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NeumoClnica Los casos singulares

de la Neumologa

VOLUMEN I

SUMARIO:

Editorial 3

5.1. Papilomatosis laringotraqueal 5

5.2. Inesperada tolerancia de un cuerpoextrao inhabitual 9

5.3. Atelectasia completa del pulmnderecho 13

5

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NEUMOCLNICA

Editores:Pedro Martn Escribano

Jos Luis Viejo Bauelos

Realizado por:FAESMximo Aguirre, 1448940 Lamiaco-Leioa. Vizcayawww.faes.es

Editado y coordinado por:GRUPO LUZN 5, S.A.Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14.28027 Madrid.e-mail: luzan@luzan5.eshttp://www.luzan5.es

Ttulo original: NEUMOCLNICA

Copyright, 1998. Martn Escribano P, Viejo Bauelos JL.

S.V.P. N: 872-L-CM

Depsito legal: M. 17964-1998Composicin e ilustracin: Grupo Luzn 5, S.A. Madrid.

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Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni trans-mitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, graba-ciones en cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin el permiso escritodel titular del copyright.

Correspondencia:

Martn Escribano P.Servicio de Neumologa. Hospital 12 de Octubre. 28041 Madrid.Tfno. 91 390 82 87. FAX 91 469 57 75.e-mail: pme01m@nacom.es

Viejo Bauelos JL.Seccin de Neumologa. Hospital General Yage. 09005 BurgosTfno. 947 28 18 00

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l presente fascculo muestra tres casos de tratamiento endoscpico, uno de ellos ms

clsico, y los otros dos ms novedosos.

La "singularidad" del caso del cuerpo extrao intrabronquial es la del propio objeto aspirado; es

totalmente inverosmil, si no fuera real, la posibilidad de aspirar un cuerpo tan voluminoso, con

tantas esquinas, alguna de ellas cortantes, como el presente. Otra "singularidad" sobre la que

hacen nfasis los autores es la de la buena tolerancia del cuerpo extrao durante un tiempo tan

prolongado. Por ltimo, otra "singularidad" aadida es la del manejo de los endoscopistas que

liberaron el cuerpo extrao con una simple fibrobroncoscopia, aunque despus fuera necesario

usar la clsica broncoscopia rgida para la extraccin final.

Todos los endoscopistas respiratorios y los otorrinolaringlogos tienen un amplio anecdotario de

cuerpos extraos aspirados, pero dudamos que haya muchos que se hayan tenido que enfrentar a

un objeto de semejante tamao, peso y el resto de las caractersticas peculiares de ste. Menos

mal que junto a la lamentable situacin psicolgica de las personas que son capaces de autole-

sionarse de esta forma, estn los neumlogos capacitados para solucionar el problema de una

forma sencilla... aunque slo aparentemente.

En los otros dos casos se usan estrategias teraputicas endoscpicas de gran inters, como son la

ciruga con lser y el mantenimiento de la va area con prtesis intraluminales.

La broncoscopia rgida clsica fue sacada de su situacin, que podramos considerar hasta cier-

to punto regresiva, por la fibrobroncoscopia, cuyo avance tecnolgico ha sido constante; no slo

se ha facilitado enormemente la tcnica, pudiendo repetirla mltiples veces con escasas moles-

tias para el paciente, y se ha ampliado el campo de visin, sino que se han posibilitado enor-

memente tcnicas diagnsticas como el lavado broncoalveolar o las biopsias, no slo bronquia-

les, sino parenquimatosas transbronquiales, o de estructuras mediastnicas por va transparietal.

En el terreno teraputico, los avances tambin han sido enormes, como en la braquiterapia, o en

los campos a los que pertenecen los otros dos casos de este fascculo. La fibrobroncoscopia, que

Editorial

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por una parte ha sustituido con ventaja a la rgida, le ha dado, por otra, la oportunidad de nue-

vas indicaciones, como las citadas en los casos presentes.

En el tercer caso, de un adenocarcinoma bronquial en una mujer fumadora, y que result inopera-

ble por su extensin proximal con invasin traqueal, se presenta la problemtica de la desobstruc-cin de la va area, en un caso de asfixia con muerte inminente en un paciente con un pronstico

fatal a corto plazo. La enferma en cuestin mejor claramente de su disnea obstructiva, constitu-

yendo, por tanto, un xito teraputico. El xito es, en este caso y en otros muchos como l, slo tran-

sitorio, ya que en caso de enfermedad tumoral, esta paliacin, obviamente, no cambia en absoluto

la historia natural del tumor. Una referencia al coste de la intervencin y a la transitoriedad del con-

trol del sntoma, no puede resistir la comparacin con la angustia del mdico que sabe que tiene en

su mano la posibilidad de sacar al paciente de su terrible y agobiante situacin.

Comentamos, finalmente, el primer caso, que tiene dos facetas de inters; la primera de ellas es la

de tener una enfermedad poco corriente, papilomatosis en laringe, trquea y bronquios, a lo largo

de ms de 20 aos, y que le cost al paciente una laringuectoma; esta enfermedad, relativamentems frecuente en la infancia y adolescencia, tiene una relacin demostrada en muchos casos con el

papilomavirus humano. En la situacin en que aparece la paciente, el problema es de obstruccin

de la va area de forma generalizada, a varios niveles; las prtesis de silicona, que podramos con-

siderar como estndar, solucionan bien estenosis localizadas, y cuando las obstrucciones son ml-

tiples o generales, como en este caso, se puede optar por prtesis diseadas especialmente. En este

caso se busc solucionar el problema de afectacin del tercio distal de la trquea y de ambos bron-

quios principales, con una prtesis de Dumon en Y, y posteriormente con una de Freitag, pero en

ambos casos no se logr su colocacin adecuada. Es entonces cuando la imaginacin del endosco-

pista tiene que solucionar las limitaciones tcnicas, como se hizo en este caso con la colocacin de

tres prtesis convencionales. Hay que observar la buena tolerancia de esta situacin por parte de la

paciente a lo largo de 16 meses.

El segundo aspecto de la cuestin es la aparicin de un carcinoma en el seno de esta enfermedad.

La intensa displasia de la papilomatosis puede llevar, como en este caso, a la malignizacin. La fre-

cuencia de esta asociacin se ha descrito en relacin a la localizacin larngea de la papilomato-

sis, y las frecuencia relativas encontradas son muy diversas: desde 1,7%, 4%, y hasta un 30% en un

trabajo chino reciente. En el caso presente, despus de la ciruga endoscpica y de la radioterapia

externa, no han aparecido signos de extensin de la enfermedad en el periodo de observacin de 16

meses.

Los Editores

Editorial

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ujer de 55 aos de edad, diagnostica-

da hace 20 aos de papilomatosis laringotraqueal, con

importante afectacin larngea que requiri entonces la

realizacin de una laringuectoma total.

Hace dos aos acude a nuestro hospital para tratamiento

de patologa obstructiva de la va area, por presentar dis-

nea progresiva de la mxima severidad. En la

fibrobroncoscopia se apreciaba una afectacin de la pared

posterior e izquierda de la trquea distal con disminucin

de su luz en un 40%; esta afectacin se extenda distal-

mente hasta la entrada del bronquio principal izquierdo

con disminucin de su luz en un 50% y del bronquio prin-

cipal derecho con menor obstruccin (fig. 1). Se confirma

el diagnstico de papilomatosis traqueal.

Tratamiento inicial: Se realiz una primera reseccin

endoscpica parcial con lser Yag-Neodimio, recidivando

posteriormente las lesiones en los meses sucesivos. Se

coloc una prtesis de silicona de Dumon en el bronquio

principal izquierdo.

Evolucin: Ocasionalmente sufre episodios de disnea de la

mxima severidad por obstruccin de la va area, con tapo-

namiento de la prtesis por moco. En una de las revisiones

se observa una masa paratraqueal posterior izquierda; la

anatoma patolgica de las muestras demostraba en la

tomada por puncin biopsia transtraqueal la presencia de un

carcinoma, y en la de biopsia endoscpica reas de displa-

sia intensa y zonas de carcinoma in situ, sugerentes de

degeneracin epidermoide sobre el rea de la papilomato-

sis; por ello se realiz un tratamiento con radioterapia

externa. Una gasometra arterial basal tras uno de los epi-

sodios de disnea severa, y tras la aspiracin de secreciones

mostraba pH 7,44, PaO2 72 mmHg, PaCO2 34 mmHg.

Un ao despus la radiografa de trax muestra discreto

ensanchamiento mediastnico y lesiones fibrosas en

ambos vrtices; endoscpicamente se evidenci progre-

sin de las lesiones traqueales y bronquiales.

Nuevo tratamiento endoscpico: Se intenta permeabili-

zar trquea y bronquios, y despus de hacer reseccin de

parte de la masa traqueal se ensaya una prtesis de Dumon

en Y, y posteriormente una Dynamic Stent, ambas sin

xito. A continuacin se mantiene la prtesis del bronquio

izquierdo aadiendo otra en el lado derecho y una tercera

en la trquea (fig. 2). Estas prtesis se mantienen desde

hace 16 meses hasta la actualidad requiriendo repetidas

endoscopias, aproximadamente cada dos semanas, para

retirada de secreciones adheridas a las prtesis.

Evolucin: La paciente se encuentra subjetivamente bien,haciendo vida normal con el ejercicio habitual. La ltima

radiografa de trax evidencia adems de las lesiones pre-

vias, atelectasia del lbulo superior derecho, por desliza-

miento caudal de la prtesis derecha y obstruccin de la

salida del bronquio lobar superior. La endoscopia actual

muestra una buena colocacin de las tres prtesis, practi-

cndose aspiracin de tapones mucosos en prtesis

izquierda, que en el momento actual debe repetirse sema-

nalmente, hasta su inmediata sustitucin.

5.1. Papilomatosis laringotraquealE. DE MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU

Servicio de Neumologa.

Hospital 12 de Octubre. Madrid.

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Papilomatosis laringotraqueal

6

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lser Yag-Nd en patologa traqueobronquial benigna.

Arch Bronconeumol 1993; 29: 90s.

4. De Miguel Poch E, Alfaro Abreu JJ, Castelao Naval J,

Martnez Martnez MT, Yage Fras A. Utilizacin del

lser Yag-Nd en tumores traqueobronquiales malignos y

de pronstico incierto. Arch Bronconeumol 1993; 29: 90s.

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BIBLIOGRAFA

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Fig. 2: Imagen endoscpica de la misma zona de la figura 1, despus de reseccin con lser y colocacin de tres prtesis de

Dumon. En el esquema estn sealados el borde inferior de la prtesis traqueal y el superior de la izquierda; el borde supe-

rior de la derecha no es visible, pero se reconoce por el ntido contorno del comienzo del bronquio.

Fig. 1: Imagen endoscpica donde se ve engrosamiento mamelonado de la pared de la trquea, sobre todo posterior e

izquierda y de ambos bronquios, con reduccin de su luz, mayor en el lado izquierdo.

Carina traqueal

Carina traqueal

Prtesis traqueal

TrqueaBronquioizquierdo

Bronquioderecho

Prtesisbronquio

derecho

Prtesisbronquio

izquierdo

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Papilomatosis laringotraqueal

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Fig. 4: Planos de tomografa axial computarizada mostrando la situacin de las prtesis, que se

reconocen por el carcter ntido del contorno que imprimen en trquea y bronquios. Adems, se

ve el ensanchamiento mediastnico bilateral.

Fig. 3: Radiografa posteroante-

rior de trax, con ensanchamien-

to mediastnico, donde se ha

dibujado la colocacin de las

tres prtesis, traqueal y bron-quiales, que la paciente tiene en

ese momento. Las prtesis son

radiotransparentes.

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5.2. Inesperada tolerancia de uncuerpo extrao inhabitual

F. GALLO MARTN, J.L. VIEJO BAUELOS

Servicio de Neumologa.

Hospital General Yage. Burgos.

arn de 29 aos de edad, fumador de 20 ciga-

rrillos diarios (13 paquetes/ao), sin antecedentes patol-

gicos de inters.

Tres meses antes de su ingreso en nuestra unidad, se auto-

lesiona, ingiriendo un cortaas. En la exploracin corres-

pondiente se observa, en las radiografas de abdomen, la

existencia de un objeto metlico, que corresponde a una

de las partes del cortaas ingerido (fig. 1). Fue sometido

por este motivo a repetidas endoscopias digestivas y al

adecuado seguimiento; la informacin que consta en lahistoria de una radiografa de trax es que no aportaba

datos de inters.

Durante el mes y medio siguiente, mantiene tos persisten-

te que se atribuye a su hbito tabquico sin otra sinto-

matologa aadida. En esta situacin presenta, tras crisis

de tos, expectoracin hemoptoica persistente, por lo que

se practica nueva radiografa de trax, demostrndose, en

ese momento, la presencia de un objeto metlico dentro

del trax, por lo que es enviado a nuestro hospital.

En la exploracin fsica se encuentran los siguientes

datos: varn con buen estado general, eupneico, con tos

persistente que se acompaa de expectoracin hemtica;

sus constantes son normales; no se palpan adenopatas. La

auscultacin pulmonar demuestra la presencia de roncus

en hemitrax derecho siendo el resto de la auscultacin

normal. La exploracin cardiaca muestra tonos normales,

rtmicos con frecuencia de 86 l/m. Abdomen blando y

despreciable, no doloroso, sin organomegalias. Extre-

midades sin hallazgos anormales.

La radiografa de trax (fig. 2) pone de manifiesto la

existencia de un cuerpo extrao metlico, que se aloja en

bronquio tronco derecho, con su extremo superior prcti-

camente en carina y que, con los antecedentes que cuenta

el paciente, puede corresponder al cortaas supuesta-

mente ingerido mes y medio antes. Se comprueba que no

existe prcticamente ninguna lesin distal a la obstruccin

bronquial por el objeto extrao, por lo que se sugiere que

la obstruccin bronquial es parcial y permite el paso de

aire a travs del bronquio tronco derecho.

Anlisis de sangre: 5.100.000 hemates/mm3, hemoglo-

bina 14,1 g/dl, hematocrito 44%, leucocitos 7.200/mm3,

plaquetas 180.000/mm3. Velocidad de sedimentacin glo-

bular, 20 mm a la 1 hora. Bioqumica general: glucosa 84

mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, cido rico 6

mg/dl, protenas totales 7,1 g/dl, colesterol 216 mg/dl, tri-

glicridos 360 mg/dl, GOT 16 u/l, GPT 38 u/l, fosfatasa

alcalina 190 u/l, LDH 260 u/l.

Gasometra arterial basal, respirando aire ambiente, pH

7,42, PaO2 88 mmHg, PaCO2 39 mmHg, SaO2 98%.

Electrocardiograma con ritmo sinusal a 84 l/m. No se

practicaron pruebas de funcin respiratoria.

Exploracin endobronquial: se practic al paciente una

fibrobroncoscopia tras anestesia local, encontrando un

granuloma que oclua casi por completo la luz del bron-

quio tronco derecho (fig. 3), nada ms iniciarse la divisin

de los dos bronquios principales. Se comprueba con la

pinza de biopsia que una vez limpiado el granuloma apa-

rece un cuerpo metlico que corresponde a un extremo del

cortaas (fig. 4). Con la pinza de biopsia se observa que

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Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual

BIBLIOGRAFA

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puede movilizarse el cuerpo extrao, que se desliza fcil-

mente hasta trquea (fig. 5).

Dado el gran tamao del cortaas, se decide su extrac-

cin a travs de broncoscopio rgido bajo anestesia gene-

ral, realizndose de forma continuada a la fibrobroncosco-pia. Pudo extraerse sin problemas el objeto con la pinza

del broncoscopio rgido.

La recuperacin de paciente fue total, sin complicaciones.

La figura 6 muestra el objeto extrado tras la broncos-

copia.

Discusin: La experiencia clnica demuestra que algunos

episodios de aspiracin de cuerpos extraos en la va

area pasan desapercibidos, bien por la baja sintomatolo-

ga que produce o porque ocurra en pacientes con bajo

nivel de conciencia. En este paciente el episodio digestivo

hace que se olvide la sintomatologa respiratoria como

responsable de una supuesta ingesta de otro cuerpo extra-

o con la misma finalidad de autolesin. En cualquier

caso, los objetos metlicos tienen la ventaja de ser fcil-

mente localizados en la radiografa. En una serie personal

de 40 cuerpos extraos consecutivos, 6 correspondieron a

objetos metlicos, siendo sin embargo mayora los frutos

secos, semillas y legumbres (24 casos), ms difciles de

objetivar radiolgicamente a no ser por los signos indirec-

tos radiolgicos (atelectasia, condensacin, hiperinsufla-

cin pulmonar o neumotrax).

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Fig. 2: Radiografas posteroanterior y lateral de trax con el cuerpo extrao metlico alojado en el bronquio principal

derecho.

Fig. 1: Radiografas de abdomen donde se evidencia un cuerpo extrao metlico, paleta del cortaas, en dos localiza-

ciones.

11

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Inesperada tolerancia de un cuerpo extrao inhabitual

Fig. 6: Cortaas tras su extraccin.

Fig. 3: Granuloma en

bronquio tronco dere-

cho ocluyndolo casi

totalmente.

Fig. 5: El cuerpo extrao semoviliza hasta la trquea, con

buena tolerancia del paciente.

Fig. 4: Extremo del cortaas asomando a

la luz bronquial, una vez resecado el gra-

nuloma.

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5.3. Atelectasia completa del pulmnderecho

E. DE MIGUEL POCH, J.J. ALFARO ABREU

Servicio de Neumologa.Hospital 12 de Octubre. Madrid.

ujer de 48 aos de edad, fumadora

de 20 cigarrillos al da, hasta hace 4 aos. Desde hace 3

meses tiene dolor torcico subescapular derecho de

carcter mecnico y en ambas bases posteriores de

carcter pleurtico con disnea progresiva, tos y expecto-

racin, ocasionalmente hemoptoica, y astenia, hiporexia

y prdida de peso. La disnea progresiva llega a ser demnimos esfuerzos, por lo que es remitida a nuestro hos-

pital para tratamiento de obstruccin en la va area,

dado que se ha demostrado un adenocarcinoma poco

diferenciado en bronquio derecho que se ha considerado

irresecable.

La exploracin fsica muestra abolicin del murmullo

vesicular en el lado derecho.

En la radiografa de trax se evidenciaba una atelectasia

completa del pulmn derecho (fig. 1). En una tomografa

axial computarizada previa se describa una masa

mediastnica que desplazaba la cava superior, con derramepleural derecho y derrame pericrdico.

Gasometra arterial con pH 7,46, PaO2 45 mmHg,

PaCO2 37 mmHg.

Se realiz una fibrobroncoscopia que demostraba una

obstruccin completa del bronquio principal derecho

desde su inicio, por infiltracin de aspecto tumoral y com-

presin extrnseca, con infiltracin de la carina y de la

pared derecha de la trquea distal (fig. 2).

Tratamiento:

Se realiz un tratamiento paliativo endoscpico utilizn-

dose reseccin con lser Yag-Neodimio; se pudo resecar el

tumor que hay en el bronquio principal derecho, obser-

vando que hay afectacin tumoral en el bronquio del lbu-

lo superior y en el intermediario, pero se aprecian como

normales el medio y el inferior; tambin se reseca un

tumor en la cara lateral de la trquea ms distal. Se coloca

una prtesis de silicona de Dumon, 12/5 cortada 1 cm, en

bronquio principal derecho (fig. 3), llegando la prtesis

desde el inicio del bronquio principal justo hasta la salida

del medio, manteniendo su luz.

La recuperacin de la paciente es buena, mejorando la dis-

nea y evidencindose, en la radiografa de trax posterior,

buena aireacin de los lbulos medio e inferior derecho

(fig. 4).

M

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Atelectasia completa del pulmn derecho

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1. Dumon JF, Shapshay S, Bourcereau J et al. Principles

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Fig. 2: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: hay una masa de aspecto tumoral que ocluye el bronquio prin-

cipal derecho, apenas insinuado en la parte superior de la imagen, y cuyo borde proximal se pierde en el extremo inferior

de la trquea. La carina tambin est invadida por el tumor.

Fig. 1: Radiografa posteroanterior de trax: atelectasia completa del pulmn derecho

con desviacin de trquea y mediastino hacia ese lado. Se ve la obstruccin del bronquio

principal que desde el nivel de la carina en su zona medial asciende en la pared lateral

de la trquea.

Carina traqueal

Pared traqueal

posterior

Tumor que obstruye

el bronquio

principal

derecho

Bronquio

principal izquierdo

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Atelectasia completa del pulmn derecho

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Fig. 4: Imagen endoscpica de la zona distal de la trquea: quedan restos de la masa tumoral, y se ha colocado una pr-

tesis de Dumon en el bronquio principal derecho.

Fig. 3: Radiografa posteroanterior de trax: buena aireacin del pulmn derecho, con

recolocacin del mediastino. A nivel parahiliar derecho hay una masa que corresponde

al tumor ms a la atelectasia del lbulo superior.

Carina traqueal

Bronquio

principal

izquierdo

Prtesis en bronquio

principal derecho