ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯш 1 ©слых

о ц щ з м т я ж ©ЕЁ) Я Ш И З Э Э П Иг а [ щ » и » 1Д Ш 1М 1Е ©

рекомендации диапно:сл1ике,1лечению

ЦЕФУРАБОЛ ®(цефуроксим)

ЦЕФАБОЛ(цефотаксим)

ЦЕФТРИАБОЛ®(цефтриаксон)

—Цефтриабол

с порош ок дляя в ш т т т приготовления

р о а в о р о для инъекций 1 ,0 г Цефтриаксон * *

М инистерство здравоохранения Российской Федерации Всероссийское научное общ ество пульмонологов

М ежрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ)

Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов

ВНЕБОПЬНИННАЯ ПНЕВМОНИЯ у в з р о с л ы х :

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Одобрено М инздравом России (письмо № 10-8/1447 от 07.08.03)

Авторский коллектив:

Чучапин А .Г ., академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии, главный пульмонолог Минздрава России;Синопальников А .И ., профессор, начальник кафедры пульмонологии Государствен­ного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, главный пуль­монолог Минобороны России;Яковлев С .В ., профессор кафедры внутренних болезней № 4 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;Страчунский Л .С ., профессор, директор НИИ антимикробной химиотерапии СГМА, руководитель Научно-методического центра Минздрава России по мониторингу анти- биотикорезистентности;Козлов Р .С ., доцент, зам. директора НИИ антимикробной химиотерапии СГМА; Рачина С .А ., ассистент кафедры клинической фармакологии СГМА.

Р ец е н зен ты :

Илькович М .М ., профессор, директор НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова;Ш м елев Е .А ., профессор, руководитель отдела пульмонологии ЦНИИ туберкулеза РАМН.

СОДЕРЖАНИЕ

I. Эпидемиология ..................................................................................................... 4II. О пределение и к л а с с и ф и к а ц и я ..................................................................... 4

I II . П ат о ге н ез ................................................................................................................. 7IV . Э т и о л о г и я ................................................................................................................ 8V. К линические и рентгенологические сим птом ы и п р и з н а к и 13

V I. Л абораторн ая диагн ости ка и д оп олн и тельн ы е методыисследования ........................................................................................................... 15

V I I . Критерии д и а г н о за ................................................................................................ 1 (SV III. П оказания дл я госпитализации ..................................................................... 19

IX . Реком ендации но лечению ам булаторны х пациентов ....................... 20Диагностический минимум обследования......................................................20Выбор стартовой антибактериальной терапин .............................................20Критерии эффективности антибактериальной терапии ............................22Продолжительность антибактериальной терап и и ....................................... 22

X. Реком ендации по лечению госпитализированны х п а ц и е н т о в 24Диагностический минимум обследования ................................................... 24Критерии тяжелого течения внебольннчной пневмониии необходимость ведения пациента в О Р И Т ................................................. 24Выбор стартовой антибактериальной терапии .............................................25Критерии эффективности антибактериальной терапии ............................27Продолжительность антибактериальной терап и и ....................................... 27Ступенчатая антибактериальная терапия внебольннчной пневмонии . 28

X I. О слож нения ипеболы ш чнои п н ев м о н и и ....................................................29X II. Н еразреш аю щ аяся (м едленно р азреш аю щ аяся) п н е в м о н и я 30

X III. О ш ибки лечения больн ы х впеболы ш чпой п н ев м о н и ей .................... 32X IV . П р о ф и л ак ти к а ............................................................................................ 32П рилож ение .........................................................................................................................37Л и т ер ат у р а ............................................................................................................................38

I. Эпидемиология_________________________

Внебольничные пневмонии (В П ) относятся к числу наиболее распрост­раненных острых инфекционных забо­леваний. Согласно официальной ста­тистике (Центральный научно-исследо- вательский институт организации и ин­форматизации здравоохранения М 3 Р Ф ), в 1999 г. в России среди лиц в возрасте > 18 лет было зарегистриро­вано 440 049 случаев (3,9%о). Очевид­но, однако, что эти цифры не отража­ют истинной заболеваемости. Так, со­гласно данным зарубежных эпидеми­ологических исследований, заболева­емость внебольничной пневмонией у взрослых (> 1 8 лет) колеблется в ши­роком диапазоне: у лиц молодого и сре­днего возраста - от 1—11,6%»; в стар­ших возрастных группах - до 25-44%о.

В США ежегодно диагностируется 3 -4 млн случаев внебольничной пнев­монии, из которых более 900 тыс. гос­питализируются. Из числа последних непосредственно от внебольничной пневмонии ежегодно умирают более 60 тыс. человек. В течение года общее число взрослых больных (> 18 лет) внебольничной пневмонией в 5 евро­пейских странах (В еликобритания, Ф ранция, Италия, Германия, Испа­ния) превышает 3 млн человек.

Л етальность при внебольничной пневмонии оказывается наименьшей (1 -3% ) у лиц молодого и среднего воз­раста без сопутствующих заболеваний. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболева­ний (хроническая обструктивная бо­лезнь легких, злокачественные ново­образования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания и д р .), а также в случаях тяжелого тече­ния внебольничной пневмонии (муль- тилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 3 0 /м и н , гипотензия, острая почечная недоста­

точность) этот показатель достигает 15-30%.

Существуют доказательства вероят­ности летального исхода у больных внебольничной пневмонией в зависи­мости от данных анамнеза, физичес­кого и лабораторного исследований (табл. 1).

II. Определение и классификация______

Пневмонии - группа различных по этнологии, патогенезу, морфологиче­ской характеристике острых инфекци­онных (преимущественно бактериаль­ных) заболеваний, характеризующих­ся очаговым поражением респиратор­ных отделов легких с обязательным на­личием внутрнальвеоляриой экссудации.

Поскольку внебольничные пневмо­нии в принципе являются острыми ин­фекционными заболеваниями, то, оче­видно, определение «острая» перед ди­агнозом «пневмония» является изли­шним, тем более, что термин «хрони­ческая пневмония» практически вышел из употребления.

В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (М К Б, 1992 г .) внеболь­ничные пневмонии четко обособлены от других очаговых воспалительных за­болеваний легких неинфекционного п рои схож ден и я. Т ак , из рубрики «Пневмония» исключены заболевания, вызываемые физическими (например, лучевой пневмонит) или химическими (например, т.н. бензиновая пневмония) факторами, а также имеющие аллер­гическое («эозинофильная пневмония») или сосудистое ( инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхож дение. В оспали­тельные процессы в легких, вызыва­емые облигатными патогенами бактери­альной или вирусной природы, рассма­триваются в рамках соответствующих нозологических форм ( Ку-лихорадка,

Таблица 1Вероятность летального исхода у больных ВП в зависимости от данных анамнеза

физического исследования и лабораторных показателей [обобщенные данные, M etlayJ .P ., Fine M .J ., 2003 ]

Исследуемый критерий Отношение шансовДемография:

- мужской пол 1,3 (1 ,2 -1 ,4 )История настоящего заболевания:

- охлаждение 0,4 (0 ,2 -0 ,7 )- изменение психического статуса 2,0 (1 ,7 -2 ,3 )- одышка 2,9 (1 ,9 -3 ,8 )

Сопутствующие заболевания:2,4 (2 ,2-2 ,5)- сердечная недостаточность

- иммунодефшштные состояния 1,6 (1 ,3-1 ,8)- сахарный диабет 1,2 (1 ,1-1 ,4)- сосудистые заболевания 1,5 (1 ,3-1 ,6)- онкологические заболевания 2,7 (2 ,5-2 ,9)- неврологические заболевания 4,4 (3 ,8-4 ,9)- заболевания почек 2,7 (2 ,5-2 ,9)

Физическое исследование:- тахнпноэ (ЧД > 28 в минуту) 2.5 (2 ,2-2 ,8)- гипотермия (t тела < 37 °С) 2,6 (2 ,1-3 ,2)- гипотензия (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) 5,4 (5 ,0-5 ,9)

Лабораторные исследования:- азот мочевины крови > 7,14 м м оль/л 2,7 (2 ,3-3 ,0)- лейкопения (< 4x10s) 5,1 (3 ,8-6 ,4)- лейкоцитоз (> 10х103/ л ) 4,1 (3 ,5-4 ,8)- гипоксемия (р 0 2 S 50 мм рт. ст.) 2,2 (1 ,8-2 ,7)- мультплобарная инфильтрация на рентгенограмме 3,1 (1 ,9-5 ,1)

чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др .) и также исключены из рубрики «Пневмония».

Не вызывает сомнений, что класси­фикация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и по­зволяю щ ая обосновать этиотропную (антибактериальную) терапию, долж ­на быть построена по этиологическому принципу. Этот принцип положен в основу классиф икации пневмонии, представленной в М КБ X пересмотра (1992 г.) (табл. 2).

Однако недостаточная информатив­ность и значительная продолжитель­ность традиционных микробиологичес­ких исследований (отсутствие у 20-30% больных продуктивного кашля, невоз­можность выделения культуры внутри

клеточных возбудителен при использо­вании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбу­дителя лишь спустя 48-72 часа от мо­мента взятия материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распростра­ненная практика приема антибактери­альных препаратов до обращения за медицинской помощью), объясняющих отсутствие этиологического диагноза у 50-70% больных, делают невозможным широкое практическое использование этиологической классификации пнев­монии.

В настоящее время наибольшее рас­пространение получила классиф ика­ция, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности

Таблица 2Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией

болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1 9 9 2 г.)

Рубрика Нозологическая форма

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.114 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzaeJ 15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках

(исключены: пневмония, вызванная Chlamydophila spp. — J 16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniaeJ5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.J 15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp..115.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы ВJ15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококкамиJ15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coliJ 15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрнцательными бактериямиJ15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniaeJ15.8 Другие бактериальные пневмонииJ15.9 Бактериальная пневмония неуточненнои этнологииJ16 Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других

рубриках (исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydophila spp.J 16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителямиJ17* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

J17.0* Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных вдругих рубриках (пневмония при: актиномикозе - А42.0, сибирской язве - А22.1, гонорее - А54.8, нокардиозе - А43.0, сальмонеллезе - А02.2, туляремии - А21.2, брюшном тифе - А01.0, коклюше - А37)

J17.1* Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированныхв других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни - В25.0, корн - В05.2, краснухе - В06.8, ветряной оспе - ВО 1.2)

J17.2* Пневмония при микозахJ17.3* Пневмония при паразитозахJ17.8* Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках

(пневмония при: орнитозе - А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - 100, спнрохетозе - А69.8)

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

инфицирования легочной ткани, а так­же состояние иммунологической реак­тивности организма больного. П ра­вильный учет перечисленных факторов позволяет со значительной долей веро­ятности предсказать этиологию заболе­вания. В соответствии с этой классифи­кацией выделяют следующие виды пне­вмонии:

1. Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).

2. Нозокомиальная (приобретенная-

в лечебном учреждешш) гшевмошм (сино- нимы: госпитальная, внутрпболыпршая).

3. Аспирационная пневмония.4. Пневмония у лиц с тяжелыми де­

ф ектам и иммунитета (врож денны й иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ят- рогенная иммуносупрессия).

Н аиболее практически значимым является подразделение пневмоний на внебольничные (внеболыш чно приоб­ретенные) и нозокомиальные (внутри­больничные). Необходимо подчерк-

путь, что такое подразделение шгкак не связано с тяжестью течения заболевания, а основным н едннствеш1ым критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония.

С практической точки зрения под внебольничной пневмонией следует по­нимать острое заболевание, возникшее во внеболышчпых условиях, сопровождаю­щееся симптомами инфекции нижних ды- хательных путей (лихорадка, кашель, от­деление мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтра- тивных изменений влегкихпри отсутствии диагностической альтернативы.

III. Патогенез_____________________________

Противоинфекцнонную защиту ни­ж них ды хательны х путей осущ ест­вляют механические факторы (аэро­динамическая фильтрация, разветвл­ение бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательны е движ ения ресничек мерцательного эпителия сли­зистой бронхов), а также клеточные и гуморальные механизмы неспецифи­ческого и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах лег­ких могут быть как снижение эф ф ек­тивности защитных механизмов макро­организма, так н массивность дозы ми­кроорганизмов и /и л и их повышенная вирулентность.

Можно выделить четыре патогене­тических механизма, с разной часто­той обусловливающих развитие вне- больничной пневмонии:

• аспирация секрета ротоглотки;• вдыхание аэрозоля, содержащего

микроорганизмы;• гематогенное распространение ми­

кроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидаль- ного клапана, септический тромбофле­бит вен таза);

• непосредственное распростране­ние инфекции из соседних пораженных органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при про­никающих ранениях грудной клетки.

Однако, необходимо отметить, что основными являю тся первые два из вышеперечисленных.

Аспирация содержимого ротоглот­ки - основной путь инфицирования респираторных отделов легких, а зна­чит, и основной патогенетический меха­низм развития внеболышчной пневмо­нии. В нормальных условиях ряд ми­кроорганизмов, например S. pneum o­niae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути при этом остаются стерильными. М нкроаспн- рация секрета ротоглотки - физиологи­ческий феномен, наблюдающийся у 70% здоровых лиц, преимущественно во время сна.

Однако кашлевой рефлекс, муко­цилиарны й кли рен с, ан ти бактери ­альная активность альвеолярных ма­крофагов и секреторных иммуногло­булинов обеспечивают элиминацию ин­фицированного секрета из нижних ды ­хательных путей и их стерильность.

При повреждении механизмов «са­моочищ ения» трахеобронхиального дерева, например, при вирусной рес­пираторной инфекции, когда нару­шается ф ункция ресничек эпителия бронхов и снижается ф агоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития внебольничной пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоко- вирулентных микроорганизмов.

Ингаляция микробного аэрозоля - менее часто наблюдающийся путь раз­

вития внебольничной пневмонии. Он играет основную роль при инфициро­вании нижних дыхательных путей об­лигатными возбудителями, например Legionella spp.

Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (на­пример, Staphylococcus spp.) и непосред­ственное распространение возбудителя из очага инфекции.

С учетом описанных особенностей патогенеза внебольничной пневмонии очевидно, что ее этиология связана с микрофлорой верхних дыхательных путей, состав которой зависит от окру­жения человека, его возраста н общего состояния здоровья.

IV. Этиология___________________________

Этиология внебольничной пневмо­нии непосредственно связана с норма­льной микрофлорой, колонизующей верхние дыхательные пути. Из много­численных микроорганизмов лишь не­которые, обладающие повышенной ви­рулентностью, способны при попада­нии в нижние дыхательные пути вызы­вать воспалительную реакцию. Таки­ми типичными возбудителями вне­больничной пневмонии являются:

• Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания);

• Haemophilus influenzae (1 -3% ).Определенное значение в этиологии

внебольничной пневмонии имеют ати­пичные микроорганизмы, на долю ко­торых в сумме приходится от 8 до 25% случаев заболевания, хотя точно уста­новить их этнологическую значимость в настоящее время сложно:

• Chlamydophila pneumoniae;• Mycoplasma pneumoniae;• Legionella pneumophila.К редким (3-5% ) возбудителям вне­

больничной пневмонии относятся:• Staphylococcus aureus;’ Klebsiella pneumoniae, реже - дру­

гие энтеробактерии.

В очень редких случаях в качестве этиологических агентов внебольничной пневмонии могут быть Pseudomonas aeru­ginosa (у больных муковисцпдозом, бронхоэктазами ), Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (у ВИЧ-ин- фицироваиных, пациентов с другими формами иммунодефицита).

Н иж е представлена краткая х ара­ктеристика наиболее значимы х возбу­ди телен внебольн и чн ой пневм онии . А нтимикробная активность антибакте­риальны х препаратов в отношении воз­будителей внебольничной пневмонии приведена в табл. 3.

S. pneumoniae - самый частый воз­будитель внебольничной пневмонии у лиц всех возрастных групп. Важной проблемой в настоящее время является распространение среди пневмококков ш там м ов со сн и ж ен н о й ч у в с т в и ­тельностью к пенициллину. В некото­рых странах частота устойчивости пнев­мококков к пенициллину может дости­гать 60%, причем многие из них облада­ют резистентностью и к другим клас­сам антимикробных препаратов (мак- ролидам, тетрациклинам, котрнмокса- золу). Такие штаммы называют антиби­отикорезистентными пневмококками.

По данным исследования в Москве в 2000-2001 гг. (ежегодно около 200 клинических штаммов), частота штам­мов с промежуточной чувствительностью к пенициллину (МГ1К 0,12-1 м к г /м л ) составляет 10%. Поданным многоцент­рового исследования ПеГАС-I, прове­денного в различных регионах России в 2000-2001 гг., резистентность S.pneu­moniae к пенициллину составила 9% (в т.ч. 7% умеренно резистентные штаммы).

Резистентность пневмококков к пе­нициллину обычно ассоциируется с ре­зистентностью к цефалоспоринам I—II поколений; макролидам, тетрацикли­нам, котримоксазолу, в то же время со­храняют активность цефалоспорины

Таблица 3Природная активность in vitro антибактериальных препаратов

(приобретенная резистентность возбудителей внебольничной пневмонии)

Антибиотики S pneumoniae Н. influenzae Mycoplasma spp., C'hlamydophila ssp.

Legionella spp. S. aureus * Klebsiella spp.

Б ензил пенициллин + + / Г 0 0 0 + + / R 0Ампициллин, + + / Г + + / г 0 0 + + / R 0амоксициллинА м о кси ц и л л и н / + + / Г + + / 0 0 0 + + / 0 + / rклавуланатЦ еф азолин + / г 0 0 0 + / 0 0Ц еф уроксим + + / г + / 0 0 0 + / 0 + / rЦ еф отаксим, + + / г + + / 0 0 0 + / 0 + + / rцефтриаксон,цеф операзонЦефтазидим 0 + + / 0 0 0 0 + + / rЦ ефепим + + /0 + + / 0 0 0 + + / 0 + + / 0К арбапенемы + + / 0 + + / 0 0 0 + + / 0 + + / 0М акролиды + + /Г + / Г + + / 0 + + / 0 + / r 0Д оксициклин + /R + / г + + / 0 + + / ' 0 + / r 0Л инкосамиды + + /' г 0 0 0 + / r 0Ко-тримоксазол + /R + /R 0 0 + / r + / RЦ ипроф локсацин,оф локсацин + / г + + / 0 + , / о + / 0 + / r + + / 0Л евоф л оксац и н , моксифлоксацин + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0 + + / 0Ванкомицин + + / ' 0 0 0 0 + + / 0 0

Обозначения: * - кроме метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). Природная ак­тивность: «++» - высокая, «+» - умеренная, 0 - отсутствует. Приобретенная резистен­тность (исходя из российских данных): 0 - отсутствует или незначительна (< 10%), г - небольшая, но может иметь клиническое значение (10-20% ), R - существенная, снижающая клиническую эффективность препарата.

I l l—IV поколений (кроме цефтазидн- ма) и респираторные фторхинолоны.

Ранние фторхинолоны (ципрофло- ксацин, офлоксацин, пефлоксацин и, особенно, ломефлоксацин) характери­зуются низкой природной антипневмо- коккопой активностью (риск клини­ческой и бактериологической неудачи лечения); в последние годы отмечено увеличение частоты резистентны х штаммов (резистентность к офлокса- цину около 10%). Респираторные фтор­хинолоны (левофлоксацин, мокснф- локсацин) характеризуются более вы ­сокой природной активностью против пневмококков; клинически значимой резистентности S. pneumoniae в России не отмечено.

Высокой антипневмококковой ак­тивностью и клинической эффектив­ностью при пневмококковой внеболь- ничной пневмонии обладают макроли- ды. Однако, резистентность к ним часто ассоциируется с резистентностью к пе­нициллину. В целом, резистентность S. pneumoniae к макролидам в нашей стране не превышает 6%. Между 14- и 15-членными макролидами (эритроми­цин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин) наблюдают полную пе­рекрестную резистентность, при этом часть штаммов пневмококков могут сохранять чувствительность к 16-член­ным макролидам (спирамицин, миде- камицин) и линкозамидам. В то же время в России отмечается более высо­

кий уровень устойчивости пневмококков к тетрациклинам (27%) и котримоксазолу (33%). Аминоглнкозидные антибиотики в отношении пневмококков неактивны.

Клиническое значение устойчивости пневмококков к пенициллину неясно. В большинстве исследований не установ­лено связи между резистентностью к пе­нициллину и исходами внеболышчной пневмонии. Более того, показано, что на фоне применения бензилпеннциллина внутривенно и амоксициллина внутрь их концентрации в крови и тканях легких превышают 2 м кг/м л , что выше значе­ний МГ1К для умеренно-резистентных штаммов пневмококков. В настоящее вре­мя (3-лактамы сохраняют клиническую эффективность в случае внебольничной пневмонии, вызванной пеннцнллиноре- зистентными пневмококками. В то же время имеются данные о неэффективно­сти макролидов при устойчивости к ним пневмококков in vitro.

Препаратами выбора для лечения пневмококковой внебольничной пневмо­нии являются (3-лактамы - бензилпешщил- лин, аминопенициллины (амоксициллин - внутрь, ампициллин - парентерально), в том числе ингабиторозаштцешшю (амо- ксициллин/клавуланат) и некоторые це- фалоспорнны II—III поколения. Макро- лидные антибиотики являются препара­тами выбора или альтернативными препа­ратами при аллергии на р-лактамы. Также вы сокоэф ф ективны респираторны е фторхинолоны (левофлоксацин, моксиф- локсацин).

Определение чувствительности пнев­мококков к антибиотикам имеет следую­щие особенности, которые необходимо учитывать клиницистам при чтении анги- биотикограммы:

• чувствительность к пенициллину (зона задержки роста > 20 мм при ис­пользовании диска с 1 мкг оксациллина) эквивалентна чувствительности ко всем (5-лактамным антибиотикам;

• зона задержки роста < 19 мм сви­

детельствует о возможном наличии как чувствительных, так и резистентных штаммов. Вследствие этого для таких нзолятов требуется определение мини­мальных подавляющих концентраций (МГ1К) пенициллина и других р-лак- тамных антибиотиков, на основании значений которых можно сделать точ­ный вывод о чувствительности или ре­зистентности данных пневмококков.

//. influenzae - клинически значи­мый возбудитель внебольничной пне­вмонии, особенно у курильщ иков и больных Х О БЛ. Высокой природной активностью в отношении гемофильной палочки обладают аминопеницилли- ны, амоксициллин/клавуланат, цефа- лоспорины II—IV поколений, карбапе- иемы, фторхинолоны. Основной меха­низм резистентности Н. influenzae свя­зан с продукцией (3-лактамаз, гидроли­зующих аминопенициллины. Частота продукции Р-лактамаз гемофильной палочкой по данным исследования Пе- ГАС-1 в России не превышает 5%. Наи­более высокий уровень резистентностиН. influenzae отмечается к котримокса­золу (>15% ). Макролиды характери­зуются умеренной активностью in vitro против Н. influenzae, причем их концент­рации в крови и тканях легких не дос­тигают терапевтических значений для этого возбудителя.

Препаратами выбора для лечения внеболышчной пневмонии, вызваннойН. influenzae, являются аминопеницилли­ны (амоксициллин - внутрь, ампицил­лин - парентерально), амоксициллин/ клавуланат (активен против штаммов, продуцирующих р-лактамазы), цефа- лоспорины II—III поколения. Высокой клинической эффективностью также ха­рактеризуются фторхинолоны (цииро- флоксацин, офлоксацин, левофлокса­цин, моксифлоксацин).

Существенное значение в этиологии внебольничной пневмонии имеют ати­пичные микроорганизмы, характеризу­

ющиеся особыми биологическими свой­ствами - М. pneumoniae и С. pneumoniae.Точный вклад этих микроорганизмов в этиологическую структуру внебольничной пневмонии определить сложно из-за отсут­ствия адекватных диагаосппеских методов, однако по данным крупных эпидемиоло­гических исследований на их долю при­ходится от 8 до 30% случаев заболевший. В отношении этих микроорганизмов неэф­фективны все Р-лактамы. 11апболы1гей при­родной активностью обладают макролнды, тетраниклины и респираторные фторхино­лоны (левофлокс;щш1, моксифлоксащш). Достоверных данных о приобретенной ус­тойчивости этих микроорганизмов к макро- лидам, тетрациклинам и фторхштолонам не получено.

М. pneum oniae - микроорганизм, лишенный внешней мембраны, что обу­словливает его природную резистен­тность к (3-лактамам. Вызывает вне- болышчную пневмонию преимущест­венно у лиц моложе 35 лет. Для биоло­гии микоплазмы характерна тесная связь с мембраной эукариотических клеток (мембранотропный патоген), возможна внутриклеточная локализа­ция. М икополазменные внебольннч- ные пневмонии обычно характеризу­ются нетяжелым течением.

Препаратами выбора для лечения пневмоний, вызванных М. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. Возможно применение респираторных фторхинолонов - левофлоксацина, мо- кснфлоксацина.

С. pneumoniae - микроорганизм, ха­рактеризующийся исключительно внут­риклеточной локализацией и близкий по структуре к грамотрицательным бак­териям; вызывает пневмонию в 2-8% случаев, как правило, нетяжелого тече­ния, хотя в редких случаях, особенно у пожилых, может приводить к тяже­лому течению заболевания. В последнее время накапливаются данные о частом выделении этого микроорганизма в ас­

социации с другими типичными воз­будителями.

Препаратами выбора для лечения пневмонии, вызванных С. pneumoniae, являются макролиды и доксициклин. 1 акже высокоэффективны респиратор­ные фторхинолоны (левофлоксацнн, м оксиф локсацин).

Legionella spp. - грамотрицательный м икроорганизм с преимущ ественно внутриклеточной локализацией, не рас- тет на обычных питательных средах. Легнонеллезная пневмония, чаще все­го вызываемая L. pneumophila, обычно характеризуется тяжелым течением.

Препаратом выбора для лечения ле- гионеллезной внебольничной пневмо­нии является эритромицин (ионотера­пия или в комбинации с рифампнци- ном). По всей вероятности, равными ему по эффективности могут быть дру­гие макролндные антибиотики, однако данные по их клинической эффектив­ности- ограничены (за исключением кларитромицина и азитромицина).

Высокоэффективными препаратами при лечении легионеллезной внеболь­ничной пневмонии также являются ран­ние и респираторные фторхинолоны.

S. aureus - нечастый возбудитель внебольничной пневмонии, однако его значение возрастает у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, злоупо­требляющих алкоголем, после перенесен­ного гриппа. Препаратами выбора при стафилококковых пневмониях являются оксациллин, также активны амоксицил- лин/клавуланат, цефалоспорины (кроме цефтазидима), фторхинолоны.

К. pneumoniae и другне Enterobacteriaceae - редкие возбудители внебольничной пнев- монии (менее 5%), имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорш“1 па­циентов (пожилой возраст, сахарный диа­бет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени).

Наиболее высокой природной ак­тивностью в отношении этих возбуди­телей обладают цефалоспорины III—IV

Таблица 4Этиология внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания, %

[M andell L. и соавт., 2000]

Микроорганизмы Амбулаторныепациенты

Госпитализированные пациенты

в ОРИТв терапевтическое отделение

S. pneumoniae 5,0 17,3 21,0II. influenzae 2,3 6,6 -S. aureus - 2,9 7,4M. pneumoniae 24,0 13.7 -С. pneumoniae - 10.1 -L. pneumophila - 1.3 5.8Г рамотрицательные - 4,1 8,1анаэробыЭтиология не установлена 48,0 Нет данных 35,6

поколений, карбапенемы, фторхино- лоны. Препаратами выбора для лече­ния внебольничной пневмонии, вызван­ной энтеробактериями, являются цсфа- лоспорины III поколения.

Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегоч­ного воспаления. Их выделение из мок­роты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала флорой верх­них дыхательных путей, а не об этио­логической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся:

• Streptococcus viridans,• Staphylococcus epidermidis и другие

коагулазонегатнвные стафилококки;• Enterococcus spp.,• Neisseria spp.,• Candida spp.Этиологическая структура внеболь­

ничной пневмонии может различаться в зависимости от возраста больных, тя­жести заболевания, наличия сопутству­ющей патологии. В табл. 4 приведена этнологическая структура внебольнич- нон пневмонии в зависимости от тяжес­ти заболевания (амбулаторные боль­ные, госпитализированные больные, пациенты, требующие лечения в ОРИТ).

У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этноло­гии внебольничной пневмонии преобла­

дают пневмококки, на долю микоплаз­мы и хламидий в сумме приходится около 25%. Последние микроорганиз­мы не имеют существенного значения в этиологии тяж елой внебольничной пневм онии, требую щ ей лечения в О РИТ. В то же время у этой категории больных возрастает роль легионеллы и ряда других микроорганизмов, в пер­вую очередь 5. aureus и грамотрица- тельиых энтеробактернй. Летальность при внебольничной пневмонии в зави­симости от возбудителя представлена в табл. 5.

Наиболее высокая летальность на­блюдается при внебольничной пневмо­нии, вызванной 5. pneumoniae, Legionella

Таблица 5Летальность при внебольничной пневмо­нии [Fine M .J . и соавт., с изменениями]

Возбудитель Летальность, %

S. pneumoniae 12,3Н. influenzae 7,4М. pneumoniae 1,4Legionella spp. 14.7S. aureus 31,8К. pneumoniae 35,7С. pneumoniae 9,8

Таблица 6Группы пациентов с внебольничной пневмонией и вероятные ее возбудители

Группы Характеристика пациентов Вероятные возбудители

1 А мбулаторные пациенты:ВП нетяж елого течения у л и ц м олож е 60 л ет без сопутствую щ ей патологии

А мбулаторны е пациенты:ВП нетяж елого течения у л и ц старш е 60 лет и / и л и с сопутствую щ ей патологией

S. pneum oniae М. pneum oniae С. pneum oniae Н. influenzae

S. pneum oniae Н. influenzae S. aureusE nierobacleriaceae

Госпитализированные пациенты (отделение общего п р о ф и л я): ВП нетяж елого течения

S. pneum oniae И. influenzae С. pneum oniae S. aureusH nlerobacteriaceae

Госпитализированные пациенты (О Р И Т ): ВП тяж елого течения

S. pneum oniae Legionella spp.S. aureuslin lerobaclenaceae

spp., S. aureus, K. pneumoniae. С практи- ческих позиций целесообразно выде­лять группы пациентов с внебольничной пневмонией с учетом возраста, сопут­ствующей патологии и тяжести забо­левания. Между этими группами мо­гут наблюдаться различия не только в этиологической структуре заболевания, но и в прогнозе внебольничной пневмо­нии (табл. 6).

V. Клинические и рентгенологические симптомы и признаки_____________________

В общем виде ключевые клиниче­ские и рентгенологические признаки и симптомы внебольничной пневмонии могут быть сформулированы следую­щим образом:

1. В большинстве случаев, основы­ваясь на анализе клнннко-рентгено- логической картины заболевания, не удается с определенностью высказать­ся о вероятной этнологии внеболышч- ной пневмонии. В частности, разделе­ние внебольничной пневмонии на «ти­пичную» (например, пневмококковую)

и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клини­ческого значения.

2. Т акие признаки внебольнич­ной пневм онии ,как остролихорадоч­ное начало, боли в груди и т .д . могут отсутствовать, особенно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

3. Примерно у 25% больных в возрасте старше 65 лет, переносящих внебольнич- ную пневмошпо, отсутствует лихорадка, а лешоцнтоз отмечается лишь у 50-70% больных. При этом нередко клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, ано­рексией, болями в животе, нарушениями сознания.

4. Поздняя диагностика и задерж­ка с началом антибактериальной тера­пии (более 8 ч) обусловливают худший прогноз заболевания.

5. Плевральный выпот, как прави­ло, ограниченный, осложняет течение внебольничной пневмонии в 10-25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания.

fi. Образование полостей деструк­ции в легких не характерно для пнев­мококковой, микоплазменной и хлами- дийной пневмоний, а скорее свидетель­ствует в пользу стаф и лококковой инфекции, аэробных грамотрицатель- ных эитеробактерий и анаэробов.

7. Ретикулонодулярная инфпльтра- ция в базальных отделах легких хара­ктерна для микоплазменной виеболь- ничной пневмонии (однако, в 20% слу­чаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очагово-сливной ин­фильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли).

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного ли­хорадки в сочетании с жалобами на ка­шель, одыш ку, отделение мокроты и /и л и боли в грудн. Больные, перено­сящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляе­мость, сильное потоотделение по ночам.

Информация, получаемая при фи­зическом обследовании пациента, зависит от многих факторов, включая степень тяжести заболевания, распространен­ность пневмонической инфильтрации, возраст, наличие сопутствующих забо­леваний. Классическими объектив­ными признаками внебольннчной пнев­

монии являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслуши­ваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираториой крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Впрочем, у части больных объективные признаки внебольннчной пневмонии могут отличаться от типичных или от­сутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Диагностическая ценность данных анамнеза и физического обсле­дования представлена на рис. 1.

Наиболее важным диагностическим исследованием является рентгеногра­фия органов грудной клетки. Диагнос­тика внебольннчной пневмонии практи­чески всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних ды ­хательных путей. Ценность рентгено­графии органов грудной клетки состо­ит не только в самом факте визуализа­ции пневмонической инфильтрации т. е. в верификации диагноза внеболышч- ной пневмонии (как правило, при на­личии соответствующих клинических признаков), оценке динамики патоло­гического процесса и полноты выздо­

Рис.1. В ероятность диагностики внебольннчной пневмонии по данны м анам неза и ф и­зического обследования [M etlay J.P., F ine M.J., 2003]

ровления. Изменения на рентгенограм­ме (распространенность ннфильтра- цни, наличие или отсутствие плевраль­ного выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболе­вания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной терапии.

VI. Лабораторная диагностика и дополнительные методы исследования

Данные клинического анализа крови не позволяют высказаться о потен­циальном возбудителе внебольничной пневмонии. Однако лейкоцитоз более (10-12) х Ш9/ л указывает на высокую ве­роятность бактериальной инфекции; лей­копения ниже ЗхЮ 'У л или лейкоцитоз выше 25x10Э/ л являются неблагопри­ятными прогностическими признаками.

Биохимические анализы крови (ф унк­циональные тесты печени, почек, гли­кемия и др .) не дают какой-либо спе­цифической информации, но обнару­живаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение.

У пациентов с явлениями дыхатель­ной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической ин­фильтрацией, массивным плевраль­ным выпотом, развитием внеболышч- ной пневмонии на фоне Х О БЛ , необ­ходимо определение содержания газов артериальной крови. При этом гипоксе- мия со снижением уровня р 0 2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) считается прогностически неблагоприятным признаком и ука­зывает на необходимость госпитализа­ции больного в О РИТ. Распространен­ная в нашей стране практика исследо­вания газов в капиллярной крови име­ет относительную диагностическую цен­ность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует изменениям газов артериальной крови.

Результативность микробиологичес­кой диагностики во многом зависит от своевременности и правильности за­бора клинического материала. Наибо­лее часто исследуемый материал - мо­крота, получаемая при откашливании. Следует помнить, что достоверность получаемых результатов во многом за­висит от соблюдения правил, которые перечислены ниже.

1. Мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необхо­димо почистить зубы, внутреннюю по­верхность щек, тщательно прополос­кать рот водой.

3. Пациентов следует проинструк­тировать о необходимости глубокого откашливания для получения содер­жимого нижних дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо про­изводить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 ч после ее забора.

Первым этапом микробиологичес­кого исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфно-ядерных лейко­цитов и более 10 эпителиальных кле­ток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100) культу­ральное исследование образца нецеле­сообразно, так как в этом случае ско­рее всего изучаемый материал представ­ляет собой содержание ротовой полости.

В то же самое время, выявление в мазке значительного количества грам- положительных или грамотрицатель- ных бактерий с типичной морфологи­ей (ланцетовидных грамположитель- ных диплококков - S. pneumoniae, сла­бо окраш енны х грамотрицательных коккобацилл - Н. influenzae) может слу­жить ориентиром для назначения анти­бактериальной терапии.

Очевидно, что интерпретация ре­зультатов бактериоскопии и посева мокроты должна проводиться с учетом клинических данных.

Тяжелобольным, в том числе боль­шинству госпитализированных паци­ентов, следует до начала антибактери­альной терапии выполнить посевы ве­нозной крови (производится забор 2-х образцов крови из 2-х разных вен). При заборе крови следует соблюдать клас­сические правила асептики и стери­лизовать место забора вначале 70% эти­ловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. У взрослых пациентов необходи­мо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению процен­та положительных результатов.

Однако, несмотря на важность по­лучения лабораторного материала (мо­крота, кровь) до назначения антибио­тиков, микробиологическое исследова­ние не должно служить причиной за­держки антибактериальной терапии. Особенно это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания.

Серологическая диагностика инфек­ций, вызванных М. pneumoniae, С. pne­umoniae и Legionella spp., не рассматри­вается в ряду обязательных методов исследования, поскольку с учетом по­вторного взятия сыворотки крови в ост­рый период болезни и в период рекон- валесценцип (через несколько недель от начала заболевания), это не клини­ческий, а эпидемиологический уровень диагностики.

Определение антигенов. В последнее время получили распространение тес­ты: иммуноферментный - с определе­нием в моче специфичного раствори­мого антигена L. pneumophila (1-й се- ротип), а также иммунохроматографи- чес.кий - с определением в моче пнев­мококкового антигена. Однако в нашей стране использование этих методов экс­

пресс-диагностики не вышло за рамки отдельных клинических центров.

Полимеразная цепная реакциия. Этот метод является перспективным для ди­агностики таких возбудителей, как С. pneumoniae и М. pneumoniae. Однако место полимеразной цепной реакции еще не определено и этот метод не мо­жет быть рекомендован в широкую клиническую практику.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения пле­вральной пункции (визуализация на латерограм ме свободно смещ аемой жидкости с толщиной слоя > 1 см) ис­следование плевральной жидкости пред­полагает подсчет лейкоцитов, опреде­ление лейкоцитарной формулы, pH, а к ти в н о с ти л акт am дегидрогеназы (Л Д Г) и содержания белка, окраши­вание мазков по Граму и на кислото­устойчивые бактерии, посевы на аэро­бы, анаэробы и микобактерии.

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскоппя с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж ) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспи­рация, трансторакальная биопсия и др.) резервируются для таких случаев, как подозрение на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивная пневмония» на почве бронхогенной карциномы, аспириро- ванного инородного тела бронха и т. д.

V II. Критерии диагноза___________________

Диагноз внеболышчной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвер­жденной очаговой инфильтрации ле­гочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа сле­дующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0 °С); б) кашель

'Категории доказательств для обоснования применения в клинических рекомендациях

Категориидоказательств

Источникдоказательств

Определение

А Рандомизированныеконтролируемыеисследования

Доказательства основаны на хорошо спланированных рандомизированных исследованиях, проведенных на достаточном количестве пациентов, необходимом для получения досто­верных результатов. Могут быть обоснованно рекомендованы для широкого применения

В Рандомизированныеконтролируемыеисследования

Доказательства основаны на рандо­мизированных контролируемых исследованиях, однако количество включенных пациентов недостаточно для достоверного статистического анализа. Рекомендации могут быть распространены на ограниченную популяцию

С Нерандомизированныеклиническиеисследования

Доказательства основаны на неран­домизированных клинических исследованиях или исследованиях, проведенных на ограниченном количестве пациентов

DМнение экспертов

Доказательства основаны на вырабо­танном группой экспертов консенсу­се по определенной проблеме

с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и /и л и мелкопу­зырчатых хрипов, жесткое бронхиаль­ное дыхаше, укорочение перкуторного зву­ка); г) лейкоцитоз > 10х10ч/ л и /и л и па­лочкоядерный сдвиг ( > 10%) - катего­рия доказательств А*.

В этой связи следует по возможности стремиться к клшшко-реттенолошческо- му подтверждению диагноза внебольничной пневмонии. При этом необходимо учиты­вать и вероятность известных синдромо­сходных заболеваний/патологических со­стояний (см. выше).

Отсутствие или недоступность рен­тгенологического подтверждения оча­говой инфильтрации в легких (рент­генография или крупнокадровая флюо­рография органов грудной клетки) де­лает диагноз внебольничной пневмонии неточным/неопределенным - катего­рия доказательств А. При этом диагноз заболевания основывается на учете дан­ных эпидемиологического анамнеза,

жалоб и соответствующих локальных симптомов.

Если при обследовании больного с лихорадкой , ж алобами на каш ель, одышку, отделение мокроты и /и л и бо­ли в груди рентгенологическое иссле­дование органов грудной клетки ока­зывается недоступным и отсутствует со­ответствующая локальная симптомати­ка (укорочение/тупость) перкуторного звука над пораженным участком лег­кого, локально выслушиваемое брон­хиальное ды хание, ф окус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспи- раторной крепитации, усиление брон- хофонии и голосового дрожания, то предположение о внебольничной пне­вмонии становится маловероятным (ка­тегория доказательств А).

Диагностика внебольничной пнев­монии, основывающаяся на результа­тах физического и рентгенологическо­го обследования, может быть прирав­нена лишь к синдромному диагнозу;

Таблица 7Эпидемиология и факторы риска развития внебольничной пневмонии

известной этиологии

Условия возникновения Вероятные возбудителиS. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще К. pneumoniae)

S. pneumoniae. Н. influenzae. М. calarrhalis.

Алкоголизм

Хронический бронхит/курение

Декомпенсированный сахарный диабет

Пребывание в домах престарелых

Несанироваиная полость рта

Эпидемия гриппа

Предполагаемая массивная аспирация

Развитие ВП на фоне бронхоэктазов, муковисцидоза

Внутривенные наркоманы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Контакты с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

Вспышка заболевания в тесно взаимо­действующем коллективе (например, школьники, военнослужащие)

Legionella spp.

S. pneumoniae. S. aureus

S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H. influenzae. S. aureus.C. pneumoniae, анаэробы

Анаэробы

S. pneumoniae. S. aureus. S. pyogenes,H. influenzae

Анаэробы

P. aeruginosa, B. cepacia. S. aureus

S. aureus, анаэробы

Анаэробы

L. pneumophila

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

нозологическим же он становится после определения возбудителя заболевания.

Определенную помощь в предска­зании этиологии внебольничной пнев­монии может оказать тщательное изу­чение эпидемиологического анамнеза (категории доказательств В и С) (табл. 7 ) .

Необходимо также учитывать и осо­бенности клинического течения вне- болыпгчной пневмонии в зависимости от ее этнологии (категории доказате­льств В и С). Так, для пневмококковой внебольничной пневмонии характерны

острое начало, высокая лихорадка, болн в груди; для легионеллезной - диарея, неврологическая симптомати­ка, нередко тяжелое течение заболева­ния, нарушения функции печени; для микоплазменной - мышечные и голов­ные боли, симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Однако, несмотря на то, что в от­дельных случаях прослеживается связь между возбудителем внебольничной пневмонии н ее клиническими и рентге­нологическими проявлениями, особен-

пости клинико-рентгенологического те­чения внебольнцчной пневмонии не мо­гут считаться адекватными предиктора­ми этиологии заболевания (категория доказательств В). При этом конкретные клинические проявления часто свя­зываются не с биологией возбудителя, а с такими факторами макроорганизма, как возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (категория доказательств В). В этой связи разде­ление внебольничной пневмонии на «типичную» (т.е. связываемую с 5. pneu­moniae, Н. influenzae, S. aureus, энтеробак- териями) и «атипичную» (т.е. связы­ваемую с М. pneumoniae, С. pneumoniae, L. pneumophila) лишено особого клини­ческого смысла.

С момента установления клинико- рентгенологического (или, при недо­ступности рентгенологического иссле­дования органов грудной клетки, толь­ко клинического) диагноза внеболь- ничной пневмонии следует сосредото­чить усилия на этиологической диаг­ностике заболевания. Для установле­ния этнологии внебольничной пневмо­нии целесообразна бактериоскопия окра­шенного по Граму мазка мокрота и бакте­риологическое исследование мокроты. Та­кое исследование является обяза тельным в стационаре и необязательным в поликли­нике. Однако никакие диагностические исследования не должны быть причиной задержки с введением первой дозы антиби­отика (категория доказательств В).

Ввиду ограниченной чувствительности методов бактернолопшсского исследования этиологию внебольничной пневмонии не удается установить в 25-60% случаев (кате­гории доказательств В и С).

V III. Показания для госпитализации

В соответствии с современными подходами к ведению взрослых боль­ных внебольничной пневмонией зна­чительное их число может с успехом

лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретают показания к гос­питализации:

1. Данные физического обследова­ния: частота дыхания > 3 0 /м и н : диа­столическое артериальное давление £ 60 мм рт.ст.; систолическое артери­альное давление < 90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений > 1 2 5 /м и н ; тем пературы тела < 35,5 °С или> 40,0 °С; нарушения сознания.

2. Лабораторные н рентгенологи­ческие данные: количество лейкоцитов периферической крови < 4,Ох 10!,/л или> 25,0х109/л; Sa02 < 92% (по данным пульсоксиметрин), Р а 0 2 < 60 мм рт. ст. и /и л и Р а С 0 2 > 50 мм рт. ст. при ды ­хании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176,7 мкмоль/л или азот мочевины > 7,0 ммоль/л (азот моче­вины = мочевина, ммоль/л/2,14); пнев­моническая инфильтрация, локализую­щаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевраль­ный выпот; быстрое прогрессирование очагово-ннфильтратнвных изменений в легких (увеличение размеров инфильт­рации > 50% в течение ближайших 2-х суток); гематокрит < 30% или гемо­глобин < 90 г/л; внелегочные очаги ин­фекции (менингит, септический артрит и д р .) ; сепсис или п о л и о р ган н ая недостаточность, проявляющаяся мета­болическим ацидозом (pH < 7,35), ко- агулопатней.

3. Невозможность адекватного ухо­да и выполнения всех врачебных пред­писаний в домашних условиях.

Вопрос о предпочтительности ста­ционарного лечения внебольничной пневмонии может такж е рассматри­ваться в следующих случаях:

1. Возраст старше 60 лет;2. Наличие сопутствующих заболе­

ваний (хронический бронхнт/ХОБЛ, бронхоэктазня, злокачественные ново­образования, сахарный диабет, хро­ническая почечная недостаточность, за-

стопная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, це­реброваскулярные заболевания);

3. Неэффективность стартовой ан­тибактериальной терапии;

4. Ж елание пациента и /и л и членов его семьи.

В тех случаях, когда у больного имеют место признаки тяжелого тече­ния внебольничной пневмонии (тахи- пиоэ > 3 0 /м и н ; систолическое артери­альное давление < 90 мм рт. ст.; дву­сторонняя или многодолевая пневмони­ческая инфильтрация; быстрое про­грессирование очагово-ппфнльтратнв- ных изменений в легких, септический шок или необходимость введения ва- зопрсссоров > А ч; острая почечная не­достаточность) требуется неотложная госпитализация в ОРИТ.

IX. Рекомендации по лечению амбулаторных пациентов_________________

Д и а гн о с т и ч е с к и й м иним ум о б с л е д о в а н и я

Помимо сбора анамнеза и физичес­кого обследования, диагностический минимум должен включать исследо­вания, позволяющие установить диаг­ноз внебольничной пневмонии и ре­шить вопрос о тяжести течения и необ­ходимости госпитализации пациента. К ним относятся:

• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (по возмож­ности);

• общий анализ крови. Диагноз вне- больничнон пневмонии может быть установлен только на основании кли­нической картины заболевания и дан­ных физического обследования без про­ведения рентгенологического исследо­вания. Однако рентгенография груд­ной клетки целесообразна в плане оцен­ки тяжести заболевания и решении воп­роса о госпитализации.

Рутинная микробиологтгческая ди­агностика внебольничной пневмонии в

амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает сущест­венного влияния на выбор антибакте­риального препарата (категория дока­зательств В).

В ы бор ста р то в о й а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

Рекомендации по эмпирической те­рапии внебольничной пневмонии у ам­булаторных больных представлены в табл. 8. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных ус­ловиях, выделяют 2 группы, различаю­щиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии внебольничной пневмонии. Режим дозирования антибактериаль­ных препаратов представлен в табл. 17. В первую группу включены пациенты в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У этих пациентов адекват­ный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательствС). В качестве средств выбора рекомен­дуются амоксициллии (категория дока­зательств D) или макролндные анти­биотики. Несмотря на то, что in vitro аминопеницйллины не перекрывают весь спектр потенциальных возбудите­лей, в ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности этих антибиотиков, а также отдельных представителей класса м акролидов или респираторных фторхинолонов (категория доказательств А).

Макролидам следует отдавать пред­почтение, в первую очередь, при непере­носимости р-лактамиых антибиотиков или подоз|)ен1Ш на атшшчпую этнолоппо за­болевания (микоплазма, хламндни). Хотя на основании клшпжо-лабораторных дан­ных точная этиологическая диагностика внеболыпетной иневмошш сомнительна, определенные клинические признаки все же характерны для заболевания, вызван-

Таблица!Антибактериальная терапия внебольннчной пневмонии у амбулаторных пациентов

Препараты АльтернативныепрепаратыГруппа Наиболее частые

возбудители выбора Комментарии

Р еспираторны е ф тор- хинолон ы (л ев оф лок - сацин, моксиф лок- сацин) внутрь. Д окси цнклин внутрь2

Респираторны е ф тор- хинолон ы (л евоф лок- сацин, м оксиф локса- цин ) внутрь

1. Н етяж ел ая ВП у S. pneum oniaeпациентов в возрасте до 60 лет без сопутствую щ их заболевании

2. Н етяж ел ая ВП у пациентов в возрасте 60 л ет и старш е и / и л и с сопутствую щ ими заболеваниями

ЬА. pneum oniae С. pneum oniae Н. influenzae

А моксициллин внутрь или мак рол иды в н утрь1

S. pneum oniae Н. influenzae С. pneum oniae S. aureusЕп I с rob ас I eriaceae

А м о кси ц и л л и н / клавуланат внутрь или цеф уроксим аксетил внутрь

Сопутствую щ ие заболевания, влияю щ ие на этиологию и прогноз ВП:Х О Б Л , сахарный диабет, застойная сердечная недоста­точность, цирроз печени, злоупот­ребление алкоголем, наркомания

1 С ледует отдавать предпочтение м акролидны м антибиотикам с улучш енны м и ф арм акокинетическим и свойствами (кларитром ицину, рокситром нцину, азитром ицину, сп и рам нци ну). Т акж е возм ож но использо­вание м идекам ицина, опы т прим енения которого есть в ряде стрпн (И сп ан и я , Ф р ан ц и я и д р .) .

М акролиды являю тся препаратами вы бора при подозрении на атипичную этиологию ВП (С. pneumoniae, М. pneumoniae).

2 Д оксициклин может назначаться при подозрении на атипичную этиологию пневмонии, однако следует учи ты вать вы сокий (> 25/6) уровень резистентности к нем у пневм ококков в Р оссии .

иого хламидиямп или микоплазмой. К ним относятся: постепенное (в течение 3-7 дней) начало впеболыпппюй пневмонии, дебют заболевания с симптоматикой по­ражения верхних дыхательных путей, не­продуктивный кашель, внелего’шая сим­птоматика - миалпш, артралгни, голов­ная боль, диарея (категория доказательствD). В качестве альтернативных препара­тов рекомендуются респираторные фтор- хинолоны.

Микробиологическая диагностика вне- болышчной пневмонии в амбулаторных условиях нецелесообразна. Определенную ценность могут иметь данные эпидемио­логических исследований.

Во вторую группу включены лица пожилого возраста (60 лет и старше) и/нли пациенты с сопутствующими за­болеваниями, которые оказывают влия­ние на этиологию, а также являются факторами риска неблагоприятного про­гноза при внебольннчной пневмонии:

• Х О БЛ,• сахарный диабет,• застойная сердечная недостаточ-ность,• хрошпеская почечная недостаточ ность,• дистрофия.

У пациентов этой группы адекват­ный клинический эффект также может быть получен при назначении перо- ральных антибиотиков. Однако, по­скольку вероятность этнологической роли грамотрнцагельных микроорга­низмов (в том числе обладающих не­которыми механизмами развития рези­стентности) у этих больных возрастает, в качестве препаратов выбора рекомен­дуются ннгибиторозащищеипые амино- пенициллины или цефалоспорнны II поколения. У пациентов данной кате­гории возможно проведение комбини­рованной терапии р-лактамами и мак- ролндами в связи с возможной хламн- днйной этиологией внебольннчной пневмонии. Однако убедительных до­

стоверных данных о преимуществе ком­бинированной терапии по сравнению с ионотерапией (3-лактамами нет. Альтер­нативой комбинированной терапии Р-лактамами и макролндамн может быть применение респираторных фтор- хинолонов с повышенной антипневмо- кокковой активностью (левофлокса- иин, моксифлоксацнн).

Распространенную в некоторых ре­гионах Российской Федерации практику широкого использовании алшногликош- дов (гептамицин и др.) при лечении вне­больничной пневмонии следует приз­нать ош ибочной, так как они неак­тивны в отношении пневмококка и ати- пи чн ых возбудителей.

Рутинная микробиологическая диа­гностика малоинформатнвна и на выбор антибиотиков практически не влияет.

К р и те р и и э ф ф е кти в н о с ти а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

Первоначальная оценка эффектив­ности антибактериальной терапии дол­жна проводится через 48-72 ч после начала лечения (повторный осмотр). Целесообразен телефонный контакт с пациентом на следующий день после начала лечения. Основными критери­ями эффективности в эти сроки явля­ются снижение температуры тела и интоксикации, уменьшение одышки. Если у пациента сохраняется высокая лихорадка и интоксикация, или сим­птоматика прогрессирует, то лечение следует признать неэффективным, ан­тибактериальный препарат заменить и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента. Рекоменда­ции по смене режима антибактериаль­ной терапии приведены в табл. 9. В случае отсутствия адекватного эф ф ек­та при терапии амоксицпллином, его следует заменить на макролидный ан­тибиотик (категория доказательств С).

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

При нетяжелой внебольничной пне­вмонии антибактериальная терапия мо­жет быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры те­ла (в течение 3-4 дней). При таком под­ходе длительность лечения составляет 7-10 дней (категория доказательств С). В эти же сроки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клинических и /и л и эпидеми­ологических данных о микоплазменной или хламндийиой этиологии внеболь­ничной пневмонии продолжительность терапии должна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности и более коротких кур­сов антибактериальной терапии при атипичной внебольничной пневмонии.

Критерии достаточности антибак­териальной терапнп внебольничной пневмонии:

• температура тела < 37,5 °С;• отсутствие интоксикации;• отсутствие дыхательной недоста­

точности (частота дыхания менее 20 в минуту);

• отсутствие гнойной мокроты;• количество лейкоцитов в крови

< 10х10а/ л , нейтроф нлов < 80%, юных форм < 6%;

• отсутствие отрицательной дина­мики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клиничес­ких, лабораторных пли рентгенологи­ческих признаков внебольничной пнев­монии не является абсолютным по­казанием к продолжению антибакте­риальной терапии или се модификации (табл. 10).

В подавляющем большинстве слу­чаев их разрешение происходит само­стоятельно или под влиянием симпто­матической терапии. Длительно сохра­няющийся субфебрилитет не является

Таблица 9Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима

__________ терапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условияхПрепараты на Препараты на

I этапе лечения II этапе леченияКомментарии

Амоксициллин МакролидыДоксициклин

Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)

Амокснциллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил

МакролидыДоксициклинРеспираторныефторхинолоны

Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae)

Макролиды БензилпеннцнллииАмокснциллинАмоксициллин/клавуланатРеспираторныефторхинолоны

Возможная причина неэффективности макролидов - резистентные пневмококки или грам (-) бактерии

Примечание. Мак|юлиды или доксициклин могут назначаться как нмссто, так п к дополнение к р-лактамам при их недостаточной эффектииности.

Таблица 10Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения

антибактериальной терапии или замены антибиотика

Клинические признаки Пояснения

Стойкий субфебрилитет (температура тела п пределах 37,0-37,5 ’С)

Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)

Сухой кашель

Сохранение хрипов при аускультации

Увеличение СОЭ

При отсутствии других признаков бактери­альной инфекции может быть проявлением неинфекциониого воспаления, постннфекцн- онной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки

Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП

Может сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у куриль­щиков, пациентов с ХОБЛ

Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП н отражать естественное течение заболева­ния (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления)

Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции

Сохраняющаяся слабость, потливость Проявления постинфекционной астении

признаком бактериальной инфекции, а скорее всего, является проявлением постинфекцнонной астении (категория доказательств D).

Рентгенологическая динамика отме­чается медленнее по сравнению с кли­нической картиной, поэтому контроль­ная рентгенография грудной клетки не может служить критерием для опреде­ления длительности антибактериальной терапии <категория доказательств D).

Вместе с тем при длительно сохра­няющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике внебольничной пневмонии необходимо провести дифференциальную диагнос­тику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная серде­чная недостаточность и др.

X. Рекомендации по лечению госпитализированных пациентов_________

Д и а гн о с т и ч е с к и й м иним ум о б с л е д о в а н и я

Помимо сбора анамнеза и физичес­кого обследования, диагностический минимум должен включать исследо­вания, позволяющие установить диаг­ноз внебольничной пневмонии и ре­шить вопрос о тяжести течения и месте лечения пациента (терапевтическое от­деление или О РИ Т ). К ним относятся (категории доказательств В и С):

• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

• общий анализ крови;• биохимический анализ крови -

мочевина, креатнннн, электролиты, печеночные ферменты;

• микробиологическая диагностика:- микроскопия мазка, окраш ен­

ного по Граму,- посев мокроты для выделения

возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам,

- исследование гемокультуры (оп­

тимально проводить забор двух проб венозной крови из разных вен с интер­валом 30-60 минут).

При тяжелой внебольничной пне­вмонии целесообразно исследовать га­зы артериальной крови ( Р 0 2, Р С 0 2) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). При наличии плеврального выпота следует произвести плевральную пункцию и исследовать плевральную жидкость (цитологическое, биохимическое и мик­робиологическое исследование) - кате­гории доказательств С и D.

К р и те р и и тя ж е л о го течени я в н е б о л ь н и ч н о й п н е в м о н и и и н е о б х о д и м о с т ь вед ения п а ц и е н та в О РИ Т

При поступлении больного внеболь- ннчной пневмонией в стационар необ­ходимо прежде всего оценить тяжесть состояния пациента и решить вопрос о месте его лечения (терапевтическое от­деление или О РИ Т).

К тяжелой внебольничной пневмо­нии обычно относят случаи заболева­ния, требующие лечения в О РИТ. Од­нако это определение не совсем точно характеризует данное состояние, так как в разных странах обычно имеются раз­личия в критериях госпитализации больных с бронхолегочной патологией в О РИ Т. Волее точным является сле­дующее определение тяжелой впеболь- ничной пневмонии.

Тяжелая внеболышчпая пневмония - это особая форма заболевания раз­личной этнологии, проявляющаяся вы­раж енной ды хательной недостаточ­ностью и /и л и признаками тяжелого сепсиса или септического шока, хара­ктеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной те­рапии.

Выделение больных с тяжелой вне- болышчной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным,

у ч и ты вая вы соки й у р о в ен ь л е т а л ь ­ности, нередко наличие у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, осо­бенности этиологии заболевания и осо­бые требования к антибактериальной терапии. П ри внеболы ш чной пневмо­нии крайне важ ны м является проведе­ние быстрой оценки тяжести состояния больны х с целью выделения пациен­тов, требую щ их неотлож ного проведе­ния интенсивной терапии (категория доказательств D).

К ритери и тяж елого течения вн е­больничной пневмонии представлены в табл. 11. Н аличие каж дого из у к а­занны х критериев достоверно повы ш а­ет риск неблагоприятного исхода забо­левания (категория доказательств А).

П ри наличии клинических или л а ­бораторны х признаков тяж елой вне­больничной пневмонии или симптомов тяж елого сепсиса целесообразно про­водить лечение пациента в О Р И Т .

В ы б о р ста р то в о й а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

У госпитализированны х больны х подразумевается более тяжелое течение внебольничной пневмонии, поэтому це­лесообразно начинать терапию с парен­теральных антибиотиков. Через 3 -4 дня лечения при достиж ении клиническо- го эф ф екта (норм ализация тем перату­ры тела, уменьшение выраженности ин-

Критерии тяжелого течения

токсикации и других симптомов забо­леван и я), возмож ен переход с паренте­рального на пероральны й способ п ри ­менения антибиотика до заверш ения полного курса антибактериальной тера­пии (категория доказательств В). При легком течении внеболыш чной пневмо­нии у госпитализированных больных до­пускается сразу назначение антибиоти­ков внутрь (категория доказательств В).

Рекомендации по эмпирической те­рап и и вн еб о льн и ч н о й п н евм он ии у госпитализированны х больны х пред­ставлены в табл. 12. Реж им дозирова­ния ан ти б ак тер и ал ь н ы х п реп аратов представлен в табл. 17.

У госпитализированны х пациентов с нетяж елой внебольничной пневмони­ей рекомендуется применение бензил- пенициллина, ам пициллина или инги­биторозащ ищ енны х аминопеницилли- нов, парентеральны х цеф алоспоринов I I - I I I поколения. А льтернативой им могут являться респираторные хиноло- н ы (л е в о ф л о к с а ц и н , м о к си ф л о к са - ц ин ). К линических данны х о преим у­ществе какого-либо из указанны х анти­бактериальны х препаратов или о при­соединении на первом этапе лечения м акрол и д н ы х антибиотиков нет (ка­тегории доказательств С и D).

П ри тяж елой внебольничной пнев­монии назначение антибактериальны х препаратов долж но бы ть неотлож ным

Таблица 11внебольничной пневмонии

Клинические1 Лабораторные

Острая дыхательная недостаточность:- частота дыхания > 30 в минуту Гипотензия:- систолическое АД < 90 мм рт. ст.- диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Двух- или многодолевое поражение Нарушение сознанияВнелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)

Лейкопения (< 4х10!)/ л )Гипоксемия:- S a0 2 < 90%- РО., < 60 мм рт. ст.Гемоглобин < 100 г / л Гематокрит < 30%Острая почечная недостаточность (ану­рия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины - 7,0 м м оль/л)

1 П ри нали чии хотя бы одного кри тери я , внебольничная пневм ония расценивается как тяж ел ая .

Табл

ица

12. А

нтиб

акте

риал

ьная

те

рапи

я вн

ебол

ьнич

ной

пнев

мони

и у

госп

итал

изир

ован

ных

боль

ных

О*

СЛа

п>>VO

Сс>->Q -(—

S3 5 £ 'о

оа. 3 о§ & &

а х х С w о о >> • ь с§ 8 §5 и 4

*

x f я g с1 § О п к FS' S -С 5 И

s"^С Й ° а; "9“ s2 Й S Я Я яX Q .I S ? "О. 2.4 ®& я о х | 5 S § 5 1-5 3

Лан>,жи

*о- ч £•§• § с I о5 Ж

! ■ о хё-Р »5 •©■ SI 3 5и х л

S o' й S й ° \а , а - f t . m g 5 о я п я cq a

£ CQS 'rt* 5I iI I

2 “ о x \ я о т . —,о £ ^ £ я 2 в Я х й ° я S’ ¥ а

i l lЛ w я

s 3 '

\ * аз \О- * |§ a I * а т.а. я и « _ю и .

I Э « в » >a s5 \

g £ 1О С -I § Iя ГО £8. $ Iс w <

5 | Я о Й Я w ия Ь 3 S я 8 § 2 - S и зv >> О Но 'в - 'в -ё *у ч> а> (и•S я я я

I §9- я

С <

\ СО со\ х ю gЧ <■> 1 *

* i § \* 2

8. 5 Э* £I t t t§ я я я

1 Ч с ^ *1сх -S 5, а *>. SJ г • • ССо 5: U Со I*}

§:

2 3- СгСи5 . 2 S ^ ьо а • ^ . л

Со Ч Со ^

КкоSазО)к

С

— = sЯ* I §* S £•

5.1 5. \ 8.3i I р

1 :

i l l

1 1 й- & а. Я

1 1!

K'i п- я

- 2a: I 5

S'S. S.I 2 I ■ Ы ,

= s s iS I- S с .S.N £ 3 | 1 § -

8 5 о II = С I - £-=1 Г ё = е

(категория доказательств В)\ отсрочка п назначении антиби­отика уже на 8 ч существенно ухудшает прогноз. Средствами выбора являются парентераль­но вводимые ингибиторозащи- щениые пенициллины или це- фалоспорины III—IV поколе­ния (цефотаксим, цефтриак- сон, цефепим) в комбинации с м акролидам и дл я п арен ­терального введения (эритро­мицин, кларитромицин, спи- рампцпн). Указанные комбн- иации перекрывают практшгес- ки весь спектр потенциальных возбудителей (как типичных, так и атипичных) тяжелой вне­больничной пневмонии. Име­ются данные о высокой кли­нической эффективности ран­них фторхинолонов (ципроф- локсацпн, офлоксацин), вво­димых парентерально, при тя­желой внебольничной пневмо­нии. О днако эти препараты характеризуются слабой анти- пневмококковой активностью по сравнению с р-лактамами; описаны случаи неэффектив­ности терапии пневмококковой внебольничной пневмонии ран­ними фторхинолонами. Воп­рос о их месте в лечении тяже­лой внебольничной пневмонии окончательно не решен, более надежной является их комби­нация с р-лактамами. Потен­циально перспективными яв­ляются респираторные фтор­хинолоны (левоф локсацин , моксифлоксацин) для парен­терального применения; они обладают повышенной анти- пневмококковон активностью и перекрывают практически весь спектр возможных возбудите­лей. Имеются данные контро-

лируемых клинических исследований о возможности монотерапин респира­торными фторхииолонами при тяжелой внебольничной пневмонии.

К р и те р и и э ф ф е кти вн о сти а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

Первоначальная оценка эффектив­ности антибактериальной терапии дол­жна проводится через 48-72 часа пос­ле начала лечения. Основными крите­риями эффективности в эти сроки яв­ляются: снижение температуры тела и интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности. Если у пациента сох­раняются высокая лихорадка и инток­сикация, или прогрессируют симпто­мы заболевания, то лечение следует признать неэффективным и произвес­ти замену антибактериальной терапии. Рекомендации по смене режима анти­бактериальной терапии приведены в табл. 13. При неэффективности старто­вого режима терапии (5-лактамом и макролидом, целесообразно назначение респираторных фторхинолонов - лево- флоксацина или моксифлоксацина (ка­тегория доказательств С).

При неэффективности антибактери­альной терапии на втором этапе необ­

ходимо провести обследование больного для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений внебольничной пневмонии (см. разделы Х П -Х Ш ).

В процессе лечения с целью оценки состояния пациента и эффективности терапии целесообразно осуществлять следующие исследования:

• общий анализ крови - на 2-3-й день и после окончания антибактери­альной терапии;

• биохимический анализ крови - контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении;

• исследование газов крови (при тяжелом течении) - ежедневно до нор­мализации показателей;

• рентгенография грудной клетки - через 2 -3 недели после начала лече­ния (при ухудшении состояния паци­ента - в более ранние сроки).

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь а н ти б а кте р и а л ь н о й те р а п и и

При нетяжелой внебольничной пне­вмонии антибактериальная терапия мо­жет быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры те­ла (в течение 3 -4 дней). При таком под­

Таблица 13Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима

терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов

Препараты на I этапе лечения

Препараты на II этапе лечения Комментарии

Ампициллин Зам енить на или добавить м акролид П ри тяж елой ВП зам енить на цеф алоспорин III поколения + макролид

В озмож ны атипичны е микроорганизм ы (С. pneum oniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)

А м оксиц иллин /клавуланатЦ еф уроксим

Присоединить м акролид В озмож ны атипичны е м икроорганизм ы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)

Ц еф алоспорины III п околения

Присоединить м акролид Возм ож ны атипичны е м икроорганизм ы (С. pneum oniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)

ходе длительность лечения обычо со­ставляет 7-10 дней. При тяжелой вне- болышчной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс антибактериальной терапии (ка­тегория доказательств С). В эти же сро­ки обычно наблюдается исчезновение лейкоцитоза. В случае наличия клини­ческих и /и л и эпидемиологических данных о микоплазменной или хлами- дийной этиологии внебольничной пнев­монии продолжительность терапии дол­жна составлять 14 дней, хотя имеются клинические данные об эффективности п более коротких курсов антибактери­альной терапии при «атипичной» вне- болышчпой пневмонии. Более длитель­ные курсы антибактериальной терапии показаны при внебольничной пневмо­нии стафилококковой этиологии или внебольничной пневмонии, вызванной грамотрнцательными энтеробактерня- ми, - от 14 до 21 дня (категория дока­зательств С). При указании на легио- неллезную пневмонию длительность антибактериальной терапии составля­ет 21 день (категория доказательств С).

Критерии достаточности антибакте­риальной терапии внебольничной пнев­монии:

• температура тела < 37,5 °С;• отсутствие интоксикации;• отсутствие дыхательной недоста­

точности (частота дыхания < 20 в ми­нуту);

• отсутствие гнойной мокроты;• количество лейкоцитов в крови

< 10х10э/ л , нейтроф илов < 80%, юных форм < 6%;

• отсутствие отрицательной динами­ки на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клиничес­ких, лабораторных или рентгенологи­ческих признаков внебольничной пне­вмонии не является абсолютным пока­занием к продолж ению антибакте­риальной терапии или ее модификации

(табл. 10). В подавляющем большинст­ве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием сим­птоматической терапии. Длительно со­храняющийся субфебрилитет ие явля­ется признаком бактериальной нифек- ции, а, скорее всего, является проявле­нием постинфекциониой астении.

Рентгенологическая динамика меня­ется медленнее по сравнению с к л и ­нической картиной, поэтому контро­льная рентгенограф ия грудной клетки не может служ ить критерием для опре­деления длительности антибактериа­льной терапии.

Вместе с тем при длительно сохра­няющейся клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматике внебольничной пневмонии необходимо провести дифференциальную диагнос­тику с такими заболеваниями, как рак легкого, туберкулез, застойная сердеч­ная недостаточность и др.

С ту п е н ч а та я ан ти б а кте р и а л ь н а я те р а п и я в н е б о л ь н и ч н о й п н е в м о н и и

Ступенчатая антибактериальная те­рапия предполагает двухэтапное при­менение антибактериальных препара­тов: переход с парентерального на гте- роральный путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клини­ческого состояния пациента. Основная идея ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности паренте­рального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания больного в стационаре при сохран ен и и вы сокой клинической эффективности терапии.

Оптимальным вариантом ступен­чатой терапии является последователь­ное использование двух лекарствен­ных форм (для парентерального введ­ения и приема внутрь) одного и того

же антибактериального препарата, что обеспечивает преемственность лечения. Возможно последовательное примене­ние антибактериальных препаратов, близких по своим антимикробны м свойствам и с одинаковым уровнем приобретенной устойчивости. Антибио­тик для перорального введения должен удовлетворять следующим требовани­ям: высокая биодоступность при прие­ме внутрь, отсутствие лекарственных взаимодействий, хорошая переноси­мость, длительный интервал между приемом, приемлемая стоимость. Пере­ход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика следу­ет осуществлять при стабилизации со­стояния пациента, нормализации тем­пературы тела и улучшении клиничес­кой картины внебольничной пневмонии (категория доказательств В). При этом целесообразно использовать следую­щие критерии:

• норм альная тем пература тела (< 37,5 °С) при двух последователь­ных измерениях с интервалом 8 ч;

• уменьшение одышки;• отсутствие нарушения сознания;• положительная динамика других

симптомов заболевания;• отсутствие нарушений гастроин­

тестинальной абсорбции;• согласие (настроенность) пациен­

тов на пероралыюе лечение.На практике возможность перехода

на пероральный способ введения анти­биотика появляется в среднем через 2 -3 дня после начала лечения.

Перечень антибиотиков, выпуска­емых в лекарственных формах, пред­назначенных для парентерального и пе- роралыюго применения и используе­мых для ступенчатой терапии достаточ­но широк:

- ам оксициллин/клавуланат,- кларитромицин,- азитромицин,

- левоф локсацин,- м оксиф локсацин,- оф локсацин,- спирам ицин,- цеф уроксим натрия - цеф урок-

сим аксетил,- ципроф локсацин,- эритромицин.Д ля некоторы х антибиотиков, не

имею щ их лекарственной ф орм ы для п ерорального прим енения, возмож на замена на близкие по антимикробному спектру препараты (наприм ер, ам пи­циллин -> ам оксициллин).

X I. Осложнения внебольничной пневмонии___________________

К числу осложнений внебольничной пневмонии относятся: а ) плевральны й вы пот (неослож ненны й и ослож н ен ­ны й); б ) эмпиема плевры ; в) деструк­ц и я /аб сц ед и р о в ан и е легочной ткани; г) остры й респ и раторн ы й дистресс- синдром; д ) острая ды хательная недо­статочность; е) септический шок; ж ) вторичная бактериемия, сепсис, гемато­генные очаги отсева; з ) перикардит, миокардит; и ) неф рит и др. П ри этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериаль­ной терапии) имеют гнойно-деструк­тивные ослож нения заболевания.

Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризую щ ийся ф орм и ­рованием ограниченной полости в л е­гочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Развитие абс­цесса легкого связы вается, преж де все­го, с анаэробны м и возбудителям и - B acteroides spp., F. nucleatum, Pepto- streptococcus spp. и др. - нередко в со­четании с энтеробактериям и (в сл ед ­ствие асп ирац и и содерж им ого рото­глотки ) или S. aureus. А нтибиотиками вы бора являю тся ам о к си ц и л л и н /к л а - вуланат, ам п и ц и л ли н /к л авул ан ат вну­тривенно: возмож но применение цефо-

пера зон /сульбактам а внутривенно. К альтернативным препаратам относятся: линкозамиды + аминогликозиды или цеф алоспорины I I I—IV поколений; фторхинолоны + метронидазол; карба- пенемы. Длительность терапии опреде­ляется индивидуально, но, как прави­ло, составляет 3 -4 недели и более.

Эмпиема плевры (гнойны й п лев­рит1) - патологический процесс, ха­рактеризующийся скоплением гноя в плевральной полости. Основными воз­будителями эмпиемы, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него) являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрица- тельными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целена­правленную антибактериальную тера­пию с учетом данных микробиологи­ческого исследования содерж имого плевральной полости.

Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать анти­биотики или их комбинации, облада­ющие активностью в отношении веро­ятных возбудителей - в случаях так на­зываемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего,S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus иH. influenzae. В данной клинической си­туации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам II—IV поколения.

Реже - при подостром /хроничес­ком течение эмпиемы, - этиологичес­кое значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотри- цательиые энтеробактерии. В этой свя­зи препаратами выбора являются амо- к с и ц и л л и н /к л а в у л а н а т , ам пицил- ли н /сульбактам , ти к ар ц и л л и н /к л а­вуланат, пш терациллин/тазобактам ,

! Выпот с количеством лейкоцитов > 25 0 0 0 /м л (с преобладанием поли- морфно-ядерных форм) и /и л и с обна­ружением при бактериоскопии или посеве микроорганизмов и /и л и рН< 7,1.

цеф операзон/сульбактам , а к альтер­нативным антибиотиками относятся цефалоспорины III—IV поколений, ка- рбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией прихо­дится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях - к торакоскопии и декортикации.

X II. Неразреш аю щаяся (медленно разреш аю щ аяся) пневмония_____________

У большинства больных внеболь­ничной пневмонией к исходу 3 -5 дней после начала потенциально эффектив­ной антибактериальной терапии норма­лизуется температура тела и регресси­руют другие клинические проявления заболевания. При этом рентгенологи­ческое выздоровление, как правило, отстает от клинического. В тех же слу­чаях, когда на фоне улучшения клини­ческой картины к исходу 4-й недели от начала заболевания не удается дос­тичь полного рентгенолоппеского раз­решения очагово-ннфильтративиых изме­нений в легких, следует говорить о неразрешающейся (медленно разреша­ющейся) или затяжной внебольничной пневмонии.

В подобной клинической ситуации сле­дует, прежде всею, установить возможные факторы риска затяжного течения заболе­вания: а) возраст старше 55 лет; б) хрони­ческий алкоголизм; в) наличие сопутс­твующих инвалидизирующих заболе­ваний внутренних органов (хроничес­кая обструктнвпая болезнь леких, за­стойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, злокачес­твенные новообразования, сахарный диабет и др .); г) тяжелое течение вне­больничной пневмонии; д) многодо­левая распространенность пневмони­ческой инфильтрации; е) вирулентные возбудители заболевания (L. pneumophi­la, S. aureus, грамотрицательные энте­робактерии); ж ) курение; з) клиничес­

кая неэффективность проводимой тера­пии (сохраняющиеся лейкоцитоз и ли­хорадка); и) вторичная бактериемия.

В ряду возможных причин медлен­ного разрешения внебольничной пнев­монии может быть приобретенная возбу­дителем заболевания антибиотикорези- стеитность. В этой связи следует при­нимать во внимание известные ф ак ­торы риска резистентности ведущих возбудителей внебольничной пневмо­нии. Так, например, факторами рис­ка антнбиотнкорезнстентности S. pneu­moniae являются: возраст > 65 лет, терапия Р-лактамами в течение пред­шествующих 3 месяцев, хронический алкоголизм, иммунодефицитные забо­леван и я/состоян и я (вклю чая прием системных глю кокортикоидов), мно­жественные сопутствующие заболева­ния внутренних органов.

О собое вним ание долж но бы ть уделено правильности выбора эмпи­рической антибактериальной терапии, режиму дозирования и соблюдению больным врачебных рекомендаций. Необходимо быть уверенным в том, что назначаемый антибиотик создаст необходимую концентрацию в очаге инфекции, а значит долж ны быть ис­ключены «секвестрированные» ф оку­сы инф екции (наприм ер , эм пием а плевры, абсцесс легкого, внеторакаль- ные «отсевы»).

Исключительное значение имеет диф ференциальная диагностика вие- больничной пневмонии затяж ного те­чения с очагово-инфнльтративным ту­беркулезом легких.

И, наконец, следует иметь в виду широкий круг неинфекционных забо­леваний, порой весьма напоминаю ­щих пневмонию и создающих в этой связи известные диф ф еренциально- диагностические трудности (табл. 14).

Если факторы риска медленного разреш ения внебольничной пневмо-

Таблица 14 Неинфекционные причины очагово-

инфильтративных изменений в легких

Н овооброзования:• Первичный рак легкого (особенно

т. н. пневмоническая форма бронхио­лоальвеолярного рака)

• Эндобронхиальные метастазы• Аденома бронха• Лимфома

Т ром боэм болия легочной артерии и инфаркт легкого

И м м унопатологическиезаболевания:• Системные васкулиты• Волчаночный пневмонит• А ллерги ческ и й брон холегоч н ы й

аспергиллез• О бли тери рую щ и й б р он хи оли т с

организующейся пневмонией• Идиопатический легочный фиброз• Эозинофильная пневмония• Бронхоцентртеский гранулематоз

П рочие заболевания (патологические состоян и я)• Застойная сердечная недостаточность• Лекарственная (токсическая) пневмо­

патия• Аспирация инородного тела• Саркоидоз• Легочный альвеолярный протеиноз• Липоидная пневмония• Округлый ателектаз

нии присутствуют, и одновременно в течение заб о л ев ан и я наблю дается клиническое улучшение, то целесо­образно спустя 4 недели провести кон­трольное рентгенологическое исследо­вание органов грудной клетки. Если же клинического улучшения не отме­чается, и /и л и у пациента отсутствуют факторы риска медленного разреш е­ния внебольничной пневмонии, то, безусловно, показано проведение в незамедлительном порядке дополни-

Рис. 2. С хем а обследования пациента с с и н д р о м о м м е д л е н н о р а зр е ш а ю щ е й с я (затяж ной) внебол ьничной пневм онии

тельного обследования (компьютерная томография органов грудной клетки, фибробронхоскопия н другие методы исследования) - рис. 2.

X III. Ошибки лечения больных внебольничной пневмонией______________

В настоящее время отсутствуют со­ответствующие доказательства целесо­образности назначения различных био­генных стимуляторов, антигистамин- иых препаратов, витаминов, иммуно­модуляторов (исключая гранулоцитар- ный колониестимулирующий фактор и препараты IgG для внутривенного вве­дения), а также длительного примене­ния нестероидных противовоспалитель­ных средств и ненаркотнческих аналь­гетиков при внебольничной пневмонии. Эффективность и безопасность назван­ных лекарственных препаратов не под­

тверждены результатами рандомизи­рованных контролируемых исследова­ний, что требует дальнейшего изучения н пе дает оснований рекомендовать их для лечения данного заболевания.

XIV. Профилактика_______________________

В настоящее время с целыо профи­лактики внебольничной пневмонии ис­пользуются пневмококковая и гриппо­зная вакцины.

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется, прежде всего, тем, что и сегодня S. pne­umoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обуслов­ливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмокок­ковых инфекций, в том числе и пневмо­кокковой внебольничной пневмонии с вторичной бактериемией применяют 23-валснтную некопъюшровапную вакци­ну, содержащую очищенные капсулярные полисахарцд1п>ю антигены 23 серотиповS. pneumoniae (категория доказательств А).

Категории лиц, которым рекомен­дуется проведение пневмококковой вак­цинации, представлена в табл. 16.

П оскольку пациентам , нуж даю ­щимся во введении пневмококковой вакцины, нередко требуется примене­ние и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вво­диться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного от­вета (категория доказательств А).

Эффективность гриппозной вакци­ны в предотвращении развития грип­па и его осложнений (в т.ч. и внеболь- ннчной пневмонии) у здоровых лиц мо­ложе 65 лет оценивается весьма высо­ко (категория доказательств А).

У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эф ­фективной, ио при этом способна сни­зить частоту эпизодов инфекции верх­них дыхательных путей, внеболышч- пой пневмонии, госпитализации и смер­ти (категория доказательств С).

Согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной прак­тике (Advisory Committee on Immuni­zation Practices - ACIP, 2001), выде­ляют следующие целевые группы для проведения вакцинации:

• лица старше 50 лет;

• лица, проживающие в домах дли­тельного ухода для престарелых;

• взрослые и дети, страдающие хро­ническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосу­дистыми заболеваниями

• взрослые и дети, подлежащие по­стоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в щзедшествующем году по поводу метабо- лических расстройств (включая сахар­ный диабет), заболеваний почек, гемо­глобинопатии, иммуносупресснп (вклю­чая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию);

Таблица 15Наиболее распространенные ошибки антибактериальной терапии

внебольничной пневмонии у взрослых

Назначение Комментарии

По выбору препаратаГентамиции Аминогликозиды неактивны в отношении пневмо­

кокка и атипичных возбудителей

Ампициллин внутрь Низкая биодоступность препарата (40%) по сравнению с амоксициллином (75-93%)

Ко-трпмоксазол Высокая резистентность в России S. pneumoniae и Н. influenzae, наличие более безопасных препаратов

Антибиотики + нистатин Нет доказательств эффективности нистатина у пациентов без иммунодефицита, необоснованные экономические затраты

Частая смена антибиотиков и процессе лечения, «объясняе­мая» опасностью развития резистентности

По длительности терапии

Показания для замены антибиотика:- клиническая неэффективность, о которой мож­

но судить через 48-72 ч терапии;- развитие серьезных нежелательных явлений,

требующих отмены антибиотика;- высокая потенциальная токсичность антибио­

тика, ограничивающая длительность его применения

П родолженне антибиотикотера- пии до полного исчезновения всех клинико-лабораторных показателей

Основным критерием отмены антибиотика явля­ется обратное развитие клинических симптомов ВП:

- нормализация температуры тела,- уменьшение кашля,- уменьшение объема или характера мокроты и

др. Сохранение отдельных лабораторных и /и л и рентгенологических изменении не является показа­нием к продолжению антибиотнкотерапии

Таблица 16Рекомендации по использованию неконъюгированной пневмококковой вакцины

[Комитет советников по иммунизационной практике (ACIP), 1997 ]Популяции, которым

рекомендована вакцинацияСтепень

доказательности1 Ревакцинация2

Пациенты в возрасте а 65 л?т3 без А Вторая доза рекомендована,иммунодефицита еслн вакцина была получена

> 5 лет назад и на момент ее применения пациенту было < 65 лет

Липа в возрасте > 2 и < 65 лет с хро­ Не рекомендуетсяническими заболеваниями:- сердечно-сосудистой системы (на­ А

пример, застойная сердечная недо­статочность, кардиомиопатии),

- легких (например, хронические Аобструктнвные болезни легких, эм­физема),

- печени (цирроз), В- сахарным диабетом, А- алкоголизмом. В- лпкворесн. В

Лица в возрасте > 2 и < 65 лет с функциональной или органической аепленией (например, серповиднокле­точная анемия, после спленэктомии)

Еслн в возрасте > 10 лет, рекомендована ревакцина­ция через 5 лет после предыдущей дозы

Лица в возрасте > 2 и < 65 лет, живу­щие в определенных условиях окру­жающей среды, или из особой соци­альной среды (например, аборигены Аляски п др.)

Не рекомендуется

Лица с иммунодефицитными состоя­ниями в возрасте > 2 лет, включая па­циентов:- с ВИЧ-инфекцией,- с лейкемией.- с болезнью Ходжкина,- с множественной миеломой,- с генерализованными злокачествен­

ными новообразованиями,- на иммуносупрессивной терапии

(включая химиотерапию).- с хронической почечной недоста­

точностью,- с нефротическим синдромом,- с органной недостаточностью или с

трансплантатом костного мозга.

Однократная ревакцинация, если прошло как минимум 5 лет с момента получения первой дозы

1 А - достоверны е эпидем иологические дан ны е и значительны е клинические преим ущ ества использования в акц и н ы ; В - ум ерен н ы е д о к а зат ел ь ств а эф ф ек ти в н о ст и и сп о л ьзо ван и я в акц и н ы ; С - эф ф ек ти в н о ст ь в акц и н ац и и не д о к а зан а , о д н ако в ы сокий риск р азв и ти я за б о л ев ан и я , п отен ц и ал ьн ы е преи м ущ ества и безопасн ость вакци ны создаю т основу д л я проведен ия им м унизации.2 С тепень доказател ьн ости д л я всех реком ендац ий по ревакц инац ии - С .■! Если иммунизационны й статус неизвестен, пациентам этих групп рекомендована вакцинация.

Таблица 17Режим дозирования основных антибактериальных препаратов при внебольничной

пневмонии у взрослых (Дозы и кратность введения следует корректировать у пациентов с наруш ением функции почек и печени)

Препараты Внутрь Парентерально Примечание1 2 3 4

Природные пенициллнныБензилпенициллин Б ензил пенициллин прокаин _

2 м лн Е Д 4 - 6 р аз в сутки 1,2 м лн Е Д 2 р а з а в сутки

АминопенициллнныАмоксициллинАмпициллин

ПнгнбиторозащнщенныепенициллнныА м оксиц иллин /клавуланат

Т икарциллин / клавуланат П иперациллин /тазобактам

0 ,5 -1 г 3 р аза в сутки Н е рекомендуется

0,625 г 3 р аза в сутки и л и 1 г 2 р а за в сутки

1 -2 г 4 р аза в сутки

1.2 г 3 р аза в сутки

3 .2 г 3 раза в сутки 4 ,5 г 3 р аза в сутки

Н езависим о от еды Н и зк ая бнодоступность при приеме внутрь

Во врем я еды

Цефалоспорнны II поколенияЦ еф уроксим - Ц еф уроксим аксетил 0 ,5 г 2 р аза в сутки

0,75 г 3 р аза в суткиП осле еды

Цефалоспорнны III поколенияЦефотаксим - Ц еф триаксон -

1 -2 г 2 - 3 р а з а в сутки 1 -2 г 1 р аз в сутки

Цефалоспорнны IV поколенияЦефепим ~ 1 -2 г 2 р а за в сутки

И нгибиторозащнщенные цефалоспорнны11ефоперазон / сульбактам - 2 - 4 г 2 р а за в сутки

КарбапенемыИмипенемМ еропенем :

0 ,5 г 3 - 4 р а за в сутки 0 ,5 г 3~ 4 р аза в сутки

МакролидыАзитромицинКларитромицинМ идекамицинРокситромицинСиирамицин

0 ,25 г 1 р а з в су т к и 1 0 ,5 г 2 р аза в сутки 0 ,4 г 3 раза в сутки 0 ,15 г 2 р аза в сутки 3 млн M E 2 р а за в сутки

0 ,5 г 2 раза в сутки

1,5 м лн M E 3 р аза в сутки

З а 1 ч до еды Н езависим о от еды З а 1 ч до еды Н езависим о от еды Н езависим о от еды

Эритромицин 0 ,5 г 4 раза в сутки 0 ,5 - 1 ,0 г 4 р а за в сутки З а 1 ч д о еды

ЛинкозамидыКлиндамицин 0 ,3 -0 ,4 5 г 4 р аза в

сутки0 ,3 - 0 ,9 г 3 р аза в сутки Д о еды

Л инкомицин 0 ,5 г 3 р аза в сутки 0 ,3 - 0 ,6 г 2 р аза в сутки Д о еды

ТетрациклиныД оксициклин 0,1 г 2 р аза в сутки 0,1 г 2 р аза в сутки Н езависим о от еды

1 В первые сутки назначается двойная доза - 0 ,5 г.

1 2 j 4Рамине ф торхин олоньЦ ипроф локсацин 0 ,5 -0 ,7 5 г 2 р аза в сутки 0 ,2 - 0 ,4 г 2 раза в сутки —

О ф локсацин 0,4 г 2 р аза в сутки 0,4 г 2 р аза в суткиД о едыО дноврем енны й

Респираторны е ф то р х п п о л о н мЛевоф локсацин 0 ,5 г 1 раз в сутки 0 ,5 г 1 р аз в сутки

прием антаиндов, препаратов M g, С а, А1,Fe ухудш ает всасывание

М оксиф локсацнн 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 р аз в сутки

АмПНОГЛПК'ОЩ ДЫГеитлмицин - 3 - 5 м г / к г 1 раз в суткиА микацин 1 5 -2 0 м г / к г 1 раз в сутки

Д ругие препаратыРифампнцин 0 ,3 -0 ,4 5 г 2 раза в сутки З а 1 ч до едыМетро! ш дазол 0 ,5 г 3 раза в сутки 0,5 г 3 раза в сутки М осле еды

• дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную тера­пию аспирином и имеющие риск раз­вития синдрома Рея после перенесенного гриппа;

• женщины, находящиеся во 2 -3 триместрах беременности;

Поскольку вакцинация медицин­ских работников уменьшает риск ле­тального исхода среди пациентов от­делений сестринского ухода, то пока­зания к ее проведению расширяются за счет включения таких континген­тов как:

• в р а ч и , м ед сестр ы и д р у го й персонал больниц и амбулаторных уч­реждений;

• сотрудники отделений сестринс­кого ухода;

• члены семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска;

• медицинские работники, осущест­вляющие уход на дому за лицами, вхо­дящими в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации - октябрь - первая поло­вина ноября. Вакцинации до октября следует избегать, так как уровень противовирусных антител может начать снижаться уже через несколько месяцев после введения гриппозной вакцины. У взрослых введение двух доз вакцины в течение одного сезона не вызывает увеличение иммунного ответа. Вакци­нация должна проводиться ежегодно, так как уровень защитных антител сни­жается в течение ближайшего года (ка­тегория доказательств А).

ПриложениеСписок международных (непатентованных) и некоторых патентованных (торговых)

названий основных антибактериальных средств, применяющихся для лечения внебольннчной пневмонии

Генерическое название (международное _ .' , . „ тЧ 1орговые (патентованные) названиянепатентованное название, 1NN;

i 2

Азитромицин СумамедАмикацин Амикин

АмицинАмоксициллин Оспамокс

Флемокснн-солютабХиконцил

Амоксицнллии/клавуланат АмоксиклавАугментин

Ампициллин ПентрексилГентамицин ГарамшшнДоксшшклин Вибрамнщш

Юнидокс солютабИмипенем ТиенамМеропенем МеронемКларитромицин Кланид

ФромилидКлнндамнцнн Далацин Ц

КлимицинЛевофлоксацин ТаваникЛинкомицин Линкоцин

МедоглицинНелорен

Метронндазол МетрогилТрихополФлагилЭфлоран

Мидекамицин МакропенМокснфлоксацин АвелоксОфлоксацин Офлоксин

ТаривидПиперациллин/тазобактам ТазоцннРифампицин Бенеминин

РимактанРнфадин

Рокситромицнн РоксибидРулид

Спирамицин РовамнцинТнкарцнллин / клаву ланат ТиментинЦефепим МакснпимЦефоперазон/сульбактам Сульперазон

СульперацефЦефотаксим Клафоран

Цефабол

1 2Цефтрнаксон Лонгацеф

РоцефпнЦефтриабол

Цефуроксим ЗинацефЦефурабол

Цсфуроксим аксетил ЗнннатЦммрофлоксацпн Ципрннол

ЦппробапЦифран

Эритромицин ГрюнамицииЭригексалЭрмицед

Литература________________________________

1. Навашнн С .М ., Чучалин А.Г., Бе- лоусои 10 .Б. п др. Антибактери­альная терапия пневмоний у взрос­лых: Учебно-методическое пособие для врачей. М.: «РМ-Вссти», 1998. 28 с.

2. Страчунский Л .С ., Козлов С.Н. Со­вр ем ен н ая ан т и м и к р о б н а я х и ­миотерапия: Руководство для вра­чей. М.: Боргес, 2002.

3. Практическое руководство по аити- пнфекцноииой химиотерапии /П о д ред. Л.С . Страчунского, Ю .Б . Бе­лоусова, С.Н . Козлова М.: Боргес, 2 0 0 2 .

4. Яковлев С.В. Антимикробная хи­миотерапия. М.: АО «Фармарус», 1997.188 с.

5. Козлов Р .С ., Кречнкова О .И ., Си­вая 0 . 13. Резитентность S.pneumoniae в России: результаты проспективно­го многоцептрового исследования (ф аза А проекта ПеГАС-1). Клин, микробнол. и антимнкроб. химио- тер. 2002, 4: 267-277.

6. M andell L.A., Niederman М. and Ca­nadian Com m unity-A cquired Pne­

umonia Consensus Conference Group. Antimicrobial treatm ent of commu- nity-acquircd pneumonia in adults: a conference report. Can. J. Infect. Dis. 1993. 4:25-28.

7. Niederman M .S., B assJ .B Jr., Camp­bell G.D. et al. Guidelines for the in itial management of adults w ith community-acquired pneumonia: di­agnosis, assessment of severity, and in itial an tim icrobial therapy. Am. Rev. Respir. Dis. 1993. 148:1418-26.

8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults adm it­ted to hospital. Br. J . Hosp. Med. 1993;46:346-350.

9. Huchon G., W oodhead М., and the ERS Task Force. Guidelines for man­agement of adult community-acquired lower respiratory tra c t infec-tions. Eur. Respir. J. 1998. 11:986-991.

10. B artle tt J .G ., Breiman R .F., M an­dell L.A., File T .M .Jr. Community- acquired pneumonia in adults: guide­lines for management. Clin. Infect. Dis. 1998. 26:811-838.

11. B artlett I.G ., Dowell S .F ., Man- dell L .A ., File T .M . J r . , M uslier D M., Fine M .J. Practice guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults. Clin. Infcct. Dis. 2000. 31:347-382.

12. M andell L.A., Marrie T .J ., Gross­man R.F., Chow A. W ., Hyland R.H., the Canadian Community-Acquircd Pneumonia W orking Group. Cana­dian guidelines for the initial manage­ment of com m unity-acquired pneu­monia: an evidencebased update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin. Infect. Dis. 2000. 31: 383-421.

13. Ileffelfinger J .D ., Dowell S.I7., Jo r­gensen J.II. et al. Management of com- m unity-acquired pneum onia in the era of pneumococcal resistance: a re­port from the Drug-Resistant S. pneu­moniae Therapeutic W orking Group. Arch. Intern. Med. 2000. 160:1399- 408.

14. N iederm an M .S ., M andell L.A., Anzueto A., et al. Guidelines for the management of adults w ith commu- nity-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am. J . Rcs- pir. Crit. Care Med. 2001. 163:1730- 1754.

15. British Thoracic Society Guidelines for the management of community- acquired pneumonia in adults. Tho­rax, 2001. 56 Suppl. 4:1-64.

16. Centers to r Disease Control and Pre­

vention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Ad­visory Com mittee on Immunization Practices (A C IP). M orti Morb W klv Rep. 1997, 46(R-8):1-24.

17. Prevention and Control of Influ­enza. Recommendations of the Advi­sory Comittee on Immunization'Prac­tices (ACIP). Morti Morb W kly Rep. 2001. 50(RR4).

18. Low D.E. Trends and significance of antimicrobial resistance in respiratory pathogens. C urrO pin Infcct Dis. 2000, 13:145-53.

19. Klugman K .P., Feldman C. S. pneu­moniae respiratory tra c t infectious. Curr Opin Infect Dis. 2001, 14:173- 79.

20. M etlay J .P . U pdate of community- acquired pneumonia: impact of an ti­biotic resistance on clinical outco­mes. C urr O pin In fect Dis 2002, 15:163-7.

21. Andes D. Pharmacokinetic and phar­macodynamic properties of an tim i­crobials in the therapy of respiratory tra c t infectious. C urr Opin Infect Dis. 2001, 14:165-72.

22. Metlay J .P ., Fine M .J. Testing S tra t­egies in the Initial Management of P a tien t w ith Com m unity-Acquired Pneumonia. Ann. Intern. Med. 2003, 138:109-18.

23. Fine M .J., Sm ith M.A. Carson C.A. et al. Prognosis and outcomes of pa­tients w ith community-acquired pne­umonia. A meta-analysis. Am. Med. Assoc. 1996, 275:134-141.

Формат 84x 1 0 8 '/32. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ.л. 1.32. Тираж 5000 экз. Заказ № 229.

Отп. в типографии ИПП «Манускрипт» 630060, г. Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 9.

Тел. (3832) 33 49 12.

A B O l M E DПРОИЗВОДСТВО ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В Ы П У С К А Ю Т С Я

^ НАЦЕФ®(цефазолин)

J ЦЕФАМАБОЛ(цефамандол)

J ЦЕФУРАБОЛ(цефуроксим)

J ЦЕФАБОЛ(цефотаксим)

J ЦЕФТРИАБОЛ(цефтриаксон)

J ЦЕФОПЕРАБОЛ(цефоперазон)

J ВИЦЕФ®(цефтазидим)

Г О Т О В Я Т С Я К В Ы П У С К У

Анаэроцеф0 (цефокситин), Сульперацеф (це^операзон/сульбактам), Максицеф (цефепим), Меропенабол (меропенем),

Азтреабол (азтреонам), Урофосфабол (фосфомицин).

Подробная информация для врачей об опыте клинического применения продукции ООО «АБОЛмед»www.abolmed.ru