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FICHA DE ANAMNESIS

1. Identificacin Personal:

Nombre: ________________________________________________________Edad:_______

Telfono: _______________ Email: ________________________ Fecha: _______________

2. A continuacin, piense bien en qu es lo que siente y cmo se presenta, marcando donde

corresponda:

Siente VERTIGO, sensacin de que usted o las cosas giran, *rotatorio ( )

Sensaciones en la cabeza, como: Presin ( ), pesadez ( ), movimiento ( )

Acompaan a estos sntomas, sensaciones como: Sudoracin fra ( ); Hormigueo manos y/o

pies ( ). Ha llegado a vomitar por esto ( ).

Adems siente o presenta visin: borrosa ( ) oscura ( ), al leer siente que las letras se

mueven ( ); sensacin de que los objetos o las imgenes oscilan, se mueven ( ); le cuesta

enfocar, ve las cosas doble ( ) Otros: _______________________________________

Usted siente o presenta:

Desequilibrio o inestabilidad al caminar ( ); tendencia a irse hacia un lado al caminar ( ),

cul______; cadas ( ), cuntas ha presentado ___________, cundo fue la ltima ________

En relacin a sus sntomas nuevamente, marque la alternativa que ms se acerca a lo que usted

ha experimentado:

Los sntomas que usted describe, surgen o empeoran con?:

Cambios en posicin de su cabeza ( ) al acostarse y sentarse ( ), al andar en vehculo en

movimiento ( ) en la altura ( ), en espacios abiertos ( ), en situaciones de muchos

estmulos como: en pasillos de supermercados, estacionamientos de malls, malls, caminando en

la calle entre la gente ( ).

Su inicio es brusco ( ), de a poco ( )

Usted sabe que le van a dar antes que sucedan? con aviso previo ( )

Su duracin: pasan rpido ( ), demoran en pasar ( )

Se han presentado: desde hace poco ( ), hace tiempo ( ): _________

Le han sucedido: slo una vez ( ), repetidas veces ( ) cada: _______

Usted debe poner una nota a las molestias que le ocasionan a diario estos sntomas

de 1 10: ________

Si su mdico le recet algn medicamento para sus sntomas, indique cul: _______________

Los medicamentos fueron tiles para disminuir o eliminar sus sntomas? Si ( ) - No ( )

3. Por favor, complete la siguiente informacin:

Le han operado de los odos: ________________________________________________

Usted ha estado expuesto a ruido ( ): ________________________________________

Qu medicamentos - antibiticos le han indicado ( ):____________________________

*Ha realizado tratamiento con alguno de stos?: gentamicina, kanamicina, amikacina,

cisplatino, diurticos.

Siente un pitillo en el odo ( ), en cul ________

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Usted ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades?

Diabetes ( ); Hipoglicemia ( ); Hipertensin ( ); Colesterol elevado ( ); triglicridos

altos ( ); Problemas a la Tiroides -hormonales ( ); Reumatolgicos -autoinmunes ( );

Problemas en riones ( ); Golpes en la cabeza ( ); Enfermedad Neurolgica ( ); Tumores

( ); Disturbios cardiacos ( ): _________________________________________________

Meningitis ( ) Papera ( ), Sarampin ( )

Migraa ( )

Usted tiene queja en alguno de los siguientes mbitos: sueo ( ), estrs ( )

Consume usted: tabaco ( ); alcohol ( )

caf - t - chocolate ( ) _____________________

5. Por favor escriba a continuacin cualquier otro dato que le parezca importante

entregar y no se le haya preguntado:

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