БЪЛГАРСКИ КОНСЕНСУС ЗА ЛЕЧЕНИЕ И...

GINA_POCKET_GUIDE_2006 12/12/06 2:20 PM Page cov1

БЪЛГАРСКИ КОНСЕНСУС ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА

БРОНХИАЛНА АСТМА

®

Джобно ръководство за лекари Осъвременено 2008

ВЪЗ ОСНОВА НА СВЕТОВНАТА СТРАТЕГИЯ ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА АСТМАТА

GINA_POCKET_GUIDE_2006

® ®

СВЕТОВНА ИНИЦИАТИВА ЗА АСТМА

СВЕТОВНА ИНИЦИАТИВА ЗА АСТМА

Изпълнителен комитет (2006) GINA Съвет (2006)

Paul O'Byrne, M.D., Canada, Chair Eric D. Bateman, M.D., South Africa Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France Tim Clark, M.D., U.K. Pierluigi Paggario, M.D., Italy Ken Ohta, M.D., Japan Soren Pedersen, M.D., Denmark Raj Singh, M.D., India Manuel Soto-Quiroz, M.D., Costa Rica Wan Cheng Tan, M.D., Canada

Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair

Членове на съвета на GINA от 45 държави (имената са публикувани на уеб-сайта на GINA: www.ginasthma.org)

© 2006 Medical Communications Resources, Inc.

GINA_POCKET_GUIDE_2006 12/12/06 2:20 PM Page 1

СЪДЪРЖАНИЕ ПРЕДГОВОР.....................................................................................2

КАКВО Е ИЗВЕСТНО ЗА АСТМАТА?.............................................4

ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА АСТМАТА.............................................6 Фигура 1. Това астма ли е? ......................................................6

КЛАСИФИЦИРАНЕ НА АСТМАТА СПОРЕД НИВОТО НА КОНТРОЛ.........................................................................................8 Фигура 2. Нива на контрол на астмата.....................................8 ЧЕТИРИТЕ КОМПОНЕНТА ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА АСТМА................9

Компонент 1. Изграждане на сътрудничество между лекар и пациент...............9 Фигура 3. Примерно съдържание на плана за действие , чиято цел е поддържане контрола на астмата...............................10

Компонент 2. Откриване и ограничаване на излагането на рискови фактори........................................................................................11 Фигура 4. Стратегии за избягване на често срещаните алергени и замърсители на околната среда.............................11

Компонент 3. Оценка, лечение и проследяване на астмата астмата........................................................................................12 Фигура 5. Терапевтичен подход, основан на контрола над заболяването ........14 Фигура 5A. Терапевтичен контрол основан на контрола над заболяването: Деца до 5 годишна възраст...................................14 Фигура 6. Изчислени еквипотентни дози на инхалаторни глюкокортикостероиди...........................................15 Фигура 7. Въпроси за проследяване лечението на астмата .......................................................................17

Компонент 4. Лечение на екзацербациите...................................18 Фигура 8. Тежест на екзацербациите на астмата .....................21

СПЕЦИАЛНИ СЪОБРАЖЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМА.....22

Приложение A: Списък на лекарствените средства за лечение на астма с противовъзпалителен ефект ...................................................................23 Приложение B: Списък на лекарствените средства за лечение на астма с бронходилатиращ ефект................................................................24

1


ПРЕДГОВОР

Астмата е основна причина за хронична заболеваемост и смъртност в световен мащаб и има данни, че честотата на заболяванията, особено в детска възраст, се е увеличила значително през последните 20 години. Световната инициатива за астма е създадена с цел да разшири познанието за заболяването сред здравните специалисти, здравните власти и обществото и да подобри профилактиката и лечението на астмата чрез съгласувани международни усилия. Инициативата подготвя научни доклади за астмата, насърчава/ съдейства за/ подкрепя разпространението и изпълнението на препоръките и поощрява международното сътрудничество при изследване на астмата/ в изследователската дейност в областта на астмата.

Световната инициатива за астма предлага схема, която може да бъде пригодена/съобразена с местните здравноосигурителна система и ресурси. Могат да бъдат подготвени обучителни помагала, като ламинирани карти или компютърни обучителни програми, които да бъдат адаптирани към тези системи и ресурси.

Програмните издания/публикации на Световна инициатива за астма включват:

• Световна стратегия за лечение и профилактика на астмата (2006). Научна информация и препоръки за asthma programs.

• Джобно ръководство за лечение и профилактика на астмата. (2006). Резюме на грижите за пациента, предназначено за специалистите, оказващи първична здравна помощ.

• Джобно ръководство за лечение и профилактика при деца. (2006) Резюме на грижите за пациента, предназначено за педиатри и други здравни специалисти.

• Как пациентът и неговото семейство могат да допринесат за лечението за астмата? Информационна брошура, предназначена за пациентите и техните семейства. Публикациите могат да бъдат намерени на http://www.ginasthma.org. Това джобно ръководство е разработено въз основа на Световната стратегия за лечение и профилактика на астмата (2006). В този документ са включени технически обсъждания на астмата, нивата на доказателственост и специфични цитати от научната литература.

2


Благодарности:

Grateful acknowledgement is given for unrestricted educational grants from Altana, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Meda Pharma, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi Pharma, Novartis, and PharmAxis. The generous contributions of these companies assured that the GINA Committees could meet together and publications could be printed for wide distribution. However, the GINA Committee participants are solely responsible for the statements and conclusions in the publications.

3


КАКВО Е ИЗВЕСТНО ЗА АСТМАТА?

За съжаление…астмата е едно от най-честите хронични заболявания в световен мащаб. Засегнати са приблизително 300 милиона души по света. Честотата на заболяванията се увеличава, особено при децата/ в детска възраст.

За щастие…астмата може да бъде лекувана ефективно и повечето пациенти могат да постигнат добър контрол над заболяването. Когато астмата е контролирана, пациентите могат да:

� � � � �

Избегнат неприятните дневни и нощни симптоми Използват по-рядко или въобще да не използват медикамент с бронходилатиращ ефект Водят продуктивен, физически активен начин на живот Имат нормална (близка до нормалната) белодробна функция Избегнат сериозните пристъпи

• Астмата причинява повтарящи се епизоди на хриптене в гърдите, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин.

• Астмата е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища. Хроничното им възпаление е свързано с тяхната хиперреактивност. Когато са подложени на различни рискови фактори възникват бронхоспазъм, слузни тапи и прогресиращо възпаление, всички те водещи до ограничение на въздушния поток.

• Сред често срещаните рискови фактори за поява на симптоми на астмата са излагането на алергени (акари в домашния прах, козина, хлебарки, полени и плесени), промишлени дразнители, цигарен дим, респираторни (вирусни) инфекции, физически усилия, силни емоции, химически дразнители и лекарства (напр. аспирин и бета блокери).

• Стъпаловидният подход за лечение с цел постигане и поддържане контролa на астмата, трябва да вземе под внимание безопасността на лечението, възможността за поява на нежелани реакции и разходите за лечението,необходимо за постигане на контрол. • Възпалението е постоянен процес за разлика от астматичните пристъпи (или екзацербации), които са епизодични..

4


• При много пациенти медикаментите с противовъзпалителен ефект трябва да се приемат ежедневно с цел предотвратяване на симптомите и появата на пристъпи, както и подобряване на белодробната функция. Употребата на медикаменти с бронходилатиращ ефект може да бъде необходима в определени случаи за лечение на острите симптоми като хриптене, стягане в гърдите и кашлица.

• Постигането и поддържането на контрол на астмата изисква създаване на сътрудничество между лицето, боледуващо от астма, и неговия здравен екип

• Пациентите не трябва да се срамуват от своето заболяване. Успешен живот с астма водят участници в олимпиади, известни лидери и други знаменитости.

5


ДИАГНОСТИЦИРАНЕ НА АСТМАТА

Астмата често може да бъде диагностицирана въз основа на анамнезата и симптомите на пациента (Фигура 1).

Figure 1.Това астма ли е?

Наличието на кои да е от следните симптоми трябва да засили подозрението за наличие на астма: ■ Хриптене в гърдите—високо-тонални свирещи звуци при издишване—особено при деца. (Нормален преглед на гръдния кош не изключва астма.) ■ Анамнеза за някое от следващите: • Кашлица, влошаваща се най-вече през нощта • Повтарящо се хриптене в гърдите • Повтарящо се затруднено дишане • Повтарящо се стягане в гърдите ■ Симптомите се проявяват или се влошават през нощта, като събуждат пациента.

■ Симптомите се проявяват и се влошават със сезонен характер. ■ Пациентите имат също екзема, уртикария или фамилна анамнеза за астма или атопично заболяване.

■ Симптомите се проявяват или се влошават при наличието на: • Животни с козина • Аерозолни химически вещества • Промени в температурата • Акари в домашния прах • Лекарства (аспирин, бета блокери) • Физически усилия • Полени • Респираторни (вирусни) инфекции • Дим • Силни емоции ■ Симптомите се повлияват от/при лечение на астмата. ■ Настинката на пациента “слиза в гърдите” или изисква повече от 10 дена за лечение.

Измерването на белодробната функция дава възможност за оценка на тежестта, обратимостта и вариабилността на ограничението на въздушния поток и помага при потвърждаване на диагнозата астма. За да бъде диагностицирана астмата, спирометрията е предпочитания метод за измерване на ограничението на въздушния поток и неговата обратимост. • Нарастване на ФЕО1 с ≥ 12% (или ≥ 200 ml) след прием на медикамент с бронходилатиращ ефект показва обратимо ограничаване на въздушния поток, характерно за астмата. (По-голяма част от пациентите, обаче, не показват обратимост при всяко изследване и затова се препоръчва провеждане на неколкократни изследвания.)

6


Измерването на върховия експираторен дебит (ВЕД) може значително да подпомогне както диагностицирането, така и проследяването на астмата. • Стойностите на ВЕД се сравняват с най-добрия предишен резултат на пациента при използване на личния му ВЕД-метър. • Подобрение с 60 L/min (или ≥ 20% от ВЕД преди употребата на бронходилататор) след инхалиране на бронходилататор, или двуфазова вариабилност на ВЕД с повече от 20% (при двукратно-дневните измервания с повече от 10%), предполага диагнозата астма.

Допълнителни диагностични тестове: • При пациенти с нормална белодробна функция, но с характерни за астмата симптоми, измерването на бронхиалната реактивност към метахолин, хистамин, манитол или физически усилия може да спомогне за диагностицирането на астмата. • Кожни тестове с алергени или определяне на специфични IgE в серума: Наличието на алергия увеличава вероятността за поставяне на диагноза астма и също така спомага за определяне на рисковите фактори, предизвикващи симптомите на астма при отделните пациенти.

Диагностични предизвикателства ■ Вариант на астма с кашлица. Някои пациенти с астма имат хронична кашлица (често проявяваща се през нощта) като основен, дори и единствен симптом. От особена важност при тези пациенти е документирането на бронхиалната хиперреактивност и вариабилността на белодробната функция. ■ Бронхоспазъм в резултат на физически усилия. Физическото натоварване е важна причина за проява на симптоми на астмата при повечето пациенти с това заболяване, като при някои от тях (включително при много деца) това е единствената причина. Тестове с 8-минутно бягане могат категорично да поставят диагнозата астма. ■ Деца под 5 годишна възраст. Не всички малки деца, при които се наблюдава хриптене в гърдите имат астма. В тази възрастова група, поставянето на диагноза астма трябва да се основава главно на клиничната преценка и да се преразглежда периодично с напредването на възрастта на детето (за допълнителни подробности вижте Джобно ръководство за лечение и профилактика на астмата в детска възраст на GINA). ■ Астма при хора в напреднала възраст. Диагностицирането и лечението на астмата при хора в напреднала възраст са усложнени от редица фактори, сред които повишен праг на чувствителност към симптомите, приемане на диспнеята за „нормална” и намалени очаквания за подвижност и активност. Особено трудно е астмата да бъде разграничена от ХОББ в тази възраст и понякога е необходим пробен период на лечение. ■ Астма, предизвикана от фактори на работната среда. Диагноза, която често се пропуска е астмата придобита на работното място. При диагностицирането се изисква точно определена анамнеза за излагане на изострящи чувствителността агентив работната среда; липса на симптоми на астмата преди назначаване на съответната работа; документирана взаимовръзка между симптомите и работната среда (облекчаване на симптомите извън работното място и влошаване на симптомите при връщане на работа).


КЛАСИФИКАЦИЯ НА АСТМАТА СПОРЕД НИВАТО НА КОНТРОЛ

Обикновено тежестта на симптомите, ограничаването на въздушния поток и вариабилността на белодробната функция позволяват астмата да бъде класифицирана според тежестта (напр., като интермитираща, Лека персистираща, средно тежка персистираща или тежка персистираща). Важно е да се признае, че тежестта на астмата е свързана, както с тежестта на подлежащото възпаление, така и със степента на повлияване от лечението. Тежестта на астмата не е постоянна величина и с течение на времето тя може да се промени.

Следователно за текущо лечение на астмата е по-уместна и приложима Класификацията на астмата според нивата на контрол (Фигура 2).

Фигура 2. Нива на контрол на астмата Показатели

Дневни симптоми Затруднена физическа актовност Нощни симптоми/ събуждания Необходимост от медикамент за бързо облекчаване на Белодробна функция (ВЕД или ФЕО1)‡ Екзацербации

Контролирана (Всяко едно от изброените)

Частично контролирана (Проява на всеки един от пара- метрите през която и да е седмица

Неконтролирана

Едновременна проява на три или повече от показателите за частично контролирана астма в рамките на една седмица

Без (не повече от два пъти седмично)

Без Без

Без (не повече от два пъти седмично) Нормална

Без

Повече от два пъти седмично Налични Налични

Повече от два пъти седмично

< 80% от предвиденото или от най-доброто лично постижение (iако се знае) Една или повече в рамките на една година*

Седмицата по време на проявата

* Всяка екзацербация прябва да води до преразглеждане на поддържащото лечение с цел потвърждаване на неговата адекватност. † Според дефиницията, екзацербацията през която и да е седмица я прави седмица с неконтролирана астма . ‡ Изследването на белодробната функция не е достоверно при деца под 5 години.

Образци на валидираните критерии за оценка на клиничния контрол на астмата включват: • Asthma Control Test Тест за контрол на астмата(ACT): http://www.asthmacontrol.com • Asthma Control Questionnaire Въпросник за контрол на астмата(ACQ): http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm • Asthma Therapy Assessment Questionnaire Въпросник за оценка на лечението на астма(ATAQ): http://www.ataqinstrument.com • Asthma Control Scoring System Система за оценка на контрола на астмата

8


ЧЕТИРИ КОМПОНЕНТА НА ЛЕЧЕНИЕТО НА АСТМА

Целта на лечението на астмата е да бъде постигнат и поддържан контрола на клиничните прояви на заболяването за дълги периоди. Когато астмата е контролирана, пациентите могат да предотвратят повечето пристъпи, да избегнат неприятните дневни и нощни симптоми и да бъдат физически активни.

За постигането на тази цел са необходими четири взаимносвързани компонента на лечението: Компонент 1 Компонент 2 Компонент 3 Компонент 4

Създаване на сътрудничество между лекар и пациент Идентифициране на рисковите фактори и ограничаване на влиянието им Оценка, лечение и наблюдение на астмата Лечение на екзацербациите на астмата

Компонент 1: Създаване на сътрудничество между лекар и пациент Трябва да се установи сътрудничество между пациента и лекуващия му екип, за да бъде ефективно лечението на астмата .

С Ваша помощ и с помощта на останалите от лекуващия екип, пациентите могат да се научат да:

• • • • •

Избягват рисковите фактори Приемат правилно лекарствените средства Разберат разликата между медикаментите с противовъзпалителен ефект и медикаментите с бронходилатиращ ефект Следят състоянието си, като наблюдават симптомите си и като измерват своя ВЕД, ако това е приложимо Разпознават признаците за влошаване на астмата/кога астмата се влошава и да предприемат необходимите действия Търсят медицинска помощ, когато е необходимо

При всички взаймодействия между здравните специалисти и пациентите обучението трябва да присъства. Прилагането на различни методи за обучение — напр. обсъждания, (с лекаря, медицинската сестра или обучаващия), демонстрации, печатни материали, групови занимания, видео и аудио материали, обучения в пациентските организации — засилва влиянието на посланията върху пациентите.

9


По време на съвместната работа, Вие и Вашият пациент трябва да подготвите индивидуален писмен план за лечение на астмата, който да бъде практичен и издържан от медицинска гледна точка. Примерен план е представен на Фигура 3.

Допълнителни планове за самоконтрол могат да бъдат намерени на няколко интернет страници като: http://www.asthma.org.uk http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html http://www.asthmanz.co.nz

Фигура 3. Примерно съдържание на План за поддържане контрола на астмата

Вашата постоянна терапия: 1. Всеки ден приемайте ___________________________ 2. Преди физически усилия, приемайте _____________________ КОГА Е НЕОБХОДИМА ПРОМЯНА ВЪВ ВАШАТА ТЕРАПИЯ Оценете нивото на контрол на Вашата астма През последната седмица: Имахте ли повече от 2 пъти симптоми на астмата през деня ? Не Да Астмата възпрепятстваше ли физическата Ви активност? Не Да Имахте ли нощни събуждания, предизвикани от астмата? Не Да Налагаше ли се да използвате Вашия [медикамент за бързо облекчаване на задуха] повече от 2 пъти? Не Да Вашия ВЕД е под______? Не Да Ако сте отговорили с ДА на три или повече въпроса, Вашата астма е неконтролирана и вероятно е необходима промяна в терапията Ви.

КАК ДА БЪДЕ ПРОМЕНЕНА ТЕРАПИЯТА Оценявайте ежедневно подобрението си, като промяната в терапията Ви е следната: _________________________________ [Тук попълнете следващата терапевтична стъпка] Нека тази терапия се поддържа в продължение на _____________ дни [уточнете броя]

КОГА ДА СЕ ОБЪРНЕТЕ КЪМ ЛЕКАР /КЛИНИКА. Свържете се с Вашия лекар/клиника: _______________ [попълнете телефонните номера] Ако нямате подобрение в рамките на _________ дни [уточнете броя] ____________________________ [редове за допълнителни инструкции]

ОСТРА ЗАГУБА НА КОНТРОЛ � Ако имате тежък задух и можете да говорите само с кратки изречения, � Ако имате тежък астматичен пристъп и сте уплашени, � Ако имате нужда от употреба на медикамент с бронходилатиращ ефект в интервал по-малък от 4 часа и не се наблюдава подобрение. 1. Направете 2 до 4 впръсквания ___________ [медикамент с бронходилатиращ ефект] 2. Приемете ____mg от ____________ [перорален кортикостероид] 3. Потърсете медицинска помощ: Отидете в________________; Адрес ______________ Телефон : _______________________ 4. Продължете да изполвате _________ [медикамент с бронходилатиращ ефект], докато получите медицинска помощ..

10


Компонент 2: Идентифициране на рисковите фактори и ограничаване на влиянието им Пациентите трябва да вземат мерки за избягване на рисковите фактори, които предизвикват симптоми на астма (Фигура 4) с цел подобряване контрола на астмата и намаляване на нуждата от лекарствени средства. Много от пациентите с астма, обаче, реагират на множество фактори, разпространени повсеместно в околната среда и пълното избягване на някои от тези фактори е почти невъзможно. Ето защо, важна роля имат лекарствените средства, които поддържат контрола на астмата, тъй като пациентите често са по-слабо чувствителни към рисковите фактори, когато тяхната астма е под контрол..

Физическото натоварване е честа причина за проява на симптоми на астмата, но пациентите не трябва да го избягват. Симптомите могат да бъдат предотвратени чрез прием на бързо-действащ инхалаторен β2- агонист преди активна физическа дейност (алтернативна възможност са левкотриеновите модификатори или кромоните).

На пациентите със средно тежка до тежка астма трябва да се препоръча ваксинация с противогрипна ваксина всяка година или поне тогава, когато се препоръчва ваксинация за общата популация. Инактивираните противогрипни ваксини са безопасни за възрастни и за деца над 3-годишна възраст.

Фигура 4. Стратегии за избягване на широкоразпространените алергени и замърсители

За подобряване контрола на астмата и намаляване на нуждата от медикаменти за спешно приложение избягвайте: • Тютюнев дим. Пациентите и родителите на деца с астма не трябва да пушат. • Лекарства, храни или добавки, ако предизвикват симптоми. • Дразнители от работната среда. Намалете или по-добре избягвайте излагането на тези агенти. Не е доказано, че има клинична полза, но се препоръчва избягването на: • Акари в домашния прах. Спалното бельо и одеялата трябва да се перат всяка седмица с гореща вода и да бъдат изсушавани в гореща сушилня или на слънце. Възглавниците и матраците трябва да се поставят в непропускливи за въздуха калъфи, а килимите да се заменят с твърда подова настилка, особено в спалните. (При възможност да се използва прахосмукачка с филтри. За да се унищожат акарите може да използвате акарициди или танин, но по време на тази манипулация пациента не трябва да е вкъщи) • Животни с козина. Използвайте въздушни филтри. (Преместете животните от къщата или поне от мястото, където спите. Изкъпете животното.) • Хлебарки. Жилището трябва да се почиства основно и често. Използвайте пестициден спрей, но по това време пациента не трябва да е вкъщи. • Полени и пръст/прах/плесени. Затворете прозорците и вратите, и останете вкъщи, когато полените и праха/плесените във въздуха са в най-голямо количество. • Домашен прах/плесени. Намалете влагата в дома, почиствайте често всички влажни помещения.


Компонент 3: Оценика, лечение и проследяване на астмата

Целта на лечението на астмата—постигане и поддържане на клиничен контрол—може да бъде постигната при повечето пациенти чрез непрекъснат цикъл включващ: • Оценка на контрола на астмата • Лечение насочено към постигане контрол над заболяването • Проследяване на заболяването с цел поддържане на контрола Оценка на контрола на астмата На всеки пациент трябва да бъде направена оценка на контрола на астмата, за да се установи текущия му терапевтичен режим, спазването на този режим и нивото на контрол на астмата. Опростена схема за определяне нивото на контрол на астмата- на контролираната, частично контролираната и неконтролираната астма е представена на Фигура 2.

Лечение за постигане на контрол над заболяването

Всеки пациент се причислява към една от петте терапевтични “стъпки.” Фигура 5 представя детайлно терапията за възрастни и деца на възраст на/над 5 години във всяка стъпка. Във всяка терапевтична стъпка трябва да фигурира медикамент за бързо облекчаване на задуха. (Важно е да се следи колко често пациента употребява медикамент за бързо облекчаване на задуха. Редовната или повишената му употреба показва, че астмата не е добре контролирана.)

Пациентите, причислени в стъпка 2,3,4 или 5, също се нуждаят от един или повече медикаменти с противовъзпалителен ефект, предотвратяващи появата на симптоми на астмата и астматичните пристъпи. Инхалаторните глюкокортикостероиди (Фигура 6) са най-ефективните медикаменти с противовъзпалителен ефект, налични до момента.

При по-голямата част от новодиагностицираните пациенти или при нелекуваните до момента, лечението трябва да започне от Стъпка 2 или от Стъпка 3 при пациенти с изразена симптоматика. Ако не се постига контрол на астмата при настоящия терапевтичен режим, лечението трябва да продължи със следващите стъпки до постигане на контрол.

За деца до 5-годишна възраст препоръчваната начална противовъзпалителна терапия е с ниска доза инхалаторен кортикостероид (Фигура 5A). Ако тази терапия не успее да осъществи контрол над симптомите, като следваща най-добра опция за постигането на това е покачването на дозата на инхалаторния кортикостероид.

Пациентите, които не постигнат приемливо ниво на контрол в Стъпка 4, се разглеждат като пациенти с трудна за лечение астма. При тези пациенти

12


е необходимо да се постигне компромис с цел постигане на най-доброто възможно ниво на контрол – с колкото се може по-малко нарушаване на активността и колкото е възможно по-малко симптоми през деня — като в същото време се намалява до минимум възможността за нежелани реакции от лечението. Консултация с пулмолог или алерголог е необходима.

Съществуват множество медикаменти с противовъзпалителен ефект (Приложение A) и такива с бронходилатиращ ефект (Приложение B). Препоръчваните терапевтични схеми са само насочващи. Терапията на всеки един пациент трябва да се определи въз основа на наличните медикаменти и на индивидуалното му състояние .

Инхалаторните медикаменти са предпочитан избор, тъй като те доставят лекарствените вещества директно в дихателните пътища, което води до по-мощен терапевтичен ефект и по-малко системни нежелани реакции. Инхалаторните медикаменти за лечение на астма са достъпни под формата на аерозолни дозирани инхалатори под налягане (pMDIs), активирани от вдишване аерозолни инхалатори (breath-actuated MDIs), сухи прахови инхалатори (dry powder inhalers DPIs) и небулизатори . Спейсърите (или камерите за задържане с клапа) улесняват употребата на инхалаторите и намаляват системната абсорбция и нежеланите ефекти на инхалаторните кортикостероиди.

Пациентите (и родителите на пациенти в детска възраст) трябва да бъдат обучени как се използват инхалаторните устройства. Различните устройства имат различен начин на употреба.

• Направете демонстрация и предоставете илюстрирани инструкции. • При всяка визита помолете пациента да Ви покаже техниката на приложение. • Информация относно начините на употреба на различните инхалаторни устройства може да намерите на уеб-страницата на GINA.

13


Фигура 5. Терапевтичен подход основан на контрола

Подходящ за деца над 5-годишна възраст, за подрастващи и за възрастни

Ниво на контрол Контролирана

Частично контролирана

Увеличете

Намалете Терапевтичен подход

Открийте и поддържайте най-ниската терапевтична доза, необходима за поддържането на контрол

Помислете за промяна на терапията с цел постигане на контрол

Променете терапията с цел постигане на контрол Лекувайте като екзацербация

Неконтролирана

Екзацербация

Намалете Терапевтични стъпки Увеличете

Стъпка 1 Стъпка 2 Стъпка 3 Стъпка 4 Стъпка 5 Обучение за астмата Контрол на околната среда

При необходимост бързо действащ β2-агонист

Изберете едно от следните

Ниска доза инхалаторен ИКС*

Медикаменти с противовъзпалителен ефект Левкотриенов

модификатор **

При необходимост бързо действащ β2-агонист

Изберете един Ниска доза ИКС плюс дълго действащ β2-агонист

Средна или висока доза ИКС

Ниска доза ИКС плюс левкотриенов модификатор

Ниска доза ИКС плюс теофилин с удължено освобождаване

** ИКС=инхалаторни кортикостероиди ** =Рецепторни антагонисти или инхибитори на синтеза

Добаветре един или повече Средно висока доза ИКС плюс дълго действащ β2-агонист

Левкотриенов модификатор

Теофилин с удължено освобождаване

Добавете един или и двата

Перорален кортикостероид (най-ниската доза)

Анти-IgE лечение

Алтернативни средствата с бронходилатиращ ефект са инхалаторните антихолинергични средства, краткодействащите перорални β2-агонисти, някои дълго действащи β 2-агонисти и кратко-действащ теофилин. Не се препоръчва редовния прием на кратко- и дълго-действащ β 2-агонист, освен ако не е съпроводен с употреба на инхалаторен кортикостероид.

Фигура 5A. Терапевтичен подход основан на контрола: Подходящ за деца до 5-годишна възраст

Специализираната литература не предоставя детайлни препоръки за лечение на астма при деца до 5 години. Лечението, с най-добри резултати от клиничните проучвания е с инхалаторни кортикостероиди. Това лечение е предложено и в стъпка 2 като първоначална противовъзпалителна терапия.Еквивалентните дози на инхалаторните глюкокортикостероиди, някои от които могат да бъдат приложени като единични дневни дози, са приложени във Фигура 6.

14


Фигура 6. Изчислени еквипотентни дози на инхалаторните кортикостероиди

Медикамент

Ниска Beclomethasone dipropionate

Budesonide* Budesonide-Neb Inhalation суспензия (само за деца) Ciclesonide* Flunisolide Fluticasone Mometasone furoate*

Triamcinolone acetonide

† ‡

Възрастни Дневна доза (µg)†

Средна >500-1000

>400-800 ——

Висока‡ >1000-2000

>800-1600 ——

Ниска 100-200

100-200 250-500

Деца Дневна доза (µg)†

Средна >200-400

>200-400 >500-1000

Висока‡ >400

>400 >1000

200-500

200-400 ——

80-160 500-1000 100-250 200-400

400-1000

>160-320 >1000-2000

>250-500 >400-800

>1000-2000

>320-1280 >2000

>500-1000 >800-1200

>2000

80-160 500-750 100-200 100-200

400-800

>160-320 >750-1250 >200-500 >200-400

>800-1200

>320 >1250 >500 >400

>1200

Сравнения въз основа на данни за ефикасността. Пациенти, на които висока доза е предписана не само за кратък курс на лечение , трябва да се консултират със специалист относно избора на алтернативни комбинации от медикаменти с противовъзпалителен ефект. Максималните препоръчвани дози са условни, но при по-продължителен прием се асоциират с повишен риск от системни нежелани реакции. * Одобрен за приложение един път дневно при пациенти с лека астма. Допълнителни бележки:

• При определянето на дозировката решаващ фактор е лекарската преценка относно повлияването на пациента от терапията. Лекарят трябва да проследи как от гледна точка на клиничния контрол състоянието на пациента се повлиява от терапията и при необходимост да коригира дозата. След като бъде постигнат контрол над заболяването, дозата приемани лекарствени средства трябва внимателно да се титрира до най-ниската минимална доза, необходима за поддържане на контрол, като по този начин се намалява възможността за нежелани реакции. • Където е възможно, назначаването/определянето на ниски, средни и високи дози се извършва въз основа на препоръките на производителите. Рядко се предоставя ясно доказателство за взаимовръзката между дозировката и повлияването от терапията. Обикновено се назначава/определя възможно най-ниската доза, необходима за постигане на контрол над заболяването, тъй като по-високите дози не винаги са по-ефективни и често се асоциират с по-голяма вероятност за възникване на нежелани реакции.

• Поради изтегляне от пазара на хлорофлуорокарбонните (CFC) медикаменти, препаратите приожени в хидрофлуороалкани (HFA) трябва да бъдат прегледани внимателно от специалист за коректната еквивалентна доза.

15


Проследяване на астмата с цел поддържане на контрол Непрекъснатото следене на състоянието на пациента е от съществено значение за поддържане на контрола над заболяването му и за определяне на най-ниската ефективна доза, за да се минимизират разходите по лечението му и да се максимизира ефективността от него. По правило, пациентът трябва да посещава специалист в рамките на 1 до 3 месеца след извършването на първоначалния преглед, а след това трябва да бъде преглеждан на всеки три месеца. След екзацербация трябва да бъде предложено проследяване на състоянието в рамките на 2 седмици - 1 месец след появата й.

При всяка визита използвайте въпросите, посочени във Фигура 7.

Корекция в лечението:

• Ако с настоящия терапевтичен режим не се постига контрол на астмата, променете терапията съгласно стъпките от Фигура 5. Обикновено, подобрение се очаква да настъпи в рамките на 1 месец. Необходимо е обаче преди това да се провери до каква степен пациента е способен да прилага техниките за използване на различните инхалаторни устройства, да се провери compliance и дали е ограничено излагането му на рискови фактори. • Ако астмата е частично контролирана, обмислете промяна на терапията в зависимост от наличието на по-ефективни възможности за лечение, в зависимост от безопасността, от цената на възможните терапевтични варианти и удовлетвореността на пациента от постигнатото ниво на контрол. • Ако контролът на астмата се поддържа в рамките на поне 3 месеца, преминете към стъпаловидна промяна на лечението. Целта е терапията да се промени така, че контролът да се поддържа с най-малък прием на медикаменти / с най-ниска дозировка от приеманите медикаменти.

Проследяването на състоянието на пациентите с астма е необходимо дори и след постигане на контрол над заболяването; терапията трябва да се коригира периодично при загуба на контрол, проявяваща се/ характеризираща се с влошаване на симптомите или екзацербация.

16


Фигура 7. Въпроси за проследяване на лечението Постигат ли са очакваните цели от Плана за лечение на астмата?

Събуждали ли сте се през нощта, заради Вашата астма? Нуждаете ли се от повече медикаменти с бронходилатиращ ефект, отколкото обикновено? Имали ли сте нужда от спешна медицинска помощ? Имали ли сте по-ниски стойности на ВЕД от personal best? Извършвате ли обичайните си физически дейности?

Да се обмисли следното действие:

Коригирайте терапията и плана за лечение според необходимостта (стъпка нагоре или стъпка надолу). Но първо трябва да бъде оценен compliance-a.

ПРАВИЛНО ли се използват от пациента ИНХАЛАТОРНИТЕ устройства, СПЕЙСЪРИТЕ или ВЕД-метрите?

Въпрос към пациента: Бихте ли ми показали как приемате Вашето лекарство?

Да се обмисли следното действие: Демонстрирайте правилната техника на инхалиране. Помолете пациента да повтори след Вас..

Пациентът приема ли лекарствата си и избягва ли рисковите фактори съгласно Плана за лечение на астмата?

Въпрос към пациента: С цел планиране на вашата терапия, можете ли да ми кажете колко често приемате лекарствата си?.

Какви трудности срещате при следването на Плана за лечение на астмата или при приемането на лекарствата си? medication?

През последния месец прекратявали ли сте приема на лекарствата си,заради това, че сте усетили подобрение?

Да се обмисли следното действие: Променете плана така, че да стане по- практичен/приложим. Разговаряйте с пациента относно трудностите, които среща при следването на плана за лечение на астмата, за да може да ги преодолее.

Чувства ли се обезпокоен пациента?

Въпрос към пациента: Какво Ви тревожи/безпокои относно астмата,медикаментите за лечението й и плана за лечение на астмата?

Да се обмисли следното действие: Осигурете допълнителна информация и проведете дискусия с пациента, за да преодолее трудностите при следването на плана за лечение на астмата.

17


Компонент 4: Лечение на екзацербациите

Екзацербациите на астмата (астматичните пристъпи) са епизоди на прогресивно нарастване на задуха, кашлицата, свиренето или стягането в гърдите или комбинация от тези симптоми.

Не подценявайте тежестта на пристъпите; тежките астматични пристъпи може да са животозастрашаващи. Тяхното лечение изисква внимателно наблюдение.

Пациентите с висок риск от свързана с астмата смърт се нуждаят от по-пряко наблюдение и трябва да бъдат окуражавани да търсят спешна помощ рано в хода на екзацербациите. Такива са пациентите:

• С анамнеза за застрашаваща живота near-fatal астма изискваща интубация и изкуствена белодробна вентилация • Които са имали хоспитализация или спешно посещение на лечебно заведение поради астма в последната година • Които в момента използват или наскоро са спрели употребата на перорални кортикостероиди • Които в момента не използват инхалаторни кортикостероиди • Които са свръхзависими от бързо действащи инхалаторни β2-агонисти, особено тези, които използват повече от един флакон salbutamol (или еквивалент) месечно • С анамнеза за психиатрично заболяване или психо-социални проблеми, включително употребата на седативни средства • С анамнеза за липса на комплаянс с плана за лечение на астма

Пациентите трябва незабавно да потърсят медицинска помощ ако:

• Пристъпът е тежък (Фигура 8): - Пациентът има задух в покой, е седнал превит напред, изрича думи вместо цели изречения (бебетата спират да се хранят), е възбуден, отпуснат или объркан, има брадикардия или дихателна честота по-голяма от 30 в минута - Свиренето в гърдите е шумно или липсва - Пулсът е по-голям от 120/мин (по-голям от 160/мин за бебета) - ВЕД е по-малък от 60 процента от предвидение или от най-добрия личен резултат дори след започване на лечението - Пациентът е изтощен

18


• Отговорът спрямо започнатото бронходилататорно лечение не е бърз и е с продължителност по-малко от 3 часа • Няма подобрение 2 до 6 часа след започване на лечение с перорални кортикостероиди • Влошаването продължава

Леките пристъпи, дефинирани като понижавасне на върховия експираторен дебит с по-малко от 20%, събуждане през нощта и повишена употерба на бързо действаш β2-агонист, обикновенно могат да бъдат лекувани в домашни условия, ако пациентите са подготвени и имат личен план за лечение на астмата, който включва стъпки за действие.

Умерените по тежест пристъпи могат да изискват, а тежките пристъпи обикновенно изискват лечние в болница.

Астматичните пристъпи изискават бързо лечение:

• Инхалаторнните бързо-действащи β2-агонисти в адекватни дози са абсолютно необходими. (Започнете с 2 до 4 впръсквания на всеки 20 минути през първия час; след това леките екзацербации изискват 2 до 4 впръсквания на всеки 3 до 4 часа, а умерено тежките екзацербации 6 до 10 впръсквания на всеки 1 до 2 часа.) • Пероралните кортикостероиди (0,5 до 1 mg prednisolone/kg или еквивалент за период от 24 часа) прибавени рано в хода на умерено тежки или тежки пристъпи спомагат за преустановяване на възпалението и ускоряват възстановяването. • Кислород се прилага в здравните центрове или болници, ако пациентът е хипоксемичен (постигане на сатурация на O2 от 95%). • Комбинацията β2-агонист/антихолинергично лечение е свързана с по-ниска честота на хоспитализация и по-голямо подобрение на ВЕД и ФЕО1. • Метилксантините не са препоръчвани ако се използват в допълнение към високи дози инхалаторни β2-агонисти. Въпреки, теофилин може да бъде използван при отсъствие на инхалаторни β2-агонисти. Ако пациента приема теофилин като редовна дневна терапия, преди прибавяне на кретко-действащ теофилин е необходимо измерване на серумната му концентрация.

Медикаментите, които не се препоръчват за лечение на астматични пристъпи включват:

• • • •

Седативни средства (строго избягвайте употребата им) Муколитици (могат да влошат кашлицата) Дихателна физикална терапия/физиотерапия (може да увеличи дискомфорта на пациента) Хидратация с големи обеми течности при възрастни и по-големи деца (може де бъде необходима при по-малки деца и бебета)

19


• Антибиотици (не лекуват пристъпите, но са показани при пациенти, които освен това имат пневмония или бактериална инфекция като синузит) • Epinephrine/adrenaline (може да бъде показан за спешно лечение на анафилаксия и ангиоедем, но не е показан при астматични пристъпи)

Наблюдавайте отговора на лечението:

Прослведявайте симптомите и колкото е възможно по-често върховия дебит. В болнични условия освен това следете кислородната сатурация,а при пациентите със съмнение за хиповентилация, изтощение, тежък дистрес или върхов дебит от 30-50 процента от предвидения, обсъдете провеждане на артериален кръвно-газов анализ.

Проследете:

След отшумяване на екзацербацията, факторите, които са предизвикали екзацербацията трябва да бъдат определени, и е необходимо прилагане на стратегии за тяхното бъдещо избягване и преразглеждане на плана за лечение на пациента.

20


Фигура 8. Тежест на екзацербациите на астма* Параметър

Задух

Леки

При ходене

Умерени Трежки Предстоящ (заплашващ) респираторен арест

При говорене В покой Пеленачета – по-слаб и по-кратък плач; Пеленачето спира затруднено хранене да се храни Предпочита да седи Фрази

Обикновенно е възбуден Повишена

Седнал приведен напред Думи Обикновенно е възбуден Често > 30/min

Отпуснат или объркан

Може да легне Говор Съзнание Дихателна честота

Изречения Може да бъде възбуден Повишена

Нормалната дихателна честота при будно дете: Възраст Нормална честота < 2 месеца < 60/min 2-12 месеца < 50/min 1-5 години < 40/min 6-8 години < 30/min

Допълнителни мускули и тираж

Свирене в гърдите

Пулс/мин.

Липсав обичайно Обичайно Обичайно Парадоксално движение на гърдите и корема

Липса на свирене

Брадикардия

Умерено по тежест, Често само в експириум < 100

Силно

100-120

Обикновенно силно

> 120

Ръководство за границите на нормалната пулсова честота при деца: Пеленачета 2-12 месеца -Нормална честота <160/min Предучилищна възраст 1-2 години -Нормална честота <120/min Училищна възраст 2-8 години -Нормална честота <110/min

Парадоксален пулс Липсва < 10 mm Hg

Над 80%

Може да се наблюдава 10-25 mm Hg

Прибл. 60-80%

Често се наблюдава Липсата предполага > 25 mmHg (възрастен) умора на дихателните 20-40 mm Hg (дете) мускули

< 60% предвидения или най-добрия личен (< 100 L/min възрастни) или отговора трае < 2 часа

< 60 mm Hg Възможна е цианоза

< 45 mm Hg > 45 mm Hg; Възможна е дихателна недостатъчност (вж. текста) < 90%

ВЕД след прилагане на бронходилататор % от предвидения или % от най-добрия личен PaO2 (атм. въздух)†

и/или РaCO2†

Нормално Изследването Обикновенно не е необходимо < 45 mm Hg

> 60 mm Hg

SaO2% (атм. въздух)† > 95% 91-95%

Хиперкапния (хиповентилация) се развива по-често при малки деца, отколкото при възрастни и подрастващи.

*Бележка: Наличето на няколко параметра, но не непременно всички, е индикатор за общата класификация екзацербация. : Килопаскалите също се използват като междунарофна единица и в тази връзка е необходимо превръщане на единиците. †Бележка

21


СПЕЦИАЛНИ СЪОБРАЖЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМА

Специални съображения се необходими при лечение на астма във връзка с:

■ Бременност. По време на бременност тежестта на астмата често се променя и Пациентките могат да се нуждаят от внимателно проследяване и корекция на лечението. Бременните пациентки с астма трябва да бъдат съветвани, че най-големият риск за детето им се крие в лошо контролираната астма и е необходимо да се подчертае безопасността на повечето модерни лечения на астмата. Острите екзацербации трябва да бъдат лекувани агресивно, за да се избегне феталната хипоксия. ■ Хирургия. Хиперреактивността на дихателните пътища, ограничването на въздушния поток и хиперсекрецията на мукус, предразполагат пациентите с с астма към интраоперативни и постоперативни усложнения от страна на дихателната система, особенно при гръдна хирургия или хирургия в горния етаж на коремната кухина. Необходимо е изследване на белодробната функция няколко дена преди операцията и предписване на кратък курс кортикостероиди ако ФЕО1 е по-малко от 80% най-доброто за пациента. ■ Ринит, синузит и носни полипи. Ринитът и астмата често се наблюдават едновременно при един и същ пациент, и лечението на ринита може да подобри симптомите на астмата. Както аострия, така и хроничния синузит могат да влошат астмата и трябва да бъдат лекувани. Носните полипи са свързани с астмата и ринита, често с чувствителност към аспирин и по-често при възрастни пациенти. Те нормално са силно чувствителни към лечение с локални кортикостероиди. ■ Астма на работното место. Фармакологичното лечение на астмата на работното место е идентично с лечението на други форми на астмата, но не може да замести адекватното избягване на излагането на съответните фактори. Препоръчва се консултазия със специалист по лечение на астма или по трудова медицина. ■ Дихателни инфекции. При много пациенти дихателните инфекции предизвикват свирене в гърдите и повишени симптоми на астма. Лечението на инфекциозните екзацербации спазва същите принципи както лечението на другите екзацербации. ■ Гастроезофагеален рефлукс. Гастроезофагеланият рефлукс е приблизително три пъти по-чест при пациенти с астма в сравнение с общата популация. Прилагането на медикаментозно лечение е необходимо за облекчаване на симптомите на рефлукс, въпреки е то не води до подобряване на контрола на астмата. ■ Аспирин-индуцирана астма. До 28 процента от възрастните пациенти с астма, но по-рядко деца, страдат от екзацербации на астма в отговор на аспирин или други нестероидни противовъзпалителни сресдства. Диагнозата боже да бъде потвърдена само чрез натоварване с аспирин, което трябва да буде проведено в структура с възможности за кардиопулмонална ресусцитация. Стандартното лечение е пълно избягване на медикаментите, които предизвикват симптомите. ■ Анафилаксия. Анафилаксията е потенциално животозастрашаващо състояние, Което може едновременно да наподоби и усложни тежка астма. Бързото лечение е от решаваща важност и включва кислород, интрамускулен epinephrine, инжекционен антихистами, интравенозен хидрокортизон и интравенозни течности.

22


Приложение A: Списък на лекарствата за лечение на астма - Контролери Име и известни като Глюкокортикостероиди: Adrenocorticoids Corticosteroids Glucocorticoids Инхалаторни (ИКС): Beclomethasone Budesonide Ciclesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone Triamcinolone

Таблетки или сироп: hydrocortisone methylprednisolone prednisolone prednisone

Обичайни дози

Инхалаторни: Началната доза зависи от контрола на астмата и след това се титрира с понижаване на дозата за 2-3 месеца до най-ниската ефективна доза, при която се постига контрол. Таблетки или сироп: За всекидневен контрол използвайте най-ниската ефективна доза от 5-40 mg еквивалент на prednisone сутрин или два пъти дневно При остри пристъпи 40-60 mg дневно в 1 или 2 отделни дози за възрастни и 1-2 mg/kg дневно за деца.

Нежелани реакции Коментари

Инхалаторни: Потенциалният, но малък риск от нежелани реакции добре балансиран от ефикасността. Oбемните камери с клапи с MDIs и изплакването на устата с DPIs след инхалирането понижава честотата на орална кандидоза. Препрарати, които не са еквивалентни на базата на впръскване или µg.

Таблетки или сироп: Продължителна употреба: алтерниращото дозиране сутринa води до по-малка токсичност. Краткосрочна употреба 3-10 дневни “ударни дози” са ефективни за постигане на бърз контрол.

Инхалаторни: Високите дневни дози могат да бъдат свързани с изтъняване на кожата и кръвонасядане, и рядко с подтискане на надбъбречната жлеза. Локалните нежелани реакции са дрезгав глас и орофарингеална кандидоза. ниските до сердни дози са предизвиквали малки по степен отлагане на растежа или подтискане на растежа (средно 1cm) при деца. Достигането на предвидената за възрастни височина не показва засягане Таблетки или сироп: Използвани продължително време могат да доведат до остеопороза, хипертония, диабет, катаракта, подтискане на надбъбречната жлеза, подтискане на растежа, затлъстяване, изтъняване на кожата или мускулна слабост. Вземете в предвид съществуващи заболявания, които могат да бъдат влошени от пероралните кортикостероиди напр. инфекции с вируса на херпес, варицела, туберкулоза, хипертония, диабет и остеопороза

MDI 2 mg или 5 mg 2-4 инхалации 3-4 пъти дневно. Небулайзер 20 mg 3-4 пъти дневно.

MDI 2 mg/впръскване 2-4 инхалации 2-4 пъти дневно. Инхалаторни: DPI -F: 1 инхалация (12 g) дв. дн. MDI- F: 2 впръсквания дв. дн. DPI-Sm: 1 инхалация (50 g) дв. дн. MDI-Sm: 2 впръсквания дв.дн. Таблетки: S: 4 mg на 12h. T: 10mg на12h.

Минимални нежелани реакции. По време на инхалация може да се появи кашлица. По време на инхалация може да се появи кашлица.

Инхалаторни: по-малко и не толкова значими нежелани реакции от таблетките. Свързани са с повишен риск от тежки екзацербации и смърт от астма когато са прибавени към обичайната терапия.

Таблетки: може да предизвикат тахикардия, тревожност, тремор на скелетните мускули, главоболие, хипокалемия.

Натриев кромогликат cromolyn cromones

За определяне на максималните ефекти може да са необходими 4-6 седмици. Необходимо са чести дневни дози.. Някои пациенти не могат да толерират вкуса.

Инхалаторни: Salmeterol НЕ трябва да се използва лечение на острите пристъпи. Не трябва да се използва като моно-терапия за контролиращо лечение. Винаги го използвайте като допълнение към лечението с ИКС. Formoterol има начало на действие подобно на това на salbutamol и е използван при нужда при остри симптоми. Таблетки: Толкова ефективни, колкото теофилин с удължено освобождаване. Няма данни за употребата им като допълнение към лечението с инхалаторни кортикостероиди. При умерена до тежка персистираща астма, комбинацията е по-ефективна от удвояване на дозата на ИКС. В някои държави Budesonide/ formoterol е удобрен за коригирано при нужда дозиране в допълнение към редовното дозиране. Дозирането зависи от нивото на контрол. Ограничени са данните при деца на възраст 4-11 години. Няма данни при деца < 4 години.

Nedocromil cromones

Дълго действащи β 2-агонисти бета адренергетици симпатикомиметици ДДБА

Инхалаторни: Formoterol (F) Salmeterol (Sm)

Таблетки с удължено освобождаване: Salbutamol (S) Terbutaline (T)

Комбинация ICS/LABA Fluticasone/ salmeterol (F/S)

Budesonide/ formoterol (B/F)

DPI-F/S 100, 250, или 500 g/50 g 1 енхалация дв.дн. MDI-F/S 50, 125, или 250 g /25 g 2 впръсквания дв.дн DPI-B/F 100 или 200 g /6 g 1 инхалация дв.дн. MDI-B/F 80 или 160 g/ 4.5 g 2 впръсквания дв. дн.

Подобни на описаните по-горе за отделните съставки на комбинацията

Таблицата продължава..

23


Приложение A: Списък на лекарствата за лечение на астма - Контролери (продължение...) Име и известни като

Теофилин с удължено освобождаване Aminophylline methylxanthine xanthine Антилевкотриени Левкотриенови модификатори Montelukast (M) Pranlukast (P) Zafirlukast (Z) Zileuton (Zi)


Начална доза 10 mg/kg/дневно с обикновенно максимално 800 mg в 1-2 отделни дози. Възрастни: M 10mg qhs P 450mg дв.дн Z 20mg дв.дн; Zi 600mg qid.

Деца: M 5 mg qhs (6-14 y) M 4 mg qhs (2-5 год.) Z 10mg дв.дн. (7-11 год.).

Нежелани реакции

Най-чести са гадене и повръщане. Сериозни нежелани реакции настъпващи при по-високи серумни концентрации включват припадъци, тахикардия и аритмии. До този момент няма специфични нежелани реакции в препоръчваните дози. Повишаване на чернодробните ензими с Zafirlukast и Zileuton, и ограничени съобщения за обратим хепатит и хипербилирубинемия с Zileuton, и чернодробна недостатъчност с Zafirlukast Болка и насиняване на мястото на инжектиране (5-20%) и много рядко анафилаксия (0,1%).

Коментари

Често е необходимо мониториране на нивото на теофилин. Абсорбцията и метаболизма могат да бъдат повляни от много фактори включителни забоялване с фебрилитет. Антилевкотриените са най-ефективни при пациенти с лека персистираща астма. Те продоставят допълнителен благоприятен ефек когато са добавени към ИКС, въпреки че не са толкова ефективни, колкото инхалаторните дълго действащи β2-агонисти.

Имуномодулатори Omalizumab Anti-IgE

Възрастни: Дози приложени подкожно всеки 2 или 4 седмици в зависимост от телесното тегло и IgE концентрацията

Необходимост да бъдат съхранявани в хладилник 2-8˚C и максимум 150 mg приложени на едно инжекционно място.

Приложение B: Списък на лекарствата за лечение на астма - Облекчаващи Име и известни като

Кратко действащи β 2-агонисти Адренергични β 2-стимулатори Симпатикомиметици

Albuterol/salbutamol Fenoterol Levalbuterol Metaproterenol Pirbuterol Terbutaline


Съществуват разлики в мощността, но всички продукти са като цяло сравними въз основа на едно впръскване. За симптоматична употреба при нужда и предва-рително лечение преди физическо усилие 2 впръсквания MDI или 1 инхалация DPI. При астматични пристъпи 4-8 впр. на всеки 2-4 часа, могат да се прилагат на всеки 20min x 3 под медицинско наблюдение или еквивалент на 5 mg salbutamol с небулайзер

Нежелани реакции

Инхалаторни: тахикардия, тремор на скелетните мускули, главоболие и раздразнителност. При много високи дози хипергликемия, хипокалемия. Системното приложение на таблетките или сиропа повишава риска от тези нежелани реакции Минимална сухота в устата или лош вкус в устата

Коментари

Лекарство на избор при остър бронхоспазъм. Пътят на инхалиране има по-бър ефект и е по-ефективен от таблетките или сиропа. Повишаване на употребата, липсата на очакван ефект или употреба на > 1 флакон месечно показва лош контрол на астмата; коригирайте по подходящ начин продължителното лечение. Употребата на ≥ 2 флакона месечно е свързана с повишен риск от тежки, животозастрашаващи астматични пристъпи.

Антихолинергични Ipratropium bromide (IB) Oxitropium bromide

IB-MDI 4-6 впр. всеки 6 часа или на всеки 20 min в спешно отделение. Небулайзер 500 g всеки 20min x 3 след това на всеки 2-4 часа при възрастни и 250-500 g при деца . 7 mg/kg начална доза за 20 min последвана от 0.4 mg/kg/час като продължителна инфузия

1:1000 разтвор (1mg/mL) .01mg/kg до 0.3-0.5 mg, могат да се приложат на всеки 20min x 3.

Гадене, повръщане, главоболие. При високи серумни концентрации: припадъци, тахикардия и аритмии. Подобни, но по-значими нежелани реакции от селективен β2-агонист. В допълнение: хипертония, висока температура, повръщане при децата и халюцинации.

Могат да предоставят допълнителни ефекти към β2-агонист, но имат по-бавно начало на действието. Алтернатива при пациенти с непоносимост към β 2-агонисти.

Кратко-действащ теофилин Aminophylline

Необходим е мониторинг на нивото на теофилин. Определяне на серумните нива 12 и 24 часа от инфузията. Поддържайте нива в интервала от 10-15 g/mL. Като цяло не се препоръчват за лечение на астматични пристъпи, ако се разполага със селективни β2-агонисти.

Epinephrine/ adrenaline инжекции

24


NOTES

25


NOTES

26


NOTES

27

GINA_POCKET_GUIDE_2006 12/12/06 2:21 PM Page bc30

The Global Initiative for Asthma is supported by educational grants from:

БЪЛГАРСКИ КОНСЕНСУС ЗА ЛЕЧЕНИЕ И...

Documents

Transcript of БЪЛГАРСКИ КОНСЕНСУС ЗА ЛЕЧЕНИЕ И...