07 First Trimester Bleeding.pdf

8/18/2019 07 First Trimester Bleeding.pdf

1/56

Perdarahan pada Kehamilan Muda

Masalah pada kehamilan muda dan tatalaksa

kasus sesuai dengan Program APK


2/56

Latar Belakang

Abortus merupakan salah satu penyulit pada awalkehamilan

Menimbulkan dampak psikologis dan biologisbagi seorang perempuan yang mengalaminya

Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajatdan komplikasi yang terjadi.


3/56

Batasan

Abortus spontan (keguguran / miscarriage)

Abortus buatan / abortus provokatus medisinalis

penyakit sistemik

induksi haid atau menstrual regulation

cacat genetik

Abortus provokatus kriminalis bukan atas indikasi medik

dilaksanakan oleh tenaga non-profesional


4/56

Batasan

Abortus adalah berakhirnya dan dilepaskannya

kehamilan dengan usia gestasi < 20 minggu atau

berat janin < 500 gram dari tempat implantasinya

Pada literatur tertentu, batasan tersebut

disesuaikan dengan viabilitas janin ekstrauterin

sehingga usia gestasi disebutkan dibawah 22

minggu


5/56

Etiologi Abortus

Kelainan Perkembangan Zigote

Faktor Maternal

» Infeksi

» Penyakit sistemik yang kronis» Gangguan hormonal

» Alkohol dan merokok

» Faktor imunologis

» Abnormalitas organ reproduksi» Trauma fisik dan psikis

Faktor Paternalistik


6/56

Jenis dan Derajat Abortus

Abortus Iminens

Abortus Insipiens

Abortus Inkomplit

Abortus Komplit

Retensi Embrio (Missed Abortion)


7/56

Indikasi Abortus Medisinalis

Gangguan kesehatan (penyakit sistemik) yangsangat mengancam keselamatan ibu

Kehamilan akibat perkosaan atau incest

Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe

physical deformities) atau retardasi mental


8/56

Indikasi dan Frekuensi bortus Buatan

ABORTUS TERAPETIK

Indikasi dan frekuensi

Sumber: Van Look & von Hertzen, 1990

Alasan medis12.0%

Gawatdarurat

25.0%

Atas permintaan40.0%

Aspek sosial23.0%


9/56

Dugaan terjadinya abortus:

Bila seorang wanita usia reproduksi

dengan gejala sebagai berikut:

terlambat haid

perdarahan per vaginam

spasme atau nyeri perut bawah

keluarnya massa kehamilan/konsepsi


10/56


11/56

Penatalaksanaan Abortus

Prinsip pengobatan abortus inkomplit adalah

pembersihan sisa konsepsi dari dalam kavumuteri

Evakuasi sisa konsepsimenggunakan AVM & DKdapat dilakukan untuk usia kehamilan 12-14

minggu

Hasil penelitian aspirasi vakum lebih amandibandingkan dengan kuret tajam


12/56

Prosedur Klinik Evakuasi Sisa Konsepsi

Penilaian awal

Stabilisasi, evaluasi medik dan determinasi jenis abortus

Konseling pra-tindakan dan persetujuan tindakan medik

Persiapan peralatan

pasien

penolong

Pemeriksaan bimanual

Tindakan AVM

Evaluasi hasil tindakan Pemeriksaan jaringan

Pemeriksaan bimanual pasca-tindakan

Konseling pasca-tindakan

Rekam medik dan (asuhan mandiri) instruksi tertulis


13/56

Penilaian Awal

Penilaian awal berkaitan dengan ketepatan diagnosis danmelakukan tindakan resusitasi-stabilisasi

Kenali berbagai komplikasi yang dapat mengancamkeselamatan pasien seperti syok, infeksi/ sepsis,perdarahan hebat (masif) atau trauma intra-abdomen

Tegakkan diagnosis kerja, lakukan pemeriksaan penunjangdiagnosis, dan segera lakukan rencana terapi untukmenyelamatkan jiwa pasien


14/56

Segera kenali komplikasiyang dapat mengancam keselamatan ibu hamildengan perdarahan pada kehamilan muda:

– Syok

– Perdarahan hebat

– Infeksi/Sepsis

– Trauma intra abdomen


15/56

Evaluasi MedikRIWAYAT MEDIK

INFORMASI KHUSUS

Alergi obat Gangguan hematologi

Penggunaan obat jangka panjang

Minum jamu atau obat-obatan yang tidak jelas

Kondisi gangguan kesehatan lain

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital Gangguan kesehatan umum

Periksa keadaan paru, jantung dan ekstremitas

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Massa atau kelainan intra abdomen lainnya

Perut kembung dengan bising usus melemah

Nyeri ulang-lepas Nyeri atau kaku dinding perut (pelvik/suprapubik)

PEMERIKSAAN PANGGUL

Pemeriksaan dengan spikulum (Inspekulo)

Pemeriksaan bimanual

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan golongan darah dan Hb Uji kehamilan


16/56

Kendali Nyeri

Sebagian besar prosedur AVM untuk kasusabortus inkomplit tidak mememerlukananalgesia, sedativa, ataupun anestesia

Komunikasi Verbal (Verbocain) cukup efektifuntuk tindakan alih nyeri saat prosedur AVM

Pilih jenis analgesia dan sedativa yang sesuaiapabila dibutuhkan


17/56

Jenis Nyeri

Nyeri dalam akibat dilatasi serviks atau

rangsangan mekanik pada ostium serviks

Nyeri sebar atau difus akibat spasme dan

kontraksi atau kerokan pada dinding dalam

uterus


18/56

Penjalaran Sensasi Nyeri dari Serviks dan Uterus

Jalaran sensasi nyeri

dalam

Jalaran sensasi nyeri difus atau nyeri sebar


19/56

Masalah diagnosis dan penyulit prosedur

AVM

Perdarahan bukan akibat kehamilan

Kehamilan ektopik

Sindroma pascaabortus (hematometra akut)

Syok neurogenik (reaksi vaso-vagal)


20/56

Hamil Ektopik


21/56

Masalah teknis sebagai penyebab AVM tidak

bekerja efektif

Tabung AVM penuh

Kanula tercabut sebelum proses evakuasi selesai

Kanula tersumbat

Kegagalan membuat tekanan negatif di dalamtabung AVM


22/56

Komplikasi selama Prosedur

Perforasi uterus

Robekan serviks

Syok, perdarahan lanjutan yang hebat

dan infeksi pascatindakan

Emboli udara


23/56

Konsep Kerja Peralatan AVM

Menggunakan tekanan negatif sekitar 1 atmosfir (26

inches/660 mmHg)

Tekanan negatif akan menghisap sisa konsepsi daridalam kavum uteri

Tekanan negatif disalurkan melalui kanula yang

kemudian dirotasikan dan digerakkan maju-mundur

sehingga semua mencakup semua dinding dalam kavumuteri


24/56

Bagian-Bagian Peralatan AVM

Tabung pengisap (60 ml) dengan toraks pembuat tekanannegatif, dilengkapi dengan ganjal penahan

Cincin penahan toraks (collar stop) agar toraks tidaktercabut dari tabung

Pengatur katub (single/double valves) tekanan vakum yangmenyatu dengan konektor kanula

Berbagai diameter kanula dengan sepasang atau satulubang pengisap di bagian ujungnya

Adaptor kanula


25/56

Peralatan AVMKanula dan

titik tera

kavum uteriAdaptor

kanula

Katup

Tabung(silinder)

Collar stop

Toraks

i j l


26/56

Versi Lanjut Peralatan AVM


27/56

Mengurangi risiko infeksi

Cuci tangan sebelum dan setelah bekerja

Gunakan sarung tangan DTT atau steril

Pastikan tabung AVM dalam kondisi bersih dan kanula

telah DTT atau steril

Gunakan antiseptik pada porsio dan teknik tanpa sentuh

untuk memasukkan kanula

Bekerja secara hati-hati dan hindarkan percikan atau

tumpahan darah/sisa konsepsi


28/56

Persiapan Klien

Siapkan kondisi emosional klien

Minta klien berkemih atau lakukan kateterisasi bila ia tidakmampu untuk melakukannya

Bersihkan perut bawah, area genitalia, lipat paha dengansabun dan air bersih

Jangan melakukan pencukuran rambut pubis, bila

mengganggu lapang pandang lakukan pengguntingan

Pasang alas bokong dan alur darah ke tempat yang telahdisediakan


29/56

Upaya Menilai Adanya Penyulit

Tentukan arah, besar, dan konsistensi uterus

Perhatikan kondisi vagina dan serviks (kondisi sekret,

adanya pus atau cairan berbau, perdarahan > 1 minggu,

kondisi sisa konsepsi, gumpalan darah atau jaringan

yang terjepit pada serviks atau tertampung dalam

vagina, robekan atau adanya benda asing pada bukaanserviks)


30/56

Tentukan arah dan besar uterus

Antefleksio dan

anteversio


31/56

Tentukan arah dan besar uterus

Retrofleksio

dan retroversio


32/56

Menyiapkan Tekanan Negatif

Kunci katup penahan

tekanan negatif

Pegang tabung vakum di

bagian tengahnya

Tarik toraks ( plunger )

hingga ganjalnya terbuka

dan tertahan baik pada

keping penahan


33/56

Memasukkan kanula

• Pasang

spekulum

• Jepit porsio

dengantenakulum

• Sambil

memutar

masukkankanula ke

dalam

kavum uteri


34/56

Mengukur kedalaman dan besar kavum uteri

Hitung

kedalaman

kavum uteri

dengan

melihat titik

tera yang

melalui

ostium

uteri

eksterna


35/56

Menghubungkan kanula dengan tabung AVM

• Pegang

adaptor

kanula

dengan ibu

jari dantelunjuk

• Sambungkan

tabung

dengan

kanula• Pegang

tenakulum

dengan 3 jari

lainnya


36/56

Membuka katup tekanan negatif

• Tekanan negatif akan

segera bekerja saat

katup dibuka

• Perhatikan bahwa

sebagian sisa konsepsi

akan terhisap bila

tabung pengisapberfungsi baik


37/56

Aspirasi Sisa Konsepsi• Rotasikan dan gerakkan

maju-mundur kanula

(tabung pengisap)

• Sisa konsepsi akan terhisap

dan mengisi tabung

(tekanan negatif akan

hilang bila tabung penuh,

terjadi perforasi atau

kanula tercabut

• Adanya busa, rasa bersabut

pada dinding uterus atau jepitan serviks pada kanula

menunjukkan kavum uteri

telah bersih


38/56

Lepaskan koneksi kanula dan tabung jika:

• Tabung

penuh dan

akan segera

digunakankembali

• Prosedur

aspirasi telah

selesai


39/56

Lakukan

Pemeriksaan

Jaringan

• Bersihkan darah

dari jaringan

• Lakukan pada

alat penyaring

dan bila dengan

air

•

Perhatikanadanya korionik

vili atau massa

konsepsi diatas

lampu periksa


40/56

Segera dekontaminasi dan proses peralatan

yang telah terpakai


41/56

Dilatasi dan Kuretase

• Pasien perlu

dianestesi

karena dilatasi

serviks dengan

dilator/bougiemenimbulkan

nyeri hebat

• Sendok kuret

lebih lebar

dari tangkaikuret

• Kerokan pada

dinding uterus

menimbulkan

nyeri difus


42/56

Asuhan Pascatindakan

Pastikan bahwa prosedur evakuasi telah membersihkanseluruh sisa konsepsi

Observasi keadaan umum dan tanda vital klien minimal2 jam pascatindakan

Bacakan, jelaskan, dan berikan Asuhan Mandiri atauInstruksi Tertulis untuk klien dan pastikanklien/keluarganya mengerti isinya, kapan melakukan

kunjungan ulang atau mencari klinik atau fasilitaskesehatan untuk pertolongan segera


43/56

KEHAMILAN EKTOPIK


44/56

Kehamilan Ektopik

Kehamilan ektopik ialah kehamilan yang terjadi di luarkavum uteri

Insidens kehamilan ektopik ialah 4,5-19,7/1000kehamilan

Lokasi kehamilan ektopik pada umumnya di tuba falopii(82%), ampula (8%), ovarium (6%) dan usus (4%)

Selain ruptura tuba, dapat pula terjadi abortus tuba kesaluran cerna


45/56

Lokasi Kehamilan Ektopik


46/56

Faktor predisposisi

radang pelvik

hamil ektopik sebelumnya

operasi pelvik anomali tuba

endometriosis

perokok berat


47/56

Gejala klinik

trias klasik

amenore nyeri perut bawah

perdarahan pervaginam

yang tidak sebandingdengan kondisi ibu


48/56

Pemeriksaan USG

Dapat mengkonfirmasi kehamilan intrauterin

Pemeriksaan USG transabdominam dapat mengenali

gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai

6500 IU

Pemeriksaan USG transvaginal dapat mengenali

gambaran hamil ektopik bila kadar hCG mencapai1500 IU


49/56

Diagnosis

Bila belum terganggu

Adanya kantong kehamilan di luar uterus dari hasil

temuan USG

Massa adneksa yang disertai amenore

Uji kehamilan positif tanpa disertai kantong gestasi

intrauterin

Reaksi Arias Stella dari spesimen endometrium yang

terlepas keluar uterus


50/56

Kehamilan Ektopik Terganggu

Amenore, perdarahan dan nyeri perut bawah

Gangguan hemodinamik yang tidak sesuai

dengan jumlah perdarahan pervaginam

Shifting dullness

Darah merah kehitaman, cair, disertai bekuan

kecil dari hasil kuldosentesis


51/56

Kuldosentesis


52/56

Penatalaksanaan

Kehamilan Ektopik

bila kondisi hemodinamik stabil, besar massa < 4 cm dantidak terdapat perdarahan intraabdomen 50 mg/m2

atau 1 mg/kg BB Methotrexate (tingkat keberhasilan 80% jika β hcG < 5000 IU dan diameter massa 3,5-4 cm)

observasi penurunan kadar hCG pada hari ketiga pasca-injeksi

bila setelah 7 hari tak terlihat pengisutan kantong gestasidan terdeteksi pulsasi internal berikan dosis kedua

terapi dianggap gagal bila kantong gestasi membesar atauβ-hCG meningkat > 2 kali dalam 3 hari.


53/56

Kontraindikasi MTX

• Gejala ancaman atau terjadi ruptura kantong kehamilan(misalnya, nyeri hebat yang persisten atau terdeteksi >300

mL cairan bebas intraperitoneal)

• Kelainan fungsi hematologik, ginjal atau hepar

• Immunodeficiency, gangguan fungsi respirasi, gastritis• Hipersensitivitas terhadap MTX (supresi sum-sum tulang,

RDS, dan iskemia usus)

• Hamil majemuk (intra dan ekstra uterin)

• Sedang menyusui bayinya

• Tidak dapat mengikuti pemantauan pasca-MTX dan

tindak-lanjut

• Tidak bisa mengakses RS jika terjadi kondisi gawat-darurat


54/56

Bila KET dan pasien masuk dalam keadaan syok,stabilisasi (restorasi cairan)

Lanjutkan dengan laparotomi (salfingotomi ataueksisi parsial atau lokal) segera setelah tekanansistolik > 90 mmHg dan nadi < 120/mnt.

Transfusi darah bila Hb < 6 g%.

Bila ditemukan banyak darah intraabdomen,pertimbangkan untuk transfusi autologus


55/56

Parsial salfingektomi


56/56

Eksisi Segmental Tuba

07 First Trimester Bleeding.pdf

Documents

Transcript of 07 First Trimester Bleeding.pdf