BruitBruit is the term for the unusual sound that blood makes

when it rushes past an obstruction (called turbulent flow) in an artery when the sound is auscultated with the bell portion of a stethoscope.

The term "bruit" simply refers to the sound. A related term is "vascular murmur", which should not be confused with a heart murmur.

It is demonstrated that the amplitude of the bruit could be used as an estimate of the degree of stenosis of the artery.

เสี�ยง bruit จะต้�องได้�ยินทั้ �งช่�วง systolic และ diastolic จึ�งจึะบ่�งถึ�งการอุ�ดตั�นในหลอุดเล�อุด เพราะ systolic bruit อุาจึพบ่ได�ในคนปกตั�

v = mean velocityD = vessel diameterρ = blood densityη = blood viscosity

Reynolds number is a way to predict under ideal conditions when turbulence will occur. Turbulence occurs when a critical Reynolds number (Re) is exceeded.

Turbulence generates sound waves that can be heard with a stethoscope. Because higher velocities enhance turbulence, murmurs intensify as flow increases. Elevated cardiac outputs, even across anatomically normal aortic valves, can cause physiological murmurs because of turbulence. This sometimes occurs in pregnant women who have elevated cardiac output and who may also have anemia, which decreases blood viscosity. Both factors increase the Reynolds number, which increases the likelihood of turbulence.

Flank = a region of the posterior torso (lower back) beneath the ribs and above the

ilium

L

The asymmetry within the abdominal cavity caused by the liver typically results in the right kidney being slightly lower than the left, and left kidney being located slightly more medial than the right. The left kidney is approximately at the vertebral level T12 to L3, and the right slightly lower. The right kidney sits just below the diaphragm and posterior to the liver, the left below the diaphragm and posterior to the spleen. Resting on top of each kidney is an adrenal gland. The upper (cranial) parts of the kidneys are partially protected by the eleventh and twelfth ribs, and each whole kidney and adrenal gland are surrounded by two layers of fat (the perirenal and pararenal fat) and the renal fascia. Each adult kidney weighs between 125 and 170 grams in males and between 115 and 155 grams in females. The left kidney is typically slightly larger than the right.

R

HE RT

Jugular Venous PressureIt is measured as the vertical height of the highest point of pulsation above the sternal angle, by imagining a horizontal line drawn from the upper level of pulsation to a point vertically above the sternal angle.

8 cm water x 0.75 = 6 mmHg1 cmH2O = 1.36 mmHg

To convert cmH2O to mmHg, the height of the water column must be divided by 1.36 (or multiplied by approximately 0.75).

3 cm

The height of JVP should be less than 4cm vertically above the sternal angle.

JVP เป นความด�นที่�$สีะที่�อุนถึ�งความด�นใน right atrium จึะตัรวจึได�ในคนปกตั�ที่�$นอุนราบ่เอุ�ยงประมาณ 30 อุงศา หร�อุน�อุยกว�า หากม�การเพ�$มความด�น central venous pressure (CVP) JVP จึะว�ดได� ในที่�านอุนเอุ�ยงที่�$ 60-90 อุงศา ในผู้(�ที่�$ม�การที่)างานขอุงกล�ามเน�+อุห�วใจึแย�ลง การหา CVP จึาก JVP จึะม�ความถึ(กตั�อุงน�อุยลง กรณ�น�+ควรใช้�การว�ด CVP โดยตัรงจึากว�ธี� Swan-Ganz catheter

ค�าที่�$ได�ควรน�อุยกว�า 3 เซนตั�เมตัร ถึ�าสี(งกว�าปกตั� อุาจึบ่�งให�ที่ราบ่ถึ�ง right side heart failure, tricuspid regurgitation หร�อุ cardiac tamponade แตั�ถึ�าได�ค�าตั)$ามากๆ อุาจึบ่�งถึ�งสีภาวะ hypovolemia ที่�$อุาจึน)าไปสี(� low output failure

INSPECTION AND PALPATION OF PRAECORDIUM

A. Inspect precordium for shape, respiratory rate, scars and visible apex beat.

B. Palpate precordium for heaves and thrills. Locate the apex beat and assess character.

การคล�า ควรคล)าให�ที่� $ว precordium อุย�างม�ระบ่บ่ เร�$มจึาก

• บ่ร�เวณ apex• Lower left parasternal area

• Pulmonic area• Epigastric area

ใช้�ปลายน�+วม�อุตัรวจึหาตั)าแหน�ง apex beat ใช้�ฝ่4าม�อุตัรง distal metacarpal ตัรวจึเสี�ยงที่�$ม� relatively high frequency ได�แก� thrill, ejection sound, S1, S2 และใช้�บ่ร�เวณ heel of palm ไว�ตัรวจึ heave

ประโยิช่น�ทั้��ได้�จากการต้รวจคล�าหั วใจ1 .ย�นย�นตั)าแหน�ง apical impulse (normal: 5th ICS x Lt

MCL) โดยจึะม�ขนาดไม�เก�น 2 cm3 และจึะคล)าได�ในช้�วง 1/3 – ½ แรกขอุงระยะ systole เที่�าน�+น ค�อุไม� sustain นาน

2. ตัรวจึอุาการแสีดงขอุงภาวะห�วใจึโตั เร�ยกว�า ventricular heave หร�อุ ventricular impulse กล�าวค�อุถึ�าพบ่ว�าม�แรงกระแที่กที่�$ฝ่4าม�อุมากกว�าปกตั� ก5บ่�งว�าม� heave เก�ดข�+น

3. ตัรวจึคล)าเสี�ยงตั�างๆ ในห�วใจึบ่างเสี�ยงที่�$สี�งมาย�ง precordium เช้�น palpable P2 @ Pulmonic area (Pulmonary HT), Closing snap = S1 ที่�$ด�งข�+นจึนสีามารถึคล)าได�ตัรงบ่ร�เวณ apex beat (mitral stenosis) เป นตั�น

4. ตัรวจึคล)า thrill หร�อุการสี�$นสีะเที่�อุนขอุง cardiac murmur ตั�อุงคล)าให�ที่�$ว precordial area เม�$อุม� thrill จึะร( �สี�กเหม�อุนม�คล�$นมากระที่บ่ฝ่4าม�อุในขณะตัรวจึ ถึ�า thrill พร�อุมๆ ก�บ่ apical impulse -> systolic thrill ถึ�า thrill เก�ดภายหล�ง apical impulse กระแที่กม�อุ -> diastolic thrill การพบ่ thrill ช้�วงบ่�งบ่อุกว�า ความด�งขอุงเสี�ยง murmur ม�ความด�งอุย�างน�อุยในระด�บ่ grade 4-6

การฟั"ง

- Heart sound: S1, S2- Extra sound: S3, S4- murmur

MVA: Lt 5th ICS x Lt MCLTVA: Lt 5th ICS ช้�ด sternumAVA: Rt 2nd ICS ช้�ด sternumPVA: Lt 2nd ICS ช้�ด sternum

Heart Sounds

• S1 – closure of mitral and tricuspid valve

• S2 – closure of aortic (A2) and pulmonary valves (P2)

• S3 – rapid filling of ventricle• Low pitched, bell, apex

• S4 – pre-systolic sound; atrial contraction• Low pitched, bell, apex

Heart MurmurHeart murmur ค�อุ เสี�ยงที่�$เก�ดจึากการสี�$นสีะเที่�อุนขณะที่�$ม�

การไหลขอุงเล�อุดผู้�านล�+นห�วใจึหร�อุหลอุดเล�อุดที่�$ผู้�ดปกตั�ไป หร�อุอุาจึเก�ดจึากการที่�$ม�ระบ่บ่ไหลเว�ยนขอุงเล�อุดที่�$ไม�ได�สี�ดสี�วนก�บ่การที่)างานขอุงห�วใจึและหลอุดเล�อุด แบ่�งกลไกการเก�ด Heart murmur อุอุกได�เป น

1 .เก�ดจึากเสี�ยงเล�อุดไหลผู้�าน valve หร�อุหลอุดเล�อุดที่�$ตั�บ่แคบ่ลง เช้�น valvular stenosis, coarctation of aorta

2.เล�อุดไหลผู้�าน valve หร�อุ artery ที่�$ม�ผู้น�งไม�สีม)$าเสีมอุ เช้�น ม� sclerotic aortic valve, ม� atherosclerosis

3.การม�ปร�มาณเล�อุดมากกว�าปกตั�ไหลผู้�านห�วใจึและหลอุดเล�อุดที่�$ปกตั� เช้�น ในภาวะ high CO

4.ม�เล�อุดไหลผู้�านหลอุดเล�อุดที่�$ขยายตั�วผู้�ดปกตั� เช้�น ม� aneurysm ขอุง artery, ม� dilatation ขอุง pulmonary artery

5.เล�อุดไหลผู้�านล�+นห�วใจึที่�$ร � $ว เช้�น aortic/mitral stenosis6.เล�อุดไหลผู้�านช้�อุงที่�$ตั�ดตั�อุที่�$ผู้�ดปกตั� โดยช้�อุงที่�$ตั�ดตั�อุก�นน�+นม�ความ

ด�นเล�อุดที่�$ตั�างก�น เช้�น กรณ�ที่�$ม� left to right shunt, ม� arteriovenous fistula

Carotid Bruitsa murmur heard over the carotid artery in the neck, suggesting arterial narrowing. It is usually secondary to atherosclerosis. Stroke is likely if the narrowing is severe and the condition is untreated.

It may occur as the result of carotid artery stenosis; however, most carotid bruits, particularly those found in younger or asymptomatic patients, are not related to any disease and are termed "innocent carotid bruits". A carotid bruit is unlikely to be heard if the stenosis occludes less than 40% of the diameter of the artery. Likewise, a stenosis of greater than 90% may not be heard, as the flow may be too low.

Peripheral Pulse

การคล)าช้�พจึรเป นสี�$งสี)าค�ญมาก การคล)าตั�อุงคล)าที่�+ง 4 extremities แนะน)าให�คล)า pulse ที่�$ขาก�อุน การคล)า pulse ได�แตักตั�างช้�ดเจึนที่)าให�ตั�อุงพยายามตัรวจึหาซ)+า

หากคล)าได� pulse แรงที่�$ upper extremities และคล)า pulse ได�ค�อุยที่�$ lower extremities ให�ค�ดถึ�ง coarctation of aorta หร�อุถึ�ากล�บ่ก�นคล)า pulse ได�แรงที่�$ lower extremities และคล)า pulse ได�ค�อุยที่�$ upper extremities หร�อุคล)าได�แรงบ่�าง เบ่าบ่�างเป นแห�งๆ น�กถึ�ง Takayasu disease          Bounding pulse พบ่ใน high cardiac output stage เช้�น ไข�สี(ง hyperthyroidism หร�อุม� aortic run off เช้�น aortic regurgitation, PDA คล)าได� weak pulse พบ่ใน low cardiac output, AS, myocarditis, cardiac tamponade, shock          ในผู้(�ป4วยอุาการหน�ก การคล)าเปร�ยบ่เที่�ยบ่ distal ก�บ่ peripheral pulse จึะช้�วยในการบ่อุกระด�บ่การม� sympathetic compensation

หน�าหล�งจึากน�+เราที่)าไว�เพ�$มเตั�มเผู้�$อุอุ.ถึามจึ�า

เอุาไว�หล�งหน�า end ขอุงสีไลด8รวม(ถึ�าม�)ก5ได�

JVP waveform

ว�ธี�แยกระหว�าง jugular vein ก�บ่ carotid artery

• ใช้�น�+วกดเบ่าๆ ตัรง supraclavicular - ถึ�าการเตั�นขอุงหลอุดเล�อุดหายไป = jugular vein- ถึ�าย�งเห5นการเตั�นขอุงหลอุดเล�อุดอุย(� = carotid artery

• ถึ�าพบ่ว�าการเตั�นเป น 2 waves = jugular vein เพราะม� a wave , v wave

– a wave เก�ดจึากการตั�งตั�วขอุง jugular vein เน�$อุงจึากการ บ่�บ่ตั�วขอุง right atrium (right atrium

contraction)– v wave เก�ดจึากเพ�$มข�+นขอุงความด�นใน right atrium,

venous filling ของ right atrium ช้�วง ventricular systole โดยที่�$ tricuspid valve ย�งคงป9ดอุย(� v wave พบ่ใน

ช้�วง late systole สี�งเกตัได�จึากจึะพบ่หล�งจึากเก�ด S2