TOXICOLOGY*Ali Haedar

Department of Emergency Medicine Saiful Anwar General Hospital Faculty of Medicine University of Brawijaya, Indonesia

IRD RS. Saiful Anwar Malang

*

PoisoningRacun adalah zat yang dalam jumlah kecil akan merusak susunan anatomi maupun fungsi dari suatu organKeracunan adalah kejadian dimana organisme hidup kontak dengan zat beracun dan mempengaruhi fungsi organisme mahluk hidup tsbToxicology adalah Ilmu yang mempelajari efek yang kurang baik dari racun pada mahluk hidup/organisme hidup*

Exposure: PathwaysRoutes and Sites of ExposureIngestion (Gastrointestinal Tract)Inhalation (Lungs)Dermal/Topical (Skin)Injection intravenous, intramuscular, intraperitoneal

Typical Effectiveness of Route of Exposureiv > inhale > ip > im > ingest > topical

*

Most Common Caused :Accidentally during the manufactureIndustrial accidentsTanker truck accidentTerrorist or military attackTrain derailmentsTransportationStorageDeployment

*

*

Tanda tanda keracunan:GI T (nausea, vomiting, diarrhea)Penurunan kesadaran, kejangPerubahan pupil, salivasi, berkeringat, gejala lain dari susunan saraf otonom.Depresi nafasTerbakar, lepuh pada bibir, mucousa membraneBau nafas yang spesifik*

Bila ragu. . .Anggaplah botol obat yang ditemukan penuhSemua isinya tertelan*

Selalu. . .Ambil sample dari material yang adaSimpan muntahan untuk analisaKontak poison center untuk advis dalam tatalaksana*

*7 Langkah Penatalaksanaan Keracunan :

Resusitasi dan stabilisasi .Evaluasi klinis dan definitiv diagnosa.Dekontaminasi.Absorbsi racun dengan eleminasi.Antidotum.Perawatan suportif.Disposisi.

*1. RESUSITASI DAN STABILISASI.AirwayBreathingCirculation

*2. EVALUASI KLINIS DAN DEFINITIF DIAGNOSA.ANAMNESA : BAGAIMANA RACUN MASUK TUBUH : JUMLAH RACUN YANG MASUK. SUDAH BERAPA LAMA KONTAK. PERTOLONGAN PERTAMA YANG SUDAH DIBERIKAN. PROFIL PSYKOLOGI PENDERITA. GEJALA YANG TELAH DIALAMI PENDERITA.

* Common Physical Signs in Toxicology

Physical signsLikely Causative agentComa; drowsinessAlcohol, antidepressants, antihistamines, antipsychotics, barbiturates and other sedatives, narcotics, salicylatesBreath odourAlcoholic breath: EthanolSmell of garlic: Arsenic, organophosphates, phosphorusOdour of bitter almonds: CyanidesSmell of acetone: Isopropanol, nail polish remover, salicylatesPungent odour: EthchlorvynolFragrance of violets: TurpentinneSmell of oil of Wintergreen: Methylsalicylate linimentPearl-like odour: Chloral hydrateMiscellaneous typical odours: Ammonia, kerosene, petrol, petroleum distillates, phenolEyesPupils: Constricted (miosis) Dilated (mydriasis)Nystagmus Visual disturbanceVisual hallucinationsMushrooms (muscarinic properties), narcotics, organophosphatesAmphetamines, antihistamines, atropine, barbiturates, cocaine, glutethamide, Lysergic acid Diethylamide (LSD), methanol, opiate withdrawal, tricyclic antidepressants Barbiturates, PCP, phenytoin, sedativesBotulism, digoxin, methanol, organophosphatesAlcohol, cocaine, LSD, mescaline, PCP

*

Mouth:DrySalivationGum discolorationAmphetamines, antihistamines, atropine, narcoticsArsenic, corrosives, mercury, mushrooms, organophosphates, strychnine. Lead, other heavy metalsRespiration:Rate increased(>20/min)Rate decreased (

*

Skin:BullaeCyanosisJaundiceNeedle marksPurpuraRedness and flushing of skinSweatinessBarbiturates, carbon monoxideCarbon monoxide, nitrites, strychnineArsenic, carbon tetrachloride, castor bean, mushroom (delayed effect), paracetamol (delayed effect) Amphetamines, narcotics, PCPSalicylates, snake bites, spider bitesAlcohol, antihistamines, atropine, boric acid, carbon monoxide, cyanideAmphetaminess, barbiturates, cocaine, LSD, mushrooms, organophosphatesNeuromuscular:Fasciculations/ convulsionsParalysisAtaxiaAlcohol, amphetamines, antihistamines, barbiturate withdrawal, chlorinated hydrocarbons, cyanide, isoniazid, lead, methaquolone, organophosphates, phenothiazines, plants (a number of), salicylates, strychnine, tricyclic antidepressantsBotulism, heavy metalsAlcohol, barbiturates, bromides, hallucinogens, heavy metals, organic solvents, phenytoin

*3. DEKONTAMINASI :DEKONTAMINASI MATA DAN KULIT.DEKONTIMASI PERNAFASAN.DEKONTAMINASI GIT

Kata kunci : Decontamination must be done immediately and must be done right

With chemical agents ...... must remove victim from the agent source

... must remove agent from contaminated personnel

Do it fast

Do it rightDekontaminasi di RS*

* Waspadalah terhadap bahan material yang bisa mengacaukan lingkungan kerja !!!!

*Dekontaminasi.

*DEKONTAMINASI MATA DAN KULIT.

PERLINDUNGAN PENOLONG. LATEX GLOVE , PASTIC GOGLE, MASKER, SCORT.

. PROSEDURE : - PINDAHKAN KORBAN DARI TKP. - SEMPROT/CUCI MATA DAN SELURUH TUBUH DENGAN AIR BERSIH SELAMA 2 5 MENIT. - UNTUK MATA DITERUSKAN SAMPAI 10 15 MENIT. - SEMUA PAKAIAN HARUS DILEPAS DAN SELURUH PERMUKAAN KULIT HARUS DICUCI DENGAN SABUN SELAMA 10 15 MENIT. - JIKA SUDAH ADAD LEPUHAN KULIT/BLISTER, DITABURI DENGAN FULLERS EARTH / ATTAPULGITTE, BILAS DENGAN AIR 10 MENIT. - JIKA TANGAN PX IKUT TERKONTAMINASI , KUKU AGAR DISIKAT SECARA HALUS. - JIKA PROSEDUR DIATAS SELESAI , BERI PAKAIAN KERING..

*Perlindungan Penolong

*Set-up decon teritorialEvacWind

*UNIVERSAL PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)*

Level A: Maximum protection against vapor and liquids. Environment known to be immediately dangerous to lifeand health (harm occurs within 30 minutes). Fully encapsulating, chemical-resistant suit, chemically resistant gloves and boots, and a pressure-demand supplied air respirator (air hose) and escape self-contained breathing apparatus (SCBA)

*Level B: Minimum protection exposure to unknown hazards. Full respiratory protection is required but danger to skin/risk of dermal absorption from vapor is less. Agent not identified, or concentration not known to be safe (i.e.,field decontamination or ambulatory setting). Nonencapsulating, splash-protective chemical resistant suit (splash suit), chemical resistant gloves and boots/shoes, and a pressure-demand supplied air respirator (air hostand escape SCBA

*Level C: Until patient/victim decontamination completed. Organic vapor/P11 cartridge respirator or hood, non encapsulating chemically-resistant suit and gloves

*Fakta sejarah1972 TyphoidMarch 1995 Sarin12 Dead, 5500 AffectedNovember 1995Radioactive CesiumDecember 1995RicinJune 1996 Uranium1992 CyanideMarch 1995 RicinApril 1995 SarinApril-June 1995Cyanide, Phosgene, Pepper SprayFebruary 1997 Chlorine14 Injured,500 EvacuatedJune 1994 Sarin7 Dead,200 InjuredMay 1995 PlagueApril 1997 U2351984 Salmonella200 Injured1985 Cyanide1984 Botulinum2001 Anthrax 5 dead??? InjuredIrd rssa mlg

*Mustard HistoryFirst Synthesized 1800sWW1Italy 1930s against AbyssiniaEgypt 1960s YemenIraq 1980s IranHigh Morbidity Low Mortality

*Chemical Weapon

IRD RS. Saiful Anwar Malang

*Mustard Signs and SymptomsBinds Irreversibly within minutes. Onset of symptoms 4-8 hoursTissue Damage Within Minutes Without Symptoms for HoursTopical Eyes, Airway, SkinSystemic Bone Marrow, GI, CNSMustard SkinErythema 2-24 hoursSmall Vesicles may Coalesce to form BullaHigh Dose Exposure Central Zone of Coagulation necrosis

*DEKONTAMINASI PERNAPASANPERLINDUNGAN PENOLONG. LATEX GLOVE , PASTIC GOGLE, MASKER, SCORT.. PROSEDURE : - PINDAHKAN KORBAN DARI TKP (source of agent).BERI OKSIGEN 100% , HIGH FLOW.BRONCO-ALVEOLAR LAVAGE.

*DEKONTAMINASI GITFAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI LAMBUNG : - MAKANAN DALAM LAMBUNG 1. BANYAK LEMAK --- PENGOSONGAN LAMA 2. PENGOSONGAN LAMBUNG BIASANYA 1 2 JAM 3. BILA ISI PENGOSONGAN BISA SEKITAR 6 JAM. - JUMLAH RACUN YANG MASUK. - JENIS RACUN : SALICYLATE, BARBITURAT, TRICYCLIC ANTI DEPRESSANTS MEMPERPANJANG WAKTU PENGOSONGAN

METODA DEKONTAMINASI :DILUSI/ PENGENCERAN. 1. AIR ADALAH PENGENCER YANG TERBAIK 2. DOSIS YANG DIANJURKAN 100 200 ML PADA ANAK DAN 200 400 ML PADA DWS. 3. SUSU UNTUK BAHAN KAUSTIK ATAU IRRITANT .

*EMESIS : ( MERANGSANG MUNTAH )JANGAN LAKUKAN PADA ( Kontra indikasi ) :PX TIDAK SADAR .TIDAK ADA GAG REFLEK.PENYAKIT JANTUNG YANG BERAT, EMPHYSEMA, PENDARAHAN.UMUR < 6 BLN.PADA JENIS RACUN :CEPAT MENURUNKAN KESADARAN , CARDIAC/ NEUROMUSCULAR COLLAP, NEUROMUSCULAR PARALYSIS MIS: CYCLIC ANTI DEPRRESANT,ISONIAZID, PROPOXYPHENE, BETA BLOKER.HYDROKORBON ASPIRASI --- INJURY PADA PARU.ASAM/ ALKALI YANG KOROSIF

*EMESIS :SYRUP IPECAC : --- CNS --- MUNTAH. DOSIS : 6 BLN 12 BLN = 10 ML 1 TH - 12 TH = 15 ML > 12 TH = 30 ML2. APOMORPHINE3. LARUTAN SABUN : 2 3 ML LARUTAN DITERJEN/SABUN DIENCERKAN 250 ML AIR4. RANGSANGAN MEKANIS . 5. OBSOLETE ( POTASSIUM , ANTIMONY TARTATE )

*GASTRIC LAVAGE : KONTRA INDIKASI 1. BAHAN KOROSIF BAIK ASAM /BASA. 2. MINYAK TANAH, BENSIN DAN SEJENISNYA. 3. KEJANG.PROSEDURE : 1. GUNAKAN NGT UKURAN 32 36 Fr. 2. BILA PX SADAR BERI SEGELAS MINUM . 3. LINDUNGI JALAN NAPAS. BILA PX TIDAK SADAR PASANG ETT. 4. MIRINGKAN PX PADA SISI KIRI , DENGAN KEPALA LEBIH RENDAH DARI BAHU. 5. GUNAKAN AIR BERSIH ATAU NS/PZ YANG DIHANGATKAN. 6. CHEK APAKAH TUBE PADA LAMBUNG. 7. I00 -200 ML AIR DIMASUKAN , KOCOK LAMBUNG & SEDOT KEMBALI SAMPAI JERNIH.

*8. MASUKAN 50 100 MG CHARCOAL AKTIF, SEBELUM MENGELUARKAN NGT.CHARCOAL AKTIF. BAHAN PENYERAP AKTIP UNTUK BEBERAPA RACUN SEPERTI : Acetaminophen Aliphatic alcohols (3) Amitryptylline (and other tricyclic antidepressants) Antipyrines Arsenic Aspirin Atropine Chlorpheniramine (and related antihistamines) Chlorpromazine (and other phenothiazines) Dextro-amphetamine Digoxin Glutethimide Imipramide

*IodineIsoniazidMeprobamateMercuric chlorideMethylsalicylateMorphineNortryptillineParaquatPhenobarbitone (and other barbiturates)PenicillinPhenylpropanolaaminePhenytoinPropoxypheneQuinidineQuinineSaalicylates

*BAHAN TIDAK BISA DISERAP :Aromatic alcoholsBoric AcidDDT (dichloro-diphenyl, trichloroethane)Ethylene glycolIronLithiumHydrocarbonsHeavy metalsMalathionMethylcarbamateCyanidesMethanolAcids and caustic alkalis

DOSIS : DWS : DOS 1 = 30-50Gr DALAM 100 200 ML AIR PERORAL. ULANGAN = 15 25 Gr / 50ML AIR SETIAP2- 4 JAM SAMPAI 24 JAM ANAK : DOS1: 1Gr/KGBB/50ML ORAL ULANGAN 0,5 Gr/KGBB/50 AIR SETIAP 2-4 JAM.

*KATARTIK. WALAUPUN KATARTIK BANYAK DIGUNAKAN UNTUK TX KERACUNAN NAMUN KEUNTUNGANNYA MASIH DIRAGUKAN , KARENA KATARTIK MEMPERCEPAT PROSES PENYERAPAN LAMBUNG.BISA DIGUNAKAN SEBAGAI PENCEGAH EFEK KONSTIPASI PADA CHARCOAL, SEHINGGA BISA DIPAKAI LEBIH BANYAK CHARCOAL.KATARTIK TIDAK MEMPENGARUHI KERJA DARI CHARCOAL.

KONTRA INDIKASI 1. DIARE AKTIF. 2. OBSTRUKSI USUS/ILEUS. 3. HYPOVOLUMIA. 4. INFANT. 5. REANL FAILURE DAN ABDOMINAL TRAUMA.

*HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN SEBELUM PEMAKAIAN KATARTIK :TIDAK BOLEH DIGUNAKAN PADA USIA ANAK YANG COBA-COBAPADA ANAK YANG MEMGGUNAKAN PREPARAT PHOSPO-SODA/SODA KUE TIDAK BOLEH MENGUNAKAN KATARTIK.KATATIK DENGAN BAHAN DASAR MINYAK SUPAYA DIHINDARI --- ASPIRASI DAN MENGGALAKAN PEYERAPAN RACUN.PADA ANAK AGAR DIPANTAU STATUS CAIRAN DAN ELEKTROLIT TERUTAMA PAD PENGUNA SORBITOL.BAHAN KATARTIK DENGAN KANDUNGAN MAGNESIUM SEBAIKNYA DI HINDARI UNTUK MENGULANG.

BAHAN KATARTIK ANTARA LAIN : Magnesium Sulpate, Magnesium Citrate. Dosis : 250mg/kg max. 25Gr Sodium Sulphate atau Sorbitol.

*ABSORBSI RACUN DENGAN ENHANCED/ PENINGKATAN ELEMINASI.Forced alkaline diuresisdapat dicapai dengan pemberian500 ml NS500 ml D5% + 20 ml 7.45 % potassium chlorida500 ml NSFurosemide 20 mg IV

*2. Forced Acid DiuresisJarang digunakan !bisa digunakan untuk intoksikasi : Quinine , amphetamine, fenfluramineprosedure : sama dengan forced alkaline diuresis dengan penambahan 1.5 gr amonium chlorida pada NS

*3. Multiple Dose active Charchoal4. Haemodialysis, Haemoperfusion, haemofiltration and peritoneal dialysis

*ANTIDOTUM

AntidotepoisoningTreatment regimeN-AcetylcysteinParacetamolIv NAC 150 mg/kg dlm 200 ml D5% diatas 30min. Diikuti1v NAC 50 mg/kg dlm 500 ml D 5% diatas 4 jam diikutiIv NAC 100 mg/kg dlm 1L D5%diatas 16 jam

IRD RS. Saiful Anwar Malang

*

ATROPINEOrganophosphatNerve agentsCarbamatMuscarinic agent1-2 mg per 5 menit sampai sekresi bronchial berkurangNB: ukuran pupil bukan tujuan akhir terapiETHANOLMethanolEthylene glycolIv 7.5 ml/kg dari 10% Ethanol, dilanjutkan1v 1-2 ml/kg dari 10 % ethanol untuk mempertahankan serum ethanol pada 100mg/dl

IRD RS. Saiful Anwar Malang

*

NaloxoneOpioadClonidineIv 0.4 -2 mg diatas 5 menit diikuti denganIv 0.4 -0.8 mg/jamSodium BicarbonatSevere metabolic acidosis akibat salicylat, methanol, ethylene glycolTricyclic antidepresssantIv 1-2 mEq/jam bolus diikutiInfusion untuk mempertahankan pH darah 7.45- 7.5 dan pH urine 7.5-8

IRD RS. Saiful Anwar Malang

*PERAWATAN SUPORTIFBiasanya di ICU atau Ruang khususSuportif pada Airway, Breathing, CirculationToxin eleminasi.

*DISPOSISIPX YANG MENGALAMI KERACUNAN MESKIPUN KELIHATAN RINGAN TETAPI BAHAN TIDAK DIKETAHUI / BELUM JELAS AGAR DI MRS KAN.BILA DI PULANGKAN AGAR DI K I E , BILA ADA KELUHAN SEGERA KEMBALI / MENCARI PERTOLONGAN .

*?

*

*Temple College EMS Professions*Temple College EMS Professions *Temple College EMS Professions