ЦИФРОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОЦЕНКЕ

ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

ОРГАНИЗМА В ПРОЦЕССЕ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И

ИХ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБЕСПЕЧЕНИЯ

А. С. Смекалов

Введение. Внедрению в клиническую практику

методов контроля, обеспечивающих

безопасность пациента в процессе

нейрохирургических вмешательств, придается особое значение. При этом

понятие "безопасность" не ограничивается предотвращением интра- или

послеоперационной летальности, а включает в себя максимальное

сохранение как неврологического, так и психического статуса

оперированных больных. С этой целью, во время хирургических

вмешательств на структурах головного мозга, становится обязательным

использование электрофизиологических методов, позволяющих

регистрировать ЭЭГ активность; определять стволовые и слуховые

вызванные потенциалы, церебральный кровоток. Важная роль придается

мониторированию внутричерепного давления и сатурации кислорода в

яремной вене с использованием фиброоптических методик, обеспечивающих

контроль возможного развития общей и региональной ишемии мозга. С

целью диагностики возможной венозной воздушной эмболии, при операциях,

выполняемых в положении «сидя», используется трансэзофагеальная

эхокардиография и прекардиальная допплерография. В то же время,

проблема контроля функциональных и метаболические сдвигов,

реализуемых с участием вегетативной и эндокринной систем, остается не

менее острой. Эти сдвиги могут быть обусловлены как недостаточностью

анестезии, так и избыточностью хирургических воздействий. Возникающее

превышение «физиологической дозволенности» вызывает не только развитие

церебральной недостаточности и прирост неврологического дефицита в 1

послеоперационном периоде, но и создает реальные угрозы для жизни, что

особенно актуально в условиях многофакторного воздействия на

нейрональные структуры ствола головного мозга и его сосудистого

бассейна. Известно, что при центральном нарушении возможностей

ауторегуляции, в первую очередь, возникают гемодинамические сдвиги,

обусловленные дисфункцией миокарда с развитием нарушений ритма и

проводимости, причем дисфункция миокарда в большей степени коррелирует

с характером неврологического повреждения, чем с видом ЭКГ отклонений

(22). Исходя из общепризнанного положения оценки адаптации, основанного

на принципах теории функциональных систем (1,6); используя результаты

клинических работ по оценке функциональной активности регуляторных

центров вегетативного гомеостаза через их влияние на синусовый узел

(12,14,15 и др.); дополнив традиционный метод оценки вариабельности

сердечного ритма (ВСР) новыми возможностями цифровых технологий, мы

используем его как компонент нейрофизиологического мониторинга при

оперативных вмешательствах у всех больных нейрохирургического профиля

с 1996 года. Внедрение систем мониторинга в цифровом формате,

отражающего функциональное состояние организма (ФСО) в процессе

анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций с

сохранением интегрированной информации является актуальным как для

анестезиологии, так и нейрохирургии. Анализ цифровой информации в

реальном режиме времени дает возможность оценивать как адекватность

анестезии, так и чрезмерную активность хирургического воздействия в зонах

особого риска. В послеоперационном периоде эта информация может стать

предметом обсуждения как анестезиологической, так и хирургической

тактики.

Цель. По нашим данным, полученным при проведении интраоперационного

мониторинга с анализом ВСР более чем у 4,5 тыс. больных

нейрохирургического профиля, резкие колебания показателей

вариабельности ритма свидетельствуют, в первую очередь, об отсутствии 2

устойчивой нейровегетативной регуляции и являются предшественниками

расстройств гемодинамики. Они отражают как недостаточный уровень

анестезии, так и попытку организма адаптироваться к новым условиям

хирургического стресса, т.е. являются проявлением адаптации структур

вегетативных центров ЦНС. С учетом направленности и выраженности

вегетативных сдвигов, динамики ответа на предпринимаемые действия,

выбираются варианты как анестезиологической, так и хирургической

тактики. Эффективность оценки ФСО по данным ВСР подтверждена как

огромным эмпирическим опытом(2,3,4,5,10,11), так и нашими результатами

(17,18,19). Высокий интерес практиков к методологии оценки ФСО

подтвержден созданием международного стандарта оценки и интерпретации

показателей ВСР (23). Практическая реализация используемой методики

для улучшения результатов лечения больных нейрохирургического

профиля стала нашей целью.

Методы. В предоперационном периоде, большинству из оперируемых

больных, проводятся комплексные исследования с использованием

компьютерной и магнитно-резонансной томографии, транскраниальным

доплерографическим анализом мозгового кровотока. Части больным

выполняется селективная ангиография, проводятся нейрофизиологические

исследования с использованием системы NICOLET VIKING IV,

позволяющей одновременно осуществлять оценку состояния ЭЭГ, слуховых

и стволовых вызванных потенциалов. Эти же исследования осуществляются

нейрофизиологом и в процессе операции, но необходимо отметить, что

начинаются они лишь после введения пациента в наркоз. Наиболее опасный

и динамичный этап индукции, перевод пациентов в положение «сидя»,

фиксация головы в скобе Мейфилда, заключительный этап операции и

выход из наркоза осуществляется без участия нейрофизиолога.

Для оценки адаптационных возможностей функциональных систем на

всех этапах анестезиологического обеспечения хирургического

3

вмешательства мы используем следующие технические средства и

методики:

1. мониторы СMU-511 HELLIGE и Infinity Delta XL DRAEGER,

обеспечивающие контроль гемодинамики и параметров ИВЛ;

2. лабораторные комплексы ABL 505 RADIOMETER и COBAS MIRA,

обеспечивающие интраоперационный контроль форменных элементов,

газового состава, кислотно-основного состояния, основных электролитов

крови и при необходимости, других показателей;

3. мониторно – компьютерный комплекс, представляющий собой сочетание

многоканального, серийно выпускающегося отечественной

промышленностью монитора «КАРДИОЛАН» (ЛАНА-МЕДИКА – СПб) и

ABM совместимого компьютера с программным обеспечение записи и

обработки ЭКГ системы «TELECARD». Программное обеспечение имеет

сертификат МЗ РФ (серия 000054 №213 от 09.10.96) на право использования

в здравоохранении РФ для записи и обработки ЭКГ. Базовый пакет программ

обеспечивает непрерывный вывод на экран монитора канала ЭКГ; проводит

текущий анализ избираемых показателей цифровой ВКИМ, архивируя всю

запись ЭКГ на жесткий диск компьютера. Текущий анализ ЭКГ включает:

выделение R-R интервалов (с дискретизацией в 5 мс), расчет ЧСС,

определение величины индекса мгновенного состояния (ИМС), а так же

построение в режиме реального времени следующих графиков:

а) интервалограммы (графика R-R интервалов, представленного

вертикальными отрезками в мс, отражающими их длительность по оси

ординат);

б) четырех последовательных гистограмм распределения ряда R-R из 120

интервалов;

в) линейной динамики ЧСС;

4

г) линейной динамики ИМС. ИМС (индекс мгновенного состояния) является

динамическим аналогом индекса напряжения (ИН) и, в отличие от него,

изменяется с каждым новым R-R интервалом. ИМС = D/M, где D

(стандартное отклонение) является статистическим аналогом ΔХ. Это

величина, показывающая доверительные границы средней арифметической

величины, выход за пределы которых имеет незначительную вероятность.

Величина D (стандартное отклонение) прямо пропорциональна величине ΔХ,

а с АМо связано обратно пропорциональной зависимостью. Функция ИМС

отражает зависимость вариативности ритма от адрено- и холинэргической

импульсации, поступающей в синусовый узел по нейронному каналу и

показывает текущее суммарное значение спектральной мощности

вариабельности сердечного ритма в диапазонах LF + HF (9,13). Динамика

гистограмм позволяет оценить в графическом и числовом значении

«традиционные» параметры ВКИМ (М, Мо, АМо, ΔХ и ИН) – показатели,

характеризующие активность адрено- и холинэргического канала регуляции

синусового узла (2,8).

Введении в методологию кардиоинтервалометрии новой функции -

ИМС, отличающейся от «традиционных» показателей оценки ритма своей

динамичностью, независимостью от интервала дискретизации, векторной

однонаправленностью (при любом изменении режима адаптации

регуляторных центров), расширило возможности ВКИМ. Расчет ИМС

основан на цифровой фильтрации ритма сердца (РС). Из вариаций РС

выделяются спектральные составляющие с частотами выше 0.04 Гц. Этот

диапазон вариаций РС формируют LF и HF волны. Многочисленные

исследования подтверждают, что частотный диапазон 0,15 - 0,4 Гц (High

Frequency - HF) вариабельности сердечного ритма связан с эфферентным

воздействием на синусовый узел блуждающих нервов, а частотный диапазон

0,04 - 0,15 Гц (Low Frequency – LF) с активностью симпатических влияний.

Природа колебаний ритма сердца в диапазоне 0,003 - 0,04 Гц (Very Low

5

Frequency - VLF) остается наименее изученной, считается, что они

обусловлены гуморально-метаболическим влиянием (13).

Наше многолетнее сотрудничество с разработчиками системы

«TELECARD» и «КАРДИОЛАН» позволило создать надежный и

информативный прибор, позволяющий решать поставленные задачи.

На фото -1 операционная первого нейрохирургического отделения

ГМПБ № 2 СПб. - Зав. отд. проф. Ю.А. Шулев (снимок с рабочего места

врача анестезиолога).

Методика анестезии. Большинству пациентов проводили тотальную

внутривенную анестезию по однотипной методике. Наш опыт

анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств

позволяет выделить несколько принципиальных положений:

а) введение в наркоз осуществляется с использованием препаратов,

реализующих свои основные клинические эффекты путем непосредственного

воздействия на рецепторный аппарат стресс- лимитирующих систем

(опиоидная и адренергическая), что позволяет максимально защитить мозг

от дополнительной афферентации, связанной с манипуляциями 6

анестезиолога и создать оптимальный для пациента уровень адаптации

функциональных систем;

б) введение блокаторов м-холинорецепторов «закрывает» информационное

окно мониторирования интервалограммы;

в) при операции, проводимой в положении «сидя», начальный этап

анестезии проводиться в условиях инотропной и волемической поддержки.

Результаты. Динамика изменений параметров вариабельности ритма

позволяет оценивать степень напряжения регуляторных систем. В реальном

масштабе времени оцениваются кривые распределения, корреляционные

функции и спектр волновой структуры. При мультипараметрическом анализе

ВСР (Рис.5) формируется несколько категорий показателей, каждая из

которых несет независимую информацию о состоянии как среднего уровня

централизации управления сердечным ритмом, так и степень синхронизации

активности уровней управления, как в цифровом, так и графическом

выражении. Тренд динамики графических кривых анализируется визуально.

При отражении на экране монитора определенных этапов, как анестезии, так

и хирургического вмешательства, или при появлении реакций - информация

в виде копий экрана сохраняется на жестком диске компьютера. Поднятие

костного лоскута и вскрытие ТМО завершают этап оценки реактивности

пациента в условиях сохраненной рефлекторной дуги. К этому этапу у

анестезиолога сформировано представление о возможностях вегетативного

дисбаланса и его проявлений, создан оптимальный для пациента уровень

адаптации функциональных систем. Это позволяет определить новый вид

«стационарного» состояния, характеризующего адаптацию организма

находящегося в состоянии «стволового» уровня регулирования системного

гомеостаза. Характер этой «стационарности» проявляется в первую очередь

стабилизацией уровня активности адренергического и холинергического

каналов регуляции вегетативной нервной системы.

7

В дальнейшем динамика изменений параметров ВКИГ, естественно, при

поддержании достигнутого уровня анестезии, позволяет оценивать

"физиологическую дозволенность" проводимых хирургических

манипуляций. Оценка адекватности ауторегуляторных реакций на

следующем этапе хирургического вмешательства – этапе доступа к

патологической зоне, чрезвычайно важна для предупреждения

интраоперационных повреждений и усугубления неврологического

дефицита, непосредственно не вызванного заболеванием. Особенно

актуальна эта информация у больных с объемными образованьями задней

черепной ямки (ЗЧЯ), поскольку доступ в эту зону зачастую осуществлялся

через область жизненно - важных структур.

Необходимо отметить, что оценка возникающих функциональных

реакций после вскрытия твердой мозговой оболочки имеет принципиальное

отличие от реакций, возникавших до этого этапа. Ее особенность в

неполноценной рефлекторной дуге, что делает эфферентный ответ в той или

иной степени обособленным от общей реактивности функциональных

систем, в т. ч. и системы кровообращения, а отклонения, вызываемые

"укороченными" рефлексами физиологических параметров, становятся

полноценным афферентным сигналом, поступающим к регуляторным

центрам, обеспечивающим гомеостаз. По мнению А.Н. Кондратьева,

реальное состояние адаптогенности можно оценить не по абсолютному

значению величин определяемых функциональных параметров, а лишь по

направлению и скорости изменения выявляемых отклонений. Наши

клинические наблюдения это подтверждают. Наиболее ярко в наших

наблюдениях эти отклонения, или реакции дезадаптации, проявились при

доступе к опухолям ствола головного мозга и образованьям прилегающих к

дну третьего желудочка; опухолям области среднего мозга;

субтенториальным опухолям интимно связанных со стволом; удалении

новообразований области краниоспинального стыка. Характер появления

"избыточных" для ауторегуляции реакций был однотипен у всех больных и 8

начинался с резкой активации холинэргического звена регуляции. Появление

относительной брадиаритмии и внезапный рост ИМС, требовал

приостановки оперативного вмешательства и изменения его тактики. При

"запаздывании" или "игнорировании" выявляемых нарушений

адаптационных систем, развивались выраженные и длительные нарушения

ритма разного характера, сопровождавшиеся снижением системного

артериального давления. Наиболее часто это происходило при манипуляциях

в области ЗЧЯ.

На Рис.1 -5, представлены данные архивированных элементов ВСР как в

графическом отражении, так и в цифровом, что позволяет провести

объективную оценку состояния регуляторных центров во время этапов

анестезиологического обеспечения. ВСР в графическом виде обозначается

как вариационная кардиоинтервалография (ВКИГ), в цифровом –

кардиоинтервалометрия (ВКИМ). Во время общехирургического этапа

операции (до вскрытия твердой мозговой оболочки), динамика тренда

позволяет оценить уровень анестезии; а при работе на структурах мозга эта

информация является и «навигатором» для нейрохирурга.

9

Рис. 1

На рис. 1 архивированная запись ВКИГ в момент интубации трахеи. Определяемая реакция свидетельствует о недостаточном уровне нейровегетативной стабильности, обеспеченной при проведении манипуляции.

Рис. 2

На рис. 2 ВКИГ в момент интубации трахеи при оптимальном уровне нейровегетативной защиты, достигнутой к моменту манипуляции.

Рис. 3

10

На рис. 3 отражена реакция, возникшая при повреждении ТМО в момент наложения фрезевых отверстий.

Рис. 4

На рис. 4 отражен фрагмент копии экрана в момент развития и прекращения реакции в процессе доступа к опухоли.

Рис.5

11

На рис . 5 представлена мультипараметрическая информация, позволяющая анализировать ФСО на начальном этапе операции.

Рис . 6-15 отражают параметры ФСО в процессе удаления опухоли

ММУ больной 1963 г.р. с метками этапов операции, показателями

гемодинамики.12

Рис.6

Рис.7

Рис.8

13

Рис.9

Рис.10

14

Рис.11

Рис.12

15

Рис.13

Рис.14

16

Внезапное изменение ФСО, требовало приостановки оперативного

вмешательства и изменения хирургической тактики. При

"запаздывании" или "игнорировании" выявляемых нарушений

адаптационных систем, развивались выраженные и длительные

нарушения ритма разного характера, сопровождавшиеся снижением

системного артериального давления. Наиболее часто это происходило

при манипуляциях в области ЗЧЯ. Пример подобных реакций

представлен на рис. 15.

Рис. 15

17

На рис. 16 отражен тот же этап ВКИМ, но в виде тренда ИМС с

метками абсолютных значений до, во время и после реакции.

Рис16

Таким образом, на основании анализа динамики параметров ВКИМ,

можно утверждать, что нарушение ауторегуляции, выявляемое в пределах 30

минутного тренда и начинающиеся резким повышением холинергической

импульсации поступающей в синусовый узел, с увеличением абсолютных

значений ИМС в 5-8 раз превышающих средние, с последующим снижением

ИМС до значений ниже 0,05 у.е., наряду со снижением значений ∆Х до 0,03 и

повышением АМо выше 60%, при ИН, достигающим значений более 1000

у.е., свидетельствует о снижении влияния холинэргического звена и

дисфункции надсегментарных систем мозга, организующих адаптивные

18

реакции. Такое драматическое изменение систем ауторегуляции и

свидетельствует, по нашему мнению, о превышении физиологической

дозволенности в процессе проводимого вмешательства. Появление подобной

реакции требует приостановки хирургического вмешательства, проведения

незамедлительных клинико-диагностических мер для выяснения причины

возникшей реакции. Фактор времени является определяющим в исходе

резвившегося состояния. Изменения ВКИГ позволяют в реальном режиме

времени судить о чрезмерности хирургического воздействия и нарушения

кровотока в сосудистом бассейне ствола головного мозга, а как показал наш

опыт сотрудничества с нейрофизиологом, получаемая информация с

использованием системы NICOLET VIKING IV неинформативна в режиме

реального времени. Кроме того, окончание оперативного вмешательства

обычно совпадает с прекращением нейрофизиологического мониторинга. Но

этап перевода пациента в положение «лежа», восстановление спонтанного

дыхания, сознания и прекращение введения средств анестезиологического

обеспечения является не менее важным для смены режима адаптации и

перестройки регуляторных систем, чем начало наркоза и операции. Это

обуславливает необходимость такого же тщательного мониторинга

состояния больного, как и на этапе введения в наркоз.

На рис. 17 представлены данные, отражающие развитие коллапса

желудочков, разрыва диплоидных вен и формирования субдуральной

гематомы в момент перевода пациента из положения «сидя» в положение

«лежа» после удаления опухоли 4-го желудочка. Своевременная диагностика,

основанная, в т. ч. и на данных ВКИГ, позволила не только поставить

правильный диагноз резвившегося осложнения, но и определить дальнейшую

хирургическую тактику. Больной выписан через 3 недели после повторной

операции выполненной после компьютерной томографии, где и был

установлен диагноз, заподозренный при проведении ВКИГ.

Рис. 17

19

У части больных в процессе основного этапа операции, наблюдались

реакции, отражающие превышение возможностей систем адаптации.

Подобные реакции возникали как в результате непосредственного

повреждения нейрональных структур, так и при нарушении регионального

кровотока в бассейне околостволовых новообразований, имеющих общий

кровоток со стволом.

На рис.18,19,20,21 представлены фрагменты копий экрана монитора с

показателями ВКИГ и ВКИМ б-й 40 лет, оперированной по поводу

гигантской аденомы передней доли гипофиза. Течение операции до этапа

"удаление" проходило без особенностей. В момент удаления опухоли (начало

удаления - 12:05:14) возникли изменения ВКИГ, свидетельствующие о срыве

систем ауторегуляции. Была заподозрена дисциркуляторная ишемия ствола

головного мозга. Проведение комплексной интенсивной терапии было

неэффективным. Смерть больной наступила на 6 сутки после операции. При

патологоанатомическом исследовании выявлен ишемический инфаркт

правого полушария с частью моста и ножек мозга.

Рис.18

20

Рис.19

На рис. 20 представлены параметры ВКИМ (АМо, ∆Х, ИН, ЧСС, ИМС) того

же этапа операции, анализируемые по архивируемой записи и отражающие

ВКИМ в реальном режиме времени в момент развития феномена

"автономизации" ритма.

Рис 20

На рис. 21 и 22, являющимся архивированным фрагментом

анализируемого участка ЭКГ, представлена частотная структура R-R

интервалов, свидетельствующая о развитии стойкой ригидности ритма. По

нашему мнению, подобная «картина» отражает результат снижения влияния

21

центрального контура регуляции на синусовый узел и развитие

"автономизации" ритма (феномен "симпатической бури" по G. Burch).

Рис.21

На Рис.22 представлен характер архивированных фрагментов копий экрана

монитора с отражением последовательных гистограмм при развитии реакции

(время начала-12:30:21, время завершения-12:52:27).

Рис.22

Проводя анестезиологическое обеспечение пациентов

нейрохирургического профиля с 1996 года, а это более 4,5 тысяч больных,

необходимо отметить, что изменение методики хирургического доступа,

переход к принципам малоинвазивной микрохирургии с использованием

максимально «бережного» подхода к очагу патологии, отказ от длительного

использования шпателей и т.д. изменил «картину» ФСО как при удалении

22

опухолей головного мозга, так сосудистых и других операциях. Эта

«картина» стала менее динамичной и в последние годы мы редко наблюдаем

реакции, которые свидетельствуют о приближении к порогу

«физиологической дозволенности» и требуют приостановки оперативного

вмешательства. Избранная хирургическая тактика позволила 99%

оперируемых больных переводить на профильное отделение, отказавшись от

госпитализации в отделение реанимации.

В тоже время, по мнению оперирующих хирургов (7,20), при

удалении опухолей петрокливальной локализации, при выполнении

микроваскулярной декомпрессии тройничного нерва, динамика ВСР является

объективным критерием верификации точки патологической ирритации с

корешка тройничного нерва, что способствует максимальному сохранению

функции тройничного нерва, снижению частоты операционных осложнений

и улучшает результаты оперативного лечения. При декомпрессии корешка

тройничного нерва, в зоне выраженного сдавления и деформации корешка,

определяются изменения параметров ВСР, которые не вызываются при

раздражении интактных участков нерва. Эти «реакции» расцениваются, как

предвестники развития тригеминокардиального рефлекса при стимуляции

корешка тройничного нерва (25,26). Возникновение реакций,

регистрируемых при манипуляциях в зоне патологической ирритации, и

отсутствие этих реакций при манипуляциях на интактных участках нерва,

объясняется демиелинизацией в зоне клинически значимой компрессии

корешка ТрН (35). Фокальная демиелинизация в этой зоне приводит к тому,

что манипуляции вызывают более интенсивную афферентную импульсацию,

а, следовательно, и появление тригеминокардиальных реакций за счет

усиления парасимпатического влияния. При адекватных адаптационных

возможностях это проявляется повышением уровня холинэргического звена

(показатели ΔХ и ИМС растут, а АМо и ИН снижаются – (16,21). В момент

декомпрессии выявляется статистически достоверное увеличение значений

ΔХ и ИМС до 261,1 ±22,2% (значения ИН и АМо соответственно снижаются) 23

относительно исходного уровня и этапа вскрытия ТМО (р<0,001). Колебания

ЧСС на этапе декомпрессии ТрН, относительно предшествующего этапа, не

были статистически достоверными (р > 0,05) – (табл.1,2-Гордиенко К.С.),

Таблица -1.

Таблица -2.

На представленной копии экрана (рис. 23) монитора системы

TELECARD отражен клинический пример динамики интервалограммы при

декомпрессии тройничного нерва.

Рис.23

24

Более показательным является изменение линейного графика ИМС,

который можно анализировать в режиме реального времени. На рис. 24

представлен график колебаний ИМС в момент отведения артериальной петли

от корешка ТрН. Выявлено резкое кратковременное увеличение значения

ИМС до 0,75, которое быстро вернулось к исходным значениям.

Рис.24

На Рис. 25, 26, 27 представлены анализируемые фрагменты оперативного

вмешательства.

Рис.25

25

Рис.26

Рис.27

26

Полученные данные представлены в публикациях и докладах

нейрохирургов (7,20).

Заключение. Результаты нашей работы свидетельствуют, что в процессе

проведения нейрохирургических вмешательств на структурах головного 27

мозга, ВСР является высокоинформативным методом оценки

адаптационных возможностей пациента с одной стороны и

верификационным методом нейрохирурга с другой. Имеющиеся аппаратное

и программное обеспечение систем «TELECARD» и «Кардиолан» позволяет

создавать «наркозную карту» с сохранением интегрированной информации,

отражающей ФСО, что может быть использовано как для определения

адекватности наркоза у конкретного больного, так и при разработке новых

анестезиологических методик.

Литература

1.Анохин П. К. Вопросы общей теории функциональной системы. Принципы современной организации функций.// М., Наука, 1973, с. 561. 2.Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З., Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. - 220 с.3.Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.,1979. С.107-118.4.Баевский Р.М., Островский В.Ю., Клецкин С.З. и др. Применение математического анализа сердечного ритма в оценке функционального состояния больного при хирургических вмешательствах // Кардиология. 1977. №7. С. 78-855.Волков Ю.Н. Принципы автоматического оперативного врачебного контроля и их реализация в практике реаниматологии // Автореф. дисс... д-ра мед. наук. Л., 1975. 49 с.6.Воробьев К.П. Клинико-физиологический анализ категорий функционального состояния организма в интенсивной терапии.// Вестник интенсивной терапии. 2001. №2, с. 3-8.7.Гордиенко К. С. Дифференцированное микрохирургическое лечение компрессионных тригеминальных невралгий.// Дисс. канд. мед. наук. СПб, 2004, 176с.8.Гречанинов Е. А. Нарушения сердечного ритма, как критерий физиологической дозволенности при операциях на головном мозге.// "Terra Medica" Спец. выпуск: «Состояние и перспективы развития анестезиологии и реаниматологии». СПб, 1996, с. 64.9.Жемайтите Д. И. Вегетативная регуляция синусового ритма у здоровых и больных. Анализ сердечного ритма.// Вильнюс, 1980, 252 с.10.Клецкин С. 3. Математический анализ ритма сердца.// М., Медицина, 1979, 147 с.11.Клецкин С. 3. Проблемы контроля и оценки операционного стресса (на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ).// Автореф. дисс. докт.мед.наук. М,1980,56с.12.Кутерман Э.М., Цыденов М.М. Исследование синусового ритма сердца в послеопера-ционном периоде у нейрохирургических больных // Анест. и реаниматол. 1984. № 5. С. 53 – 57.13.Мамий В.И., Хаспекова Н.Б. О природе низкочастотной составляющей' вариабельности сердечного ритма и роли симпатико-парасимпатических взаимодействий // Рос. физиол. журн. 2002. - Т.88. - №2. - С. 237-247.14.Манелис Э.С., Калакутский Л.И. Возможности пульсооксиметрии и вариационной пульсометрии при интраоперационном мониторинге // V Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. М., 1996. т. 1. С. 19.15.Папин А.А. и др. Оценка адаптации организма к хирургическому стрессу и анестезии методом вариационной пульсометрии // V Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. М., 1996. т. 1. С. 26.16.Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Анализ вариабельности сердечного ритма.//Кардиология, 1996, № 10, с. 87-97.

28

17.Смекалов А. С. Анализ ритма сердца в оценке уровня анестезии и физиологичности хирургических манипуляций при удалении опухолей головного мозга.// Автореф. дисс . канд. мед. наук. СПб, 1998, 25с.18.Смекалов А. С. Вариационная кардиоинтервалометрия – компонент нейрофизиологического мониторинга.// Анестезиология и реаниматология, 2001, № 4, с. 8-11.19.Хилько В.А., Скоромец А.А.,Хачатрян В.А. и др. Опухоли ствола головного мозга. СПб, «Гиппократ», 2005, С.293-305.20.Шулев Ю.А., Гордиенко К.С. Трашин А.В., О.В. Посохина, А.С. Смекалов, Н.А. Самаркина. Интраоперационная верификация нейроваскулярного конфликта у пациентов с тригеминальной невралгией и гемифациальным спазмом. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, «Поленовские чтения», СПб, 2008, с.170.21.Berntson G. G., Bigger J. Т., Eckberg D. L. Heart rate variability: origins, methods and interpretative caveats. // Psychophysiology, 1997, Vol. 34, N 5, p. 623-648.22.Davis T.P., Alexander J., Lesch M. Electrocardiographic changes associated with acute cerebrovas-cular disease: a clinical review // Prog. Cardiovasc. Dis. 1993. V.36. P. 245-260.23.Heart Rate Variability. Stand arts of Measurements, Physiological interpretation, and Clinical Use //Eur. Heart J.-1996. –P. 354-381. 24.Love S., Hilton D. A., Coakham H. B. Central demyelination of the Vth nerve root in trigeminal neuralgia associated with vascular compression.// Brain Pathology, 1998, Vol. 8, N 1, p. 1-12.Stott D. G. Reflex bradycardia in facial surgery // Br. J. Plast. Surg., 1989, Vol. 42, N3, p. 595-597.25.Schall В., Probst R., Strebel S., Fuhr P., Gratzl O. Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle.// Neurosurgical Focus, 1998, Vol. 5, N 3, Article 5.26.Stott D. G. Reflex bradycardia in facial surgery // Br. J. Plast. Surg., 1989, Vol. 42, N3, p. 595-597

СПб ГБУЗ "ГМПБ №2" Главный врач - заслуженный врач РФ, профессор, доктор мед. наук Волчков В. А.;Зав. отд. нейрохирургии - заслуженный врач РФ, профессор, доктор мед. наук Шулев Ю. А.;Зав. отд. анестезиологии и реаниматологии заслуженный врач РФ Бояркин А. А.

29