eventos adversos.

Bousquet, Allergy 2009, 64: 1737-1747

CONSORT 2001 Altman DG, et al. The revised CONSORT statement for reporting randomized controlled trials: explanation and elaboration. Annals of Internal Medicine 2001;134:663–94.

Inmunoterapia alérgeno especifica

• Sus efectos beneficiosos sobre largos periodos de tiempo ameritan de 3 a 4 años de tratamiento para obtener una respuesta favorable tanto clínica como inmunológica…….

Implicaciones…

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Seguridad de la inmunoterapia

• No se puede administrar a pacientes con ASMA NO CONTROLADA

• No se puede administrar si hubo una reacción previa a la inmunoterapia

• Demora en el uso de la adrenalina en caso de reacción y tener a mano equipo de RCP

• Contraindicaciones: Uso de B bloqueantes, en inmunodeficiencias, enfermedades malignas o enfermedades autoinmunes

Puede la inmunoterapia prevenir el asma?

• La respuesta de mi oponente sería que : SI

– ES POSIBLE…..

• Si esa es la conclusión, entonces debe basarse en medicina basada en la evidencia,

• Que tenemos hasta ahora:

– Estudios abiertos, no controlados o mas bien se trata de la emoción por lo que tienen hasta ahora

La verdad es que la inmunoterapia es poco probable

Objetivos • Identificar ensayos controlados con asignación aleatoria

publicados sobre la inmunoterapia específica con alérgenos

(hiposensibilización' o "desensibilización") para el asma alérgica.

• Evaluar la calidad metodológica de estos ensayos controlados

con asignación aleatoria.

• Calcular la eficacia general de la inmunoterapia específica con alérgenos sobre los síntomas asmáticos, las necesidades

de medicación, la función pulmonar, la HRB no específica y la HRB específica al alérgeno.

• Comparar la eficacia de la inmunoterapia con ácaro, polen, caspa animal, y con los extractos de otros alérgenos en el asma.

• Calcular el riesgo de las reacciones locales y sistémicas a la inmunoterapia.

• Se excluyeron un total de 222 estudios de esta revisión, porque no fueron asignados al azar, no fueron controlados, no informaban medidas de resultado clínicamente pertinentes , entre otras.

• Sesgo reconocido a favorecer la publicación de los estudios +, y es posible que algunos estudios negativos se hayan realizado, pero que sus resultados no se hayan publicado.

• El ocultamiento de la asignación después de la asignación al azar, no se pudo determinar

• Se recomienda a los autores de futuros trabajos seguir las guías CONSORT 2001

Conclusión

Confirman la eficacia de la inmunoterapia en cuanto a observar una reducción de los síntomas de asma y del uso de la medicación de asma, pero proporcionan una orientación limitada en cuanto al tamaño del beneficio en comparación con otros tratamientos

All such therapy should be supervised by experienced medical personnel with close monitoring for possible side effects and full resuscitation facilities available to deal with possible anaphylaxis. An area that remains unexplored is the size of the effect compared with other asthma treatments such as ICS, and this could be the subject of future trials and reviews. Finally, despite the positive " findings of this review, further large-scale RCTs in immunotherapy in asthma are still required, both for the standard subcutaneous route and sublingual immunotherapy.

Como prevenir errores: Prevención en las dosis administradas

• Educación

• Protocolos estandarizados

• Identificar datos personales: Nombre y fecha de nacimiento

• Paciente debe esperar entre 30 y 40min, después de la administración de la droga

Aaronson, JACI 2004.

Implicaciones para la investigación A. Específico para la inmunoterapia: • ¿Cuáles son los determinantes más importantes de la pertinencia clínica de un alérgeno? • ¿Qué pacientes responden mejor? • ¿Es el resultado mejor cuando existe un limitado rango de pruebas cutáneas positivas o es igual de eficaz en panreactores? • ¿Es la inmunoterapia de un sólo componente mejor que el uso de un cóctel de alérgenos a los cuales el paciente reacciona? • ¿Cuál es la duración óptima de tratamiento y la mejor duración del efecto? • ¿Se puede reducir aún más el riesgo de reacciones sistémicas? B. La inmunoterapia con relación a otros tratamientos de asma: • ¿Cuál es el tamaño del efecto comparado con otros tratamientos? • ¿Cuál es el efecto del tratamiento esteroide concomitante? • ¿Cuál es el perfil de beneficios en función de los riesgos

ITSL en RA • Evaluados por dos metaanálisis:

– Uno en el marco de una revisión Cochrane, que incluyó 60 estudios sobre 4.589 adultos y niños, de los cuales se utilizaron 49 estudios

– La ITSL reduce los síntomas y la necesidad de fármacos… Sofisticados análisis de subgrupos se incluyeron para revelar una mayor eficacia de los ácaros del polvo doméstico (alérgenos perennes) que otros alérgenos estacionales, como la hierba.

Radulovic S , Calderon MA , Wilson D , Durham S . Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis . Cochrane Database Syst Rev . 2010 ; ( 12 ): CD002893 .

ITSL en RA

– Otro meta-análisis, en población pediátrica, incluyó 10 estudios. Curiosamente, y por el contrario, los análisis de subgrupos con este meta-análisis sugieren que la ITSL administrada para el polen fue más eficaz que los ácaros del polvo doméstico como la hierba.

Penagos M , et al . Efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials . Ann Allergy Asthma Immunol . 2006 ; 97 ( 2 ): 141 - 148 .

Inmunoterapia

• Necesidad de cuerpo medico entrenado

• Con terapia convencional, la queja de todos es la falta de tiempo para las visitas medicas y educación , cuanto tiempo se debe disponer para la inmunoterapia

• Tratamiento prolongado… y por que la queja con los inhalados

• Costos del Dx de las alergias y acceso

• Duración, dosis optima e intervalo de la ITS

• Duración del efecto después de la interrupción de la ITS

• Efecto de la ITSL en pacientes polisensibilizados

Identifiquen ahora a los Dres. Neffen, Cherrez y Levy