1. Data Perusahaan / Entity Details€¦ · Alamat Lainnya / Other Address Alamat korespondensi,...

Jumlah PegawaiNumber of Employees

%

Berapa % pendapatan dari bidang usaha tersebut ?How much the percentage (%) of revenue from respective business activity ?

2. Data Komersial / Commercial Details

A. Informasi Usaha / Business Information

Bidang Usaha / Business ActivityBidang Usaha (Harap jelaskan secara singkat)Nature of Business Activities (please give brief description)

Karakteristik PelangganNature of your Customer Base

(Pilih semua yang sesuai) / (Select all that apply)

Ritel / Pelanggan IndividuRetail / Individual Consumers

Korporasi / Pelanggan Badan UsahaCorporate/ Entity Customers

Pemerintahan / Perusahaan Sektor Publik Government / Public Sector Bodies

Bidang Usaha LainnyaOther Businesses

1. Data Perusahaan / Entity Details

Nama TerdaftarRegistered Name

Nama Sebelumnya (jika ada perubahandalam 5 tahun terakhir)Previous Name (if changed in last 5 years)

Merek Dagang”Trading as" or "Doing Business as" name(s)

Sama dengan Nama Terdaftar Perusahaan / Same as Registered Name.

Lainnya (harap dijelaskan / Others (please specify):

Dokumen pendirian / bukti pendaftaran dan nama otoritas yang menerbitkanRegistration / incorporation document and name of issuing authority

Nomor NPWP / Tax Identi�cation Number :

Registrasi Usaha / Nomor Izin Usaha Business Registration / License Number :

Negara Tempat DidirikanCountry of Incorporation

Tanggal Didirikan Sesuai Akta(tanggal/bulan/tahun)Date of Incorporation(dd/mm/yyyy)

D D - -M M Y Y Y Y

B. Informasi Keuangan / Financial Information

Sumber Dana Awal (dana awal perusahaan) Source of Funds (source of initial deposits)


Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t / retained earning)

Pinjaman UsahaBusiness Loan

Pemilik Manfaat Ekonomi AkhirInvestment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner

Lainnya (harap dijelaskan) / Others (please specify):

Negara / Country Persentase PendapatanPercentage of Revenue

Persentase Aktiva yang DimilikiPercentage of Assests Held

Negara di mana pembelian / pendapatan / aset, yang dimiliki lebih besar dari 10% baik dari tingkatan / badan hukum perusahaanCountries where purchases, revenues and assets held are greater than 10% at either the group or legal entity level.

Persentase PembelianPercentage of Purchases

%%%

%%%

%%%

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Paraf nasabah

Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Bisnis Ritel Firma/CV dan KorporasiRetail Business Banking Partnership and Entity - Relationship Opening Form

1

C. Informasi Transaksi Rekening / Account Transaction Information

Tujuan pembukaan rekening (informasi mengenai aktivitas usaha Anda yang sesuai dengan produk dan jasa yang ditawarkan HSBC yang akan dilakukan di rekening ini)Intended purpose of account (information regarding your business activities that generate a requirement for HSBC products and services transacted through this account/facility)

Apakah laporan keuangan perusahaan Anda diaudit oleh firma akunting internasional atau auditor eksternal?Is the �nancial report of your company audited by an international �rm of accountants or an external auditor?

Operasi Bisnis Dalam NegeriDomestic Business Operations

Pinjaman Usaha / Pembayaran Pinjaman(Business Loan / Loan Repayment)

Operasi Transaksi Bisnis Luar NegeriInternational Business Transaction Operations

Investasi Dalam NegeriDomestic Investment

Lainnya / Others

Ya, sebutkan namanya Yes, name

Tidak / No

Sumber kekayaan yang berkelanjutan Ongoing source of wealth

Indikator kondisi keuangan yang sesuai (pilih yang paling sesuai untuk usaha tersebut) Relevant �nancial performance indicator (select the most relevant for the business)

Perputaran Usaha Tahunan / Annual Business Turnover*

* Perkiraan total perputaran bisnis. Jika perusahaan adalah perusahaan start-up, asumsi berdasarkan rencana bisnis Anda Approximate total annual business turnover of the company. If your company is a start-up business, please advise based on your

business plan.

Jumlah / AmountMata Uang / CurrencyTahun Berjalan / Current Year

Besaran Aktiva / Asset Size

Jumlah / AmountMata Uang / CurrencyTahun Berjalan / Current Year

Ya / Yes

Apakah ini seterusnya akan menjadi sumber kekayaan utama perusahaan? Will this continue to be the principle source of wealth for the business?

Tidak, pilih yang sesuai / No, please select all that apply.

Pemilik Manfaat Ekonomi AkhirInvestment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner

Pendapatan Usaha (akumulasi laba/pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t/retained earning)


Penjualan Properti/Aktiva Sale of Property/Asset


Pendapatan Usaha (akumulasi laba / pendapatan ditahan) Business Income (accumulated pro�t / retained earning)

Bagaimana dana akan ditransfer ke rekening HSBC?How are the funds going to be transferred into HSBC account(s)?

I D RPerkiraan jumlah yang akan ditransfer dan mata uang yang digunakan Approximate Amount to be Transferred and Currency



Asal sumber kekayaan (dalam hal ini aktivitas yang dilakukan dalam pengumpulan modal usaha dan setoran dana yang berkelanjutan)Initial source of wealth (e.g. activities that generate the business' accumulated capital and ongoing deposits)

Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir Investment by Ultimate Bene�cial Owner / Partner


Paraf nasabah

Formulir Pembukaan Hubungan Perbankan Bisnis Ritel Firma/CV dan Korporasi / Retail Business Banking Partnership and Entity - Relationship Opening Form

2

Alamat tempat usaha saat iniCurrent business address

Sama dengan di Atas / Same as Above Alamat Lainnya / Other address

Alamat terdaftar di tempat sesuai izin usaha Registered address in based on incorporation

4. Detail Kontak / Contact Details

Kecamatan / DistrictKelurahan / Village Kota / City Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Kecamatan / DistrictKelurahan / Village Kota / City Negara / Country Kode Pos / Postal Code

Kecamatan / DistrictKelurahan / Village Negara / CountryKota / City Kode Pos / Postal Code

Alamat Tempat Usaha Saat Ini / Current Principal Business AddressAlamat Terdaftar / Registered Address

Alamat Lainnya / Other Address

Alamat korespondensi, pengiriman rekening koran dan token Business Internet BankingCorrespondence address, account statement and Business Internet Banking token to be sent to

2.1.Nomor Telepon Kantor Of�ce Telephone Number

Alamat Email Business email address

Bahasa Indonesia Inggris / English

E-statement*

Pilihan BahasaLanguange Preference

* E-statement diunduh melalui menu Download Statement dari Business Internet Banking. Dalam hal Nasabah tidak ingin diberikan fasilitas ini, maka rekening koran bulanan akan dikirim secara reguler. / User may download e-statement through Download Statement menu from Business Internet Banking. In term of refusing to get this facility, it will be system generated of regular account statement printing.

3. Detail Informasi Rekening / Account(s) Information Details

Mohon beri tanda (√ ) di kolom yang relevan dengan pilihan Nasabah. / Please tick [√] within the relevant column and cross [x] for those that are not relevant.

Jumlah / Quantity(mohon tentukan jumlah buku yang dipesan di kolom yang tersedia)

(please specify the number of book ordered within the columns below)

Buku Cek (untuk Rupiah) Cheque Book (For Rupiah currency)

Bilyet Giro (Cek Non Tunai Rupiah) / Bilyet Giro

(Non-Cash cheque for Rupiah currency)

Perintah Pembayaran (untuk penarikan mata uang asing)

Payment Order(for foreign currency withdrawal)

Mata Uang / CurrencyNo.

1

2

3

4

5

Transfer Bulanan Dalam NegeriDomestic Transfers

Transfer Bulanan InternasionalInternational Transfer

Perputaran Monthly Turnover of Expected Transfers

VolumeMonthly Volume


PerputaranMonthly Turnover of Expected Transfers


PerputaranMonthly Turnover of Expected TransfersAktivitas Tunai

Cash Activity

Arus Masuk / In�owsAktivitas Rekening / Account Activities Arus Keluar / Out�ows

Nilai total transaksi masuk dan keluar - dalam mata uang lokalTotal account transaction values in and out - in local currency)

Rp.

kali / times kali / times

(Equiv.) Rp. (Equiv.) Rp.


(Equiv.) Rp. (Equiv.) Rp.


Rp.

Paraf nasabah


3

Pemegang Saham :Shareholder% Kepemilikan / Ownership

%

Direktur Director

KomisarisCommissioner

Pemegang Kendali UtamaKey Controller

Penerima Kuasa LangsungDirect Appointees

Pilih semua yang sesuai / Please select all that apply

Penanda Tangan yang BerwenangAuthorised Signatories

Orang yang Dapat DihubungiContact Person

Konfirmasi Call BackCall Back Con�rmation


%

Direktur Director








Nama Lengkap Bapak/Ibu Full Name Mr/Mrs

Negara Tempat LahirCountry of Birth

Nama Lama / Nama Lainnya Former/Other Name

Jenis Identitas Diri yang diterbitkan PemerintahGovernment ID Type

Nomor Identitas Diri yang diterbitkan PemerintahGovernment ID No.

Nomor NPWPTax Identi�cation Number

Tanggal LahirDate of Birth D D - -M M Y Y Y Y

(tanggal/bulan/tahun) / (dd-mm-yyyy)

Kewarganegaraan Nationality

Alamat sesuai IDID Address

Sumber KekayaanSource of Wealth

Nomor Telepon KantorOf�ce Telephone Number

Nomor Telpon SelulerMobile Number

Alamat Email E-mail Address

Detail Kontak / Contact Details

Informasi wajib untuk Penanda Tangan yang Berwenang dan Orang yang Dapat DihubungiAdditional required information for Authorised Signatories and Contact Person

SMS Noti�cation

















SMS Noti�cation

A. Informasi Manajemen dan Pemilik Manfaat Ekonomi Akhir - Individu / Management and Ultimate Beneficial Owner Information - Individual

Paraf nasabah

4


















SMS Noti�cation

















SMS Noti�cation


%

Direktur Director









%

Direktur Director








Paraf nasabah

5


Penunjukan Pengambil Dokumen / Appointment of Messenger for Document Collections:Individu-individu sebagai berikut untuk melakukan pengambilan dokumen (termasuk buku cek, bilyet giro) dari HSBC (untuk penunjukan selain penanda tangan rekening).The following person(s) to collect documents (including cheque or bilyet giro book) from HSBC (for appointment other than account signatory).

Nomor IdentitasNational ID Number


Tanda TanganSignature


Nama LengkapFull Name








Kewenangan Lainnya / Other Authority(ies)

Untuk melakukan setiap tindakan yang diperlukan untuk efektifitas pelaksanaan kuasa yang diberikan dalam dokumen ini untuk kepentingan perusahaan dan untuk mencapai tujuan dari kuasa tersebut, dengan cara yang dianggap sesuai oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas. Mandat ini diberikan dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan sebagai berikut: To do all actions necessary for effective exercise of the power hereby granted for the interest of the Company in order to achieve the above mentioned purpose, in such manner deemed �t by each person reffered to above. This mandate is conferred on the following terms:

1. Perusahaan dengan ini meratifikasi dan menerima setiap tindakan yang dilakukan atau yang secara sah disebabkan untuk dilakukan oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas berdasarkan pada kewenangan atau yang dimaksudkan sebagai kewenangan dalam surat kuasa ini.

The Company hereby rati�es and accepts any action undertaken or lawfully caused to be done by each person reffered to above under the authority or purported authority contemplated herein.

Fasilitas Kemudahan Transaksi / Other facilities:* User Business Internet Banking akan dibuatkan berdasarkan profil Nasabah yang berperan sebagai Penanda Tangan yang Berwenang sesuai Bagian 4 poin A

formulir ini. Nasabah Penanda Tangan yang Berwenang di set sebagai Primary User, yaitu agar dapat melakukan aktivitas enquiry dan transaksi, dengan kapasitas sebagai berikut:

Business Internet Banking user were created based on customer pro�le who is act as authorize signer which sign in part 4 poin A of this form. The respective Authorize Signer were set as Primary User, which were available to do inquiries and transaction activities, with following capacities:

a. Jenis otorisasi adalah 'Single Authorization' / Single Authorization b. Maksimum limit harian yang di set up adalah sesuai limit maksimum harian - Bank / Daily limit maximum were set as same as maximum daily bank limit. Setiap perubahan atas profil user Nasabah dan kapasitas seperti di atas harap menggunakan Formulir Perubahan Layanan Business Channel. Amendment of user pro�le and capacity above shall be provide with Business Channel Amendment Request Form.

B. Informasi Kepemilikan Saham oleh Perusahaan Induk/Lainnya / Information of Holding Company Shareholders/Others

Ya / Yes Tidak / No

Ya / Yes Tidak / No

Paraf nasabah

6

Negara tempat badanhukum didirikanCountry where the legalinstitution is established

% Kepemilikan

Negara tempat badanhukum didirikanCountry where the legalinstitution is established

% Kepemilikan



B.1 Apakah terdapat kepemilikan tidak langsung berupa badan hukum perusahaan, yang memiliki 10% saham kepemilikan dari perusahaan yang memiliki/membuka rekening di HSBC? / Are there any corporate entity Intermediate Owner that own 10% or more of the entity opening/holding account with HSBC?

B.2 Apakah terdapat badan hukum perusahaan bertindak sebagai Pemegang Kendali Utama? / Is the corporate acting as Key Controller


2. Mandat ini dan dokumen apa pun yang ditandatangani dan/atau diajukan oleh setiap orang tersebut di atas untuk tujuan mandat ini merupakan bukti yang mutlak dan mengikat atas kewenangan setiap orang tersebut dalam melakukan hal-hal tersebut untuk dan atas nama perusahaan.

This mandate and whatsoever documents signed and/or delivered by each person referred to above for the purpose of this mandate shall be conclusive and binding evidence of the due authority of each such person to undertake such actions for and on behalf of the Company.

3. Setiap kewenangan tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal di bawah ini hingga pejabat berwenang dari HSBC menerima surat pengakhiran atau suatu surat penunjukan baru untuk satu atau seluruh kewenangan tersebut di atas dari pejabat yang berwenang dari perusahaan.

Each authority provided above is effective from the date set out hereunder until HSBC's authorized of�cer have properly received a termination letter or otherwise a new mandate for one or all authorities provided above from the Company's authorized person.

Paraf nasabah

7

No.

1

2

3

Ketentuan Penandatanganan / Terms of Signing*

dan harus disertai dengan stempel perusahaan / and must be accompanied by the Company’s chop Ya / Yes** Tidak / No

* sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1 grup, dst. single, multiple different groups, or multiple 1 group, etc.** Jika “Ya”, mohon cantumkan spesimen stempel perusahaan pada kolom yang tersedia pada Kartu Tanda Tangan. If “Yes”, please attached the Company’s chop specimen on the provided space at Signature Card.

Penandatanganan oleh Penanda Tangan Rekening harus sesuai dengan ketentuan tersebut di bawah ini: Signature(s) by Account Signatory(ies) must as according to the following signing terms:







Spesimen Stempel PerusahaanCompany’s Chop Specimen

Spesimen Tanda Tangan Penandatangan RekeningSignatures Specimen of Account Signatory







Kartu Tanda TanganSignature CardsNote: a. Mohon coret bagian yang tidak digunakan untuk menghindari pengisian yang tidak sah. Please delete any unused section to avoid unauthorized �lling.

b. Perubahan(-perubahan) pada hal(-hal) yang sudah dinyatakan berikut tidak diperbolehkan. Alteration(s) to matter(s) already declared below is(are) not allowed.

c. Harap tanda tangan tidak melebihi kotak yang disediakan. Please sign within the box provided.


Untuk meningkatkan transparansi dalam memerangi penggelapan pajak dan untuk melindungi integritas dari sistem perpajakan, Pemerintahan di seluruh dunia memperkenalkan sistem pertukaran informasi finansial secara otomatis, yaitu Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Common Reporting Standard (CRS).

FATCA

Pernyataan di bawah ini hanya berlaku bila entitas Anda termasuk Badan Asing Aktif non Lembaga Keuangan (Aktif NEE). Jika entitas Anda bukan termasuk Badan Asing Aktif non Lembaga Keuangan, harap melengkapi foirmuir FATCA W-9 atau W-8.Apakah entitas Anda termasuk Badan Asing Aktif non Lembaga Keuangan?

Yang bertandatangan di bawah ini, yang sah bertindak untuk dan atas nama entitas yang tersebut dalam bagian 1 formulir ini, dengan ini menyatakan bahwa, untuk keperluan chapter 4, sub-title A (section 1471 sampai dengan 1474 dari United States Internal Revenue Code tahun 1986 (ketentuan tersebut biasa disebut sebagai "Foreign Account Tax Compliance Act" atau "FATCA" berikut peraturan-peraturan yang dibuat dalam rangka FATCA):

1. Entitas tersebut bukan merupakan suatu badan yang didirikan, dibentuk atau disahkan pendiriannya di Amerika Serikat atau berdasarkan hukum Amerika Serikat atau hukum negara bagian di Amerika Serikat, termasuk District of Columbia.

2. Entitas tersebut bukan merupakan suatu lembaga keuangan.3. Kurang dari setengah pendapatan bruto entitas tersebut untuk tahun

kalender sebelumnya merupakan pendapatan pasif.4. Kurang dari setengah aset entitas tersebut adalah aset yang menghasilkan

atau dimiliki untuk menghasilkan pendapatan pasif (dihitung sebagai suatu nilai rata-rata tertimbang dari persentase aset pasif yang diuji setiap triwulan).

5. Entitas tersebut bertindak atas namanya sendiri dan bukan sebagai agen, perantara atau pihak yang ditunjuk oleh pihak lain.

Informasi Perpajakan / Tax Information

CRS

Jenis Entitas

Isi Status Pemegang Rekening dengan memberi tanda centang pada salah satu kotak berikut:

1. (a) Lembaga Keuangan - Entitas Investasi i. Entitas Investasi yang berada di Wilayah Hukum Yang Tidak

Turut Serta dalam CRS dan dikelola oleh Lembaga Keuangan lain (Perhatian: jika memberi tanda centang pada kotak ini, isi juga nomor 2 di bawah ini).

ii. Entitas Investasi Lain.

(b) Lembaga Keuangan-Lembaga Penyimpanan, Lembaga Kustodian atau Perusahaan Asuransi Tertentu.

Jika Anda telah memberi tanda centang pada (a) atau (b) di atas, isilah, jika ada, Nomor Pokok Perantara Global ("GIIN") Pemegang Rekening yang diperoleh untuk tujuan FATCA

(c) NFE Aktif - perusahaan yang sahamnya diperdagangkan secara rutin di pasar sekuritas yang mapan atau perusahaan yang merupakan entitas yang mempunyai hubungan istimewa dengan perusahaan tersebut.

Jika Anda telah memberi tanda centang pada (c), isilah nama pasar sekuritas yang mapan tempat saham perusahaan diperdagangkan secara rutin:

(d) NFE Aktif - Entitas Pemerintah atau Bank Sentral

(e) NFE Aktif - Organisasi Internasional

(f) NFE Aktif - selain dari (c) - (e) (misalnya NFE perintis/start-up atau NFE nirlaba)

(g) NFE Pasif (Perhatian: jika memberi tanda centang pada kotak ini, isi juga Bagian 2 di bawah)

CRS Entity Type Please provide the Account Holder's Status by selecting one of the following boxes: 1. (a) Financial Institution - Investment Entity i. An Investment Entity located in a Non-Participating Jurisdiction and

managed by another Financial Institution (Note: if selecting this box please also complete number 2 below).

ii. Other Investment Entity.

(b) Financial Institution - Depository Institution, Custodial Institution of Speci�c Insurance Company.

If you have selected (a) or (b) above, please provide, if available, the

Account Holder's Global Intermediary Identi�cation Number ("GIIN") for FATCA purposes

(c) Active NFFE - a corporation which stocks are regularly traded in an established securitas market or a corporation which has a priviledge relationship with the corporation.

If you have selected (c), please provide the name of the established securitas market which the corporation is regularly traded:

(d) Active NFE - a Government Entity or Central Bank

(e) Active NFE - an International Organisation

(f) Active NFE - other than (c) - (e) (for example a start up or a non profit NFE)

(g) Passive NFE (Note: if this box is selected, please also complete Part 2 below

To improve transparancy in the �ght againts tax evasion and to protect the integrity of tax systems, Government around the world have introduced a system of Automatic Exchange of Financial Account Information (AEOI), which are Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and the Common Reporting Standard (CRS). FATCA The below declaration is only applicable for Active Non-Financial Foreign Entity (Active NFFE). If your entity is not classi�ed as Active NFFE, please complete FATCA form W-9 or W-8.

Is your entity classi�ed as an Active Non-Financial Foreign Entity? The undersigned, validity acting for and on behalf of the entity named in Section 1 hereof, hereby certify that, for purposes of chapter 4, subtitle A (sections 1471 through 1474 of the United State Internal Revenue Code of 1986 (the provisions commonly referred to as the "Foreign Account Tax Compliance Act" or "FATCA" and regulations thereunder):

1. The entity is not established, formed or incorporated in the United States of America or under the law of the United States of America or of any of the States of the United States of America, including the District of Columbia.

2. The entity is not a �nancial institution. 3. Less than half of the entity gross income for the last calendar year is passive

income. 4. Less than half of the entity assets are assets that produce or are held for the

production of passive income (calculated as a weighted average of the percentage of passive assets measured quarterly).

5. The entity is acting on its own behalf and not as an agent, an intermediary or a nominee of another party.

- - -

Paraf nasabah

8

Ya / Yes Tidak / No


Pernyataan Nasabah / Customer Declaration

Saya/Kami dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk dan atas nama perusahaan di atas, menyatakan, mengakui, dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:

1. Nasabah dengan ini memberi kuasa kepada PT Bank HSBC Indonesia (“Bank”) untuk mendebit rekening Nasabah (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan layanan perbankan yang digunakan dari waktu ke waktu. Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam Business Account Tari� atau perjanjian lainnya antara Bank dan Nasabah sehubungan dengan suatu fasilitas perbankan yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah.

2. Nasabah wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan agar Bank dapat menyediakan layanan perbankan kepada Nasabah sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan selama data dan/atau dokumen tersebut belum diserahkan kepada Bank, Bank berhak untuk melakukan tindakan apa pun yang secara wajar dianggap perlu olehnya, termasuk untuk menolak pembukaan rekening, membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada Nasabah.

3. Orang(-orang) yang menandatangani serta yang dinyatakan memiliki kewenangan dalam formulir ini adalah berwenang sebagaimana mestinya untuk melakukan hal-hal demikian untuk dan atas nama dan oleh karenanya mengikatkan Nasabah terhadap Bank untuk tujuan yang dimaksudkan dalam formulir ini.

4. Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan Bank berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.

I/We for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following:

1. The Customer authorize PT Bank HSBC Indonesia (“Bank”) to debit the Customer’s account (immediately upon its opening) with any Bank banking service(s) available for the Customer’s use from time to time. Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in Business Account Tariff or any other agreement between Bank and the Customer with respect to certain banking facility granted by Bank to the Customer.

2. The Customer is obliged to provide all data and documents required to enable Bank provides any banking services to the Customer in accordance with the applicable laws and regulations and until such data and/or document can be provided, Bank reserves the right to take any action it reasonably deems necessary, including to refuse to open the Customer’s account, restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s), with prior notice in writing to the Customer.

3. The person(s) signing on this form and those stated as authorized herein are duly authorized to undertakes any such matters for on behalf of and thus to legally bind the Customer with Bank for the purpose hereof.

4. Any data and information provided herein are true, complete and correct and that Bank entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deemed appropriate by Bank.

2. Jika Anda telah memberi tanda centang pada 1(a)(i) atau 1(g) di atas, maka:

a. Sebutkan nama orang(- orang) pemegang kendali entitas:

b. Isilah "Formulir Pernyataan Diri Orang-orang Pengendali" untuk masing-masing Orang Pengendali.

Perhatian: Jika tidak ada orang(-orang) yang melaksanakan pengendalian terhadap entitas tersebut, maka Orang pengendali akan merupakan orang(-orang) yang memegang kedudukan sebagai pejabat manajemen senior (senior managing of�cial). (Lihat definisi Orang Pengendali dalam Lampiran). Negara/Yuridiksi Domisili untuk Keperluan Pajak dan Nomor Pokok Wajib Pajak terkait atau fungsinya setara ("NPWP"). Isilah tabel berikut dengan menunjukkan (i) tempat di mana pemegang rekening menjadi wajib pajak dalam negeri dan (ii) NPWP pemegang rekening untuk masing-masing negara/yuridiksi yang dicantumkan. Jika pemegang rekening bukan merupakan wajib pajak di yuridiksi mana pun (misalnya, karena pemegang rekening merupakan entitas yang �scally transparent, mohon dicantumkan di baris 1 beserta tempat/negara/yurisdiksi lokasi kantor utama. Jika pemegang rekening adalah wajib pajak di lebih dari tiga negara/yurisdiksi, mohon gunakan formulir terpisah.

Alasan A - Negara/yurusdiksi tempat saya berkewajiban untuk membayar pajak tidak mengeluarkan NPWP untuk penduduknya.

Alasan B - Pemegang rekening tidak bisa memberikan NPWP atau nomor lain yang setara (mohon jelaskan alasannya mengapa Anda tidak dapat memperoleh NPWP pada tabel di bawah jika Anda memilik opsi ini).

Alasan C - NPWP tidak diperlukan. (Catatan: ini hanya dapat dipilih apabila otoritas negara/yurisdiksi yang tercantum di atas tidak mewajibkan pencantuman NPWP). Mohon dapat memberikan penjelasan di bawah ini, mengapa Anda tidak dapat memberikan NPWP jika Anda telah memilih alasan B pada pilihan di atas.

2. If you have selected 1(a)(i) or 1(g) above, then please:

a. Indicate the name of any controlling person(s) of the entity

b. Complete "Controlling Person tax residency self-certi�cation form" for each Controlling Person. Note: If there are no natural person(s) who exercise control of the entity then the Controlling Person will be the natural person (s) who hold the position of senior managing of�cial. (See de�nition of Controlling Person in Appendix). Country/Jurisdiction of Residence for Tax Purposes and related Taxprayer Identi�cation Number ("TIN") Please complete the following table indicating (i) when account holder is a tax residence and (ii) account holder's TIN for each country/jurisdiction indicated. If account holder is not a tax resident in my jurisdiction (e.g. because �scal transparancy), please indicate on line 1 and provide its place of effective management or country/jurisdiction in which its principal of�ce is located. If account holder is tax resident in more than three countries/jurisdictions please use a separate sheet.

Reason A - The country/jurisdiction where I am liable to pay tax does not issue TIN's to its residents.

Reason B - Account holder is unable to provide a TIN or equivalent number please explain why you are unable to obtain a TIN in the below table if you have selected this reason).

Reason C - No TIN is required. (Note: only select this reason if the authorities of the country/jurusdiction of tax residence entered above do not require TIN disclosure). Please explain in the following boxes why you are unable to obtain a TIN if you selected reason B above.

Paraf nasabah

9

Negara/Yurisdiksi Domisili PajakCountry/Jurisdiction of Tax Residence

Nomor Pokok Wajib Pajak ("NPWP")Tax Identi�cation Number ("TIN")

Jika tidak ada NPWP masukkan alasan A, B atau CIf TIN is not available enter a reason A, B or C

1

2

3


5. Bank telah memberikan informasi yang layak dan cukup mengenai ciri dan karakteristik umum layanan perbankan bisnis dari Bank dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

6. Nasabah dan Orang(-orang) berwenang dari Nasabah telah menerima, membaca, mengerti dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum untuk Layanan Perbankan Bisnis Ritel di Bank termasuk Ketentuan Hubungan Bisnis yang melekat dan merupakan satu kesatuan dengan persyaratan dan ketentuan umum tersebut yang telah tercantum di website www.hsbc.co.id

7. Nasabah tidak pernah, atau tidak sedang dalam proses pembubaran atau likuidasi dan saya/kami setuju untuk segera menginformasikan kepada pihak Bank jika hal(-hal) tersebut terjadi.

8. Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara teks Bahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan antara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang akan berlaku.

9. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksananya.

Terkait Pendaftaran Rekening Business Internet Banking:

1. Bahwa informasi yang diberikan kepada Nasabah oleh Bank mengenai ciri dan karakteristik penggunaan Business Internet Banking (termasuk layanan yang diberikan) telah layak dan cukup dan Nasabah telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat dan risiko yang melekat padanya.

2. Bahwa penggunaan Business Internet Banking adalah tunduk pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku atas rekening usaha yang ada pada Bank, khususnya pada syarat-syarat dan ketentuan Business Internet Banking (termasuk atas layanan yang dilakukan melalui Business Internet Banking), persyaratan dan ketentuan yang tertera dalam formulir ini, serta perubahannya sebagaimana yang dari waktu ke waktu diberlakukan oleh Bank dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Nasabah.

3. Bahwa seluruh transaksi dari rekening yang didaftarkan melalui formulir ini, dapat diakses pada Business Internet Banking.

4. Bahwa nama yang didaftarkan untuk kepentingan akses Business Internet Banking adalah yang tertera pada Bagian 1 formulir aplikasi ini.

5. Bahwa otoritas penggunaan Business Internet Banking yang didaftarkan adalah Pengguna Utama dengan Kontrol Administratif Tunggal yang mana detail penggunaannya dapat dilihat pada Lampiran 1 di bawah.

6. Limit yang berlaku untuk akses Business Internet Banking Nasabah adalah sebagaimana tertera dalam www.hsbc.co.id

5. The Bank has provided proper and suf�cient information on the general features and characteristics of the Bank’s business banking services and the Customer have understood such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risk, merits and charges.

6. The Customer and Customer’s authorized person(s) have received, read, understood and therefore agree to be bound by the Bank General Terms and Conditions for Retail Business Banking Services, including the Relationship Term of Business attaching to and forms an integral part of the said general terms and conditions that is already stated on the website www.hsbc.co.id

7. The Customer has not been or is not in the process of being dissolved, struck-off, wound-up, terminated or placed under receivership or liquidation and I/We agree to immediately inform the Bank should any of the said events happen.

8. This application form is made in bilingual version of Bahasa Indonesia text and English text. In the event of inconsistency between the Bahasa Indonesia version and the English version, the Indonesia version shall prevail.

9. The above terms have been in compliance with the prevailing laws and regulations, including the requirements of the Regulation of the Indonesian Financial Service Authority on Financial Services Consumer Protection including its implementing regulations.

In Relation to Business Internet Banking Registration:

1. Bank has provide suf�cient information to Customer on the features and characteristic of using Business Internet Banking (including services provide), and Customer understand such features and accept all consequences which may arise, including the inherent merit and risk thereto.

2. The use of Business Internet Banking shall be subject to the Bank’s general terms and conditions applicable to all business accounts maintained with Bank, particularly on Business Internet Banking (including services provided through Business Internet Banking), such terms and conditions stated on this form, and any amendment thereto as Bank shall from time to time impose with prior noti�cation to the Customer.

3. All transaction in which respective banking accounts has registered in this form are able to access through Business Internet Banking.

4. The user name who is registered to Business Internet Banking access shall be referred to Part 1 of this application form.

5. The authorization of Business Internet Banking access has registered as Primary User with Single Admin Control, which refer to appendix 1 below for further access detail.

6. The applicable limit for accessing Business Internet Banking as thereto stated on www.hsbc.co.id

Paraf nasabah

10

Saya/Kami memutuskan untuk didampingi oleh / I/We decided to be accompanied by:

Deklarasi Pendampingan / Accompaniment Declaration*

* deklarasi pendampingan ini berlaku untuk Direktur dan/atau Authorize Signer

Nama yang mendampingi / Name of accompanied person

Hubungan / Relationship

yang memiliki pemahaman lebih baik terhadap Produk & Layanan berikut risiko-risiko yang terkait serta dapat membantu saya dalam mengambil keputusan.

who supports my understanding on the Product & Services subscribed along with the risks associated with the Product & Services and able to assist me in making decision.

Saya/Kami menolak untuk didampingi. Saya/Kami menyatakan bahwa saya/kami telah memahami Produk berikut risiko-risiko yang terkait dengan Produk tersebut sehingga pendampingan dipandang tidak perlu pada transaksi ini.

I/We declined to be accompanied. I/We declared I/we have a good understanding on the Product that will be subscribed along with the risks associated with the Product, hence accompaniment deemed unnecessary for this transaction.

Tempat Penandatanganan/TanggalPlace of Signing/Date

: - -D D M M Y Y Y Y

Nama / Name :

SV

Nama / Name :

SV


Tanda Tangan / Signature(s) Kami menyatakan bahwa detail yang kami berikan di atas adalah benar. / We hereby con�rm that the details given above are correct.

Signature

Tanda Tangan / Signature

Nama / Name :

Tanggal / Date :

Tanda Tangan /

Nama / Name :

MateraiStamp Duty

Rp6.000

- -D D M M Y Y Y Y Tanggal / Date : - -D D M M Y Y Y Y

S.V S.V

Diisi Oleh Bank / Bank Use only

Cabang di mana rekening akan dibukukan adalah berdasarkan branch code sebagai berikut:

*Branch Code:

*Wajib diisi oleh RM

*Referral Code:

Introduce to Bank: (tick “√”)

Walk in Other:

Leads Code:

HunterBranch HSBC Fusion MSF CEPS

2019

/RB

B/1

102/

1111

2020

11


1. Data Perusahaan / Entity Details€¦ · Alamat Lainnya / Other Address Alamat korespondensi,...

Documents

Transcript of 1. Data Perusahaan / Entity Details€¦ · Alamat Lainnya / Other Address Alamat korespondensi,...