02 Chapter 05

8/19/2019 02 Chapter 05

1/21

Φυσικοθεραπεία σε βλάβες του περιφερικού νευρικού συστήματος

32

5ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ:

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ-ΣΤΟΧΟΙ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚA ΜΕΣΑ

5.1. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Βασική προϋπόθεση για μια αποτελεσματική φυσικοθεραπευτική αγωγή είναι η προσέγγιση καιαξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή, ώστε να τεθούν οι στόχοι της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης.

Κάθε περιφερική νευροπάθεια αποτελεί μια ξεχωριστή περίπτωση και η φυσικοθεραπευτικήπροσέγγισή της γίνεται σύμφωνα με τον τύπο, τον βαθμό και τα συνoδά συμπτώματα που παρουσιάζει ηπερίπτωση. Μετά τη διαδικασία αξιολόγησης (βλ.κεφ.3), ο φυσικοθεραπευτής οργανώνει το φυσικοθερα-πευτικό του πρόγραμμα. Για την επίτευξη του στόχου του επιλέγει αρχικά ένα ή περισσότερα «κύρια» φυσικοθεραπευτικά μέσα, ενώ τα υπόλοιπα χρησιμοποιούνται ως «επικουρικά». Για παράδειγμα, σε μιαοξεία ισχιαλγία, όπου συνυπάρχει πάρεση του περονιαίου νεύρου, κύριος στόχος είναι η αναλγησία τουασθενή, γι’ αυτό τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που αρχικά επιλέγει έχουν άμεση αναλγητική δράση, ενώεκείνα που ενδείκνυνται στην πάρεση των μυών, θεωρούνται στη φάση αυτή ως δευτερεύοντα και θαεφαρμοστούν αμέσως μετά την υποχώρηση του άλγους. Ως δεύτερο παράδειγμα μπορούμε να φέρουμε την

παράλυση που δεν συνοδεύεται από πόνο. Εδώ κύριος στόχος είναι η διατήρηση της τροφικής και ηκαθυστέρηση της εκφύλισης των νευρομυϊκών ινών, γι’ αυτό, όταν ο ασθενής δεν κάνει καμιά ενεργητικήκίνηση, ως κύριο μέσο μπορεί να επιλεχθεί π.χ. η ηλεκτροδιέγερση του μυός, όπου η ισομετρική ενεργητικήμυϊκή σύσπαση υποκαθίσταται κατά κάποιον τρόπο από τα κατάλληλα ηλεκτρικά ερεθίσματα κι έτσι δίνεταιστον μυ το επαρκές ερέθισμα, για να διατηρείται σε κατάσταση ετοιμότητας.

5.2. ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Οι στόχοι της φυσικοθεραπείας, γενικά, είναι: Η πρόληψη των παραμορφώσεων

Σε απραξία ή σε μια ολική παράλυση του νεύρου οι μύες ατροφούν, χαλαρώνουν και υπερδιατείνονται. Αντίθετα, οι υγιείς ανταγωνιστές συσπώνται και συρρικνώνονται, με αποτέλεσμα ναχάνουν την ελαστικότητά τους και οι αρθρώσεις να γίνονται δύσκαμπτες. Η μακροχρόνια αυτή κατάστασηπροκαλεί συχνά παραμορφώσεις στις αρθρώσεις των πασχόντων μελών.

Για την αποφυγή των παραμορφώσεων εφαρμόζονται χαλαρές παθητικές κινήσεις σε πλήρη τροχιάκαι σε όλες τις αρθρώσεις, ενώ στους υγιείς ανταγωνιστές μυς εκτελούνται ελεγχόμενες διατάσεις. Έτσι, σεκάθε περίπτωση μακροχρόνιας περιφερικής νευροπάθειας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και νααντιμετωπίζονται εξίσου τόσο οι εκφυλίσεις των παθολογικών μυών όσο και οι συρρικνώσεις των υγιώνανταγωνιστών.

Η διατήρηση της κινητικότητας :

Επιτυγχάνεται με το κατάλληλο πρόγραμμα και σχήμα κινησιοθεραπείας που προσαρμόζει οφυσικοθεραπευτής σύμφωνα με τον βαθμό και τη μορφή της βλάβης.

Η διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος :

Αντιμετωπίζεται με την εφαρμογή των παρακάτω θεραπευτικών μέσων: παθητική κινησιοθεραπεία, θερμοθεραπεία («επιπολής» και «εν τω βάθει»), ηλεκτροθεραπεία (σταθερός γαλβανισμός, ηλεκτροδιέγερση με παλμικά ρεύματα τριγωνικής

και τετραγωνικής μορφής), κλασική χειρομάλαξη και μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) στις συγκεκριμένες

αντανακλαστικές ζώνες και δερματόμια. Η πρόληψη ή αντιμετώπιση του οιδήματος :

Γίνεται με την τοποθέτηση του πάσχοντος μέλους σε ανάρροπο θέση (ανυψωμένο το πάσχον μέλος),όπου εφαρμόζονται χειρομαλάξεις (κεντρομόλα), με χειρισμούς γλιστρημάτων (Effleurage ) «επιπολής» και «εντω βάθει». Εκτός της μάλαξης γίνεται και περίδεση του μέλους με ειδικό ελαστικό επίδεσμο, ενώ στιςπεριπτώσεις που υπάρχει ενεργητική σύσπαση, εκτελούνται ισομετρικές συσπάσεις με στόχο την ενδυνάμωση

τόσο των παρετικών μυών όσο και των αγγείων.

8/19/2019 02 Chapter 05

2/21


33

Επανεκπαίδευση των μυών:

Κατά το στάδιο της ανάπλασης του νεύρου η επανεκπαίδευση των μυών είναι αναγκαία, ιδιαίτερα σεπεριπτώσεις νευρότμησης ή αξονότμησης. Για τον σκοπό αυτό, εφαρμόζονται αρχικά ισομετρικές συστολές,αργότερα ενεργητικές κινήσεις και στην τελική φάση ασκήσεις με αντίσταση.

Σχήματα τεχνικής P.N.F. χρησιμοποιούνται μετά τον βαθμό «2» του πίνακα της Οξφόρδης και στόχοέχουν την ενδυνάμωση των μυών και τη διατήρηση του προτύπου της κίνησης.

Μέχρις ότου οι μύες γίνουν ικανοί να εκτελούν ενεργητική σύσπαση, το κύριο μέσο διατήρησής τουςείναι η ηλεκτροδιέγερση με κατάλληλους παλμούς. Όταν ο μυς είναι ικανός να εκτελεί ενεργητική κίνηση,τότε η ηλεκτροθεραπεία εφαρμόζεται μόνο επικουρικά και ο μυς διεγείρεται με την τεχνική τηςηλεκτρογυμναστικής (t=1, R=19, ώσεις 5-10 /min).

Μια σύγχρονη μέθοδος που εφαρμόζεται με επιτυχία στην επανεκπαίδευση των παρετικών μυών,είναι και η ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση ή αλλιώς βιοανάδραση (ΕMG – Biofeedback). Σ’ αυτήν μπορούν να επανεκπαιδευτούν οι μύες σε συνδυασμό (ή μη) με ηλεκτροδιέγερση παλμικώνρευμάτων (βλ. κεφ. 5.3.θ).

5.3. ΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

Τα κύρια φυσικοθεραπευτικά μέσα και οι τεχνικές που εφαρμόζονται στις περιφερικές νευροπάθειεςείναι τα παρακάτω.

5.3.1. Μάλαξη

Η μάλαξη γίνεται με δύο κύριες τεχνικές:την τεχνική της κλασικής χειρομάλαξης και την τεχνική της αντανακλαστικής μάλαξης υπόδοριου

συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι. κατά Dicke).Η κλασική χειρομάλαξη εφαρμόζεται στο υποξύ και χρόνιο στάδιοτης βλάβης του νεύρου και οι χειρισμοί που χρησιμοποιούνται είναι:

γλιστρήματα «επιπολής» και «εν τω βάθει» (Effleurage), ζυμώματα (Petrissage),

ανατρίψεις (Friction), ελαφρές δονήσεις (Vibration).

Προσοχή: Στις περιφερικές νευροπάθειες αντενδείκνυνται οι κρούσεις και οι πλήξεις (Tapotement). Η κλασική χειρομάλαξη εφαρμόζεται στην αρχή κάθε συνεδρίας, ενδιάμεσα των ασκήσεων και στο

τέλος της συνεδρίας.Στόχοι της χειρομάλαξης είναι: η διέγερση των αισθητικών υποδοχέων, η διατήρηση της κυκλοφορίας για την τροφική των ιστών, η αύξηση του μυϊκού τόνου στους παρετικούς μυς, η απορρόφηση ενδεχομένου οιδήματος. Για την καλύτερη εκτέλεσή της θα πρέπει να χρησιμοποιείται κάποια λιπαρή ολισθηρή ουσία

(συνήθως λάδι μασάζ), ώστε να αποφεύγεται η πρόκληση δερματίτιδας λόγω της τριβής στις δασύτριχεςπεριοχές, αλλά και η ξηρότητα του δέρματος, που συνήθως συνυπάρχει στα παρετικά μέλη.

Σχήμα 5.1 Τεχνικές χειρομάλαξης .

8/19/2019 02 Chapter 05

3/21


34

Η μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) έχει αντανακλαστική δράση. Ο ερεθισμός τωναισθητήριων απολήξεων που βρίσκονται στις αντανακλαστικές ζώνες των παρετικών μελών, επιδράαντανακλαστικά στις αντίστοιχες νευρικές ίνες, με αποτέλεσμα την αύξηση της αιμάτωσης όλου του παρετικού μέλους. Για τον σκοπό αυτό, εφαρμόζεται η τεχνική των γραμμώσεων, κατά την οποία, σε παρέσειςτων άνω άκρων, εφαρμόζονται γραμμώσεις ωμοπλάτης, μασχάλης, ώμου και θώρακα, ενώ στις παρέσεις τωνκάτω άκρων εφαρμόζονται γραμμώσεις λεκάνης, μηρού, γόνατος και ποδοκνημικής, που γίνονται μετά από τιςγραμμώσεις της «μικρής και της μεγάλης δομής» (Σχήμα 5.2).

Σχήμα 5.2 Μάλαξη συνδετικού ιστού σε παρέσεις άνω και κάτω άκρων. Αριστερά: Τεχνική της μεγάλης δομής και

της ωμοπλάτης . Επάνω δεξιά: γραμμώσεις ώμου. Κάτω δεξιά: γραμμώσεις προσώπου και ώμου (σε παρέσεις προσωπικούνεύρου και βραχιόνιου πλέγματος).

5.3.2. Κινησιοθεραπεία

Στην αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών η κινησιοθεραπεία παίζει τον πρωτεύοντα ρόλο,γι’ αυτό η εφαρμογή της θεωρείται άμεση. Στις μεθόδους κινησιοθεραπείας περιλαμβάνονται:

Οι χαλαρές παθητικές κινήσεις, που έχουν στόχο:

τη διατήρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων, την παρεμπόδιση της αρθρικής δυσκαμψίας, την πρόληψη δημιουργίας συμφύσεων,

τη διατήρηση στη μνήμη του ασθενή της αίσθησης της κίνησης,

τη διατήρηση της ελαστικότητας των μυών. Οι διατάσεις (παθητικές και ενεργητικές) Διάταση μυός ή μιας μυϊκής ομάδας είναι η απομάκρυνση της έκφυσης από την κατάφυση του

διατασσομένου μυός. Στόχος των κινήσεων και των θέσεων διάτασης είναι η πρόληψη, αλλά και η θεραπείατων συρρικνώσεων των μαλακών μορίων και των παραμορφώσεων των αρθρώσεων.

Οι διατάσεις μπορούν να είναι: Ενεργητικές, που γίνονται:

με τη σύσπαση των ανταγωνιστών μυών, με την ορμή της κίνησης,

με την εκμετάλλευση του βάρους του ίδιου του σώματος. Παθητικές, που γίνονται με την επίδραση κάποιας ξένης δύναμης, όπως:

«Τράβηγμα» του μυός (π.χ. διάταση του τετρακεφάλου, όπου με το χέρι του ο ασθενής στο ύψος τηςποδοκνημικής τραβάει το πόδι του σε υπερκάμψη του γόνατος, Σχήμα 5.3).

8/19/2019 02 Chapter 05

4/21


35

Εξαναγκαστική θέση διάρκειας του μέλους για αρκετά δευτερόλεπτα (βλέπε διάταση των θωρακικώνμυών στο Σχήμα 5.4).

Σχήμα 5.3 Παθητική διάταση τετρακεφάλου μηριαίου μυός .

Βασική προϋπόθεση για μια αποτελεσματική διάταση είναι η σωστή θέση του μέλους και η

σταθεροποίηση της άρθρωσης, για να αποφεύγονται έτσι οι κινήσεις παρεκτροπής. Ωστόσο, θα πρέπειιδιαίτερα να τονιστεί ότι οι διατάσεις αντενδείκνυνται στις πρώτες οκτώ εβδομάδες μετά από συρραφή νεύρουή σε κατάγματα που δεν έχουν ακόμη καλή πώρωση. Επίσης, αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις αιματωμάτωνκαι οιδημάτων των αρθρώσεων, ενώ θα πρέπει να γίνονται με μεγάλη επιφύλαξη σε μυς που ήτανακινητοποιημένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα, επειδή στις περιπτώσεις αυτές ο δείκτης διατατικότητας τωνμυών είναι μειωμένος και υπάρχει ο κίνδυνος των μυϊκών θλάσεων.

Σχήμα 5.4 Διάταση θωρακικών μυών.

Η ενεργητική κινησιοθεραπεία:

8/19/2019 02 Chapter 05

5/21


36

Η ενεργητική κινησιοθεραπεία περιλαμβάνει την ενεργητική κινητοποίηση τόσο τωνπροσβεβλημένων μυών όσο και των υγιών ανταγωνιστών.

Στόχοι της ενεργητικής κινησιοθεραπείας είναι:

η διατήρηση ή αύξηση της μυϊκής ισχύος,

η καλύτερη αιμάτωση και, συνεπώς, η καλή τροφική των ιστών, η πρόληψη του οιδήματος, η επανεκπαίδευση των μυών.

Για την ισχυροποίηση των παρετικών μυών, αρχικά στο πρόγραμμα περιλαμβάνονται ισομετρικέςμυϊκές συσπάσεις, όμως, καθώς η κατάσταση του μυός βελτιώνεται, ακολουθούν υποβοηθούμενες κινήσειςμε εξουδετέρωση του βάρους του πάσχοντος μέλους. Οι υποβοηθούμενες κινήσεις μπορούν να γίνουνκατευθείαν από τον θεραπευτή, αλλά και σε μονάδα αιώρησης ή σε πισίνα υπό μορφή υδροκινησιοθεραπείας,αξιοποιώντας την ιδιότητα της «άνωσης» του νερού.

Η αρχική θέση, η τροχιά και το εύρος της κίνησης επιλέγονται με βάση τις δυνατότητες που έχει οπαρετικός μυς. Όταν η κατάσταση των μυών βελτιώνεται, προστίθενται ελεύθερες ενεργητικές ασκήσειςενάντια στη βαρύτητα του μέλους και στο τελικό στάδιο εκτελούνται ασκήσεις με αντίσταση, με στόχο την

αύξηση της μυϊκής ισχύος και του όγκου του μυός, τη βελτίωση της αντοχής και της μυϊκής συνέργιας.Τέλος, στην επαναφορά του μυός στη φυσιολογική κατάσταση συμβάλλουμε τόσο με την

επανεκπαίδευση του ασθενή στη βάδιση όσο και με την άθληση.

5.3.3. Η τεχνική της νευρομυϊκής διευκόλυνσης (P. N. F.)

Η τεχνική P.N.F. (Σχήμα 5.5), με τον ερεθισμό των ιδιοδεκτικών αισθητικών υποδοχέων (τενόντιαόργανα Golgi, μυϊκές άτρακτοι, υποδοχείς των αρθρώσεων), διευκολύνει τη σύσπαση του παρετικού μυός καισυμβάλλει στη διατήρηση ή τη βελτίωση του εύρους της κίνησης, καθώς και στην ισχυροποίηση των μυώνπου επενεργούν στις αρθρώσεις των παρετικών μελών. Η τεχνική αυτή ενδείκνυται, όταν ο μυς έχει ξεπεράσειτον βαθμό «2» της κλίμακας 3 του πίνακα της Οξφόρδης και στόχος είναι η αύξηση της μυϊκής ισχύος. Ότανο μυς είναι ικανός να δεχτεί αντίσταση, τότε η αύξηση της ισχύος του συντελείται, εκτός όλων των

παραπάνω, και με την προσφορά της αντίστασης, που το μέγεθός της θα πρέπει να είναι τόσο, ώστε να«εξαναγκάζει» τον ασθενή στη μέγιστη προσπάθειά του.

Σχήμα 5.5 Σχήματα τεχνικής P.N.F . άνω άκρων και κάτω άκρων.

8/19/2019 02 Chapter 05

6/21


37

5.3.4. Ασκήσεις στη μονάδα αιώρησης

Με την ανάρτηση του παρετικού μέλους στη μονάδα αιώρησης το βάρος εξουδετερώνεται, μεαποτέλεσμα η εκτέλεση της κίνησης να διευκολύνεται. Στη μονάδα αιώρησης οι κινήσεις γίνονται πιοανώδυνα, έτσι ο ασθενής ενθαρρύνεται ψυχολογικά, γεγονός που τον βοηθά να συνεχίσει τις προσπάθειές του.

Σχήμα 5.6 Ασκήσεις κάτω άκρου σε μονάδα αιώρησης.

Οι κινήσεις που μπορούν να εφαρμοστούν στη μονάδα αιώρησης είναι:

παθητικές ελεγχόμενες, υποβοηθούμενες ενεργητικές, ισότιμες των ενεργητικών, ενεργητικές με αντίσταση.

5.3.5. Κινήσεις Trick

Παράλληλα προς την ενίσχυση των παρετικών μυών, στο πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει ναπεριλαμβάνεται και η εκπαίδευση των υγιών αντισταθμιστικών μυών, ώστε να γίνουν ικανοί να

αναπληρώσουν κατά κάποιον τρόπο το έργο των παρετικών. Αυτός ο τρόπος εκπαίδευσης συμβάλλει στηνκίνηση του πάσχοντος μέλους, μέχρι να επέλθει η πλήρης αποκατάστασή του, αλλά και στην ενθάρρυνση τουασθενή, γιατί βλέπει το παράλυτο μέλος του να λειτουργεί, άσχετα αν αυτό γίνεται με τη χρησιμοποίησηκινήσεων τεχνασμάτων (Trick ). Οι υγιείς μύες που αναπληρώνουν τη λειτουργία των παθολογικών, μπορεί ναείναι συνεργοί των παράλυτων ή ακόμη να έχουν διαφορετική ενέργεια από αυτούς. Η αξιολόγηση τηςλειτουργίας των μυών που συμμετέχουν επικουρικά στην κίνηση συμβάλλει στην επακριβή εκτίμηση τουμεγέθους της βλάβης των παρετικών μυών και, επιπλέον, στην εντόπιση του νεύρου που τους νευρώνει.

Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει, οπωσδήποτε, να γίνεται σε ασθενείς, για τους οποίους δενπροβλέπεται η αναγέννηση του νεύρου, για να μπορούν έτσι να αντεπεξέρχονται στις καθημερινές τουςλειτουργίες.

Οι κινήσεις Trick χωρίζονται: στις κινήσεις των μυών που αντικαθιστούν άμεσα τους παρετικούς,

στις κινήσεις των μυών που έχουν αντισταθμιστική παρεμβολή, στις κινήσεις που οφείλονται σε παράδοξη νευρική παροχή,

8/19/2019 02 Chapter 05

7/21


38

στις κινήσεις που γίνονται με τη βαρύτητα του μέλους. Παραδείγματα κινήσεων Trick:

1. Σε παράλυση του βραχιόνιου πλέγματος άνω τύπου, η απαγωγή του βραχίονα (γίνεται κυρίως από τον δελτοειδή μυ) ενεργείται με τη βοήθεια του υπακάνθιου μυός, ο οποίος στρέφει τον βραχίονακαι επιτρέπει, έτσι, την κλειδική μοίρα του μείζονα θωρακικού να αντικαταστήσει κατά κάποιοντρόπο τον δελτοειδή.

2.

Σε πάρεση του μυοδερματικού νεύρου ( νευρώνει τον δικέφαλο βραχιόνιο, που κάνει την πλήρηκάμψη του αγκώνα), η κάμψη του αγκώνα ενεργείται μέχρι κάποιο σημείο από το βραχιοκερκιδικό,ο οποίος νευρώνεται από το κερκιδικό νεύρο.

3. Σε πάρεση του μηριαίου νεύρου, υπάρχει απραξία του τετρακέφαλου μυός, ωστόσο ο ασθενής με

κίνηση Trick εκτείνει το γόνατο ισχυροποιώντας το γαστροκνήμιο και τον τετράγωνο οσφυϊκό καιανυψώνοντας τη λεκάνη του.

5.3.6. Εργασιοθεραπεία

Καθ’ όλη τη διάρκεια της θεραπείας του ο ασθενής θα πρέπει να ενθαρρύνεται για τη συμμετοχή τουστις κινήσεις της καθημερινότητας (Σχήμα 5.6). Έτσι, τόσο στο φυσικοθεραπευτήριο όσο και στο σπίτι, θα

πρέπει να εξασκείται σε έργο πάνω στα αντικείμενα και τα μέσα εκείνα που θα τον βοηθήσουν στην επίτευξητων απλών καθημερινών κινήσεων. Η στοιχειοθέτηση, η χαρτοκοπτική, το πέρασμα χαντρών, το βίδωμα καιτο ξεβίδωμα με κατσαβίδι, τα παιχνίδια με πλαστελίνη, η ποδοκίνητη ραπτομηχανή κ.λπ. αποτελούνενασχολήσεις στα πλαίσια του προγράμματος της εργασιοθεραπείας, όπου ο ασθενής ασκείται κι αυτόσυμβάλλει στην ταχύτερη αποκατάσταση του παρετικού μέλους του.

Σχήμα 5.7 Πίνακας πάνω στον οποίο είναι τοποθετημένα εξαρτήματα, που χρησιμοποιούνται καθημερινά για τηνεξάσκηση των κινήσεων άνω άκρων και άκρας χειρός .

5.3.7. Υδροθεραπεία

Η χρήση των υδροθεραπευτικών μέσων στις κακώσεις του μυοσκελετικού χρονολογείται απόαρχαιοτάτων χρόνων και η ιστορία της υδροθεραπείας ταυτίζεται με την ιστορία της ιατρικής, παρά τονεκσυγχρονισμό των θεραπευτικών μεθόδων στην κλινική ιατρική.

Οι σπουδαιότερες ιδιότητες του νερού, που συμβάλλουν στη θεραπεία των περιφερικών νευροπαθειών, είναι:

η θερμοκρασία, η άνωση, η αντίσταση.

Οι επιδράσεις των διαφόρων θερμοκρασιών στο νευρικό σύστημα είναι σημαντικές. Ο γενικόςκανόνας που ισχύει είναι ότι το «θερμό» διεγείρει το παρασυμπαθητικό, ενώ το «ψυχρό» το συμπαθητικό.

Ωστόσο, τα δεδομένα αυτά μπορούν να διαφοροποιηθούν ανάλογα με τη χρονική διάρκεια εφαρμογής του

8/19/2019 02 Chapter 05

8/21


39

θερμού ή του ψυχρού. Έτσι, το υπέρθερμο και το παγωμένο ερέθισμα μπορούν να επιδράσουν στονοργανισμό με τον ίδιο τρόπο, όταν εφαρμοστούν για σύντομο χρονικό διάστημα (δευτερόλεπτα).

Σε ένα υγιές νευρομυϊκό σύστημα, το θερμό αυξάνει τον μυϊκό τόνο και τη διεγερσιμότητα τωνκινητικών νεύρων και βελτιώνει τη μυϊκή απόδοση. Η εφαρμογή του θερμού στις περιφερικές νευροπάθειεςγίνεται πριν από την κινητοποίηση του μέλους και έχει στόχο τη βελτίωση της τροφικής των παρετικών ιστώνκαι τη χαλάρωση των συσπασμένων και συρρικνωμένων μη παρετικών ανταγωνιστών μυών. Όμως, εξαιτίαςτης διαταραχής της αισθητικότητας, που ενδεχομένως να συνυπάρχει με την πάρεση, η χρήση του θερμούπρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, για να αποφεύγονται οι κίνδυνοι των εγκαυμάτων.

Στις περιφερικές νευροπάθειες των άκρων η πιο συνηθισμένη και αποτελεσματική μέθοδοςεφαρμογής του θερμού νερού είναι το δινόλουτρο, όπου το πάσχον μέλος βυθίζεται σε ειδικό κάδο μεθερμό νερό θερμοκρασίας 36– 380 C, μέσα στον οποίο υπάρχει σύστημα δημιουργίας δίνης του νερού,που προκαλεί τη μηχανική επίδραση της υδρομάλαξης. Η διάρκεια του δινόλουτρου είναι περίπου 20λεπτά και μπορεί να εφαρμοστεί δύο φορές την ημέρα. Αν η βλάβη του νεύρου επεκτείνεται σεμεγαλύτερη περιοχή του σώματος και το δινόλουτρο δεν μπορεί να την καλύψει, τότε εφαρμόζονται ταπλήρη θερμά λουτρά σε ατομικό λουτήρα ή σε ομαδική πισίνα.

Εκτός από τα παραπάνω, άλλα μέσα θερμότητας που χρησιμοποιούνται προ της κινησιοθεραπείαςείναι oι διαθερμίες βραχέων και μικροκυμάτων, τα φωτόλουτρα, τα παραφινόλουτρα, το παραφάγκο κ.ά.

Η επίδραση του ψυχρού στα περιφερικά νεύρα μεταβάλλει την ταχύτητα αγωγής τους και τηδραστηριότητα στις συνάψεις τους. Με τη μείωση της θερμοκρασίας μειώνεται αντίστοιχα και η ταχύτητααγωγής του νεύρου, μάλιστα μέχρι ανεπάρκειάς του να άγει τις νευρικές ώσεις. Ο βαθμός της μεταβολήςεξαρτάται από τη διάρκεια και τον βαθμό της θερμοκρασίας και περισσότερο ευαίσθητες στον ψυχρόερεθισμό είναι οι εμμύελες ίνες που έχουν μικρή διάμετρο.

Η εφαρμογή κρύων επιθεμάτων πάνω στα περιφερικά νεύρα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση τηςταχύτητας αγωγής κατά 30% περίπου, όταν χρησιμοποιηθούν για χρονικό διάστημα 20 min.

Η άνωση του νερού: Η άνωση του νερού συμβάλλει στην εξουδετέρωση της βαρύτητας κι αυτό τοεκμεταλλευόμαστε στην αύξηση του εύρους της κίνησης τόσο των σπονδυλικών όσο και των περιφερικώναρθρώσεων. Σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα που επιφέρει η θερμότητα του νερού, η άνωση επικουρεί,ώστε οι κινήσεις μέσα στο νερό να γίνονται ευκολότερα και καλύτερα. Έτσι, το φαινόμενο της άνωσης του

νερού το εκμεταλλευόμαστε στην υδροκινησιοθεραπεία με στόχο την ενδυνάμωση των παρετικών μυών, τη

χαλάρωση των συσπασμένων ανταγωνιστών και την καλύτερη κινητικότητα των αρθρώσεων. Η «αντίσταση» του νερού: Tην αντίσταση που προβάλλει το νερό κατά την κίνηση των αντικειμένων

μέσα σ’ αυτό, την εκμεταλλευόμαστε στην υδροκινησιοθεραπεία και συγκεκριμένα, όταν έχουμε στόχο τηναύξηση της μυϊκής ισχύος.

Είναι γνωστό ότι η αντίσταση του νερού αυξάνεται ανάλογα με την ταχύτητα και με το μέγεθος τηςεπιφάνειας του σώματος που κινείται μέσα σ’αυτό. Γι’αυτό, όταν θέλουμε να αυξήσουμε την ισχύ σε έναν μυ,χρησιμοποιούμε όργανα και εξαρτήματα που έχουν μεγάλη επιφάνεια, όπως βατραχοπέδιλα, σανίδες κ.λπ.,προσαρμόζοντάς τα στα ατροφικά μέλη του σώματος, τα οποία θα πρέπει να κινούνται ρυθμικά με τηνκατάλληλη ταχύτητα.

Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι τις ιδιότητες του νερού (θερμοκρασία, άνωση, αντίσταση)τις εκμεταλλευόμαστε για να έχουμε μια βαθμιαία πρόοδο στις ασκήσεις, με αποτέλεσμα την ενίσχυση τωνπαρετικών μυών και τη χαλάρωση των συσπασμένων ανταγωνιστών. Με την επίδραση του θερμού νερού

επιτυγχάνεται καλύτερη υπεραιμία και, συνεπώς, καλύτερη τροφική στους ιστούς, με την άνωση υποστηρίζεται η υποβοηθούμενη κίνηση και, τέλος, η αντίσταση του νερού συμβάλλει στην ενδυνάμωση τωνπαρετικών και ατροφικών μυών.

Οι επιδράσεις της υδροκινησιοθεραπείας : Έχει αποδειχτεί ότι η κινησιοθεραπεία μέσα στο νερό φέρειθαυμάσια αποτελέσματα, γιατί τα πλεονεκτήματά της σε σύγκριση με άλλες μεθόδους συμβατικήςκινησιοθεραπείας είναι περισσότερα. Μέσα στο νερό ο ασθενής παρουσιάζει αυξημένη ευελιξία και οιαλλαγές των θέσεών του γίνονται ευκολότερα, με αποτέλεσμα να κερδίζεται χρόνος στο πρόγραμμααποκατάστασής του. Έτσι, σε ασθενείς που έχουν παρατεταμένη ακινησία μπορούμε να προσαρμόσουμε έναευρύτερο πρόγραμμα με γενικές ασκήσεις, κάτι που θα ήταν δύσκολο να γίνει στο κρεβάτι τους.

8/19/2019 02 Chapter 05

9/21


40

Σχήμα 5.8 Μέθοδοι υδροθεραπείας Αριστερά: δινόλουτρο χειρός . Δεξιά: εφαρμογές υδροκινησιοθεραπείας .

Ένας ακόμη παράγοντας που συμβάλλει θετικά στο πρόγραμμα αποκατάστασης του ασθενή είναι οψυχικός. Είναι γεγονός ότι ο άνθρωπος, όταν βρεθεί μέσα στο νερό, αισθάνεται και συμπεριφέρεται σανπαιδί. Μέσα στο νερό το ηθικό και η ψυχολογία του ασθενή ανεβαίνουν, κυρίως όταν βλέπει ότι τα μέλη τουκινούνται ευκολότερα και οι ασκήσεις εκτελούνται καλύτερα. Ωστόσο, οι προϋποθέσεις για μια επιτυχήυδροκινησιοθεραπεία είναι ο ασθενής να αισθάνεται σιγουριά στο νερό και το βάθος της πισίνας να είναι

ιδανικό και για τον ίδιο, αλλά και για τον φυσικοθεραπευτή.

5.3.8. Ηλεκτροθεραπεία

Είναι γνωστό ότι σε όλους τους ζωντανούς οργανισμούς παράγεται ηλεκτρικό ρεύμα με σκοπό ναδιατηρηθεί η ζωτική τους ενέργεια. Τα πλέον «ηλεκτροπαράγωγα» όργανα είναι οι μύες και τα νεύρα. Ησύγχρονη ηλεκτρονική τεχνολογία κατέστησε δυνατή τη μέτρηση του ρεύματος που υπάρχει στα ζωντανάκύτταρα και η ποσότητα διαφοράς δυναμικού (V=τάση) μετριέται σε μV. Ως εκ τούτου, η χρήση τουηλεκτρισμού τόσο στη διαγνωστική όσο και στη θεραπεία των περιφερικών νεύρων που πάσχουν, είναι αναγκαία.

Όταν δεν υπάρχει φυσιολογική νευρομυϊκή αντίδραση, η συμβολή του ηλεκτρικού νευρομυϊκούερεθισμού είναι αναγκαία, γιατί με την πρόκληση της μυϊκής συστολής συμβάλλουμε τόσο στην πρόληψηαπό δευτερογενή προβλήματα λόγω απραξίας όσο και στην ταχύτερη αποκατάσταση των νευρομυϊκών ινών.

Ο ενδεδειγμένος ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός καθορίζεται από τον βαθμό και τον χρόνο τηςβλάβης και περιλαμβάνει:

τις κατάλληλες παραμέτρους των ερεθιστικών παλμών, δηλαδή: μορφή, χρόνος δράσης, χρόνοςπαύσης, συχνότητα και έντασή παλμού,

τον τρόπο εφαρμογής των ηλεκτροδίων (διπολική ή μονοπολική εφαρμογή),

τη χρονική διάρκεια της διέγερσης, ώστε να αποφεύγεται ο μυϊκός κάματος, τον αριθμό των συνεδριών, τη συμπεριφορά του ασθενή, δηλαδή τη συνεργασία του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Oι μύες, αλλά και κάθε άλλο όργανο του σώματός μας, για να διατηρηθεί και να μη φτάσει σε πλήρη

εκφύλιση, χρειάζεται ένα επαρκές (ελάχιστο) καθημερινό ερέθισμα (adequate incentive). Για παράδειγμα, στοοπτικό νεύρο το «επαρκές ερέθισμα» είναι το φως, στην ακοή ο ήχος, στους μυς του στομάχου η τροφή, ενώ

στους γραμμωτούς μυς είναι η κίνηση, που, αν απουσιάσει, επέρχεται γρήγορα η ατροφία τους και σταδιακάη πλήρης εκφύλισή τους.

Σε μια νευρότμηση ή ολική αξονότμηση χάνεται η μεταφορά του ερεθίσματος, που γίνεται μέσω του νεύρου, με συνέπεια να μην υπάρχει το αντικειμενικό αποτέλεσμα της αγωγιμότητας. Στις περιπτώσεις αυτέςτο επαρκές ερέθισμα στις νευρομυϊκές ίνες μπορεί να δοθεί τεχνητά, δηλαδή να αναπληρωθεί με ένακατάλληλα διαμορφωμένο ηλεκτρικό ερέθισμα. Με τον τρόπο αυτό συμβάλλουμε στην καθυστέρηση τηςεκφύλισης, ενώ κατά την αναγέννηση του νεύρου ο μυς είναι σε θέση να ανταποκριθεί καλύτερα στο εκούσιο (ενεργητικό) νευρικό ερέθισμα.

Πρόγραμμα ηλεκτροθεραπείας:

Το πρόγραμμα ηλεκτροθεραπείας περιλαμβάνει, αρχικά, την εφαρμογή του σταθερού γαλβανικούρεύματος (Stabile Galvanisation) και, στη συνέχεια, τη διέγερση των παρετικών μυών με κατάλληλα παλμικά

ρεύματα. Η εφαρμογή του σταθερού γαλβανικού ρεύματος έχει στόχο:

8/19/2019 02 Chapter 05

10/21


41

Την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, που συνεπάγεται καλύτερη τροφική των νευρομυϊκών ινών. Την εκμετάλλευση των ηλεκτροτονικών ιδιοτήτων του συνεχούς ρεύματος, δηλαδή τον

κατηλεκτρότονο και τον ανηλεκτρότονο, όπου κάτω από το ηλεκτρόδιο της καθόδου παρατηρείταιαύξηση της διεγερσιμότητας των υποτονικών νευρομυϊκών ινών, ενώ κάτω από το ηλεκτρόδιο τηςανόδου μείωση της υπερευαισθησίας.

Την προετοιμασία των μυών για την επόμενη φάση, που είναι η διέγερσή τους με παλμικά ρεύματα. Τη διείσδυση φαρμακευτικών ιόντων, όταν χορηγείται ιοντοφορητικό φάρμακο από τον θεράποντα

γιατρό. Σχετικά με την ιοντοφορά, στο στάδιο της φλεγμονής συνήθως χορηγούνται αντιφλεγμονώδη

σκευάσματα, όπως Voltaren στην κάθοδο (-) ή Decadron στην άνοδο, ενώ στο χρόνιο στάδιο χορηγείταιVitamin B1 ή αγγειοδιασταλτικές αλοιφές στην άνοδος ή διάλυμα Natrium salicylicum 3% στη κάθοδο.

Ο χρόνος διάρκειας του γαλβανικού ρεύματος είναι 10-12 min, ενώ της ιοντοφοράς 20 – 30 min. Ένταση ρεύματος : 0,2 – 0,3 mA/cm2 ηλεκτροδίου. Προσοχή! Η ιοντοφόρηση γίνεται 2-3 φορές εβδομαδιαίως και πάντα κατόπιν εντολής του θεράποντα γιατρού.

Σχήμα 5.9 α) Εφαρμογή σταθερού γαλβανικού ρεύματος στο νερό σε πάρεση βραχιονίου πλέγματος κάτω τύπου β) Η ροή του γαλβανικού ρεύματος στο σώμα.

Καίρια σημεία στην εφαρμογή των παλμικών ρευμάτων είναι: η επιλεκτική διέγερση των παρετικών μυών (selective stimulation), η ενδεδειγμένη ένταση του ρεύματος για την πρόκληση της μυϊκής συστολής (η ένταση να μην

υπερβαίνει τη διπλάσια ρεόβαση), η αποφυγή κόπωσης στον παρετικό μυ (αν μετά από μερικές ηλεκτρικές συσπάσεις η ισχύς της

μυϊκής συστολής μειωθεί, να μην αυξηθεί η ένταση του ρεύματος, αλλά να διακοπεί η θεραπεία), η αποφυγή της αισθητήριας επιβάρυνσης στον ασθενή (το ρεύμα δεν πρέπει να προκαλεί στον

ασθενή δυσάρεστη αίσθηση).

Για να πετύχουμε επιλεκτική θεραπεία, θα πρέπει στον παρετικό μυ να εφαρμόσουμε την τεχνική τουάμεσου διπολικού ερεθισμού (Σχήμα 5.11.), κατά την οποία χρησιμοποιούμε τριγωνικό παλμό με μεγάλους

χρόνους δράσης και παύσης (t= 400 - 600 mSec, R=3 - 5 Sec).Σε περίπτωση που τα ηλεκτρικά ερεθίσματα επιφέρουν γρήγορη μυϊκή κόπωση, η διέγερσηδιακόπτεται για μερικά λεπτά (2-3 min) και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται, αφού εν τω μεταξύ αυξήσουμετον χρόνο παύσης του παλμού. Με τον τρόπο αυτό δίδεται μεγαλύτερος χρόνος ξεκούρασης στον μυ και μετην αρχική ένταση του ρεύματος εκτελεί περισσότερες συσπάσεις.Ωστόσο, για να έχουμε μια σωστή επιλογή των ερεθιστικών παλμών, θα πρέπει να γίνει ηλεκτρικό τεστ

(ηλεκτροδιαγνωστική) με καμπύλες ερεθιστότητας έντασης προς χρόνο παλμού (βλ. κεφ.3.4). Με το τεσταυτό προσδιορίζονται: α) η κατάσταση του μυός (ηλεκτρικός έλεγχος μυϊκής ισχύος) και β) οι παράμετροιτων παλμών, που θα χρησιμοποιηθούν για αποτελεσματική και ακίνδυνη ηλεκτροδιέγερση.

Αν η χροναξία του μυός είναι κάτω από 2 msec , ο μυς μπορεί να συσπαστεί με φαραδικό ρεύμα (t=1ms, R=19 ms) με την τεχνική της ηλεκτρογυμναστικής, το οποίο εφαρμόζεται συνήθως στη φάση τηςαποκατάστασης του μυός, σε συνδυασμό πάντα με ενεργητικές ισομετρικές συσπάσεις.

8/19/2019 02 Chapter 05

11/21


42

Εκτός από το φαραδικό, ως ρεύματα ηλεκτρογυμναστικής επιλέγονται τα ρεύματα επαλληλίας (συμβολής) σε διπολική εφαρμογή, με διαμόρφωση 0/50 ή 0/100Hz, καθώς και η μορφή «RS» τωνδιαδυναμικών ρευμάτων.

Σχήμα 5.10 Καμπύλες ερεθιστότητας τετραγωνικού και τριγωνικού ρεύματος. Οι χρόνοι του τριγωνικού παλμού ( t= msec),που περιλαμβάνονται στο σκιερό πλαίσιο του πίνακα, χρησιμοποιούνται για επιλεκτική διέγερση του παρετικού μυός

(selective stimulation).

Καθ’ όλη τη διάρκεια της ηλεκτρογυμναστικής ο ασθενής συμμετέχει με ισομετρικές συσπάσεις, πουδιαρκούν όσο και η φάση της ηλεκτρικής μυϊκής συστολής.

Σε περιπτώσεις ασθενών που φέρουν γύψινο επίδεσμο, η ηλεκτροθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί,αφού προηγουμένως ο θεράποντας γιατρός έχει ανοίξει στον γύψο μικρά «παράθυρα» στα σημεία όπουπρόκειται να εφαρμοστούν τα ηλεκτρόδια της συσκευής.

Η τεχνική του ηλεκτρικού ερεθισμού:

Σε μια περιφερική νευροπάθεια ο ηλεκτρικός ερεθισμός πρέπει να γίνεται άμεσα στον μυ (directstimulazion), ενώ ο έμμεσος ερεθισμός, δηλαδή η διέγερση του μυός μέσω του νεύρου (indirect stimulazion),χρησιμοποιείται μόνο στις περιπτώσεις που το ηλεκτρικό ερέθισμα γίνεται με στόχο τον έλεγχο τηςαγωγιμότητας του νεύρου.

Οι τρόποι εφαρμογής των ηλεκτροδίων είναι δύο:

Η διπολική εφαρμογή, κατά την οποία δύο όμοια ηλεκτρόδια επιδένονται στην έκφυση και στηνκατάφυση του παρετικού μυός (Σχήμα κεφ.5.11γ ).

Η μονοπολική εφαρμογή, όπου χρησιμοποιούνται ανόμοια ηλεκτρόδια, ένα μεγάλο ανενεργό (συνήθως η άνοδος) που τοποθετείται κεντρικά, και ένα μικρό ενεργό (ενδεχομένως ακίδα), πουτοποθετείται στο σημείο ερεθισμού του παρετικού μυός (Σχήμα 5.11β).

Κατά την ώρα της ηλεκτροθεραπείας το παρετικό μέλος βρίσκεται σε ουδέτερη θέση, για ναεξουδετερώνεται η τάση του. Σε περίπτωση που υπάρχει ελάττωση της αισθητικότητας, θα πρέπει ναπροσέχουμε, ώστε να μην προκληθούν ηλεκτρολυτικά εγκαύματα.

Η ηλεκτροδιέγερση στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται με γνώμονα την κατάσταση του μυός. Έτσι, στις βαριές εκφυλιστικές καταστάσεις (παραλύσεις) χρησιμοποιούνται μεμονωμένοι παλμοί τριγωνικήςή τετραγωνικής μορφής, με στόχο την πρόκληση του «επαρκούς ερεθίσματος» στον μυ, ενώ σε ελαφρές

καταστάσεις και σε μυς που έχουν φαραδική ερεθιστότητα, γίνεται ηλεκτρογυμναστική με ρεύμαπαλμοσειρών (50 ή 100 Hz) σε διαμορφωμένη ροή, με αριθμό συσπάσεων 6-10 /min. Τα ρεύματα που

8/19/2019 02 Chapter 05

12/21


43

χρησιμοποιούνται στην τελευταία περίπτωση μπορεί να είναι χαμηλόσυχνα ή ρεύματα μέσης συχνότητας σεδιπολική ( bipolar ) ή τετραπολική (tetrapolar ) εφαρμογή.

Σχήμα 5.11 Επάνω: άμεση μονοπολική εφαρμογή Κάτω: άμεση διπολική εφαρμογή.

Κατά τη διάρκεια της ηλεκτροδιέγερσης ο ασθενής μπορεί να μη συμμετέχει στη διαδικασία της,

αλλά να μένει «αδρανής», όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις θεραπείας μικρών παιδιών ή ασθενών πουβρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ωστόσο, είναι καλύτερα ο ασθενής να συμμετέχει μεισομετρικές ή άλλου είδους συσπάσεις, τόσο κατά τη διάρκεια της ηλεκτρικής συστολής του μυός όσο καιαμέσως μετά τον ηλεκτρικό ερεθισμό.

Ανακεφαλαιώνοντας, με την ηλεκτροδιέγερση των περιφερικών νευροπαθειών, πετυχαίνουμε:

την πρόληψη ή την καθυστέρηση της ατροφίας (εκφύλισης), τη διατήρηση ή την αύξηση του εύρους της κίνησης, την ελαστικότητα των μυϊκών ινών, τη μυϊκή επανεκπαίδευση, τη λύση του μυϊκού σπασμού (όπου υπάρχει), την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης,

την ψυχική ενθάρρυνση του ασθενή.Τέλος, επειδή από πολλούς θεραπευτές γίνονται υπερβολές και καταχρήσεις στην εφαρμογή τωνερεθιστικών ρευμάτων, θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η ηλεκτροθεραπεία του παθολογικού μυός δεναντικαθιστά την ενεργητική κινησιοθεραπεία, αλλά επικουρεί στην ταχύτερη αποκατάσταση του μυός καιενδείκνυται περισσότερο εκεί, όπου απουσιάζει ή είναι ελλιπής η ενεργητική μυϊκή συστολή.

5.3.9. Ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (EMG Biofeedback)

Η εφαρμογή της ηλεκτρομυογραφικής βιολογικής επανατροφοδότησης ( Ε MG-BF ) υποστηρίχτηκεαπό πολλούς ερευνητές με θέρμη ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του ’60. Η εφαρμογή της έγινε αρχικά μεστόχο την επανεκπαίδευση των παρετικών σπαστικών μυϊκών ομάδων. Από τον Harrison (1975-1977) διενεργήθηκε μια σειρά από πειράματα με σκοπό να καθοριστούν τα όρια του εκούσιου ελέγχου πάνω στιςκινητικές μονάδες. Ασθενείς με μετατραυματική τετραπληγία, μετά από επανεκπαίδευση με ΕΜG-ΒF

8/19/2019 02 Chapter 05

13/21


44

ανέπτυξαν ενεργητικό έλεγχο πάνω στους σπαστικούς καμπτήρες μυς, ενώ αυξήθηκε λειτουργικά και ηενεργητική έκτασή τους (Ελ. Μπάκας, 1984).

Ανάλογες έρευνες έχουν γίνει και για την ενδυνάμωση των παρετικών χαλαρών μυών. Εκείνο πουπρέπει να τονιστεί είναι ότι ο ασθενής μαθαίνει από νωρίς να χρησιμοποιεί τις δικές του δυνάμεις, μεαποτέλεσμα να αυξάνεται η αυτοπεποίθηση και να ενισχύεται η ψυχολογία του.

Μία σύγχρονη και, όπως αποδείχτηκε, αποτελεσματική μέθοδος ηλεκτροδιέγερσης παθολογικώνμυών είναι η χρήση της EMG-BF σε συνδυασμό με ηλεκτροδιέγερση παλμικών ρευμάτων. Από πολλούςσυγγραφείς αναφέρεται ότι ο συνδυασμός αυτός έχει φέρει θετικά αποτελέσματα στη νευρομυϊκήεπανεκπαίδευση των παρετικών μυών, γιατί επιτυγχάνει οπτική και ακουστική επιβράβευση της επίτευξηςενός προκαθορισμένου στόχου κατά τη σύσπαση του μυός. Συγκεκριμένα, κατά την εφαρμογή της μεθόδουαυτής ο φυσικοθεραπευτής θέτει ως στόχο στη συσκευή βιολογικής επανατροφοδότησης ( biofeedback) ένασυγκεκριμένο βαθμό έντασης και, αν ο ασθενής κατά τη σύσπαση του μυός φτάσει το όριο αυτό, η συσκευήλαμβάνοντας τα ηλεκτρομυϊκά σήματα (που μεταφράζονται σε μV), τον «επιβραβεύει» για την επίτευξη τουστόχου με ένα ακουστικό ή /και οπτικό σήμα.

Σχήμα 5.12 Συσκευή Ε MG-BF σε H/Y

Σχήμα 5.13 Εφαρμογή EMG-BF στον απαγωγό μυ του αντίχειρα.

Έχει ακόμα παρατηρηθεί ότι και στις κακώσεις περιφερικών νεύρων, στο στάδιο της ανάπλασης του νεύρου, ο συνδυασμός ηλεκτρομυογραφικής βιολογικής επανατροφοδότησης (EMG Biofeedback) καιηλεκτρικού ερεθισμού έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού αυτού είναι: η αύξηση της κιναισθησίας, η ενίσχυση της ενεργητικής μυϊκής συστολής, η ψυχολογική ενθάρρυνση του ασθενή.

8/19/2019 02 Chapter 05

14/21


45

Θα πρέπει, ακόμη, να επισημάνουμε ότι στις περιπτώσεις που προηγείται η εφαρμογή του σταθερούγαλβανικού ρεύματος (διάρκεια = 12-15 min., ένταση ρεύματος = 3-5 mA, μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια) , ταδυναμικά του μυός εμφανίζονται αυξημένα, δηλαδή η σύσπαση του μυός είναι καλύτερη και ο χρόνοςθεραπείας παρατείνεται, που σημαίνει ότι ο ασθενής εκτελεί περισσότερες συσπάσεις χωρίς μυϊκή κόπωση.

Σχήμα 5.14 Εφαρμογή EMG BF στον μετωπιαίο μυ.

Σχήμα 5.15 Εφαρμογή EMG-BF στον μείζονα ζυγωματικό μυ.

5.3.10. Εφαρμογή ακτίνων soft Laser

Η εφαρμογή των ακτίνων Laser στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται κυρίως στα βελονιστικά σημεία του δέρματος, που είναι αντανακλαστικά συνδεδεμένα με το αντίστοιχο πάσχον νεύρο. Η θεραπείαστα βελονιστικά σημεία με ήπια Laser στηρίζεται στη θεωρία των μεσημβρινών και των ενεργειακώνσημείων του σώματος. Σύμφωνα με την επιστημονική εξήγηση του Dr. Plog, τα σημεία αυτά ενώνουν άτομακυττάρων σε μια νοερή ενεργειακή γραμμή, όπου τα ερεθίσματα μεταδίδονται άμεσα από το ένα άτομο στοάλλο, σύμφωνα με τους νόμους που διέπουν τη φυσική των ατόμων. Έτσι, αν ερεθιστούν συγκεκριμένασημεία του δέρματος με soft Laser , επιτυγχάνεται αρμονία της ενέργειας των κυττάρων και μια κυβερνητικήρυθμιστικού κύκλου, καθιστώντας το κύτταρο πιο ικανό να αντιμετωπίσει την παθολογική κατάσταση του

νεύρου (φυσική θεραπεία).Στην αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών ενδεδειγμένη τεχνική των soft Laser είναι η ″εξ

επαφής εφαρμογή″, κατά την οποία ο στειλεός ακτινοβόλος ( probe), από τον οποίο εκπέμπεται η λεπτή δέσμητων ακτίνων Laser , βρίσκεται σε άμεση επαφή με το δέρμα του ασθενή. Στην τεχνική αυτή ερεθίζουμε:

βελονιστικά σημεία του δέρματος που αντιστοιχούν στο πάσχον νεύρο, αντανακλαστικές ζώνες του Ηead με την τεχνική των γραμμώσεων της μάλαξης του υποδόριου

συνδετικού ιστού, αντανακλαστικά σημεία του αφτιού.

8/19/2019 02 Chapter 05

15/21

8/19/2019 02 Chapter 05

16/21


47

σημείων. Έτσι, με απλές βιοηλεκτρονικές συσκευές, η ανεύρεση των αντανακλαστικών σημείων και στησυνέχεια η διέγερσή τους με soft Laser καθίσταται πιο αποτελεσματική.

Στις συσκευές soft Laser η ανεύρεση των σημείων προσδιορίζεται είτε οπτικά- με ειδικόμικροαμπερόμετρο ή κάποιο Led- είτε ακουστικά- με συγκεκριμένο ήχο που παράγει η συσκευή, ότανεντοπίζει το αντανακλαστικό σημείο.

Ο χρόνος διέγερσης κάθε βελονιστικού σημείου κυμαίνεται μεταξύ 20 sec και 1 min, ενώ ηδοσολογία σε φυσιολογικά επίπεδα είναι 0,5 – 1 Joule/cm2. Τα μήκη κύματος του soft Laser , που συνήθωςχρησιμοποιούνται, είναι 638.8 nm, 660 nm και 820 nm.

K ατά την εφαρμογή των soft Laser στα βελονιστικά σημεία, ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει ναπροσέχει, ώστε ο ακτινοβόλος ( probe) να εφάπτεται και να βρίσκεται κάθετα προς το βελονιστικό σημείο,ώστε να αποφεύγονται οι απώλειες από τη διάθλαση των ακτινών, που μπορούν να μειώσουν την ένταση τηςακτινοβολίας, όταν ο ακτινοβόλος βρίσκεται λοξά.

Η εφαρμογή των ακτινών soft Laser στα περιφερικά νεύρα, εκτός των άλλων, συμβάλλει και στηναύξηση της βαλβίδας ερεθιστότητας εξαιτίας της διευκόλυνσης εκπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης των

νευρικών ιστών.

Σχήμα 5.18 Αντανακλαστικά σημεία ερεθισμού με ακτίνες soft Laser σε παρέσεις κάτω άκρων: B 54, B 58, B 62, G 34, G37, G 43, M 36, Ni 3, Ni 7, M 32, M 38, M 40.

5.3.11. Εφαρμογή μαγνητικών πεδίων (μαγνητοθεραπεία)

Η εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων είναι μια πολύ παλιά φυσική μέθοδος θεραπείας. Οιθεραπευτικές ιδιότητες του φυσικού μαγνήτη (Fe3 04) αναφέρονται ήδη από τον Παράκελσο. Ο Maxwell(1863) ήταν ο πρώτος που διαπίστωσε τις σχέσεις μεταξύ ηλεκτρισμού και μαγνητισμού και διατύπωσε τηθεωρία ότι κάθε ροή ρεύματος προκαλεί ένα μαγνητικό πεδίο γύρω από τον αγωγό, από τον οποίο ρέει τορεύμα.

Στις τελευταίες δεκαετίες οι δημοσιεύσεις των Ασιατών καθηγητών K. Nakagama (1958-1974), L.

Sinkarera (1970), I. Degen (1976) και πιο πρόσφατα των Ευρωπαίων Univ. Doz. Urlrich Warnke (1991) και Dr. med. Christian Thuile (1997), των πανεπιστημίων της Σάαρμπρυκε και της Βιέννης αντίστοιχα,

8/19/2019 02 Chapter 05

17/21


48

φανερώνουν ότι η εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων συμβάλλει κατά θαυμάσιο τρόπο στην αποκατάστασηπολλών επώδυνων αλλά και εκφυλιστικών καταστάσεων.

Οι πρώτες παρατηρήσεις σχετικά με την επίδραση του μαγνητικού πεδίου στα περιφερικά νεύραέγιναν από τους Kleine, Beckel και Schulte σε πειραματόζωα, τα οποία υποβλήθηκαν σε πλήρη διατομή καιστη συνέχεια συρραφή του περονιαίου νεύρου. Τα συμπεράσματα των πειραμάτων τους ήταν ότι στιςπεριπτώσεις που έγινε εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων, υπήρξε σημαντική επιτάχυνση της εννεύρωσης τουμυός, ταχύτερη ενδυνάμωση των παρετικών μυών, ενώ αποτράπηκε ο κίνδυνος δευτεροπαθών προβλημάτωνεξαιτίας της απραξίας του νευρομυϊκού συστήματος, όπως δυσκαμψία των αρθρώσεων, συρρίκνωση των

υγιών ανταγωνιστών μυών, δυστροφία των οστών κ.λπ.Οι κυριότερες επιδράσεις των μαγνητικών πεδίων στο νευρικό σύστημα είναι: Η αναλγησία, που επιτυγχάνεται με την απελευθέρωση της ενδορφίνης, εγκεφαλίνης και άλλων

οπιούχων ουσιών.

Η απορρόφηση ενδεχόμενων οιδημάτων, ως αποτέλεσμα της ρυθμιστικής δράσης στηδιαπερατότητα των ιόντων Na+ και Ka+ της κυτταρικής μεμβράνης.

Η ρύθμιση του μεταβολισμού των γλυκιδίων, λιπιδίων και πρωτεϊνών, εξαιτίας της επιρροής στοσυμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα.

Η αύξηση του αμυντικού συστήματος, με την επίδραση στα λευκά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια

και τις γ-σφαιρίνες. Η αύξηση του κολλαγόνου, λόγω μείωσης του κυκλικού ΑΜΡ (αδενόσινο μονοφωσφορικού

οξέος). Η ρύθμιση της αιμάτωσης. Η επανορθωτική κυτταρική δραστηριότητα και, συνεπώς, η δυνατότητα ταχύτερης αντιμετώπισης

όλων των τραυματισμών. Κύριο χαρακτηριστικό του μαγνητικού πεδίου είναι η έντασή του, η οποία είναι ανάλογη του

μέτρου της δύναμης που ασκεί. Μονάδα μέτρησης της μαγνητικής έντασης, δηλαδή της πυκνότητας ροής,είναι το Gauss (G), που είναι υποδιαίρεση του Tesla (1 Tesla=10.000 Gauss και 1 Gauss=0,1 mT).

Τα μαγνητικά πεδία που έχουν μέχρι 100 G χαρακτηρίζονται ασθενή, ενώ αυτά που έχουν πάνωαπό 1000 G χαρακτηρίζονται ισχυρά. Το γήινο μαγνητικό πεδίο υπολογίζεται σε 0,5-0,8 G, ενώ οισύγχρονοι μαγνητικοί πυρινοσπινθηρο-τομογράφοι λειτουργούν με ένταση πάνω από 10 Κ illogauss.

Για την εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων χρησιμοποιούνται πηνία, από τα οποία περνάηλεκτρικό ρεύμα. Οι σύγχρονες συσκευές παρέχουν τη δυνατότητα διαμόρφωσης του μαγνητικού πεδίουσε διάφορες συχνότητες, καθώς και σε παλμούς τριγωνικής ή τετραγωνικής μορφής. Οι κύριεςπαράμετροι που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για μια αποτελεσματική μαγνητοθεραπεία είναι:

η ένταση (G), η συχνότητα (Hz),

η μορφή του παλμού (τετραγωνικός ή ημιτονοειδής), η κατεύθυνση ροής του πεδίου (Βoρράς, Νότος, Βορράς-Βορράς, Νότος – Νότος).

Σχήμα 5.19 Η ροή του μαγνητικού πεδίου: α) ολική σωματική ροή, β) αντίστροφη ροή (εστίαση μαγνητικού πεδίου).

Οι συνήθεις τεχνικές μαγνητοθεραπείας που χρησιμοποιούνται στις περιφερικές νευροπάθειες είναι: i ) Η τεχνική της ολικής σωματικής ροής (Σχήμα 5.18). Χρησιμοποιούνται μεγάλα πηνία για βλάβες

μεγάλων νεύρων. Παλμός: τετραγωνικός

Ένταση:20-30 G. Συχνότητα: 50 Ηz.

8/19/2019 02 Chapter 05

18/21


49

Διάρκεια: 30 min

i i ) Η τεχνική των εφαρμοστών (Applikatoren). Χρησιμοποιούνται μικροί εφαρμοστές τοπικά, στηνεστία της βλάβης.

Ένταση: 80%.

Συχνότητα: 5-10 Ηz. Διάρκεια: 15 min.

i i i )

Η τεχνική του μαγνητικού στειλεού τριπλής ενέργειας (ράβδος τριπλής ενέργειας, 3-Κ). Τη μέθοδοαυτή την πρωτοπαρουσίασε ο Γερμανός καθηγητής φυσικής και βιολογίας του πανεπιστημίου τηςΣάαρμπρυκε, Dr. Ulrich Warnke, ενώ τελευταία έχουν γίνει γι’ αυτήν πολλές ανακοινώσεις καιδημοσιεύσεις από Ευρωπαίους επιστήμονες. Στηρίζεται στη χρήση ειδικού στειλεού ( probe), πουχρησιμοποιεί τρεις διαφορετικές μορφές ενέργειες, δηλαδή: ακτινοβολία φωτονίων κυκλικής πόλωσης, με στόχο την παραγωγή και συσσώρευση

ενέργειας (ΑΤΡ) στο κύτταρο, εκπομπή ηχητικού κύματος, με στόχο τη δραστηριοποίηση των υποδοχέων που βρίσκονται

στους ιστούς και ιδιαίτερα των αιμοφόρων αγγείων, δημιουργία παλλόμενου μαγνητικού πεδίου.

Η μέθοδος αυτή, όπως υποστηρίζουν πολλοί, συμβάλλει σε μια ταχύτερη βελτίωση των

φλεγμονωδών και εκφυλιστικών καταστάσεων των νευρικών κυττάρων, στην αναλγησία από τους «πόνουςφάντασμα» ή τους πόνους των νευρινωμάτων και στην ανακούφιση του ασθενή από τους μυϊκούς σπασμούς.

Σχήμα 5.20 α) Συσκευή μαγνητοθεραπείας. β) Μαγνητικός στειλεός τριπλής ενέργειας. γ) Ψηφιακές κάρτες προγραμμάτωνθεραπείας (chip cards).

Ο μαγνητικός στειλεός τριπλής ενέργειας (3-Κ) είναι εξάρτημα ειδικής συσκευής μαγνητοθεραπείας,η οποία λειτουργεί με ψηφιακές κάρτες (chip cards), που καθεμιά είναι προγραμματισμένη για ξεχωριστόπακέτο θεραπείας. Έτσι, ο θεραπευτής επιλέγει την κατάλληλη ψηφιακή κάρτα ( chipcards) , με την οποίαπροσδιορίζεται ο τρόπος ροής του πεδίου, η συχνότητα του παλλόμενου πεδίου, καθώς και ο χρόνοςθεραπείας. Στις βλάβες των περιφερικών νεύρων επιλέγονται συνήθως οι κάρτες Vitalisierung (αναζωογόνησης) και Tonisierung (τόνωσης).

8/19/2019 02 Chapter 05

19/21


50

Σχήμα 5.21 α) Τεσλόμετρο μέτρησης μαγνητικού πεδίου. β) Συσκευή συντονισμού μαγνητικού πεδίου (έλεγχος εύρουςπεδίου).

Κατά την εφαρμογή της τεχνική, ο μαγνητικός στειλεός θα πρέπει να εφάπτεται ελαφρά στο δέρματου ασθενή και να περιφέρεται σε όλη την πάσχουσα περιοχή ή στην πορεία του παρετικού νεύρου μεήπιες μικρές κυκλικές κινήσεις.

Η ένταση του μαγνητικού πεδίου της συσκευής έχει προσδιοριστεί από τον κατασκευαστή σεκλίμακα 1-10 και επιλέγεται ανάλογα με την περιοχή του σώματος, όπου πρόκειται να εφαρμοστούν ταμαγνητικά πεδία. Έτσι, π.χ. για τη θεραπεία της κεφαλής επιλέγεται η ένταση «1», ενώ για τα πέλματα οαριθμός «10». Στο Σχήμα 5.19α στην πρόσοψη της συσκευής (δεξιά) φαίνεται η κλίμακα της έντασηςπου αντιστοιχεί σε κάθε περιοχή του ανθρώπινου σώματος.

Η μέθοδος μαγνητοθεραπείας, κατά τον Dr. Ulrich Warnke, μπορεί να εφαρμοστεί στην ίδια συνεδρίαως θεραπεία:

όλου του σώματος (total body application), όπου ο ασθενής ξαπλώνει πάνω σε ειδικό στρώμαμαγνητοθεραπείας που καλύπτει όλο το σώμα,

τοπικής εφαρμογής (locale application), με στειλεό τριπλής ενέργειας σε συγκεκριμένες περιοχέςτου σώματος,

νεύρου (neural application), με στειλεό τριπλής ενέργειας κατά μήκος του νεύρου και βελονιστικών σημείων (acupuncture application), τα οποία αντιστοιχούν στα περιφερικά νεύρα

(Σχήματα 5.16,5.17). Στην περίπτωση αυτή ο χρόνος διέγερσης κάθε σημείου είναι 50-60΄΄ και ηένταση στα χαμηλά κλιμάκια έντασης της συσκευής (π.χ. βαθμός 3 της κλίμακας της συσκευής,όταν ο μέγιστος βαθμός είναι 10).

Εκτός αυτών, η τεχνική του μαγνητικού στειλεού τριπλής ενέργειας μπορεί να εφαρμοστεί και στιςζώνες του Head, με την τεχνική των γραμμώσεων της μάλαξης υποδορίου συνδετικού ιστού (κατά Dicke) (Σχήμα 5.2).

5.3.12. Χρήση ναρθήκων και κηδεμόνων

Η μακροχρόνια απραξία των παρετικών μυών έχει ως συνέπεια την υπερδιάτασή τους, καθώς και τησυρρίκνωση των υγιών ανταγωνιστών. Στις περιπτώσεις αυτές η χρήση των ναρθήκων και των κηδεμόνωνβοηθά, ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη των συρρικνώσεων και η εμφάνιση παραμορφώσεων στις αρθρώσεις.

8/19/2019 02 Chapter 05

20/21


51

Σχήμα 5.22 α) Δυναμικός νάρθηκας δακτύλων. β) Κηδεμόνες ποδοκνημικής .

Βασικοί, λοιπόν, στόχοι της χρήσης των ναρθήκων και των κηδεμόνων είναι: να παραμείνουν οι αρθρώσεις σε λειτουργική ευθυγράμμιση, να εμποδιστεί η υπερδιάταση των παράλυτων μυών, που είναι αποτέλεσμα της βαρύτητας

και της μυϊκής ανισορροπίας,

να διευκολύνεται η παθητική κίνηση των αρθρώσεων και να υπάρχει σταθερότητα στο άκρο.

Ωστόσο, στόχος των μηχανικών αυτών υποστηρίξεων θα πρέπει να είναι όχι μόνο η πρόληψη τηςδυσμορφίας, αλλά και η ενθάρρυνση της λειτουργικότητας, κι αυτό μπορεί να επιτευχθεί με κινήσεις Trick ,ώστε από τη μια να ενθαρρύνεται ο ασθενής και από την άλλη να διεγείρεται η κιναισθησία των μελών του.

Στις περιφερικές νευροπάθειες συνήθως χρησιμοποιείται ο λεγόμενος δυναμικός νάρθηκας , πουκατασκευάζεται από ελαφρύ ανθεκτικό υλικό και το μέγεθός του θα πρέπει να προσαρμόζεται στηνκατάσταση του ασθενή, δηλαδή κατά χρονικά διαστήματα να μεταβάλλεται, ώστε να μην είναι πιεστικός,αλλά ούτε και χαλαρός, κάτι που συμβαίνει, όταν μειώνεται ή αυξάνεται η ατροφία των παρετικών μελών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Adler, S.S. & Beckers, D. (1997). Η μέθοδος P.N.F . Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Σιώκη.Basmajian, J.V. & Steven, L. (1990). Therapeutic exercise. Baltimore: Williams & Wilkins.

Basmajian, J.V. (1989). Biofeedback, Principles and Practice for clinicians. Hamilton: Williams & Wilkins.

Baxter, G.D. (1994). Therapeutic laser, theory and practice. England: Churchill Livingstone.

Braun, W. (1970). Schligengeraet und Federaufthaengung. Krankengymnastik Heft , vol. 2, Februar 1970.

Cotta, H., Heipertz, W. & Hutter-Becker, A. (1991). Krankengymnastik Traumatologie. Stuttgart: Georg

Thieme Verlag.

Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag.Ducke, E., Schliack, K., Wolf, A. (1969). Bindegewebsmassage. Stuttgart: Hippokrates Verlag.

Edel, H. (1990). Fibel der elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin: Gesundheit GmbH.

Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag.Gillert, O. (1985). Galvanischer Strom in der Therapeutischen Praxis. Wien, New York: Richard Pflaum

Verlag.

K ούτρας, Γ. & Μαυρομούστακος, Σ. (1996). Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων. Θεσσαλονίκη:Εκδόσεις University Studio Press.Rolf, G. & Kaeppel, G. (1969). Arbeit mit dem Schlingengeraet. Krankengymnastik Heft , vol. 10, Oktober

1969.

Thuile, C. (1997). Das Grosse Buch der Magnetfeld-Therapie. [χ .τ.]: Ö.G.E.M.Κοτζαηλίας, Δ. (2008). Φυσικοθεραπεία σε κακώσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος . Θεσσαλονίκη:Εκδόσεις University Studio Press.

8/19/2019 02 Chapter 05

21/21


52

Κοτζαηλίας, Δ. (2011). Φυσικοθεραπεία σε παθήσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος . Θεσσαλονίκη: ΕκδόσειςUniversity Studio Press.

Μαυρομούστακος, Σ. & Οργιανέλης, Ν. (2000). Κινησιολογία ΙΙ . Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α΄ τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Μπεσλίκας, Θ., Παπαβασιλείου, Β. & Φραγκοράπτης, Ε.(1987). Ηλεκτροθεραπεία σε τραυματικές κακώσειςπεριφερικών νεύρων, ανάλυση 7 περιπτώσεων. Φυσικοθεραπεία, τχ. 3, Μάιος 1987, σελ. 4.

Νάθαν, Κ.Ε. (1998). Ιατρική αποκατάσταση με laser . Λάρισα: Laser Center.Παπαδοπούλου – Ιωάννου, Σ. (1989). Κινήσεις trick. Φυσικοθεραπεία, τχ. 4, Μάρτιος 1989, σελ. 16. Παπαδοπούλου – Ιωάννου, Σ. (1990). Νευρομυικές διευκολύνσεις ( P.N.F.). Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Ταρενίδης, Γ. (1966). Εφαρμογές laser στη φυσικοθεραπεία. Κατερίνη: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (1994). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2009). Εφαρμογές μεθόδων υδροθεραπείας . Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ.Χριστάρα – Παπαδοπούλου, Α. (2001). Τεχνικές θεραπευτικής μάλαξης . Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Χριστάρα – Παπαδοπούλου, Α. [χ.χ.ε.]. Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ.

02 Chapter 05

Documents

Transcript of 02 Chapter 05