- Departamento de Fisiopatología - Facultad de Medicina ... · Cr: c/10 mmHg ↓ pCO 2: [HCO 3-]...
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- Departamento de Fisiopatología -
Alt i d l
Departamento de Fisiopatología Facultad de Medicina
Alteraciones del ilib i á id b equilibrio ácido-base
Dr MSc José Boggia2011
MATERIAL
EDUCATIVO
PANORAMICA GLOBAL
I. Recordatorio de la fisiología ácido-base
II Di ó ti d t d á id bII. Diagnóstico de estado ácido-base
III Principales alteraciones ácido baseIII. Principales alteraciones ácido base
IV. Enfoque de Stewart qMATERIAL
EDUCATIVO
PANORAMICA – PARTE I Recordatorio
• [H+] - pH intra y extracelular[H ] - pH intra y extracelular
• Producción diaria de ácidos
• Mecanismos reguladores: o Sistemas buffero Sistemas buffero Rol de los Pulmoneso Rol de los RiñonesMATERIA
L
EDUCATIVO
[H+] extracelular
PLASMA
Cationes (mEq/Lt) Aniones (mEq/Lt)
Na+ 140 Cl- 100
K+ 4 HCO3- 24
Ca++ 10 Proteínas 16
Mg++ 2 Orgánicos 4
H+ 0.000040 Otros 3
MATERIAL
EDUCATIVO
pH intracelular
Diagramas de Gamble
MATERIAL
EDUCATIVO
[H+] y pH
pH = - log10 [H+]
10-1210-1110-1010-910-810-710-610-510-410-310-210-11
[H+] M10-13 10-14
Ácido Básico
13 141211109876543210pH
Rango de [H+] estrecho pH: 7 36 a 7 44Rango de [H+]e estrecho pH: 7,36 a 7,44
MATERIAL
EDUCATIVO
pH intracelular
• Ligeramente más ácido que el pH extracelular• Ligeramente más ácido que el pH extracelular.
• No es uniforme: compartimientos .
• Varía con el pH del LEC (no uniforme)
• ¿Corregir la acidosis intracelular tiene beneficio? MATERIAL
EDUCATIVO
pH intracelular
MATERIAL
EDUCATIVO
Producción diaria de H+
Metabolismo:
• Carbohidratos y lípidos : 15.000 mM de CO2
• Aminoácidos: 50 a 100 mEq/día de H+HH22SOSO44HH22POPO44
q HH22POPO44
MATERIAL
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores de [H+]
• Normalmente mantienen constante la [H+] (pH)
• Cuando se alteran o se sobrepasa su capacidad: Cuando se alteran o se sobrepasa su capacidad: generan desequilibrios ácido - base
MATERIAL
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores de la [H+]
Amortiguación de cambios en [H+]: buffers
Balance externo:V til ió li i ió d CO- Ventilación: eliminación de CO2
- Riñón: eliminación de H+
recuperación de HCO3-
MATERIAL
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores de la [H+]: buffers
Sitio Sistema Buffer Importancia
Bicarbonato Taponamiento de ácidos fijos
LEC
Bicarbonato Taponamiento de ácidos fijos
Hemoglobina Taponamiento de CO2
P t í l áti I t iProteínas plasmáticas Importancia menor
Fosfatos Importancia menor
LICProteínas Importancia mayor
Fosfatos Importancia mayor
Hueso Carbonato de Ca++ Acidosis met. prolongadas
OrinaFosfatos Acidez Titulable
OrinaAmonio Reg de la excreción de H+
MATERIAL
EDUCATIVO
Importancia del buffer HCO3-/H2CO3
MATERIAL
EDUCATIVO
Importancia del buffer HCO3-/H2CO3
Ventilación
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-COCO22 HCOHCO33
--
• Importancia cuantitativaRiñón
• Sistema abierto
E l ió d l d á id b d l i• Evaluación del estado ácido-base del organismo:PRINCIPIO ISOHÍDRICO: todos los buffers amortiguan simultáneamente.MATERIA
L
EDUCATIVO
Importancia del buffer HCO3-/H2CO3
Ventilación
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-COCO22 HCOHCO33
--
Riñón
Ka = [H+] . [HCO3-]Ka = [H+] . [HCO3-] Ka . [CO2]dis[H+] = 800 . 0,03 PaCO2[H+] =
[CO2]dis . H2O[CO2]dis [HCO3-][HCO3
-]
pH [HCO3
- ]P CO[HCO3
-]0,03 . PaCO2
pH = 6,1 + logp PaCO2MATERIA
L
EDUCATIVO
Importancia de la Hemoglobina como buffer
Tejidos Pulmones
MATERIAL
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores: ventilación
PaCO2 VCO2 (producción de CO2)a 2 2 (p 2). VA (ventilación alveolar) VVAA
VA = VT - VDVVTT
VT = FR . VC
MATERIAL
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores: rol del riñón
• Recuperación/excreción de HCO3- filtrado
• Eliminación de H+ : - producción de NH4
+
- titulación de buffers urinariostitulación de buffers urinarios (acidez titulable)MATERIA
L
EDUCATIVO
Mecanismos reguladores: rol del riñón
MATERIAL
EDUCATIVO
MATERIAL
EDUCATIVO
PANORAMICA – PARTE II: Diagnóstico de estado Ac-Base
• Aspectos generales
• Lectura sistemática de la Gasometría
MATERIAL
EDUCATIVO
Alteración del Equilibrio Acido - Base
Ventilación HA A- + H+
CO2 + H2O H2CO3 + HCO3-COCO22 HCOHCO33--HH++
Riñón
pH [HCO3-]
PaCO2PaCO2MATERIAL
EDUCATIVO
Valores normales de Gasometría Arterial
pH [HCO3-]
pH: .......... 7,40 ± 0,04
pH PaCO2
PaCO2: .... 40 ± 3 mmHg[HCO -] : 24 ± 2 mEq/l[HCO3 ]p: 24 ± 2 mEq/lBE: .......... ± 1
MATERIAL
EDUCATIVO
Trastornos Primarios del Eq. ácido - base
Alteración Respuesta Trastorno pH
Alteración primaria
Respuesta compensadora
[HCO -] pCOAcidosis [HCO3 ] pCO2Acidosis metabólica
[HCO3-] pCO2Alcalosis [HCO3 ] p 2
metabólica
[HCO3-]pCO2
Alcalosis Respiratoria [ 3 ]p 2Respiratoria
[HCO3-]pCO2
Acidosis RespiratoriaRespiratoria
MATERIAL
EDUCATIVO
Trastornos Primarios del Eq. ácido - base
1° cambios primarios: reflejan alteración del polo Metabólico
H [HCO3-]
2° Cambios secundarios reflejan compensación renal a alteración del polo Respiratorio
pH [ CO3 ]PaCO2
1° cambios primarios:
2° cambios secundarios: reflejan
preflejan alteración del polo Respiratorio
2 cambios secundarios: reflejan compensación respiratoria a la alteración del polo Metabólico
MATERIAL
EDUCATIVO
Lectura sistemática de la gasometría
1. Valorar pH < 7,36 : acidemia> 7,44 : alcalemia pH [HCO3
-]PaCO2
2. Identificar trastorno primario
PaCO2: > 44 mmHg acidosis respiratoria< 36 mmHg alcalosis respiratoriag p
[HCO3-]p: < 22 mEq/l acidosis metabólica
> 26 mEq/l alcalosis metabólica> 26 mEq/l alcalosis metabólicaMATERIAL
EDUCATIVO
Lectura sistemática de la gasometría
3. Valorar respuesta adaptativa:
• Adecuada
Trastorno ácido base mi to• Trastorno ácido-base mixto
•Trastornos respiratorios: agudoTrastornos respiratorios: agudocrónico
4 Clasificar4. Clasificar
MATERIAL
EDUCATIVO
Trastorno Alteración primaria
Respuesta adaptativa
Acidosis metabólica
↓ [HCO3-] (HCO3
- x 1,5) + 8 = pCO2 esperada
Alcalosis metabólica ↑ [HCO3
-] (HCO3- x 0.9 ) + 16 = pCO2 esperada
Alcalosis ↓ pCO
Ag: c/10 mmHg ↓ pCO2 : [HCO3-] ↓ 2 mEq/l
respiratoria↓ pCO2
Cr: c/10 mmHg ↓ pCO2 : [HCO3-] ↓ 4 mEq/l
Acidosis respiratoria
↑ pCO2
Ag: c/10 mmHg ↑ pCO2 : [HCO3-] ↑ 1 mEq/l
respiratoriap 2
Cr: c/10 mmHg ↑ pCO2 : [HCO3-] ↑ 3 mEq/l
MATERIAL
EDUCATIVO
Diagramas ácido base - Nomogramas
http://www.acid-base.com/diagram.php
MATERIAL
EDUCATIVO
Interpretación de la gasometría
Aspectos a considerar
• Contexto clínico y evolución
• Condiciones de extracción de la muestra
S t i l ó• Sangre arterial ó venosa
• Diagnósticos diferenciales
• Lectura sistemática ¡¡ SIEMPRE !!MATERIAL
EDUCATIVO
Alteraciones ácido – base: ¿Cuándo sospechar….?
Contexto clínico Trastorno ácido-baseShock
Acidosis metabólicaDiarrea severaF ll lFalla renalSepsisVómitos profusosVómitos profusos
Alcalosis metabólicaDiuréticosCirrosis Alcalosis respiratoriaCirrosis Alcalosis respiratoriaEPOC
Acidosis respiratoriaAsma severoMATERIAL
EDUCATIVO
PANORAMICA – PARTE III: Principales trastornos A-B
• Acidosis Metabólica
• Alcalosis MetabólicaAlcalosis Metabólica
• Acidosis Respiratoria
• Alcalosis Respiratoria
MATERIAL
EDUCATIVO
ACIDOSIS METABÓLICA:
Acidemia Acidosis Metabólica Respuesta adaptativa
pH ↓ ↓ [HCO3-] (HCO3
- x 1,5) + 8 = pCO2 esperada
MATERIAL
EDUCATIVO
ACIDOSIS METABÓLICA: Clasificación
AGUJERO ANIÓNICO (AA) ó Anion GAP plasmático:
Requiere de un ionograma extraído SIMULTANEAMENTE
Nos orienta a la/s causa/s probable de la ACIDOSIS METABÓLICA
Requiere de un ionograma extraído SIMULTANEAMENTE
MATERIAL
EDUCATIVO
ACIDOSIS METABÓLICA: Clasificación
AA Normal AA AumentadoAA Normal AA Aumentado
RENALES CARGA ENDÓGENA DE ÁCIDO ↑Acidosis Tubular Renal ATR: I, II, IVInsuficiencia Renal en etapas precoces
Cetoacidosis DiabéticaAcidosis Láctica
DIGESTIVAS CARGA ENXÓGENA DE ÁCIDO ↑DIGESTIVAS CARGA ENXÓGENA DE ÁCIDO ↑
DiarreaSíndrome de intestino corto
GAP Osm +: Metalnol, EtilenglicolGAP Osm -: Salicilatos, Paraldehído
MATERIAL
EDUCATIVO
ALCALOSIS METABÓLICA:
Alcalemia Alcalosis Metabólica Respuesta adaptativa
↑ pH ↑ [HCO3-] (HCO3
- x 0.9 ) + 16 = pCO2 esperada↑ p ↑ [ 3 ]
MATERIAL
EDUCATIVO
ALCALOSIS METABÓLICA: Clasificación
•VLEC ↓Sensibles al
Cloro
↓•[Cl-]p < 97 mEq/Lt•[Cl-]u < 10 mEq/Lt•Sales de Cl para su corrección
VLEC ↑ ó NResistentes
al Cloro
•VLEC ↑ ó N•[Cl-]p ≈ normal•[Cl-]u > 20 mEq/Ltal Cloro •[Cl ]u > 20 mEq/Lt•No se corrigen con sales de ClMATERIA
L
EDUCATIVO
ALCALOSIS METABÓLICA: Etapas
Sensible al Cloro
• GENERACIÓNPérdida neta de HCl (Vómitos)Contracción de volumen c/HCO3
- cte.Ganancia neta exógena de álcali
MANTENIMIENTO↓ VLECDéficit de Cloro• MANTENIMIENTO Déficit de CloroHipopotasemiaHiperaldosteronismo secundario
MATERIAL
EDUCATIVO
ALCALOSIS METABÓLICA: Etapas
Resistente al Cloro
• GENERACIÓN Exceso Mineralocorticoide + ingesta de SodioSindrome de Barter
E d Mi l ti id t id• MANTENIMIENTO Exceso de Mineralocorticoides mantenidoHipopotasemia
MATERIAL
EDUCATIVO
ACIDOSIS RESPIRATORIA:
Acidosis Acidemia Acidosis Respiratoria Respuesta adaptativa
↓ pH ↑ PaCO2
Ag: c/10 mmHg ↑ PaCO2 : [HCO3-] ↑ 1 mEq/l
Cr: c/10 mmHg ↑ PaCO2 : [HCO3-] ↑ 3 mEq/l
MATERIAL
EDUCATIVO
ACIDOSIS RESPIRATORIA: Causas
• Hipoventilación
• V/Q bajo extremo
MATERIAL
EDUCATIVO
ALCALOSIS RESPIRATORIA:
Alcalosis Alcalemia Alcalosis Respiratoria Respuesta adaptativa
A /10 ↓ P CO [HCO ] ↓ 2↑ pH ↓ PaCO2
Ag: c/10 mmHg ↓ PaCO2 : [HCO3-] ↓ 2 mEq/l
Cr: c/10 mmHg ↓ PaCO2 : [HCO3-] ↓ 4 mEq/l
MATERIAL
EDUCATIVO
ALCALOSIS RESPIRATORIA: Causas
Situaciones que estimulan la Hiperventilación
• Quimiorreceptores: Hipoxemia e hipoxia tisular
• Mecanorreceptores pulmonares
• Centro respiratorio directo por tóxicos (AAS, fiebre)Centro respiratorio directo por tóxicos (AAS, fiebre)
• Factores sicológicos (Ansiedad, stress)
MATERIAL
EDUCATIVO
¿cómo sistematizar el análisis de la gasometría?
MATERIAL
EDUCATIVO
MATERIAL
EDUCATIVO
MATERIAL
EDUCATIVO
MATERIAL
EDUCATIVO
Bibliografía
Rose & Post Trastornos de los Electrolitos y del eq. ácido-base MarbanFisiopatología Mecanismos de las Disfunciones Orgánicas FEFMURFisiopatología – Mecanismos de las Disfunciones Orgánicas FEFMUR
MATERIAL
EDUCATIVO