TABLAS EN

PEDIATRÍA

FORG/10

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INDICE 1. Parámetros de signos vitales ……………………………………………………………………..…. 2 2

2. Tubo endotraqueal (TET) ………………………………………………………….…………….….. 2 2

3. Medicamentos en intubación ………………………………………………….……………………...3 3

4. RCP Dosis por peso …………………………………………………….….………………………… 3 3

5. Valoración de riesgo de APGAR ……………………………………………………..…………….. 4 4

6. Test Silverman Andersen ……………………………………………………..…………………… 4 4

7. Escala clínica de Wood ……………………………………………………………...…………………5 5

8. Escala de Wood Downes……………………………………………………...………………..……...5 5

9. Escala de Downes …………………………………………………………..………………………….5 5

10. Evaluación de edad gestacional (USHER) ……………………………………………………………6 6

11. Capurro ………………………………………………………………………………………...……… 6 6

12. Crecimiento y desarrollo intrauterinos …………………………………………………….………. 7 7

13. Valoración físico neurológica ………………………………………………….…………………….. 7 7

14. Peso al nacer en relación con la edad gestacional ………………………………………….……… 8 8

15. Desarrollo psicomotor en los 2 primeros años de vida …………………………………..……….. 8 8 16. Tabla de referencia para la vigilancia del crecimiento y la nutrición

en los niños de 0 a 5 años de edad 0 a 2 años……………………………………………………... 9 9 17. Tabla de referencia para la vigilancia del crecimiento y la nutrición en los niños de 0 a 5 años de edad 2 a 5 años ……………………………………………………….10 10

18. Escala de Glasgow en el paciente pediátrico, incluyendo escala modificada del lactante ….. 11 11

19. Signos de hipoperfusión ……..……………………………………………………………………… 11 11

20. Shock en el RN. Score de severidad ……………………………………………………………….. 12 12

21. Evolución del shock hipovolémico por hemorragia en el paciente pediátrico…………………. 12 12

22. Tratamiento shock ……………………………………………………………………………………. 12 12

23. Manejo de la arritmia ………………………………………………………………………………… 13 13

24. Valoración de la gravedad del asma ……………………………………………………………….. 13 13

25. Manejo de la crisis asmática …………………….…………………………………………………… 13 13

26. Analgesia y sedación …………………………………………………………………………………. 14 14

27. Ventilación mecánica …………………………………………………………………………………. 14 14

28. Score Insuficiencia respiratoria aguda ……………………………………………………………… 15 15

29. Evolución del shock hipovolémico por hemorragia ……………………………..………………….15 15

30. Clasificación del schock y causas comunes …………………………………….………………… 16 16

31. Evolución del shock hipovolémico por hemorragia …………………….………….……………….16 16

32. Signos de hipoperfusión …………………………………………………………………………….…16 16

33. Úlceras por presión. Escala de Norton……………………………………………………….……….16 16

34. Medicamentos inotrópicos ………………………………………………………………………… 17 17

35. Acidosis metabólica ……………………………………………………………………………………18 18

36. Alcalosis metabólica …………………………………………………………..……………………... 18 18

37. Acidosis respiratoria ………………………………………………………………..………………….18 18

38. Alcalosis respiratoria ………………………………………………………….…………………….. 18 18

39. Tablas de valores normales en Equilibrio – Ácido – Base ………………………………………….18 18

40. Estudio del líquido cefalorraquídeo …………………………………………………………..………19

41. Pérdida insensible de líquidos en RN pretérmino ……………………………………………..….…19

42. Factores en el ambiente del neonato que afectan la pérdida insensible de líquidos ……..….…..19

43. Relación entre metabolismo y líquidos de mantenimiento …………………………………..…… 20 44. Requerimientos de nutrición parenteral ……….……………………………………………..….… 20 45. Manejo con respecto a valores de bilirrubina indirecta…………………………………………..…. 23 46. Manejo de la ictericia en el prematuro ………………………..…………………………………….… 23 47. Criterios de McKay para exanguíneotransfusión ………………………………………………….…..23 48. Evaluación clínica de la ictericia neonatal (Regla de Kramer) ………………………………………..24 49. Dosis pediátricas de los broncodilatadores más empleado (Protocolos en Pediatría) ………….….25 50. Levels of asthma control in children 5 years and younguer (GINA 2009) ……………………….….26 51. Clasificación de la gravedad del asma en niños. (GEMA 2009) ……………………………………....26 52. Initial management of acute severe asthma in children 5 years and younguer (GINA 2009) …..…27 53. Tratamiento de la crisis asmática del niño (GEMA 2009) …………………………………………..….28 54. Severity of asthma exacerbation (GINA 2009 Mayores de 5 años y adultos) ………………………..29 55. Glosary of asthma medicatios-controllers (GINA 2009 Mayores de 5 años y adultos)……… 30 y 31 56. Combination medicatios for asthma (GINA 2009 Mayores de 5 años y adultos) …………………..31 57. Evaluación de la gravedad de la exacerbación asmática (GEMA 2009) ……………………………...32 58. Evaluación inicial del nivel de gravedad (estática) (GEMA 2009) …………………………………….33 59. Fármacos y dosis comúnmente empleados en el tratamiento de la exacerbación asmática (GEMA 2009) ……………………………………………………………………………………34 60. Pulmonary score para la evaluación clínica de la crisis de asma en niños (GEMA 2009) ……… 34 61. Valoración global de la gravedad de la exacerbación de asma en niños integrando el Pulmonary Score y la saturación de oxígeno (GEMA 2009) …………………………………………...35 62. Algoritmo de manejo de la crisis asmática en urgencias. (Protocolos en Pediatría) ……………… 35 63. Score clínico para la valoración de la gravedad de una crisis asmática (Protocolos en Pediatría) 36 64. Gravedad del episodio agudo de asma. Clasificación a. (Protocolos en Pediatría) ……………….. 36 65. Clasificación de la severidad del asma aceptado por el Consejo Intersociedades de Neumología e Inmunología Clínica y Alergia Pediátricas. (Protocolos en Pediatría) ……………. 37 66. Bibliografía………………………………………………………………………………………………… 38

PARÁMETROS DE SIGNOS VITALES

Edad Peso/Kg F.C. F. R. Tensión Arterial: mm Hg

Sistólica Diastólica

Pretérmino 1 140-160 40-60 39-59 16-36

RN 3 a 4 120-180 30-50 50-75 30-50

6 m 7 20-40 80-10 45-65

1 año 10 100-130

1-2 a 10 a 12 20-30 80-105 45-70

2-3 a 12 a 14 90-120 15-25 80-120 50-80

3-6 a 14 a 19

6-8 a 19-26 80-110 15-20 85-130 55-90

8-10 a 26-32

10-14 a 32-50 70-100 13-15 90-140 60-95

TUBO ENDOTRAQUEAL (TET)

Edad Tamaño mm Longitud (cm) oral

Laringoscopio

Pretémino 2,5-3 7 a 8 Pala recta nº 0

0-6 meses 3-3,5 10-12*

6-12 meses 3,5-4 12* Pala recta o curva nº 1**

1-4 años 4 a 5 14-16* Pala curva nº 1-2**

4-8 años 5 a 6 16-18* Pala curva nº 2**

8-12 años 6 a 7 18-20* Pala curva nº 2-3**

12-16 años 7-7,5 20-22^* Pala curva nº 4-5**

TET (>1a) mm 4 + (Edad (años)/4)

* Distancia aproximada desde la boca = nº del tubo x 3

** La hoja del laringoscopio adecuada: va desde la línea media de los incisivos centrales superiores y el ángulo de la mandíbula

MEDICAMENTOS EN INTUBACIÓN

Atropina:

1 ml = 1 mg 0.02 mg/kg/dosis

(Mínimo 0.1 mg)

Succinilcolina: 1 ml = 50 mg

1-2 mg/Kg/dosis

Tiopental: 1 vial = 500 mg

5 mg/Kg/dosis

Midazolan: 1 ml = 5 mg

0.2-0.4 mg/kg/dosis

RCP DOSIS POR PESO

Peso / kg Tubo

endotraqueal

Adrenalina Atropina Bicarbonato -7

1/1000 (ml) 1/1000 ml 1M ml (Desfibrilación J/seg)

(1ª dosis/sucesivas)

3.5 3-3.5 0.04/0.4 0.1 3.5 6 a 12

4.5 3-3.5 0.05/0.5 0.1 5 oct-20

5.7 3.5 0.06/0.6 0.1 6 dic-25

6.8 3.5-4 0.07/0.7 0.15 7 15/30

8 3.5-4 0.08/0.8 0.15 8 15/30

9 4 0.1/1 0.2 9 20/40

10 4-4.5 0.1/1 0.2 10 20/40

11 4-4.5 0.1/1 0.2 11 20/40

12 4-4.5 0.1/1.2 0.25 12 25/50

14 4.5 0.15/1.5 0.3 14 30/60

15 4.5 0.15/1.5 0.3 15 30/60

16 4.5-5 0.15/1.5 0.35 16 30/60

18 5 0.2/2 0.4 18 35/70

19 5 0.2/2 0.4 19 40/80

21 5.5-6 0.2/2 0.4 20 40/80

23 5.5-6 0.25/2.5 0.5 25 50/100

26 6-6.5 0.25/2.5 0.5 25 50/100

28 6-6.5 0.3/3 0.6 30 75/150

31 6-6.5 0.3/3 0.6 30 75/150

34 6.5 0.35/3.5 0.7 35 75/150

38 6.5 0.4/4 0.8 40 75/150

42 6.5 0.4/4 0.8 40 100/200

VALORACIÓN DE REISGO DE A P G A R

SIGNO 0 1 2

Frecuencia Cardiaca Ausente < 100 lpm > 100 lpm

Esfuerzo Respiratorio

Ausente Irregular, lento.

Bradipnea, llanto débil. Llanto vigoroso

Frecuencia resp > 40x min

Tono Muscular Flácido. Atonía. Flexión discreta de

extremidades Movimientos activos,

flexión completo.

Respuesta a Estímulos

Sin respuesta Ligera respuesta Llanto. Tos, estornudos.

Coloración Cianosis o Palidez Acrocianosis, tronco rosado Rosáceo

0 a 2 SEVERAMENTE deprimido 3 5 MODERADAMENTE deprimido 7 a 10 Buena condición

TEST DE SILVERMAN ANDERSEN

SIGNOS 2 1 0

Quejido espiratorio Contante y acentuado

Leve e inconstante Ausente

Aleteo nasal Acentuado Discreto Ausente

Tiraje costal Acentuado y

constante Discreto Ausente

Retracción xifoidea Marcada Discreta Ausente

Disociación tóraco-abdominal

Expansión de ambos en la inspiración

Tórax inmóvil y abdomen en movimiento

Rítmicos y regulares

0 SIN Dificultad respiratoria 1 a 3 Insuficiencia respiratoria LEVE 4 a 6 MODERADA 7 a 10 SEVERA

ESCALA CLÍNICA DE WOOD (Valoración Asma)

0 1 2

Estado de consciencia Alerta Irritable Somnoliento

Estuporoso Coma

Murmullo vesicular Normal Asimétrico Disminuído o

abolido

Retracciones Intercostales y xifoideas

Leves

Xifoideas, intercostales, subcostal

Músculos accesorios Moderado

Relación O2- FiO2 70 % de PO2 respirando

en ambiente 50 – 70%

<70 con FiO2 de 50% Más cianosis

0 puntos Sin Insuficiencia respiratoria 1 - 3 puntos Insuficiencia respiratoria leve 4 - 5 puntos Insuficiencia respiratoria moderada > 6 puntos Insuficiencia respiratoria grave

ESCALA DE WOOD DOWNES para Asma Modificada por J. Ferrés

0 1 2 3

Sibilancias No Final Espiración Toda espiración Inspiración y

espiración

Tiraje No Sub/intercostal

Subclavicular Supraesternal e intercostal Aleteo Nasal

Frecuencia Respiratoria < 30 31 - 45 46 - 60 > 60

Frecuencia Cardiaca < 120 >120

Ventilación Simétrica Buena Simetría Regular Disminuida Tórax silente

Cianosis No Si

0 puntos Sin Insuficiencia respiratoria 1 - 3 puntos Insuficiencia respiratoria leve 4 - 7 puntos Insuficiencia respiratoria moderada 8 -14 puntos Insuficiencia respiratoria grave

0 puntos Sin Insuficiencia respiratoria 1 - 3 puntos Insuficiencia respiratoria leve 4 - 6 puntos Insuficiencia respiratoria moderada 7 -10 puntos Insuficiencia respiratoria grave

Factores de riesgo: Taquipenia > 60 a 60 lpm, apneas, Sa02 < 92% con Fi=2 0.21%, rechazo de las tomas, > 3 meses, patología de base (cardiopatía, prematuro…), factores sociales.

ESCALA DE DOWNES para Bronquiolitis

0 1 2

Murmullo vesicular Claro Reducible Difícilmente audible

Tiraje No Leve

Sub/intercostal Marcado

Subclavicular

Frecuencia Respiratoria < 60 60 a 80 > 80 o apnea

Frecuencia Cardiaca < 120 >120

Quejido espiratorio Ausente Leve

(auscultable) Audible

Cianosis No Si Con FiO2 40 %

Downes, J. 1970.

EVALUACIÓN EDAD GESTACIONAL (USHER)

Signo < de 36 semanas Entre 36 y 38 semanas > de 39 semanas

Pliegues plantares

1 o más en 1/3 anterior del pie Pliegues en 2/3 anteriores Pliegues en toda la planta

Pabellón auricular

Fácilmente plegable, escaso cartílago, no vuelve

a posicionarse

Menos deformable, cartílago regular, demora en volver a

posición Rígido, poco deformable.

Cartílago grueso, vuelve rápido

Pelo

Fino, aglutinado, difícil de separar

Fino, aglutinado, difícil de separar (hasta 37) Grueso, individualizable (>38s)

Nódulo mamario 0.5 cm diámetro 0.5-1 cm diámetro

>1cm diámetro (excepto desnutridos)

Genitales masculinos

Escroto pequeño, pocas arrugas, testículos en

canal inguinal Escroto intermedio, algunas arrugas testículos en escroto

Escroto pendular arrugado, testículos en escroto

Genitales Femeninos

Labios mayores rudimentarios, sobresalen

menores

Labios mayores casi cubren los menores

Labios mayores cubren los menores. Leucorrea y/o

pseudomenstruación

SEMANAS CAPURRO = Suma Total + 204 / 7

DESARROLLO PSICOMOTOR EN LOS 2 PRIMEROS AÑOS DE VIDA

Área 1 mes 2 meses 4 meses 8 meses 10 meses 12 meses 18 meses 24 meses

Motor grueso

No sostiene la cabeza

Sostén parcial de la cabeza

(De 4-5 meses) Sostiene la cabeza

Se sienta Mete manos para no caerse

Se arrastra Gatea, camina con ayuda.

Sube escaleras

Corre

Rodamientos Inicia Gateo

Motor fino

Mano empuñada

Abre manos. Control ojo-mano-boca

Cambia objetos de una mano a otra

Toma dos objetos. Aplaude e intenta juegos

Señala con el índice, pinza

Introduce objetos. Usa la cuchara

Saca objetos.

Fija la mirada en objetos a 30 o 40 cm

Sigue objetos con la mirada

Agarra objetos Juega solo, da y toma objetos

Investiga, garabatea e imita una línea

Lenguaje Llanto consolable

Llanto gu-gu-da-da

Se arrulla

Monosílabos Ma - pa

Imita sonidos

Mamá, papá(3-5 palabras incluyendo mamá y papá)

Forma frases Señala partes de su cuerpo que le nombra la mamá

Forma oraciones cortas

Vocaliza Ejecuta indicaciones sencillas

Personal social

Reconoce la voz de la madre

Inicia sonrisa social

Identifica a la madre

Llora y hay angustia de separación

Junta objetos

Aplaude Ayuda a vestirse

Participa en juegos grupales Patea la pelota

DOS AREAS AFECTADAS EN LA EDAD EVALUADA = RETRASO EN EL DESARROLLO

ESCALA DE GLASGOW

Evaluación Paciente Pediátrico Modificada del Lactante Score

Apertura ocular

Espontánea Espontánea 4

Al estímulo verbal Por estimulo verbal 3

Al estímulo doloroso Por dolor 2

Sin apertura Sin apertura 1

Respuesta verbal

Orientada o apropiada Sonríe o reconoce a su madre. Balbuceo.

5

Confusa Llanto inmotivado. Irritable.

Palabras inapropiadas Llanto al dolor 4

Sonidos incomprensibles Quejido al dolor 3

Sin respuesta Sin respuesta 2

1

Respuesta motora

Obedece ordenes Movimientos espontáneos o con motivo

6

Retira al tocarlo

Localiza el dolor Retira al dolor 5

Retira al dolor Decortica (flexión) 4

Decorticación (flexión) Descerebra (extensión) 3

Descerebración (extensión) Flacidez. Ausente, 2

Flacidez. Ausente. 1

SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN

Órgano Hipoperfusión (+) Hipoperfusión

(++) Hipoperfusión (+++)

SNC ---- Irritabilidad-

Apatía Agitado-Confuso-

Soporoso

Sistema Respiratorio ---- Hiperventilación

(+) Hiperventilación (++)

Metabolismo ----

Acidosis metabólica

compensada Acidosis metabólica

no compensada

Sistema Gastrointestinal ---- Hipomotilidad Íleo

Sistema Renal

Disminución de volumen urinario

Oliguria Oliguria-Anuria Aumento de densidad

Piel

Enlentecimiento del llenado capilar EE frías EE frías y cianóticas

Sistema Cardiovascular Taquicardia (+)

Taquicardia (++) Disminución

pulsos periféricos

Taquicardia(++)

Disminución PA

Sólo pulsos centrales

SHOCK EN EL RN. SCORE DE SEVERIDAD

PARAMETRO 0 1 2

Color de la piel Normal Pálido Moteado

Circulación cutánea Normal Lenta Muy lenta

Llenado capilar < 3 segundos 4 - 6 segundos > 6 segundos

Temp cutánea periférica Normal Baja Fría.

Pulsos periféricos Normales Débiles Imperceptibles

Presión arterial media Normal < 20% de lo normal

>20% de lo normal

EVOLUCIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Compensado No compensado Irreversible

Pérdida sanguínea Bajo 25% 25-40% Mayor 40%

FC Taquicardia Mayor taquicardia Taquicardia o bradicardia

PAS Normal Normal o baja Disminuida

Volumen de pulso Normal o bajo Disminuido Muy disminuido

Llene capilar Normal o lento Lento Muy enlentecido

Piel Fría y pálida Fría y moteada Fría, pálida, livideses

FR Taquipnea Mayor taquipnea Respiración con suspiros

Estado mental Agitación leve Letárgico no cooperador Reacción al dolor o sin respuesta

TRATAMIENTO SHOCK

EXPANSORES INOTROPICOS

Suero salino fisiológico Ringer lactato Albúmina 5%

Hidroxi-etil-almidón Poligelina Dextrano

Concentrado hematíes Plasma fresco

DROGA DILUCION Perfusión continua

ADRENALINA

Kg x 0.3 = mg a diluir en suero glucosado al

5% hasta completar 50 ml. 0.05 - 3 mg/kg/min.

NORADRENALINA 1 ml/hora = 0.1 mg/kg/min. 0.05 - 2 mg/kg/min.

DOPAMINA

Kg x 0.3 = mg a diluir en suero glucosado al

5% hasta completar 50 ml. 3 - 20 mg/kg/min.

DOBUTAMINA 1 ml/hora = 0.1 mg/kg/min. 5 - 20 mg/kg/min.

Dosis 20 ml/kg en 20 min. (excepto shock cardiogénico)

Shock Anafilactico:

Control de la vía aérea

ADRENALINA 0.01 mg/kg/dosis (SC, IV)

Expansión volémica

Si precisa, ADRENALINA en perfusión continua

MANEJO ARRITMIA

DROGA DOSIS INDICACION

Adenosina

50 mg/kg I.V. muy rápido TPSV

Doblar dosis si persiste ( hasta 250 mg/kg)

Verapamil

0.1 MG/KG I.V. muy lento TPSV

Contraindicada en < 1 año, shock

Lidocaina

Carga: 1 mg/kg Taquicardia y fibrilación ventricular

Mantenimiento: 20-50 mg/kg/min.

Atropina

0.02 mg/kg

Bradicardia, Bloqueo A-V (mínimo 0.1 mg/dosis)

Desfibrilación 2 - 4 J/kg Fibrilación ventricular y Taquicardia

ventricular sin pulso

Cardioversión 0.5 - 1 J/kg TPSV

VALORACIÓN GRAVEDAD ASMA

ASMA LEVE MODERADA GRAVE

Tos y dificultad respiratoria con actividad en reposo marcada

Habla frases completas frases cortas palabras sueltas

Color normal pálido subcianosis

Disnea y uso músculos accesorios ausente o leve moderado marcado

Frec. Respiratoria:

> 6 años 21 - 35 36 - 50 > 50

< 6 años 31 - 45 46 - 60 > 60

Sibilancias al final de la espiración inspiración-espiración silencio

Saturación de O2 > 95% 90% - 95% < 90%

Pico-flujo (peak/flow) 70% - 80 % 50% -70% < 50%

MANEJO CRISIS ASMA

1.- Oxigeno para Sat. O2 ³ 94%

2.- Salbutamol nebulizado con 6 lpm O2 0.03 ml/kg/dosis (máx. 1 ml, min 0.25 ml) con 2 ml Sol. Fisiológica 0.9%

repetir cada 20 min. si precisa

3.- Hidrocortisona 4 - 8 mg/Kg (carga)

o Metilprednisolona 2 mg/kg (carga)

ANTE GRAN OBSTRUCCION O RIESGO DE AGOTAMIENTO

1.- Adrenalina SC 1/1000: o.01 mg/kg/dosis

2.- Salbutamol I.V.: carga 5 - 10 mg/kg en 10 min.

mantenimineto 0.2 - 4 mg/kg/min.

3.- Ipratropio: 250 mg nebulizado en 2 ml SSF/6 h.

4.- Hisdrocortisona/Metilprednisolona

ANALGESIA Y SEDACIÓN

Fármaco Dosis I.V. Preparación

C. Morfico Carga: 0.1 mg/kg Kg x 50 = mg a diluir con Sol. Fisiológica 0.9%

hasta completar 50 ml.

1 ml = 10 mg Mant.: 20-50 mg/kg/h 1 ml/h = 10 mg/kg/h

Fentanilo Carga: 2-4 mg/kg Kg x 50 = mg a diluir con Sol. Fisiológica 0.9%

hasta completar 50 ml.

1 ml = 50 mg Mant.: 2-5 mg/kg/h 1 ml/h = 1 mg/kg/h

Ketamina Carga: 1-2 mg/kg

SOLUCION PURA 1 ml = 10 ó 50 mg Mant.: 0.5-2 mg/kg/h

Midazolan Carga: 0.2-0.4 mg/kg Kg x 50 = mg a diluir con Sol. Fisiológica 0.9%

hasta completar 50 ml.

1 ml = 5 mg Mant.: 0.2-1 mg/kg/h 1 ml/h = 0.1 mg/kg/h

Propofol Carga: 1-2 mg/kg

SOLUCION PURA 1 ml = 10 mg Mant.: 1-5 mg/kg/h

VENTILACIÓN MECÁNICA

Frecuencia Respiratoria = Según edad

(ver parámetros fisiológicos)

Volumen Tidal = 10 ml/kg

PEEP = 4 cm H2O

Relación I/E = 1/2

Pico de Presión: El necesario para expansión torácica

SCORE DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Puntaje

Frec. resp.

Sibilancias* Cianosis Uso musculatura < 6 m. > 6 m.

0 <40 > 30 No No No

1 41-55 31-45 Sólo al final de la

espiración

Peri oral

(+)Subcostal Con llanto

2 56-70 46-60 Inspiratorias Espiratorias

Peri oral (++)

En reposo Sub e intercostal

3 > 70 > 60 Inspiratorias Espiratorias o ausentes

Generalizada (+++)

En reposo Supraesternal

Sub e intercostal

* Sibilancias pueden no auscultarse en obstrucción muy grave.

Obstrucción Leve: 0 a 5 Moderada: 6 a 8 Grave: 9 a 12

EVOLUCIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA

Compensado No compensado Irreversible

Pérdida sanguínea Bajo 25% 25-40% Mayor 40%

FC Taquicardia Mayor taquicardia Taqui o bradicardia

PAS Normal Normal o baja Disminuida

Volumen de pulso

Normal o bajo Disminuido Muy disminuido

Llene capilar Normal o lento Lento Muy enlentecido

Piel Fría y pálida Fría y moteada Fría, pálida, livideces

FR Taquipnea Mayor taquipnea Respiración con suspiros

Estado mental Agitación leve Letárgico no cooperador Reacción al dolor o sin respuesta

CLASIFICACIÓN DEL SHOCK Y CAUSAS COMUNES

Tipo Alteración circulatoria

primaria Causas comunes Rasgos clínicos diferenciadores

Hipovolémico Volumen circulante

reducido

Hemorragia Hipotensión y taqui-cardia sin signos de insuficiencia cardíaca

congestiva o de sepsis. Pérdida de líquidos (GI y renal)

Síndrome de pérdida capilar

Distributivo

Vasodilatación Sepsis Puede similar otros tipos de

shock, dependiendo cuando en la evolución se evalúa.

Aumento del volumen venoso Anafilaxis

Precarga reducida Lesión del SNC

Mala distribución del

flujo de sangre regional

Intoxicación por fármacos

Los pacientes siguen una secuencia de manifestaciones

clínicas

Cardiogénico Contractilidad

miocárdica reducida

Cirugía cardíaca

Ritmo de galope, distensión de las venas yugulares,

hepatomegalia, edema pulmonar

Disritmias

Lesiones isquémicas o hipóxicas

Alteraciones metabóli-cas

Intoxicación por fár-macos

Obstructivo Obstrucción mecánica al flujo de salida ventricular

Taponamiento cardíaco ECG de bajo voltaje, presión de pulso baja, hipoxemia profunda Embolo pulmonar ma-sivo

Neumotórax a tensión

Disociativo No hay disociación de

oxihemoglobina

Intoxicación con CO

Carboxihemoglobina elevada, PaO2 nor-mal, pero saturación disminuida, signos de isquemia miocárdica, metahemoglobina

elevada, ECG anormal que responde a nitrato sódico

Metahemoblobinemia

Anemia severa

EVOLUCIÓN DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA Compensado No compensado Irreversible

Pérdida sanguínea Bajo 25% 25-40% Mayor 40%

FC Taquicardia Mayor taquicardia Taqui o bradicardia

PAS Normal Normal o baja Disminuida

Volumen de pulso Normal o bajo Disminuido Muy disminuido

Llene capilar Normal o lento Lento Muy enlentecido

Piel Fría y pálida Fría y moteada Fría, pálida, livideces

FR Taquipnea Mayor taquipnea Respiración con suspiros

Estado mental

Agitación leve Letárgico no cooperador Reacción al dolor o sin

respuesta

SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN

Órgano Hipoperfusión (+) Hipoperfusión (++) Hipoperfusión (+++)

SNC ---- Irritabilidad- Apatía Agitado-Confuso-Estuporoso

Sistema Respiratorio ---- Hiperventilación (+) Hiperventilación (++)

Metabolismo ---- Acidosis metabólica

compensada Acidosis metabólica

no compensada

Sistema Gastrointestinal ---- Hipomotilidad Íleo

Sistema Renal

Disminución de volumen urinario Oliguria Oliguria-Anuria

Aumento de densidad

Piel Llenado capilar lento Extremidades frías Extremidades frías y cianóticas

Sistema Cardiovascular Taquicardia (+)

Taquicardia (++) Taquicardia(++)

Disminución pulsos periféricos Disminución PA

Sólo pulsos centrales

ÚLCERAS POR PRESIÓN (ESCALA DE NORTON)

Puntuación Condición

física general Estado mental Actividad Movilidad Incontinencia

4 Buena Alerta Ambulatorio Plena No

3 Regular Apático Camina con ayuda Levemente

limitada Ocasional

2 Mala Confundido Postrado en una

silla Muy limitada ¿Generalmente

sale orina?

1 Muy mala Estupor Postrado en cama Inmóvil ¿Doble?

MEDICAMENTOS INOTRÓPICOS

Fármaco

Dosis

Comentario (µg/kg/min.)

Amrinona

5 a 20

Carga con 3 mg/kg durante 20 minutos. Repetir la dosis de carga con cada aumento de la velocidad de goteo. Comprobar diariamente el recuento plaquetario.

Dobutamina

2 a 20

Se considera un inótropo puro, pero puede tener efecto cronotrópicos y vasodilatadores importantes. La curva dosis/respuesta parece desviada a la derecha en niños más pequeños y ampliarse a mas de 20 µg/kg/min en todas las edades

Dopamina 0.5-3 Vasodilatador en lechos esplácnicos (renales) y cerebrales

5 a 8 Dosis inotrópica; efecto receptor B-adrenérgico

>10 Dosis presora; efecto receptor a-adrenérgico

Se debe tener presente que estas posologías son solo aproximadas. La respuesta individual puede variar espectacularmente

Adrenalina 0.05-2

Se observan efectos inotrópicos y presores; puede causar vasoconstricción periférica grave y arritmias

Isoproterenol

0.1-5

Potente inótropo, cronótropo y vasodilatador; la vasodilatación puede desembocar en isquemia subendocárdica debido a un mal llenado coronario diastólico

Nitroglicerina 0.2-60

Vasodilatador que actúa principalmente en el lado venos de la circulación; datos limitados en niños

Nitroprusiato

1 a 10

Vasodilatador que actúa sobre los puntos de capacitancia y de resistencia de la circulación; goteos de > 5µg/kg/min pueden traducirse en una reducción de la producción de orina debido a la redistribución intrarrenal del flujo sanguíneo; se forma un metabolito de cianuro toxico.

Noradrenalina 2 a 10

Efectos similares a los de la adrenalina; sin ventajas conocidas ni experiencia en niños

ACIDOSIS METABÓLICA

Acidosis Metabólica PH BE H2CO3 PCO2

Descompensada Bajo Bajo Bajo N

Parcialmente Compensada Bajo Bajo Bajo Bajo

Compensada N Bajo Bajo Bajo

ALCALOSIS METABÓLICA

Alcalosis Metabólica PH BE H2CO3 PCO2

Descompensada Alto Alto Alto N

Parcialmente compensada Alto Alto Alto Alto

Compensada N Alto Alto Alto

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Acidosis Respiratoria PH BE H2CO3 PCO2

Descompensada Bajo N N Alto

Parcialmente Compensada Bajo Alto Alto Alto

Compensada N Alto Alto Alto

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Alcalosis Respiratoria PH BE H2CO3 PCO2

Descompensada Alto N N Bajo

Parcialmente compensada Alto Alto Bajo Bajo

TABLA DE VALORES NORMALES EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

Valores normales: PH: 7,35 - 7,45. PCO2: 35 - 45.

PH > 7.4 Þ Alcalosis. PCO2 > 45

PH < 7.3 Þ Acidosis . PCO2< 35.

Bicarbonato: 22 - 28 meq./lt.

Bicarbonato > 28 Þ Alcalosis

" < 22 Þ Acidosis.

Total PCO2: < 30. Alcalosis respiratoria.

" > 50. Acidosis respiratoria.

PO2: RNpT: 50 -70.

PO2: RNAT: 60- 80.

ESTUDIO DEL LÍQUIDO CÉFALORAQUÍDEO

LCR Sano > 1 mes RN alto riesgo Meningitis bacteriana

Meningitis aséptica Meningitis TBC.

Color Claro Claro /

Xantocrómico. Turbio Variable.

Claro/Turbio. Generalmente claro

Células

5 o más monocitos

0 - 32. Hasta 60% PMN

+ 500. Predominio de PMN 10- 50. Linfocitos

10- 350. Predominio de linfocitos

Glucosa

> 1/3 de la glicemia

40 - 100% de la glicemia

Baja. < 1/3 de la glicemia

Normal. > ½ de la glicemia

Baja. < 1/3 de la glicemia

Proteínas 40 mg% o más 40 - 170 mg%. Altas. > 40 mg% Altas. > 40 mg% Altas. > 40 mg%

Gram - - + - -

El estudio del LCR debe incluir un recuento y fórmula leucocitarios, determinación de los niveles de glucosa y proteínas y tinción de gram. Deben hacerse cultivos para bacterias y, en los casos que se considere adecuados, para hongos, virus o micobacterias. Otra pruebas diagnósticas son los hemocultivos positivos (50-90% de los pacientes), recuento sanguíneo completo y una prueba de detección de células falciformes

PÉRDIDA INSENSIBLE DE LÍQUIDOS EN RN PRETÉRMINO

Peso en gramos PIl promedio (ml/Kg/día)

> 750 -1.000 64

1.001 - 1.250 56

1.251 - 1.500 38

1.501 - 1.750 23

1.751 - 2.000 20

2.001 - 3.250 20

FACTORES EN EL AMBIENTE DEL NEONATO QUE AFECTAN LA PÉRDIDA INSENSIBLE DE LÍQUIDOS

Aumenta la Pil Disminuye la PIA

1.- Prematuridez severa ® 100 - 300% 1.- Humidificación de la incubadora ® 50 - 100%

2.- Cuna térmica abierta ® 50 - 100% 2.- Protección plástica térmica de la incubadora ® 30 - 50%

3.- Convección forzada ® 30 -50% 3.- Manta plástica bajo el calor radiante ® 30 - 50%

4.- Fototerapia ® 30 - 50% 4.- Intubación traqueal con humidificación ® 20 - 30%

5.- Hipertermia ® 30 -50%

6.- Taquipnea ® 20 -30%

RELACIÓN ENTRE METABOLISMO Y LÍQUIDOS DE MANTENIMIENTO

Vía Perdida/Ganancia Reposición de líquidos

(energía metabolizada ml/100 kcal)

Perdida insensible:

Piel Perdida 25

Respiración Perdida 15

Orina Perdida 60

Materia fecal Perdida 10

Agua de oxigenación Ganancia 10

Total Mantenimiento 100

REQUERIMIENTOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

Componente Neonato 6meses - 10 años > 10 años

Calorías (Kcal/Kg/día) 90- 120 60 - 105 40 - 75

Fluído ( cc/Kg/día) 120- 180 120- 150 50 - 75

Dextrosa (Mg/Kg/min) 04-jun 07-ago 07-ago

Proteína ( gr/Kg/día) 02-mar 1,5 - 2,5 0,8- 2

Grasa ( gr/Kg/día) 0,5 - 3 01-abr 01-abr

Sodio ( Meq/Kg/día) 03-abr 03-abr 03-abr

Potasio ( meq/Kg/día) 02-mar 02-mar 01-feb

Calcio ( Mg/Kg/día 80 - 120 40 - 80 40 - 60 (600/día)

Fosfato (Mg/Kg/día) 25- 40 25- 40 25- 40

Magnesio (meq/Kg/día) 0,25 - 1 0,5 0,5

Zinc (mcg/Kg/día) 300 100 3 mg/día

Cobre ( mcg/Kg/día) 20 20 1,2 mg/día

Cromo (mcg/Kg/día) 0,2 0,2 12 mg/día

Manganeso ( mcg/Kg/día) 6 6 0,3 mg/día

Selenio ( mcg/Kg/día) 2 2 oct-20

MANEJO CON RESPECTO A VALORES DE BILIRRUBINA INDIRECTA Valores < 24 horas 24 – 48 horas 48 – 72 horas

Bilirrubina Indirecta

< 2500 g. >2500 g. <2500 g. >2500g. <2500 g. >2500 g.

< 5

5 – 9 Fototerapia si hay hemólisis

10 – 14

Exanguinotransfusión si hay hemólisis Fototerapia

Investigar Si BI > 12

15 – 19 Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión Consideración de

exanguíneotransfusión Fototerapia

> 20 Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión Exanguinotransfusión

MANEJO DE LA ICTERICIA EN EL PREMATURO

Fototerapia Exanguíneotransfusión Fototerapia EE Fototerapia EE

Edad <1500 g <1500 g 1500-2000 g 1500-2000 g >2000 g >2000 g

<24horas >4 >10-15 >4 >15 >5 >16-18

24-48 horas >5 >10-15 >7 >15 >8 >16-18

49-72 horas >7 >10-15 >9 >16 >12 >17-19

>72 horas >8 >15 >10 >17 >14 >18-20

CRITERIOS DE MCKAY PARA EXANGUÍNEOTRANSFUSIÓN

Parámetros Observación Considerar exanguíneo Exanguíneo

Al nacimiento

Antecedentes Neg Kernicterus Grave

Títulos anti Rh < 1:64 > 1.64

Estado clínico Normal Pretérmino, parto prematuro Ictericia, hidrops

Hemoglobina del cordón > 14 g 12 a 14 g < 12 g

Bilirrubina del cordón < 4mg 4 a 5 mg > 5 mg

Posterior al nacimiento

Hemoglobina capilar > 12 g < 12 g > 12 g

Bilirrubina del cordón < 18 mg 18 a 20 20 y más < 24 hrs

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ICTERICIA NEONATAL (REGLA DE KRAMER)

Zona 1: Cara ( 5 - 6 mg/dl )

Zona 2 : Cara y tronco superior ( 9 - 10 mg/dl )

Zona 3 : Cara y región tóraco abdominal ( 12 mg/dl )

Zona 4 : Cara, región tóraco abdominal y extremidades ( 15 mg /dl )

Zona 5 : Cara, región tóraco abdominal, extremidades y zona palmoplantar (> 15 mg/dl )

Existen variables asociadas que distorsionan la apreciación clínica:

Protocolos en Pediatría

GINA 2009 menores 5 años

GEMA 2009

GINA 2009 menores 5 años

GEMA 2009

GINA 2009 Adultos y niños mayores 5 años

GINA 2009. Adultos y niños mayores 5 años

GINA 2009. Adultos y niños mayores de 5 años.

GEMA 2009

GEMA 2009

GEMA 2009

GEMA2009

GEMA 2009

Protocolos en Pediatría

Protocolos en Pediatría.

Protocolos en Pediatría.

Protocolos en Pediatría

BIBLIOGRAFÍA

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