111 Endometriosis

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  • ENDOMETRIOSISEnfoque integral para diagnostico y tratamiento efectivosGinecologa 2007 UDH DurandUniversidad de Buenos AiresNicolas Moreno, Milagros Rodriguez, Mariana Rodriguez, Matias Santom, Gaston Oribe, Nadia Prini, Leandro Steinberg, Soledad Rosenfeld, Ariel Raso

  • Presencia de tejido endometrial fuera de los limites que normalmente ocupa el endometrio (heterotpico).ENDOMETRIOSISdefinicindepende de la funcin ovrica ya que no se observa antes de la menarca, es rara en la postmenopausia

  • Edad media en el momento de diagnostico es de los 25 a los 30 aos.

    Del 3 al 10% de las mujeres en edad reproductiva padecen algn grado de endometriosisENDOMETRIOSISepidemiologia I

  • Difcil saber prevalencia real, debido a que requiere diagnstico quirrgico. Medunab 2003;6(16):39-45 Prevalencia de 0.5 5 % en mujeres frtiles y 20-40% en infrtiles. Endometriosis. ACOG. Educational Bulletin 1993,N184 Puede afectar a un 70 % a 90% de mujeres con dolor plvico Crnico y a un 84 % de mujeres con infertilidad y dolor plvico.Fertil Steril 2002;17:555-559ENDOMETRIOSISepidemiologia II

  • Edad frtil Ciclos cortos (menos de 27 das) con sangrado menstrual abundante, mayor a 7 das, favoreceran el reflujo de sangre al peritoneo. Menarca precoz Raza blanca Defectos autoinmunes Habito longuilineo ENDOMETRIOSISfactores de riesgo

  • Se desconoce la causa exacta, se han postulado distintas teorias:

    Metastsica (menstruacin retrograda) Metaplasia celomica Induccin Inmunologica GeneticaENDOMETRIOSISetiopatogenia

  • 1927 - SampsonPropone el paso de tejido endometrial a travs de las trompas de Falopio, que se adhiere y prolifera en sitios ectpicos de la cavidad endometrial Obstet Gynecol 1927;14:422-469

    ENDOMETRIOSISetiopatogenia: teora metastsica

  • 1968 Iwanoff y MeyerLa endometriosis ocurre por la metaplasia de las clulas que revisten el peritoneo plvico, con base en estudios embriolgicos que demostraron que los conductos de Mller, el epitelio germinativo del ovario y el peritoneo pelvico tiene el mismo precursor Obstet Gynecol Surv1968;23:1-35

    ENDOMETRIOSISetiopatogenia: teora celomica

  • Unidad elemental endometriosica: glandulas endometriales estroma endometrial hemorragias recientes o antiguas depositos hemosiderinicosENDOMETRIOSISanatoma patolgica: microscopa I

  • Revestimiento de un quiste endometriosico de una mujer embarazada: a la derecha se observa una glandula endometrial, a la izquierda estroma endometrial con celulas estromales dilatadas caracteristicas de cambios deciduales. En el centro se observan numerosos macrofagos que contienen hemosiderinaENDOMETRIOSISanatoma patolgica: microscopa II

  • Endometriosis superficialEs sobre la superficie externa del ovario o sobre la serosa peritoneal Endometriosis quisticaSon cavidades quisticas con revestimiento endometrial (el contenido de estos quistes es sangre transformada de aspecto chocolatado)ENDOMETRIOSISanatoma patolgica: macroscopa

  • ENDOMETRIOSISlocalizacionesJenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis pathogenic implications of the anatomic distribution. Obstet. Gynecol. 1986;67:335-338

  • Anamnesis Examen fsico Mtodos complementarios

    ENDOMETRIOSISdiagnstico

  • Asintomtico (20%) Dolor (95%): de aparicin cclica en relacin con la menstruacin, profundo, localizado en el rea rectal, pero mas frecuente en la zona central o unilateral si estn afectados los ovarios. Dismenorrea Dispareunia. Alteraciones menstruales (65%): menarca temprana, hipermenorrea, Esterilidad (41%): producida por obstruccin tubaria, adherencias peritoneales, fase lutea inadecuada (ciclos anovulatorios), alteracin de la motilidad tubaria, deficiente transporte espermatico Otros (segn localizacin: rectales: disquecia, urinarias: disuria, hematuria, neumotorax catamenial, irritacin peritoneal, epistaxis, fstulas, hemoptisis)ENDOMETRIOSISsntomas I

  • Ningn sntoma es patognomnico. La triada clsica sera: dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Debe ser considerada en cualquier mujer en edad reproductiva que padece de dolor plvico. El diagnstico de endometriosis debe considerarse especialmente si una paciente desarrolla dismenorrea luego de aos sin dolor con los ciclos mestruales. ENDOMETRIOSISsntomas II: en conclusin

  • puede no haber signo alguno. examen fsico debe ser realizado al inicio de la mestruacin, cuando los implantes son ms grandes y dolorosos. ENDOMETRIOSISexamen fsico I

  • examenes genitales (pre y postmenstruo) permiten reconocer el aumento de la sensibilidad y volumen del foco endometriosico durante las reglas y su disminucion en el intermenstruo (signo de Halban) masa anexial, dolor anexial, dolor a la movilizacin del utero utero en retroversoflexion, fijo ENDOMETRIOSISexamen fsico II: tacto vaginal

  • fondo de saco de Douglas sensible y con nodulos en los ligamentos uterosacros que con frecuencia estan agrandados y duelen a la palpacion engrosamiento doloroso del tabique rectovaginal dolor pelviano pre menstrual aumentado (dismenorrea)

    ENDOMETRIOSISexamen fsico III: tacto rectovaginal

  • Ecografa/Doppler Laparoscopia/laparotoma Histerosalpingografa RMN CA125ENDOMETRIOSISexmenes complementarios

  • util para descartar otras causas de dolor pelvico metodo sensible para detectar endometriosis quistica metodo poco sensible para detectar endometriosis superficial (sobretodo a nivel peritoneal)ENDOMETRIOSISexmenes complementarios: ecografa I

  • alta sensibilidad para detectar quistes endometriales baja sensibilidad y especificidad para endometriosis en generalENDOMETRIOSISexmenes complementarios: RM IMounsey AL: Diagnosis and Managment of Endometriosis. Am Fam Physician 2006;74:594-600

  • ENDOMETRIOSISexmenes complementarios: laparoscopa I diagnostico de certeza toma de muestra para anatomia patologica

  • poco especifico poco valor diagnostico til para seguimiento de tratamiento un metaanlisis habra demostrado que las pacientes con elevacin del marcador, con infertilidad, podran beneficiarse con un tratamiento quirrgico tempranoENDOMETRIOSISexmenes complementarios: CA125Mounsey AL: Diagnosis and Managment of Endometriosis. Am Fam Physician 2006;74:594-600

  • El sistema ms ampliamente usado fue introducido por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (A.S.R.M.) en 1979 y revisada en 1996. Este sistema asigna un puntaje basado en el tamao, profundidad y localizacin de los implantes endometrisicos y las adherencias asociadas.

    ENDOMETRIOSISclasificacin:

  • Dolor plvico generalizado: EPI, endometritis, adherencias plvicas, neoplasias, torsin ovrica, causas no ginecolgicas Dismenorrea: primaria, secundaria (adenomiosis, miomas, infeccin) Dispareunia: causas musculoesqueleticas, colon irritable, sndrome uretral, cistitis intersticial, infeccin Infertilidad: enfermedad tubaria, factor masculino, factores cervicales, fase lutea insuficiente.

    Am Fam Physician 1996; 54:2225

    ENDOMETRIOSISdiagnsticos diferenciales

  • Tener en cuenta: edad ubicacin de sntomas si tiene paridad cumplida comorbilidades

    ENDOMETRIOSIStratamiento

  • La finalidad debe ser: eliminar las lesiones endometrisicas tratar las secuelas: dolor e infertilidad

    Mahmood TA; The impact of treatment on natural history of endometriosis. Hum Reprod 1990;5:965-70ENDOMETRIOSIStratamiento

  • Busca suprimir la estimulacion estrognica por parte del ovario

    ENDOMETRIOSISTratamiento mdico I

  • ENDOMETRIOSIStratamiento mdico IIMoore J. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 1997;(4):CD001019. Vercellini P. A gonadotropin-releasing hormone agonist versus a low-dose oral contraceptive for pelvic pain associated with endometriosis. Fertil Steril 1993;60:75-9

    AINES (paracetamol)efectividad no documentadaACO1 lneaprogestagenos (acetato medroxiprogesterona)1 lnea, desmineralizacin oseaagonistas de la GnRH (leuprolida) ooforectomia medica o pseudomenopausa2 linea caro, efectos antiestrognicosdanazol2 linea efectos andrognicosantiprogestogenos (gestrinona)tuforadas

  • Tratamiento conservador Procedimientos paliativos del dolor: neurectoma presacra, ablacin de los nervios terosacros. Lisis de las adherencias plvicas Escisin o destruccin de las lesiones superficiales o endometriomas.Tratamiento radical: Anexohisterectoma (10% de recurrencia a 10 aos)ENDOMETRIOSIStratamiento quirrgico INamnoum AB, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995;64:898-902.

  • Es conveniente conservar la funcin reproductiva (ciruga conservadora y tcnicas micro-quirrgicas). En un alto % se puede emplear la laparoscopa. sta disminuye costos, morbilidad y la posibilidad de recurrencias de las adherencias. ENDOMETRIOSIStratamiento quirurgico II

  • ENDOMETRIOSISalgoritmo para el tratamientoendometriosisinfertilidadfertilidad no deseadalaparoscopiaablacin quirrgica de las lesionesACO o progestagenos (y AINES opcional)no mejoraanlogos de GnRHno mejoralaparoscopahisterectoma y ooforectoma bilateralno mejora

  • Con tratamiento quirurgico enfermedad moderada: tasa de embarazo 60% enfermedad grave: tasa de embarazo 35%

    Las tasas mayores de gestacion aparecen dentro del primer ao de tratamientoENDOMETRIOSISesterilidad tasas de exito

  • Afeccin de difcil diagnostico y tratamiento Alta recurrencia (elevado costo) Compromiso de la reproduccin Alteracin de la calidad de vida ENDOMETRIOSISconclusiones

  • Nicolas Moreno, Milagros Rodriguez, Mariana Rodriguez, Matias Santom,

    Gaston Oribe, Nadia Prini, Leandro Steinberg, Soledad Rosenfeld, Ariel Ra