1.- Lectura de EKG

8/17/2019 1.- Lectura de EKG

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º

“Tu éxito es nuestro compromiso”

1

EKG

Externado

Médico

2 13


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Tema 1

“T u éxito es nuestro compromiso ”

EXTERNADO MÉDICO 2013 www.villamedic.com

INTRODUCCIÓN

El sistema cardiovascular o aparato

circulatorio está formado por el

corazón y los vasos sanguíneos. Su

función es llevar a cabo lacirculación de la sangre por todo el

organismo, para distribuir el

oxígeno y demás nutrientes a las

células del organismo, y recoger sus

productos metabólicos de desecho

para su eliminación.

La importancia de este sistema en

un organismo pluricelular radica en

que constituye el nexo de

comunicación entre las células y el

medio externo, distribuyendo

sustancias que son esenciales para el

metabolismo y la supervivencia

celular.

La bomba cardiaca está formada por cuatro cavidades (dos aurículas

y dos ventrículos) que funcionan

como dos bombas en serie,

trabajando al unísono y

manteniendo cada una de ellas un

circuito. El corazón derecho, junto

con las arterias, capilares y venas pulmonares, forman el circuito

menor o circulación pulmonar;

mientras que el corazón izquierdo,

junto con las arterias, capilares y

venas sistémicas forman el circuito

mayor o circulación sistémica.

El movimiento de la sangre en este

sistema cerrado sería:

a Tomando como punto de inicio el

ventrículo izquierdo, recorrería

todos los vasos sistémicos hasta

volver a la aurícula derecha.

b Pasa al ventrículo derecho que

la bombea a los vasos pulmonares,

retornando a la aurícula izquierda

para pasar al ventrículo y cerrar

de esta forma todo el circuito.


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HISTOLOGÍ C RDI C

La pared cardiaca, al igual que

la pared vascular, está formada

por tres capas de tejidos. La más

interna recibe el nombre de

endocardio y es una capa de

células epiteliales muy planas

con uniones muy fuertes entre

ellas, y en contacto continuo conla sangre.

La capa media es la más

importante y se denomina

miocardio, está formada por

fibras musculares estriadas

cardíacas que superficialmente

se disponen de forma oblicua, en

la porción central del miocardio

adoptan una disposición circular

y las más profundas se sitúan

longitudinalmente.

Su contracción garantiza un

acortamiento en todos los ejes del

espacio y justifica la función de

bomba que tiene esta estructura.

La tercera capa de la pared

cardiaca y la más externa es el

epicardio, formado por tejido

conectivo laxo con redes de

fibras elásticas, vasos y nervios.

El pericardio es una bolsa que

recubre todo el corazón.

El pericardio permite los

movimientos del corazón con un

rozamiento mínimo, funciona

como lubricante, disminuyendo

la fricción en los continuos

movimientos cardíacos, e impide

los llenados excesivos.

Fibra Muscular Cardiaca(Miocardiocito)

Las fibras cardíacas son fibras

musculares estriadas, mucho más

cortas que las esqueléticas.

Tienen unas 150 de longitud y

unas 15-20 de ancho.


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Son células uninucleadas con un

contenido en mitocondrias

mucho mayor que en las

esqueléticas. Las miofibrillas

presentan estriaciones con el

mismo bandeado que en el

músculo esquelético.

A diferencia de las fibras

esqueléticas el retículosarcoplásmico está menos

desarrollado y los túbulos T, que

presentan una anchura mayor,

se sitúan sobre las líneas Z. Por

otro lado, la agrupación de una

cisterna del retículo y el túbulo T

da lugar a una diada más que a

una triada.

Las fibras cardíacas no

presentan un contorno uniforme

sino que tienen prolongaciones o

ramificaciones por donde se unen

unas con otras formando una

especie de red o malla.

La zona de contacto entre las

fibras cardíacas da lugar a unas

regiones especializadas a nivel de

la membrana plasmática

denominadas discos intercalares.

Los discos intercalares son un

tipo especial de unión

intercelular, gap que garantiza

la comunicación eléctrica enteestas células; y por otro lado,

proporciona lugares de adhesión

y anclaje de una célula con otra.

Los discos intercalares

proporcionan la base estructural

que permite que el corazón se

comporte como un sincitio funcional, ya que no morfológico

porque cada célula mantiene su

individualidad.


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FUNCION MIENTO C RDÍ CO

E l corazón podría considerarse comouna bomba electromecánica; es decir,

un sistema que genera de forma

automática el impulso cardíaco y lo

transmite a todas las células de

trabajo.

El músculo cardíaco es un músculo

excitable, los miocardiocitos presentan

las siguientes características

exclusivas:

a Son células automáticas capaces de

contraerse sin ningún estímulo

externo.

b Son células rítmicas, lo cual permite

que mantengan una frecuencia decontracción suficiente para

mantener la actividad de bombeo

sin detenciones que pudieran poner

en riesgo la supervivencia del

organismo. Estas dos características

no son observables en la mayor

parte de las fibras cardíacas pero

subyacen en todas ellas.

E xisten dos sincitios musculares, unoel auricular y otro el ventricular,

aislados uno del otro por una barrera

de tejido fibroso, que constituye e

plano donde asientan las válvulas

cardíacas.

PROPIEDADES ELÉCTRICASDEL CORAZÓN

Las propiedades del corazón se pueden

resumir en una mnemotecnia:


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BATOMOTROPISMO: Excitabilidad

DROGMOTROPISMO: Conducción

AUTOMATISMO

CRONOTROPISMO

INOTROPISMO: Contracción

LUMINISCENCIA: Relajación

Los miocardiocitos son autoexcitableso automáticos, lo que significa que no

requieren la presencia de un estímulo

externo para generar una respuesta

contráctil.

Esta capacidad de despolarizarse y

contraerse rítmicamente sin

inervación, se denomina ritmicidad

miogénica y es responsable del

automatismo cardíaco.

Desde el punto de vista de sus

propiedades eléctricas se pueden

distinguir dos tipos de fibras cardíacas:

a Fibras automáticas o de respuesta

lenta.

b Fibras de trabajo o de respuesta

rápida. Las primeras se

caracterizan por ser capaces de

generar y conducir el potencial deacción; las segundas, en condiciones

normales, no son automáticas y

requieren un estímulo para su

excitación; sin embargo, en algunas

ocasiones, pueden funcionar de

forma automática aunque con un

ritmo más lento que las primeras.

Las fibras de cada región cardiaca se

caracterizan por poseer un ritmo

distinto, las ventriculares son las más

lentas, mientras que un grupo de

auriculares poseen el ritmo más

elevado.


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Este grupo de fibras auriculares se

denomina nodo sinusal, y al presentar

la ritmicidad más alta, su actividad es

la que marca la frecuencia básica del

corazón, denominándoselas por ello

células marcapaso.

La generación y propagación de un

potencial de acción cardíaco es posible

por la existencia de un sistema

especializado de excitación y

conducción .

Dada la compleja composiciónanatómica del corazón, la obtención de

una ?óptima función mecánica como

bomba, depende de una contracción

adecuada, precisa, ordenada y

continua de todas y cada una de las

partes que lo forman.

El encargado de sincronizar la

secuencia de activación de las

diferentes formaciones cardíacas, es e

sistema específico de conducción de

corazón, constituido por varias

estructuras, la primera de las cuales es

el S , situado en la aurícula derecha

junto a la desembocadura de la vena

cava superior, que es el sitio donde

normalmente nace el impulso que va a

activar al resto del corazón; es elcomponente anatómico de mayor

frecuencia fisiológica de activación

pues produce impulsos entre 60 y 100

veces por minuto.

El impulso aquí originado se propaga

al resto del tejido auricular en una

especie de onda o cascada de

propagación.

Hasta hace pocos años se planteaba

que este impulso, mientras se

activaban las aurículas, se propagaba

de forma rápida y segura hasta e

V (en la región posteroinferior

derecha del tabique interauricular) por

unas estructuras especializadas o vías

preferenciales de conducción, llamadashaces internodales, para garantizar y

acoplar la contracción ventricular.


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Se habían descrito tres de estos haces:

uno anterior o de James-Bachmann,

que a su vez daba un fascículo o haz de

Bachmann para la aurícula izquierda,

encargado de sincronizar la

contracción de ésta; uno medio de

Wenckebach, unido al anterior en la

porción anterosuperior del NAV para

formar un frente único y amplio de

activación (normalmente activaba a

dicho nódulo); y uno posterior o deThorel, más largo que los anteriores,

llegaba al nódulo por su porción

posteroinferior y funcionaba como vía

de reserva para la activación del NAV

en caso de fallar los anteriores.

S in embargo, hasta hoy no ha podido

demostrarse la existencia anatómicade estos haces o fibras y actualmente se

acepta que la propagación preferencial

se realiza a través de fibras

musculares normales, pero que por su

tamaño, geometría y otras

características electrofisiológicas,

permiten la propagación del impulso

de forma más directa y rápida que elresto del miocardio, pero no como

estructura anatomohistológica

específica.

Por eso hoy en día se prefiere llamarlas

Vías Internodales y no Haces

Internodales.

El NAV tiene tres porciones

histológicamente bien definidas:

La zona transicional , donde se

mezclan células auriculares

normales y células especializadas

con propiedades automáticas. Una porción compacta o NAV

que no posee automatismo.

Una porción penetrante en e

cuerpo fibroso central de

corazón, que es la parte inicia

del haz de His y que también

posee propiedades automáticas.

P uesto que hay una transición de laaurícula al nódulo y de éste al haz

de His, que amplía la estructura de

nódulo como tal y como en estas

zonas puede producirse actividad

automática, se llama a toda esta

área unión auriculoventricular.


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La función de dicha estructura essincronizar la contracción auricular

con la ventricular y organizar la

secuencia de activación de cada parte

de los ventrículos por medio del haz de

His y sus ramas, además de servir de

reserva de activación del corazón en

caso de fallar el NSA; su frecuencia de

automatismo fisiológico es de 45 a 65impulsos por minuto.

E n el NAV se origina el haz de Hisestructura cordonal de unos 20 mm de

longitud y unos 4 mm de diámetro,

formada por un conjunto de fibras que

llevan el impulso de activación hacia

las diferentes partes de los ventrículos

y con propiedades electrofisiológicas

diferentes; las más largas y de más

rápida capacidad de conducción estánhacia el centro.

Estas fibras también poseen

propiedades automáticas y su

frecuencia fisiológica es de 35 a 45 por

minuto.

El haz atraviesa el cuerpo fibroso

central del corazón y en el sitio de su

emergencia y del lado izquierdo de

tabique interventricular, comienza a

dividirse y da al inicio una rama para

el ventrículo izquierdo, la cual desde el

punto de vista anatómico tiene forma

de abanico, pero que funcionalmente se

comporta como si fuesen dos fascículos,

uno anterolateral y otro posteroinferio r; a su vez, de estos

fascículos funcionales se desprenden

filetes que forman otro fascículo: e

mesial.


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Algo más abajo, en el tabique

membranoso, se origina la rama para

el ventrículo derecho, que toma el lado

derecho del tabique y que

generalmente viaja por la cintilla

arqueada hasta la base del músculo

papilar anterior; por estas

características anatómicas los bloqueos

electrocardiográficos de la rama

izquierda tienen significación clínica,

pues sólo se producen cuando la lesión

afecta una gran área del tabique

muscular; en cambio, cualquier

distensión o afectación del ventrículo

derecho que comprometa a la cintilla

arqueada, puede producir un bloqueo

de esta rama derecha; de aquí que éstos

sean tan frecuentes y poco

significativos desde el punto de vista

clínico.

Las ramas y fascículos derivados dehaz de His terminan en la base de los

músculos papilares de los ventrículos,

donde contactan con la red de

Purkinje, integrada por células

especializadas en la conducción de los

impulsos eléctricos, agrupadas en

fibras que forman una red en la

superficie endocárdica de losventrículos para realizar e

acoplamiento final del impulso

eléctrico con las células contráctiles. La

red de Purkinje también tiene

automatismo y su frecuencia

fisiológica es de 20 a 35 impulsos por

minuto.

A este sistema excitoconductor norma

frecuentemente se le asocian otras vías

o fascículos de conducción, residuos de

vías en el corazón fetal o variantes del

sistema normal y que se consideran

vinculadas a los fenómenos de

activación anómala y a las arritmias

cardíacas en el síndrome de preexcitación ventricular.


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Las más frecuentes de estas víasanómalas o accesorias descritas son: la

vía auriculoventricular directa o de

Kent, que conecta las porciones bajas

de una o de ambas aurículas con las

porciones altas de los ventrículos, cuya

localización es muy variada y a veces

múltiple.

La vía de James enlaza la porciónterminal de la vía preferencial

internodal posterior o de Thorel con las

porciones bajas del NAV; y las vías de

Mahaim, que pueden ser

nodoventriculares y

fasciculoventriculares, unen las

porciones terminales del nódulo o el

haz de His o alguna de las ramas o fascículos con porciones altas del

tabique interventricular.


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POTENCI L DE CCIÓN C RDI CO

P ara que se desarrolle una respuestacontráctil, lo primero que ha de

generarse es una respuesta eléctrica en

la membrana. Esta respuesta se

denomina potencial de acción

cardíaco.

La morfología del potencial de acciónvaríade una célula a otra dependiendo

de su localización. Una característica

general es su larga duración, a

diferencia del músculo esquelético y de

las neuronas, cuya duración es de 1-5

ms, el potencial de las fibras cardíacas

oscila entre 150 y 300 ms.

Este tiempo tan prolongado tieneimportantes consecuencias funcionales,

ya que van a superponerse en el

tiempo el potencialde acción (fenómeno

eléctrico) con la contracción de la fibra

(fenómeno mecánico).

Consecuencia de este tiempo tan

elongado es que los periodosrefractarios también se extienden,

garantizando que el músculo no pueda

reexcitarse en ningún momento,

excepto muy al final de la contracción.

Las dos variedades más diferenciadas

de potencial de acción son, el potencial

marcapasos o potencial de acción de

las células de respuesta lenta, y e

potencial de acción de las fibras de

trabajo o células de respuesta rápida.

POTENCIAL MARCAPASOS O

RESPUESTA LENTA

Las fibras que componen este sistemason el nodo sinusal, el nodo aurículo

ventricular, el haz de His y las fibras

de Purkinje. La propagación de

potencial de acción en las células

cardíacas se produce a través deuniones de tipo gap, como si fuese una

membrana continua.

La despolarización iniciada en el nodo

sinusal se expande por todas las fibras

auriculares de arriba abajo.


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Al alcanzar el plano fibroso,

sólodispone de un punto para

continuar la propagación, el nodo

auriculo-ventricular, en este punto se

produce un enlentecimiento (retraso de

0,1 seg) de la propagación debido a la

geometría de las fibras que forman este

nodo.

Se caracteriza este nodo por ser un haz

estrecho con pocas uniones gap dondela velocidad de conducción del impulso

eléctrico es más baja y, por lo tanto da

lugar a ese retraso. A continuación, el

potencial se desplaza rápidamente por

el resto del sistema de conducción,

alcanzando casi al unísono todas las

fibras ventriculares.

Potencial marcapasos o respuesta lenta

En las células del nodo sinusal y nodo

aurículo-ventricular, el potencial de

membrana en reposo no se mantiene en

un valor estable, sino que presenta una

serie de fluctuaciones rítmicas que van

adar lugar a la generación automática

y rítmica de potenciales de acción.

Las fases en que se desarrollaesta actuación son:

a) Fase de reposo inestable.

E l potencial de membrana no semantiene constante, sino que va

despolarizándose hasta generar e

potencial de acción. La apertura decanales para cationes permite que

entren cargas positivas y que la

célula se despolarice lentamente

hasta alcanzar el umbral (-50 mV).

Esta lenta despolarización que

precede al potencial de acción se

conoce como prepotencial, potencia

marcapasos o despolarizacióndiastólica, y su desarrollo tempora

es un factor clave para la

frecuencia cardíaca.


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A este tipo de potenciales se les

describe con el término de

respuestas lentas debido a esta fase

de pendiente poco pronunciada,

esta fase hace que recuerden, que

mientras la pendiente sea mayor,

mayor será la frecuencia de

descarga del estímulo.

b)

Fase de despolarización.Debido a la entrada de iones deCa++ del exterior.

c) Fase de repolarización.

E l potencial de acción se propaga por las fibras auriculares dandolugar a los potenciales de acción de

dichas fibras y llega al nodo AV

antes de que el potencial

marcapasos de las células del nodo

haya alcanzado por sí solas el

umbral. Posteriormente se propaga

por el haz de His, y llega a las

fibras ventriculares .

POTENCIAL DE ACCIÓN VENTRICULAR O RESPUESTA

RÁPIDA

En el resto de fibras cardíacas

auriculares y ventriculares, e

potencial de acción se desarrolla en las

siguientes fases:


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FASES DEL POTENCIAL DEACCIÓN

Fase 0 o fase de despolarizaciónrápida.

Fase 1 o de Repolarizaciónbreve.

Fase 2 o de Meseta. Es la fasemás característica de los

potenciales de accióncardíacos. Durante la misma seproduce una apertura decanales lentos de Ca.

Fase 3 o fase de Repolarización.

Fase 4 o Potencial de membranaen reposo.

En condiciones basales estas fibras

presentan una gran permeabilidad al

potasio, lo que hace que su valor en

reposo esté próximo a su punto de

equilibrio (-90 mv).

En este gráfico se asocia el potencial de

acción de una célula con respecto a

trabajo de todas las células que se

dibuja en el EKG.

PERIODO REFRACTARIO

E l periodo refractario absoluto abarcael tiempo desde que se inicia la fase 0

hasta casi la mitad de la fase 3.

Por término medio es de unos 200 ms.

El periodo refractario relativo abarca

el tiempo restante hasta que lamembrana se ha repolarizado por

completo.


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Dura unos 50 ms, y hay una ciertarecuperación de la excitabilidad ya

que se pueden generar potenciales de

acción si el estímulo es muy fuerte.

PROPAGACIÓN DELPOTENCIAL DE ACCIÓN

CARDIACO

E l potencial de acción iniciado en elnodo sinusal se extiende por todas las

fibras cardiacas según la secuencia

coordinada descrita en el sistema de

conducción.

Puede apreciarse el retraso temporal producido en el nodo AV y la rapidez

con que el potencial se inicia en todas

las fibras ventriculares.

Esta despolarización, prácticamente aunísono, permite que la contracción se

desarrolle de igual manera y e

corazón pueda funcionar como una

bomba.

INFLUENCIA DE LAINVERVACIÓN EN EL

TRABAJO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN

E l sistema nervioso autónomo trabajaa 2 niveles:

a)

El nivel simpático

C on receptores en toda laestructura cardiaca.


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b)

El parasimpáticoC on receptores a todo nivelauricular pero no a nivel

ventricular, pues la única manera

de bloquear el trabajo del corazón

es disminuyendo la frecuencia

cardiaca y a la vez la

contractilidad que se ve comoconsecuencia del enlentecimiento

nodal.

No hay receptores parasimpáticos

en la musculatura miocárdica, es

por ello que a la hora de frenar e

trabajo inotrópico y cronotrópico

del corazón se da preferencial uso a

los betabloqueantes.

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