8/20/2019 06. Retribusi Badan BP2T

http://slidepdf.com/reader/full/06-retribusi-badan-bp2t 1/4

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Nomor For

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADUKomplek Perkantoran Bupati Gedung Kembar B antai !a"ar

 #l$ %olter Mongin"idi Kel$ Timbau Telp$ &'()*+ ,,--.( / ,,,,01'

 TENGGAR2NG 3((**

FORMULIR PENDAFTARAN

( *WAJIB RETRIBUSI BADAN USAHA * )

  Kepada 4t5$

  Kepala Badan Pela6anan Peri7inan Terpadu

  Kab$ Kutai Kartanegara

  di /

TENGGARONG

PERHATIAN :

*$ Harap dii"i dengan rangkap dua &-+ dituli" 8 diketik dengan 5uru9 ETAK

-$ Beri tanda ; kotak 6ang ter"edia untuk <a=aban 6ang diberikan

0$ >etela5 Formulir Penda9taran ini !ii"i dan ditanda tangani? 5arap di"era5kan kembali kepada BadPela6anan Peri7inan Terpadu Kab$ Kukar lang"ung atau dikirimkan melalui po" paling lambat

  Tanggal

DIISI OLEH SELURUH WAJIB RETRIBUSI BADAN USA

*$ Nama Badan 8 Merk U"a5a : …………………………………………..

-$ Alamat & p5oto @op6 >urat Keterangan !omi"ili dilampirkan +

  / #alan 8 No : $$

  / RT 8 R% 8 RK : $$

  / Kelura5an : $$

  / Ke@amatan : $$

  / Kabupaten 8 Kotamad6a : $$

  / Nomor Telepon :

  / Kode Po" :

0$ >urat I7in 6ang dimiliki & p5oto @op6 "urat i7in 5arap dilampirkan +

  / >urat i7in Tempat U"a5a No$ $Tgl$

  / >urat i7in Tempat No$ $Tgl$

  / >urat i7in Tempat No$ $Tgl$

  / >urat i7in Tempat No$ $Tgl$

  / >urat i7in Tempat No$ $Tgl$

)$ Bagian U"a5a & Harap dii"i "e"uai dengan bidang u"a5an6a +

  Biro Reklame

Pengambilan dan Pengelolaan Ba5an Galian Golongan

  Parkir

  Hiburan

  Hotel

  Re"toran

 + oret 6ang tidak perlu !il

  M2!E !P! / '*B

 

ain6a 6ang tidak terma"uk diata" 6aitu : $$

8/20/2019 06. Retribusi Badan BP2T

http://slidepdf.com/reader/full/06-retribusi-badan-bp2t 2/4

 KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA

($ Nama Pemilik 8 Pengelola : …………………………………………..

,$ #abatan : $$

3$ Alamat Tempat Tinggal :  / #alan 8 No : $$

  / RT 8 R% 8 RK  : $$

  / Kelura5an : $$

  / Ke@amatan : $$

  / Kabupaten 8 KotaMad6a : $$

  / Nomor Telepon : $$

  / Kode Po" :  

1$ Ke=a<iban Pa<ak 8 Retribu"i

Pa<ak Hotel Retribu"i Keber"i5an

Pa<ak Hiburan Retribu"i Pa"ar Gro"ir dan

Pa<ak Reklame Retribu"i Pa"ar

Pa<ak Penerangan #alan Retribu"i Parkir

Pa<ak Galian Retribu"i

Pa<ak Re"toran

  Tanda Tangan :

!II>I 2EH PETUGA> PENERIMA !II>I 2EH PETUGA> PENA

!iterima tanggal NP%P! 4ANG !IBERIKAN

Nama #ela" 8 NIP

 Tanda Tangan NP%P! 4ANG !IBERIKAN

  Nama #ela" :

 Tanda Tangan :

M2!E BPK! / '* B

Nomor For

TANDA TERIMA

Nama : …………………………………………..

Alamat : $$

$$

 

  4an

M2!E !P! / '* B

Retribu"i

  Nama #ela" : ……

  . . . . . . . .

V

8/20/2019 06. Retribusi Badan BP2T

http://slidepdf.com/reader/full/06-retribusi-badan-bp2t 3/4

ulir :

n

A

$$

$$

$$

$$

$$

an<utkan ke 5alaman -

8/20/2019 06. Retribusi Badan BP2T

http://slidepdf.com/reader/full/06-retribusi-badan-bp2t 4/4

 Pertokoan

AT !ATA

 

$

ulir :

$$$$$$$ Ta5un -'*)

 Menerima

……………………

  . . . . . . . . . . . . .