เอกสารประกอบการเรียนรู้ Chronic Care Model · Chronic...
14
เอกสารประกอบการเรียนรู้ Chronic Care Model ผู้แต่ง ผศ.พญ. ปัทมา โกมุทบุตร พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ภาควิชาเวชศาสตร์ครอบครัว คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ รวบรวมและเรียบเรียง อ.นพ. กฤษฎิ์ ทองบรรจบ พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตร์ครอบครัว) ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ต้นแบบการดูแลโรคเรื้อรัง : นวัตกรรมเพื่อความแข็งแกร่งของระบบสุขภาพปฐมภูมิ Chronic care model: improving primary care for patient with chronic illness บทความนี้เป็นมุมมองหนึ่งของแพทย์ที่ปฏิบัติงานให้บริการสุขภาพปฐมภูมิ ที่ต้องการสื่อให้ เพื่อนแพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ ได้เห็นความสาคัญ เตรียมรับมือกับปัญหาโรคเรื้อรัง ซึ่ง มีแนวโน้มตัวเลขผู้ป่วยเพิ่มขึ้น และตัวเลขค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้น เช่นเดียวกับที่ได้เกิดกับประเทศ อเมริกา ซึ่งพบว่าปัญหาโรคเรื้อรัง ไม่สามารถทาได้ด้วยการทุ่มทรัพยากรเข้าไปในระบบเดิม จาเป็นต้องสังเคราะห์ระบบใหม่ที่เอื้อต่อการดูแลโรคเรื้อรัง. ระบบบริการเดิมที่เน้นแก้ผู้ป่วยปัญหาเฉพาะหน้า และการตัดสินใจทุกอย่างขึ้นกับแพทย์ อาจใช้ได้ดีกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน แต่เมื่อนามาใช้กับกรณีเจ็บป่วยเรื้อรัง ซึ่งมีมิติทั้งด้านกาย ใจ สังคม รวมทั้งระยะเวลาที่ต้องดูแลยาวนาน ทาให้บุคลากรการแพทย์ต้องแบกรับภาระหนักขึ้น โดยเฉพาะแพทย์และบุคลากรในส่วนหน่วยบริการปฐมภูมิอันเสมือนด่านหน้า แม้มีความตั้งใจให้ การอย่างดูแลผู้ป่วยอย่างองค์รวมแต่ขาดสภาพแวดล้อมสนับสนุน ก็ปฏิบัติจริงได้ยาก. บทบาทแพทย์ปฐมภูมิ นอกจากการใช้ความรู้ความสามารถเฉพาะตัวให้การรักษาแล้ว ทัศนคติที่ดีกับความรู้ใน "การทางานเป็นทีม" เป็นสิ่งจาเป็น มีตัวอย่างหน่วยงานที่ประสบ ความสาเร็จในการจัดระบบผู้ป่วยเรื้อรัง ทาให้ผู้ป่วยมีผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีเช่นเดียวกับคุณภาพ ชีวิตของผู้ปฏิบัติงาน. ในเมื่อต่างที่ต่างบริบท หากเราจะทาบ้างคงต้องรู้ว่าอะไรละคือปัจจัยสาคัญ ให้ประสบความสาเร็จ เปรียบเหมือนอาหารจานหนึ่งมีรสอร่อย แต่การที่จะทาให้อาหารอร่อย เหมือนเดิมหรือมากขึ้น โดยเฉพาะผู้ปรุงหรือสถานที่ปรุงแตกต่างกันนั้น จาเป็นต้องทราบว่า ส่วนผสมใดที่สาคัญ. McColl Chronic Care เป็นหนึ่งในความพยายามที่จะตอบปัญหานี้. สถานการณ์โรคเรื้อรังในไทยเทียบกับสหรัฐอเมริกา ในห้วง 10 ปีนี้ สหรัฐอเมริกาได้ประสบวิกฤตการณ์ระบบบริการสุขภาพ โดยการสารวจ ในปี พ.ศ. 2544 1 พบว่าพลเมืองกว่าร้อยละ 45 หรือประมาณ 125 ล้านคนป่วยเป็นโรคเรื้อรัง โดยครึ่งหนึ่งมีโรคเรื้อรัง 2 โรคขึ้นไป และ 1 ใน 3 ควบคุมโรคไม่ได้ และที่สาคัญค่ารักษา ผู้ป่วยเหล่านี้คิดเป็นร้อยละ 70-80 ของค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด.
Transcript of เอกสารประกอบการเรียนรู้ Chronic Care Model · Chronic...
เอกสารประกอบการเรยนร Chronic Care Model
ผแตง ผศ.พญ. ปทมา โกมทบตร พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตรครอบครว) ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
รวบรวมและเรยบเรยง อ.นพ. กฤษฎ ทองบรรจบ พ.บ., ว.ว. (เวชศาสตรครอบครว)
ภาควชาเวชศาสตรชมชน คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม
ตนแบบการดแลโรคเรอรง : นวตกรรมเพอความแขงแกรงของระบบสขภาพปฐมภม Chronic care model: improving primary care for patient with chronic illness
บทความนเปนมมมองหนงของแพทยทปฏบตงานใหบรการสขภาพปฐมภม ทตองการสอใหเพอนแพทย และบคลากรทางการแพทย ไดเหนความส าคญ เตรยมรบมอกบปญหาโรคเรอรง ซงมแนวโนมตวเลขผปวยเพมขน และตวเลขคารกษาพยาบาลสงขน เชนเดยวกบทไดเกดกบประเทศอเมรกา ซงพบวาปญหาโรคเรอรง ไมสามารถท าไดดวยการทมทรพยากรเขาไปในระบบเดม จ าเปนตองสงเคราะหระบบใหมทเออตอการดแลโรคเรอรง.
ระบบบรการเดมทเนนแกผปวยปญหาเฉพาะหนา และการตดสนใจทกอยางขนกบแพทย อาจใชไดดกรณเจบปวยฉกเฉน แตเมอน ามาใชกบกรณเจบปวยเรอรง ซงมมตทงดานกาย ใจ สงคม รวมทงระยะเวลาทตองดแลยาวนาน ท าใหบคลากรการแพทยตองแบกรบภาระหนกขน โดยเฉพาะแพทยและบคลากรในสวนหนวยบรการปฐมภมอนเสมอนดานหนา แมมความตงใจใหการอยางดแลผปวยอยางองครวมแตขาดสภาพแวดลอมสนบสนน กปฏบตจรงไดยาก.
บทบาทแพทยปฐมภม นอกจากการใชความรความสามารถเฉพาะตวใหการรกษาแลว ทศนคตทดกบความรใน "การท างานเปนทม" เปนสงจ าเปน มตวอยางหนวยงานทประสบความส าเรจในการจดระบบผปวยเรอรง ท าใหผปวยมผลลพธทางสขภาพทดเชนเดยวกบคณภาพชวตของผปฏบตงาน. ในเมอตางทตางบรบท หากเราจะท าบางคงตองรวาอะไรละคอปจจยส าคญใหประสบความส าเรจ เปรยบเหมอนอาหารจานหนงมรสอรอย แตการทจะท าใหอาหารอรอยเหมอนเดมหรอมากขน โดยเฉพาะผปรงหรอสถานทปรงแตกตางกนนน จ าเปนตองทราบวาสวนผสมใดทส าคญ. McColl Chronic Care เปนหนงในความพยายามทจะตอบปญหาน. สถานการณโรคเรอรงในไทยเทยบกบสหรฐอเมรกา
ในหวง 10 ปน สหรฐอเมรกาไดประสบวกฤตการณระบบบรการสขภาพ โดยการส ารวจในป พ.ศ. 25441 พบวาพลเมองกวารอยละ 45 หรอประมาณ 125 ลานคนปวยเปนโรคเรอรง โดยครงหนงมโรคเรอรง 2 โรคขนไป และ 1 ใน 3 ควบคมโรคไมได และทส าคญคารกษาผปวยเหลานคดเปนรอยละ 70-80 ของคารกษาพยาบาลทงหมด.
2
เมอมามองสถานการณในประเทศไทย โดยจากการส ารวจสภาวะสขภาพประชนไทยในป พ.ศ. 25472 พบวาผสงอายสวนใหญปวยเปนโรคเรอรง 2-3 โรคขนไป. นอกจากน ความชกของโรคความดนโลหตสงในผอาย 15 ปขนไปยงมถงประมาณรอยละ 20 โดยเฉพาะเมออาย 60 ปขนไป มความชกถงเกอบรอยละ 50 ยงไปกวานนในจ านวนนมเพยงรอยละ 5-10 เทานนทคมระดบความดนไดด. เหนไดวา สภาวะโรคเรอรงในประเทศไทยมแนวโนมใกลเคยงกบสหรฐอเมรกามาก. โรคเรอรงกบระบบบรการปฐมภม
ผปวยโรคเรอรงสวนใหญไดรบการดแลรกษาโดยหนวยบรการสขภาพปฐมภมใน สหรฐอเมรกา รอยละ 90 ของผปวยเบาหวาน ไดรบการดแลโดย Primary Care Clinicians ขณะเดยวกน หนวยบรการสขภาพปฐมภม กมสดสวนการใชบรการของผปวยโรคเรอรงสงเชนกน. โดยจากการส ารวจในคลนกบรการผปวยนอก ภาควชาเวชศาสตรครอบครว คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ในชวงป พ.ศ. 25453 พบวาในผปวยอาย 60 ปขนไป ปญหาทพบบอยสามอนดบแรก ไดแก โรคความดนโลหตสง (รอยละ 43.4 ของจ านวนครงทงหมด), ขอเขาเสอม (รอยละ 12.3) และเบาหวาน (รอยละ 16.5) ซงบอยกวาปญหาฉบพลน อยางทางเดนหายใจอกเสบ (รอยละ 3.3) ปสสาวะตดเชอ (รอยละ 2.1) อยางชดเจน.
เหตผลทท าใหระบบบรการสขภาพปฐมภมเหมาะสมตอโรคเรอรง ประการแรกคอ ระดบความสามารถสนองผปวยกลมนสวนใหญได เนองจากผปวยโรคเรอรงสวนใหญมระดบความรนแรงนอย และยารกษาโรคเหลานไดรบการศกษาการใชอยางกวางขวาง ความปลอดภยสง ไมตองการเทคโนโลยทซบซอนราคาแพงในการประเมน ขณะเดยวกนจดเดนในเรอง comprehensive care กเหมาะสมกบผปวยโรคเรอรงทผปวยมกมหลายโรคหลายปญหาดวย.
ทมาของ chronic care model
Chronic care model (CDM) พฒนาขนในชวงป พ.ศ. 2541-2545 โดย MacColl Institute for Healthcare Innovation4 ซงเปนกลมนกวจย น าโดย Edward H Wagner เพอ
สรางความชดเจนเกยวกบประเภทมาตรการและสรางตนแบบการดแลโรคเรอรง.
ภาพท 1. Dr. Edward H Wagner, MD, MPH ผสงเคราะห Chronic Care Model. 9
3
โดยกลมนกวจย ไดใหค าจ ากดความวา "ภาวะปวยเรอรง" คอ ภาวะใดๆทตองอาศยกจกรรมและการตอบสนองตอเนองจากผปวย ผดแล และระบบบรการการแพทย โดยภาวะนครอบคลมมตทางกาย จตใจ และพฤตกรรม. ขนตอนการพฒนา ไดแก
ขนท 1 ทบทวนวรรณกรรมและสราง model
การศกษาแบบ systematic review5 ไดจดหมวดหมกลวธ (intervention strategy) เปน 4 หมวดใหญ ไดแก ระบบสนบสนนการตดสนใจ การออกแบบระบบบรการ ระบบสารสนเทศ และการสนบสนนการดแลตนเอง. ผลงานวจยพบวา ทกหมวดมผลบวกตอ outcome และหนวยใดมองคประกอบเหลานมากยงพบผลส าเรจมาก.
Meta regression analysis6 เกยวกบกลวธพฒนาคณภาพบรการดแลผปวยเบาหวาน พบวา องคประกอบของบรการ อนไดแก การจดทม (team change) และวางแนวทางดแลผปวย (case management) สงผลดตอการควบคมโรคมากกวาการดแลตนเอง (self-management) และระบบสารสนเทศ (clinical information system).
ภาพท 2. แสดงผลการวเคราะห meta regression analysis ของ Shojania และคณะ
แสดงผลของแตละ quality improvement strategy ตอ clinical outcome คอการเปลยนแปลงของ HbA1c.
อยางไรกตามโดยสรปคอ ทกกลวธตางใหผลดตอการควบคมโรคผปวย (ยกเวน continuous quality improvement ซงยงสรปไมไดเนองจากมงานวจยเกยวของนอยมาก).
เมอไดผลดงกลาว จงมการออกแบบเปนรปของ chronic care model ขน โดยมการเพมเตมองคประกอบสวน community resource เขาไปตามค าแนะน าของผเชยวชาญ.
4
ขนท 2 ทดลองน ามาใชจรงกบหนวยบรการปฐมภม
ไดทดลองปฏบตในหนวยบรการปฐมภม โดยโครงการน ารอง Breakthrough Series (BTS) ซงมหนวยบรการปฐมภม 104 แหง ประกอบดวยองคกรทรบผดชอบเบาหวาน 36 แหง, หอบหด 23 แหง, ซมเศรา 23 แหง, ภาวะหวใจลมเหลว 16 แหง และคนชรา 6 แหง.
แตละองคกรมขนาดเลกใหญตางกน, มโครงสรางการเบกจายคารกษาพยาบาลตางกน เขารวมโครงการน าองคประกอบของ chronic care model ไปปรบปรงบรการ. ผลการตดตาม 2-3 ปพบวา บางองคกรประสบความส าเรจในการน าหลกการมาปฏบตจรง แตทวาบางองคกรกไมสามารถท าได ทงนขนกบปจจยการวางแผนทเปนระบบ เนองจากการแตละองคประกอบตองออกแบบใหเออซงกนและกน เชน การท าระบบฐานขอมลทพฒนาขนอาจไมถกน ามาใช หากไมเออตอองคประกอบอนๆ.7
ปจจบนนยงมการประเมนตอเนอง ยงมการเปดใหทนแกนกวจยในการทดสอบประสทธภาพจากการน า chronic care model ไปใชดวยในชอ RAND study.8
องคประกอบของ chronic care model
ภาพท 3. Chronic care model ซงพฒนาโดย The MacColl institute.
จากภาพท 3 เมอมองจากลางขนบน อธบายไดวา7,10,11 ความส าเรจของรปแบบการดแล
โรคเรอรงคอ สรางปฏสมพนธอยางสรางสรรค (productive interaction) จากเดมทมชองวางระหวางผปวย (เบอหนาย, หมดก าลงใจ, ไมมาตามนด) กบผใหบรการทางการแพทย (ไมทราบประวตเดม, แพทยไมมเวลา, รบภาระผปวยทเกดภาวะแทรกซอน)
5
ปฏสมพนธ (interaction) ในทนไมไดหมายถงการตรวจรกษาตวตอตวเทานน แตรวมการตดตอสอสารอนๆ เชน โทรศพท อเมล.
อยางสรางสรรค (productive) หมายถง เวชปฏบตทอยบนหลกฐานวชาการ มความเปนระบบ และตอบสนองความตองการของผปวย.
จากภาพ จะเหนวาองคประกอบทง 6 สวน ไมไดแยกจากกน แตทบซอนกน กลาวคอ สวนทครอบคลมทงหมด ไดแก บรบทของชมชน คอ ทรพยากรในชมชน ไมวาจะเปนของรฐหรอเอกชน เปนทรพยากรบคคล สถานท รวมทงนโยบายการเมอง.
สวนทวงในทซอนทบอยคอ ระบบภายในหนวยบรการ ซงหากเปรยบเปนอาคาร สวนหลงคาของระบบนคอ แผนงานระดบบรหารของหนวยงาน (health systems organization). สวนทอยใตชายคาคอ ระดบผปฏบตงานภายในหนวยงาน ซงควรมองคประกอบระดบนอก 4 ประการคอ สงเสรมใหผปวยดแลโรคเรอรงของตนเองได รปแบบการใหบรการ เครองชวยในการตดสนใจ และระบบฐานขอมลทางคลนก. หนวยบรการ ในทน อาจหมายถง หนวยทมทรพยากรมาก เชน โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลจงหวด หรอหนวยบรการทมทรพยากรนอยกวา เชน โรงพยาบาลชมชน สถานอนามย.
โดยสรป chronic care model มทงหมด 6 องคประกอบ ซงจะกลาวในรายละเอยดตอไปน
1. การสนบสนนการดแลตนเอง (self-management support) คอ การสรางความตระหนก และความสามารถในการดแลรกษาตนเองของผปวย โดยใหผปวยเปนผตงเปาหมายการรกษา, เขาใจอปสรรคและ ขอจ ากดของตนเอง รวมทงสามารถประเมนสภาวะสขภาพของตนเองไดวา สามารถจดการเองไดหรอตองไปพบแพทย (empower and prepare patients to manage their health care).
การทผปวยจะเปลยนพฤตกรรมเพอรกษาสขภาพตนเองไดนน ประกอบดวยปจจยดงตอไปน คอ
1. ผปวยมแรงจงใจทจะดแลตนเอง (motivation). 2. การมความรความเขาใจในโรคของตนเอง (knowledge). 3. มทกษะในการด าเนนชวตอยกบโรคเรอรง (problem solving skill). 4. มความมนใจทจะดแลตนเอง (self-efficacy). 5. สวนทเปนอปสรรค หรอความขาดแคลนทรพยากร ไดรบการชวยเหลอสนบสนน (identified barrier). จากประสบการณในเวชปฏบต พบวา ผปวยปจจบนไดรบร และมความเขาใจในเรองโรค
มากขน แตการปฏบตกยงจ ากดดวยหลายเหตผล เชน ผปวยทตองดแลคนในครอบครวมกไมคอยใสใจเรองสขภาพตวเอง, ผปวยเบาหวานทอวนไมสามารถออกก าลงกายได เพราะมปญหาปวดขอ หรอเหนอยงาย, ใหผปวยเจาะวดน าตาลในเลอดเองทบาน แตผปวยกลวแปลผลผด ขอมาเจาะทโรงพยาบาลดกวา ฯลฯ ดงนนหากทมใหบรการสขภาพไดประเมนกจะชวยวางแผนรกษาไดดขน
พบวาการใหความรแบบทางเดยวจากวทยากรใหผปวย (knowledge based education) มผลนอยตอการน าไปปฏบต เนองจากผปวยและครอบครวยงขาดความมนใจ .
6
ตารางท 1 เปรยบเทยบความแตกตางแนวทางการใหสขศกษาแกผปวย
แบบเดม (Knowledge based education) แบบใหม (Self-management education) การใหขอมลไปตามล าดบ(Agenda) ของผให
ค าปรกษา การใหขอมลตามล าดบ ตามความตองการของ
ผปวย
เชอวา ความรเทานนกเพยงพอสการน าไปปฏบต
เชอวา ความเชอมนวาตนเองท าได (Self-efficacy) น าไปสการปฏบต
เปาหมายอยทการใหผปวยเชอฟงและปฏบตตามค าแนะน าของผใหค าปรกษา
เปาหมายอยทการสรางความเชอมนวาผปวยดแลตนเองได
ผใหค าปรกษาเปนผตดสนภาวะสขภาพของผปวย “คณตองคมเบาหวาน”, “ถาตองการคมเบาหวาน คณตองออกก าลงกาย วนละ 30 นาท”
การตดสนใจเปนของผปวย “มอะไรบางทคณตองการท าเพอใหสขภาพของคณดขน”
เครองมอทไดผลดในการท า counselling intervention คอ การใช 5As ไดแก การถามเพอประเมนปจจยดงกลาว (ask/assess), การแนะน า (advice), การใหผปวยตงเปาหมาย และมสวนรวมเลอกวธปฏบต (agree) การชวยเหลอ (assist) และการวางแผนจดเตรยม (Arrange) เชน การนดหมาย ซงรายละเอยดสามารถศกษาไดจากแหลงอางอง.10
นอกจากน การใหผปวยเปนผสอนผปวยดวยกนเอง (laid leader) เปนกลวธหนงทชวยสรางความภมใจแกผปวยตนแบบเอง และยงสรางความเชอมนในการดแลตนเองไดแกผปวยรายอน. 2. การออกแบบระบบบรการ (delivery system design) ประกอบดวยหลกการ 3 ประการ คอ
1. Team based approach. 2. Planned care visit. 3. Case management.
หลกการทวาแพทยในระบบบรการปฐมภมควรท าหนาทเปนทงผสงเสรมสขภาพ
รกษาพยาบาล และปองกนโรค รวมทงควรดแลตอเนองเปนแพทยประจ าตวเปนหลกการทด แตไมไดหมายความวาทกอยางแพทยควรเปนผจดการคนเดยวเทานน. ปญหาทพบจากการท าเชนนนคอ สงท Wagner เรยกวา "Tyranny1 of urgent" นนคอ การทแพทยมเวลาจ ากดในการดแลผปวยแตละคน. ผปวยโรคเรอรง เมอมาพบแพทยมกมอาการจกจกอนๆรวมดวย เชน ปวดเขา ปวดหลง แพทยใชเวลาไปกบการตรวจ และใหการรกษาอาการเหลานนจนเหลอเวลาไมมากใหกบเรองโรคประจ าตวผปวย.
1 Tyranny (noun): cruel and unfair treatment by people with power over others
7
หลายครงทแพทยซงท างานในระดบปฐมภมรสกเหนดเหนอยและเบอหนายกบการตรวจผปวยจ านวนมาก ดวยการท าอะไรซ าๆ ประจ า ตองจดการกบยาตางๆมากมาย เปนเหตผลใหการดแลรกษาผปวย โรคเรอรง มคณภาพไมสม าเสมอ พบขอผดพลาดอยบอยๆ แมวามการสงเคราะหเวชปฏบตองหลกฐาน มาเปนแนวทางเวชปฏบตทคณภาพดจ านวนมาก และหนวยบรการม Protocol ทด.
เมอมผปวยโรคเรอรงจ านวนมาก ท าใหความใสใจในรายละเอยดของผปวยแตละคนนอยลง. การตรวจรกษาอาจท าไปตาม protocol ทจดท าไวกวางๆ แตผปวยแตละคนมความรนแรงของโรค ปญหาในการควบคมโรคแตกตางกน เปรยบเหมอนการตดเสอโหลจากโรงงานใหคนอวน คนผอมใสจะไมพอด.
หลกการทง 3 ขางตนแทจรงเปนเรองเดยวกน การเชอมโยงบทบาทแพทยกบบคลากร เชน พยาบาล ผชวยพยาบาล นกกายภาพบ าบด นกโภชนาการ ฯลฯ เปนทมสหวชาชพ เรอง case management มใชถอเปนหนาทของพยาบาลหรอนกสงคมสงเคราะหเทานน แตทกคนในทมถอเปนภารกจรวมกน อนจะน าไปสการเปลยนวธจากนดตดตามผปวยแบบตามสะดวก มาเปนตามแผนการ (planned care).
ตวอยาง planned care เชน กอนผปวยมาตามนด ไดแจงใหผปวยทราบวาเตรยมตวตรวจอะไรบาง เตรยมขอมลอะไรบาง ขณะททมกเตรยมวาผปวยรายนตองการพบสหวชาชพใดบาง เมอผปวยมาถงมเจาหนาทรวบรวมทงขอมลหองปฏบตการและขอมลจาก การสมภาษณผปวยเกยวกบโรคเรอรง เตรยมพรอมไวใหแพทย แพทยเมอตรวจผปวยแลวมการสงตอผปวยใหกบสหวชาชพอนๆ ทเกยวของดแลใหเสรจภายในวนนน.
ขอดของ planned care คอ สามารถจดการภาวะเรอรงโดยเฉพาะ แยกจากปญหาสขภาพจกจกอนๆ และยงสามารถวางรปแบบการเขาถงบรการของประชาชนกลมเปาหมาย ตามความแตกตางของแตละกลม เชน ตามความซบซอนของโรคเรอรง หรอตามเชอชาต วฒนธรรม.
สถาบน Improving Chronic Illness Care - ICIC ไดแนะน า 4 ประเภทของ planned care ตามกลมโรคและวชาชพทควรมในทม ดงตารางท 2.
ตารางท 2 Planned care 4 ประเภทตามค าแนะน าของ ICIC ตามกลมโรคและวชาชพทควรมในทม 1. ลดความเสยงตอหวใจและหลอดเลอด(include
Diabetes, HT, Dyslipidemia, Metabolic syndrome, Smoking, stable Ischemic Heart, CHF)
แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนากร นกวชาการใหสขศกษา
2. หอบหดและถงลมโปงพอง แพทย พยาบาล เภสชกร นกบ าบดทางเดนหายใจ
3. ขออกเสบและภาวะปวดกระดกกลามเนอ แพทย พยาบาล เภสชกร นกกายภาพบ าบด
4. เอชไอว/เอดส แพทย พยาบาล เภสชกร นกสงคมสงเคราะห
8
3. Decision support
มหลายวธทชวยสนบสนนใหแพทยและทมรกษาพยาบาลสามารถใชความรททนสมยในการตดสนใจใหการรกษาผปวย เชน จดประชมวชาการ เพอ continuous medical education (CME) หรอในตางประเทศมการเพมความสะดวกใหกบแพทยทไมคอยมเวลาตดตามวชาการดวยการมผชวยใหค าแนะน าปรกษาทเรยกวา academic detailer ไปเยอนตามหนวยบรการตางๆ.
แตพบวาวธดทสดคอ ให evidence-based guidelines ผสมผสานอยในระบบการใหบรการประจ าวน. ตวอยางเชน ในระบบสงยา อาจมระบบเตอนหากสงยาทผปวยไดรบแลวเกดผลเสยตอการควบคมโรค หรอมผลขางเคยงทควรนดมาตรวจหลงจากรบยา เปนตน. รวมทงม ระบบปรกษาแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางทเปนการสอสารสองทาง นนคอ แพทยปฐมภมสามารถรบรขอมลการรกษาของผปวยทไดรบจากแพทยผ เชยวชาญดวย. 4. Clinical information system
คณสมบตของระบบฐานขอมลทด คอ 1. สามารถชวยเตอนผใหบรการและผปวยวาถงเวลาตองท าอะไร เชน ถงเวลาตรวจตาประจ าป. 2. สามารถแยกแยะผปวยทอยในฐานขอมลเปนกลมยอย ตามความเสยง เพอวางแผนปองกนได. 3. สามารถชวยใหวางแผนการรกษาทเหมาะสมกบแตละรายบคคลได. 4. ขอมลสามารถใชรวมกนไดระหวางทมผใหบรการ และผปวยในสวนทจ าเปน. 5. สามารถวดประเมนประสทธภาพการท างานของทม และระบบงานได.
ระบบฐานขอมลไมจ าเปนตองใชคอมพวเตอร (electronic medical records) เสมอไป เชน ในหนวยบรการขนาดเลก อาจเปนกระดาษทจดระบบการเกบขอมล การแชรขอมลอยางมประสทธภาพ กถอเปนระบบฐานขอมลทดได.
5. Health Systems organization
จากภาพจะเหนวาเปนสวนหลงคาขององคกร หมายถง เปนแนวทางทครอบคลมและชน าการปฏบตงานภายในองคกรโดยรวม. สงส าคญคอ ความยงยนของแผนงานพฒนา แมขาดหลกฐานทางงานวจยเชงปรมาณ แตจากการศกษาแบบสงเกตการณ ในองคกรททดลองน า chronic care model ไปปฏบต พบวา ในทมการเปลยนผน าองคกรบอยๆ จะประสบความส าเรจนอยกวา.
อยางไรกตาม บางองคกรจะมผน าทไมไดแตงตงเปนทางการ แตไดรบความเชอถอ ทเรยกวา ผน าระดบสง (senior leadership) ซงสามารถเปนแกนน าใหแผนการด าเนนตอไปได. หากองคกรนนไดก าหนดการดแลโรคเรอรง อยในวสยทศน และพนธกจขององคกร หรอเปนแผนระยะยาวไวแลว.
9
6. Community resource linkages
นนคอ การท าความตกลงใหมการรวมใชทรพยากรขององคกรตางๆ ในชมชนใหเกดประโยชนสงสด ทงระหวางหนวยบรการสขภาพขนาดเลก ขนาดใหญ และระหวางหนวยบรการกบสวนบรการอนๆ ในชมชน.
ตวอยาง การรวมมอระหวางหนวยบรการสขภาพ เชน สถานอนามยในเขตอ าเภอ รวมมอในการอ านวยความสะดวกสงผปวยโรคเรอรงในความดแล เขาท ากจกรรมทโรงพยาบาล, โรงพยาบาลทมแพทยเฉพาะทาง มระบบใหความสะดวกแกสถานอนามยในการรบปรกษา และวางแผนสงตวกลบไปรกษาตอทสถานอนามย เปนตน. การรวมมอลกษณะน ชวยลดชองวางมาตรฐานบรการ ระหวางสถานบรการททรพยากรนอยกบทมทรพยากรมากกวาได.
ตวอยาง การรวมมอระหวางหนวยบรการกบสวนบรการอนๆ ในชมชน เชน การขอใชพนทของสถานททางศาสนา ชมรม โรงเรยน หนวยบรหารทองถน. นอกจากนการดงทรพยากรบคคล เงนสนบสนน หรอนโยบายสาธารณะของทองถนเพอดแลสขภาพคนในทองถนนนเอง ท าใหผปฏบตงานไดรบการสนบสนนจากคนในพนทมากขน.
นอกจากน การกระจายอ านาจใหมผรบผดชอบหลกของโครงการและผรบผดชอบสวนยอยของ โครงการ และกลไกการใหคาตอบแทนตามภาระ และคณภาพงานเปนการสรางแรงจงใจแกผปฏบตงาน. สถานการณการน า chronic care model พฒนา primary care ในประเทศตางๆ4,12
แคนาดา เปนประเทศแรกๆ ทน าแนวคดการดแลผปวยโรคเรอรงใน primary care ดวย chronic care model โดยม Calgary health region รฐ Alberta เปนแกนน า มการจดประชมวชาการระบบดแลผปวยเรอรงโดยเฉพาะเปนประจ าทก 2 ป.
ในบางรฐ มการดดแปลงเพมเตม model บางสวน เชน Extended Chronic Care Model (ECDM) ของ British Columbia health network แคนาดา (Barr et al,2002) ซงเพมรายละเอยดในสวน community resource (ภาพท 4).
10
ภาพท 4. British Columbia's Ministry of Health expanded chronic care model.
สงทแตกตางจาก Chronic care model ( Wagner,1999) คอมรายละเอยดความคาบเกยวระหวางองคประกอบระดบ Health care organization คอ Self-management support, Delivery system design, Decision support, Information system กบ community เพมองคประกอบในสวนของชมชน ไดแก Public policy เชนการวางมาตรการภาษควบคมสนคาท าลายสขภาพ และสงเสรมอาหารทมประโยชน , Supportive environment เชนการปรบภมทศนใหเออตอการด าเนนชวตของผปวยเรอรง ทพพลภาพ และ Strengthen community action คอการใหคนชมชนเขามามสวนรวม และก าหนดทศทางพฒนาตามความตองการของตนเอง
Chronic care model นไดน าไปใชในทวปอนๆ ไดแก ออสเตรเลย สหราชอาณาจกร เดนมารก เยอรมน เปนตน. ในเอเชย นาสนใจวา อนเดย ประเทศจน ไดพฒนา chronic care model ของตนเองอกดวย และประเทศเพอนบานเราอยางสงคโปร รฐบาลก าลงใหความสนใจในการสราง model เชนกน.
11
ภาพท 5 From Germany (Das Chronic Care Modell, Deutsche Adaptation.
ภาพท 6 Care Model of Indian Health System
12
Innovative Care for Chronic Condition: ความรวมมอกบนกวชาการองคการอนามยโลก
ขอสงสยเกยวกบคณสมบต generalizability เชนการน า CCM ไปใชในบรบทททรพยากรจ ากด ท าใหคณะท างานขององคการอนามยโลกดานดแลโรคเรอรง น าแนวคด Wagner’s Chronic Care Model มาวเคราะหรวมกบตวอยางการพฒนาโรคเรอรงในประเทศทงพฒนาแลว และก าลงพฒนา และสรางเปน Innovative Care for Chronic Condition: ICCC (ภาพท 6)
ภาพท 6 Innovative Care for Chronic Condition: ICCC
สงทพฒนาจาก Wagner’s chronic care model มดงน 1. เพมองคประกอบของ Positive policy environment ซงสงอทธพลถง ระดบ Health care organization และ Community 2. เพมรายละเอยดขอเสนอแนะ ในเชงนโยบายเพอใหไปถงเปาหมาย เปนขอเสนอแนะถง Policy maker ซงไดจากตวอยางโครงการดแลผปวยเรอรงทประสบความส าเรจในประเทศตางๆ ซงตพมพใน Global ICCC reports และมแบบสอบถามเพอประเมนตนเองตามแนวทาง ICCC ดวย 3. แสดงปฎสมพนธเชงระบบ แบงเปนสามระดบจากระดบบคคล (Micro), องคกรและชมชน (Meso) และนโยบายระดบชาต ( Macro) สรปหลกการโดยยอคอ
Micro level (Patient interaction) ปฎสมพนธในระดบนเปนระดบตวบคคล ประกอบไปดวยตวผปวยและครอบครว, บคลากรทมรกษา และสมาชกในชมชน - เปาหมายคอการทผปวยไดรบการเตรยมพรอมทกษะทจ าเปน (Prepared) มขอมลทเพยงพอ (Informed) และมแรงจงใจ ( Motivated) - โดยกระบวนการสงเสรมใหผปวยสามารถดแลสขภาพของตวเอง ( Self-management support)
13
Meso level ( Health care organization and Community linkage) การบรหารจดการภายในหนวยงานทใหบรการสขภาพ และการเชอมโยงกบทรพยากรในชมชน - เปาหมายคอ สงเสรมการดแลตอเนอง (Continuity), มความถกตองตามหลกการ (Consistency) และมความเชอมโยง ( Co-ordination) - โดยกระบวนการ จดระบบ workflow การใหบรการทมประสทธภาพ (Delivery system design) , การน าหลกฐานหรอบทเรยนมาใชในการพฒนางานบรการ (Decision support) , การใชขอมลอยางมประสทธภาพ (Information system) การคนหาบคคลส าคญของชมชน (Community leadership), สรางทศนคตทถกตองตอชมชนตอผปวยเรอรง (Reduce stigma), การประสานทรพยากรรวมถงองคความรรวมกน(Coordinate resource) และความรวมมอกบองคกรไมแสวงก าไรตางๆ ในชมชน (Complementary service).
Macro level : ระดบรฐบาล หรอ ผก าหนดแนวนโยบายระดบชาต เนองจากการพฒนาในระดบ Meso level และ Micro level ไดรบอทธพลจากนโยบายระดบชาต
เปาหมายคอ โครงสรางพนฐาน ปจจยแวดลอมทเออตอการดแลโรคเรอรง ( Positive policy environment) โดยกระบวนการใหผมอ านาจออกนโยบายในหนวยงานตางๆ ไมจ ากดแตกระทรวงสาธารณสข รวมกนวางแผนพฒนาโครงสรางพนฐานทเออตอคณภาพชวตทด (Integrate policies) เพอ ทงดานการสรางก าลงคน (Develop and allocate human resource) ความตอเนองของนโยบายงบประมาณ (consistent financing) , ใชมาตรการทางกฎหมาย (Support legislative framework) รวมทงสงเสรมใหองคกรภาคประชาชน มความเขมแขงรกษาสทธเพอสขภาพของตนเอง ( strengthen partnerships)
บทสรปและค าวจารณ
1. Chronic care model เปนตวอยางทด ของความพยายามในการน าองคความรจากงานวจยมาสงเคราะหใหเปนรปธรรมท ชดเจน พสจนและเปรยบเทยบผลลพธทางคลนกได ยงมงานวจยอกมากท ใหตางชนตางใหขอมล แตจดเกบอยางกระจดกระจายขาดการน ามาสงเคราะหใหเกดประโยชนในทาง ปฏบต. ดงนน การศกษาแนวคดและวธการใหไดมาซง chronic care model จงมประโยชนตอการสงเคราะหรปแบบเพอพฒนาระบบบรการอนๆ ตอไป.
2. การน า chronic care model มาใชในประเทศไทย ควรพจารณาถงรายละเอยด ความเหมอนความตางของโครงสรางองคกรตลอดจนบรบททางสงคมตลอดจนบคลกและอธยาศย ของคนไทย. เนองจากผลการทดลองใช chronic care model ในมากกวา 1,000 พนททท าในประเทศอเมรกาจะประสบความส าเรจเปนสวนใหญ และสวนมากจะน าองคประกอบบางอยางไปปรบปรง แตพบวามพนทนอยมากทจะท าไดทงครบ 6 องคประกอบ. นอกจากนงานวจยทน ามาศกษา meta analysis6 ผศกษาเองกพบวาม publication bias. ดงนนอยากใหศกษาเรยนร chronic care model นเปนแนวทางเทานน มใชสตรส าเรจแตอยางใด เพอเปนประโยชนในการพฒนาระบบการดแลผปวยโรคเรอรงในบรบทตางๆของประเทศไทยตอไป
14
ขณะทหลายๆประเทศตนตว ปรบระบบการดแลโรคเรอรง ประเทศไทยคงตองปรบ "ระบบ" ใหเหมาะสมกบสถานการณโรคตอไป ไมวาจะเปนไปตาม chronic care model หรอไมกตาม.
หมายเหต :
ผทสนใจ chronic care model ศกษารายละเอยดเพมเตมไดท www.improvingchroniccare.org สามารถสมครเปนสมาชก IHI และขอ CDrom การบรรยายและวดโอตวอยาง planned care โดยไมเสยคาใชจาย. นอกจากน ยงม Acessment of Chronic Illness Care: ACIC เปนเครองมอส าหรบประเมนตนเองของหนวยงานเกยวกบความเอออ านวยตอการ พฒนาระบบดแลผปวยเรอรง.
เอกสารอางอง 1. Anderson G, Horvath J. The Growing Burden of Chronic Disease in America, Public Health Reports, May-June 2004. Accessed February 6, 2007, at:http://www.publichealthreports.org/userfiles/119_3/119263.pdf 2. การส ารวจสภาวะสขภาพอนามยของประชาชนไทยโดยการตรวจรางกายครงท 3 พ.ศ. 2546-2547. เยาวรตน ปรปกษขาม, พรพนธ บณยรตพนธ, บรรณาธการ, 2549 ทมา http://library.hsri.or.th/th/index.php 3. Lettrakarnnon P, Kusinsiri W, Suwansiri S. A 3 year retrospective study of common problems at primary care unity. Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. Med Bull 2006:45:55-63. 4. CIC, MacColl Institute for Healthcare Innovation. Chronic Care Model. Innovation. http://www.improvingchroniccare.org/index.php? p=The_Chronic_Care_Model&s=2 5. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk Van JT, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in pri- mary care, outpatient, and community settings : a systematic review. Diabetes Care 2001; 24(10):1821-33 6. Shojania KG, et al. Effects of Quality Improvement Strategies for Type 2 Diabetes on Glycemic Control. A Meta-Regression Analysis. JAMA 2006;296(4):427-40. 7. Wagner EH, Austin BT, Davis C, et al. Improv- ing chronic illness care : translating evidence into action. Health Aff 2001;20(6):64-78. 8. A Robert Wood Johnson-funded evaluation of the effectiveness of the Chronic Care Model and the IHI Breakthrough Series Collaborative in improving clinical outcomes and patient satisfaction with care. http://www.rand.org/health/projects/icice/ 9. ICIC, Tacking the Chronic Care Crisis : The latest on the CHRONIC CARE MODEL (CD rom). 10. Bodenheimer T, Grumbach K. Improving primary care : Strategies and tools for a better practice. McGraw Hill, 2007. 11. วโรจน เจยมจรสรงส. การทบทวนวรรณกรรมเรอง ตนแบบการดแลผปวยโรคเรอรง (Chronic Care Model หรอ CCM), 2547 ทมา : http://library. hsri.or.th/th/index.php 12. Global perspectives on Chronic disease management and prevention 2007, 29th September-1 November 2007 Hyatt Regency, Calgary Alberta Canada.
