P E D I A T R I E

PARTICULARITĂŢILE CLINICE, PARACLINICE ŞI SISTEMULUI PROOXIDANT ÎN ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ

Ninel Revenco, Angela DruşcăCatedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe clinical, laboratory and prooxidant system

peculiarity in juvenile idiopathic arthritisJuvenile idiopathic arthritis (JIA) is a disease with a complex pathogenesis being involved

in the process, a lot of imunopathogenetic reactions, including the formation of oxidative stress components.

The study is focused on determining the clinical, laboratory of arthritis syndrome and the prooxidant system in 90 children with JIA. The study of the clinical features in patients with JIA has noted the presence of fever in 15 children with the appearance of skin rash in 10 children, hepatomegaly in 64%, 10% spleenomegaly, carditis and nephritis – 12,2%, pneumonia – 11,1%, pharyngitis and tonsillitis – 20,1%.

The exam of the osteoarticulary system has determined an equal damage of the right and left joint with the prevalence of pain and swelling.

Paraclinically, the prevalence of the I-st degree in the disease activity was determined (52,2%), functional class II-nd after Steinbroker (63,3%) and the II-nd radiological stage after Steinbroker (73,3%).

The prooxidant indicators study depends on the clinical form of JIA, determined an increased total prooxidant activity (APT) and malonic dialdehyde (DAM) in the systemic form, followed by polyarticulary form and then by the oligoarticulary form. The early, intermediate and late lipid hydroperoxides (HPL) values, were higher in oligoarticulary form, followed by systemic and polyarticulary form. Prooxidant indices are directly related to the degree of disease activity in children with JIA. Thus, the study of prooxidant indicators depending on the degree of disease activity noted an elevated total prooxidant activity and malonic dialdehyde in the III-nd degree of disease activity, followed by the II-nd degree of activity, and the by I-st degree of activity.

RezumatArtrita juvenilă idiopatică (AJI) este o maladie cu o patogenie complexă cu implicarea în

proces a mai multor reacţii imunopatogenetice, inclusiv şi cu formarea compuşilor stresului oxidativ.

Scopul studiului a fost determinarea particularităţilor clinice, paraclinice, ale sindromului articular şi sistemul prooxidant la 90 copii cu AJI. Studierea particularităţilor clinice la pacienţii cu AJI a notat prezenţa febrei la 15 copii cu apariţia rashului tegumentar la 10 copii, hepatomegaliei în 64 %, splenomegaliei în 10 %, carditei şi nefritei – 12,2 %, pneumoniei – 11,1 %, faringitei şi anginei – 20,1 %.

Examenul sistemului osteoarticular a determinat afectarea articulară dreaptă şi stângă practic în mod egal, cu predominarea durerii şi tumefierii.

Paraclinic s-a determinat predominarea gradului I de activitate al bolii ( 52,2 % ), clasei funcţionale II după Steinbroker (63,3%), stadiului radiologic II după Steinbroker (73,3%).

Studiul indicilor prooxidanţi în funcţie de forma clinică a AJI, a determinat valori crescute ale activităţii prooxidante totale (APT) şi dialdehidei malonice (DAM) în forma sistemică, urmată de forma poliarticulară, apoi cea oligoarticulară. Pe când hidroperoxizii lipidici

214

(HPL) timpurii, intermediari şi tardivi au avut valori mai crescute în forma oligoarticulară, urmată de forma poliarticulară şi sistemică.

Indicii prooxidanţi sunt în relaţie directă cu gradul de activitate al bolii la copiii cu AJI. Astfel, studiul indicilor prooxidanţi în funcţie de gradul de activitate al bolii, a notat valori crescute ale activităţii prooxidante totale şi dialdehidei malonice în gradul III de activitate al bolii, urmat de gradul II de activitate, apoi gradul I de activitate.

Introducere Artrita juvenilă idiopatică (AJI) este o maladie cu o patogenie complexă cu implicarea în

proces a mai multor reacţii imunopatogenetice, inclusiv şi cu formarea compuşilor stresului oxidativ. Modificările de tip oxidativ sunt determinate de dezechilibrul între producerea speciilor reactive ale oxigenului în organismele vii şi activitatea sistemelor antioxidante endogene. Aceste modificări pot fi şi în numeroase stări patologice cum ar fi: ateroscleroza, diabetul zaharat, maladiile neurodegenerative, bolile reumatismale, autoimune (poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic) [12]. Este cunoscut faptul, că numeroasele perturbări celulare, care stau la baza acestor stări patologice, sunt determinate de formarea unor produşi de peroxidare lipidică, proteică sau ai ADN. Astfel, produşii de peroxidare lipidică (printre care malondialdehida) sunt extrem de reactivi la proteine cu care formează o gamă largă de aducţi inter- şi intramoleculari. Aceşti aducţi pot activa răspunsul imun al celulelor B şi T, inducînd astfel reacţii autoimune. În cazul AJI, producerea de specii reactive ale oxigenului depăşeşte capacitatea antioxidantă celulară. Acestea sunt asociate cu procese oxidative generalizate, cu apariţia produşilor de peroxidare lipidică în plasmă, precum şi cu reacţii de peroxidare localizate la nivel eritrocitar. Peroxidarea lipidelor determină depleţia moleculelor de acizi graşi polinesaturaţi de la nivelul membranelor celulare şi subcelulare, ducînd la pierderea integrităţii celulelor, la alterarea structurală şi funcţională a membranelor şi a receptorilor membranari [8, 9]. Astfel, se consideră în prezent că radicalii liberi de oxigen (RLO) sunt mediatori importanţi în patogeneza AJI [7, 9]. RLO sunt eliberaţi de macrofage şi fagocite mononucleare (peroxidul de hidrogen, radicalul hidroxil, superoxidul). Leziunile membranare sunt induse de peroxidarea lipidelor. Peroxidarea lipidelor induce numeroase modificări. Acizii graşi polinesaturaţi ai fosfolipidelor sunt atacaţi de RLO cu producerea lipoperoxizilor şi aldehidelor. Lipidele peroxidate sunt citotoxice pentru endoteliul vascular, inhibă mobilitatea macrofagelor. Macrofagele, interacţionînd cu lipidele oxidate, secretă factori chimio-tactici responsabili de un nou flux de monocite în intimă. Radicalii liberi (RL) pot inactiva ADN-ul, proteinele sau induce peroxidarea lipidelor (atacă acizii graşi polinesaturaţi), acestea din urmă pot induce pierderea permeabilităţii membranei celulare. RL induc deteriorarea ireversibilă a celulelor (stresul oxidativ) în cazul în care aceştea sunt produşi în cantităţi excesive [10]. RL degradează lipidele polinesaturate, formând malondialdehidă. Acest compus este o aldehidă reactivă şi este unul din multele specii reactive electrofile toxice care provoacă stresul celular şi produse finite ale peroxidării avansate [4]. Producţia acestei aldehide este utilizată ca biomarker pentru a măsura nivelul stresului oxidativ într-un organism [3].

Scopul studiului Determinarea particularităţilor clinice, paraclinice, ale sindromului articular şi sistemul

prooxidant în AJI.

Material şi metode A fost efectuat un studiu clinic şi paraclinic complex în care au fost incluşi 90 copii cu

AJI spitalizaţi consecutiv în secţia reumatologie a IMSP ICŞOSM şi C în anii 2008-2010. Lotul pacienţilor cu AJI a inclus 30 băieţei (33,3%) şi 60 fetiţe (67,7%) [fig.1] cu vârsta de la 18,0 până la 221,0 luni (media 133,46±6,2 luni). Durata maladiei a fost de la 1,0 lună până la 198,0 luni (media 40,97±4,09 luni). Diagnosticul de AJI a fost stabilit în conformitate cu clasificaţia ILAR (Durban 1997, revizuire Edmonton 2002). După formele clinice copiii cu AJI au fost divizaţi în următoarele loturi: forma sistemică – 15 copii (16,7%); forma poliarticulară – 36 copii

215

(40,0%); forma oligoarticulară – 34 copii (37,8%); artrita psoriazică – 1 copil (1,1%); artrita în asociere cu entezite – 3 copii (3,3%); alte artrite – 1 copil (1,1%) [fig.2].

Fig.1 Repartizarea genderică a copiilor cu Artrită juvenilă idiopatică

Fig.2 Repartizarea după forma clinică a copiilor cu Artrită juvenilă idiopatică

În studiu a fost folosită anchetarea care s-a efectuat conform unui protocol special elaborat. Examenul clinic a inclus aprecierea intensităţii durerii după scala vizuală analogă ( SVA ) de 100 mm, numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate, particularităţile afectării articulare în funcţie de forma clinică, afectarea oculară, analiza afectării sistemului respirator, cardio-vascular, digestiv, renal. A fost determinat gradul de activitate al bolii, clasa funcţională şi stadiul radiologic după Steinbroker. Au fost studiaţi indicii prooxidanţi ( activitatea prooxidantă totală, malondialdehida, hidroperoxizii lipidici timpurii, intermediari şi tardivi). Activitatea prooxidantă totală şi malondialdehida au fost determinate după procedeul descris de Галактионова Л. П., Молчанов А.В., Ельничанинова С.А., Варшавский Б.Я., 1998, iar hidroperoxizii lipidici au fost determinaţi după metoda descrisă de Львовсая Е.И., Волчегорский И.А., Шемяков С.Е., Лифшиц Р.И.,1991.

Rezultate şi discuţiiDintre factorii favorizanţi, în declanşarea AJI o pondere mare, a ocupat infecţia

intercurentă - 75 copii (83,3%). De menţionat, că cauza apariţiei maladiei nu a fost determinată la 6 copii (6,7%) şi numai la 9 copii (10%) a fost notat traumatismul ca factor declanşator al bolii.

Poliarticulară36 copii40,0%

Alte artrite1 copil1,1%

Artrita psoriazică1copil1,1%

Artrita cu entezite 3 copii3,3%

Oligoarticulară34 copii37,8%

Sistemică15 copii16,7%

Forma clinică

216

Examenul clinic a determinat că, febră au prezentat 15 copii (16,7%). În timpul apariţiei febrei la 10 copii s-a notat rash tegumentar. Limfadenopatia generalizată s-a determinat la 15 copii (30%). De menţionat o pondere înaltă a hepatosplenomegaliei. Astfel, splenomegalia s-a depistat la 5 copii (10%) şi hepatomegalia la 32 copii (64%), iar hepatosplenomegalia la 5 copii (10%). Analiza afectării sistemului cardio-vascular a menţionat prezenţa carditei la 11 copii(12,2 %). În cazul afectării sistemului respirator, bronhopneumonia s-a determinat în 11,1%, iar faringite şi angina în 20,1%. Analiza complexă a constatat şi afectarea rinichilor în 12,2% exprimată prin nefrită.

Examenul sistemului osteoarticular a determinat afectarea articulară dreaptă şi stângă practic în mod egal. La nivelul membrului superior se atestă afectarea articulaţiilor mari (umăr, cot, radiocarpiană ) cu predominarea durerii, precum şi a durerii cu tumefiere. La nivelul membrului inferior s-a constatat afectarea articulaţiilor mari (genunchi, talocrurală, coxofemurală) cu predominarea durerii, urmată de durere şi tumefiere articulară. Sectorul cervical al coloanei vertebrale a fost afectat la 8 copii(16%) [tabelul 1].

Tabelul 1Particularităţile afectării articulare la copii cu Artrită juvenilă idiopatică

ArticulaţiileDreapta Stânga

Tumefiere Durere Tumefiere şi durere Tumefiere Durere Tumefiere

şi durereUmăr 0 9(18%) 0 0 9(18%) 0Cot 1 (2%) 15(30%) 3(6%) 1(2%) 16(32%) 3(6%)Radiocarpiană 1(2%) 15(30%) 14(28%) 1(2%) 14(28%) 13(26%)MCF -1 2(4%) 11(22%) 11(22%) 1(2%) 10(20%) 11(22%)MCF -2 1(2%) 10(20%) 15(30%) 1(2%) 9(18%) 13(26%)MCF -3 1(2%) 11(22%) 13(26%) 1(2%) 10(20%) 15(30%)MCF -4 1(2%) 10(20%) 12(24%) 1(2%) 9(18%) 11(22%)MCF -5 1(2%) 9(18%) 12(24%) 1(2%) 9(18%) 11(22%)Sector cervical 0 8(16%) 0 0 0 0Coxofemurală 0 11(22%) 0 0 12(24%) 0Genunchi 0 50(80%) 15(30%) 1(2%) 48(78%) 19(38%)Talocrurală 0 26(52%) 12(24%) 1(2%) 24(28%) 12(24%)MTF -1 1(2%) 2(4%) 5(10%) 0 2(4%) 3(6%)MTF -2 1(2%) 2(4%) 3(6%) 0 2(4%) 1(2%)MTF -3 1(2%) 2(4%) 2(4%) 0 2(4%) 1(2%)MTF -4 2(4%) 2(4%) 2(4%) 0 2(4%) 3(6%)MTF -5 1(2%) 2(4%) 2(4%) 0 2(4%) 2(4%)

Analizînd afectarea articulară după forma clinică a AJI, se poate de constatat că în forma sistemică se afectează preponderent articulaţiile mari (genunchi – 28%, talocrurală – 20%, radiocarpiană – 16%, cot – 12%, umăr – 8%) şi mai puţin articulaţiile mici. Pe când în forma poliarticulară se afectează preponderent articulaţiile mari şi articulaţiile mici ale mîinii (genunchi – 58%, radiocarpiană – 42%, MCF 2 şi 3 – 40%, MCF 1şi 4 – 36%, MCF 5 şi talocrurală – 34%, cot – 26%). În forma oligoarticulară s-a determinat predominarea afectării articulaţiilor mari ale membrelor inferioare (genunchi – 58%, talocrurală – 26%), pe când în artrita psoriazică s-a constatat predominarea afectării articulaţiilor mici atât ale membrelor superioare, cât şi ale membrelor inferioare (MCF 1-5 şi MTF 1-5 – 2%). Sectorul cervical s-a afectat mai frecvent în forma poliarticulară (8%) şi sistemică (4%) şi mai rar în forma oligoarticulară şi psoriazică (2%) [tabelul 2].

217

Tabelul 2Particularităţile afectării articulare în funcţie de forma clinică

a copiilor cu Artrită juvenilă idopatică

Articulaţiile

Forma clinică

Sistemică Poliarticulară Oligoarticulară Artrita psoriazică

Artrita cu

entezite

Alte artrite

Umăr 4(8%) 5(10%) 0 0 0 0Cot 6 (12%) 13(26%) 1(2%) 0 0 0Radiocarpiană 8(16%) 21(42%) 2(4%) 0 0 0MCF -1 4(8%) 18(36%) 1 (2%) 1(2%) 0 0MCF -2 4(8%) 20(40%) 1 (2%) 1(2%) 0 0MCF -3 3(6%) 20(40%) 0 1(2%) 0 1(2%)MCF -4 3(6%) 18(36%) 0 1(2%) 0 0MCF -5 3(6%) 17(34%) 0 1(2%) 0 1(2%)Sector cervical 2(4%) 4(8%) 1 (2%) 1(2%) 0 0Coxofemurală 1(2%) 4(8%) 4 (8%) 1(2%) 2(4%) 0Genunchi 14(28%) 29(58%) 29(58%) 0 1(2%) 0Talocrurală 10(20%) 17(34%) 13(26%) 0 2(4%) 0MTF -1 1(2%) 5(10%) 1(2%) 1(2%) 0 0MTF -2 1(2%) 4(8%) 0 1(2%) 0 0MTF -3 1(2%) 3(6%) 0 1(2%) 0 0MTF -4 1(2%) 4(8%) 0 1(2%) 0 1(2%)MTF -5 1(2%) 3(6%) 0 1(2%) 0 0

Analizând repartizarea genderică în funcţie de forma clinică a AJI, s-a constatat că forma sistemică afectează practic în mod egal fetiţele şi băieţeii – 8,89% şi 7,78%, pe când formele poliarticulară şi oligoarticulară afectează mai frecvent fetiţele – 31,1% şi respectiv 24,4 %, iar băieţeii suferă mai frecvent de forma oligoarticulară (13,3%) şi mai puţin de forma poliarticulară (8,89%). Artrita psoriazică s-a determinat la 1 fetiţă, iar artrita cu entezite s-a notat numai la băieţei (3,3%) [tabelul 3].

Tabelul 3Comparaţia formelor clinice a copiilor cu AJI în funcţie de sex

Sexul

Forma clinică

Sistemică Poliarticulară Oligoarticulară Artrita psoriazică

Artrita cu

entezite

Alte artrite

Fetiţe 8(8,89%) 28(31,1%) 22(24,4%) 1(1,1%) 0 1(1,1%)Băieţei 7 (7,78%) 8(8,89%) 12(13,3%) 0 3(3,3%) 0

Afectarea oculară în AJI are o pondere destul de mare. Astfel, uveita unilaterală s-a menţionat la 4 copii (8 %), bilaterală la – 2 copii (4 %), anterioară la – 4 copii (8 %), posterioară la – 2 copii (4%). Conjunctivita a constituit cea mai frecventă manifestare oculară, estimându-se în 14% cazuri (7 copii). De asemenea s-a determinat prezenţa cataractei la 4 copii (8%), sinehii posterioare au fost prezente la 5 copii (10%), 3 copii (6%) au suferit de miopie.

La copiii din lotul studiat s-a determinat gradul de activitate al bolii, clasa funcţională şi stadiul radiologic după Steinbroker. Astfel, la copiii cu AJI, s-a determinat predominarea gradului I de activitate (52,2%), urmat de gradul II de activitate (30%) şi gradul III (17,8%) [fig.3].

218

Fig.3 Gradul de activitate al bolii la copii cu AJI.

După clasa funcţională s-a determinat predominarea clasei funcţionale II (63,3 %), iar clasele funcţionale I şi III s-au repartizat practic în mod egal – 16,7%, şi respectiv 17,8 %, pe când clasa funcţională IV s-a determinat doar la 2 copii (2,2%) [fig.4].

Fig.4 Clasa funcţională după Steinbroker la pacienţii cu AJI.

După stadiul radiologic s-a menţionat predominarea stadiului radiologic II (73,3 %), urmat de stadiile radiologice I şi III – 11,1% respectiv 13,3 %, apoi stadiul radiologic IV în 2,2 % cazuri [fig.5].

Fig.5 Stadiul radiologic după Steinbroker la pacienţii cu AJI.

Analizând indicii prooxidanţi ai pacienţilor cu AJI în comparaţie cu grupul de control, s-au notat valori semnificativ mai crescute ale activităţii prooxidante totale (APT) şi dialdehidei malonice (DAM) la pacienţii cu AJI, ceea ce demonstrează prezenţa stresului oxidativ. Iar în

219

ceea ce priveşte hidroperoxizii lipidici nu au fost notate diferenţe semnificative la pacienţii cu AJI în comparaţie cu grupul de control [tabelul 4].

Tabelul 4Indicii prooxidanţi ai pacienţilor cu AJI în comparaţie cu grupul de control

Grupul de control 1

Pacienţi cu AJI2 P,1,2

M m M mAPT 4,279 0,437 18,62 1,946 <0,05DAM 8,025 0,804 21,15 0,899 <0,05HPL timpurii 0,594 0,034 0,552 0,032 >0,05HPL intermediari 0,388 0,024 0,382 0,028 >0,05

HPL tardivi 0,170 0,019 0,190 0,023 >0,05

Studiind indicii prooxidanţi în funcţie de forma clinică a AJI, s-au determinat valori crescute ale activităţii prooxidante totale (APT) şi dialdehidei malonice (DAM) în forma sistemică, urmată de forma poliarticulară, apoi cea oligoarticulară. Malondialdehida, fiind unul dintre multele specii reactive electrofile toxice care provoacă stresul celular şi produse finite ale peroxidării avansate, este utilizată ca biomarker pentru a măsura nivelul stresului oxidativ într-un organism. Pe când hidroperoxizii lipidici (HPL) timpurii, intermediari şi tardivi au avut valori mai crescute în forma oligoarticulară, urmată de forma poliarticulară şi sistemică [tabelul 5].În forma poliarticulară şi sistemică ca terapie de fond a fost folosit Metotrexatul, care are acţiune antiproliferativă, antiinflamatorie, inhibă sinteza citochinelor proinflamatorii, micşorează hemotaxisul neutrofilelor, scade formarea RLO (în special a anionului superoxid ) [1, 2].

Sistemică 1

Poliarticulară 2

Oligoarticulară 3

Entezite, psoriazică,

alte 4

P1,2 P1,3 P1,4 P2,3 P2,4 P3,4

M m M m M m M mAPT 30,85 6,74 17,22 2,66 14,18 2,49 21,57 6,57 >0,05<0,05 >0,05 >0,05>0,05 >0,05DAM 23,29 2,16 20,98 1,53 19,97 1,25 24,65 6,97 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05>0,05 >0,05HPL timpurii 0,442 0,057 0,499 0,053 0,650 0,051 0,554 0,165 >0,05=0,01 >0,05 <0,05>0,05 >0,05

HPL intermediari

0,287 0,047 0,333 0,041 0,480 0,049 0,306 0,105>0,05<0,01 >0,05 <0,05>0,05 >0,05

HPL tardivi 0,152 0,012 0,204 0,055 0,201 0,022 0,134 0,020 >0,05=0,05 >0,05 >0,05>0,05 <0,05

Tabelul 5Indicii prooxidanţi în funcţie de forma clinică la pacienţii cu AJI

Nu au fost notate modificări semnificative în studiul indicilor prooxidanţi în funcţie de durata bolii.S-a constatat, că activitatea prooxidantă totală şi dialdehida malonică au valori cu tendinţă de scădere în cazul duratei bolii mai mari de 24 luni, iar hidroperoxizii lipidici au valori neschimbate [tabelul 6].

Analiza indicilor prooxidanţi în funcţie de gradul de activitate al bolii, a determinat valori crescute ale activităţii prooxidante totale şi dialdehidei malonice în gradul III de activitate al bolii, urmat de gradul II de activitate, apoi gradul I de activitate [tabelul 7].

220

Tabelul 6Indicii prooxidanţi în funcţie de durata bolii la pacienţii cu AJI

Tabelul 7Indicii prooxidanţi în funcţie de gradul de activitate al bolii la pacienţii cu AJI

Gr.I1

Gr.II2

Gr.III3 P1,2 P1,3 P2,3

M m M m M mAPT 13,26 1,93 23,69 3,21 26,43 7,12 <0,01 >0,05 >0,05DAM 18,85 1,13 24,24 1,68 23,03 2,24 =0,01 >0,05 >0,05HPL timpurii 0,592 0,043 0,489 0,058 0,532 0,081 >0,05 >0,05 >0,05

HPL intermediari 0,413 0,037 0,331 0,055 0,373 0,063 >0,05 >0,05 >0,05

HPL tardivi 0,167 0,011 0,246 0,076 0,171 0,016 >0,05 >0,05 >0,05

Rezultatele studiului prezent sunt în mare măsură comparabile cu alte studii. Astfel, studiul efectuat de А.Е. Матюнова, Л.В.Брегель şi alţii, care a avut ca scop studierea particularităţilor clinico-evolutive în AJI forma sistemică, a constatat repartizarea după forma clinică a AJI a 121 copii în felul următor: 1) artrita cu debut sistemic — 42 copii (34%), 2) poliartrită — 14 copii (12%), 3) оligoartrită persistentă — 31 copii (21%), 4) оligoartrită extensivă — 12 copii (10%), 5) artrită cu entezite — 21 copii (17%), 6) artrita psoriazică —1copil (1%). Particularităţile clinico-paraclinice ale formei sistemice a AJI a notat prezenţa următoarelor manifestări sistemice: febră — 85,7%, rash tegumentar — 45,2%, viscerite — 30,9%, accelerarea VSH — 93%, creşterea PCR — 53%, leucocitoză şi trombocitoză — 53%, uveită — 9,5%[13].

Un alt studiu, care a avut ca scop determinarea nivelului lipoperoxizilor la pacienţi cu artrită reumatoidă şi sănătoşi, a constatat creşterea semnificativă a nivelului lipoperoxizilor la pacienţii cu artrită reumatoidă comparativ cu grupul de control. De asemenea s-a determinat o corelaţie pozitivă între nivelul lipoperoxizilor şi viteza de sedimentare a hematiilor şi orosomucoidul, şi o corelaţie negativă între nivelul lipoperoxizilor şi proteina C reactivă [9].

Studiul efectuat de B Finckh, I Foeldvari, M Mehrwald, a inclus 85 pacienţi cu AJI ( oligoartrită – 54 copii, poliartrită – 3 copii, forma sistemică – 4 copii, artrită cu entezite – 18 copii, artrită psoriazică -6 copii), a avut ca scop studierea VSH, malondialdehidei, grupelor sulfidril, la prima vizită şi peste 3 luni. S-a determinat scăderea grupurilor sulfidril[5].

Alt studiu ( 51 copii cu AJI) a avut ca scop determinarea profilului lipidic la pacienţii cu AJI. Analizînd lipidograma, 7 pacienţi au prezentat niveluri de colesterol total variind între niveluri limitrofe şi valoare crescută. O concentraţie mai mică a HDL a fost găsită mai frecvent la pacienţii cu AJI, decât la grupul de control, iar nivelurile de VLDL şi trigliceride au fost observate mai superioare la grupul de control. Pacienţii cu AJI au arătat scăderea concentraţiilor serice a fracţiunei de HDL[6].

Concluzii

< 6 luni1

> 24 luni2 P1,2

M m M mAPT 24,66 5,54 17,597 2,15 >0,05DAM 23,08 1,95 20,69 1,19 >0,05HPL timpurii 0,550 0,074 0,573 0,042 >0,05HPL intermediari 0,389 0,065 0,391 0,036 >0,05HPL tardivi 0,157 0,013 0,218 0,038 >0,05

221

1. Studierea particularităţilor clinice la pacienţii cu AJI a notat prezenţa febrei la 15 copii cu apariţia rashului tegumentar la 10 copii, hepatomegaliei în 64 %, splenomegaliei în 10 %, carditei şi nefritei – 12,2 %, pneumoniei – 11,1 %, faringitei şi anginei – 20,1 %.

2. Examenul sistemului osteoarticular a determinat afectarea articulară dreaptă şi stângă practic în mod egal, cu predominarea durerii şi tumefierii.

3. Paraclinic s-a determinat predominarea gradului I de activitate al bolii ( 52,2 % ), clasei funcţionale II după Steinbroker (63,3%), stadiului radiologic II după Steinbroker (73,3%).

4. Studiul indicilor prooxidanţi în funcţie de forma clinică a AJI, a determinat valori crescute ale activităţii prooxidante totale (APT) şi dialdehidei malonice (DAM) în forma sistemică, urmată de forma poliarticulară, apoi cea oligoarticulară. Pe când hidroperoxizii lipidici (HPL) timpurii, intermediari şi tardivi au avut valori mai crescute în forma oligoarticulară, urmată de forma poliarticulară şi sistemică.

5. Indicii prooxidanţi sunt în relaţie directă cu gradul de activitate al bolii la copiii cu AJI. Astfel, studiul indicilor prooxidanţi în funcţie de gradul de activitate al bolii, a notat valori crescute ale activităţii prooxidante totale şi dialdehidei malonice în gradul III de activitate al bolii, urmat de gradul II de activitate, apoi gradul I de activitate.

Bibliografie1. Cronstein B.N. Low-dose methotrexate: a mainstay in the treatment of rheumatoid

arthritis. Pharmacol Rev 2005, nr. 57, p.163—165.2. Cutolo M., Sulli A., Pizzorni C. et al. Antiinflammatory mechanisms of methotrexate

in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2001, nr. 60, p. 729—734.3. Del Rio D., Stewart A. J., Pellegrini N. A review of recent studies on malondialdehyde

as toxic molecule and biological marker of oxidative stress. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2005, nr.15, vol. 4, p. 316–28.

4.Farmer E.E., Davoine C. Reactive electrophile species. Curr. Opin. Plant Biol. 2007, nr. 10, vol.4, p. 380–6.

5.Finckh B., Foeldvari I. Mehrwald Changes of antioxidative status and free radical damage in subsets of juvenile idiopathic arthritis (JIA) over a period of three months. Ann Rheum Dis 2000, nr.59, p. 729-734.

6.Goncalves Marcela, Vania D'Almeida1, Elvira M Guerra-Shinohara. Homocysteine and lipid profile in children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Pediatric Rheumatology 2007, nr. 5, vol. 2, p. 1-7.

7. Jaswal S., Mehta H.C., Sood A.K. et al. Antioxidant status in rheumatoid arthritis and the role of antioxidant therapy. Clin Chim Acta 2003, nr. 338, p. 123-129.

8. Nivsarkar M. Improvement in circulating superoxide dismutase levels: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthritis. Biochem Biophys Res Com 2000, nr. 270, p. 714-716.

9. Ozkan Y., Yardym-Akaydyn S., Sepici A. et al. Oxidative status in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2007, nr. 26, p. 64-68.

10. Philip C. Calder. n–3 Polyunsaturated fatty acids, inflammation, and inflammatory diseases. American Journal of Clinical Nutrition 2006, nr. 6, vol. 83, p.

11. Rantapaa-Dahlquist S., Wallberg-Jonsson S., Dahlen G. Lipoprotein(a), lipids, and lipoproteins in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum.Dis. 1991, nr. 50, p. 366-368.

12. Taysi S., Polat P., Gul M. et al. Lipid peroxidation, some extracellular antioxidants and antioxidant enzymes in serum of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2002, nr. 21, p.200-204.

13. Матюнова А.Е., Л.В.Брегель, Т.С.Крупская и другие. Ювенильный идиопатический артрит с системным началом: клинические особенности течения. Сибирский медицинский журнал, ноябрь 2005, н.7 , с. 60-63.

222

BRADIARITMIILE POSTOPERATORII LA COPIII CU MALFORMAŢII CONGENITALE DE CORD

Marcu Rudi, Ina Palii, Ina Midoni, Lucia PîrţuCatedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPostoperative bradyarithmias in children with congenital heart diseases

Cardiac bradyarhythmias are rhythmic disturbances that occur as a result of mutual interaction between the central nervous system, autonomic and conductive system of the myocardium.

The study included 75 children with sinusal bradyarhythmias, of which 31 children with congenital heart diseases and 44 children with minor heart abnormalities (that are almost healthy), in a range of 1-18 years old. Bradyarhythmias were studied which occurred after surgical correction of congenital heart diseases and compared with bradyarhythmias that appeared on a free heart.

RezumatBradiaritmiile cardiace sunt tulburări de ritm care survin în rezultatul unei interacţiuni

reciproce dintre sistemul nervos central, vegetativ şi sistemul conductor al miocardului. În studiu au fost incluşi 75 de copii cu bradiaritmii sinusale, dintre care 31 copii cu MCC

operate şi 44 copii cu anomalii minore de cord (practic sănătoşi), în diapazonul de vârstă 1–18 ani. Au fost cercetate bradiaritmiile apărute după corectarea chirurgicală a malformaţiei cardiace congenitale şi comparate cu bradiaritmiile apărute pe un cord indemn.

Actualitatea temeiÎn structura bolilor cardiace la copii un loc de frunte îl ocupă dereglările ritmului cardiac

[12, 13]. Disritmiile cardiace (DC) se definesc ca tulburări în formarea şi/sau conducerea impulsului cardiac, datorate lezării sau dezvoltării anormale a ţesutului excito-conductor [5, 8]. DC la copii reprezintă unul dintre cele mai complicate compartimente ale cardiologiei pediatrice, ceea ce explică interesul faţă de studierea acestora. Particularităţile de evoluţie a disritmiilor cardiace la copii, explicate prin variaţia largă a formelor clinice, caracterul tranzitoriu sau paroxismal de evoluţie, impune selectarea tratamentului oportun [1].

Odată cu dezvoltarea electrofiziologiei diagnostice şi intervenţionale cardiace s-a modificat spectaculos abordarea disritmiilor cardiace la copii [1]. Implementarea principiilor contemporane de diagnostic au permis specificarea indicaţiilor de cardiostimulare permanentă în cazul copiilor cu disfuncţia nodului sinusal şi a celor cu bloc atrioventricular (gradele II, III), [3].Bradiaritmiile la copii, de cele mai dese ori, apar pe fundalul unor maladii, din acest motiv e necesară evaluarea complexă a acestor copii şi elucidarea factorilor cauzali, înlăturarea cărora de cele mai multe ori conduc la dispariţia bradiaritmiilor respective [4].

Incidenţa bradiaritmiilor depinde de vârsta copilului la momentul intervenţiei chirurgicale, de tulburările hemodinamice reziduale şi de durata recuperării postoperatorii. Un rol important în dezvoltarea bradiaritmiilor în perioada postoperatorie îl deţin cicatricile postoperatorii atriale şi ventriculare care furnizează circuite de reintrare cu rol aritmogen [1]. Incidenţa reală a bradicardiei sinusale nu este cunoscută, deoarece în multe cazuri este interpretată ca variantă a normei. Conform datelor din literatura de specialitate, incidenţa nodului sinusal bolnav variază de la 2,9% până la 30% dintre toate disritmiile cardiace [4]. Blocul atrioventricular de gradul I la tineri (peste 20 ani) este raportat în 0,65–1 ,1% din cazuri, incidenţa acestora crescând până la ≈ 8,7% la atleţii bine antrenaţi [1]. Incidenţa blocului atrioventricular complet variază între 1/15000 şi 1/20000 de nou-născuţi vii şi poate fi combinat cu malformaţii congenitale cardiace [2, 6].

223

Consecinţele postoperatorii ale malformaţiilor cardiace congenitale de tipul bradiaritmiilor necesită evaluarea în dinamică a acestor pacienţi şi selectarea unui tratament optim în termene oportune [1].

Scopul studiului Studierea bradiaritmiilor la copiii cu malformaţii cardiace congenitale apărute

postoperator.

Sarcinele studiulu1. Evidenţierea factorilor de risc ai bradiaritmiilor la copiii cu malformaţii cardiace

congenitale operate. 2. Aprecierea aspectelor clinice ale bradiaritmiilor la copiii operaţi cu malformaţii

congenitale de cord, în raport cu cele apărute pe un cord indemn.3. Determinarea particularităţilor de diagnostic ale bradiaritmiilor la copii.

Materiale şi metodeÎn studiu au fost incluşi 75 de copii cu diverse tipuri de bradiaritmii, spitalizaţi în secţia

Cardiologie a IMSP ICŞDOSM şi C în perioada anilor 2007–2008, cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani (vârsta medie – 12,8 ± 0,48 ani). Copiii din eşantionul de studiu au fost divizaţi în 2 loturi. În I lot (de bază) au fost incluşi 31 de pacienţi cu MCC trataţi chirurgical. Structura lotului de bază în funcţie de tipul malformaţiei congenitale de cord este prezentată în tabelul 1. Lotul II (de comparaţie) a cuprins 44 de copii cu anomalii minore de cord (practic sănătoşi) cu o vârstă medie de 13,93±0,45 ani.

Tabelul 1Structura lotului de bază în funcţie de tipul malformaţiei congenitale de cord

Tipul MCC Numărul pacieţilor

Valoarea absolută %

Defect de sept ventricular 15 48,4Defect de sept atrial 2 6,5 Persistenţa ductului arterial 6 19,4Canal atrioventricular comun 1 3,2Coarctaţie de aorta de tip adult 3 9,7Stenoza arterei pulmonare 1 3,2Ventricul unic 1 3,2Transpoziţie de vase magistrale 1 3,2Ventricul drept cu cale dubla de ieşire 1 3,2Total 31 100

Fiecare pacient a fost examinat conform unui chestionar elaborat special, care a inclus: date generale, date anamnestice, examenul clinic, metode instrumentale: electrocardiograma (ECG), ecocardiografia Doppler (EcoCG), radiografia toracelui, proba de efort, monitorizarea electrocardiografică Holter (24 ore); precum şi date de laborator: analiza generală a sângelui, nivelul de electroliţi; indicii biochimici: ureea, creatinina serică, indicele protrombinic, fibrinogenul, enzimele hepatice, glucoza, lactatdehidrogenaza, creatinfosfochinaza generală şi fracţia MB; proteina C reactivă, ASLO.

Toate datele au fost prelucrate computerizat conform criteriilor t Student şi Pearson.

Rezultate şi discuţiiÎn lotul de bază băieţii au constituit 77,42% (n=24) din cazuri, iar fetele – 22,58% (n=7); în

lotul de comparaţie băieţii au alcătuit – 75% (n=33), iar fetiţele – 25% (n=11). În studiul nostru predomină băieţeii, asemenea altor studii [9, 12].

224

Evoluţia sarcinii la mamele copiilor din I lot de studiu a decurs cu gestoză în 32,26% (n=10) din cazuri şi cu eminenţă de avort în 9,68% (n=3) din cazuri. La mamele copiilor lotului de comparaţie mai frecvent sarcina a decurs cu eminenţă de avort spontan – 15,91% (n=7) în comparaţie cu lotul de bază. Ultimele constatări pot fi explicate prin dereglarea circulaţiei sangvine la nivelul placentei, cu dezvoltarea hipoxiei intrauterine ulterioare [7,10].

Tabelul 2Valorile scorului Apgar la copii incluşi în studiu

Scorul Apgar Lotul I (de bază) Lotul II (de comparaţie)n % n %

8/8 13 41,94 22 507/8 8 25,81 14 31,827/7 9 29,02 8 18,186/7 1 3,23 - -

Scorul Apgar a fost evaluat la toţi copiii incluşi în studiu. Conform tabelului 2, scorul Apgar de 8/8 puncte predomină la copiii din lotul de comparaţie, iar scorul Apgar 7/7 şi 6/7 la copii din lotul de bază. Aceasta poate fi explicat prin faptul, că hipoxia a fost mai pronunţată la pacienţii cu MCC [11].

Istoricul anamnestic a constatat că copiii din lotul de bază (67,7%; n=21) mai frecvent suportau infecţii respiratorii acute frecvente comparativ cu lotul de control (11,4%; n=5), cu veridicitate statistică (p<0,01). Dupa cum rezultă din studiul nostru, deşi se evidenţiază diferenţe între loturi, totuşi se poate afirma că în ambele loturi au fost prezente în anamnestic factori etiologici care au avut repercusiune asupra unei eventuale forme de bradiaritmii [5].

Studiind acuzele pacienţilor la momentul internării, s-a estimat că, copiii din lotul de bază versus celui de comparaţie mai frecvent acuzau: dispnee (51,6%; n=16 versus 22,4%; n=10; p<0,05), intoleranţă la efort fizic moderat (58,1%; n=18 versus 11,4%; n=5; p<0,001), slăbiciune generală (29,0%; n=9 copii versus 18,2%; n=8 copii), sincope şi stări presincopale (19,4%; n=6 versus 11,4%; n=5), fatigabilitate (12,9%; n=4 versus 9,1%; n=4), scăderea performanţelor şcolare (12,9%; n=4 versus 6,8%; n=3). În lotul copiilor de comparaţie în raport cu cel de bază predominau aşa acuze cum ar fi: vertije (9,1%; n=4 versus 6,5%; n=2; p>0,05); labilitate emoţională (31,82%, n=14 versus 25,8%; n=8 copii; p>0,05); cefalee (45,5%; n=20 comparativ 32,26%; n=10); cardialgii (77,27%; n=34 faţă de 67,74%; n=21; (p>0,05). Acuzele înaintate de copiii din lotul de bază pot fi explicate prin prezenţa malformaţiei cardiace congenitale reziduale, precum şi prin complicaţiile apărute în perioada postoperatorie, datorită nerespectării termenelor oportuni pentru intervenţia chirurgicală [9,12]. La copii din lotul de comparaţie, acuzele prezentate pot fi o consecinţă nu numai a patologiei de bază, dar şi a distoniei neurocirculatorii sau a encefalopatiei perinatale frecvent întâlnite la ei [9].

Tabelul 3Analiza datelelor ECG la copiii supuşi studiului

Parametrii ECG Lotul I (de bază) valoarea medie

Lotul II (de comparaţie)valoarea medie

p

Intervalul RR 1 0,84±0,04 0,98±0,03 p<0,01Intervalul RR 2 0,94±0,04 1,07±0,04 p<0,01Unda P (durata) 0,1±0,02 0,08±0,01 p<0,05Intervalul PQ 0,13±0,01 0,13±0,01 p>0,05Complexul QRS 0,08±0,01 0,08±0,01 p>0,05Intervalul QT 0,35±0,01. 0,35±0,01. p>0,05

Notă! RR 1 este cel mai scurt interval înregistrat pe ECG, RR2 este cel mai lung.

Metodele de investigaţie efectuate la copiii din ambele loturi de studiu au permis constatarea unor indici de diagnostic caracteristici bradiaritmiilor. Valoarea medie a frecvenţei contracţiilor cardiace (FCC) în ambele loturi a constituit 61,24 ± 1,51 b/min; valoarea medie a

225

FCC în cadrul lotului de bază a fost 66,35±3,05, iar în lotul de comparaţie 57,77±1,21 (p<0,01). În ambele loturi de studiu, valoarea medie a frecvenţei contracţiilor cardiace a fost mai mică decât norma în funcţie de vârstă, ceea ce corespunde criteriului de bază al bradiaritmiilor [1, 2].

Conform datelor prezentate în tabelul 3, se estimează că valoarea medie a intervalelor RR1 şi RR2 este mai mică în lotul de bază versus celui de comparaţie, cu veridicitate statistică (p<0,01), iar durata undei P este mai mare în lotul de bază decât la cei din lotul de comparaţie (p<0,05). Durata undei P mai mare decât limitele normei în funcţie de vârstă, s-a înregistrat în lotul de bază în 19,4% (n=6), iar în lotul de control în 11,4% (n=5) din cazuri, posibil ca o consecinţă a depolarizării mai îndelungate a atriilor. Durata intervalului PQ mărit, în funcţie de vârstă, s-a estimat în 9,7% (n=3) din cazuri la copiii lotului de bază versus 4,5% (n=2) din cazuri în lotul de comparaţie, ceea ce poate fi explicat prin mărirea timpului de depolarizare prin sistemul conductor, de la nodul sinusal până la miocardul ventricular. Durata complexului QRS peste limitele normei în lotul de bază s-a înregistrat în 29% (n=9) din cazuri versus 2,3% (n=1) din cazuri la copiii din lotul de comparaţie. Durata intervalului QT mai mare ca normă s-a depistat în 19,4% (n=6) din cazuri versus 4,5% (n=2) la copiii din lotul de comparaţie, cu veridicitate statistică (p<0,01), fapt ce indică o activitate mai lentă a potenţialului de acţiune asupra miocardului ventricular la copii cu MCC. Schimbările depistate la copiii din lotul de bază: durata mărită a undei P, a intervalului PQ, a complexului QRS şi a intervalului QT sunt consecinţa unui mecanism fiziopatologic complex la copii cu MCC [12].

În funcţie de tipul bardicardiei, putem constata că ponderea copiiilor cu bradicardie sinusală în lotul de bază a constituit 41,9% (n=13) pe când în lotul de comparaţie 75% (n=33) (p<0,01). În lotul de bază au predominat asemenea tipuri de bradicardii cum ar fi: bloc total al fasciculului drept Hiss, bloc atrioventricular de gradele I, II, III, drept rezultat al prezenţei cicatricilor ventriculare postoperatorii [9].

Radiografia toracelui a fost efectuată la toţi copiii. Modificări radiologice s-au depistat numai la copiii din lotul de bază. Indicele cardiotoracic mărit şi semne de hipertensiune pulmonară au fost depistate în 29,0% (n=39) din cazuri. Hipertrofia ventriculului stâng în 12,9% (n=4) din cazuri, iar hipertrofia ventriculului drept în 3,23% din cazuri (n=1). Dilatarea arcului aortic a fost depistat la 2 copii (4,41%).

Examenul ecocardiografic efectuat la toţi pacienţii incluşi în studiu a pus în evidenţă faptul că cavităţile cordului în limitele normei au fost estimate în 48,4% (n=15) din cazuri la copiii din lotul de bază versus celor din lotul de comparaţie – 100% (n=44) (p<0,001). Cavităţile cordului dilatate s-au atestat la copiii din lotul de bază în 51,6% din cazuri (n=16). Scăderea funcţiei de contracţie a VS s-a înregistrat în 16,1% (n=5) la copii primului lot.

Monitorizarea electrocardiografică Holter (24 ore) a depistat prezenţa stărilor presincopale şi sincopale la 6 copii din I lot şi la 4 copii din lotul II. Alte dereglări de ritm nu au fost depistate.

Concluzii1. La copiii cu bradiaritmii pe fundal de MCC (lotul de bază versus lotul de comparaţie)

au fost evidenţiaţi următorii factori etiologici cu impact asupra evoluţiei maladiei: gestoze, anemii, eminenţă de avort, infecţii respiratorii frecvente (p<0,01).

2. Manifestările clinice ale copiilor din lotul de bază versus celui de comparaţie au fost: dispneea (p<0,05), intoleranţa la efort fizic moderat (p<0,001), slăbiciunea generală, sincopele şi stările presincopale, fatigabilitatea, scăderea performanţelor şcolare.

3. Criteriile diagnostice ale bradiaritmiilor la copii, inclusiv pe fundal de MCC, constituie: bradicardia depistată la ECG şi Holter monitoring ECG (24 ore); suplimentar stările preexistente necesită confirmare la EcoCG.

Bibliografie1. Ciudin R.Ginghina C. Gheorghiu I. Aritmiile cardiace la copil şi adultul tânăr, Ed.

Info Medica, 2003, p. 53-61, p. 82-116, p. 305-332.2. Diaconu G. Patologie Pediatrică. Ed. Spiru Haret, Chişinău, 2003, p. 187-190.

226

3. Gregoratos G. Abrahoms J. Epstein A.E. et all. Guideline update for implautation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices - summary article J. Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1703-1719.

4. Horesistein Siliana M. Sinus node disfunction, Jurnal, 2008.5. Lazăr Dorin Patologia aparatului respirator şi cardiovascular la copii. Editura

Naţional. 1998. p.406-432.6. Lev M. Selverman J. Fitzmaurice F.M. et al. Lack of conection between the atrial

and the more peripheral conduction system in congenital ahioventricular block. J Am Cardiology. 2001; 27: 481.

7. Litsey. S.E. Noonan J.A. O’Connor W.N. et al. Maternal conective tissue disease and congenital heart block. Demonstration of imunoglobulin in cardiac tisue. J. Med. 2000, 312: 98-100.

8. Lutan V. Cazacu P. Iarovoi A. Fiziopatologie medicală curs teoretic. Ministerul Sănătăţii al RM, Universitatea de stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”- Chişinău. „Medicina”, 2004. p. 311-315; 320-324.

9. Mătrăgună L., Ciobanu N., Grosu V., Stamati A. Diagnosticul şi tratamentul dereglărilor de ritm cardiac în combinare cu prolabarea valvei mitrale la copii. „Actualităţi în Diagnosticul şi Tratamentul Bolilor Cardiovasculare”. Conferinţa a 2-a Ştiinţifică a Cardiologilor. Chişinău. 1996. p.134.

10. Taylor P., Scott J., Gerlis L., et al. Maternal antibodies against fetal cardiac antigens in congenital complete heart block.Am J Cardial 2000; 315: 667-672.

11. Котликова Н. П. Хузина О.М. Фетальные и неонатальные нарушения сердечного ритма и праводимости. Педиатрия 2007, Том 86, N2.

12. Сударева О.О., Волосников Д.К., Миронов В.А. Вегетативная регуляция синусового ритма у детей с брадиаритмиями. Педиатрия, 2007, Том. 86, N 2.

13. Школьникова М.А. Consilium Medicum. 1999, Том. 1, N 6, с. 5-11.

VALOAREA DIAGNOSTICĂ A INDICELUI TEI AL VENTRICULULUI DREPT ÎN HIPERTENSIUNEA PULMONARĂ SECUNDARĂ CARDIOPATIILOR

CONGENITALE CU ŞUNTIna Palii, Marcu Rudi, Tatiana Gobjilă, Igor Ambros Catedra de Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryDiagnostic value of Tei index of right the ventricle in pulmonary secondary

hypertension to congenital heart disease with systemic-pulmonary shuntCurrently, appreciation of Tei index on echocardiographic examination is the most

modern diagnostic technique of cardiac disfunction. Myocardial performance index (TEI index) is used to assess global function (systolic and diastolic) of right ventricle in secondary pulmonary hypertension congenital heart disease.The study Tei index was calculated in 28 children - research group (18 girls and 10 boys) with different degree of pulmonary arterial hypertension secondary syndrome CHM (congenital heart malformation) with left-right shunt. The results obtained were compared with values obtained in a control group of 20 practically healthy children. In conclusion it has been shown that the value of Tei index is increased in patients with secondary PAH CHM. It was demonstrated that the index may indicate the importance of objective assessment of disease development, prognosis and deciding therapeutic tactics.

227

RezumatLa momentul actual, aprecierea indicelui Tei la examenul ecocardiografic reprezintă cel

mai modern procedeu de diagnostic al disfuncției cardiace. Indicele de performanță al miocardului (Index TEI) este utilizat și pentru evaluarea funcţiei globale (sistolice şi diastolice) al ventriculului drept în hipertensiunea pulmonară secundară a cardiopatiilor congenitale cu șunt sistemico-pulmonar.

În acest studiu a fost calculată valoarea indicelui Tei la 28 de copii lotul de cercetare (18 fetiţe şi 10 băieţei) - cu sindromul de hipertensiune pulmonară (HTP) de diferit grad, secundară MCC cu şunt stânga-dreapta. Rezultatele obținute au fost comparate cu valorile lotului martor, constituit din 20 de copii practic sănătoși. S-a demonstrat că valoarea indicelui Tei este mărită la copiii cu MCC şi HTP secundară, că indicele Tei are o importanță în determinarea precoce a disfuncției sistolice a VD, în aprecierea obiectivă a evoluției maladiei, prognosticului şi în deciderea tacticii terapeutice.

Actualitatea problemei Hipertensiunea pulmonară este un sindrom clinic, caracterizat prin creşterea presiunii

medii în artera pulmonară (PAPm) mai mare de > 25 mmHg în repaus sau > 30 mmHg la efort. Majorarea rezistenţei vasculare pulmonare denotă insuficienţa cardiacă dreaptă şi creșterea riscului morții premature (1). O cauză frecventă a HTP arteriale la copii pot fi cardiopatiile congenitale cu şunt stânga-dreapta.

Malformaţiile cardiace congenitale cu şunt sistemico-pulmonar, care determină în evoluţie HTP arterială, sunt: defectul de sept atrial (DSA), defectul de sept ventricular (DSV), persistenţa canalului arterial (PCA), drenajul venos pulmonar aberant (DVPA) – total sau parţial, fereastra aorto-pulmonară (Ao-P), trunchiul arterial comun (TAC), canalul atrioventricular complet (CAVC), ventriculul unic (VU) fără obstrucţia fluxului pulmonar (2). În lipsa corecţiei oportune a acestor MCC, au loc modificări în structura arborelui vascular pulmonar: hipertrofia mediei arteriolare, proliferare și fibroză intimală, ocluzia arteriolelor mici şi dilatarea celor mai mari, tromboze, arterită necrozantă. Fluxul pulmonar mărit și suprasolicitarea cavităților drepte ale cordului denotă creșterea tensiunii parietale în arteriolele destinse. Dezvoltarea HTP la aceşti pacienţi depinde de: tipul leziunii, dimensiunea defectului, momentul corecţiei chirurgicale, de asocierea de anomalii extracardiace etc. (1, 2, 3)

În noua clasificare clinică a HTP (California, 2009) MCC cu şunturi congenitale sistemico-pulmonare sunt etichetate cu cifra 1.4.4. (12).

Hipertensiunea pulmonară poate fi diagnosticată în baza tabloului clinic, datelor obiective, examenului electrocardiografic, radiografiei toracice și ecocardiografiei transtoracice (ETT). Ecocardiografia 2D furnizează date indirecte despre persistenţa şi severitatea HTP, decelând consecinţele supraîncărcării de presiune a ventriculului drept (VD) (dilatarea cavităţilor drepte, hipertrofia VD şi disfuncţia sistolică globală a VD). Ecocardiografia Doppler permite estimarea presiunii în artera pulmonară (PAP), confirmă diagnosticul şi gradează severitatea HTP (4).

Pentru evaluarea funcţiei globale (sistolice şi diastolice) al VD se utilizează determinarea indicelui de performanţă miocardică (indicele Tei) (3). Acest indice poate fi determinat la examenul ecocardiografiei transtoracice 2D. Studiile efectuate la adulţi şi copii cu diverse patologii cardiovasculare au cuprins numai determinarea indicelui de performanță cardiacă a ventriculului stâng (11). La pacienţii cu HTP este util de a evalua indicele Tei al VD, care are o valoare importantă în deciderea tacticii terapeutice, aprecierea evoluţiei şi a prognosticului mai ales la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă de diferită geneză (3). Acest indice se calculează conform formulei (3):Indicele Tei = (TCIV + TRIV)/ PEVD (Figura 1), unde:TCIV – timpul de contracţie izovolumică;TRIV – timpul de relaxare izovolumică;PEVD - perioada de ejecţie a ventriculului drept.

228

Figura 1. Metoda de măsurare a indicelui Tei –indicele de performanţă miocardică.

Frecvenţa cardiacă, condiţiile de umplere a ventriculului drept și gradul insuficienţei tricuspidiene nu influențează asupra valorii indicelui Tei. La sănătoși indicele Tei = 0,28 ±0,04. (3)

Obiectivele studiului Determinarea valorii şi importanţei diagnostice ale indicelui de performanţă miocardică

Tei în depistarea precoce a dereglării funcţiei sistolice a VD la pacienţii cu MCC și HTP secundară.

Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 28 de copii - lotul de cercetare (18 fetiţe şi 10 băieţei) - cu

sindromul de HTP secundară MCC cu şunt stânga-dreapta. Vârsta pacienţilor, incluşi în studiu, a fost de la 3 luni până la 16 ani. Diagnosticul de HTP s-a confirmat după criteriile stipulate în ghidurile de diagnostic şi tratament al HTP: agravarea bruscă a dispneei, fatigabilitate, slăbiciune, sincopă, PAPm>25 mm Hg în repaus sau >30 mm Hg la efort determinată la ecocardiografie transtoracică, electrocardiografie, radiografia toracică (Colegiul American de Cardiologie şi cel al Societăţii Europene de Cardiologie, 2004, 2009).

Examenul ETT a fost efectuat la ecograful Esaote My Lab 50 în regim M, 2D, Doppler Continuu, Doppler pulsatil, Doppler Color şi Toşiba SSA – 340A, model UZRI 342 A, 2F07, 032E.

S-a efectuat morfometria cavităţilor drepte ale cordului şi arterei pulmonare, presiunea medie în artera pulmonară, gradientul protodiastolic maxim dintre artera pulmonară (AP) şi VD pe anvelopa Doppler CW a jetului de insuficienţă pulmonară. Indicele de performanţă miocardică s-a apreciat la ecocardiografia transtoracică 2D (regim Doppler pulsatil) şi calculat conform formulei: Indicele Tei = (TCIV + TRIV)/PEvd, unde TCIV = timp de contracţie izovolumică; TRIV = timp de relaxare izovolumică; PEvd = perioada de ejecţie a ventriculul drept.

Indicele Tei a fost determinat şi la 20 de copii sănătoşi (lotul martor). Loturile au fost similare după vârstă şi sex.

Studiul s-a realizat în Clinica de cardiologie pediatrică a IMSP ICŞDOSM şi C după o anchetă specială (anamneză, acuze, semne obiective, date EKG, Rg toracică, ETT 2D și regim Doppler pulsatil).

Rezultate şi discuţii În studiul nostru dintre 28 de copii cu MCC, şunt sistemico-pulmonar cu defect de sept

ventricular a fost depistat la 8 copii, persistenţa ductului arterial cu debit mare - 3, canal atrioventricular comun - 6, fereastra aorto-pulmonară - 2, alte şunturi sistemico-pulmonare combinate: trunchiul arterial comun - 1, ventriculul unic fără obstrucţia fluxului pulmonar - 4, drenaj venos aberant pulmonar total - 4. În acest lot de 28 copii s-a depistat ICC clasa

229

funcţională (CF) II – IV NYHA /Ross. HTP de gradul II a fost observată la 15 copii, iar de gradul III al HTP s-a determinat la 13 pacienţi.

S-a determinat valoarea medie a indicelui Tei în lotul de studiu - de 0,460,04. Astfel, valoarea acestui parametru a fost semnificativ mai înaltă în lotul de cercetare faţă de lotul martor, ce a constituit - 0,260,05 (p<0,01). Pentru comparație, menționăm rezultatele unui studiu efectuat de un grup de cercetători germani (2004), care au obținut valoarea indicelui Tei de 0,39 ±0,08 pe un lot de 42 de pacienți cu HTP de diferit grad cu MCC (10). Rezultatele studiului nostru denotă obținerea cifrelor mai înalte ale acestui indice, ceea ce poate fi explicat prin faptul că majoritatea pacienților, incluși în studiu, au avut grad sever de HTP.

În cercetarea noastră s-a constat că valoarea indicelui Tei nu depinde de frecvenţa cardiacă, de condiţiile de umplere ale VD și de gradul insuficienţei tricuspidiene. La pacienţii cu HTP avansată valorile acestui parametru în comparație cu pacienții cu HTP de grad moderat sunt mai înalte (p<0,05). De asemenea, la pacienţii cu o evoluţie mai severă a maladiei şi la bolnavii cu clasa funcțională mai avansată a ICC s-au evidenţiat valori mai înalte ale acestui parametru. Dar şi la copiii cu MCC cu şunt şi HTP în debut (valori moderate ale PAPm) s-a observat cifre mai înalte ale indicelui Tei faţă de valorile acestui indice la copiii practic sănătoşi (lotul martor), dar fără semnificaţie statistică (p>0,05). Deci, acest indice de performanţă a VD poate fi socotit ca un criteriu de diagnostic precoce a HTP secundară MCC cu şunt. Totuşi, valorile înalte ale indicelui Tei denotă o disfuncţie globală severă a VD.

Astfel, aprecierea valorilor indicelui Tei al VD la pacienţii cu HTP secundară MCC cu şunt confirmă consecinţele HTP asupra remodelării cardiace; afirmă existenţa disfuncţiei globale a VD la pacienţii cu HTP şi detectarea ei în debutul patologiei, în stadiile reversibile.

Fig. 2 Fig. 3Notă explicativă: Determinarea indicelui Tei prin regim Doppler pulsatil (Figura 2) la un băieţel de 6 ani cu DSV membranos (Figura 3).

Concluzii1) Indicele Tei al ventriculului drept are importanţă diagnostică în HTP secundară MCC cu şunt

sistemico-pulmonar.2) Indicele Tei constituie un parametru util şi informativ în evaluarea funcţiei globale al VD la

pacienţii cu HTP secundară MCC.3) Acest parametru are valoare în determinarea disfuncţiei sistolice a VD în debut, în

determinarea evoluţiei maladiei, prognosticului şi în deciderea tacticii terapeutice.

230

Bibliografie1.Galie N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of

pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal. 2004; 25: 2243-2278.2.Berger John. Pulmonary Hypertension in Congenital Heart Disease. Medscape

Cardiology. 2007.3.Ginghină Carmen. Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie. Ed. Academiei

Române, Bucureşti, 2006, p.351.4.Rubin L.J. Diagnosis and management of pulmonary arterial hypertension: ACCP

evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004;126:4S-10S5.Tei C, Dujardin KS, Hodge DO, et al. Doppler echocardiographic index for assessment

of global ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 1996;9:838-47.6. Lei M., Chen J., Ko Y., et al. Reappraisal of quantitative evaluation of pulmonary

regurgitation and estimation of pulmonary artery pressure by continuous wave Doppler echocardiography. Cardiology 1995;86:249-256.

7. Masuyama T, Kodama K, Kitabatake A, et al. Continuous wave Doppler echocardiographic detection of pulmonarz regurgitation and its application to noninvasive estimation of

8. Bossone E., Bodini B., Mazza A., et al. Pulmonary arterial hypertension. The key role of echocardiography. Chest 2005;127:1836-1843.

9. Ghofrani, Hossein A., Wilkins, Martin W et al. Uncertainties in the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Circulation. 2008;118(11):1195-1201.

10. Seyfarth H., Pankau J., Winkler H. et al. Pneumologie 2004;58: 217-221 Georg Thieme Verlang Stuttgart -New York-. ISSN 0934-8387 DOI 10.1055/s-2004-818412

11. Stamati A., Belîi O., Tiron L., Caraman A. The utility of the Tei index for appreciation of the left ventricular dysfunction in children. The second internation congress of complimentary Therapy. Entonotherapy and ionoplasmotherapy. Chisinău 2007 p.385

12. Nazzareno Galie, Marius M. Hoeper, Marc Humbert Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537 doi:10.1093/eurheartj/ehp297

ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ FORMA OLIGOARTICULARĂ: ASPECTE ÎN DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

REVISTA LITERATURIIVictor Colesnic, Ninel Revenco

Catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryJuvenile idiopathic arthritis the oligoarticular subtype:

issues in diagnosis and treatment. ReviewJuvenile idiopathic arthritis (JIA) the oligoarticular subtype is the most common chronic

rheumatic illness in children and an important cause of disability and blindness.The cause of JIA is unknown, but substantial evidence suggests that the pathogenesis is

autoimmune. The diagnosis of JIA is one of exclusion and is made by using a combination of historical, clinical, and laboratory data. The disease course is highly variable, and in the past, JIA had been viewed as a more benign illness than is recognized currently. Recent data reveal that a substantial number of children diagnosed with JIA have active disease that persists into adulthood and results in functional limitation. Thus, the management of JIA has become more aggressive earlier in the course of disease to limit permanent disability.

Keywords : juvenile idiopathic arthritis, oligoarthritis, uveitis, autoimmune disease, disability.

231

RezumatArtrita juvenilă idiopatică (AJI) forma oligoarticulară este cea mai frecventă boală

reumatologică la copii şi este una dintre cele mai importante cauze de invaliditate şi orbire. Cauzele AJI rămân necunoscute şi mecanismele patogenetice nu au fost clar elucidate.

Diagnosticul AJI este unul de excludere şi se bazează utilizând o combinare a datelor anamnestice, clinice şi de laborator. Evoluţia maladiei este foarte variabilă, şi în trecut, AJI era apreciată ca o maladie mult mai uşoară decât se consideră astăzi. Date recente, dezvăluie că un număr impunător de copii diagnosticaţi cu AJI au o maladie activă care persistă la adult şi conduce la limitarea funcţională. Astfel, tratamentul AJI a devenit mult mai agresiv de la început pentru a limita dizabilitatea permanentă.

Cuvinte cheie : artrita juvenilă idiopatică, oligoartrită, uveită, maladii autoimune, invaliditate.

1. IntroducereArtrita juvenilă idiopatică (AJI) este cea mai frecventă boală reumatologică la copii şi

este una dintre cele mai comune boli cronice în copilărie, cauză de invaliditate şi orbire. Ea nu este o entitate ,,unică’’, ci este un grup heterogen de tulburări inflamatorii [1, 2, 8, 9, 15, 17, 19, 23, 25, 28, 30, 34].

O nouă clasificare a artritei inflamatorii în copilărie a fost propusă de către Liga Internaţională a Asociaţiilor de Reumatologie (ILAR) în Santiago de Chile în 1994 şi revizuită în Durban (1997) şi Edmonton (2001).

Această clasificare încearcă să descrie cele mai multe ,,grupuri omogene'' de copii cu artrită cronică sub denumirea de artrita juvenilă idiopatică (AJI), pentru a facilita astfel investigaţiile imunogenetice, epidemiologice, studiile de prognostic şi studiile clinice (tabelul 1). Definiţia de AJI a înlocuit vechiul termen de ARJ (artrita reumatoidă juvenilă), utilizat la nivel mondial timp de peste 40 de ani [9, 15, 28].

Tablelul 1Clasificarea artritei juvenile idiopatice, ILAR (1997, 2001)

1) Artrita sistemică;2) Oligoartrita :

persistentă; extinsă.

3) Poliartrita : factor reumatoid negativ;4) Poliartrita : factor reumatoid pozitiv;5) Artrita psoriatică;6) Artrita în asociaţie cu entezită;7) Altele: nu îndeplineşte criteriile pentru categoriile de mai sus; îndeplineşte criteriile pentru

mai mult de una din categoriile anterioare.

Cea mai frecventă formă de AJI este cea oligoarticulară (pauciarticulară). Cu toate că se consideră că are o evoluţie benignă, forma oligoarticulară, poate să conducă la rezultate foarte variate: de la o remisiune completă; la dezvoltarea formei severe, extinse care se răspândeşte implicând mai multe articulaţii (≥ 5 articulaţii) [după întreruperea tratamentului]. Forma oligoarticulară extinsă poate fi extrem de erozivă şi distructivă şi poate fi cu greu de controlat cu medicaţia convenţională antireumatică, deşi ameliorare poate surveni în urma aplicării unui tratament de lungă durată cu terapie biologică [2, 8, 19].

Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă şi a sistematiza, cele mai noi date, a

aspectelor de diagnostic şi tratament în artrita juvenilă idiopatică, forma oligoarticulară: definiţia, epidemiologia, etiologia şi patogeneza, tabloul clinic, complicaţiile, diagnosticul şi tratamentul.

232

2. Metodologie O analiză a literaturii ştiinţifice şi recomandările cele mai recente asupra acestei teme au

fost căutate prin intermediul programului ,,HINARI’’, ,,PubMed’’ şi Google cu ajutorul cuvintelor cheie ca: artrita juvenilă idiopatică, forma oligoarticulară, epidemiologie, sinovită, inflamaţia articulară cronică, patogeneză, uveita, injecţii intra-articulare, anti TNF-α. Lista de referinţe din fiecare articol a fost examinată în căutarea referinţelor suplimentare.

3. Rezultate

3.1 DefiniţieAJI forma oligoarticulară este definită ca artrită care afectează ≤ 4 articulaţii în timpul

primelor 6 luni de la instalarea maladiei, excluzând copiii cu entezintă, psoriasis, şi băieţii mai mari de 8 ani cu HLA-B27. Oligoartrita se subdivizeză în formele persistentă şi extinsă, bazată pe numărul de articulaţii afectate după primele 6 luni; deci pentru forma persistentă de la 1 la 4 şi >4 articulaţii pentru cea extinsă respectiv. Articulaţiile cele mai frecvent afectate sunt cea a genunchilor şi a gleznei [2, 19, 20].

3.2 EpidemiologieIncidenţa şi prevalenţa AJI variază foarte mult, datorită, în mare parte, lipsei testelor

specifice de diagnostic şi a rarităţii unor studii bazate pe comunitate [20]. Totuşi se estimează că prevalenţa AJI în Europa şi în America de Nord variază între 16-150/100 000 [15, 30].

În forma oligoarticulară fetiţele sunt mai des afectate. Vârsta predominant afectată este 2-4 ani. În America de Nord şi Europa frecvenţa formei oligoarticulare este de 30-60% [8, 15]. Studii a comunităţilor multietnice relevă că populaţia albă reprezintă factor predispozant în special pentru formele oligoarticulare extinse şi AJI cu AAN asociate cu uveită [28].

3.3 Etiologia şi patogenezaCauzele AJI rămân necunoscute şi mecanismele patogenetice nu au fost clar elucidate. AJI se consideră o maladie autoimună, care este rezultatul reacţiilor imune cauzate sau

induse de factorii de mediu într-un organism genetic susceptibil. Deci, elementele principale implicate în declanşarea maladiei, se consideră a fi acţiunea în comun a factorilor de mediu cu cei genetici.

Dintre factorii de mediu se evidenţiază: factorii stresogeni şi psihologici, factorii perinatali, factorii meteorologici, agenţii infecţioşi, ca urmare a vaccinărilor, concentraţii hormonale anormale, traume fizice şi multe altele [26, 34].

Factorii stresogeni şi psihologici. S-a constatat că copiii ai căror părinţi erau divorţaţi, separaţi sau morţi erau mai susceptibili la instalarea AJI. După cum se cunoaşte stresul este stimulator al sistemului nervos simpatic, şi s-a constatat că duce la creşterea producerii de interleukină 6, una dintre cele mai importante citokine proinflamatorii în AJI. Stresul s-a demonstrat a fi un factor permisiv de instalare a AJI, jucând un rol mult mai important la copii decât la adulţi datorat răspunsului inflamator mult mai proeminent la copii [34].

Factorii perinatali ca naşterea prematură, fumatul în timpul sarcinii, expunerea fetusului la infecţii, deasemenea pot implica dezvoltarea AJI. Expunerea fătului la componenţii fumatului pot influenţa dezvoltarea sistemului imun a fătului, cauzând o mărire a susceptibilităţii la agenţii infecţioşi care pot fi triggeri în dezvoltarea artritelor şi contribui la dezvoltarea ulterioară a maladiilor imune la un copil genetic susceptibil [26, 34].

Multe studii relevă implicarea factorilor meteorologici cu exacerbarea AJI, însă date convingătoare suficiente nu există la acest capitol [32, 34].

Agenţii infecţioşi se consideră a fi cei mai importanţi factori de mediu la dezvoltarea AJI. Din ei se numără cei virali (virusul gripal B [5] , rubeola, parvovirusul B19, Epstein-Barr, citomegalovirusul, HIV, VHB, VHC, etc.), bacterieni (Mycoplsama pneumoniae, Borrelia burgdorferi, streptococii din grupul A, etc.) [5, 26, 34].

233

S-a constatat, că în urma vaccinărilor este posibilă instalarea maladiilor autoimune, şi multe varietăţi de vaccine s-au menţionat ca triggeri ai maladiei, dar îndeosebi la adulţi. Însă date promiţătoare de instalare a AJI după vaccinare nu sunt prezente [34].

AJI deţine o bază genetică complexă, care compromite efectele multiplelor gene legate de imunitate şi inflamaţie. E cert, că alelele HLA de clasa I şi II sunt legate cu un risc crescut de dezvoltare a diferitor subtipuri de AJI [20, 23, 26]. Astfel, s-a constatat, că antigenii HLA-A2, DR8, DR5 şi DPB1*0201 conferă o susceptibilitate mărită pentru formele oligoarticulare [20, 23]. Asociaţiile de HLA-A, HLA-B şi HLA-DR cu oligoartrita se observă la fetiţe, dar nu şi la băieţei, ceea ce măreşte, în continuare, posibilitatea heterogenităţii în patogeneza bolii [20]. Deasmenea s-a determinat că există asociaţie dintre gene non-HLA şi AJI (tabelul 2, 3) [2, 20, 23].

Tabelul 2Asocierea alelelor HLA cu subtipul oligoarticular în AJI la populaţia albă

Subtipul clinic a AJI Alelele susceptibile Alelele protectiveOligoarticulară (ambele) A2, DRB1*08, DRB1*11,

DPB1*0201, DQA1*04, DQB1*04

DRB1*04,DRB1*07

Oligoarticulară persistentă DRB1*13 DRB1*04Oligoarticulară extinsă DRB1*01 DRB1*04

Uveita DRB1*11, DRB1*13 DRB1*01

Tabelul 3Asocierea genelor non-HLA cu susceptibilitatea AJI în populaţia albă

Gena Subtipul de AJI testat Subtipul cu cercetare semnificativă

Funcţia productului genei

IL2RA (cunoscut ca şi CD25)

Toate subtipurile din clasificarea ILAR

AJI oligoarticulară persistentă

Catena-α a receptorului IL-2 cu afinitate mare

MIF* Toate subtipurile din clasificarea ILAR

Toate subtipurile din clasificarea ILAR

Citokină pro-inflamatorie; inhibă

migraţia macrofagilorPTPN22 Toate subtipurile din

clasificarea ILAR cu excepţia,, alte artrite’’

AJI oligoarticulară,AJI poliarticulară

Protein tirozin fosfataza.

SLC11A1 (cunoscut ca şi NRAMP1)

AJI oligoarticulară,AJI poliarticulară

AJI oligoarticulară,AJI poliarticulară

Transportator a cationilor bivalenţi în

endozomul macrofagelor,

neutrofilelor şi celulelor dendritice

TNF Toate subtipurile din clasificarea ILAR

AJI oligoarticulară,AJI poliarticulară

Citokine proinflamatorii

VTCN1(cunoscut ca şi B7H4)

AJI AJI Reglează negativ răspunsul imun mediat

de celulele-TWISP3 Toate subtipurile din

clasificarea ILAR cu excepţia ,,altor artrite’’

AJI poliarticulară (incluzând AJI

oligoarticulară extinsă, AJI poliarticulară RF- şi

RF+)

Implicat în creşterea scheletică postnatală şi homeostaza cartilajului

234

În procesul inflamator participă atât celulele B, cât şi cele T, celulele T având un rol mult mai important. Celulele T captează antigenul, proliferează şi eliberează citokine. Pacienţii cu AJI prezintă concentraţii serice mari de citokine inflamatorii IL-1, IL-2, IL-6 şi IL-2R, deasemenea nivele crescute în lichidul sinovial de IL-1B, IL-6 şi IL-2R, care sugerează un profil predominant Th1. Valorile crescute de citokine corelează cu parametrii inflamatori, cu PCR, la pacienţii în acutizarea bolii [9, 26].

Procesul inflamator instalat conduce la formarea pannusului articular, cu erozii osoase şi cartilaginoase mediate de enzime degradante, ca de exemplu metaloproteinazele [9].

3.4 Tabloul clinicCel mai frecvent AJI forma oligoarticulară afectează articulaţiile mari, asimetric, în

special a genunchilor şi gleznelor. Majoritatea copiilor prezintă o articulaţie tumefiată, cu temperatură locală ridicată şi redoare care se înrăutăţeşte deseori dimineaţa şi după somn [3, 11, 25]. Creşterea şi închiderea devreme a epifizelor oaselor lungi este comună, rezultând o neconcordanţă în lungimea membrului inferior afectat. Aceasta este cel mai des datorat unei creşteri susţinute a fluxului sanguin ca urmare a unei inflamaţii cronice, ce cauzează ulterior creşterea sau închiderea devreme a epifizelor [3, 11, 25].

Afectarea oculară (uveita) se poate manifesta ca primul semn al maladiei, sau chiar manifestare clinică paralelă a artritei şi uveitei, sau cel mai des după o perioadă de timp. Uveita se manifestă prin dureri oftalmice, fotofobie, lăcrimare, diminuarea acuităţii vizuale, hiperemie conjunctivală, precipitate corneene, congestie şi neovascularizarea irisului [7, 9, 12, 16, 21, 24, 27, 29, 31].

3.5 ComplicaţiiComplicaţiile AJI forma oligoarticulară se divizează în locale şi sistemice (cu afectare

oculară).Complicaţiile locale se caracterizează prin afectarea funcţională sau structurală a

articulaţiilor caracterizată prin sinovită, limitarea mişcărilor, discrepanţă şi deformitate articulară [9, 17, 33].

Complicaţiile sistemice în AJI forma oligoarticulară sunt prezentate prin uveită [7, 12, 16, 21, 24, 27, 29, 31]. Uveita este o complicaţie severă care poate fi la originea unei scăderi vizuale importante, chiar până la cecitate. Gravitatea uveitei este în particular legată de diagnosticul şi tratamentul întârziat a AJI.

Forma AJI cu cea mai mare afectare oftalmologică rămâne oligoartrita care debutează cel mai des la fetiţe până la 5 ani. Acest risc persistă timp de mai mulţi ani după apariţia primelor artrite, chiar şi la adulţi.

Apariţia uveitei în AJI, pare că variază în funcţie de localizarea geografică, fiind mai des întâlnită în ţările Scandinave, şi mai rar în India [6, 21]. Factorii de risc de apariţie a uveitei conform literaturii sunt sexul feminin [îndeosebi în formele de oligoartrită persistentă şi extinsă şi asocierea prezenţei de anticorpi anti nucleari (AAN)] [12, 21, 24, 27].

S-a constatat, că uveita precede afectarea articulară în 2,7-6,8% cazuri, descoperirea simultană a artritei şi uveitei s-a constatat în 25-30% de cazuri. Uveita este prezentă în 90% de cazuri după trei ani a survenirii artritei [16, 21, 27].

Totuşi, afectarea oculară poate să survină şi mai târziu, ceea ce implică ca examenul oftalmologic sistematic trebuie să urmeze pe parcursul vieţii, aşa cum preconizează directivele americane, care sfătuie un examen sistematic fiecare trei luni în timpul primelor patru ani de evoluţie în formele cu risc crescut, şi un examen anual cu un risc moderat [7, 21].

Debutul uveitei, în mare parte, este asimptomatic, confirmând astfel că diagnosticul este în general determinat ca urmare a unui screening sistematic în formele de AJI cu risc înalt. Dacă atenţia este atrasă de manifestări oculare funcţionale, cel mai des, deacum există deja complicaţii a unei uveite necunoscute, cu atingere posterioară. Această gravitate de uveită în timpul AJI a fost recent evidenţiată de o frecvenţă foarte mare de atingere maculară. Afectarea uni sau

235

bilaterală este o noţiune foarte importantă pentru pronosticul vizual global, deoarece atingerea unilaterală, chiar dacă este severă, condiţionează în mod evident pronosticul funcţional în măsura când celălalt ochi este intact. Frecvenţa complicaţiilor oculare care se relevă sunt: sinechii (8-75%), cataractă (19-81%), glaucom (3-38%), cheratită în bandeletă (7-70%), edem macular şi papilar, hipotonie oculară etc [12, 16, 21, 27]. Majoritatea autorilor indică un pronostic sumbru care pot duce la cecitate, în special dacă există complicaţii [21, 31]. Astfel un diagnostic precoce a atingerii oculare şi un tratament eficace ar putea permite o ameliorare a pronosticului vizual.

Afectarea oculară survenită în timpul AJI rămâne în particular sever. Un diagnostic precoce şi un studiu prospectiv a noilor bioterapii ar putea permite o ameliorare a pronosticului unei patologii unde riscul cecităţii uni sau bilaterală rămâne întotdeauna posibil [21].

3.6 Diagnosticul de laboratorÎn AJI forma oligoarticulară date caracteristice de laborator nu se depistează. Uneori se

poate nota VSH puţin accelerat şi mărirea nesemnificativă a PCR.AAN se prezintă în 40-60% în forma oligoarticulară şi este de obicei asociată cu uveita.

Titrurile AAN de obicei sunt mici.Lichidul sinovial în AJI prezintă caracteristicele unui exudat inflamator. Culoarea sa este

de obicei galben opalescent, vâscozitatea scăzută, cu un număr de 40 000-100 000 de leucocite, dintre care 50% polimorfonucleate. Caracteristicele sale imită o artrită septică. În forma oligoarticulară studiul lichidului sinovial şi biopsia membranei sinoviale sunt metode complementare indispensabile şi obligatorii, deoarece permite efectuarea unui diagnostic diferenţial cu diverse maladii, în special cele în care are loc afectarea unei articulaţii.

Radiografia este necesară de a fi efectuată la articulaţiile afectate cu scopul de a exclude alte patologii cum ar fi osteomielita sau artrita septică [9].

Importanţa identificării artritei subclinice cu ajutorul ultrasonografiei la pacienţii cu AJI forma oligoarticulară. Modalităţile de imagistică, cum ar fi ultrasonografia (USG), sunt dezvoltate în urmărirea identificării sinovitelor clinice şi subclinice. USG a demonstrat a fi valoroasă în detectarea sinovitelor subclinice. Astfel, identificarea timpurie a sinovitei la copii ar putea permite eventual un tratament mai timpuriu, chiar agresiv, cu scopul de a reduce daunele pe termen lung, pe baza dovezilor că un interval mai scurt între debutul simptomelor şi începutul tratamentului este asociat cu un rezultat terapeutic favorabil la copii cu AJI [14] .

3.7 Diagnosticul diferenţialMonoartrita îl va confrunta pe medic cu o problemă de diagnostic şi terapeutic foarte

dificilă, de o responsabilitate considerabilă. În toate monoartritele persistente, studiul bacteriologic al lichidului sinovial şi histopatologic a membranei sinoviale vor fi riguroase, pentru a exclude infecţiile care necesită introducerea antibioticoterapiei [9]. Alte cauze de monoartrite sunt în tabelul 4.

Tabelul 4Diagnosticul diferenţial al AJI oligoarticulară

1. Artrite infecţioase;2. Artrite traumatice;3. Sinovite cu corpuri străine;4. Spondiloartropatii seronegative;5. Osteocondrite;6. Artrite hemofilice;7. Tumori sinoviale.

236

3.8 TratamentulTratamentul manifestărilor articulare a formelor oligoarticulare se bazează în special pe

antiinflamatoarele non steroidiene (AINS), metotrexat, antagoniştii TNF-α, şi injecţiile intra-articulare cu corticosteroizi.

În absenţa contraindicaţiilor AINS sunt indicate ca primă intenţie. Principalele AINS utilizate sunt: Naproxen, Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam [13, 15].

Tratamentul de fond. Orice introducere a unui tratament de fond necesită de a informa părinţii şi copilul despre riscurile legate de imunosupresori şi bioterapie, şi de necesitatea de a anunţa rapid medicul, în cazul apariţiei unui eveniment nedorit în special infecţios (ex. varicela). Metotrexatul este indicat în formele oligoarticulare extinse sau în forme oligoarticulare comportând mai multe implicări articulare rezistente la tratamentul cu AINS şi injecţii intra-articulare cu corticosteroizi. Eficacitatea sa se manifestă peste 4-16 săptămâni de tratament. Metotrexatul se pare că este eficace, în egală măsură cu corticoterapia sistemică, în tratamentul uveitelor refractare. Utilizarea sa ar permite o economie cortizonică [15]. Tratamentul de a doua linie în caz de intoleranţă sau eficacitate insuficientă la metotrexat sunt actual etanerceptul şi adalimumabul. Aceste tratamente sunt bine tolerate dar declinul este încă insuficient. Asocierea etanerceptului la metotrexat permite o rată de remisie superioară celei cu adalimumab asociat cu metotrexat, dar el poate fi prescris numai în caz de intoleranţă la metotrexat sau dacă evoluţia tratamentului cu metotrexat este inadaptat [10, 13, 15, 18]. Adalimumabul ar putea să fie eficace în tratamentul uveitelor refractare [4, 15]. Teoretic există un risc oncogenic (limfoame şi tumori maligne) la pacienţii care primesc anti-TNFα, fără ca să fie actualmente formal posibil de determinat, dacă câteva cazuri de neoplazii raportate, au fost condiţionate sau nu de acest tratament [15].

În caz de dureri legate de artrite, un tratament antalgic utilizând produşi non opioizi trebuie să fie asociat la tratamentul specific [15].

Injecţiile intraarticulare cu corticosteroizi s-a constatat a fi o opţiune terapeutică eficace în tratamentul AJI, în special forma oligoarticulară. Se recomandă chiar ca tratament de primă linie de unii autori în oligoartrita AJI [3, 15, 22]. Corticosteroizii cu durată lungă de acţiune sunt de preferinţă pentru injecţiile intraarticulare. Date recente au demonstrat că triamcinolona hexacetonid (THA), este cel mai eficient medicament. Totuşi, preparatul nu este disponibil în majoritatea ţărilor. Alt steroid cu durată lungă de acţiune este triamcinolona acetonid (TA), care poate fi folosit ca o alternativă a THA [33].

Tratamentul medical a uveitei este dificil, în special dacă sunt prezente complicaţiile. Toţi pacienţii trebuie să beneficieze de un tratament local prelungit asociind corticoizi şi midriatice. Deseori este necesar de a asocia o corticoterapie generală, care cuprinde deasemenea un risc de efecte secundare non neglijabile. Asocierea la metrotrexat, este descrisă ca şi cum ar putea ajuta la controlul inflamaţiei oculare. Bioterapia în special cu preparate anti-TNFα, au fost utilizate şi a fost menţionată o eficacitate semnificativă. Se pare, totuşi, că există un răspuns diferit, în funcţie de anti-TNFα utilizat. S-a constatat posibiliatea de apariţie a unei uveite, în pofida unui tratament cu etanercept. Eficacitatea etanerceptului nu a putut fi demonstrată într-un studiu dublu orb pe un mic număr de pacienţi. Infliximabul ar putea avea o eficacitate mult mai bună ca etanerceptul. Un studiu recent indică rezultate foarte promiţătoare cu adalimumab. Recurgerea la chirurgie este necesar dacă complicaţiile sunt ameninţătoare pronosticului vizual [21].

4. ConcluzieAJI forma oligoarticulară este o patologie cronică a copilăriei cu un potenţial invalidizant.

Înţelegerea noastră a patogenezei este departe de a fi elucidată. Conştientizarea cu privire la diagnosticarea precoce a AJI a fost subestimată. Astfel majoritatea pacienţilor sunt supuşi procedurilor de diagnosticare şi de tratament prelungite şi inutile. Forma oligoarticulară nu mai este considerată benignă în cazul în care uveita este o complicaţie potenţial gravă, chiar dacă rezultatul este favorabil în comparaţie cu alte subtipuri de AJI.

237

Se speră că în viitorul apropiat, printr-un diagnostic mai timpuriu, cu instituirea unui tratament precoce agresiv, se va evita dezvoltarea uveitei, şi se va limita dezvoltarea handicapului fizic.

Bibliografie1. AL-WAHADNEH A.M., ABU-ZEID A.F. AND KHREISAT W.H. Juvenile

Idiopathic Oligoarthritis : analysis of 42 cases in Jordan. Eastern Mediterranean Health Journal, 2007, vol.13, no.2, p.461-464;

2. BARNES M.G., et al. Subtype-specific peripheral blood gene expression profiles in recent onset juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, 2009, vol.60, no.7, p.2102–2112;

3. BEUKELMAN T, GUEVARA JP, ALBERT DA. Optimal treatment of knee monarthritis in juvenile idiopathic arthritis: a decision analysis. Arthritis Rheum, 2008, vol.59, no.11, p.1580-8;

4. BIESTER S, et al. Adalimumab in the therapy of uveitis in childhood. Br J Ophthalmol, 2007, vol.91, no.3, p.319-24;

5. BRUCK N., et al. Transient oligoarthritis of the lower extremity following influeza B virus infection : Case report. Pediatric Rheumatology, 2010, 8:4;

6. CARVOUNIS P.E., et al. Incidence and outcomes of uveitis in juvenile rheumatoid arthritis, a synthesis of the literature. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006, vol.244, p.281-90;

7. CASSIDY J, KIVLIN J, LINDSLEY C, NOCTON J. Ophthalmologic examinations in children with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics, 2006, vol.117, no.5, p.1843-5;

8. CORCIONE A. et al. Phenotypic and functional characterization of switch memory B cells from patients with oligoarticular juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Research & Therapy, 2009, 11:R150;

9. ESPADA GRACIELA. Artritis idiopatica juvenil. Parte 1: Diagnostico, patogenia y manifestaciones clinicas. Arch Argent Pediatr, 2009, vol.107, no.5, p.441-448;

10.GIANNINI EH, et al. Long-term safety and effectiveness of etanercept in children with selected categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, 2009, vol.60, no.9, p.2794-804;

11.GOLDMUTZ E.A., WHITE P.H. Juvenile Idiopathic Arthritis. A review for the Pediatrician. Pediatr Rev, 2006, vol.27, p.24-32;

12.GRASSI A, CORONA F, CASELLATO A, CARNELLI V, BARDARE M. Prevalence and outcome of juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis and relation to articular disease. J Rheumatol, 2007, vol.34, no.5, p.1139-45;

13.HAINES KA. Juvenile idiopathic arthritis: therapies in the 21st century. Bull NYU Hosp Jt Dis, 2007, vol.65, no.3, p.205-11;

14.HASLAM K. E., et al. The detection of subclinical synovitis by ultrasound in oligoarticular juvenile idiopathic arthritis: a pilot study. Rheumatology, 2010; vol.49, p.123-127;

15.HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ. Arthrite juvénile idiopathique. Protocole national de diagnostic et de soins, Juillet 2009 (www.has-sante.fr)

16.HEILIGENHAUS A, NIEWERTH M, GANSER G, HEINZ C, MINDEN K. Prevalence and complications of uveitis in juvenile idiopathic arthritis in a population-based nation-wide study in Germany: suggested modification of the current screening guidelines. Rheumatology (Oxford), 2007, vol.46, no.6, p.1015-9;

17.HENDRY G., GARDBER-MEDWIN J., WATT G.F., AND WOODBURN J. A survey of foot problems in juvenile idiopathic arthritis. Musculoskelet Care, 2008, vol.6, no.4, p.221-223;

18.HORNEFF G, et al. Safety and efficacy of combination of etanercept and methotrexate compared to treatment with etanercept only in patients with juvenile idiopathic arthritis (JIA): preliminary data from the German JIA Registry. Ann Rheum Dis, 2009, vol.68, no.4, p.519-25;

238

19.HUNTER P.J., et al. Biologic Predictors of Extension of Oligoarticular Juvenile Idiopathic Arthritis as Determined From Synovial Fluid Cellular Composition and Gene Expression. Arthritis & Rheumatism, March 2010, vol.62, no.3, p.896-907;

20.MACAUBAS C., et al. Oligoarticular and polyarticular JIA : epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Rheumatol, 2009, vol.5, p.616-626;

21.MARVILLET I., et al. La menace oculaire au cours des arthrites juvéniles idiopathiques. Revue du Rhumatisme, 2009, vol.76, p.673-679;

22.MARZO-ORTEGA H, GREEN MJ, KEENAN AM, WAKEFIELD RJ, PROUDMAN S, EMERY P. A randomized controlled trial of early intervention with intraarticular corticosteroids followed by sulfasalazine versus conservative treatment in early oligoarthritis. Arthritis Rheum, 2007, vol.57, no.1, p.154-60;

23.PRAHALAD S. AND GLASS D.N. A comprehensive review of the genetics of juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology, 2008, 6:11;

24.REVENCO N. Artrita idiopatică juvenilă în asociere cu afectarea oculară. Curierul Medical, 2007, vol.4, no.298, p.4-5;

25.REVENCO N. Atingerea articulară şi activitatea bolii în artrita idiopatică juvenilă. Arta Medica, 2007, vol.2, no.23, p.16-19;

26.REVENCO N. Unele aspecte contemporane în etiopatogenia artritei idiopatice juvenile. Arta Medica, 2007, vol.1, no.22, p.5-8;

27.SAURENMANN R.K, LEVIN A.V., FELDMAN B.M., ROSE J.B., LAXER R.M., SCHNEIDER R.,. SILVERMAN E. D. Prevalence, risk factors, and outcome of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: A long-term followup study. ARTHRITIS & RHEUMATISM, 2007, vol. 56, no.2, p. 647–657;

28.SAURENMANN R.K., ROSE J.B., et al. Epidemiology of Juvenile Arthritis in a Multiethnic Cohort. Arthritis & Rheumatism, June 2007, vol.56, no.6, p.1974-1984;

29.SENDAGORTA E., et al. Uveitis and idiopathic juvenile arthritis in Spain. Epidemiological and therapeutic aspects. ARCH SOC ESP OFTALMOL, 2009, vol.84, p.133-138;

30.TAKKEN T., et al. Exercise therapy in juvenile idiopathic arthritis : a Cochrane Review. EUR J PHYS REHAB MED, 2008, vol.44, p.287-97;

31.THORNE JE, WORETA F, KEDHAR SR, DUNN JP, JABS DA. Juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis: incidence of ocular complications and visual acuity loss. Am J Ophthalmol, 2007, vol.143, no.5, p.840-846;

32.TSAI W.S., et al. Abrupt temperature change triggers arthralgia in patients with juvenile rheumatoid arthritis. J Microbiol Immunol Infect, 2006, vol.39, no.6, p.465-70;

33.ǛNSAL E., MAKAY B. Intra-articular Triamcinolone in Juvenile Idiopathic Arthrtis. Indian Pediatrics, 2008, vol.45, p. 995-997;

34.YACKOV B., SHAI P. Environmental factors and the geoepidemiology of juvenile idiopathic arthritis. Autoimmunity Reviews, 2010, vol. 9, p.319-324;

FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ LA COPIISvetlana Şciuca, Oxana Turcu, Victoria Anghel-Jarcuţchi,

Rodica Selevestru, Liuba Neamţu, Silvia Şevcenco, Liliana Vişnevschi-RusnacCatedra Pediatrie Rezidenţiat USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryIdiopathic Pulmonary Fibrosis in Children

Idiopathic pulmonary fibrosis is a chronic and progressive lung disorder of unknown etiology. It is the most common of the idiopathic interstitial lung diseases, but it is relatively rare in population. The most common complaint is progressive dyspnea. Pulmonary function testing

239

reveals a restrictive ventilatory defect with a diminished diffusion capacity. The imagistic examine of the lungs demonstrates fibrotic and cystic areas interspersed with normal lung. No definitive medical treatment is available, although most patients are given prolonged courses of cytotoxic agents, alone or in combination with corticosteroids.

Rezumat Fibroza pulmonară idiopatică este o maladie pulmonară cronică şi progresivă de etiologie

necunoscută. Prezintă cea mai frecventă entitate din afecţiunile pulmonare idiopatice interstiţiale, fiind relativ rară. Tabloul clinic este dominat de dispneea progresivă. Testările funcţiei pulmonare relevă modificări ventilatorii restrictive cu capacitatea de difuzie redusă. Examenul imagistic al plămânilor prezintă modificări fibrozante şi chistice alternate cu sectoare pulmonare normale. Nu este disponibil un tratament medical definitiv, deşi majoritatea pacienţilor urmează cure îndelungate de remedii citotoxice, în monoterapie sau în combinaţie cu corticosteroizi.

ActualitateÎn 1944 Hamman şi Rich au descris 4 pacienţi care au decedat din cauza unei maladii

pulmonare fibrozante, ulterior denumind-o ca sindrom Hamman-Rich. Acest sindrom a fost diagnosticat la pacienţii care în concluziile patologice au prezentat proliferări difuze ale ţesutului conjunctiv în interstiţiu pulmonar şi în celule alveolare, iar clinicienii defineau acest sindrom ca fibroză pulmonară idiopatică [1-3]. În anii ’60 Liebow şi Carrington au descris 5 variante histologice distincte fibrozei pulmonare idiopatice: pneumonita interstiţială uzuală, bronşiolita asociată cu pneumonita interstiţială, pneumonita interstiţială descuamativă, pneumonita interstiţială limfoidă, pneumonita interstiţială cu celule gigante. Descrierea morfopatologică a pneumonitei interstiţiale uzuale în prezent este echivalent cu cel al fibrozei pulmonare idiopatice [1,2,4-6].

Fibroza pulmonară idiopatică este o boală cronică, progresivă, de etiologie necunoscută caracterizată de un prognostic nefavorabil şi fără un tratament demonstrat a fi eficace. Este cea mai frecventă nozologie din grupul pneumoniilor interstiţiale idiopatice conform clasificării Consensului din 2002 al Societăţii Americane Toracice şi Societăţii Europene Respiratorii (tab.1) [1-4].

Tabel 1. Clasificarea pneumoniilor interstiţiale idiopatice

Modificările histologice Diagnosticul clinicpneumonită interstiţială uzuală fibroză pulmonară idiopatică/ alveolită fibrozantă

idiopaticăpneumonită interstiţială nonspecifică pneumonie interstiţială nonspecificăpneumonită organizată pneumonie criptogenică organizatăleziuni alveolare difuze pneumonie interstiţială acutăbronşiolită pulmonară bronsiolită asociată pneumoniei interstiţialepneumonită interstiţială descuamativă pneumonie interstiţială descuamativăpneumonită interstiţială limfoidă pneumonie interstiţială limfoidă

Deşi mecanismele patogenezei rămân necunoscute, au fost identificate perturbări în proliferarea fibrocitelor şi în funcţia celulelor epiteliale alveolare. Fibroza pulmonară idiopatică se caracterizează prin fibroză interstiţială difuză cu inflamaţie uşoară, chisturi în fagure de miere şi focarele de acumulare a fibroblastelor şi a ţesutului conjunctiv [2,5,7,8]. Stimuli necunoscuţi endogeni şi exogeni sunt incriminaţi în perturbarea homeostazei celulelor epiteliale alveolare cu dezvoltarea fibrozei. Unii factorii asociaţi cu fibroza pulmonară idiopatică sunt fumatul, infecţii, poluanţi ai mediului, boala de reflux gastro-esofagian, medicamente, droguri. Dereglarea homeostaziei rezultă în o activare difuză şi reparaţie aberantă a celulelor epiteliale, în care sunt implicate citochinele şi apoptoza disfuncţională [1-5]. Acest proces duce la o producţie în exces de colagen şi fibronectin de către fibroblaşti cu dezvoltarea unui ciclu vicios şi denaturarea

240

arhitectonicii parenchimului pulmonar. Remodelarea vasculară a este suspectată a fi implicată în fibrogeneză. Acest proces contribuie la hipoxie, din cauza şuntului stânga-dreapta din anastomozele nou formate între circulaţia sistemică şi pulmonară [1,6-8].

Tabloul clinic în fibroza pulmonară idiopatică este variabil. Debutul este insidios, cu o durata medie a de 1-2 ani, iar simptomele primare neexprimate. Dispneea progresivă la efort este simptomul dominant al bolii, dar majoritatea pacienţilor la etapele precoce ale bolii prezintă şi tuse neproductivă. Pentru copii este caracteristic retardul în dezvoltarea fizică. La etapele avansate ale maladiei pacienţii prezintă dispnee marcată în repaus, devenind dependenţi de oxigen [1-3]. Acutizările fibrozei pulmonare idiopatice sunt marcate de accentuarea dispneei, deteriorarea funcţiei pulmonare, dinamică radiologică negativă este un indicator al progresiei bolii [7,8].

Tabloul auscultativ este dominat de raluri crepitante fine, percepute la sfârşitul inspiraţiei, iniţial în sectoarele pulmonare inferioare, iar ulterior pe tot câmpul pulmonar. Hipocratismul digital, este prezent în aproximativ ½ pacienţi cu fibroză pulmonară idiopatică, în unele cazuri precedând simptomatologia pulmonară. La etapele avansate ale maladiei se dezvoltă hipertensiunea pulmonară secundară şi insuficienţa cardiacă dreaptă [1-5,7,8].

Examenele imagistice sunt foarte informative în stabilirea diagnosticului de fibroză pulmonară idiopatică. Astfel examenul radiologic, normal în etapele precoce ale maladiei, în formele avansate prezintă reticulaţie fină în sectoarele inferioare, reticulonodulaţie neregulată bazală, modificări fibro-chistice, aspect în “fagure de miere” [5,6,8]. Tomografia computerizată a pulmonilor furnizează elemente suplimentare privind topografia şi distribuţia leziunilor, prezenţa bronşiectaziilor de tracţiune [2-5,6,8]. Examenul funcţional respirator la copiii mai mari este cel mai buni indicator al severităţii maladiei [2,4,6-8].

Diagnosticul diferenţial al fibrozei pulmonare idiopatice va fi efectuat cu pneumoniile afebrile, sindromul de aspiraţie, displazie bronhopulmonară, fibroza chistică, sindromul Goodpasture, histiocitoză, histoplasmoză, pneumonii prin hipersensibilizare, hipertensiune pulmonară primară, lupusul eritematos sistemic, scleroza sistemică, granulomatoza Wegene, imunodeficienţe etc. [2,6-8].

Diagnostic definitiv trebuie stabilit după o evaluare clinică, radiologică şi dacă este posibil morfopatologică a pacientului, fiind posibil doar după excluderea altor cauze ale maladiei pulmonare interstiţiale [3-5,8].

Tratamentul cu corticosteroizi sistemici şi alte imunosupresoare, pot ameliora evoluţia maladiei [2,3-5,8].

Caz clinicPacienta B, anul naşterii 1995, este evaluată sistematic (anual) la Clinica de Pneumologie

pediatrică din anul 2002 când primar a fost diagnosticată cu alveolită fibrozantă idiopatică. La internarea actuală pacienta a prezentat acuze la tuse frecventă matinal cu expectoraţii abundente mucopurulente, dispnee inspiratorie exprimată la efort fizic mic, cu senzaţie de înţepătură în regiunea spaţiilor intercostale III-IV anterior pe dreapta. Acuzele sus-numite s-au accentuat de 10 zile, dispneea perturbând şi activitatea zilnică obişnuită.

Copilul este de la sarcina II, naşterea I, prima sarcină fiind întreruptă de avort spontan la vârstă precoce de gestaţie. Sarcina a evoluat cu gestoză în I trimestru, naşterea la termen, pe căi fiziologice, cu greutatea 3800gr, talia 52cm, Scorul Apgar 8/8. Copilul a fost externat la a 8-a zi de viaţă în stare satisfăcătoare.

În primul an de viaţă a suportat patru episoade de bronşită obstructivă acută, care au necesitat tratament staţionar în spitalul raional din localitate. Ulterior infecţiile respiratorii suportate erau tratate la domiciliu. La vârsta de 4 ani copilul este spitalizat în Clinica de Pneumologie pediatrică cu diagnosticul de pneumonie în segmentul inferior pe dreapta, infecţie pulmonară cu H.influenzae, rinichi dublu din stânga, pielonefrită cronică, fiind suspectată şi fibroza chistică. A fost efectuat testul sudorii, care a prezentat valori negative (19,6mmol/l, 18,8 mmol/l), fiind exclus diagnosticul de fibroză chistică. La vârsta de 6 ani copilul suportă bronhopneumonie bilaterală confluentă cu endobronşită purulentă evoluţie trenantă, fiind spitalizată de urgenţă în

241

Clinica de Pneumologie pediatrică fiind indicat tratament complex. În anul 2002 copilul cu dispnee inspiratorie marcată este internat şi se stabileşte diagnosticul de alveolită fibrozantă idiopatică acutizare, infecţie pulmonară cu H.influenzae. În anul 2009 (la vârsta de 14 ani) primar a fost identificată infecţia pulmonară cu Ps.aerugenosa şi S.aureus, din nou fiind pus în discuţie diagnosticul de fibroză chistică. S-au efectuat testele sudorii (65,3 mmol/l, 36,9 mmol/l) şi a fost consultat medicul genetician care a exclus acest diagnostic. Anamnesticul eredocolateral al fetiţei este agravat (mama prezintă rinichi dublu).

La examenul obiectiv starea generală de gravitate medie, conştiinţa clară, poziţia activă, tipul constituţional normostenic. Greutatea actuală 45kg, talia – 165cm (corespunzător vârstei), greutatea în raport cu talia – deficit de gradul I. Tegumentele sunt palide, curate.

Cutia toracică este emfizematoasă, cu elasticitate redusă, ambele hemitorace participă simetric la actul de respiraţie, frecvenţa respiratorie – 29/min. Freamătul vocal este accentuat subscapular pe dreapta. Sunetul pecutor în ariile superioare este timpanic, subscapular pe dreapta prezintă submatitate. Auscultativ se percepe respiraţie aspră, atenuată pe dreapta subscapular, raluri sibilante difuz, bilateral, crepitante subscapular pe dreapta.

Examenul sistemului cardiovascular nu a decelat modificări patologice, limitele cordului nefiind deplasate.

La examenul aparatului gastro-intestinal – limba umedă, saburată, abdomenul suplu, sensibil în epigastru şi în hipocondrul drept, ficatul +1,5 cm mai jos de rebordul costal, indolor, suprafaţă netedă, marginea rotundă, splina nu se palpează, scaunul regulat, oformat.

Examenul explorativHemoleucograma (25.01.10): Hb 150g/l, erit 4,5*109/l, IC 0,96, leuc. 9,3*109/l, nes. 9%, segm. 68%, limf 27%, eoz 3%, mon 1%, VSH 5 mm/h.Complexe imune circulatorii (20.11.05): 124 UN (N <60 UN), (21.03.06): 53 UN, (03.11.09): 41 UN, (01.02.10): 91UNNivelul imunoglobulinei E (20.11.05): 208,3 M/ml (N <100 M/ml), (21.03.06): 178,3 M/mlSpirografia (20.11.05): FVC – 70,8%, FEV1 – 62,6%, IT – 80, FEF25-75 – 41,8%, PEF – 60%, MEF75 – 51,4%, MEF50 – 48,8%, MEF25 – 44,7%. (05.02.10): FVC – 48%, FEV1 – 50%, IT – 91, FEF25-75 – 45%, PEF – 48%, MEF75 – 59%, MEF50 – 43%, MEF25 – 49%USG organelor interne (29.01.10): ficatul LD 109 mm, LS 38 mm, VP 8 mm, ecogenitatea medie, omogenă. V.biliară 50x22 mm, pereţii îngroşaţi la 3 mm, inflexiune la corp şi gât. În stomac mult lichid. Pancreasul 10x11x11 mm, ecogenitate medie. Splina 98 mm, omogenă. Concluzie: Colecistită acalculoasă.ECG (28.01.10): Ritm sinusal, neregulat, AE verticalăEcoCG (26.08.09): Cavităţile cordului nu-s dilatate, funcţia de pompă a miocardului VS – norma, PVM gr.I, PSAP = 25 mmHg.Bacteriologia sputei (02.11.09): Ps.aeruginosa 108 (sensibil la ceftriaxonă, ceftazidimă, cefoperazonă, gentamicină, ciprofloxacină), S.aureus 103 (sensibil la cefazolină, cefuroximă, ceftriaxonă, gentamicină)

Radiografia cutiei pulmonare (20.11.05): Pneumonie segmentară pe dreapta S10, fibroatelectazie S7, Bronşiectazii cilindrice. Sindrom Hamman-Rich în acutizare. (13.06.07): Sindrom Hamman-Rich, dinamică slab pozitivă comparativ cu Rx din 2005. (25.08.08): Proces cronic bronhopulmonar pe dreapta în lobul mediu, în acutizare, dinamică comparativ cu an.2007 nu se determină. (02.11.09): proces cronic bronhopulmonar pe dreapta cu fibroatelectazia lobului mediu, cu bronşiectazii sacciforme şi cilindrice, asociate cu sindrom Hamman-Rich (fig.1)

Tomografia computerizată pulmonară (12.06.06): Fibroatelectazie S4 a plămânului drept. Pneumoscleroză difuză. Semne de bronşită obstructivă cronică. CT pulmonară (11.11.09): Semne CT de sindrom de lob mediu cu bronşiectazii multiple pe fondal de pneumofibroză (fig. 2).

Scintigrafia pulmonară (15.06.2007) a determinat reducerea perfuziei pulmonare în sectoarele laterale, bilateral. (Fig.3)

242

Figura 1. Radiografia pulmonară Figura 2. Sectoare de bronşiectazii şi fibrozăa pacientei B. la tomografia computerizată a pulmonilor

Figura 3. Scintigrafia pulmonară a pulmonilor pacientei B.

Tratamentul cronic al pacientei constă în Azatioprină ½ pastilă x 2ori/zi, care a fost iniţiat în 2005 şi a produs beneficii clinico-explorative prin o stabilizare a funcţiei pulmonare, dezvoltare fizică adecvată conform normativelor de vârstă, reducerea nivelelor CIC, IgE, ameliorarea tabloului la examenul imagistic.

Concluzie Fibroza pulmonară idiopatică este o maladie cronică, cu evoluţie progresivă, care ridică

multe probleme ce cer o urgentă soluţionare. Doar diagnosticul de fibroză pulmonară idiopatică poate fi stabilit în baza tabloului clinic şi a examenului imagistic, în absenţa evaluării morfopatologice, celelalte forme de afecţiuni pulmonare interstiţiale necesită biopsie pulmonară.

Bibliografie1. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment

international consensus statement. American Thoracic Society and European Respiratory Society. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:646-664

2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(2):277–304. Erratum in: Am J Respir Crit Care Med 2002; 166(3):426.

3. Brody A. Imaging considerations: interstitial lung disease in children. Radiol. Clin. North Am. 2005; 43(2): 391- 403

4. Dragomir D. Bolile pulmonare interstiţiale la copil Revista Română de Pediatrie, 2007;LVI(4): 313-319

5. Fellrath JM, du Bois RM. Idiopathic pulmonary fibrosis/cryptogenic fibrosing alveolitis. Clin Exp Med 2003;3(2):65-83

6. Freudenberger T, Raghu G. Iidiopathic pulmonary fibrosis: an evolving approach to diagnosis and treatment. Eur Respir Mon 2000; 14: 79-95

243

7. Hospenthal M.A. Diagnosis and Management of Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Implications for Respiratory Care Respiratory Care 2006 51(4): 382-391

8. О.Е.Авдеева, С.Н.Авдеев Фиброзирующий альвеолит: современные подходы к диагностике и терапии Consilium Medicum 2002; 4(4)

IMPORTANŢA ACTIVITĂŢILOR EDUCAŢIONALE „ŞCOLII COPILULUI CU ASTM” ÎN OPTIMIZAREA CALITĂŢII VIEŢII COPILULUI CU ASTM

Silvia Şevcenco, Svetlana ŞciucaCatedra Pediatrie Rezidenţiat USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The importance of “School for asthmatic children” in optimizing quality of life in children with bronchial asthma

The study included 57 schoolchildren with bronchial asthma. 38 children from study group were going to “School for asthmatic children” in the period of treatment. The evaluation of the asthmatic children after finishing the “School for asthmatic children” has proved an improving influence of the educational activities for the state of the children, level of the their quality of lives. This was objectively confirmed by the normalization of the ventilation parameters.

RezumatStudiul a inclus 57 copii de vârstă cuprinsă între 5 şi 18 ani cu astm bronşic. 38 copii din

lotul de studiu au frecventa orele „Şcolii copilului cu astm” în perioada tratamentului. Evaluarea copiilor cu astm bronşic până şi după instruirea în cadrul „Şcolii copilului cu astm” a demonstrat o influenţă benefică a măsurilor educaţionale asupra stării copiilor, nivelului calităţii vieţii lor, ceea ce s-a confirmat obiectiv prin normalizarea indicilor spirografici.

Actualitatea temei Astmul bronşic este o patologie cronică cu tendinţă de progresare, decurge cu exacerbări,

necesită farmacoterapie îndelungată, influenţează negativ asupra modului de viaţă a individului, limitează activitatea lui, menţine o stare permanentă de stres psihoemoţional şi în final reduce calitatea vieţii bolnavului. Componenţa esenţială a conceptului de „calitate a vieţii” (,,quality of life,, QOL), este definită in literatura de specialitate drept abilitatea copilului cu o condiţie medicală cronică de a desfăşura o varietate de activităţi specifice vârstei, precum îngrijirea personală, mobilitate, activitate fizică, activităţi de petrecere a timpului liber, activitatea şcolară, locuri. Educatia reprezintă una dintre condiţiile necesare pentru asigurarea unui standart de viaţă mai ridicat. Publicaţiile privind cercetările calităţii vieţii la copii sunt sporadice. Studiile privind impactul unei afecţiuni cronice asupra calităţii vieţii copilului cu astm bronşic, au evidenţiat un risc crescut de apariţie la aceşti pacienţi a problemelor emoţionale si de relaţii a căror impact poate deveni deseori, mult mai mare faţă de limitele impuse de condiţia cronică in sine. Datele publicate relevă o dependenţă a calităţii vieţii copiilor cu astm bronşic de nivelul de cunoştinţe ale părinţilor despre simptomele, cauzele, factorii de risc, metodele de profilaxie şi tratament al maladiei 1. Un factor de influenţă asupra calităţii vieţii copilului cu astm este vârsta la care a debutat maladia (cu cât mai precoce a debutat boala, cu atât calitatea vieţii copiilor este mai redusă) 2. Nivelul de educaţie sanitară şi cultură a familiei în care creşte copilul, la fel, este un factor important în controlul astmului bronşic, adaptarea optimală la statutul morbid şi integrarea în microambianţa socială a copilului. Unele cercetări evidenţiază statutul social şi economic al familiei copilului ca un posibil factor de influenţă asupra calităţii vieţii copilului cu astm 2.

244

În ultimul deceniu a crescut esenţial, la nivel global, activitatea de cercetare în domeniul studierii calităţii vieţii pacienţilor, ca unul din indicatorii cei mai importanţi care reflectă eficacitatea serviciilor medicale în sistemele de ocrotire a sănătăţii. Studierea calităţii vieţii bolnavilor este o direcţie prioritară a medicinii contemporane, fiind o parte obligatorie a analizei complexe a metodelor noi de diagnostic, tratament şi profilaxie propuse pentru implementare 3,4. Multe acte normative internaţionale privind diagnosticul, profilaxia şi tratamentul maladiilor indică necesitatea unor asemenea cercetări, care în final au ca scop majorarea calităţii serviciilor acordate populaţiei. Nu este o excepţie şi programul „Astmul bronşic. Strategia globală” 5.

Scopul studiului Evaluarea influenţei activităţilor educaţionale în cadrul „Şcolii copilului cu astm” pentru

optimizarea calităţii vieţii copiilor cu astm bronşic.

Materiale şi metode Studiu nostru a fost realizat cu participarea a 38 copii cu astm bronşic in lotul de baza

instruiţi in cadrul „Scolii copilului cu astm” şi 19 copii din grupul de control, cu vârsta cuprinsa intre 5 si 18 ani, spitalizaţi în secţiile alergologie şi pneumologie ale ICŞOSMC. Durata medie de tratament în staţionar a alcătuit 7 zile. Tuturor pacienţilor li s-a efectuat spirografia până la iniţierea activităţilor educaţionale şi peste o săptămână. Chestionarea pentru aprecierea nivelului calităţii vieţii a fost făcută în prima zi şi după instruirea în „Şcoala copilului cu astm” cu ajutorul chestionarului special Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) pentru copii [1].

Pacienţii incluşi din grupul de studiu au fost instruiţi la „Şcoala copilului cu astm” timp de 5 zile. Programul de educaţie a inclus 5 teme principale: I- factorii de risc şi cauzali în astm; II - manifestările clinice ale astmului şi metodele de control al maladiei; III - profilaxia şi regimul hipoalergic; IV- tratamentul astmului bronşic; V- aspectele psihologice şi emoţionale ale copiilor cu astm.

Rezultate şi discuţii În urma monitorizării şi instruirii copiilor şi a părinţilor copiilor cu astm în „Şcoala copilului

cu astm” s-a constatat o ameliorare a indicilor spirografici, dinamica unor indici spirografici martori ai sindromului obstructiv fiind prezentată în tab.1.

Tabelul 1Dinamica indicilor spirografici ai copiilor instruiţi

în „Şcoala copilului cu astm”(%)Indici

spirografici

Grupul de baza Grupul de controlI

evaluareII

evaluare p Ievaluare

IIevaluare p

PEF 52,62,6% 69,32,9% <0,001 69,53,7% 69,92,9% >0,05

FEF25-75 67,44,7% 92,44,9% <0,001 90,026,9% 94,35,9% >0,05

Analiza funcţiei respiratorii prin spirografie la copiii cu astm bronşic a evidenţiat o creştere semnificativă a valorilor PEF (p<0,001) de la 52,62,6% la 67,44,7%, comparativ cu valorile din grupul de control, la care se atestă o creştere nesemnificativa (p>0,05) de la 69,53,7% la 69,92,9% la externarea copiilor. O majorare esenţială s-a observat si pentru unul din cei mai importanţi indici spirografici FEF25-75,care in grupa de bază a avut o dinamică pozitivă semnificativă (p<0,001) de la 67,44,7% la 92,44,9%, după realizarea activităţilor educaţionale comparativ cu creşterea nesemnificativa (p>0,05) de la 90,026,9% la 94,35,9% pentru lotul de control care nu au fost instruiţi in „Şcoala copilului cu astm”.

245

Dinamica nivelului calităţii vieţii la pacienţii studiaţi a demonstrat o ameliorare a diferitelor sfere ale vieţii copilului cu astm bronşic (fig. 1).

Figura 1. Dinamica nivelului calităţii vieţii la copiii cu astm bronşic

Astfel se constată o creştere a nivelului calităţii vieţii sferei simptomelor cu 15,3% pentru copiii cu astm bronşic din grupul de bază şi o creştere de doar 6 % in grupul martor. Aceeaşi dinamică pozitivă s-a observat şi pentru sfera de activitate cu o creştere de 19,8% pentru grupa de bază, comparativ cu o creştere de 16,8% in lotul de control. Pentru sfera emoţională s-a înregistrat o creştere a nivelului calităţii vieţii în grupul de bază cu 17,9%, iar pentru grupul martor doar cu10,6%.

Concluzii Rezultatele obţinute demonstrează că activităţile educaţionale în cadrul „Şcolii copilului cu

astm” au produs o influenţă benefică esenţială asupra stării copiilor cu astm bronşic prin ameliorarea considerabilă a indicilor spirografici şi a calităţii vieţii lor.

Bibliografie1. Juniper E.F., Quality-of-life considerations in the treatment of asthma.

PharmacoEconomics, 1995; 8 (2): 123-138.2. Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., Чучалин А.Г., Оценка влияния образовательных

программ в пульмонологии (астма-школ) на качество жизни больных бронхиальной астмой (первый опыт применения в России опр. SF-36 в пульмонологии)// Пульмонология, 1997; 3: 18-22.

3. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Петровский Ф.И. Новый взгляд на проблему детской астмы: течение заболевания, функция лёгких и роль ранней фармакотерапии// Пульмонология, 2003; 4: 105- 109.

4. Петров В.И., Смоленов И.В., Медведева С.С., Качество жизни детей с бронхиальной астмой, как критерий эффективности проводимой терапии// Вестн. Волгоград. мед. акад., 1996; 67-69.

5. Петров В.И., Смоленов И.В., Медведева С.С., Смирнов Н.А., Качество жизни при бронхиальной астме: методы оценки в педиатрической практике// Рос. Педиатр. журн., 1998; 4: 16-21.

246

SEMNIFICAŢIA MODIFICĂRILOR METABOLISMULUI LIPIDIC ÎN DISFUNCŢIILE CRONICE ALE MIOCARDULUI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Victoria Grosu Catedra Pediatrie şi Neonatologie al FECMF a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary The significance of lipids metabolism disturbances in chronic

myocardial dysfunction in children and teenagersIn this work are presented the results of examination for 65 patients with chronic

myocardial dysfunction confirmed with the dates of clinical and paraclinical examination. Along with mentioned, the analysis of the index on lipids metabolism were performed, confirming situations of proatherogenity with further modification to atherosclerosis. Estimation of lipidic index in patients with myocardial disfunction noted elevated total cholesterol, tryglicerides, LDL cholesterol, VLDL cholesterol which denotes an alteration in protective mechanism.

RezumatÎn studiu sunt prezentate rezultatele examinării a 65 pacienţi cu disfuncţii cronice ale

miocardului confirmate prin datele examenului clinic şi paraclinic. Sunt menţionate modificările indicilor metabolismului lipidic ce confirmă apariţia stărilor de proaterogenitate prezentând un semn precoce de dezvoltare a modificărilor aterogene.

Estimarea indicilor profilului lipidic la bolnavii cu disfuncţii cronice ale miocardului a notat valori sporite ale colesterolului total, trigliceridelor, fracţiilor LDL colesterol şi VLDL colesterol ceea ce denotă o compromitere a mecanismelor protective.

Actualitatea temeiMaladiile cardiovasculare sunt cauze prioritare de mortalitate în populaţie în ţările

europene, precum şi în RM, însă numărul cazurilor fatale cardiovasculare poate fi prevenit. Factorii de risc cardiovasculari sunt genetic programaţi, dar în condiţii clinice asociate pot apărea la vârsta adolescenţilor şi adulţilor tineri. Riscul cardiovascular la copii şi adolescenţi, precum şi la adulţii tineri îl constituie o serie de stări morbide, printre care se numără sindromul de hiperlipidemii familiale, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea, sindromul X metabolic, stresul, tabagismul şi consumul de alcool şi droguri, sedentarismul, consumul alimentar dizechilibrat, precum şi sindromul de insuficienţă cardiacă congestivă ce reprezintă evoluţia disfuncţiilor cronice ale miocardului.

Mecanismul disfuncţiilor cronice ale miocardului este complex şi indefinit şi include efectul direct toxic al catecolaminelor, care produc un impact negativ asupra presiunii arteriale, contribuie la nivelul patologic al lipidelor, la declanşarea cascadei stresului oxidativ, condiţiilor cronice inflamatorii, hipoxiei şi ischemiei miocardului.

Interesul, păstrat constant, în ultima decadă, pentru disfuncţiile cronice ale miocardului are mai multe explicaţii derivând din frecvenţa crescută a patologiilor ce le definesc, din conotaţiile prognostice, ca şi din progresele terapeutice, în mod special prin terapie modernă cu IECA, diuretice, inhibitori ale aldosteronei, β adrenoblocante, blocante ale receptorilor AT1.

Atitudinea terapeutică este nuanţată în dependenţă de clasa funcţională de insuficienţă cardiacă, de parametrii fiziologici hemodinamici, precum şi de simptomatologia clinică determinată de aceasta şi, nu în ultimul rând, de o serie de modificări biochimice în organism.

Medicaţia disfuncţiilor cronice ale miocardului se completează în funcţie de prezenţa altor factori de risc cardiovasculari, dintre care hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat sunt frecvent asociate. Un şir de studii de specialitate efectuate la adulţi au relevat diverse opinii în ce priveşte tratamentul cu remedii hipolipemiante [1,4,9]. Astfel, a fost constatat, că modul de acţiune a statinelor implică atât mecanisme colesterol-dependente cât şi mecanisme considerate colesterol – independente. Acestea din urmă implică, printre altele, fenomene de up-regulation a nitric oxid sintetazei endoteliale. Creşterea cantităţii de NO sintetază endotelială contracarează

247

unul dintre mecanismele de acţiune ale colesterolului, independent de scăderea nivelurilor lui serice, prin blocarea sintezei la nivel hepatic, şi exercită un efect neuroprotector [3,6].

La baza tratamentului hiperlipidemiilor secundare la copii şi adulţii tineri se află tratamentul nonfarmacologic, care implică corecţia factorilor de risc modificabili cu promovarea stilului sănătos de viaţă, exerciţiului fizic adecvat, evitării sedentarismului şi indicarea unei diete hipolipemiante cu reducerea grăsimilor şi glucidelor [2,8,10].

Conform recomandărilor experţilor americani şi europeni în programele pe hipercolesterolemie sunt stipulate indicaţiile clinice pentru determinarea lipidelor în sânge la copiii din familii cu un anamnestic ereditar nefavorabil în ce priveşte prezenţa unor factori de risc (cardiopatie ischemică precoce apărută până la vârsta de 55 ani la rudele de prima şi a doua linie, obezitate, tabagism, hipertensiune arterială, diabet zaharat, activitate fizică redusă, nivel scăzut de HDL colesterol) [7,11,14]. Aprecierea profilului lipidic la rudele de prima linie este foarte important pentru diferenţierea unei cauze ereditare de hipercolesterolemie moştenite pe cale de transmitere genetică dominantă [5].

Conform datelor trialurilor de specialitate la copii, nivelul trigliceridelor ce depăşeşte percentila 95, chiar dacă nivelul colesterolului total este normal, permite a suspecta o formă genetică de hiperlipoproteinemie [12]. O concentraţie înaltă a trigliceridelor uneori se depistează în cazul hiperlipoproteinemiilor secundare şi în cadrul sindromului metabolic ce încadrează hiperlipoproteinemie, insulinorezistenţă, hipertensiune arterială [13].

Obiectivul lucrării - estimarea modificărilor indicilor metabolismului lipidic la bolnavii

cu disfuncţii cronice ale miocardului.

Material şi metode Au fost studiaţi 65 pacienţi cu disfuncţii cronice ale miocardului selectaţi dintr-un lot de

138 pacienţi consecutivi, incluşi iniţial, la care s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii centrale şi a indicatorilor biochimici. Subiecţii au format două loturi clinice, astfel încât să corespundă ca medie de vârstă, indice de masă şi date ecocardiografice de bază (volumele intracavitare - VTDVS şi VTSVS, fracţia de ejecţie şi fracţia de scurtare - EFVS, FSVS, viteza medie de scurtare a fibrelor circulare (Vcf, circ./sec), debitul sistolic (DS, ml), indexul sistolic (IS, ml/m²), debitul cardiac (DC, l/min), indexul cardiac (Ind C, l/min/m²), diametrul atriului stâng (AS, mm), în absenţa unei patologii asociate semnificative: lotul I cuprinzând 65 pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă cu vârsta în limitele 9-17 ani, iar lotul II cuprinzând 65 copii condiţionat sănătoşi fără semne de IC (lot martor).

Evoluţia sindromului de insuficienţă cardiacă cronică la pacienţii examinaţi a fost reprezentată sugestiv de parametrii următori: analiza parametrilor hemodinamici şi fiziologici în cadrul test ecocardiografiei, modificărilor umbrei inimii în cadrul radiografiei organelor cutiei toracice, precum şi a modificărilor electrofiziologice prin ECG standard.

Profilul lipidic al serului sangvin ( colesterolul total - col tot, colesterolul lipoproteinelor cu o densitate înaltă- HDL col, trigliceridele şi indicele calculat al lipoproteinelor cu o densitate joasă LDL col) a fost apreciat după 12 ore de repaos alimentar.

Analiza statistică a datelor s-a efectuat în baza programelor de statistică V5.11 Statsoft. Veridicitatea diferenţelor indicilor matematici a fost analizată conform criteriului t-Student. Statistic semnificative s-au considerat diferenţele p<0,05.

Rezultate obţinuteEstimarea modificărilor indicilor metabolismului lipidic sunt prezentate în tabelul 1.Valorificarea analizei efectuate ale conţinutului seric concentraţional a indicilor

lipidogramei a notat o majorare iniţială a nivelului colesterolului seric sub limita superioară, precum şi a colesterolului LDL, şi a lipoproteinelor cu o densitate foarte joasă (VLDL) cu regresie statistic semnificativă în dinamică la interval de 3 luni de observaţie. În acelaşi timp, nivelul concentraţional al trigliceridelor în ser sangvin a notat valori sporite cu scădere

248

semnificativă în dinamică. Nivelul seric al colesterolului HDL nu a notat devieri semnificative iniţial şi în dinamica observaţională.

Tabel 1Caracteristica indicilor metabolismului lipidic

la pacienţii incluşi în studiu

Indicii Iniţial 3 luni ControlCol tot, mmol/l 4,28±0,16 3,31±0,14** 3,56±1,27

Col LDL , mmol/l 2,52±0,16 1,98±0,10* 1,83±0,86Col HDL, mmol/l 1,39±0,06 1,23±0,06 1,47±0,40

TG, mmol/l 2,33±0,06 1,98±0,06* 1,17±1,88VLDL col, mmol/l 0,46±0,06 0,39±0,06 0,23±0,04

Notă: Col tot – colesterol total, TG- trigliceride, LDL – lipoproteine cu o densitate joasă, HDL – lipoproteine cu o densitate înaltă, VLDL col – colesterolul lipoproteinelor cu o densitate foarte joasă, diferenţe statistic semnificative în raport cu indicatorii iniţiali -* p<0,05; ** p<0,01

DiscuţiiAşa dar, la pacienţii cu disfuncţii cronice ale miocardului se observă o modificare a

trigliceridelor în serul sangvin, precum şi ale fracţiilor lipidelor plasmatice, accentul fiind deplasat pentru nivelul concentraţional sporit al colesterolului LDL care nici nu a ajuns până la limita inferioară a normei, şi, totodată concentraţia serică a colesterolului VLDL a atins valori sporite iniţial în grupul studiat, ceea ce denotă o compromitere a mecanismelor protective şi un risc major de proaterogenitate ale fracţiilor lipidelor.

Profilul lipidic după 12 ore de repaos alimentar permite de a analiza starea metabolismului colesteroldependent la copil şi de a aprecia o tactică de tratament adecvată. Conţinutul lipoproteinelor cu o densitate foarte joasă (VLDL colesterol) se recomandă de a aprecia după formula (VLDL =TG În plasmă în repaus alimentar de 12-14 ore, raportul .[14] (5׃trigliceridelor către colesterolul din lipoproteinele cu o densitate foarte joasă constituie 5:1 [14].

Din punct de vedere a biochimiei clinice dislipidemiile sau dislipoproteinemiile mai frecvent hiperlipidemiile reprezintă testul general de tulburare a transportului acizilor graşi în serul sangvin. După opinia unor autori lipide se consideră numai acizii graşi (lipidele simple) şi lipidele complexe care se formează în rezultatul eterificării acizilor graşi [15].

Fiind alcool colesterolul în concentraţii nanomolare este dizolvat în apă şi acest fapt este suficient pentru ca colesterolul de pe membranele celulare să fuzioneze în mediul apos. În acest mediu colesterolul este captat de apo-A4 complexe protein-lipidice şi de apo A1- lipoproteine de densitate înaltă şi participă în transportul lipoproteinelor de densitate înaltă -3 pentru eterificarea acizilor polienici. În aşa mod, testul de apreciere a colesterolului lipoproteinelor de densitate înaltă reflectă starea circuitului colesterolului în transportul activ al acizilor polienici [15].

După opinia lui Titov V. şi coaut. colesterolul lipoproteinelor de densitate înaltă (HDL) se califică drept test diagnostic care reprezintă tulburările în circuitul metabolic al colesterolului în transportul activ al acizilor polienici. Testul este specific pentru că indică deficitul în sânge al colesterolului liber, eliberarea lui scăzută din celule şi în consecinţă un nivel micşorat de penetrare a lui în lipoproteinele de densitate înaltă [15]. .

ConcluziiÎn rezultatele studiului dat au fost apreciate modificări precoce în spectrul profilului

lipidic la pacienţii cu disfuncţii cronice ale miocardului, ceea ce a servit drept indicator în pronosticul evoluţiei sindromului de insuficienţă cardiacă congestivă şi în alegerea unui tratament adecvat.

249

Datele menţionate atestă valoarea indispensabilă în practica clinică a testelor biochimice, în special a celor ce oferă o maximă informativitate şi justifică un debut a disfuncţiilor cronice ale miocardului, care reprezintă indicii metabolismului lipidic.

E necesar de a implementa pe larg în practica clinică testele lipidogramei la vârsta de copil şi adolescent în eventualitatea selectării persoanelor cu risc sporit pentru o afecţiune cardiovasculară cu scop de reducere a incidenţei maladiilor cardiovasculare la vârste tinere, care râmîn a fi principala cauză de deces.

Bibliografie1. Abramowicz M. (ed) Choice of lipid-relating drugs. Med Lett 2001; 43:43-8.2. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Cholesterol in childhood.

Pediatrics 1998; 101: 141-7.3. Clayton P.T. Disorders of cholesterol biosynthesis. Arch Dis Child 1998; 78: 185-9.4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Third Join Task Forse of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and invited experts). // Eur Heart J 2003; 24: 1601.10.

5. Defesche J.C., Kastelein J.J.P. Molecular epidemiology of familial hypercholesterolemia. Lancet 1998; 352:1646-4.

6. Haas D., Kelley R.I, Hoffmann G.F. Inherited Disorders of cholesterol biosynthesis. Neuropediatrics 2001; 32:113-22.

7. Hickman T.B., Briefel R.R., Carroll M.D. et al. Distributions and trends of serum lipid levels among United States children and adolescents ages 4.19 years: Data from the Third National Health and Nutrition Survey. Prev Med 1998; 27:879.90.

8. Kavey RE, Daniels SR, Lauer RM, Atlins DL, Hayman LL, Taubert K. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. // Circulation 2003; 107:1562-6.

9. Knopp R.H. Drug treatment of lipid disorders. N.Engl J Med 1999; 341:498-511.10. Lagstrom H., Seppanen R., Jokinen E. et al. Influence of dietary fat on the nutrient

intake and growth of children from 1 to 5 yr of age: The Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Am J Clin Nutr 1999; 69: 516-23.

11. National Cholesterol Education Program (NCEP). Executive Summary of the Third Report of the NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation and treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment panel III). JAMA 2001; 285; 2486-97.

12. Obarzanek E.O., Kimm S.Y., Barton B.A. et al. Long.term safety and efficacy of a cholesterol-lowering diet in children with elevated low-density lipoprotein cholesterol: Seven – year results of the Dietary Intervention Study in Children (DISC). Pediatrics 2001; 107:256-64.

13. Rask-Nissila L., Jokonen E.,, Ronnemaa T. et al. Prospective, randomized, infancy-onset trial of the effects of a low-saturated-fat, low cholesterol diet on serum lipids and lipoproteins before school age: The Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project (STRIP). Circulation 2000; 102: 1477-83.

14. Williams C.L., Hayman L.L., Daniels S.R. et al. Cardiovascular health in childhood: A statement for health professionals from the Committee on Aterosclerosis, Hypertension, and obesity in the Yong (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 2002; 106: 143-60.

15. Tитов В.Н., Лисицын Д.М. Жирные кислоты. Физическая химия, биология и медицина. – М., 2006.

250

IMPORTANŢA INDICATORILOR STRESULUI OXIDATIV ÎN EVOLUŢIA SINDROMULUI DE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ CONGESTIVĂ LA COPII

Victoria Grosu Catedra Pediatrie şi Neonatologie al FECMF a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary The importance of oxidative stress indicators in evolution

of congestive heart failure in childrenThis article is dedicated to the clinical-pathogenesis particularities, of cronical heart

failure syndrom diagnosis secondary by nonrheumatic myocarditis in children. The most recent data indicate that during myocardial ischemia the reactive metabolites of oxygen influence the start of oxidative stress cascade, that has a negative impact in normal functioning of heart. In this work are shown the rezults of biochemical examination from 65 patients with congestive heart failure, being evaluated the modification of lipid hydroperoxide, malonic dialdehide, lactic acid and pyruvic acid in the blood serum, that can be considered as indicators of oxidative stress and also have indirect reflection on myocardial hypoxia.

RezumatArticolul prezent este dedicat aspectelor clinico-patogenetice, de diagnostic a

sindromului de insuficienţă cardiacă congestivă secundar miocarditelor nonreumatice la copii. Datele recente indică faptul că în timpul ischemiei miocardului, generarea metaboliţilor reactivi ai oxigenului influienţează declanşarea cascadei stresului oxidativ care are un impact negativ în funcţionarea normală a inimii. În studiu sunt prezentate rezultatele examinărilor biochimice a 65 pacienţi cu sindrom de insuficienţă cardiacă congestivă în cadrul căror au fost evaluate modificările indicilor hidroperoxizilor lipidici, a dialdehidei malonice, ale acidului lactic şi piruvic în ser sangvin care servesc drept indicatori ale stresului oxidativ şi în mod indirect reflectă hipoxia miocardului.

Actualitatea temeiActualmente insuficienţa cardiacă cronică, sindrom polietiologic, este privită ca un

proces dinamic în care îşi semnează contribuţia modificările neuroendocrine, factorii hemodinamici, care aduc la remodelarea miocardului şi alterarea funcţionalităţii lui, şi, nu în ultimul rând, modificările metabolismului şi alţi factori.

În baza studiilor din domeniu, este dovedit faptul, că în patogenia multor maladii, în special, în disfuncţiile cronice ale miocardului un rol important îl are lezarea celulelor prin intermediul radicalilor liberi [2,4,6]. O verigă comună în patogenia multifactorială ale unor astfel de maladii răspândite ca hipertensiunea arterială, miocarditele şi cardiomiopatiile, maladiile cronice bronhopulmonare, precum şi sindromul de insuficienţă cardiacă congestivă este stresul sistemic oxidativ.

Noţiunea de stress oxidativ propusă de mai mulţi cercetători, cuprinde toate deteriorările oxidative produse de radicalii liberi ai oxigenului. Stresul sistemic oxidativ se dezvoltă în rezultatul dizechilibrului între hiperproducerea formelor active de oxigen şi insuficienţei sistemelor antioxidante.

Disfuncţiile miocardului reprezintă un proces de durată care implică includerea mecanismelor compensatorii şi, la epuizarea lor, declanşarea proceselor greu reversibile în cadrul cărora se apreciază ischemia miocardului cu accelerarea producerii radicalilor liberi ai oxigenului.

Radicalii liberi pot fi definiţi ca molecule sau fragmente moleculare ce conţin un electron impar. Se ştie că moleculele organice posedă un număr par de electroni, în acest sens, radicalii liberi au următoarele proprietăţi:a) conţin unul sau mai mulţi electroni impari, se cunosc şi radicali liberi cu doi orbitali parţial ocupaţi;

251

b) pot fi neutri sau încărcaţi electric pozitiv (+) sau negativ (-);c) posedă o capacitate înaltă de reactivitate chimică, dependentă de concentraţie şi temperatură, având viteza de reacţie atât de mare, încât în multe cazuri constanta de viteză atinge limita existentă în procesele de difuzie, 109 M -1s-1 [3].

A fost constatat că radicalii liberi cu o structură simplă au o viaţă extrem de scurtă, pe când cei cu o structură mai complexă (trifenilmetil) au o stabilitate ceva mai mare. Datorită reactivităţii înalte ale lor, radicalii liberi au fost incriminaţi în foarte multe acţiuni nocive organismului. Implicarea lor în deteriorările induse de radiaţiile ionizante şi ultraviolete demonstrate în anii '60 ai secolului trecut, au condus la numeroase lucrări cu privire la modificările calitative produse de radicalii liberi asupra proteinelor, acizilor nucleinici şi mai ales asupra substanţelor ce conţin gruparea sulfhidril (SH), cum sunt cisteina, glutationul [7,8].

În anii '70-80 ai secolului trecut s-a dovedit că ţinta principală a radicalilor liberi sunt membranele biologice celulare şi subcelulare, cu consecinţe precoce sau tardive asupra organismului. Formula supravieţuirii organismelor, a adaptării lor până la nivelul de reglare şi inducerii radicalilor liberi, a formării lor în concentraţii limitate, uşor controlabile constă în identificarea şi adoptarea substanţelor antioxidante [3,9].

Radicalii liberi sunt capabili să deterioreze în mod ireversibil sau reversibil substanţele tuturor claselor biochimice, incluzând şi aminoacizii liberi, lipidele şi lipoproteinele, glucidele şi moleculele ţesutului conjunctiv. Unul din mecanismele nocive ale radicalilor liberi este formarea peroxidării lipidelor. Dacă radicalii liberi oxidează lipidele, se produce formarea unei forme agresive de peroxid lipidic. În baza multor cercetări este constatată legătura între formarea peroxizilor lipidici cu riscul apariţiei maladiilor cardiovasculare, îmbătrînirii precoce, apariţiei maladiilor autoimune, ale proceselor inflamatorii ale sistemului digestiv şi ale sistemului articular [ 3,5,6].

Este constatat că un statut echilibrat în sistemul radicalilor liberi este considerat când este normalizat raportul între sistemul oxidativ şi antioxidant. Dialdehida malonică în ser şi activitatea oxidantă totală a eritrocitelor sunt apreciate drept criterii de balanţă ale activităţii oxidante şi antioxidante totale [10].

Obiectivul lucrării: pentru aprecierea stresului oxidativ s-a estimat activitatea antioxidantă totală a serului sangvin, a hidroperoxizilor lipidici, a dialdehidei malonice, ale acidului lactic şi piruvic la bolnavii cu disfuncţii cronice ale miocardului.

Material şi metode Au fost cercetaţi indicii stresului oxidativ la pacienţii cu disfuncţii cronice ale miocardului

incluşi iniţial, la care s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii centrale şi a indicatorilor biochimici.

Lotul general de studiu a inclus 130 subiecţi şi s-a format din două loturi clinice, astfel încât să corespundă ca medie de vârstă, indice de masă şi date ecocardiografice de bază (volumele intracavitare - VTDVS şi VTSVS, fracţia de ejecţie şi fracţia de scurtare - EFVS, FSVS, viteza medie de scurtare a fibrelor circulare (Vcf, circ./sec), debitul sistolic (DS, ml), indexul sistolic (IS, ml/m²), debitul cardiac (DC, l/min), indexul cardiac (Ind C, l/min/m²), diametrul atriului stâng (AS, mm), în absenţa unei patologii asociate semnificative: lotul I cuprinzând 65 pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă cu vârsta în limitele 9-17 ani, iar lotul II cuprinzând 65 copii condiţionat sănătoşi fără semne de IC (lot martor). Bolnavii din lotul I de studiu aveau semne de insuficienţă cardiacă congestivă secundară miocarditelor nonreumatice pentru care au primit tratament cu IECA I Captopril în doze 1 mg/kg conform masei corporale până la ameliorarea indicatorilor clinico-paraclinici.

Din indicii biochimici în serul sangvin a fost apreciat nivelul concentraţional al hidroperoxizilor lipidici, a dialdehidei malonice, ale acidului lactic şi acidului piruvic, a fost estimată şi activitatea antioxidantă totală. Probele biologice au fost preluate preprandial

252

dimineaţa după cel puţin 12 ore de foame din vena cubitală pe fon de menţinere a unei diete hipolipemiante timp de 72 ore cu limitarea conţinutului de grăsimi de origine animalieră.

Diagnosticul a fost confirmat conform unui protocol unic de examenare a bolnavilor care a inclus ECG în 12 derivaţii standard la electrocardiograful Cardiofax GEM (Japonia), EcoCG Doppler cartare color la aparatul “Aloka” SSD-2000 (Japonia), Rx toracelui după metoda standard cu aprecierea ICT.

Analiza statistică a datelor s-a efectuat în baza programelor de statistică V5.11 Statsoft. Veridicitatea diferenţelor indicilor matematici a fost analizată conform criteriului t-Student. Statistic semnificative s-au considerat diferenţele p<0,05.

Determinarea markerilor stresului oxidativ asociaţi sindromului de insuficienţă cardiacă s-a efectuat prin măsurarea activităţii enzimatice a următorilor indicatori:

- estimarea peroxidării lipidelor sistemului antioxidant (activităţii dialdehidei malonice şi ale activităţii antioxidante totale, nivelul hidroperoxizilor lipidici);

- aprecierea rolului hipoxiei - nivelul acidului lactic şi piruvic în serul sangvin;Determinarea activităţii dialdehidei malonice s-a efectuat după procedeul descris de Л. П. Галактионова, А.В. Молчанов, С.А. Ельчанинова, Б.Я. Варшавский (1998) [10]. Principiul metodei: Produsul final al peroxidării lipidelor – dialdehida malonică (DAM) formează cu acidul tiobarbituric un complex trimetinic colorat, intensitatea căruia este direct proporţională cu concentraţia DAM în proba cercetată.Aprecierea activităţii antioxidante totale s-a efectuat după procedeul Л.П.Галактионова, А.В. Молчанов, С.А. Ельчанинова, Б.Я. Варшавский (1998) [10]. Principiul metodei: Dozarea activităţii antioxidante totale (AAT) se bazează pe inhibiţia oxidării ascorbat – şi fero-induse a prooxidantului tween-80 până la dialdehida malonică.În determinarea hidroperoxizilor lipidici s-a operat după procedeul elaborat de И.А. Волчегорский, А.Г. Налимов, Б.Г.Яровинский, Р.И. Лившиц (1989) [7].Determinarea concentraţiei acidului lactic şi piruvic s-a efectuat prin metoda analizei imunoenzimatice prin test sistemul „ Elitech” (Franţa).

Rezultate obţinute şi discuţiiPe parcursul studiului efectuat a fost estimată valoarea conţinutului seric concentraţional

a indicilor stresului oxidativ care a permis de a constata o majorare iniţială a indicilor hidroperoxizilor lipidici cu o scădere a concentraţiei în dinamica evoluţiei patologiei (pentru HPL timpurii, HPL intermediari, HPL tardivi - p<0,05). Analiza nivelului seric a dialdehidei malonice şi ale activităţii antioxidante totale a notat valori sporite iniţial cu reducere semnificativă în dinamică ( p<0,01).

Tabel Caracteristica indicilor stresului oxidativ

la pacienţii incluşi în studiu

Indicii Iniţial (M±m) 3 luni ControlHPL timp ser,

mmol/l0,92±0,08 0,57±0,04* 0,36±0,04

HPL int ser, mmol/l 1,16±0,07 0,80±0,04* 0,58±0,06HPL tard ser, mmol/l 0,39±0,02 0,28±0,02* 0,22±0,03

DAM, mmol/l 21,93±1,29 15,77±1,03** 14,8±1,2AAT, mmol/l 37,08±2,36 22,50±1,51** 22,3±1,32

Acid lactic, mmol/l 3,86±0,10 3,01±0,16* 2,65±0,2Acid piruvic, mmol/l 0,66±0,02 0,46±0,03 0,34±0,03

Notă: HPL timp – hidroperoxizii lipidici timpurii, HPL int – hidroperoxizii lipidici intermediari, HPL tard - hidroperoxizii lipidici tardivi, DAM - dialdehida malonică, AAT – activitatea antioxidantă totală; diferenţe statistic semnificative în raport cu indicatorii iniţiali -* p<0,05; ** p<0,01

253

Evaluarea nivelului acidului lactic a notat sporirea valorilor concentraţionale iniţiale şi o scădere veridic semnificativă a lor în evoluţia patologiei, iar activitatea acidului piruvic a prezentat sporire iniţială cu regresie nesemnificativă în dinamică.

Estimarea modificărilor indicilor stresului oxidativ sunt prezentate în tabel.Rezultatele studiului dat relevă modificări esenţiale ale indicatorilor stresului oxidativ

care stau la baza deteriorării funcţionale ale miocardului şi pot fi apreciaţi drept markeri ai hipoxiei şi ischemiei celulare, ceea ce coincide cu datele cercetărilor de ultimă oră.

Conform opiniei autorilor B.I. Varşavschii, S.A.Elicianinova şi al. care au studiat informativitatea clinică a indicilor sistemului oxidativ şi antioxidant în tratamentul bolnavilor cu maladii acute şi cronice cardiovasculare şi bronhopulmonare, nivelul înalt în ser sangvin a indicilor sistemului de peroxidare a lipidelor confirmă prezenţa la aceşti bolnavi a stresului oxidativ exprimat [6].

Deşi structura chimică a antioxidanţilor este total diferită, ei se clasifică în antioxidanţi naturali neenzimatici şi enzimatici. În cadrul antioxidanţilor neenzimatici se deosebesc vitaminele C (acid ascorbic), E (tocoferol), carnozina, glutationul, sintetici (butilhidroxitoluen). Din antioxidanţii enzimatici fac parte: SOT, catalaza, glutation peroxidaza).

Marea eficienţă a antioxidanţilor este sinergismul acţiunii lor asupra variaţiilor de evoluţie a radicalilor liberi în organism, astfel antioxidanţii acţionează la nivele diferite, creând posibilitatea reglării şi limitării excesului de radicali liberi sau de specii reactive (peroxizi) [11]. Astfel organismul şi-a creat un sisitem antioxidant variat ca structură şi mod de acţiune cu o mare capacitate potenţială de acţiune. Un mare rol îl are conectarea sistemelor antioxidante enzimatice cu principalele reacţii metabolice ale glicolizei, asigurând astfel o regenerare continuă a substratelor. Antioxidanţii acţionează prin menţinerea mecanismelor de reglare a echilibrului oxidant-antioxidant, permiţând organismului să lupte eficient în diverse situaţii patologice, limitând leziunile şi extinderea lor [12].

Antioxidanţii acţionează preventiv sub formă de stopare a progresării efectelor nocive ale radicalilor liberi. Echilibrul dintre acţiunea antioxidantă a radicalilor liberi şi nivelul antioxidanţilor este esenţială vieţii şi caracterizează capacitatea de rezistenţă a unui organism. În deficite enzimatice congenitale sau în multe stări patologice ce au loc într-un organism se produce accelerarea formării radicalilor liberi, astfel apare un dizechilibru între factorii prooxidanţi şi sistemele antioxidante protectoare. Astfel se explică implicarea radicalilor liberi în diverse stări patologice sau fiziologice, în care factorii prooxidanţi constituie un factor specific de agravare [4].

Aprecierea conţinutului acidului lactic în ser sangvin reprezintă o metodă importantă al monitorizării bolnavilor cu hipoxie tisulară. Lactatul (acidul lactic) reprezintă unul din produsele intermediare ale metabolismului glucozei, care decurg practic în toate organele şi sistemele. Cel mai intens proces de formare a lactatului se petrece în eritrocite şi ţesutul muscular, de unde şi pătrunde în sânge, acidul lactic este activ folosit de muşchiul cardiac şi ficat în metabolismul energetic şi sinteza glucozei (gluconeogeneză). La o perfuzie suficientă a ţesuturilor cu oxigen glucoza se reduce până la CO2 şi H2O cu degajare de energie. În condiţii de perfuzie insuficientă a oxigenului în ţesuturi se accelerează procesele anaerobe, care sunt însoţite de o producere a unei cantităţi semnificative ale acidului lactic, care se acumulează în ţesuturi şi în sânge cu dezvoltarea ulterioară a lactat-acidozei [1].

Prin urmare, aprecierea acestui indicator în sânge reprezintă una din metodele necesare de monitorizare a bolnavilor cu hipoxie de geneză diferită şi la pacienţii, starea căror se modifică rapid. În ultimii ani metodele de apreciere ale acidului lactic au fost sau prea sofisticate sau foarte costisitoare, deaceea implementarea pe larg în clinică a acestei metode se prezintă dificilă la momentul actual. După datele studiului nostru, valorile normale a nivelului acidului lactic ale lotului martor coincid cu limitele normale din datele de literatură, fapt ce a permis de a evalua modificările ce survin în hipoxia miocardului, care au o însemnătate foarte mare în evoluţia sindromului de insuficienţă cardiacă congestivă.

254

ConcluzieDatele obţinute, ne permit să concluzionăm asupra necesităţii aprecierii indicilor stresului

oxidativ care servesc drept markeri ale hipoxiei miocardului şi oferă posibilitatea clinică de evidenţă a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă congestivă.

Implementarea unor teste biochimice ce reprezintă estimarea stresului oxidativ prin analiza indicilor sistemului de peroxidare a lipidelor, sistemului antioxidant, aprecierea nivelului indicilor hipoxiei - acidului lactic şi piruvic în serul sangvin are o valoare indispensabilă clinică.

Bibliografie1. COLUCCI, W.S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure. Am J

Cardiol. 1997, vol.80, p.15L-25L.2. CHECCHIA P.A., KULIK T.J. Acute viral myocarditis: Diagnosis. Guidelines for the

diagnosis and treatement of acute viral myocarditis Pediatric Critical Care Medicine. 2006, vol.7. no.6, p. S8-S11.

3. Stocks J., Gutteridje J.H., Sharp R., Dormandy T. Assay using brain homogenate for measuring the antioxidant activity of biological fluids. Clin. Sci. Mol. Med. 1974. – V.47, (3) .P. 215-222.

4. Wainer D.D.M. Radical-trapping antioxidants in vitro and in vivo. Bioeletrochem. Bioenerg. 1987. V.18 (1-3) P.219-229.

5. Weiss J.J. Oxygen, ischemia and inflammation. Acta Physiol. Scand. 1984.- Suppl. 548. P.9-37.

6. Варшавский Б.Я., Ельчанинова С.А., Галактионова Л.П. и др. Использование показателей оксидантного и антиоксидантного статуса для лабораторного мониторинга сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Клиническая лабораторная диагностика. 1999, nr.9, стр.17.

7. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г, Лившиц Р.И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах крови. В.М.Х. 1989, nr.1, c.127-131.

8. Bладимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах. – М., 1991.-с.100-215.

9. Владимиров Ю.А, Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов биологических мембран. 1972.- М. Наука.

10. Галактионова Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А., Варшавский Б.Я. Клиническая лабораторная диагностика. 1998, nr.6, c. 10-14.

11. Клебанов Г.И., Бабенкова И.В., Теселкин Ю.О.. Оценка антиокислительных свойств плазмы крови с применением желточных липопротеидов Лабораторное дело.- 1988 - №3 – С. 59-62.

12. Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабенкова И.В., Любицкий О.Б., Владимиров Ю.А. Антиоксидантная активность сыворотки крови. Вестн Росс. Акад мед. наук. 1999 ,№2. С15-22.

ROLUL CATECOLAMINELOR ÎN DISFUNCŢIILE CRONICE ALE MIOCARDULUI LA COPII ŞI ADOLESCENŢI

Victoria Grosu Catedra Pediatrie şi Neonatologie al FECMF a USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary Catecholamines’ role in chronic myocardial dysfunction in children and adolescents

In this work are presented the results of catecholamine activity examination for 52 patients with chronic myocardial dysfunction. The analysis of epinefrine and norepinefrine levels

255

in biologic media showed an increase of these hormones in the subjects of the study which confirmed the hypoxia processes of the myocardium. The direct involvement of the adrenergic system in the compensatory mechanisms of myocardial dysfunction has a leading role in the compensatory possibilities of the cardiac muscle. Although, in children and adolescents, during the pathologic state, the adaptation mechanismes are soon decreasing and transforming into pathogenic factors of development and progression of congestive heart failure.

RezumatÎn lucrare sunt prezentate rezultatele de cercetare a activităţii catecolaminelor la 52

pacienţi cu disfuncţii cronice ale miocardului. Explorarea nivelului concentraţional al epinefrinei şi norepinefrinei în mediile biologice a stabilit o sporire semnificativă a acestor neuromediatori la subiecţii incluşi în studiu, fapt care a confirmat evoluţia proceselor de hipoxie a miocardului. Implicarea directă a sistemului simpato-adrenergic cu efectorii de tip adrenalină şi noradrenalină în mecanismele compensatorii ale disfuncţiei miocardului deţine întîietatea în posibilităţile de rezervă a miocardului. La copii şi adolescenţi, însă, în condiţii patologice mecanismele de adaptare se epuizează rapid şi se transformă în factori patogenetici de dezvoltare şi progresare a insuficienţei cardiace congestive.

Actualitatea temeiÎn baza cercetărilor din domeniu se accentuează faptul că disfuncţiile cronice ale

miocardului reprezintă o tulburare complexă cu evoluţie progresivă, în care, în afara deteriorării structurii şi funcţiei cardiace joacă un rol semnificativ activarea neurohormonală endogenă [7,11]. În ultimii 50 ani o transformare esenţială au suportat opiniile ce susţineau mecanismele patogenice de realizare a insuficienţei cardiace cronice (ICC) şi, în final, au fost obţinute trei modele de dezvoltare a ei: cardiorenală, cardiocirculatorie şi neurohormonală [1,2,3,8,9]. Indiferent de factorii etiologici ICC se realizează prin mecanisme patofiziologice unice. La etapele iniţiale ale disfuncţiei miocardice se includ mecanismele compensatorii (dilatarea cavităţii VS, majorarea FCC, majorarea rezistenţei vasculare periferice, hipertrofia miocardului). Mecanismele de adaptare cuprind toate sistemele funcţionale – de la nivel celular până la organism în întregime. Acest fapt necesită o specificare importantă mai ales la copiii de vârstă fragedă (până la 3 ani), deoarece mecanismele de adaptare se epuizează repede şi se transformă în factori patogenetici de dezvoltare şi progresare a ICC.

Conceptul neurohormonal este unul din cele mai contemporane teorii, care explică apariţia insuficienţei cardiace cronice, care a fost iniţiat în anii 80-90 ai sec XX şi a permis depăşirea carenţelor observate de cercetători şi clinicieni în primele două modele. În realizarea mecanismelor compensatorii hemodinamice care se includ în insuficienţa cardiacă, rolul principal este oferit hiperactivării neurohormonale, în special a sistemului simpato-adrenergic cu efectorii de tip adrenalină şi noradrenalină şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron – angiotensina II şi aldosteronul, şi ale sistemului factorului natriuretic [10].

Pentru prima dată M. Paker a susţinut importanţa tulburărilor reglării neuroendocrine şi a introdus termenii de disfuncţie sistolică şi diastolică - „ Insuficienţa cardiacă cronică reprezintă un proces clinic complicat, în care se deteriorează funcţia VS şi reglarea neurohormonală a circulaţiei sangvine; este însoţit prin toleranţa la efort fizic scăzută, retenţia lichidului şi reducerea longevităţii vieţii” [9]. Ulterior a fost dovedit impactul activării neurohormonale şi influenţei citokinelor în instalarea şi progredienţa sindromului de insuficienţă cardiacă [6]. Consecinţa negativă a activării neurohormonale în insuficienţa cardiacă prezintă activarea simpatică, indiferent că se manifestă printr-un nivel crescut al catecolaminelor serice sau prin creşterea activităţii simpatice intracardiace care atribuie un efect toxic direct asupra muşchiului cardiac. Mecanismele acesteia nu sunt încă în întregime descifrate, dar în mod cert intervine încărcarea excesivă cu calciu a fibrei musculare, ca şi descreşterea nivelului sintezei proteinelor contractile, ambele efecte având ca urmare deteriorarea continuă a contractilităţii miocardice [5].

256

Catecolaminele după structura chimică reprezintă derivaţi ai pirocatechinei-3,4-dioxifenol, sau altfel denumit catecol, de unde şi provine denumirea întregului grup, care include epinefrina (adrenalina), şi norepinefrina (noradrenalina) şi dopamina. Catecolaminele se produc în mod fiziologic numai în ţesuturile sistemului nervos şi în ţesuturile ce provin din celulele nervoase aşa ca stratul medular al suprarenalelor şi organele Ţukkerkandl [5].

Adrenalina este un hormon, biosinteza cărui se produce şi se depozitează în stratul medular al suprarenalelor, evolutiv este primul hormon care a fost identificat şi sintetizat chimic. Noradrenalina – este un neuromediator adrenergic ale sistemului nervos central şi simpatic, biosinteza şi depozitarea cărui se petrece în neuronii respectivi. Eliberarea noradrenalinei are loc în neuroni în urma cărei el acţionează fiziologic local. Una din calităţile de diferenţiere a catecolaminelor de alţi hormoni este faptul că eliberarea lor în terminaţiile nervilor simpatici în stratul medular al suprarenalelor se află sub controlul direct al sistemului nervos central. Catecolaminele acţionează în mod foziologic la nivelul creierului, cordului şi hemodinamicii, musculaturii netede al sistemului gastrointestinal, uterului, ochilor şi bronşiilor. splinei, musculaturii scheletale, sistemului de coagulare a sângelui şi asupra unui şir de funcţii fiziologice.

Astfel, evoluţia viziunilor contemporane asupra patogeniei insuficienţei cardiace cronice a determinat că modelul neurohormonal, acceptat actualmente, serveşte drept reper ştiinţific pentru elaborarea şi aplicarea agenţilor terapeutici, capabili să influenţeze activitatea sistemelor neurohormonale care au rolul principal în dezvoltarea patologiei [12]. Utilizarea în tratamentul patogenetic al insuficienţei cardiace cronice a remediilor gen inhibitori ale enzimei de conversie a angiotensinei II, ale ß-adrenoblocantelor are o însemnătate clinică primordială în cardiologia pediatrică în vederea ameliorării evenimentelor clinice şi a calităţii vieţii pacienţilor [13,14]. Rezumând cele expuse ne-am propus următorul deziderat:

Obiectivul lucrării: determinarea activităţii catecolaminelor - epinefrinei şi norepinefrinei în mediile biologice la pacienţii cu disfuncţii cronice ale miocardului.

Material şi metode Au fost cercetaţi indicii hormonali – epinefrina şi norepinefrina în ser şi urină la pacienţii

cu disfuncţii cronice ale miocardului pe fon de hipertensiune arterială secundară, incluşi iniţial, la care s-a realizat analiza parametrilor hemodinamicii centrale şi a indicatorilor biochimici.

Lotul general de studiu a inclus 107 copii şi s-a format din două loturi clinice: lotul I a fost compus din 52 copii cu hipertensiune arterială secundară cu vîrsta în limitele 13-18 ani complicată cu insuficienţă cardiacă congestivă şi lotul II a fost format din 55 copii condiţionat sănătoşi, fără semne de IC (lot martor), omogene după medie de vârstă, indice de masă şi date ecocardiografice de bază în absenţa unei patologii asociate semnificative: fără semne de IC (lot martor). Bolnavii din lotul I de studiu aveau semne de insuficienţă cardiacă congestivă secundară pentru care au primit tratament cu IECA Captopril (Enalapril) în doze 1 mg/kg pentru Captopril şi 0,06 mg/kg pentru Enalapril conform masei corporale până la ameliorarea indicatorilor clinico-paraclinici.

Din indicii hormonali a fost apreciat nivelul concentraţional al catecolaminelor – al epinefrinei şi norepinefrinei în ser şi în urină, astfel a fost estimată activitatea lor biologică. Probele biologice sangvine au fost preluate preprandial dimineaţa după cel puţin 12 ore de foame din vena cubitală. Pentru colectarea materialului se respectă regula: se exclud din alimentaţie cu 2-3 zile înainte următoarele produse ca: bananele, ananasul, caşcavalul, ceaiul tare, cafeaua, toate substanţele medicamentoase şi investigaţiile instrumentale. Se examenează urina colectată în 24 ore, precim şi porţionat (pentru ultima e necesar de cunoscut timpul exact când a fost colectată şi cantitatea).

Pentru fiecare din cei 107 bolnavi s-a completat un protocol investigaţional care a precizat: 1.Datele de paşaport – numele, prenumele, patronimicul, vârsta, adresa de domiciliu.

257

2.Caracterul particularităţilor clinice evolutive conform clasamentului NYHA la bolnavii din grupele respective.

3. Din investigaţii instrumentale s-au efectuat următoarele: ECG în 12 derivaţii standard; radiografia toracelui; USG organelor interne şi ale organelor sistemului urinar; urografia i/venoasă; retinoscopia.

4. Pentru estimarea modificărilor hormonale ale sistemului simpato-adrenergic cu aprecierea concentraţiei epinefrinei şi norepinefrinei în mediile biologice (ser sangvin, urină) s-a utilizat metoda standartizată şi unificată fluorimetrică .

Principiul metodei: absorbţia adrenalinei şi noradrenalinei cu oxid de aluminiu cu un pH 8,2-8,4 şi cu diluţia lor ulterioară cu acid acetic şi oxidarea adrenalinei şi noradrenalinei cu ferocianură de kaliu în ascorbinatul alcalin pentru diferenţierea catecolaminelor se foloseşte un nivel diferit de fluorescenţă la diferit pH şi diferite lungimi de undă pentru agitarea maximă şi fluorescenţă.

Diagnosticul de HTA în lotul general de studiu la adolescenţi a fost stabilit în baza datelor clinice – supravalori tensionale în 92 % cazuri, simptome generale de tip vertigii în 86% cazuri, cefalee – în 68% cazuri, modificări vizuale – 42% cazuri, cardialgii – 82% cazuri, senzaţii de sufocare şi dureri retrosternale în 26% cazuri, dispnee – în 82% cazuri, palpitaţii cardiace în 68%, fatigabiliate – 89% cazuri; instrumentale – monitorizarea TA cu durata de 24 ore, aprecierea modificărilor ECG (tahicardie sinusală – s-au depistat în 52 % cazuri, modificări ale proceselor de repolarizare ale miocardului ventriculului stâng – în 69% cazuri, semne de hiperfuncţie şi/sau hipertrofie ale miocardului ventriculului stâng – în 88% cazuri, tulburări ale sistolei electrice ventriculare cu alungirea intervalului Q-T" în 42% cazuri; şi în baza modificărilor echocardiografice, precum şi de un şir de examene de laborator - examenul sumar al sângelui şi urinei, probele funcţionale ale rinichilor – ureea, creatinina, acidul uric, glicemia, ionograma.

Aprecierea modificărilor hormonale ale sistemului simpatoadrenergic – prin valorificarea concentraţiei epinefrinei şi norepinefrinei în mediile biologice (ser sanguin, urină) la bolnavii cu hipertensiune arterială au constituit reperele de bază a diagnosticului.

Rezultate obţinute şi discuţiiCatecolaminele reprezintă grupa de amine aromate, care acţionează ca hormoni

neurotransmiţători. Adrenalina acţionează asupra muşchilor cardiaci şi asupra metabolismului, iar noradrenalina răspunde de circulaţia periferică şi ambele ajută la depăşirea stresului acut şi cronic.

Tabel Parametrii catecolaminelor în mediile biologice

la pacienţii incluşi în studiuIndicii Iniţial (M±m) 3 luni Control

Epinefrina ser,nmol/L

3,31±0,15 3,19±0,28* 2,1±0,3

Norepinefrina ser, nmol/L

7,83±0,33 6,66±0,36* 5,2±1,6

Epinefrina în urină, nmol/24 ore

97,32±4,99 62,48±3,77** 45,4±8,4

Norepinefrina în urină, nmol/24 ore

244,98±10,92 148,77±8,31** 89,2±11,3

Notă: diferenţe statistic semnificative în raport cu indicatorii iniţiali -* p<0,05; ** p<0,01

Noi am încercat să valorificăm conţinutul catecolaminelor în ser sangvin şi în urină pentru a aprecia reactivitatea lor patofiziologică în disfuncţiile cronice ale miocardului conform metodologiei expuse anterior. Astfel, s-a constatat o majorare a conţinutului catecolaminelor

258

(epinefrinei şi norepinefrinei) în ser sangvin iniţial cu reducerea ulterioară a concentraţiei statistic semnificativă în raport cu indicatorii iniţiali (p<0,05). Determinarea activităţii catecolaminelor în urină a notat sporirea valorilor iniţial pentru epinefrina şi norepinefrină cu micşorarea activităţii statistic semnificativă (p<0,01) în dinamică de 3 luni de terapie medicamentoasă.

Estimarea modificărilor nivelului catecolaminelor sunt prezentate în tabel.Rezultatele cercetării confirmă implicarea directă a catecolaminelor în verigile

patogenetice a disfuncţiilor cronice ale miocardului, modularea concentraţiei lor fiind dependentă de abordul terapeutic. Cercetările noastre sunt în concordanţă cu rezultatele studiilor din domeniu [11].

Mecanismele patogenetice care se declanşează în disfuncţiile cronice ale miocardului includ neurotoxicitatea indusă de catecolamine, care este susţinută de autooxidarea neenzimatică a catecolaminelor cu formarea hinonilor [12 ]. Cercetările din ultimii ani au elucidat mecanismul neurotoxicităţii catecolaminelor. Procesul de dezaminare reprezintă două etape: de la început sub acţiunea monoaminoxidazei se formează metaboliţi intermediari de reactivitate înaltă sub formă de aldehide, care ulterior se transformă în metaboliţi dezaminaţi stabili şi inerţi [5]. În situaţiile de epuizare a surselor energetice se reduce pH-ul intracelular ceea ce este caracteristic pentru ischemie, hipoxie, se produce o eliberare rapidă şi semnificativă a catecolaminelor în citoplasma neuronilor, şi gradul de afectare este direct proporţional majorării concentraţiei metaboliţilor. Astfel se includ procesele de dezaminare a catecolaminelor în mecanismele de afectare celulară [7].

Concluzii1. Datele studiului efectuat au confirmat însemnătatea evaluării statutului hormonal al sistemului

simpato-adrenergic şi în special al catecolaminelor în mediile biologice (sânge, urină) la copii şi adolescenţi cu disfuncţii cronice ale miocardului.

2. Evaluarea rapidă instrumentală şi de laborator a bolnavilor aflaţi în stare critică, poate constitui un element de importanţă majoră pentru aprecierea unui abord terapeutic eficient în ameliorarea pronosticului.

Bibliografie1. Committee on Atherosclerosis, Hypertension and Obezity in the Young (AHOY) of

the Council on Cardionascular Disease in the Young. // American Heart Association. Circulation 2002; 106:143-60; 155:294-5.

2. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. Seventh report of the Joint national Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure. Hipertension.2003; 42:1206-1252.

3. European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hipertension. J. Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

4. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM et al ACC/AHA 2005 ghuideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines// Circulation, 2005, vol.112, p.1825-1852.

5. Jefferies JL, Chang AC. The neurohormonal axis and biochemical markers of heart failure. Cardiol Young 2005; 15: 333-344

6. Kay JD, Colan SD, Graham TP Jr. Congestive heart failure in pediatric patients. Am Heart J. 2001; 142 :923-8.

7.Paker, M.. How should physicians view heart failure? The philosophical and physiological evolution of three conceptual models of the disease. Am J Cardiol. 1993, vol.71, p.3C-11C.

259

8. Paker, M Is activation of the sympathetic nervous system beneficial or detrimental to the patients with chronic heart failure? Lessons learned from clinical trials with β-adrenergic agonists and antagonists. J Cardiovasc Pharmacol. 1989, vol.14 (suppl 5), p.538-543.

9. Paker, M Prolohging life in patients with congestive heart failure: the next frontier. Circulation.1987, vol. 75 (suppl IV), p.1-3.

10. Paker, M Role of the sympathetic nervous system in chronic heart failure. Circulation.1990, vol.82 (Suppl.1), p.1-6.

11. Paker, M The neurohormonal hypothesis: a theory to explain the mechanism of disease progression in heart failure. J Am Coll Cardiol.1992, vol. 20, p.248-254.

12. Ross RD. Medical management of chronic hearth failure in children. American Journal Cardiovascular Drugs 2001; 1(1):37-44.

13. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. J Heart Lung Transplant. 2004; 23:1313-33.

14.Shaddy RE. In: Pediatric Heart failure: Medical management of chronic systolic left ventricular dysfunction in children. 2005 Taylor & Francis Group, pp589-619

ASPECTE CLINICO-PARACLINICE ŞI TERAPEUTICEALE EXTRASISTOLELOR LA COPII

Petru Martalog, Ana Guragata, Lucia Pîrţu, Maina Balanuţa, Florin Cenuşa, Liliana Savca

Catedra Pediatrie nr. 1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryClinical, paraclinical and therapeutical aspects of extrasystoles in children

The purpose of the study was to determine the risc factors, causes, clinical and instrumental characteristics, some therapeutic aspects in pediatric patients with cardiac extrasystolies. The study included 54 children between the age 1– 16 years old with arrhythmias that were examined. The children presented such disorders as: cardialgias, palpitations, labillity, headache. Tachyarrhythmias were detected occasionally, during a routine investigation in 16 (29.8%) children. The most frequent form of arrhythmias was the supraventricular tachyarrhythmia, in 22 (42.5%) children, caused by vegetovascular dystonia, residual perinatal encephalopathy, chronic infections, hipoxia. There were detected ventricular extrasystolies in 14 ( 25.5%) children, caused by myocarditis (7 children), congenital cardiopathy (1 patient), all of the children had minor heart abnormalities on echographic examination.

RezumatObiectivele studiului au fost determinarea factorilor de risc şi a cauzelor posibile, formelor

evolutive, particularităţilor clinico-instrumentale şi unele aspecte terapeutice ale ale extrasistoliilor la copii. Lotul de studiu a inclus 47 copii cu disritmii cardiace în vârsta de 12 luni–16 ani. Acuzele la internare au fost cardialgii, palpitaţii, labilitate emoţională, cefalee, iar la 16 (29,8%) copii disritmiile cardiace s-au depistat ocazional. Cea mai frecventă disritmie cardiacă a fost aritmia extrasistolică supraventriculară, depistată la 22 (42,5%) copii, cauza fiind disfuncţie neurovegetativă, encefalopatie perinatală reziduală, focare de infecţie cronică, hipoxie. La 14 (25,5%) copii s-a constatat aritmie extrasistolică ventriculară, cauzele fiind miocardita (7 copii), cardiopatia congenitală (1 copil), la toţi copiii la examenul ecografic s-au depistat anomalii minore de cord.

260

Actualitatea temei Un domeniu important în cardiologia contemporană îl constituie aritmologia pediatrică. Pe

parcursul ultimilor ani structura morbidităţii prin maladii cardiovasculare la copii s-a modificat esenţial. S-au micşorat vădit indicii morbidităţii prin boli cardio-reumatismale, endocardită bacteriană, dar a crescut frecvenţa dereglărilor de ritm cardiac, a cardiomiopatiilor şi a cardiopatiilor congenitale. Incidenţa în creştere a disritmiilor cardiace la copii, în special cele cu caracter malign, tendinţa de evoluţie cronică, risc crescut de moarte subită, cardiopatie aritmogenă, invalidizare determină importanţa lor medico-socială. Incidenţa reală a disrimtiilor cardiace la copii nu este statistic determinată, este variată. Se consideră că frecvenţa disritmiilor cardiace la copii este semnificativ mai mare decât s-a estimat în trecut. Tehnicile moderne de explorare cardiacă, cele din domeniul electrofiziologiei, progresele curente în sinteza remediilor antiaritmice au permis o mai bună cunoaştere atât a mecanismelor de producere, cât şi un tratament eficient în disritmiile cardiace ale copilului. Practic se constată că nu există nici o tulburare de ritm cardiac la adult, care să nu fie întâlnită şi la copil, începând chiar cu vârsta de sugar. Aritmologia pediatrică modernă reprezintă şi presupune o abordare multi- şi interdisciplinară a problemei. Practic orice dereglare de ritm cardiac poate duce la stări cu pericol pentru viaţă. Prin complexitatea lor disritmiile cardiace pot genera tulburări hemodinamice importante, afectînd homeostazia organismului prin modificarea frecvenţei cardiace, prin tulburări de contractilitate, şi tulburarea fluxului coronarian. Este necesar de precizat şi faptul că mijloacele actuale tehnice încă nu permit precizarea cu certitudine a mecanismului electrofiziologic şi nici baza ionică răspunzătoare de o mare parte din aritmii (1,2,3).

Mecanismele care stau la baza producerii disritmiilor cardiace sunt variate şi includ tulburări ale automatismului cardiac, tulburări ale conducerii impulsului, precum şi combinarea ambelor mecanisme. Aritmiile prin formare anormală a impulsului pot fi atât prin automatism normal cât şi anormal. Important este că tulburările de ritm şi conducere pot apărea spontan, în lipsa unui substrat lezional anterior (pe cord indemn) sau pot fi rezultatul unor leziuni cardiace preexistente. Din această cauză disritmiile cardiace frecvent sunt descoperite ocazional, la copil aparent sănătos şi asimptomatic, starea generală fiind normală pentru o perioadă îndelungată de timp. În lipsa tratamentului pe parcursul a 4-6 ani majoritatea disritmiilor cardiace progresează cu formarea leziunilor ireversibile cardiace. Totodată circa 80 % din copiii cu disritmii cardiace, în lipsa unui substrat lezional organic, pot benefecia de un tratament medicamentos eficient (1,2,3). Cauzele cele mai frecvente ale disritmiilor cardiace la copii sunt procesele inflamatorii, dereglările metabolismului, influenţa diferitor agenţi toxici, disfuncţii ale sistemului nervos vegetativ. Din toate disritmiile întâlnite la copii un loc deosebit îl ocupă extrasistolile, tahiaritmiile. Sistemul nervos vegetativ reglează toate funcţiile fiziologice ale organismului. Este dovedit că de rând cu leziunile morfofuncţionale ale căilor de conducere cardiace, aritmogeneza depinde de influenţa neurovegetativă. Mecanismele realizării influenţei sistemului nervos vegetativ sunt detereminate de stimularea eferentă vagală şi simpatică asupra electrofiziologiei cardiace şi căilor de conducere. Creşterea activităţii sistemului vegetativ simpatic poate genera disritmie cardiacă. În perioada de prepubertate şi pubertate sunt frecvente disfuncţiile sistemului nervos vegetativ, ce se reflectă asupra ritmului cardiac. Luând în consideraţie datele expuse, la copiii cu disritmii cardiace şi disfuncţii vegetative componentele principale ale tratamentului vor fi regimul, medicaţia neurometabolică, vasoactivă, stabilizatori ai membranei celulare (1,2,4,5).

Obiectivele lucrării Aprecierea factorilor de risc, particularităţilor clinico-instrumentale şi terapeutice în

tahiaritmii la copii de diferite vârste.

Material şi metodă Studiul de faţă este efectuat pe copii internaţi în Clinica de Cardiologie a ICŞDOSMşiC

care au prezentat aritmii cardiace. Cuprinde 54 de cazuri diagnosticate, tratate şi urmărite în clinică. Metoda de lucru folosită a fost studiul clinic şi statistic de tip retrospectiv, prin analizarea

261

foilor de observaţii ale copiilor internaţi. Lotul a fost alcătuit din 54 copii cu vârste cuprinse între 12 luni –16 ani, dintre care 30 au fost fete şi 24 băieţi.

Repartiţia copiilor pe grupe de vârstă reiese din tabelul următor:Vârsta Sex feminin Procentaj Sex masculin Procentaj

Copil mic 5 9.2% 3 5.5%Preşcolari 7 13% 5 9.2%Şcolari 18 33.4% 16 29.6%

În grupul de studiu au fost incluşi copii cu diverse aritmii cardiace. Pentru realizarea scopului propus am folosit colectarea completă a anamnezei, examenul clinic obiectiv pe aparate, aprecierea tipului tulburărilor vegetative conform criteriilor propuse de A. Vein (1998) şi adaptate pentru vârsta de coplil. Toţi copii au fost consulaţi de medicul pediatru–neurolog, alţi specialişti la necesitate. Investigaţiile paraclinice au inclus la toţi copiii electrocardiografia repetată (standard şi cu probe funcţionale), examenul EcoCG-Doppler, examene biochimice (inclusiv ionograma), electroencefalografia la necesitate. La un lot de 12 copii s-a efectuat monitorizarea ECG–Holter.

Rezultate şi discuţii Tulburările de ritm conform rezultatelor analizei traseelor electrocardiografice (ECG) au

fost heterotopice, şi anume la majoritatea copiilor extrasistole supraventriculare, extrasistole ventriculare, mai rar tahicardie paroxistică supraventriculară. Simptomatologia aritmiilor la copil este în general mult mai puţin manifestă decât la adult, la fel este extrem de variabilă odată cu vîrsta copilului. Datorită acestei caracteristici examenul clinic obiectiv complet şi corect efectuat precum şi anamneza sunt trepte importante în diagnosticul disritmiilor cardiace la vîrsta copilăriei.

Datele cercetării anamnezei au atestat o frecvenţă înaltă a evoluţiei nefavorabile atît a sarcinii (vârsta sub 18 ani sau peste 35 ani, gestoze, anemie, infecţii pe parcursul sarcinii), cît şi a naşterii (copii născuţi în asfixie, cu hipotrofie congenitală), prezenţa în antecedente a traumatismelor cranio-cervicale, circa ½ copii sunt la evidenţa la pediatru-neurolog cu diagnosticul de encefalopatie perinatalã rezidualã, sindrom de disfuncţie neurovegetativă. Este important de remarcat că marea majoritate a copiilor incluşi în studiu au suportat boli infecţios-inflamatorii peste 3-4 episoade pe an (faringite, otite, amigdalite, pneumonii)

Potrivit anamnezei maladia a debutat la următoarele vîrste: pînă la 7 ani—la 15 (27,7%) copii, 7– 12 ani la 15 (27,7%) copii, peste 12 ani la 24 (44.5%) copii. La 1/3 din copii din lotul de studiu maladia s-a depistat ocazional, în lipsa unor acuze caracteristice evidente.

Simptomatologia clinică descrisă de pacienţi a fost variată, lipsind semne clinice considerate patognomonice. Cele mai frecvente acuze au fost oboseală, cefalee cu vertijuri, cardialgii, palpitaţii, labilitate emoţională, tulburări de somn (tab.1).

Tabelul 1. Caracteristica clinică a copiilor cu disritmii cardiace

Semne CliniceNumărul bolnavilor

Absolute % Cardialgii 40 74,5 Palpitaţii 36 68,1 Oboseală 26 48,9 Cefalee 23 42,5 Labilitatea emoţională 9 17 Sincope 5 10,6 Dispnee la efort 4 8,5 Vertijuri 4 8,5

262

Cardialgiile ca un semn clinic frecvent au avut un caracter înţepător sau sâcâitor, provocate

frecvent de efort fizic şi emiţional, boli intercurente. Palpitaţiile ca al doilea după frecvanţă simptom erau atât diurne cât şi nocturne, durată diferită. Dereglările neurovegetative asociate la toţi copiii au fost tulburări sudorale, în special hiperhidroză, tegumente marmorii, labilitate emoţională, dureri abdominale, dereglări ale tranzitului intestinal.

Examenul clinic obiectiv a oferit date suplimentare în ceea ce priveşte etiologia posibilă a disritmiilor cardiace. Cel mai mare grup îl constituie copiii cu disfuncţie neurovegetativă – 24 (44,7%) copii, care se manifesta prin dermografism pronunţat, piele marmorată, sudoraţie abundentă, labilitate emoţională. La 2/3 din copii predomina constituţia astenică. Acest fapt confirmă rolul major al reglării neurovegetative asupra ritmului cardiac. Semnele clinice sugerează o predominare a sistemului parasimpatic. Activitatea normală a inimiii este reglată de echilibru sistemului nervos autonom simpatico – parasimpatic, care influenţează direct activitatea nodulului sinusal şi atrioventricular. Influenţa parasimpatică se realizează prin nervul vag, cea simpatică prin catecolaminele circulante.

La 12 (23,4%) copii din grupul de studiu s-a stabilit diagnosticul de tonzilită cronică compensată. Alte maladii concomitente au fost anemie ferodeficitară, tiroidită autoimună (1 caz), gastroduodenită cronică, pielonefrită cronică.

La majoritatea copiilor din lotul de studiu disritmiile cardiace au apărut în lipsa unui substrat organic cardiac. Astfel, doar 7 copii de vârstă fragedă au suportat miocardită acută şi doar la 1 copil era prezent defect septal ventricular. În rest examenul ecografic Doppler a precizat prezenţa anomaliilor minore de cord precum ar fi prolaps de valvă mitrală de diferit grad la 45 (85%) copii, cordaj fals în cavitatea ventriculului stâng la 24 (44,7%) copii. Există studii randomizate care confirmă asocierea sindromului de prolaps al valvei mitrale cu diverse tulburări de ritm cardiac, mai frecvent extrasistole supraventriculare.

Studiul electrocardiografic (ECG) a fost cel mai important şi informativ în stabilirea tipului de disritmie cardiacă. Astfel conform datelor ECG cel mai mare grup l-au constituit copii cu aritmie extrasistolică supraventriculară în număr de 22 (42,5%) cazuri, urmat de copii cu aritmie extrasistolică ventriculară 14 (25,5%) cazuri. Mai rare au fost cazurile de tahicardie paroxistică supraventriculară– 7 (12.6%) copii, sindromul Wolff-Parkinson-White – 4 (8,5%) cazuri.

Aritmia extrasistolică supraventriculară era caracterizată prin configuraţia modificată şi apariţia precoce a undei P faţă de ritmul de bază. Complexul QRS era la majoritatea copiilor nemodificat. Cel mai frecvent în grupul dat au fost depistate aritmiile extrasistolice atriale sporadice (rare, izolate) – 14 (25,5 %) copii, la 2 copii s-au înregistrat extrasistole în salve, tip bigeminie la 2 copii, tip trigeminie s-a înregistrat 1 caz. Majoritatea copiilor din grupul dat nu prezentau acuze esenţiale, rareori era cefalee, palpitaţii, oboseală.

La 14 (25,5 %) copii s-au depistat extrasistole ventriculare. Caracteristica cea mai frecventă pe traseul ECG a fost complexul QRS ectopic lărgit (>0,12 secunde), uneori deformat, absenţa undei P care precede complexul QRS, intervalul ST şi unda T discordante. Bigeminismul ventricular a fost stabilit la 6 din 12 copii cu extrasistole ventriculare, la 3 copii – trigeminism ventricular (la 2 copii pe traseul ECG au fost prezente concomitent extrasistole tip bigeminie şi trigeminie), la 4 copii s-au depistat extrasistole labile, izolate. Toţi copii din acest grup au prezentat acuze la internare, la toţi copii s-a stabilit şi prezenţa prolapsului de valvă mitrală, în acest grup s-au clasat şi copii cu miocardită secundară.

Monitorizarea Holter ECG, efectuată doar la 12 copii din studiu a permis confirmarea tipului de disritmie, variaţiile nictimerale ale ritmuuli cardiac.

Având în vedere absenţa substratului lezional organic al disritmiilor cardiace la marea majoritate a copiilor, tratamentul efectuat a fost nespecific, fiind administrate remedii sedative la 42 (78,72 %) copii; nootrope – la 14 (25,5 %) copii; remedii pentru ameliorarea metabolismului cardiac – la 32 (60 %) copii; preparate de kaliu şi magneziu ( asparcam, panangină) – la 26 (48,9 %) copii. Tratament specific s-a administrat la un numar mic de copii, inclusiv copiilor cu miocardită, la copii cu extrasistole recurente şi refractere. Remediile antiaritmice indicate au fost

263

beta-blocante la 5 copii, amiodarona la 2 copii, adenozina la 5 copii, verapamil la 2 copii, digoxina la 1 copil.

Concluzii 1. Aritmiile cardiace la copii reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, fapt reieşit din

frecvenţa în creştere, tendinţa de evoluţie cronică, risc crescut de complicaţii severe. Conform studiului aritmiile cardiace l-a copii în majoritatea cazurilor au caracter funcţional, sunt strâns legate de activitatea sistemului nervos autonom (echilibrul simpatic-parasimpatic) şi cu alte maladii de bază. Apariţia aritmiilor cardiace l-a copil poate fi cauzată de disfuncţie neurovegetativă, encefalopatii perinatale, anomalii minore de cord, miocardită, dereglari metabolice, endocrine, focare cronice de infecţie, la o parte din copii cauzele fiind necunoscute. 2. Cele mai frecvente disritmii cardiace la copil sunt aritmiile extrasistolice, mai des întâlnite la copii cu vârsta cuprinsă între 7-16 ani. Aritmia extrasistolică supraventriculară este cauzată mai frecvent de disfuncţie vegetativă cu predominarea sistemului parasimpatic, apare la copii cu disfuncţie neurovegetativă, encefalopatie perinatală reziduală, focare de infecţie cronică, hipoxie (anemie). 3. Extrasistolele ventriculare, deşi au fost mai rare ca frecvenţă, au apărut mai frecvent la copii cu leziuni cardiace preexistente ca miocardită, cardiopatii congenitale, prolaps de valvă mitrală, tiroidita autoimună. Toţi copii au prezentat acuze ca cardialgii, palpitaţii, cefalee, oboseală, dispnee de efort. 4. Prognosticul în disritmiile cardiace ale copilului depinde în mare parte de fonul pe care au apărut şi de prezenţa sau absenţa leziunilor cardiace preexistente.

Bibliografie1. Ciudin R., Ginghină C., Chiorghiu I. Aritmiile cardiace la copil şi adultul tânăr.

Bucureşti: Ed. Infomedica, 2003. 240 p.2. Popa I. Cardiologie pediatrică. Timişoara: Ed. Helicon, 1994.3. Vicki L. Zeigler, Paul G. Gillette Practical management of pediatric cardiac

arrhytmias; Publishing Company, Inc. Armonk, NY, 2001 – 422 p.4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Руководство для врачей. СПб.: Фолиант,

1998. 638 стр.5. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей.- М. 1999.- 229 стр.

EFICACITATEA ADMINISTRĂRII PREPARATULUI HOMEOPATIC GUNA BOWEL LA COPII CU SINDROMUL VOMEI CICLICE LA COPII

Ludmila Cerempei, Anna Cucoş, Olga Cîrstea, Emil Cerempei, Ludmila Griţco, Ludmila Bocearova

Caterda Pediatrie şi Neonatologie FPM USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe therapeutic efficacy of the homeopathic drug guna

bowel in pediatric cyclic vomiting syndromeSupplementation of the basic treatment with homeopathic preparation Guna bowel

markedly improved the clinical picture in children with CVS: during the first three days all children reported decrease of pain syndrome (in the control group this was noticed only in 87%), toxic syndrome reduced at 86% of patients and 67% controls, vomiting episodes in the first two days ended at 87% of children who received Guna bowel and 74% of controls. Metabolic acidosis got corrected in the first day of treatment in 68% of patients in the study group and at 45% of children who received only basic treatment.

264

RezumatIncluderea în trtamentul de bază a preparatului homeopatic Guna bowel în terapia de bază

la copii cu CVS a contribiut marcant la ameliorarea tabloului clinic a copiilor cu SVC: la toţi copii în primele 3 zile a dispărut sindomul algic (iar copii din grupul de control - numai la 87% de pacienţi), sindromul de intoxicare s-a micşorat la 86% din copiii din lotul de bază şi la 67% din cel de control, sindromul vomei în primele 2 zile a încetat la 87% din copiii, care au primit Guna bowel şi la 74% din copii din lotul de control. Acidoza metabolică s-a deminuat în I zi de tratament la 68% de pacienţi din grupul de bază şi la 45% de copii, cărori li s-a administrat numai tratamentul de bază.

Obiective Diagnosticul sindromului vomei ciclice: (SVC) se stabileste în baza Criteriilor Roma III,Los-Andgeles, în 2006 de cazuri au fost prezente la copii urmatoarele semne:

1. Două sau mai multe perioade de greaţă intensivă şi vomă pronunţată sau de lungă durată2. Revenirea la starea de sănatate precedentă în timp de cîteva săptămîni sau luni.

Conform explorărilor Li, Balin,2000, Scarcia et al. 2000, în 68% de cazuri se determină factorii declanşatori s SVC şi cele mai frecvente sunt:

- Infecţiile(41%), mai ales sinusita cronică - Stresuri psihologice (34%) - Produse alimentare, inclusiv ciocolata, cascavalul etc. - Istovire fizică sau insuficienţă somnului(18%) - Reacţii atopice (13%) - Menstruaţii (13%) etc

Patogenia SVC pîna în prezent nu este cunoscută. Pentru actul vomei în organismul uman răspund două structuri funcţional diferite: centrul vomei, care este situat în formaţiunea reticulară laterală şi zona hemoreceptorie trigger - în fosa rombovidă a ventriculului IV

Rolul principal îl joacă centrul vomei care prezintă un colector de impulsuri aferenteZona hemoreceptorie trigger iniţieaza actul vomei transmitînd impulsurile către centrul

vomei.Sunt cunoscute două mecanisme a vomei şi a eructaţiei: Primul mecanism este legat de

activarea iniţiala a centrului de vomă. Pe fibrele aferente vagale şi simpatice intră în centrul vomei impulsuri de la organele digestive şi căile biliare, laringe, peritoneum, artere coronariene, aparatul vestibular, talamus, hipotalamus şi centrele cortexului. Impulsuri motorie de la centrul vomei se transmit la diafragmă prin nervii diafragmali, la muschii intercostali şi abdominali pe nervii spinali,iar la faringe, esofag şi stomac- prin nervii vagali.

Al doilea mecanism este bazat pe stimularea zonei hemoreceptorii trigger, din care impulsuri se îndreaptă la centrul vomei şi îl activează. Stimulanţii zonei hemoreceptorie sunt: serotonina, angiotenzină, neurotenzină, VIP, gastrină, substanta P, dofamina etc, preparate medicamentoase, uremia, hipoxia, cetoacidoza diabetică, endotoxine ale bacteriilor grampozitive, radioterapie etc.

In baza SVC sunt dereglările sistemului hipotalamic-hipofizar-suprarenal(se majorează secreţia corticotropin-rilizing factorului) şi reglării vegetative (simpaticotonia)

S-a stabilit că activarea stresorie a sistemului hipotalam-hipofizar-suprarenal provoacă accese de vomă

Nucleul de bază al sistemului nervos central, care participă în reglarea axei hipofizar-suprarenale este nucleul paraventricular (PVN) a hipotalamusului. PVN - sursa de bază a corticotropin-rilizing factorului, care este reglatorul principal fiziologic al hormonului adrenocorticotrop al hipofizei.(Tache, Bonaz, 2007)

In iniţierea şi evoluţia SVC un rol deosebit aparţine: - Disfuncţia simpatică a SNV - Producerea exscesiva IL-6, care este un activator pronuntat ale axei hipotalamus-

hipofizar-suprarenale

265

SVC se socoate ca “boală mitocondrială” care este legată cu mutaţia ADN al mitocondriilor, ce îndeplinesc rolul “stantiilor energetice “ ale celulei.

Defectele oricărui ferment mitocondrial (80 de fermenţi activează la nivelul mitocondriilor) dereglează activitatea “statiei energetice”. Fapt ce afecteaza, în primul rînd, ţesuturile şi organele energodependente - SNC, muschii cardiaci şi scheletari, rinichii, ficatul, glandele endocrine.

Sunt evidenţiate 3 perioade în evoluţia SCV: I- perioada între accese, cînd copilul se simte bine, II - perioada de prodrom se dezvoltă la copii, cînd apare cefaleea, greţurile sau slăbiciune generală şi poate dura de la cîteva minute şi ore pînă la cîteva zile, poate fi prevenită prin intervenţii medicamentoase. La 25% de copii această perioadă lipseşte. III - perioada de acces se

caracterizează prin greţuri, vome repetate şi se manifestă la toţi copii cu SCV. Profilaxia SVC se efectueaza în I si a II perioadă de boală cu mono- sau biterapie:

Antihistaminice: cyproheptadine şi pizotifen, Cyproheptadina 0.25-0,5 mg kg Sedare : pizotifen 0.5-1.0 mg, pe timp de noapte B-blocante: Propranolol 0.25-1.0 mgkg/zi Antidepresive triciclice: Amitriptylina 0.25-0.5 mg/kg, fenobarbital 2 mg/kg Alternative: topiramat, acid valproic, gabapentină, levetiracetamul, L-carnitină 50-100

mg kg/zi, coenzima Q10 10mg kg/ziTratamentul în perioada de acces se efectuează în staţionar şi include următoarele

medicamente de bază: S.Glucoză 10%, S.KCl 4%, S.NaCl 10% Ondansetron 0.3-0.4 mg/kg şi apoi 0,1 mg/kg/ oră Omeprazol 1 mg/kg/zi, administrat în 2 doze sau Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg Chlorpromazine 0.15–0.3 mg/kg 2–3 ori pe zi

Bazîndu-ne pe capacităţile prepapatului homeopatic Guna bowel de detoxicare, micşorarea flatulenţei şi majorarea motricităţii intestinale, noi l-am inclus în schema terapeutică a perioadei a III - perioadei de acces (Fig..1)

Scopul studiului Determinarea eficacităţii terapiei cu preparatul Guna bowel la copii cu sindromul vomei

ciclice.

Material şi metodeBolnavii cu SVC în vîrstă de 2-7 ani au fost repartizaţi în 2 loturi: lotul de control au

constituit 16 copii, la care s-a administrat terapia de standart şi lotul de bază -35 copii cu SVC, care au primit terapia standart şi Guna bowel timp de 10 zile. În ambele loturi s-a investigat dinamica sindroamelor: algic, a vomei, de deshidratare şi de intoxicaţie.

Pacienţii au fost supuşi examenului complex clinico-biologic şi instrumental: electrocardiografia, ultrasonografia organelor interne, esofagofibrogastroduodenoscopia şi radiografia cutiei toracice la necesitate. Din investigaţii biologice s-au efectuat: analizele generale ale sîngelui şi urinei, teste biochimice şi imunoenzimatice pentru aprecierea amilazei serice, ALT, AST, bilirubinei generale şi fracţiilor ei, proteinei totale, ureei, glucozei, colesterolului. S-a monitorizat ionograma, echilibrul acido-bazic sanguin (aparatul EasyBlood Gas, firma Medica). Corpii cetonici în urină au fost apreciaţi dupa metoda biochimică cu nitroprusid de sodiu.

S-au colectat analizele biologice, avînd ca scop evaluarea la copiii din ambele loturi ale indicilor biochimici (lactat, sodiu, potasiu , HPL, SAO, molecule medii, corpi cetonici, substante necrotice în ser, concentraţia amilazei serice şi în urină). Copiii au fost consultaţi de specialiştii de profil : neurolog, gastrolog, nefrolog, etc

266

Acţiunea antidigerativăAcţiunea stimulatoare

Actiunea laxativa Stimularea funcţiei ficatului

Acţiunea constituţională

Colecalciferol 2xSkatalum 6/10x

Alumina 6/8xBryonia 6/8x

Rectum, porc.6/12/30xColon, porc,6/12/30x

Nux vomica 6/8xThiaminum hydr. 2x

Niacin 2xPantothenic ac. 2x

Stimularea funcţiei intestinului.Stimularea peristaltismului.Micşorearea atoniei părţii

distale a intestinului

Acţionează ca factor protectorasupra epiteliului intestinal.Acţiunea de antiputrificare.

Intervine disbioza intestinală.

Kall carb.6/8/12xNatrum carb. 6/8/12x Aloe 2x

Rhamnus 2xRheum 2x

Actiunea laxativaîn tratamentul

SII

Contribuie lanormalizarea

funcţiei de drenajla persoane predespuse

la insuficienţa tractuluidigestiv

Carduus mar.2xChelidonium majus 2x

Collinsania can. 2xTaraxacum off 2x

Micşorarea hipertenziei portaleAcţiunea coleretică

Figura 1. Mecanismul acţiunei preparatului Guna bowel.

Rezultate şi discuţii Toţi pacienţii examinaţi au fost spitalizaţi în mod urgent: în 52% de cazuri - cu al doilea

puseu în anamneză, 48% de copii-cu pusee repetate. S-a observat o dependenţă sezonieră: episoadele predominau în perioada primăvară-vară, fapt ce poate fi explicat prin majorarea riscului acţiunii nefavorabile a factorului alimentar. Este necesar de menţionat că la 45.8% de pacienţi în anamneză vieţii s-a depistat patologie cronică a organelor ORL (tonzilofaringită, sinusită), iar la 73% de copii s-a constatato patologie neurologică (encefalopatia reziduală şi sindromul epileptic etc.). (Fig. 2)

69,34

5,387,69 6,15 5,8

3,08 1,56 1

0

10

20

30

40

50

60

70

1

Factori alimentari

IRVA

Patologia sistemuluirespirator Patologia sistemului reno-urinar Patologia sistemului nervos-central Patologii intestinale

Traume

Alte cauze

Figura 2. Factori declanşatori a CVS la copii investigati în %

267

Starea generală gravă s-a apreciat în 82,3% de cazuri şi foarte gravă - la 17,7% de pacienti.Din acuzele de bază la internare predominau greţuri, vome multiple (6 şi mai multe ori),

uneori cu alimente nedigerate, la 14% de bolnavi cu conţinut biliar, halenă acetonică, dureri colicative abdominale.

Sindromul de deshidratare moderată (6-9 % pierdere din greutate) s-a determinat la 92,7% de copii; deshidratare severă ( pierderi acute mai mult de 10% din greutate) - în 7,3% de cazuri.

Din partea sistemului respirator la toţi copiii s-a depistat tahipnee metabolica compensatorie, preponderent uşoară. În 5,6% de cazuri s-au stabilit bronşite acute, iar la 1.19% de bolnavi-bronhopneumonie acută în focar.

Nivelul de cetoacidoza la copiii cu SVC (după concentraţia acetonei în urina) vădit majorat s-a apreciat la 85,72% de copii şi la 14,28% - moderat avansat. La 64,32% de pacienti s-a determinat acidoza metabolică, la 35,68% - acidoza mixtă. La 43,6% copii s-a evidenţiat hipoglicemie, iar la 10,9% - hiperglicemie, fapt ce se argumenteaza cu confirmarea patologiei glandei pancreatice la 53,7% de pacienti cu SVC.

Managementul terapeutic a fost axat pe combaterea sindromului toxic şi sindromului de deshidratare: rehidratare, reechilibrare electrolitică şi acido-bazică, restabilire a dereglărilor circulaţiei periferice, tratamentul bolii ce a declanşat SVC.

Pentru corecţia dereglărilor hemodinamice, metabolice, acido-bazice, hidro-saline iniţial s-a aplicat terapia infuzională cu soluţie de glucoză 5%, solutie fiziologică şi Ringer, dar volumul infuziei a variat în funcţie de gravitatea sindroamelor de deshidratare şi de intoxicaţie.

După încetinirea vomelor s-a prelungit reechilibrarea hidro-electrolitică prin rehidratare orală (soluţie de glucoză 5%, Regidron).

Încluderea în tratamentul de bază a preparatului homeopatic Guna bowel în terapia de bază a contribiut marcant la ameliorarea tabloului clinic a copiilor cu SVC: la toţi copii în primele 3 zile a dispărut sindomul algic (la copiii din grupul de control - numai la 87% de pacienti), sindromul de intoxicare s-a micşorat la 86% de copii din lotul de bazăşi la 67% din cel de control, sindromul vomei în primele 2 zile a încetat la 87% de copii, ce au primit Guna bowel si la 74% de copii din lotul de control. Acidoza metabolică s-a deminuat în I zi de tratament la 68% de pacienţi din grupul de bază şi la 45% de copii, cărora li s-a administrat numai tratamentul de bază.

Aşadar, încluderea în schema terapeutică a reparatului Guna bowel a contribuit la ameliorarea tabloului clinic la copii cu SVC: accelerarea diminuării sindromului algic de 1.2 ori şi cel de intoxicaţie de 1,3 ori, micşorarea perioadei de vomă şi restabilirea hidro-electrolitică de 1,5 ori mai rapid în comparaţie cu lotul de control. Administrarea Guna bowel copiilor cu SVC a permis reducerea perioadei de acces cu 1 zi.

Bibliografie1. Boles R, Le S, Maslim A, Adams K, Li B, Higashimoto T, Ito M: Mitochondrial DNA

control region sequence variations in cyclic vomiting syndrome with neuromuscular disease. 2002. (submitted)

2. Brown J, Li B: Recurrent vomiting in children. Clinical Perspectives in Gastroenterology 5, : 2002. p.35-39.

3. Dignan F, Symon D, AbuArafeh I, Russell G: The prognosis of cyclical vomiting syndrome. Arch Dis Child 84.-2000. 55-57.

4. Gumeniuc N.I.,Kirkilevskii S.I.Инфузионная терапия. Теория и практика. — Киев: Книга плюс, 2004. — 208 с.

5. Issenman R: Cyclic vomiting syndrome. Digest Health in Children, International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders 2(2) 2002. 1-2 .

6.Kenny P. Sindrome de vomitos cicliocos: un enigma pediatricio vigente [Spanis]. Arch argent pediatr 98(1).- 2000 :p 34-40

268

RITMUL CARDIAC ÎN DIVERSE AFECŢIUNI LA SUGARII MICIAna Guragata, Silvia Cemurtan, Petru Martalog, Ludmila Rusu, Tatiana Maimescu

Catedra Pediatrie Nr.1 USMF “Nicolae Testemiţanu”IMSP SCM Nr.1 Centrul Municipal Neonatal

SummaryCardiac rhythm and different diseases in infants

We had investigated cardiac rhythm in 50 infants with different diseases of newborns.We analyzed reciprocal relations between clinical forms of arrhythmias(abnormalities of impulse formations, impulse conduction) and systemic manifestations.

RezumatAu fost investigaţi 50 sugari cu analiza ritmului cardiac în diverse afecţiuni sistemice.

S-au analizat legăturile reciproce între formele clinice de aritmii (dereglări în formarea impulsului, conducerea impulsului) şi manifestarile somatice.

Actualitatea temeiLa nou-născuţi se întîlnesc fregvent dereglările de ritm, ele fiind în mare parte

prevestitorii intensificării fiziologice sau insuficienţei funсţiilor vitale, mai rar au o importanţa patologica. În ultimii ani odată cu malformaţiile congenitale de cord pe unul din primele locuri se evidenţiaza bolile funcţionale ale inimii şi vaselor, printre care un rol important aparţine dereglărilor de ritm şi conducere.Datorită dezvoltării cardiologiei perinatale în special aritmologiei perinatale, sursa multor aritmii este legată de perioada intrauterina. Conform clasificarii aritmiilor după E. Ronn şi M. Tanel(2), ritmul fiziologic al fregvenţei cardiace este 120-160 bătăi pe minut.În bradicardia sinusală fregvenţa cardiacă este 100 bătăi pe minut şi mai putin.Noţiunea de tahicardie sinusala constată o frgvenţă cardiacă de 180 bătăi pe minut şi mai mult.Tahicardia sinusală la nou-născuţii maturi mai mult de 180 bătăi pe minut, poate modifica timpul diastolei şi umplerea diastolică a cordului şi este însoţita de dereglări a fluxului coronarian şi scăderea debitului cardiac. Prezenţa bradicardiei cu FCC<100 bătăi pe minut, necesită diagnostic diferenţial între afecţiuni traumatic- hipoxice a SNC şi cardiopatii congenitale.

Obectivele Reeşind din importanţa aritmiilor la sugari în primele luni de viata au fost studiate

manifestările clinice în raport cu afecţiunile somatice şi infecţiile suportate la aceasta vîrsta.

Material şi metode Au fost investigaţi 50 sugari pîna la 1 an -35% fetiţe şi 65%baieţei în vîrsta de la 0- 12

luni care s-au aflat în Secţia de Patologie a Nou-născuţilor al IMSP SCM Nr.1 Centrul Municipal Neonatal, cu durata medie de spitalizare de 14 zile, pe perioada de timp 2009-2010. Majoritatea din ei (40) au fost în vîrsta de la 4 zile pîna la 2 luni.

Diagnosticul de bază a fost: Bronhopneumonie acută bilaterală şi diferite tipuri de aritmii cardiace.

Studiul s-a efectuat analizînd datele clinice, anamneza bolii,anamneza eredocolaterală, examen neurologic, examen oftalmologic, diureza, hemograma, analiza biochimică a sîngelui, electroliţii, radiografia toracelui, ECG, neurosonografia prin fontanela anterioară.1

Rezultate şi discuţiiAu fost incluşi în studiu 50 de sugari. Studiul s-a axat pe investigarea sugarilor

mici.Mulţi din copii spitalizaţi au fost în vîrsta de la 4zile la 2 luni, 68%au fost în vîrsta sub o luna, o pătrime din lot – de la o luna la 3 luni, de la 4 luni la 1 an doar 6 %. Durata medie de spitalizare a constituit 14 zile.

269

Trei pătrimi din copii au manifestat semne clinice de bronhopneumonie de diferită localizare.Cazuri unice de stare imunodeficitară,boala hemolitică, torticolis neuromuscular.Concomitent s-a depistat infecţia respiratorie virala acuta în o treime de cazuri; o pătrime din copii investigaţi au prezentat diferit grad de anemie. Semne de malnutriţie la sugari au fost prezente la 20 %.La fel s-au înregistrat cazuri unice de icter de rezoluţie, pielonefrită, boala hemolitică a nou-născutului, cataractă congenitală, piodermie, omfalita, stigme de disembriogeneza, timomegalie, sindrom hipertensiv, sindrom de aspiraţie, enterocolita.Este semnificativ faptul ca cea mai mare parte din pacienţi au avut masa la naştere în limitele normei, între 3 kg.şi 4 kg.Copii cu masa mai mică de 2,5 kg. au fost doar trei.

S-a analizat deasemenea şi scorul Apgar, care a fost în egală masură de la 1/3-5/6 şi respectiv 6/6-6/7 la 14 sugari.În rest nou-născuţii cu scorul Apgar de la 7/7-8/9 au fost 77 %.

Copii născuţi cu scorul Apgar sub 3 puncte au avut reflexul de supt diminuat sau absent, lipsa reflexului de înghiţire dezvoltînd o stare gravă ce a necesitat terapie intensivă. Vome, regurgitaţii au prezentat majoritatea copiilor, la fel şi balonarea abdomenului, gemete şi gîfîit.Avînd în vedere că cea mai mare parte din copii au fost diagnosticaţi cu bronhopneumonie, clinic erau prezente semnele de tiraj a cutiei toracice, tensionarea aripilor nazale, fregvenţa respiraţiei mai mult de 50/min.

Menţionam că la sugarii au fost înregistrate cazuri de febra şi anume : >37 grade s-a înregistrat la 21 copii, >38 grade –la 3 copii, >39 grade- la 1 copil. La fel nu putem relata o corelaţie caracteristică a tegumentelor, ele fiind palide, icterice sau marmorate ca rezultat al dereglărilor microcirculatorii.

La examinarea văzului am depistat: 2 copii – cu conjunctivită catarală, 1 copil – cu ptoză parţială a OS de origine centrală, 1 copil – cu hemoragie subconjunctivală.

Examenul paraclinic a inclus: hemograma, analiza biochimică a sîngelui (bilirubina, ALT, AST, electroliţii serici), electrocardiograma şi neurosonografia prin fontanela anterioară.Au fost obţinute urmatoarele date:

Hemograma- nivel de hemoglobină scăzut la 31 %, dintre care 3 cazuri au fost cu anemie de grad 3.

Leucocitoză - în 15 % de cazuri; leucopenie în 39 % - indica originea virală a infecţiei.Electroliţii- sodiul seric crescut în 4 % şi scăzut în 5 %.Kaliul seric cu nivel înalt în 10 %

şi nivel scăzut nu s-a înregistrat. Calciu seric diminuat s-a înregistrat la fiecare al 4-lea copil şi crescut la 10 % din ei. Aceste modificări electrolitice indică o legătură directă cu manifestările clinice depistate la aceşti copii.

La electrocardiogramă – variabilitatea ritmului cardiac s-a constatat 120-186 bătăi/min, media fiind 150-160 bătăi/min.Numai la 4 copii a fost depistată tahicardia > 180bătăi/min,cazuri de bradicardie sinusală sub 100 bătăi/min. nu s-au înregistrat. Semibloc de rmură dreaptă His s-au înregistrat la 82% iar hiperfuncţia ventricolului drept în 92 %, însă acestea semnifică o manifestare fiziologică pentru aceasta vîrstă. Tulburările de repolarizare moderate au fost argumentate fiind ca post tahicardice. La doi copii s-a constatat sindromul Wolff- Parkinson-White.Dupa datele din literatura acest sindrom in 60-70 % din cazuri nu indică afectarea organica a cordului.Frecvenţa adevărată a acestui sindrom nu se cunoaste, din cauza caracterului tranzitoriu.Dupa datele lui Welles H. et al.,1977; Toukin A.Et al.,1980 incidenţa lui constituie 0,15-0,5 %.

Bloc atrioventricular de gradul II în 2 % din cazuri s-a constatat la copii cu afecţiuni hipoxice a SNC.

La neurosonografia prin fontanela anterioara s-a înregistrat dimensiunea ventriculului III la 3 copii 6-8mm, unde ca semn de hipertensiune intracraniană compensată.Semne de hemoragie nu au fost constatate.

Pentru exemplificarea necesităţii diagnosticului diferenţial al afecţiunii SNC si cardiopatiilor congenitale prezentăm urmatorul caz clinic:

Copilul nou-născut, băiat, născut la termenul de gestatie 40-41 săptămîni, de la mama RH(neg) cu circulara cordonului ombilical de 2 ori, semne de supramaturare, masa 2950

270

gr.,lung.-52 cm.,PC- 34 cm.Scorul Apgar 7/7.În sala de naştere s-a efectuat inhalaţii cu oxigen cald. Ulterior au apărut peteşii pe faţa şi pe conjunctiva ochilor.Starea generală grav-medie, cu plîns dureros, poza semiflexie, în concluzia neonatologului -risc de hipoxie, trauma SNC, BHN dupa Rezus apartenenţă.Peste 24 h a apărut tremorul bărbiei şi extremitaţilor,nistagm orizontal, semnul Greffe, obosea la supt, plîns strigent, icter (bilirubina96,0mcmol/l), tegumentele marmorate. Reflexele scăzute, repede se epuizau.

Diagnosticul definitiv: Ischemie cerebrala, sindrom de excitaţie. Stare preconvulsivă. S-a transferat în sectia de Neurologie a nou-născutului. La cele enumerate apare clonusul membrelor pe dreapta ca echivalenţă a convulsiilor, reflexele neonatale scăzute, dispariţia reflexului de supt, cianoza difuza a tegumentelor. Copilul a fost transferat în reanimarea neonatala şi tratamentul intensiv a inclus: Ampicillina, Luminal-i/v 20mg/kg., Furosemid, Sulfura de Magneziu.

La monitor: FCC- 130-150 bătai/min; TA-70/42 mmcol/Hg; SO2-91 mmHgRadiografia cutiei toracice: Bronhopneumonie pe dreapta. ICT-0,62

Peste 48 ore de tratament în prezenţa somnului medicamentos,este pus în discuţie MCC, în baza ICT-0,62 şi apariţiei suflului sistolic. După caracterul auscultativ al suflului este suspectată; tetralogia Fallot. Pe tot parcursul monitorizarii FCC a rămas aceeaşi.Pe ECG -Hiperfuncţia atriului si ventricolului drept. Tulburari ischemice sub endocardul ventricolului stîng.

La a 7 zi tomografia computerizată-Hipodensitatea substanţei albe, mai pronunţate în regiunea temporala stîngă. Nu se exclude leucoencefalita.Control peste o luna.ECHO-CG cu Doppler: Dimensiunile atriului si ventricolului drept în norma. Puţin dilatat atriul stîng (20mm), FS-39 %, FE-72%.DSV subaortic de aproximativ 7 mm.DSA „OS”, total 6-7 mm. Aorta călare pe SIV aproximativ 25-30 %, spre ventricolul drept. Date pentru CAP nu sînt. Este lărgit diametrul arterei pulmonare-8,5 mm (N 7 mm). Gradientul de presiune VD-AP 12,8 mmHg, cu regurgitaţie slaba. Este lărgit diametrul valvei mitrale la nivelul inelului-14,5 mm (N 11 mm).În concluzie: MCC.DSV.DSA.HTAP avansată.

Examenul paraclinic:Hemograma: Hb.-220g/l, er.-5.6х1012/l, IC-1.17, leucocite-9.3х910/l, formula leucocitara

normală. Sumarul urinei si coprocitograma-normle.Tratamentul pneumoniei a inclus: Ampicillina 200mg de 2 ori/zi, timp de 7

zile.Concomitent Fenobarbital 10 mg/kg/zi.După argumentarea cardiopatiei congenitale-Tetralogia Fallot, HTAP avansată, s-a iniţiat

tratamentul cu Captopril şi Spironolactonă (doze de vîrstă).In ziua a 10-a de viaţă starea s-a ameliorat şi copilul a fost externat peste 12 zile după internare şi consultul cardiologului şi cardiochirurgului pentru tratament conservativ preoperator la domiciliu.

Particularitatea cazului clinic prezentat demonstreaza necesitatea confirmarii prin datele EcoCG a cardiopatiilor congenitale în prezenţa semnelor clinice, radiologice şi electrocardiografice sugestive. Semnele neurologice în acest caz au fost secundare cardiopatiei congenitale.

Concluzii1. În bronhopneumonii la sugarii mici nu sînt caracteristice dereglările de ritm, tip tahi /

bradicardie, ultima nefiind atestată nici în un caz.2. Prezenţa semnelor de afectare concomitentă a SNC, sistemului respirator şi cardiac

necesită investigaţii paraclinice speciale pentru diagnosticarea cardiopatiilor congenitale.

271

Bibliografie1. Petru Stratulat “Protocoale de îngrijire şi tratament în obstetrica şi neonatologie”

Chişinău 2005 pag.150-159.2. Ronn E.,Tanel M.,”Clinics in perinatology” 2001-vol.28, Nr. 1-pag.187-217.3. Wacai R., Strasburger G. “Circulation “.-2003, vol. 107; Nr.2 pag. 307-312.4. Г.Н.Сперанского «Педиатрия» том.86 nr.2 pag. 5-6, 2007.

ASPECTUL MODIFICĂRILOR VEGETATIVE LA COPII CU PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ ŞI TULBURĂRI FUNCŢIONALE CARDIACE

Lilia Romanciuc*, Ninel Revenco**Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Curs Pediatrie,

Semiologie şi Puiericultură*; catedra pediatrie nr.1**.IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătăţii Mamei şi Copilului*

SummaryAspect of vegetative disbalance in children with mitral

valve prolapse and functional heart disturbancesVegetative disbalance the most widespread not infectious pathological conditions in

children and teenagers. Definition of vegetative features in patients with mitral valve prolapse and functional heart disturbances was a research objective. Material and methods: the carried out research has included 190 children, at the age from 7 till 18 years: I group 160 (84,2 %) children with mitral valve prolapse and functional heart disturbances, average age (13,32±0,23) years and II group 30 (15,79 %) healthy children, average age (12,2±0,72) years, with inspection of hemodynamic and vegetative indicators.

RezumatDereglările vegetative sunt cele mai frecvent răspândite stări patologice neinfecţioase la

copii şi adolescenţi. Scopul studiului a inclus evaluarea particularităţilor vegetative la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală (PVM) şi tulburări funcţionale cardiace (TFC). Studiul a fost efectuat pe un lot de 190 copii dintre care, 160 (84,2%) copii cu PVM şi TFC, vârsta medie (13,32±0,23) ani şi 30 (15,79%) copii sănătoşi vârsta medie (12,2±0,72) ani (diapazonul de vârstă cuprins între 7 şi 18 ani), cu examinarea parametrilor hemodinamici şi vegetative.

Introducere Dereglările vegetative sunt cele mai frecvent răspândite stări patologice neinfecţioase la

copii şi adolescenţi [10]. Incidenţa dereglărilor vegetative în populaţie, inclusiv perioada de pubertate constituie

25-80% [6]. La copii incidenţa dereglărilor vegetative variază de la 30% la 50%. În vârsta şcolară, disfuncţia vegetativă se estimează în raport de 2.5 mai frecvent la fetiţe în comparaţie cu băieţeii, în vârsta preşcolară, disfuncţia vegetativă cu semne clinice de debut constituie până la 540 la 1000 de copii [7].

Se consideră că, un rol primordial în patogeneza prolapsului valvular mitral (PVM) idiopatic (primar) ocupă disfuncţia sistemului nervos vegetativ, care determină tabloul clinic variat la aceşti pacienţi [1,4,5,12].

Belozerov I. 2004 accentuează legătura între PVM şi disfuncţia vegetativă şi propune ca ipoteză, cauza apariţiei PVM prezenţa disfuncţiei vegetative [5]. În caz de simpaticotonie (sindrom hiperkinetic) se măreşte mobilitatea pereţilor ventriculului stâng şi septului interventricular, în urma tahicardiei compensatorii, se micşorează umplerea cavităţilor cardiace fapt care facilitează apropierea muşchilor papilari şi cuspelor valvei mitrale in sistolă, în urma acestor modificări se instalează PVM.

272

Plescacevscaia T. 2000 caracterizează prezenţa modificărilor vegetative la copii cu PVM cu predominarea simpaticotoniei în 40.2% şi reactivităţii vegetative hipersimpaticotonice în 60% cazuri [11].

Astfel studierea particularităţilor asigurării vegetative în instalarea PVM la copii este actuală.

Scopul studiului Evaluarea particularităţilor vegetative la copii cu prolaps de valvă mitrală (PVM) şi

tulburări funcţionale cardiace (TFC). Material şi metodeStudiul a fost efectuat pe un lot de 190 copii dintre care, 160 (84,2%) copii cu PVM

gradul I, gradul II şi TFC, spitalizaţi în secţia de cardiologie a IMSP ICŞDOSMC, în perioada anilor 2004-2009, cu adresare primară, la dureri precordiale, palpitaţii, iregularitatea ritmului cardiac, fatigabilitate, oboseală şi dereglări vegetative (transpiraţii, extremităţi reci, dispoziţie labilă, anxietate, excitabilitate, marmorarea extremităţilor) şi 30 (15,79%) copii sănătoşi (lot martor). Vârsta medie a pacienţilor lotului de bază a fost de 13,32±0,23 ani, pentru copiii din lotul martor vârsta medie a fost 12,2±0,72 ani (diapazonul de vârstă cuprins între 7 şi 18 ani), diferenţa statistică fiind nesemnificativă (p>0,05). După apartenenţa de sex lotul pacienţilor cu PVM şi TFC a inclus 86 fetiţe (53,75%) şi 74 băieţei (46,25%). Diagnosticul de PVM a fost stabilit în conformitate cu cerinţele Ghidului Practic a Asociaţiei Americane a Inimii în Managementul Maladiilor Cardiace Valvulare din 2006 [2,3]. Diagnosticul de TFC a fost stabilit în conformitate cu criteriile clinice şi clasificările propuse de Vein A. (1998), Neudahin E. (2003), Kozlova L. (2003, 2008) [6,7,8,10].

Copiii cu PVM şi TFC au fost examinaţi în modul următor: anchetarea, examenul clinic standard, parametrii hemodinamici şi tonusul vegetativ iniţial şi reactivitatea vegetativă. Intervievarea copiilor şi familiilor acestora a fost petrecută cu utilizarea chestionarului anamnestic elaborat special pentru studiu, care a inclus date despre anamnesticul vieţii, evidenţierea factorilor declanşatori, maladiilor suportate, prezenţa semnelor de displazie a ţesutului conjunctiv, precum şi date despre starea generală a pacientului la includerea în studiu.

Examenul clinic a inclus evaluarea clasică a pacientului, cu aprecierea particularităţilor sistemului cardiovascular, digestiv, pulmonar, endocrine, altor sisteme şi organe, cu determinarea datelor antropometrice, indicilor hemodinamici (FCC, TAs şi TAd).

Monitorizarea hemodinamică a valorilor TAs şi TAd a fost efectuată conform metodei standard (în corespundere cu prima şi a cincea fază a tonurilor Korotkoff) cu ajutorul sfigmomanometrului in poziţia clinostatică a pacientului, după o perioadă de 10 minute repaus, în timpul examenului iniţial şi zilnic în orele matinale şi la prezenţa acuzelor cu determinarea ulterioară a valorilor FCC.

Cardiointervalografia (CIG) a fost efectuată în secţia de diagnostic funcţional a IMSP ICŞDOSMC, la aparatul ЭК1Т – 03М2 cu determinarea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative. Aprecierea rezultatelor a fost efectuată în conformitate cu recomendările metodice elaborate de Kuberg M. şi colaboratorii în 1985 [9]. Metoda a inclus următoarele etape: prima înregistrare a electrocardiogramei în derivaţia a II standard a fost efectuată în poziţie orizontală după 10 minute de repaus. A doua înregistrare a fost efectuată imediat la trecerea în poziţia verticală timp de 10 minute. Pe tot termenul înregistrării electrocardiografiei în derivaţia II standard cu viteză de 50 mm/sec., au fost măsurate 100 de cicluri cardiace, unde intervalul R-R prezintă unitatea de măsură. Măsurarea a 100 de cicluri cardiace a permis determinarea următoarelor valori în poziţie orizontală şi verticală: Mo, sec. – valoarea duratei frecvent întâlnite a intervalului R-R (indicele care reflectă calea umorală de reglare şi nivelul de funcţionare a sistemului vegetativ); AMo, % - numărul valorilor intervalelor R-R egale cu Mo, sec. raportat la numărul total de cicluri cardiace înregistrate, în % (valoarea ce determină starea activităţii sistemului nervos vegetativ simpatic); ∆X, sec. - variaţia diferenţelor dintre durata

273

intervalului R-R maximal şi minimal în 100 de cicluri cardiace înregistrate (reflectă activitatea sistemului nervos vegetativ parasimpatic); indicele de efort (IE), unităţi convenţionale (ce reflectă mecanismele compensatorii ale organismului, nivelul de funcţionare şi reglare centrală a ritmului cardiac), care a fost calculat prin formula:

AMo, %IE, unităţi convenţionale = ------------------------------ (1.1) 2 × Mo, sec. × ∆X, sec. Valorile cardiointervalografiei la copiii sănătoşi sunt reflectate în tabelul 1. Tabelul 1

Valorile cardiointervalografiei la copiii sănătoşi [Белоконь Н.А. и соавт., 1987]

Valorile,M±m

Vârsta, ani1-3 4-7 8-10 11-13 14-15

Mo, sec 0,58±0,02 0,62±0,03 0,72±0,02 0,73±0,02 0,74±0,02∆X, sec 0,23±0,04 0,23±0,05 0,28±0,02 0,27±0,02 0,38±0,04AMo,% 28±2,5 27±1,0 16±0,9 23±1,5 18±1,0

IE, unităţi convenţionale

134±17,7 94±15,0 57±11,0 82±10,0 39±6,6

Tonusul vegetativ iniţial s-a apreciat după valoarea IE determinată în poziţie orizontală şi s-a considerat tonus vegetativ iniţial eutonie: 30-90 unităţi convenţionale; vagotonie mai mic de 30 unităţi convenţionale; simpaticotonie 90-160 unităţi convenţionale; hipersimpaticotonie în prezenţa valorilor mai mari de 160 unităţi convenţionale.

Reactivitatea vegetativă a fost apreciată prin determinarea raportului indicelui de efort în poziţie verticală şi în poziţie orizontală. Aprecierea reactivităţii vegetative în dependenţă de tonusul vegetativ iniţial se prezintă în tabelul 2.

Tabelul 2Valorile reactivităţii vegetative la proba clinoortostatică în raport cu

indicele de efort [Белоконь Н.А. и соавт., 1987]

IE în repaus, unităţi convenţionale

Reactivitatea vegetativănormală hipersimpaticotonie asimpaticotonie

< 30 1-3 > 3 < 130-60 1- 2,5 > 2,5 < 161-90 0,9-1,8 > 1,8 < 0,991-160 0,7-1,5 > 1,5 < 0,7> 160 0,5-1,2 > 1,2 < 0,5

Proba clinoortostatică a fost efectuată la 78 (48,75%) pacienţii cu PVM şi TFC. Metoda efectuării a fost următoarea: iniţial după un repaus de 10-15 minute în poziţie orizontală au fost determinate FCC, TAs, TAd de trei ori cu interval de un minut cu aprecierea valorilor medii iniţiale a FCC, TAd şi TAs. Ulterior pacientul a modificat poziţia în verticală şi timp de 10 minute cu interval de un minut a fost determinată FCC, TAs şi TAd. În etapa următoare pacientul îşi modifică poziţia în orizontală şi timp de 4 minute cu interval de un minut de asemenea au fost apreciate valorile FCC, TAs şi TAd. În baza rezultatelor obţinute au fost construite grafice care au permis aprecierea variantelor posibile a probei clinoortostatice. Astfel pentru varianta hipersimpaticotonică – a fost caracteristică mărirea bruscă a TAs, TAd şi FCC, cu apariţia acuzelor la cefalee, hiperemia feţei imediat la schimbul poziţiei in verticală (explică o hiperactivitate a sistemului nervos vegetativ simpatic); varianta simpaticoastenică – a fost caracterizată imediat la trecerea în poziţie verticală, prin apariţia reacţiei normale sau

274

hipersimpaticotonice, care la minutul 3-6 se modifică prin micşorarea TAs şi TAd cu creşterea FCC la 100%, cu determinarea unei palidităţi marcate, transpiraţii reci, extremităţi umede, vertije, colaps; varianta astenosimpatică – în primele minute de ortostatism se apreciază micşorarea TAs şi TAd, mărirea FCC, apoi apare reacţie hipersimpaticotonică ca rezultat TA revine la valorile iniţiale sau se măreşte, această variantă lipseşte la copiii sănătoşi şi apare în 23% cazuri la copiii cu PVM, ambele variante indică dereglări vegetative mixte; varianta asimpaticotonică – iniţial TAs şi TAd nu se modifică sau scade, FCC rămâne la limite normale sau se modifică compensator cu 20-40% şi mai mult, acuze nu sunt, dar la micşorarea TAs pot fi stări sincope ca manifestare a hipotoniei ortostatice; varianta hiperdiastolică – are loc izolat mărirea TAd şi micşorarea TAs şi creşterea compensatorie a FCC, ambele variante apar în caz de insuficienţa includerii sistemului nervos vegetativ simpatic.

Rezultate şi discuţii Cardiointervalografia cu aprecierea tonusului vegetativ iniţial şi reactivităţii vegetative a

fost efectuată la 167 copii: 144 (86,23%) copii din lotul de bază şi 23 (13,77%) copii din lotul martor. Tonusul vegetativ iniţial a fost apreciat după indicele de efort iniţial determinat în poziţie orizontală, cu măsurarea a 100 cicluri cardiace în derivaţia II, unde intervalul RR a prezentat unitatea de măsură. Am determinat următoarele valori prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3 Valorile cardiointervalografiei în poziţie orizontală şi verticală, n=167

Valorile Lot I, n=144 Lot II, n=23 pM±m M±m

Mo, sec. poziţie orizontală (p.o.)

0,81±0,02 (0,38-1,60) 0,84±0,05 (0,52-1,28) >0,05

∆X, sec. (p.o.) 0,23±0,01 (0,02-0,90) 0,21±0,03 (0,06-0,56) >0,05AMo, % (p.o.) 26,96±1,09 (10,0-100,0) 24,87±1,74 (16,0-46,0) >0,05IE, un (p.o.) 146,28±19,7 (10,0-2400,0) 156,0±34,6 (15,0-566,0) >0,05

Mo, sec. poziţie verticală (p.v.)

0,60±0,01 (0,34-1,0) 0,63±0,02 (0,46-0,82) >0,05

∆X, sec. (p.v.) 0,18±0,01 (0,02-0,52) 0,21±0,02 (0,04-0,56) >0,05AMo, % (p.v.) 29,52±0,92 (12,0-74,0) 26,7±2,62 (10,0-60,0) >0,05IE, un (p.v.) 265,72±28,3 (13,0-2666,0) 218,91±67,03 (29,0-1500,0) >0,05

IE, un raportul 3,53±0,47 (0-36,0) 1,85±0,43 (0,14-10,0) <0,01

Valoarea medie Mo în poziţie orizontală – valoarea duratei frecvent întâlnite a intervalului RR în lotul de bază a constituit 0,81±0,02 secunde vs 0,84±0,05 secunde în lotul martor, în poziţie verticală valorile medii au fost respectiv 0,60±0,01 secunde vs 0,63±0,02 secunde în lotul martor (p>0,05). Valorilor medii ∆X – varianta deferenţilor dintre durata intervalului RR maximal şi minimal în 100 de cicluri cardiace înregistrate, au consemnat în poziţie orizontală 0,23±0,01 secunde la copii cu PVM şi TFC vs 0,21±0,03 secunde în lotul martor şi în poziţie verticală în loturile de referinţă 0,18±0,01 secunde vs 0,21±0,02 secunde, diferenţa statistică fiind nesemnificativă (p>0,05). Valorile medii AMo, % ce reprezintă numărul valorilor intervalelor RR egale cu valoarea duratei frecvent întâlnite a intervalului RR raportat la numărul total de cicluri cardiace înregistrate şi au prezentat: 26,96±1,09 în lotul general vs 24,87±1,74 în lotul martor în poziţie orizontală şi la modificarea poziţiei în verticală o creştere a valorilor la 29,52±0,92 la copii cu PVM şi TFC vs 26,7±2,62 în lot martor (p>0,05). Indicele de efort în poziţie orizontală a fost estimat cu valori medii 146,28±19,7 unităţi convenţionale la pacienţi cu PVM şi TFC vs 156,0±34,6 unităţi convenţionale la copii sănătoşi şi in poziţie verticală valorile medii au fost respective cu o creştere în lotul de bază la valorile 265,72±28,3 vs 218,91±67,03 unităţi convenţionale în lot martor (p>0,05). Raportul indicelui de efort în poziţie verticală la

275

indicele de efort în poziţie orizontală a constituit 3,53±0,47 în lotul de bază vs 1,85±0,43 la copii sănătoşi cu diferenţa statistică semnificativă (p<0,01).

Conform valorilor obţinute tonusul vegetativ iniţial a fost prezentat în figura 1.

Figura 1. Caracteristica tonusului vegetativ iniţial, n=167

Tonusul vegetativ iniţial simpaticotonic a fost estimat la 76 (45,51%) copii din ambele loturi examinate cu predominarea la copii cu PVM şi TFC la 68 (47,22%) vs 8 (34,78%) copii din lot martor (p>0,05). Tonusul vegetativ iniţial eutonic predomină la copiii lotului martor la 56,52% copii vs 38,89% copii cu PVM şi TFC (p>0,05). Tonusul vegetativ iniţial vagotonic este mai semnificativ în lotul de bază la 20 (13,89%) pacienţi vs 2 (8,70%) copii sănătoşi (p>0,05).

Reactivitatea vegetativă a fost determinată la 167 copii din loturile de referinţă, cu măsurarea valorilor medii a cardiointervalografiei în poziţie verticală şi determinarea raportului indicelui de efort vertical la indicele de efort iniţial apreciat în poziţie orizontală. Aprecierea reactivităţii vegetative în dependenţă de tonusul vegetativ iniţial este redată în figura 2.

Figura 2. Caracteristica reactivităţii vegetative, n=167

În loturile de referinţă a predominat reactivitatea vegetativă hipersimpaticotonică la 71 (42,51%) copii preponderent la copii cu PVM şi TFC la 66 (45,83%) vs 5 (21,74%) copii din lot martor (p>0,05). Reactivitatea vegetativă normală la 56 copii (33,53%) din copiii examinaţi cu predominarea în lotul de bază la 52,17% vs 30,56% copii sănătoşi (p>0,05). Reactivitatea vegetativă asimpaticotonică a fost apreciată la 37 (22,16%) copii cu distribuirea ei similară în loturile pacienţilor cu PVM şi TFC şi sănătoşi, fiind atestată în 22,22% şi respectiv 21,74% cazuri (p>0,05). Reactivitatea vegetativă simpaticotonică s-a apreciat la 1 (4,35%) copii în lot martor vs 2 (1,39%) copii cu PVM şi TFC, diferenţa statistică fiind nesemnificativă (p>0,05).

Aceste date exprimă, că pacienţii cu PVM şi TFC posedă tonusul vegetativ iniţial simpaticotonic şi reactivitate vegetativă hipersimpaticotonică.

Proba clinoortostatică a fost efectuată la 103 copii din loturile de referinţă, inclusiv 76 (73,79%) pacienţi cu PVM şi TFC şi 27 (26,21%) copii sănătoşi. Au fost apreciaţi parametrii

276

FCC, TAs şi TAd în poziţie de repaus, apoi la trecerea în poziţie verticală iniţial şi timp de 10 minute cu interval de un minut. Ulterior pacientul modifica poziţia în orizontală şi măsurătoarea indicilor FCC, TAs şi TAd se efectua iniţial şi timp de 4 minute cu interval de un minut. Dinamica valorilor medii ale FCC apreciate sunt prezentate în figura 3.

Figura 3. Dinamica FCC în timpul probei clinoortostatice

Pe un lot de 103 copii am apreciat rezultatele indicilor hemodinamici în timpul probei clinoortostatice. Tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă în repaus la bolnavii cu PVM şi TFC şi la sănătoşi nu se deosebeau semnificativ (p>0,05). Am efectuat analiza modificărilor indicilor hemodinamici la sănătoşi şi bolnavi în timpul diferitor minute a probei clinoortostatice. În timpul probei clinoortostatice atât la sănătoşi cât şi la pacienţii cu PVM şi TFC s-a depistat o creştere a TA şi FCC la trecerea în poziţie verticală. La copii cu PVM şi TFC, frecvenţa cardiacă a crescut de la 79,17±1,58 c/minut până la 98,52±1,97 c/minut vs 79,74±13,38 c/minut până la 96,55±2,08 c/minut la copii sănătoşi (p>0,05). TAs s-a mărit de la 109,17±1,39 mmHg la 111,84±1,83 mmHg vs 103,51±2,87 mmHg la 127,37±4,03 mmHg cu predominarea la copii sănătoşi (p<0,001), TAd de la 66,15±0,97 mmHg la 79,92±1,29 mmHg în lotul de bază vs 63,63±2,02 mmHg la 82,0±2,92 mmHg la copii sănătoşi (p<0,01) cu predominare semnificativă. La efectuarea probei în poziţie verticală timp de 10 minute cu măsurătoare fiecare minut s-a observat FCC la bolnavi cu PVM şi TFC cu valori medii mai mari semnificative comparativ cu subiecţii sănătoşi, la minutul 4 FCC a format 102,72±2,17 c/minut la pacienţii lotului de bază vs 94,81±1,81 c/minut la copii sănătoşi (p<0,01), la minutul 5 – 104,39±2,23 c/minut vs 96,55±2,26 c/minut (p<0,05), la minutul 8 FCC a alcătuit 105,42±2,53 c/minut vs 97,96±2,42 c/minut (p<0,05) şi la minutul 10 – 103,39±2,42 c/minut vs 96,22±2,46 c/minut (p<0,05).

Pe tot parcursul realizării probei clinoortostatice în poziţie verticală valorile TAs şi TAd la bolnavi şi sănătoşi nu variau semnificativ (figura 4.). De menţionat, că la trecerea în poziţia orizontală iniţial după 10 minute de poziţionare verticală, indicii hemodinamici au revenit la nivelul lor iniţial cu predominarea a valorilor FCC la copii sănătoşi 82,03±2,19 c/minut vs 76,10±1,63 c/minut la copii cu PVM şi TFC (p<0,05).

Valorile medii mai mari a TAs predomină la pacienţii din lotul de bază 105,96±1,49 mmHg vs 97,77±2,84 mmHg (p<0,01). Pe tot parcursul evaluării TAd în poziţie orizontală sunt apreciate valori medii mai mari în lotul pacienţilor cu PVM şi TFC la minutul 3: 63,70±1,34 mmHg vs 57,48±2,23 mmHg la copii sănătoşi (p<0,05) şi minutul 4: 64,34±1,39 mmHg vs 57,37±1,83 mmHg în lotul subiecţilor sănătoşi (p<0,01).

Analiza valorilor determinate a demonstrat următoarele modificări patologice prezentate în figura 5.

277

**

*p<0,05** p<0,01

* * *

*

Figura 4. Dinamica TAs şi TAd în timpul probei clinoortostatice

Figura 5. Variantele patologice ale probei clinoortostatice

În studiu efectuat predomină în proporţii egale copii cu proba clinoortostatică hipersimpaticotonică (34,95%) cu diferenţă nesemnificativă în loturile studiate (p>0,05). De asemenea nu sau notat diferenţe semnificative în rezultatele probei clinoortostatice cu varianta asimpaticotonică şi simpaticoastenică în loturile copiilor studiaţi (p>0,05). Variantele patologice hiperdiastolică şi astenosimpatică sunt determinate la copii cu PVM şi TFC respectiv câte 2 cazuri (2,63%).

Analiza comparativă a variantelor probei clinoortostatice a notat predominarea variantelor patologice: hipersimpaticotonică şi asimpaticotonică. Aceasta explică prezenţa dereglărilor vegetative, atât cu activitatea sistemului simpato-adrenal, cât şi la o parte de copii insuficienţa sistemului simpato-adrenal în asigurarea vegetativă a activităţii.

Concluzii1. Disfuncţia sistemului nervos vegetativ la copii cu PVM şi TFC a fost exprimată

prin tonusul vegetativ iniţial simpaticotonic în 47,22% şi reactivitatea vegetativă hipersimpaticotonică în 45,83% cazuri şi asigurare vegetativă a activităţii hipersimpaticotonice şi asimpaticotonice.

2. În evaluarea pacienţilor cu PVM este importantă aprecierea disbalanţei vegetative din motivele corelării cu tabloul clinic şi determinarea tacticii tratamentului respectiv.

278

*p<0,05** p<0,01***p<0,001

******

** *

** **

*** *

**

Bibliografie1. Allen H., Gutgesell H., Clark E., Driscoll D. Moss and Adams Heart Disease in

Infants, Children and Adolescents. Pediatrics Book Collection – Purchase Edition 7th ed., 2008. 1680 p.

2. Bonow R. et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1988 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. In: JACC. 2006, vol. 48(3), p. 598-675.

3. European Society of Cardiology guideline on management of valvular heart disease. In: Eur Heart J. 2007, vol. 28(2), p. 230.

4. Poothirikovil V. Mitral Valve Prolapse, Pediatrics: Cardiac Disease and Critical Care Medicine. In: Cardiology. 2008, vol. 8, p. 1-11.

5. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва: Медпресс – информ, 2004. 600 с.

6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Москва: МИА, 1998. 749 с.

7. Козлова Л. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. Москва, 2008. 89 с.8. Козлова Л. К дискуссии по теме “нейроциркуляторная дистония у детей и

подростков – болезнь или пограничное сотояние”. В: Педиатрия. 2003, nr. 2, c. 105-106.9. Куберг М. и соавт. Кардиоинтервалография в оценке реактивности и тяжести

состояния больных детей. Методические рекомендации. Москва: Министерство здравоохранения РСФСР, Московский научно исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР, 1985, 24 c.

10. Неудахин Е., Кужнир С. Синдром вегетативной дистонии у детей и подростков. Медицинская газета. 2006, nr. 73, с. 8-9.

11. Плескачевская Т. Ранняя диагностика и дифференцированная коррекция вегетативной дисфункции у детей с идиопатическим пролапсом митрального клапана. В: Дис. … канд. мед. наук. Смоленск. 2000, 125 с.

12. Ягода А., Гладких Н. Малые аномалии сердца. Ставрополь, 2005, 246 с.

VALOAREA PREDICTIVĂ A PARAMETRILOR ECOCARDIOGRAFICI ÎN EVALUAREA COPIILOR CU CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ

Adela StamatiCatedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryPredictive value of echocardiography parameters assessment

in children with dilated cardiomyopathyDilated cardiomyopathy (DCM) in children is a rare heart disorder, but show high

mortality despite the new treatment methods. Evaluation of children with DCM includes echocardiography examination (EchoCG) to assess signs of negative prognosis. Our study included evaluation of 24 children with DCM; patients of both sexes (mean age 73 ± 1,23 months). Clinical outcome allowed to determine significant associations correlations and predictive values in assessing the risk of death of myocardial performance index Tei of left ventricle and other EchoCG parameters (LVEF, R= 0.87, thickness of the IVS, R = 0.7 and degree of IVM, R = 0.66, p<0,01), reported of age and body surface index.

279

Rezumat Cardiomiopatia dilatativă (CMD) la copii este o afecţiune cardiacă rară, dar cu

mortalitate înaltă în pofida noilor metode de tratament. Evaluarea copiilor cu CMD include examenul ecocardiografic (EcoCG) cu aprecierea semnelor de prognostic negativ. Studiul nostru a inclus evaluarea a 24 de copii cu CMD, pacienţi de ambele sexe (vârsta medie 73±1,23 luni). Observarea clinică de durată a permis de a stabili corelări asociative şi valori predictive semnificative în aprecierea riscului de deces dintre indicele de performanţă miocardică a ventriculului stâng (Indicele Tei) şi alţi parametri EcoCG (FEVS,R=0,87; grosimea SIV, R=0,7; gradul IVM,R=0,66, p<0,01) raportaţi la valorile de vârstă şi indicele suprafaţă corp.

Actualitatea temei Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este o afecţiune cronică a muşchiului cardiac,

caracterizată prin dilatarea ventriculului stâng şi afectarea funcţiei sistolice. Studiile epidemiologice pediatrice au estimat o incidenţă anuală de 0,34-0,73/100 000 [3,10,16]. Este cea mai frecventă cardiomiopatie întâlnită la copii şi prima cauză în necesitatea transplantului de cord. În pofida noilor metode de diagnostic şi tratament, CMD rămâne o afecţiune cu valori ridicate de morbiditate şi mortalitate în rândurile copiilor [2,19].

Ecocardiografia (EcoCG) este considerată metoda de referinţă în diagnosticarea CMD. Au fost trasate criteriile OMS şi Societăţii Internaţionale de Cardiologie pentru definirea CMD la adulţi [14]. Concomitent, studiile multicentrice finisate la adulţii cu CMD au evidenţiat câteva grupe de semne EcoCG implicate în prognosticul negativ al maladiei: funcţia sistolică şi dimensiunile ventriculului stâng, funcţia diastolică a ventriculului stâng, funcţia ventriculului drept etc [1,9,21]. Date similare pentru aplicare în practica pediatrică actualmente nu sunt. Publicaţiile unor autori au încercat să estimeze valoarea predictivă mai multor parametri EcoCG, dar fără elaborarea criteriilor certe de evaluare. Astfel, Azavedo şi colab., au găsit că regurgitările valvulare moderate ale valvelor mitrală, tricuspidă şi pulmonară se asociază cu moartea subită la copii cu CMD. În acelaşi timp, prin metoda de analiză multivariabilă, numai regurgitaţia mitrală severă s-a dovedit a fi strâns corelată cu decesul la aceşti pacienţi [4]. Chen şi colab., pe de altă parte, au confirmat în studiul de durată, că fracţia de scurtare a ventriculului stâng (FSVS) este un predictor important în evaluarea prognosticului negativ [7]. Aceste constatări, însă, nu au fost confirmate în alte studii ulterioare consecutive. Datele studiilor recente au raportat o asociere dintre FSVS şi mortalitate la un grup de copii portughezi [15]. Rezultatele unui studiu european a dovedit valoarea predictivă semnificativă al acestui parametru prin analiză univariată, dar verificarea prin analiză multivariabilă nu a confirmat corelarea [20]. Prin utilizarea diferitor metode statistice, mai mulţi autori au apreciat valoarea predictivă în evoluţia nefavorabilă a copiilor cu CMD altor parametri EcoCG: fracţiei de ejecţie al ventriculului stâng (FEVS), dimensiunilor cavităţilor cardiace, velocităţii fluxului transvalvular, grosimei septului interventricular (SIV) şi peretelui posterior al ventriculului stâng (PPVS), presiunii sistolice în artera pulmonară (PSAP). În viziunea unor autori, raportarea acestor parametri la indicele suprafaţă /corp este o metodă mai exactă în evaluarea copiilor cu diverse cardiopatii [5,12,13].

Per total, aceste date neomogene sunt explicate prin utilizarea diferitor metode de analiză statistică. În acelaşi timp, majoritatea autorilor au confirmat, că dintre toţi parametri studiaţi, la ora actuală o valoare predictivă nefavorabilă la copii ipotetic pot fi consideraţi: FEVS, FSVS, şi gradul de insuficienţă a valvei mitrale (IVM). Un alt indice, relativ recent studiat şi aplicat în practica clinică, este indicele de performanţă miocardică Tei (IT), care permite aprecierea concomitentă a funcţiei sistolice şi diastolice ventriculare stângi [18]. Valoarea predictivă a IT la copii este discutabilă, în cazurile copiilor cu CMD este studiată insuficient [2,8].

Obiectivele lucrării au vizat aprecierea valorii predictive ale semnelor ecocardiografice în aprecierea riscului de deces la copii cu cardiomiopatie dilatativă.

280

Material şi metode de cercetare Am efectuat un studiu prospectiv, în care au fost incluşi consecutiv 24 de pacienţi, copii

cu vârsta cuprinsă între 3 luni-18 ani, cu diagnosticul clinic de CMD. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul EcoCG, efectuată în regim M, 2D şi Doppler color (AcusonX300, Japonia), cu determinarea semnelor relevante pentru diagnosticul CMD: dimensiunile cavităţilor stângi şi drepte ale cordului (DTDVS, DTSVS, DAS, DVD), calcularea FEVS, FSVS, măsurarea PSAP, grosimii SIV, gradului de insuficienţă la nivelul valvelor mitrale, tricuspide şi pulmonare (IVM, IVT, IVP). Măsurările EcoCG obţinute au fost comparate cu valorile normale de vârstă şi suprafaţă/corp (SC) [11]. Concomitent a fost calculat indicele de performanţă a miocardului ventriculului stâng Tei (IT), valorile de referinţă fiind dependente de vârstă [17]. Pentru calcularea lui au fost utilizate intervalele de timp ale fluxului doppler transmitral şi respectiv transaortic din incidente apicale, unde: “a” reprezintă intervalul de timp de la sfârşitul până la debutul fluxului diastolic transmitral, iar “b” intervalul de la începutul până la sfârşitul fluxului sistolic transaortic (respectiv timpul de ejecţie) [18].

S-au apreciat corelaţiile parametrilor EcoCG cu severitatea manifestărilor de insuficienţă cardiacă (ICC) după clasa funcţională NYHA/Ross, în funcţie de vârstă.

Grupul total de copii a fost divizat în funcţie de varianta evolutivă în 2 loturi: I lot- 6 copii decedaţi/aflaţi în aşteptarea transplantului de cord şi lotul II-18 supraveţuitori, aflaţi pe tratament convenţional, fără criterii clinice de necesitate de transplant.

Datele obţinute în urma investigaţiilor de program au fost prelucrate computerizat prin metode de analiză variaţională, corelaţională şi discriminantă. Gradul de concludenţă a relaţiilor corelative dintre parametrii evaluaţi s-a estimat după coeficientul de corelaţie R [22]. Сoncludenţa diferenţelor dintre valorile medii ale parametrilor studiaţi dintre loturi s-a determinat utilizând criteriul t-Student. Pentru toate valorile au fost calculaţi coeficienţii de corelare ANOVA nonparametrică Spearman, gamma (Rr). Datele au fost prelucrate statistic în pachetul de soft STATISTICA 7,0.

Rezultate obţinuteLoturile de studiu au fost comparabile după prezentările clinice iniţiale (manifestările de

ICC), mediile de vârstă şi ponderea reprezentării după sex. Astfel, în ambele loturi au prevalat copii de vârstă fragedă (13 copii, 54,2%), vârsta medie pe grup constituind 73±1,23 luni, cu prevalarea băieţilor (16 copii). Perioada de supraveghere a fost cuprinsă în limitele 3luni-10 ani.

Efectuând analiza statistică al eşantionului de date între loturile de comparare ( I şi II) s-a obţinut că, în lotul I iniţial a fost mult mai exprimată scăderea FEVS în comparaţie cu lotul II (34,2±0,017 versus 47,6±0,021, p<0,001). Aceeaşi tendinţă a fost determinată şi în FSVS (15,4±0,07 versus 22,6±0,09, p<0,001). În cazul grosimei SIV s-au obţinut valori contrapuse: la pacienţii din lotul II grosimea SIV a fost statistic semnificativ (p<0,01) mai mare (7,6±0,04) decât la pacienţii grupului I (6,62±0,05), coeficientul de încredere F fiind de valoare importantă (F<2,5), ceea ce conferă o înaltă confidenţă statistică a valorilor analizate. Examinarea gradului de expresie al insuficienţei valvei mitrale (IVM) a demonstrat că la pacienţii lotului I, IVM a atins valori semnificativ crescute (1,96±0,02) în comparaţie cu lotul II (1,55±0,03, p<0,01).

Tabelul 1Compararea măsurărilor ecocardiografice iniţiale pe loturi

Media(lotul I)

Media (lotul II) p Deviaţia

standard F

FEVS, % 34,2 47,6 0,000000 10,798 1,131425FSVS, % 15,4 22,6 0,000000 5,196 1,277099SIV, mm 6,62 7,6 0,0026637 1,425 2,072351

IVM (grad) 1,96 1,55 0,001543 0,789 1,569801IVT (grad) 0,76 0,54 0,001346 0,351 1,022556

281

Indicele Tei (IT) s-a prezentat în cadrul lotului I de pacienţi prin valori medii semnificativ crescute (0,76±0,008, p<0,01) în comparaţie cu lotul II, ceea ce se confirmă prin cea mai pronunţată conjugare F, care tinde maximal spre 1,0 dintre toate datele analizate (Tabelul 1).

Analiza Box-Ploturilor ne-a permis să stabilim legăturile asociative între valoarea IT şi riscul de deces sau supravieţuire, fapt care este accesibil în baza existenţei ratei F maximal apropiate la valoarea 1,0 (Figura 1).

Fig.1. Legături asociative ale valorii indicelui IT şi riscului de deces sau supravieţuire

După cum observăm din figură, pentru ambele loturi de pacienţi (I şi II) valoarea asociativ-integrală a indicelui IT a fost semnificativ crescută la pacienţii lotul I.

Datele reprezentative ale valorilor IT, cât şi congruenţa înaltă cu scorul F permite a analiza acest indice în baza valorii predictive a lui cu alţi indici decât cei cu semnificaţie statistică între loturile I şi II. Pentru alegerea indicilor de examinare predictivă încrucişată cu valorile IT, în baza examenului corelaţional factorial multiplu (ANOVA Spearmen, gamma (Rr)) au fost aleşi indicii vârstei pacientului şi gradului de expresie al ICC. Deoarece între ele nu s-a determinat nici o corelare statistic semnificativă, rezultatul, deci, nu va purta erori de apreciere. Conform acestei analize s-a obţinut conjugare importantă al IT şi riscului de deces în dependenţă de vârsta pacientului şi gradul de expresie al ICC. Conform imaginii grafice se evidenţiază trei perioade de risc pentru viaţă, care sunt estimate în intervalul vârstei 40-65 luni cu gradul înalt de ICC (mai mult de 3,8), a doua perioadă, sub aspect oblic, de interdependenţă pornind de la vârsta de 110 luni până la 240 luni şi în avansare (oblică sectorială) al ICC de la gradul 2,2 la 4,0. Al 3ea interval include (în modalitate circulară) vârstele de la 160 luni, cu în scădere al debutului riscului la 180 luni şi continuarea lui (circulară) la 240 luni, cu creşterea gradului ICC (Figura 2).

Fig.2. Legăturile asociative ale IT al ventriculului stâng cu gradul de insuficienţă cardiacă şi vârstă

282

Examenul corelaţional factorial multiplu (ANOVA) la fel a prezentat un grad înalt al corelării între vârsta şi datele antropometrice (SC) ale pacienţilor lotului I şi semnele EcoCG (Tabelul 2).

Tabelul 2Corelările asociative a parametrilor EcoCG la pacienţii lotului I (p< ,01)

Correlations (Spreadsheet2 A Stamati) Marked correlations are significant at p < ,01 N=24 (Casewise deletion of missing data)

Virsta luni

Masa, kg

Talia, m

Ao mm

DAS mm

FEVS%

FSVS%

DTDVS,

mm

DTS VS,mm

DVD mm

PPVS mm

SIV mm

PSAP mmHg

IT IVM gr

Virsta, luni - 0,99 0,99 0,74 0,92 -0,52 -0,39 0,91 0,89 0,93 0,59 0,73 0,25 0,22 0,30Masa, kg 0,99 - 0,99 0,76 0,92 -0,51 -0,38 0,92 0,89 0,91 0,58 0,70 0,23 0,16 0,26Talia, m 0,99 0,99 - 0,75 0,91 -0,47 -0,37 0,89 0,85 0,93 0,67 0,72 0,27 0,15 0,22Ao mm 0,74 0,76 0,75 - 0,76 -0,57 -0,53 0,80 0,75 0,82 0,41 0,66 0,14 -0,04 0,19

DAS mm 0,92 0,92 0,91 0,76 - -0,71 -0,62 0,94 0,92 0,92 0,51 0,72 0,34 0,34 0,54FEVS% -0,52 -0,51 -0,47 -0,57 -0,71 - 0,94 -0,71 -0,74 -0,55 -0,07 -0,52 -0,36 -0,87 -0,70FSVS% -0,39 -0,38 -0,37 -0,53 -0,62 0,94 - -0,57 -0,59 -0,49 -0,13 -0,45 -0,39 -0,39 -0,66DTDVS

mm 0,91 0,92 0,89 0,80 0,94 -0,71 -0,57 - 0,97 0,85 0,33 0,60 0,26 0,20 0,46

DTSVSmm 0,89 0,89 0,85 0,75 0,92 -0,74 -0,59 0,97 - 0,84 0,25 0,60 0,22 0,28 0,49

DVDmm 0,93 0,91 0,93 0,82 0,92 -0,55 -0,49 0,85 0,84 - 0,63 0,77 0,27 0,20 0,28PPVSmm 0,59 0,58 0,67 0,41 0,51 -0,07 -0,13 0,33 0,25 0,63 - 0,63 0,56 0,06 -0,06SIVmm 0,73 0,70 0,72 0,66 0,72 -0,52 -0,45 0,60 0,60 0,77 0,63 - 0,22 0,70 0,25PSAP mmHg 0,25 0,23 0,27 0,14 0,34 -0,36 -0,39 0,26 0,22 0,27 0,56 0,22 - 0,76 0,31

ITVS 0,22 0,16 0,15 -0,04 0,34 -0,87 -0,39 0,20 0,28 0,20 0,06 0,70 0,76 - 0,66IVM, gr 0,30 0,26 0,22 0,19 0,54 -0,70 -0,66 0,46 0,49 0,28 -0,06 0,25 0,31 0,66 -

Legendă: Ao-diametrul aortei la inel, DAS-diametrul atrilului stâng, FEVS- fracţia de ejecţie a ventriculului stâng, FSVS-fracţia de scurtare a ventriculului stâng, DTDVS/DTSVS, diametrele telediastolic/telelesistolic a ventriculului stâng, DVD-diametrul ventriculului drept, PPVS-grosimea peretelui posterior al ventriculului stâng, SIV-grosimea septului interventricular, PSAP-presiunea sistolică în artera pulmonară, ITVS-indicele Tei al ventriculului stâng, IVM-gradul de insuficienţă valvulară mitrală.

Datele expuse în Tabelul 2 denotă, că parametrul IT s-a dovedit a fi cel mai important pentru predicţia riscului de deces în cazurile analizate. Se observă că IT corelează strâns, statistic semnificativ (p<0,01) cu valoarea FEVS (R=0,87) (în mod invers proporţional), cu grosimea SIV (R=0,70), PSAP (R=0,76) şi gradului de IVM (R=0,66), fapt care conferă şi acestor parametri EcoCG importanţă în aprecierea gradului de risc pentru deces.

Discuţii Deşi CMD se întâlneşte în toate grupele de vârstă pediatrică, studiile epidemiologice

denotă o incidenţă mai înaltă la copii de vârstă fragedă, cu predominarea sexului masculin [7,15,16,19]. În studiul nostru s-a obţinut un rezultat similar, copii de vârstă fragedă au constituit 54,2%, cu prevalarea (66,67%) băieţilor.

Independent de cauză, CMD evoluează cu un sindrom de ICC progresivă. De regulă, semnele de ICC sunt cauza de adresabilitate al pacienţilor, manifestările fiind dependente de vârstă [6]. În studiul nostru, toţi pacienţii au avut manifestări de ICC (100%), necesitând iniţierea tratamentului suportiv de la prima spitalizare, cu evaluarea eficacităţii tratamentului. Protocolul de supraveghere a pacienţilor cu CMD presupune efectuarea obligatorie a examenului EcoCG. În acest sens, această examinare permite compararea măsurărilor respective în evoluţie, cu evidenţierea semnelor de pronostic nefavorabil. Recomandările OMS pentru evaluarea pacienţilor adulţi cu CMD denotă criteriile EcoCG de pronostic nefavorabil, dintre care o importanţă majoră sunt calcularea funcţiei sistolice şi dimensiunile ventriculului stâng. Un rol aparte se acordă indicelui de performanţă miocardică a ventriculului stâng (IT). Valoarea predictivă a IT la copii cu CMD este este studiată insuficient. În studiile pediatrice s-au efectuat încercări de aprecierea valorilor predictive ale diferitor parametri EcoCG. Rezultatele acestor

283

studii nu sunt omogene, motivul fiind utilizarea diferitor metode statistice de analiză. Studiile recente au demonstrat, că evaluarea EcoCG la copii este concordată cu datele antropometrice dependente de vârstă şi indicele de SC [11]. În studiul nostru, în rezultatul analizei statistice a eşantionului de date între loturile de comparare (I şi II) s-a obţinut că, în lotul I iniţial a fost mult mai exprimată disfuncţia miocardică, confirmată prin: scăderea FEVS (34,2±0,017 versus 47,6±0,021, p<0,001) şi FSVS (15,4±0,07 versus 22,6±0,09, p<0,001). Valoarea grosimei SIV a fost statistic semnificativ (p<0,01) mai mare la pacienţii din lotul II (7,6±0,04) decât la pacienţii lotului I (6,62±0,05). Acest fapt poate fi explicat prin implicarea acestei structuri cardiace la etapa iniţială în procesul de inflamare acută, iar evoluţia pozitivă acestui parametru în lotul copiilor supraveţuitori poate fi considerat, ipotetic, un semn de pronostic favorabil, confirmând efectele benefice ale tratamentului medicamentos la acest lot de copii. Date similare au fost obţinute şi în alte studii la copii, cu menţionarea particularităţilor etiologice ale CMD [5,12].

Publicaţiile tematice au estimat valoarea predictivă negativă la copii cu CMD pentru următoarele măsurări EcoCG: FEVS, FEVS şi gradul de IVM. În studiul nostru, analiza gradului de expresie al IVM a demonstrat, că la pacienţii lotului I, IVM a atins valori semnificativ crescute (1,96±0,02) în comparaţie cu lotul II (1,55±0,03, p<0,01). Deci, CMD, ca patologie cu evoluţie progresivă, este asociată cu creşterea dimensiunilor cordului stâng şi, secundar, a gradului de regurgitare mitrală, acesta din urmă fiind un semn EcoCG de prognostic negativ. Rezultatele studiului nostru concordează cu publicaţiile autorilor, care au demonstrat rolul acestui parametru în prognosticul nefavorabil al pacienţilor [2, 4,13,19].

În studiul nostru am încercat să estimăm semnele EcoCG de prognostic negativ la copii cu CMD, analizând parametri în special la grupul de pacienţi decedaţi (lotul I). Astfel, analiza factorială corelaţională ANOVA stabileşte gradul de interacţiune între factori şi ponderea procentuală a diferiţilor factori (independenţi) în sursa de variaţie a altui factor (dependent). Acest test are avantajul că poate compara în acelaşi timp valorile mai multor loturi, în timp ce testul Student nu poate face acest lucru. Examenul corelaţional factorial multiplu a prezentat un grad înalt al corelării între valorile vârstei, datele antropometrice (SC) şi parametri EcoCG. Este important de menţionat că valoarea IT s-a dovedit a fi foarte importantă în predicţia riscului de deces în lotul I de studiu. Concomitent, IT corelează strâns, statistic semnificativ (p<0,01) cu valoarea FEVS (R=0,87) (în mod invers proporţional), cu grosimea SIV (R=0,70), PSAP (R=0,76), gradului de IVM (R=0,66), fapt care conferă şi acestor valori importanţă în aprecierea gradului de risc pentru deces sau transplant cardiac.

Concluzii1. Studiul nostru a confirmat, că cardiomiopatia dilatativă se întâlneşte în toate grupele de

vârstă pediatrică, dar cu prevalarea vârstei fragede (54,2%) şi sexului masculin (66,67%).2. Examenul ecocardiografic iniţial a apreciat prezenţa disfuncţiei miocardice mai

exprimată în lotul de pacienţi cu prognostic nefavorabil: scăderea FEVS (34,2±0,017 versusus 47,6±0,021, p<0,001) şi FSVS (15,4±0,07 versusus 22,6±0,09, p<0,001).

3. Indicele de performanţă miocardică a ventriculului stâng (IT) s-a prezentat ca factor predictiv în toate cazurile studiului nostru, cu valoare importantă în aprecierea riscului de deces, cu dependenţă de vârsta pacientului şi gradul de expresie al insuficienţei cardiace (ICC). S-au evidenţiat trei perioade de risc de deces, dintre care cel mai pregnant s-a manifestat în intervalul de vârstă 40-65 luni şi 120-240 luni, asociat cu creşterea gradului de ICC.

4. Analiza corelaţională factorială multiplă la fel a demonstrat un grad înalt de corelare strânsă, statistic semnificativă (p<0,01), între IT şi parametri EcoCG următori: FEVS (R=0,87) (în mod invers proporţional), grosimea SIV (R=0,70), PSAP (R=0,76), gradul IVM (R=0,66), cea ce denotă importanţa parametrilor enumeraţi în aprecierea gradului de risc pentru deces la copii cu cardiomiopatie dilatativă.

Bibliografie 1. Abramson SV, Burke JF, Kelly JJ Jr, et al. Pulmonary hypertension predicts mortality

in patients with dilated cardiomyopathy. Ann Intern Med, 1992, vol.116, p.888-895.

284

2. Alvarez JA, Wilkinson JD, Lipshultz SE, et al. Outcome predictors for pediatric dilated cardiomyopathy: a systematic review. Progress Pediatr Cardiol, 2007, vol.23, p.25-32.

3. Arola A, Jokinen E, Ruuskanen O, et al. Epidemiology of idiopathic dilated cardiomyopathy in children and adolescents. Am J Epidemiol, 1997; vol.146, p.385-393.

4. Azavedo VM, Albenesi FM, Santos MA et al. How can the echocardiogram be useful for predicting death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy? Arq Bras Cardiol, 2004, vol.82, p.505-514.

5. Carvalho JS, Silva CM, Scinebourine EA, et al. Prognostic value of posterior wall thickness in childhood cardiomyopathy and myocarditis. Eur Heart J, 1996, vol.17, p.1233-1234.

6. Chatuverdi V., Saxena A. Heart failure in children: Clinical aspects and management. J Pediatr, 2009, vol.76 (2), p.195-205.

7. Chen Sc, Nouri S, Balfour I, et al. Clinical profile of congestive cardiomyopathy in children. J Am Coll Cardiol, 1991, vol. 15, p.152-156.

8. Cui W., Roberson D. Left ventricular Tei index in children: comparison of tissue doppler imaging, pulsed wave doppler, and M-mode echocardiography normal values. J Am Soc Echocardiogr, 2006, vol.19, p.1438-1445.

9. Feigenbaum’s Echocardiography, 2005, p.523-541.10. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. The incidence of pediatric

cardiomyopathy in two regions of United States. N Engl J Med, 2003, vol.348 (17), p.1647-55.11. Kampmann C, Wiethoff CM, Wenzel A, Stolz G, Betancor M.et al. Normal values of

M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe. Heart 2000; vol.83, p.667-672.

12. Matitau A, Perez-Atayde A., Sanders SP, et al. Infantile dilated cardiomyopathy. Relation of outcome to left ventricular mechanics, hemodynamics, and histology at the time of presentation. Circulation, 1994, vol. 90, p.1310-1318.

13. McMahon CJ, Naguch SF, Eapen RS, et al. Echocardiographic predictors of adverse clinical events in children with dilated cardiomyopathy: a prospective clinical study. Heart, 2004, vol.90, p. 908-915.

14. Mestroni L, Maisch B, Mc Kenna W, et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 1999, vol.20, p. 93-102.

15. Nogueira G, Pinto FF, Paixao A, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in children: clinical profile and prognostic determinates. Rev Port Cardiol, 2000, vol.19, p.191-200.

16. Nugent AW, Daubeney PE, Towbin JA,et al.The epidemiology of childhood cardiomyopathy in Australia. N Engl J Med, 2003, vol.348, p.1639-1646.

17. Spenser K., Kirkpatrick J., Mor-Avi V., et al. Age dependency of the Tei index of myocardial performance. J Am Soc Echocardiogr, 2004, vol. 17, p.350-352.

18. Tei C., Ling L., Hodge D., et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function – a study in normal and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 1995; vol. 26, p.357-366.

19. Towbin JA, Lowe AM, Colan SD, et al. Incidence, causes and outcomes of dilated cardiomyopathy in children. JAMA, 2006, vol.296, p. 1867-1876.

20. Venugopalan P, Houston AB, Agarwaj AK. The outcome of idiopathic dilated cardiomyopathy and myocarditis in children from the west of Scotland. Int J Cardiol, 2001, vol.78, p.135-141.

21. Wood MJ, Picard MH. Utility of echocardiography in the evaluation of individual with cardiomyopathy. Heart, 2004, vol.90, p.707-712.

22. Герасимов А. Медицинская статистика. Москва: МИА, 2007, 473с

ROLUL ECOCARDIOGRAFIEI ÎN DIAGNOSTICUL PRIMAR DE CARDIOMIOPATIE DILATATIVĂ LA COPIL - RELAŢII

CLINICO-HEMODINAMICE

285

Adela Stamati, Mihai Voica, Adrian Ţăruş Catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

The role of echocardiography in the diagnosis of primary dilated cardiomyopathy – clinical-hemodynamic relations

Echocardiographic (Echo) examination is considered to be a”golden methods” in the diagnosis of dilated cardiomyopathy (DCM). An innovation of this technique is the myocardial performance index Tei (ITei). This study analysed many Echo indices to a total of 11 patients of both sexes (media 6.4 years), diagnosed with DMC. In conclusion, the initial clinical presentation in children with DMC was the severe form of heart failure (63.3%). Significant Echo parameters in diagnosis was: ITei, EF, SF, LVEDD, LVESD and LAD. The ITei is a more objective assessment of contraction function of the heart in cases with preserved EF and SF, which allows initiation of early treatment.

RezumatExaminarea ecocardiografică (EcoCg) este considerată „metoda de aur” în diagnosticul

de cardiomiopatie dilatativă (CMD). Una din inovaţiile acestei tehnici este indicele de performanţă miocadică Tei (ITei). Acest studiu a analizat mai mulţi indici Eco la un lot de 11 pacienţi, copii de ambele sexe (vârsta medie 6,4ani), diagnosticaţi cu CMD. În concluzie, manifestarea clinică iniţială a fost insuficienţă cardiacă gravă (63,3%). Modificări semnificative ale parametrilor EcoCg s-au dovedit a fi: ITei, FE, FS, DTDVS, DTSVS şi DAS. ITei este o apreciere mai obiectivă a funcţiei de contracţie a ventricului stâng, inclusiv în cazurile de FE şi FS prezervate, care permite iniţierea tratamentului precoce.

Actualitatea temei Cardiomiopatia dilatativă (CMD) este o cardiomiopatie primară de etiologie mixtă,

caracterizată prin dilatarea ventriculară stânga şi afectarea funcţiei sistoloce. Pentru populaţia pediatrică este considerată ca forma cea mai frecvent întalnită dintre toate cardiomiopatiile cunoscute şi prima cauză de transplant cardiac. Studiile epidemiologice au raportat o incidenţă la copii de cca 36 la 100000 de copii, cu o rata crescută de mortalitate la copii sugari [8].

Prezentările clinice ale copiilor cu CMD sunt foarte variate. Majoritatea autorilor menţionează că sunt frecvente formele asimptometice. În acelaşi timp, cca 25% dintre copii pot prezenta decompensare cardiacă acută, pe fundalul infecţiilor respiratorii. Datele studiilor finisate au estimat că 50% dintre pacienţii diagnosticaţi au avut un istoric precedent de infecţie virală acută sau miocardită . Dintre semnele clinice iniţiale comune se evidenţiează sindromul de insuficienţă cardiacă congestivă, cu manifestări dependente de vârstă [1,3,5].

Datele ultimilor studii au apreciat că evoluţia CMD este concordată cu funcţia sistolică şi diastolică a ventriculului stâng. Funcţia sistolică reprezintă ansamblul de fenomene fiziologice ce produc ejecţia sângelui din ventricul. În evaluarea funcţiei sitolice sunt utilizate câteva categorii de paremetri echocardiografici (EcoCg), dintre care drept parametri ai funcţiei de pompă sunt consideraţi fracţia de ejecţie (FE), fracţia de scurtare (FS). Studiile de durată au estimat, că verificarea FE şi FS s-au dovedit a fi insuficiente în aprecierea obiectivă a funcţiei de pompă în CMD, necesitând suplinirea protocoalelor de evaluare a pacienţilor prin calcularea unor parametri mai puţin cunoscuţi şi utilizate în practica imagistică pediatrică. Asfel a fost dovedit, că această metodă (EcoCg) permite măsurarea directă a parametrilor contractilităţii miocardului, printre care se numără şi indicele de performanţă miocardică, propusă de Tei C. şi colaboratorii, denumit în literatura de specialitate şi ca indicele Tei (ITei) [10]. Metoda şi formula de calculare a ITei, propusă şi implementată de mai mulţi ani de către autor, a fost aplicată şi raportată în mai multe studii pediatrice, inclusiv în evaluarea copiilor cu CMD [2,4,6].A fost estimată şi semnificaţia acestui parametru în diverse cardiopatii. Astfel, se consideră că valoarea I Tei > 0.47 are o sensibilitate de 86 % şi specificitate de 82% pentru în identificarea disfuncției

286

sistolice la adulţi. Valoarea predictivă a acestui parametru la copii cu CMD nu este încă definită, deaceea aprecierea importanţei acestui parametru rămâne o sarcină actuală şi necesită verificări clinice în continuare.

Scopul şi obiectivele lucrării au vizat aprecierea modificărilor parametrilor

ecocardiografici, valoarea şi importanţa lor în diagnosticul primar de cardiomiopatie dilatativă simptomatică la copii.

Materiale şi metode Studiu a inclus 11 pacienţi internaţi consecutiv pe perioada de 4 ani (ianuarie 2006- ianuarie 2010) în serviciul de cardiologie pediatrică al ICŞDOSMşiC, cu diagnosticul de cardiomiopatie dilatativă (CMD). În studiu au fost incluşi copii de ambele sexe (3f, 8b), cu vârste cuprinse în limitele 3 luni-16 ani (vârsta medie 6.4 ani). Examenul ecocardiografic (EcoCG) a fost efectuat în regim M, 2D şi doppler color (AcusonX300, Japonia). Examinarea EcoCg a cuprins determinarea următorilor parametri hemodinamici relevanţi în diagnosticul CMD (P.Elliott, 2000; F.E. Wilklow, 2008): dimensiunile cavităţilor stângi şi drepte ale cordului (DTDVS,DTSVS, DAS, DVD), fracţia de scurtare (FS) şi fracţia de ejecţie (FE) a ventriculului stâng. Măsurările EcoCg obţinute au fost comparate cu valorile normale de vârstă în raport cu indicele suprafaţă/corp [7].

Concomitent a fost calculat indicele de performanţă a miocardului ventriculului stâng – indicele Tei (ITei, C. Tei, 1997), valorile de referinţă fiind dependente de vârstă [9]. S-au apreciat corelaţiile parametrilor EcoCg cu severitatea manifestărilor de insuficienţă cardiacă (ICC), în funcţie de vârstă, după clasa funcţională NYHA/Ross.

Concludenţa dintre valoriile medii s-a determinat prin diferite metode statistice: criteriul t-Student de exacticitate a valorilor medii, considerând statistic concludente diferenţele p<0.05.

Rezultate obţinute Analiza retrospectivă a foilor de observaţie (8 pacienţi) şi examinarea prospectivă a pacienilor internaţi pe parcursul ultimului an de studiu (3 pacienţi) au evidenţiat unele particularităţi de prezentare iniţială a CMD simptomatice. Astfel, examinarea clinica la internare a pacientilor a determinat predominarea sexului masculin (73%) pe parcursul perioadei de studiu în toate grupele de vârstă. Circa o jumătate dintre pacienţi au constituit copiii sugari. Toate cazurile au fost forme simptomatice, iar motivul de internare a fost semnele clinice de insuficienţă cardiacă congestivă (ICC), dintre care 63,3% au avut semne de ICC grava (clasa funcţională III-IV după NYHA/Ross) (tabelul 1).

Tabelul 1Caracteristica clinică iniţială a pacienţilorParametrii clinici Nr. %

Sex MasculinFeminin

83

72.8%27.2%

Vârsta <1 an>1 an

56

45.4%54.6%

ICC,CF NYHA/Ross

IIIII-IV

47

36.4%63.6%

Toţi copiii au fost examinaţi complet în vederea confirmării paraclinice a diagnosticului de CMD, inclusiv a fost efectuată examinarea imagistică EcoCg. Măsurările EcoCg efectuate la pacienţii luaţi în studiu au vizat evaluarea funcţiei sistoloce a miocardului: parametri de hemodinamică generală, ai funcţiei de pompă, ai contractilităţii şi parametri de cinetică regională/globală. În urma analizei măsurărilor obţinute şi compararea lor cu valorile de referinţă pentru copii s-au constatat următoarele: valorile medii obţinute ale măsurărilor EcoCg, aşa ca - dimensiunile aortei (Ao) (16±2.03mm, p 0.03), atriului stâng (AS) (32±1.9mm, p 0.0002),

287

diametrului telediastolic al ventriculului stâng (DTDVS) (46±4mm, p 0.001), diametrului telesistolic al ventriculului stâng (DTSVS) (40±3.3mm, p < 0.0001) sunt semnificativ mărite în raport cu valorile normale. În acelaşi timp, valorile medii ale fracţiei de ejecţie (FE, %) (38±3.6, p < 0.0001) şi fracţiei de scurtare (FS, %) (19±2.1, p < 0.0001) s-au dovedit a fi concludent micşorate.

Tabelul 2Modificările parametrilor EcoCg la pacienţii cu CMD

raportate la valorile de referinţă normale

Parametri Valoarea medie

Deviaţiastandard

Intervalul de încredere

ValoareaP

Ao, mm 16 6.7 95.3% 0.030DAS, mm 32 6.4 95.3% 0.0002DTDVS, mm 46 13.2 95.3% 0.0014DTSVS, mm 40 11.04 95.3% < 0.0001FE, % 38 12.1 95.3% < 0.0001FS, % 19 7.02 95.3% < 0.0001ITei 0.76 0.2 95.3% < 0.0001

Notă: Ao – aorta ascendenta; DAS – diametrul atriului stâng; DTDVS diametrul telediastolic al ventriculului stâng; DTSVS - diametrul telesistolic al ventriculului stâng; FE – fractia de ejectie; FS – fractia de scurtare; I Tei – indicele de performanta a miocardului.

Valorile medii ale ITei (0.76±0.06, p < 0.0001) sunt peste valori normale cu semnificaţie statistică importantă. S-a stabilit că în 36% dintre pacienţi cu FE normală (53±2.35%), ITei este mărit (0.57±0.0095) stasistic semnificativ (figurile 1 şi 2).

Figura 1. Corelarea FE cu gradul de insuficienţă cardiacă al pacienţilor

Figura 2. Corelarea Indicelui Tei cu gradul de insufiienţă cardiacă al pacienţilor

Rezultatele obţinute denotă, că ITei are valoare statistică şi clinică mai semnificativă vs alţi parametri EcoCg analizaţi, permite confirmarea obiectivă a prezenţei disfuncţiei sistolice a miocardului ventriculului stâng la pacienţii cu CMD, în pofida valorilor normale ale parametrilor

288

funcţiei de pompă (FE, respectiv). De menţionat, că parametri analizaţi sunt utilizaţi atât în confirmarea diagnosticului primar, cât şi în evaluarea pacienţilor cu CMD.

DiscuţiiCardiomiopatia dilatativă este o cardiomiopatie primară, care debutează asimptomatic şi

rămane adesea subdiagnosticată la vârsta de copil. Această nozologie devine simptomatică odată cu apariţia semnelor de ICC, care şi este motivul de spitalizare primară în secţiile pediatrice. Datele studiului nostru au arătat, că toţi pacienţii au manifestat semne de ICC, dintre care majoritatea (63,3%) au avut un grad avanst după CF NYHA/Ross. În concordanţă cu studiile pediatrice finisate, datele studiului nostru a apreciat, că CMD se întâlneşte la orice vârstă de copil, dar la sugari cazurile diagnosticate sunt mai frecvente [1,3,4,5]. Evoluţia copiilor cu CMD este concordată cu gradul de disfuncţie sistolică a miocardului ventriculului stang.

Pentru confirmarea diagnosticului de CMD se utilizează diferite tehnici imagistice, dintre care „metoda de aur” rămâne examenul EcoCg [5,6,8]. În special această metodă este binevenită în stabilirea diagnosticului primar. Dificultatea tehnică pentru utilizarea în pediatrie este aplicarea valorilor de referinţă normale, care încă nu sunt unificate în toate clinicile de pediatrie. Recomandările specialiştilor europeni sunt bazate pe calcularea indicelui de suprafaţă/corp [7]. Raportarea măsurărilor efectuate la pacient la valorile recomendate ar permite aprecierea mai obiectivă a dimensiunilor cavitare, grosimei preţilor, valorilor de presiune intracavitară. În studiul nostru , aplicarea acestor valori şi calcularea indicelui suprafaţă/corp la fiecare pacient a permis o apreciere mai concludentă a mărimilor cavitare ventriculare şi atriale (DTDVS, DTSVS, DAS), precum şi a fost posibilă aprecierea corelaţiilor acestor parametri cu gradul de insuficienţă cardiacă. În acelaşi timp, datele publicaţiilor tematice au demonstrat, că la ora actuală calcularea indicilor standard de EcoCg aşa ca FE şi FS nu este suficient în diagnosticul şi evaluarea pacienţilor şi este nevoie de elaborarea noilor parametri noninvazivi. În acest scop a fost propus indicele de performanţă cardiacă Tei (ITei). ITei a fost testat atât la adulţi, cât şi la copii în diverse cardiopatii şi deja şi-a demnstrat utilitatea. În pofida acestui fapt, nu este încă bine definită valoarea semnificaţia acestui indice în CMD la copii. În studiul nostru am demnstrat, că acest indice este mai semnificativ comparativ cu alţi parametri estimaţi, dat fiind faptului că ITei a corelat cu gradul de ICC în 36% dintre cazurile analizate, care au avut valori normale de FE. Această constatare este în concordanţă cu datele altor studii clinice, în care autorii recomandă aplicarea acestui calcul simplu pentru aprecierea mai obiectivă a funcţiei sistolice şi diastolice a ventriculului stâng [2,9,10].

În ansamblu, evaluarea primară a copiilor cu CMD include obligatoriu examenul EcoCg complex cu aprecierea funcţiei sistolice a miocardului ventriculului stâng. Rămâne o problemă identificarea exactă a parametrilor hemodinamici, având în vedere nu numai datele antropometrice uzuale, dar şi raportarea corectă a măsurărilor la indicele de suprafaţă/corp. În acelaşi timp, concomitent cu măsurările EcoCg cunoscute pe larg, este util de a introduce în programul de examinare şi alţi indici de estimare a performanţei miocardice, cum ar fi ITei, care este uşor de calculat şi are o sensibilitate şi specificitate dovedită. Datele studiului nostru modest de asemenea au dovedit o semnificaţie mai importantă a acestiu ITei vs altor parametri EcoCg. Această constatare a justificat iniţierea unui tratament medicamentos de susţinire a funcţiei sistolice ventriculare al pacienţilor cu evaluarea eficacităţii tratamentului după acelaşi protocol.

Concluzii Prezentarea clinică iniţială la copii cu cardiomiopatie dilatativă simptomatică din

studiul nostru este insuficienţa cardiacă gravă (63,3% CF NYHA/Ross III-IV). Afectaţiunea interesează copii de toate vârstele, dintre care circa ½ sunt sugari, cu

predominarea sexului masculin (72.8%),. Parametrii semnificativi in diagnosticul ecocardiografic al cardiomiopatiei dilatative

sunt: micşorarea Indicelui Tei (ITei) (100% dintre pacienţi), fracţia de ejecţie şi fracţia de

289

scurtare a ventriculului stâng (FE, FS), majorarea dimensiunilor cordului stâng (DTDVS, DTSVS, DAS).

I Tei permite aprecierea mai obiectivă a funcţiei de contracţie a miocardului, inclusiv în cazurile cu FE şi FS prezervate, fapt care permite iniţierea unui tratament precoce.

Măsurările EcoCg la copii este mai obiectivă dacă acestea se raportează la datele antropometrice suprafaţă/corp.

Limitările studiului. Au fost expuse datele preliminare a unui studiu clinic, care a inclus un număr limitat de copii. Pentru obţinerea unor rezultate valide aceste date obţinute necesită verficări prin continuarea studiului iniţiat, cu includerea unui număr mai mare de pacienţi şi completarea protocolului iniţiat.

Bibliografie1. Arola A, Tuominen J, Ruuskanen O, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in

children: prognostic indicators and outcome. Pediatrics, 1998; vol.101, p.369-376.2. Bruch C, Schmermund A, Marin D et al. Tei-index in patients with mild to-moderate

congestive heart failure. Eur Heart J, 2000; vol.21, p.1888-1895.3. Daubeney P., Nugent A., Chondros P., et al. Clinical features and outcomes of

childhood dilated cardiomyopathy. Circulation, 2006, vol.114, p.2671-2678.4. Dujardin KS, Tei C, Yeo TC et al. Prognostic value of a Doppler index combining

systolic and diastolic performance in idiopathic-dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol, 1998; vol.82, p.1071-1076.

5. Gagliardi MG. Dilted cardiomyopathy in children. Acta Pediatrica, 2006, vol.95, p.14-16.

6. Eto G., Ishii M., Tei C., et al. assessment of global left ventricular function in normal children and in children with dilated cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr, 1999, vol.12, p.1058-1564.

7. Kampmann C, Wiethoff CM, Wenzel A, Stolz G, Betancor M.et al. Normal values of M mode echocardiographic measurements of more than 2000 healthy infants and children in central Europe. Heart 2000; vol.83, p.667-672.

8. Lipshultz SE, Sleeper LA, Towbin JA, et al. The incidence of pediatric cardiomyopathy in two regions of United States. N Engl J Med, 2003, vol.348 (17), p.1647-55.

9. Spenser K., Kirkpatrick J., Mor-Avi V., et al. Age dependency of the Tei index of myocardial performance. J Am Soc Echocardiogr, 2004, vol. 17, p.350-352.

10. Tei C., Ling L., Hodge D., et al. New index of combined systolic and diastolic myocardial performance: a simple and reproductible measure of cardiac function – a study in normal and dilated cardiomyopathy. J.Cardiol 1995; vol. 26, p.357-366.

UTILIZAREA INHIBITORILOR ENZIMEI DE CONVERSIE A ANGIOTENSINEI IN TRATAMENTUL COPIILOR CU MALFORMAŢII CONGENITALE ALE CORDULUI

Viorica Chelban, Adela StamatiCatedra Pediatrie nr.1 USMF “Nicolae Testemiţanu”

Summary The use of ACE inhibitors in the treatment of children

with congenital heart malformationsACE inhibitors are largely used in cardio-vascular diseases in children and adults. The

evolution of congenital heart malformation in children inevitably leads to the progressive development of heart failure. This necessitates immediate treatment even with new born babies. The aim of this study was the clinical evaluation of patients with congenital heart malformation and heart failure treated with ACE inhibitors. The results of this retrospective study showed that

290

in more than half of the patients haemodynamic response improved: the frequency of cardiac contraction decreased in 57% of patients with tachycardia, respiratory frequency decreased in 48.3% of patients. The combined treatment using ACE inhibitors contributed to the amelioration of the degree of heart failure at the point of discharge with statistically significant results, from 3.85 ± 1.5 on admission versus 2.05 ± 1.25 on discharge, p<0.05.

RezumatUtilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) este foarte largă în

diverse afecţiuni cardiovasculare la adulţi şi copii. Evoluţia naturală al malformaţiilor congenitale de cord (MCC) la copii inevitabil presupune dezvolatrea IC progresive, care necesită corecţie medicamentoasă precoce, inclusiv la nou-născut.

Scopul lucrării a fost evaluarea clinică a pacienţilor cu MCC şi insuficienţă cardiacă congestivă aflaţi pe tratament cu IECA. Rezultatele studiului retrospectiv au remacat în evaluarea clinică a pacienţilor, ameliorarea indicilor clinico-hemodinamici la circa o jumatate dintre pacienţi: micşorarea valorilor medii de FCC şi FR (în 57% şi 48,3% dintre cazuri, respectiv), iar tratamentul combinat cu IECA a contribuit la ameliorarea gradului de IC la externare, cu valori statistic semnificative în lotul general (3,85±1,5 iniţial vs 2,05±1,25 la externare, p<0,05).

Actualitatatea temeiUtilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) este foarte largă în

diverse afecţiuni cardiovasculare la adulţi şi copii. Ghidurile clinice contemporane recomandă administrarea IECA ca tratament de prima intenţie la toţi pacienţii cu insuficienta cardiaca congestivă (IC) asimptomatică şi disfuncţia ventriculară stânga (Clasa I, Nivel de evidenţă A). Efectele IECA se bazează pe blocarea efectelor angiotensinei II, acţiunea lor asupra sintemului RAA fiind similară atât la adulţi, cât şi la copii. În acelaşi timp, unele studii denotă că IECA mai puţin influenţiază semnificativ rezistenţa vasculară pulmonară. Actualmente în tratamentul sindromului de IC la copii din gama largă de IECA în practica mai frecvent se utilizează captoprilul şi enalaprilul.

Evoluţia naturală al malformaţiilor congenitale de cord (MCC) la copii inevitabil presupune dezvolatrea IC progresive, care necesită corecţie medicamentoasă precoce, inclusiv la nou-născut. Studiile pediatrice au demonstrat că utilizarea IECA contribuie la ameliorarea clinico-hemodinamică a pacienţilor cu MCC pre- şi postcorecţie chirurgicală Managementul medicamentos al IC avansate recomandă asocierea IECA cu diuretice, cardiotonice, betaadrenoblocante, asocieri frecvent utilizate şi în pediatrie. Conform ultimelor studii randomizate, asocierea IECA cu antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) nu este recomandată în tratamentul de durată al IC, contribuind la disfuncţii renourinare şi creşterea mortalitatăţii de cauză cardiacă.

Scopul lucrării este evaluarea clinică a pacienţilor cu MCC şi insuficienţă cardiacă

congestivă aflaţi pe tratament cu IECA.

Material şi metode de cercetareA fost efectuat un studiu retrospectiv, pe un lot de 30 de pacienţi, cu diagnosticul clinic de

MCC, aflaţi pe tratament cu IECA. Studiul a inclus copii de ambele sexe (F:B, 3:1), cu vârsa cuprinsă între limitele 3 luni-18 ani (vârsta medie 4,15±2,16 ani), internaţi în secţia de cardiologie a ICŞOSMşiC în perioada mai-iunie 2008.

291

Rezultatele obţinute Studiind repartizarea conform vîrstei pacienţilor s-au obţinut următoarele rezultate: 36.6 %

(11 pacienţi) pînă la 1 an, 1-3 ani – 26.66% (8 pacienţi), 3-8 ani – 16.66 % (5 pacienţi), 8-10 ani- 10% (3 pacienţi), 10-18 ani – 10% (3 pacienţi). In cadrul studiilor au predominat pacienţii cu vîrsta pînă la 1 an.

MCC au fost diagnosticate la 90% (27 pacienţi) din 30. Dintre acestea, conform tipului MCC au fost obţinute următoarele date: DSV- 55.5% (15 pacienţi), DSA- 25.9% (7 pacienţi), VD cu ieşire dublă-11.1% (3 pacienţi), DSAV-7.4% (2 pacienţi), CAP-7.4% (2 pacienţi), altele-40.7% (11 pacienţi).

Cele mai frecvente complicaţii asociate MCC au fost: Insuficienţa Cardiacă- 66.66% (20 pacienţi), Hipertensiune pulmonară- 26.66 (8 pacienţi) Hipertensiune Arterială- 6.66% (2 pacienţi).

Repartizarea pacienţilor conform gradului IC HYHA ROSS este reprezentată în diagrama 1.

Diagrama 1 Repartizara pacienţilor după gradul de Insufienţă Cardiacă

NYHA/Ross

Tratamentul cu IECA adminsitrat copiilor a fost reprezentat de către Captopril în 76.66% cazuri (23 pacienţi) şi enalapril în 23.33% cazuri (7 pacienţi).

In cadrul tratamentului asociat IECA cel mai des au fost folosite diureticele 73% (22 pacienţi), AINS-20% (6 pacienţi), digoxin-26.66% (8 pacienţi), panangin-26.66% (8 pacienţi), altele-50% (15 pacienţi).

Diagrama 2. Evaluarea Frecvenţei Respiratorii pe fondalul tratamentului

292

raportat la dinamica valorilor la internare şi externareEvaluarea clinică a pacienţilor a determinat ameliorarea indicilor clinico-hemodinamici la

cca o jumatate dintre pacienţi : micşorarea valorilor medii de FCC şi FR (în 57% şi 48,3% dintre cazuri, respectiv).

Datele frecvenţei resperatorii la internare în comparaţie cu cele de la externare sunt indicate în diagrama 2.Studiind frecvenţa contracţiilor cardiace înainte şi după tratament au fost obţinute următoarele rezultate: FCC a scăzut în 48,3% (15 pacienţi), nu s-a modificat esenţial la 27.9% (9 pacienţi) şi la 21.7% (6 pacienţi) s-a majorat

Dupa utilizarea IECA starea pacienţilor s-a îmbunătăţit esenţial. La 52,7% (17 copii) dintre pacienti dupa tratamentul cu IECA frecvenţa respiratorie a scăzut revenind la valorile normale, FCC a scăzut la 48,3 % dintre pacienti contribuind la îmbunătăţirea indicilor eficacităţii tratamentului IC la pacienţii cu MCC.

Concluzii

1. Din grupul general de pacienţi care au beneficiat de tratament cu IECA au prevalat copii cu MCC cu şunt stânga-dreapta : DSA, DSV (70%). Majoritatea copiilor (65%) au manifestat la internare semne de IC de gradele II şi III (după NYHA/Ross).

2. Evaluarea clinică a pacienţilor a determinat ameliorarea indicilor clinico-hemodinamici la circa o jumatate dintre pacienţi : micşorarea valorilor medii de FCC şi FR (în 57% şi 48,3% dintre cazuri, respectiv).

3. Tratamentul combinat cu IECA a contribuit la ameliorarea gradului de IC la externare, cu valori statistic semnificative în lotul general (3,85±1,5 iniţial vs 2,05±1,25 la externare, p<0,05).

4. La circa 1/3 dintre pacienţi (27.9%) nu a fost înregistrată o ameliorare clinico-paraclinică semnificativă, posibil din cauza asocierii patologiilor bronho-pulmonare acute (IRVA, bronhopneumonie, bronşită), care a impus iniţierea tratamentului cu doze minime de IECA, efectele cărora nu s-au manifestat pe parcursul duratei scurte de spitalizare.

5. Cele mai frecvent utilizat IECA în studiul nostru a fost captoprilul (doza medie 2,87±0,12 mg/kg/zi, divizată în 2-3 prize). Efecte adverse nu au fost depistate in nci un caz.

6. Cele mai utilizate tratamente asociate IECA au fost: diureticele (68,2% copii), digoxina (24,8% copii) şi panangina (24,8% copii).

7. La 16% dintre pacienţi a fost administrat tratament combinat cu AINS. Această combinaţie deşi nu este recomandată de ghidurile de specialitate, a fost administrat pe o perioadă scurtă de spitalizare, pe fundalul unui sindrom inflamator acut manifest, sub controlul clinico-paraclinic al funcţiei renale.

Bibliografie1. Batisse A. Cardiologie pédiatrique pratique, 2e édition, Doin, Paris, 2002, 240p.2. Compediu de pediatrie, ediţia a II-a adăugată şi revăzută, sub redacţia Prof.univ. Adrian

Georgescu, ALL medical, Bucureşti,2005, p.257-290.3. Glison GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ et al. Insreased mortality and cardiovascular

morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Arch Intern Med,2009, 169, p.141-149

4. http://emedicine.medscape.com/pediatrics_cardiac5. Silver RM, Stevenson LW, Yancy CW.et al. A International Society for Heart and

Lung Transplantation Developed in Collaboration With the Force on Practice Guidelines: American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of the 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines, Circulation,2009, 119, e391-479.

6. Task Force Members. Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors in cardiovascular diseases.EHJ,2004, 25, p.1454-1474.

293

7. Tinică Gr., Colar Liliana, Ciucu A. Noţiuni de chirurgie cardiacă congenitală, editura Medicală, Bucureşti, 2005, 128p.

MANAGEMENTUL CONTEMPORAN ACTIV ŞI EXPECTATIV DE RUTINĂ LA PACIENTELE CU PREECLAMPSIE SEVERĂ

Viorica Chelban, Tatiana Belousov Catedra Obstetrica si Ginecologie USMF “N.Testemitanu”

Summary Interventionist and Expectative management

in patients with severe preeclampsiaAccording to the World Health Organisation preeclampsia has a prevalence of 2.3% of the

total number of pregnancies in developing countries. More than 50% of severe preeclampsia occur before 34 weeks of gestation and are responsible for 20% of maternal mortality. In 2009, in the maternity of the IMSPSCM N1, Chişinău, the prevalence rate of preeclampsia was 0.3% from the total number of pregnancies. Severe preeclampsia represented 68.1% from the total number of cases of preeclampsia.

The aim of this study was to compare and evaluate the efficacy of treatment associated with interventionist management, versus treatment associated with expectative management of severe preeclampsia. The study concluded that interventionist management associated with minimised and optimised anti-hypertensive treatment, prophylaxis of respiratory distress and seizure prophylaxis with MgSO4 essentially reduced the peri-natal mortality and morbidity. In patients with severe preeclampsia, increased rates of caesarean operations not related to the gestational term lead to prevention of maternal and foetal complications.

Sumar Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în ţările în curs de dezvoltare

preeclampsia are o prevalenţă de 2.3% din totalul de sarcini şi peste 50% din preeclampsiile severe apar înainte de 34 săptămîni de gestaţie, fiind responsabile pentru circa 20% din totalul mortalităţii materne. În 2009, în cadrul maternităţii Spitalului Municipal IMSPSCM N1, oraşul Chişinău, rata preeclampsiei a fost de 0.3% din totalul de naşteri. Preeclampsia severă a constituit 68.1% din numărul total de cazuri de preeclampsie.

Scopul studiului a fost evaluarea comparativă a eficacităţii tratamentului asociat managementului contemporan activ prin implementarea în conduita gravidelor a tratamentelor efective, bazate pe dovezi ştiinţifice în comparaţie cu un management expectativ de rutină, la pacientele cu preeclampsie severă. In urma studiului s-a constat că managementul contemporan activ, asociat cu minimalizarea şi optimizarea tratamentului antihipertensiv, profilaxia detresei respiratorii şi terapia anticonvulsivă cu MgSO4 de elecţie a a redus esenţial mortalitatea (de la 6.66% la 0%) şi morbiditatea perinatală a nou-născuţilor (de la76.66% la 26.66%), iar creşterea ratei operaţiilor cezariene (de la 60% la 93.4%) independent de termenul gestaţiei la pacientele cu preeclampsie severă duce la prevenirea complicaţiilor materne şi fetale.

Actualitatea temeiConform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în ţările în curs de dezvoltare

preeclampsia are o prevalenţă de 2.3% din totalul de sarcini şi peste 50% din preeclampsiile severe apar înainte de 34 săptămîni de gestaţie. În 2009, în cadrul maternităţii Spitalului Municipal IMSPSCM N1, oraşul Chişinău, rata preeclampsiei a fost de 0.3% (22 cazuri) din totalul de naşteri (7826 naşteri). Preeclampsia severă a constituit 68.1% (15 cazuri) din numărul total de cazuri de preeclampsie.

Există, încă, multe dileme şi dezbateri referitor la modul de tratament, în special cînd preeclampsia survine înainte de 34 de săptămîni de gestaţie

In 2003, în Republica Moldova, a fost elaborat Ghidul C Naţional de Perinatologie care a permis atît stabilirea exactă a criteriilor de diagnostic ale preeclampsei, a propus o nouă

294

claisficare a starilor hipertensive îm sarcină, dar a propus şi un nou management al pacientelor cu preeclampsie severă.

Ghidul C Naţional de Perinatologie a introdus implementarea în conduita gravidelor cu preeclampsie severă a tratamentelor efective şi salvatoare de resurse, bazate pe dovezi ştiinţifice şi eliminarea din practica clinică a tratamentelor infective.

Scopul studiului este evaluarea comparativă a eficacităţii tratamentului asociat managementului contemporan activ prin implementarea în conduita gravidelor a tratamentelor efective, bazate pe dovezi ştiinţifice în comparaţie cu un management expectativ de rutină, la pacientele cu preeclampsie severă.

Materiale şi metodeA fost efectuat un studiu retrospectiv, pe 60 de paciente diagnosticate cu preeclampsie

severă apărută între săptămînile 29-41 de sarcină, divizate în 2 loturi, care au fost internate pentru tratamen în secţia obstetrică nr.1 a Spitalului Municipal IMSPSCM N1, oraşul Chişinău. Primul lot de studiu a fost constituit din 30 de paciente cu preeclamisie severă internate şi tratate în perioada 2000-2001 ,înainte de publicarea Ghidului C de Perinatologie. Al doilea lot de paciente - în perioada 2007-2008, după publicarea Ghidului.

Tipuri de intervenţiiA fost comparat tratamentul efectuat în 2000-2001 şi cel din 2007-2008, după introducerea

noilor standarte şi management al preeclampsiei severe şi publicarea Ghidul C Naţional de Perinatologie în 2003 .

Indicaţiile pentru finisarea sarcinii pentru ambele grupuri au fost: ineficienţa tratamentului antihipertensiv, HELLP sindrom, simptomatologie progresivă (cefalee, dereglări vizuale, durere epigastrică), dereglări renale cu oligurie, hipoxie intrauterină fetală, ruperea prematură a pungii amniotice. Modul de naştere a fost selectat în dependenţă de starea maternă, vîrsta gestaţională şi prezentaţia fătului.

Tipuri de rezultate măsuratePentru femeie: deces, ecplampsia, AVC, insuficienţa renală, HELLP sindrom, edem

pulmonar, dereglări cardiovasculare, dereglări oftalmologice. Pentru copil: născut mort, moarte perinatală, convulsii în perioada neonatală, hemoragie

intraventriculară, asfixia severă, hipotrofie, encefalopatie hipoxică, scorul Apgar la 1 `minut. Manifestările clinice induse de preeclampsie severă au fost constatate în baza unui

chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării. În investigaţii au fost folosite următoarele metode de examinare a pacientelor şi de

prelucrare a datelor experimentale:- clinice: anamneză, examen obiectiv general şi obstetrical, tratamentul aplicat,

complicaţiile survenite atît la mamă cît şi la făt;- paraclinice: valorile presiunii arteriale;- de laborator: - proteinuria şi analiza biochimică a sîngelui;- statistice de programare a înregistrărilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.

Rezultate şi discuţiiStudiind repartizarea conform vîrstei pacientelor, s-a remarcat că în cadrul ambelor loturi

preeclampsia severă a avut o prevalenţă mai mare la pacientele cu vîrsta cuprinsă între 20-30 de ani. Virsta medie in primul grup de studiu a constiuit 26.7 ± 5.1 ani cu limite cuprinse între 18 - 38 ani. In al doilea grup de studiu vîrsta medie a fost 29.2 ± 6.3 cu limite cuprinse între 21 - 42 ani.

In ceea ce priveşte paritatea s-a constatat în ambele loturi, o incidenţă mai mare a patologiei la femeile care se află la prima sarcină (63.3% in primul lot respectiv 60% in lotul al doilea), riscul de apariţie a preeclampsiei severe scade la sarcinile următoare.

Mediana vîrstei gestaţionale la care s-a stabilit preeclampsia severă pentru primul grup, a constituit 36.2 săptămîni ± 4.4 săptămîni, cu extreme cuprinse între 29 şi 41 de săptămîni de

295

gestaţie. Mediana vîrstei gestaţionale la care s-a stabilit preeclampsia severă pentru al doilea grup, a constituit 35.01 săptămîni ± 3.8 cu extreme cuprinse între 29 şi 41 săptămîni de gestaţie. La pacientele cu preeclampsie severă în ambele loturi predomină naşterile premature, dintre acestea cele mai multe sunt în grupul 29-33 săptămîni de gestaţie.

Cei mai importanţi factori de risc asociaţi preeclampsiei severe, după incidenţă, au fost patologia renală (63.33%) în 2000-2001 şi (70%) în 2007-2008) , obezitatea ( (36.6%) respectiv (60%) în 2007-2008), vîrsta femeiei peste 30 de ani (46.66% respectiv 33.3 %, şi hipertensiune arterială cronică (48.66% si 30% în 2007-2008).

Dupa stabilirea unei noi clasificari şi identificarea exactă a criteriilor de diagnostic ale preeclampsiei severe, odata cu publicarea Ghidului în 2003, se remarcă creşterea procentului de menţionarea a diagnosticului prezumtiv de preeclampsie severă de la 32.1% în primul lot la 56.6% în lotul al doilea. Astfel, noile standarte au contribuit la facilitarea stabilirii diagnosticului de preeclamsie severă.

Studiind semnele clinice prezentate de către pacientele cu preeclampsie severă, relevate statistic au fost durerile în epigastru înregistrate in 60% respectiv 86.6% din cazuri. Alte acuze des mentionate au fost cefalee, vertij, greţuri şi vomă, şi dereglări vizuale.

Tensiunea arterială sistolică la internare în primul grup a constituit în medie 152.8 mmHg ±22.6 mmHg cu valori minime şi maxime cuprinse între 130 şi 190 mmHg. Tensiunea arterială diastolică a constituit în medie 102.1±13.1 cu valori minime şi maxime cuprinse între 90 şi 130.

În cel de al doilea grup, tensiunea arterială sistolică la internare a constituit în medie 163.±15.9 mmHg cu valori minime şi maxime cuprinse între 140 şi 180. Tensiunea arterială diastolică a constituit în medie 106.3±11.7 cu valori minime şi maxime cuprinse între 90 şi 130. Valoarea medie a proteinuriei în primul grup a constituit 0.47±0.4 g/l (valori cuprinse între 0.033 si 1.3 g/l). Valoarea medie a proteinuriei în grupul al doilea a constituit 0.69±0.9 g/l (valori cuprinse între 0.033 si 3.0 g/l). Trombocitopenia a fost depistată la 13.33% în lotul 2000-2001 şi 10% în lotul 2007-2008. Enzimopatie au prezentat 23.33% in 2000-2001 şi 26.66% în 2007-2008. Oliguria a fost prezentă la 16.66 % din lotul 2000-2001 şi la 13.33% din lotul 2007-2008. Datele clinice şi paraclinice sunt similare in ambele grupuri, deci, rezultatele tratamentului pot fi comparabile.

Studiind complicaţiile materne, la pacientele cu preeclampsie, nu a fost înregistrat nici un caz de mortalitate maternă şi eclampsie în nici unul dintre grupe. Dereglări cardiovasculare şi sindrom HELLP au prezentat cîte 3.33% in ambele loturi, retard de dezvoltare intrauterină a fost identificat în 33.3% în primul grup şi 30% in grupul al doilea, situaţia a fost similară şi în cazul ruperii premature a pungii amniotice.

Astfel, în cadrul studiului nu au fost identificate diferenţe esenţiale în complicaţiile materne între cele 2 loturi de studiu.

Reesind din scopul lucrarii, a fost comparată durata tratamentului intensiv pină la rezolvarea sarcinii in ambele grupuri de studiu. S-a constat că noile strategii de tratament au redus perioada de terapie intensivă de la 12.3 zile în 2000-2001, la 4.2 zile în 2007-2008.

Studiind caracteristica comparativă a tratamentul medicamentos s-a remarcat optimizarea şi minimalizarea medicamentelor administrate. Astfel:- S-a redus numărul de preparate antihipertensive administrate concomitent de la 3 la 2. Dacă in 2000-2001 la 80% dintre paciente se administrau concomitent 3 preparate antihipertensive, iar un singur antihiperteniv nu a fost administrat nici intr-un caz, in 2007-2008, tratamentu cu un singur antihipertensiv a fost instituit la 46.66% din paciente.- Medicamente antihipertensive utilzate mai frecvent in cadrul schemelor de tratament in 2000-2001 au fost Eufilin, Clofelin, Bendazol şi Furasemid, iar in 2007-2008 Metildopa si Nifedipin- S-au exclus diureticele din tratament - S-au introdus administrarea Corticosteroizilor antenatal de la 0% in 2000-2001la 70% în 2007-2008.- A crescut rata administrării anticonvulsivantelor (cu MgSO4) de la 38.3% la 86.66% in loturile studiate.

296

Conform alegerii căii de naştere se remarcă tendinţa de finisare a sarcinii prin operaţie cezariană independent de termenul gestational în lotul de studiu 2007-2008 (93.4%) în comparaţie cu 2000-2001 cînd prin cezariană au fost finisate 60% din sarcini.

Modificarea schemei de tratament la pacientele internate in 2007-2008 faţă de cele din 2000-2001 a redus esenţial riscul apariţiei complicaţiilor la nou nascuti, rata supravietuirii crescind de la 78.9% la 100%. După introducerea noii scheme de tratament şi profilaxia detresei respiratorii, au scăzut esenţial indicii morbidităţii perinatale a nou-născuţilor.

Astfel, la pacientele tratate în perioada 2000-2001, complicaţiile survenite la nou-născut au fost înregistrate la 76.66 % dintre nou-născuţi, dintre aceştia: 26.66 % au prezentat asfixie severă şi necesitat ventilaţie artificială, 36.66% au fost diagnosticaţi cu encefalopatie perinatală hipoxică ischemică (EPHI), 6.66% de moarte perinatală la o zi de la naştere, hipotrofie 20 %, detresă respiratorie 6.66%

Scorul Apgar la 1 minut a constitui 6.7 ± 1.09 valoarea medie, cu valori cuprinse între 4 şi 8.

La grupul tratat în perioada 2007-2008, rezultatele au fost mult mai bune, moarte perinatală nu a fost înregistrată, complicaţii au fost depistate la 26.66 % dintre noi-născuţi.La aceştia au fost înregistrate: 13.33 % de hipotrofie, 10% de encefalopatie perinatală hipoxică ischemică (EPHI) şi 3.33% de detresă respiratorie. Asfixie severă au prezentat 6.66% iar Scorul Apgar la 1 minut a constituit în medie 6.8± 1.03 cu valori cuprinse între 4 şi 8. Managementul activ la pacientele cu preeclampsie severă a redus esenţial mortalitatea şi morbiditatea perinatală a nou-născuţilor.

Concluzii1. Noile standarde şi criteriile bine definite au contribuit la facilitarea stabilirii în timp oportun a

diagnosticului de preeclampsie severă (rata stabilirii diagnosticului de preeclampsie severă la internare şi confirmat ulterior a crescut de la 32.1% în 2000-2001 la 56.6% in 2007-2008).

2. Managementul activ la pacientele cu preeclampsie severă a redus perioada de terapie intensivă de la 12.3 zile la 4.2 zile cu minimalizarea si optimizarea medicamentelor utilizate (s-a micşorat numărul de preparate antihipertensive de la 3 la 2, s-au exclus diureticele din tratament, s-au introdus administrarea corticosteroizilor antenatali de la 0% la 70%, a crescut rata administrării anticonvulsivantelor (MgSO4) de la 38.3% la 86.66%).

3. Cea mai eficientă metodă de tratament a preeclampsiei severe o constituie rezolvarea sarcinii. Creşterea ratei operaţiilor cezariene (de la 60% la 93.4%) independent de termenul gestaţiei duce la prevenirea complicaţiilor materne şi fetale.

4. Managementul activ asociat cu profilaxia detresei respiratorii la pacientele cu preeclampsie severă a redus esenţial mortalitatea (de la 6.66% la 0%) şi morbiditatea perinatală a nou-născuţilor (de la76.66% la 26.66%).

Bibliografie1. ACOG Committee on Obstetric Practice.  ACOG practice bulletin. Diagnosis and

management of preeclampsia and eclampsia. No. 33, January 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists.  Obstet Gynecol.  2002;99:159–67.

2. Ahmad LH. Severe pre-eclampsia and delivery outcomes: Isimmediate cesarean delivery beneficial? [CABOG thesis]. [Mosul]: Al Batool Teaching Hospital; 2004.

3. Amorin MM, Santos LC, Faúndes A. Corticosteroid therapy for prevention of respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1283-8.

4. Begum M, Akhter S, Begum A, et al. Conservative management of eclampsia and severe pre-eclampsia--A Bangladesh experience. Medscape Womens Health 2002; 7:1.

5. Chien PF, Khan KS, Arnott N: Magnesium sulphate in the treatment of eclampsia and preeclampsia: an overview of the evidence from randomised trials. J Obstet Gynaecol 1996, 103(11):1085-1091. 

297

6. Ghidul C Naţional de Perinatologie pentru medicii obstetricieni-ginecologi şi neonatologi „Protocoale de îngrijire şi tratament în obstetrică şi neonatologie”, ICŞDOSM şi C, Chişinău 2003, Hipertensiunea în sarcină, 54-61

7. Haddad B, Deis S, Goffinet F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of 239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590-5.

8. Hall DR, Odendaal HJ, Kirsten GF, Smith J, Grové D. Expectant management of early onset, severe pre-eclampsia: perinatal outcome. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:1258-64.

9. Odendaal HJ, Pattinson RC, Bam R, Grove D, Kotze TJ. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks’ gestation: a randomized controlled trial. Obsteterics & Gynecology 1990;76:1070–5. [MedLine: 91044012]

10. Schiff E, Friedman S, Sibai B: Conservative management of severe preeclampsia remote from term.Obstet Gynecol 1994, 84:626-30. 

11. Sibai BM, Mercer B, Schiff E, Friedman S: Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28–32 weeks' gestation: a randomised controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994, 171:818-822.  

12. Walker JJ. Advances in the management of severe pre-eclampsia and antihypertensive therapy. In: Bonnar J, ed. Recent Advances in Obstetrics and Gynaecology. Vol 20. New York: Churchill Livingstone, 1998: 111-23.

13. Visser W, Pampus M, Treffers P, Wallenburg H: Perinatal results of homodynamic and conservative temporising treatment in severe preeclampsia. J Obstet & Gynecol and Reproductive Biology 1994, 53:175-181.

STENOZA ESOFAGIANĂ POSTCAUSTICĂ LA COPILIrina-Mihaela Ciomaga¹ ², Cristina Ţuca³, M. Burlea⁴

1. Prep. Univ., Doctorand, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi2. Clinica I Pediatrie, Spitalul Pediatric de Urgenţă ,,Sf. Maria” Iaşi3. Student Facultatea de Medicină Generală, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr. T. Popa” Iaşi4. Prof, Clinica V Gastroenterologie, Spitalul Pediatric de Urgenţă ,,Sf. Maria” Iaşi

Summary Postcaustic esophageal stenosis in children

Strictly etymologically, the term of caustic refers to the action of bases, while the term of corrosive defines the effect of acids. The management in postcaustic esophagitis is very important for the patient. An optimal approach for this trauma can reduce morbidity related to esophageal stenosis. Ingestion of caustic substances affects two age groups: children and adult - adolescents, causing very serious damage to the esophagus and stomach. Most patients survive the acute phase, but their development continues, leading to the occurrence of esophageal stenosis and / or stomach, which is, according to some authors, a favorable ground for development of cancer.

Key words: acid, base, esophageal stenosis

RezumatÎn sens strict etimologic, termenul de caustic se referă la acţiunea bazelor, pe când cel de

coroziv defineşte efectul acizilor. În literatura medicală actuală se foloseşte termenul de caustic pentru ambele tipuri de substanţe.

Ingestia de substanţe caustice determină leziuni grave la nivelul esofagului şi stomacului. Majoritatea pacienţilor supravieţuiesc fazei acute, dar evoluţia lor continuă, ajungându-se la

298

apariţia stenozelor esofagiene şi/sau gastrice ce constituie, după unii autori, un teren favorabil pentru dezvoltarea cancerului. (1-3).

Actualitatea temeiIncidenţa esofagitelor postcaustice a crescut începând din anul 1960 odată cu lansarea pe

piaţă a produselor de uz casnic pe bază de substanţe alcaline puternice (în special hidroxid de sodiu). Din 1967, au apărut agenţii caustici casnici sub formă lichidă determinând o creştere a numărului de cazuri de expuneri directe la acţiunea acestora (4,5).

Diferenţierea cazurilor în funcţie de vârstă are la bază modalitatea prin care causticul a ajuns în organism:Modul de producere poate fi:- accidental - mai frecvent la copii;- în scop suicidar - la adulţi;- în scop criminal - foarte rar.Incidenţa crescută a arsurilor esofagiene accidentale la copil este favorizatã de o serie de cauze (tabel 1):

Tabel 1. Cauze ale incidenţei crescute a arsurilor esofagiene accidentale la copil

a).morfologice: Prin insuficienta dezvoltare a sistemului nervos la copil, cãruia îi lipsesc reflexele de apãrare şi prin mobilitatea mare la aceastã vârstã

b).psihice: Lipsa noţiunii de pericol şi de autoapãrare; tot aici intrã şi cazurile de alienaţie mintalã;

c).sociale: Insuficienţa educaţiei sanitare a pãrinţilor şi lipsa de supraveghere a copilului;

d).organizatorice: Rãspândirea largã în comerţ a produselor toxice;e).economice: Absenţa de pe piaţã a altor produşi chimici de uz casnic, mai eficienţi

şi mai puţin toxici.

Severitatea leziunilor postcaustice depinde de tipul, cantitatea, concentraţia şi forma de prezentare a substanţei (lichidă sau solidă), precum şi de timpul de expunere a ţesuturilor la acţiunea acesteia.

Tipul şi concentraţia substanţelor causticeSubstanţele alcalineBazele în contact cu proteinele determină apariţia de proteinaţi, iar în combinaţie cu apa

şi lipidele realizează o reacţie de saponificare. Astfel, la locul de contact apare necroză de lichefiere.

Compuşii rezultaţi din reacţia dintre ţesuturi şi agentul caustic favorizează penetrarea restului de substanţă, prin creşterea solubilităţii acesteia. Astfel, substanţele alcaline determină leziuni profunde ce pot interesa întregul perete al esofagului. Pe lângă acţiunea directă, prin absorbţia lor din lumenul esofagian, substanţele alcaline favorizează trombozele vasculare, determinând astfel ischemie locală ce agravează leziunile deja existente.

La nivelul stomacului, bazele pot fi neutralizate parţial de secreţia gastrică acidă ceea ce limitează oarecum leziunile. Totuşi, în cazul ingestiei unor cantităţi mari de agent caustic, leziunile gastrice apar atât prin acţiunea directă, cât şi prin căldura degajată de reacţia de neutralizare. Un alt factor de gravitate pentru leziunile gastrice îl constituie o eventuală aclorhidrie preexistentă.

Substanţele acideAcizii determină în contact cu ţesuturile o necroză de coagulare. La locul de contact

apare un strat necrotic ce împiedică pătrunderea agentului caustic mai în profunzime. După ce sunt parţial tamponate de pH-ul uşor alcalin al salivei, substanţele acide provoacă leziuni mai uşoare la nivelul esofagului care este mai rezistent la acizi decât la baze. În stomac, acidul

299

stagnează dar acest organ este incapabil să suporte o expunere prelungită la un pH foarte scăzut, rezultând leziuni severe ce pot interesa întreg peretele gastric şi/sau duodenal.

Ingestiile de acizi au o incidenţă mai redusă deoarece produsele de uz casnic ce îi au în componenţă sunt mult mai puţine, dar şi datorită mirosului şi gustului lor caracteristic care avertizează asupra pericolului, spre deosebire de substanţele alcaline ce sunt inodore şi insipide(15).

Timpul de expunere la acţiunea agenţilor causticiEfectul timpului de contact cu substanţa caustică este echivalent cu efectul concentraţiei,

în ceea ce priveşte profunzimea leziunilor(16). Astfel, s-a demonstrat că după o oră de la ingestia unei baterii de ceas apar leziuni la nivelul mucoasei; după 2-4 ore este interesată tunica musculară, iar după 8-12 ore survine perforaţia esofagului(16).

Leziunile esofagiene sunt mai importante şi din cauza calibrului mai redus al organului care implică creşterea duratei de contact.

La copil, comprimarea esofagului de către timus, determină o prelungire a timpului de expunere în 1/3 superioară a acestuia, explicând frecvenţa mai mare a leziunilor de la acest nivel(18).

SimptomatologieModalitãţile de debut clinic sunt variabile. Uneori tabloul clinic este dramatic cu şoc,

colaps, dispnee laringianã acutã, iar alteori e lipsit de manifestãri spectaculoase şi afecţiunea evolueazã spre stenozã, fãrã ca diagnosticul sã fie pus.

Dacã bolnavul trece de faza imediatã, el intrã într-o perioadã de latenţã clinicã, când alimentaţia este aproximativ normalã şi nedureroasã. Aceasta va dura în jur de patru sãptãmâni, când stenoza postcausticã începe sã se manifeste.

Constituirea leziunilor de sclerozã colageno-fibroblasticã devine dupã aproximativ 30 de zile, suficient de importantã pentru ca stenoza sã înceapã sã se manifeste. Data de apariţie este variabilã între 6 sãptãmâni şi 6 luni. Bilanţul clinic din prima zi şi aspectul leziunilor bucale nu dau posibilitatea unui prognostic precoce, singura în mãsurã, fiind esofagoscopia precoce. Simptomatologia stenozei constituite constã în: disfagie, regurgitaţii, scãdere ponderalã.

Disfagia este simptomul caracteristic al stenozei esofagiene şi cea mai precoce manifestare. Este permanentã, progresivã şi nedureroasã. Este de tip mecanic, în sensul cã se limiteazã la solide sau afecteazã în mod egal alimentele semisolide cât şi lichidele. Uneori bolnavul, îşi adapteazã alimentaţia la propria stenozã, prin alegerea alimentelor ingerate, printr-o masticaţie bunã şi nu simte decât o simplã jenã. Acest fapt devine imposibil în formele grave, unde pânã şi trecerea lichidelor este dificilã.

Paraclinic - tranzit baritat - endoscopia digestivă superioară

Diagnostic pozitiv - anamneza: este util a afla ora ingestiei, natura, concentraţia şi cantitatea ingerată - tranzitul baritat: dilataţie în amonte - endoscopia digestivă superioară: evidenţiază stenoza

Materiale şi metodeÎn spitalul de copii „Sf. Maria” s-a realizat un studiu retrospectiv urmărind: sexul, vârsta,

mediul de rezidenţă, greutatea şi talia, scopul ingestiei, substanţele ingerate, nivelul de trai, localizarea stenozei.

Rezultate1. Raport pe sexe: distribuţia pe sexe a fost relativ omogenă, având 36 fete şi 35 băieţi.2. Mediul de rezidenţă : 57 de copii au provenit din mediul rural înregistrând o frecvenţă de 80,3%, iar 14 copii au provenit din mediul urban, cu o frecvenţă de 19,7%.3. Vârsta de ingestie s-a calculat in luni.

300

În ceea ce priveşte vârsta, 19 cazuri s-au petrecut la copii cu vârsta sub un an, 26 cazuri de copii între 12 şi 24 luni, 12 cazuri la copii cu vârsta între 24 – 36 luni, 6 cazuri la copii între 36 – 48 luni, două cazuri au avut loc la copii cu vârsta între 48 – 60 luni, iar 6 cazuri au inclus copii între 60 – 72 luni.4. Evaluarea deficitului ponderal (figura 1). La evaluarea greutăţii s-au descoperit 8 copii supraponderali, 5 copii cu greutate normală, 11 copii cu deficit între 0 – 9%, 20 copii cu deficit între 10 – 29%, 20 de copii cu deficit între 20 – 29% şi 7 copii cu deficit peste 30%.

Figura 1. Evaluarea deficitului ponderal

5. Localizarea stenozei. Stenoza s-a localizat în 15 cazuri în treimea inferioară a esofagului (21,7%), în 24 ditre cazuri în treimea medie(34,8%), iar în 30 de cazuri în treimea superioară (43,5%).6. Dilatatii esofagiene cu bujii Savary au fost necesare la 34 de copii.7. Tehnica operatorie. În ceea ce priveşte tehnica operatorie, s-a recurs la plastie cu tub gastric în 34 de cazuri (52,1%) şi la plastie cu colon în 27 cazuri (47,9%).8. Evoluţia postoperatorie imediata (tabel 2) a fost bună în 38 de cazuri (53,5%), relativ bună în 18 cazuri (25,4%), dificilă în 14 cazuri (19,7%), iar despre un caz nu s-au mai găsit date în sistem din motiv de neprezentare.

Tabel 2. Evoluţie postoperatorie imediată

Evolutie postoperatorie Nr. cazuri ProcentBuna 38 53,5%Relativ buna 18 25,4%Dificila 14 19,7%Total 70 98,6%Lipsa sistem 1 1,4%Total 71 100%

9. Complicaţiile tardive au constat în ocluzie în 4 cazuri (cu o frecvenţă de 5,6%), stenoză cervicală în 26 de cazuri (16,9%), fistulă cervicală în 11 cazuri (15,5%), reluarea anastomozei în 11 cazuri (15,5%), ulcer gastric într-un caz (1,4%), diverticuli esofagieni în 18 cazuri (25,4%) şi anemie în 24 cazuri (33,8%).10. Decese. S-au înregistrat 6 decese (8,5%) postoperatorii ( 3 în cazul plastiilor cu tub gastric şi 3 în cazul plastiilor colice).

Discuţii Necesitatea de a inlocui esofagul nativ a scazut datorita perfectionarii metodelor de

tratament , cat si prin cresterea eficientei metodelor de preventie.

301

Stenozele esofagiene postcaustice constituie o entitate patologică care aparţine pe de o parte perioadei industriale şi pe de altă parte ţărilor îin curs de dezvoltare.

Deşi au fost descrise numeroase procedee de îinlocuire a esofagului (stomac, colon, jejun, proteze, etc) cei mai mulţi utilizeza stomacul sau colonul pentru neoesofagul creat.

ConcluziiÎn ansamblu arsurile postcaustice la copii:

-sunt mai frecvente în mediu rural şi în familii dezorganizate;-au maximum de incidenţã între 1 şi 4 ani; -numãrul cazurilor de arsuri postcaustice se menţine mare în ţara noastrã comparativ cu ţãrile dezvoltate.

Bibliografie1. Borroel R.V., Lopez G.L. – Caustic esophageal burns: experience in the children.

Departament of Pediatrics, Aarhus Municipal Hospital, Denmark. Acta Paediatr. 1994 Feb; 83 (2): 212-5

2. Christensen H.b.T. – Ingestion of caustic agents. Epidemiology, pathogenesis, course, complication and prognosis. Ugeskrift For Laeger 1993; 155:2379-2382.

3. Haghighat M., Ghahramani L. – Caustic ingestion in children: A prospective study in 64 cases. Irri J. Med. Sci. 1997; 22 (1&2): 19

4. Manea Madalina, Comisel Gabriela – Preventia accidentelor post caustice la copii este sau nu o necesitate. Centrul national de studii pentru medicina de familie filiala Craiova, 2003

5. Sugawa C, Lucas CE – Caustic injury of the upper gastrointestinal tract in adults: a clinical and endoscopic study. Surgery 1989; 106: 802-807

PNEUMONIILE DE ETIOLOGIE MYCOPLASMA LA COPIILiuba Neamţu

(Conducător ştiinţific - profesor univesitar Svetlana Şciuca) Catedra Pediatrie Rezidenţiat USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryMycoplasma etiological agent of pneumonia in children

The study included 56 children (aged 5 months to 7 years) with acute pneumonia and specific antibodies for presents of Mycoplasma infection (M.pneumoniae, M.hominis) were determined. Our study demonstrates that in Mycoplasma infection frequency of pulmonary complication (atelectasis, pleural effusion) increases, airways’ hyper responsiveness is higher than in children without Mycoplasma infection.

Rezumat Studiul a inclus 56 copii (5 luni - 7 ani) cu diagnosticul de bază pneumonie, la care au fost

apreciate imunoglobulinele specifice pentru infecţia micoplasmică (M.pneumoniae, M.hominis). Studiu a demonstrat că în infecţia micoplasmică complicaţiile pulmonare (atelectazie, placa pleurală interlobară), hiperreactivitatea bronşică au o frecvenţă mai mare, comparativ cu grupul de copii la care infecţia micoplasmică nu a fost identificată.

ActualitateaPneumonia comunitară (extraspitalicească) prezintă una din cele mai grave forme ale

infecţiilor respiratorii acute la copii, cu rata înaltă de îmbolnăvire [3]. Letalitatea din pneumonie, în ţările dezvoltate, este 8-9% din toate cauzele decesului copilului primelor 5 ani de viaţă. Incidenţa pneumoniei în ţările Europei şi Americii de Nord constituie 34-40 cazuri la 1000 copii.

302

In Republica Moldova prevalenţa pneumoniilor comunitare la copil constituie 110-150 la 10000 pe parcursul diferitor ani.

Pe parcursul ultimului deceniu la copii a crescut rata etiologică a pneumoniilor comunitare cu agenţii atipici (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae), care constituie 7-20% din numărul total de pneumonii cu factorul etiologic determinat, iar în grupele copiilor ce frecventează instituţiile preşcolare şi preuniversitare - până la 50%. Lipsa semnelor clinice şi radiologice patognomice a infecţiei micoplasmice face deseori diagnosticul clinic dificil, determinând astfel efectuarea investigaţiilor seroimunologice şi microbiologice [5,6]. Depistarea agentului patogen argumentează administrarea tratamentului antibacterian raţional şi prevenirea dezvoltării complicaţiilor pulmonare, extrapulmonare.

Conform datelor literaturii de specialitate, prezenţa M.pneumoniae este unul din factorii, care facilitează apariţia dereglărilor în imunitatea locală respiratorie, în structura şi funcţia căilor respiratorii (acţiunea citopatică, dereglarea funcţiei evacuatoriei a epiteliului), favorizează alterarea biosintezei macromoleculare şi activităţii metabolice a celulelor epiteliale. Persistenţa de lungă durată a Mycoplasmei în celulele epiteliale, ţesutul limfoid al inelului Pirogov determină evoluţia mai severă a proceselor inflamatorii pulmonare nespecifice. Imunitatea la infecţia micoplasmică este tranzitorie, fapt care condiţionează recurenţe frecvente ale patologiei bronhopulmonare [1,2,4].

Scopul studiului constă în evaluare clinică a infecţiei M.pneumoniae şi M.hominis la copii cu pneumonie.

Materiale şi metode În studiu au fost incluşi 56 copii, în vârsta de 5 luni – 7 ani cu diagnosticul de bază

pneumonie acută. Criteriile de exludere în studiu au constituit: prezenţa malformaţiilor pulmonare (agenezie pulmonară, aplazie pulmonară, etc.), pneumonie ca boala concomitentă în procesele cronice bronho-pulmonare (fibroza chistică, alveolita fibrozantă, boala bronşiectatică, etc.), vârsta mai mică de 5 luni şi mai mare de 7 ani.

Diagnosticul de bronhopneumonie a fost confirmat prin sindromul de condensare pulmonară cu tuse, tahipnee, tiraj toracic, raluri, opacităţi la radiologia cutiei toracice.

Infecţia micoplasmică a fost demonstrată prin prezenţa anticorpilor specifici de tip IgG şi IgM la M.hominis şi M.pneumoniae în titru diagnostic (metoda imunoenzimatică cu utilizarea seturilor „Humana” Germania).

Rezultate Prin cercetări clinico-serologice infecţia micoplasmică a fost confirmată la 40 copii (lotul de

studiu – pacienţii Mycoplasma-pozitivi), din care la 72 % copii pneumonie a fost asociată cu bronşita acută obstructivă, 23 % cu astm bronşic, diagnosticul de bază – bronhopneumonie a fost stabilit în 5% cazuri. Din numărul total de copii din lotul de studiu pneumonie complicată cu sindrom toxiinfecţios a fost prezentă în 17,5 % cazuri. Manifestările respiratorii superioare s-au depistat în 40% cazuri. Rezultatele anamnestice ale bolii au evidenţiat prezenţa epizoadelor repetate de pneumonii în acest lot de copii în 43% cazuri, epizoade de wheezing recurent în 48% cazuri, durata sindromului obstructiv a constituit 6,3±0,17 zile (p<0,01). Această sugerează că infecţia micoplasmică induce hiperreactivitate bronşică, controlul sindromului obstructiv devine mai dificil în comparaţie cu pacienţii fără infecţia micoplasmică. La 17 copii în acest grup a fost diagnosticată dermatita alergică.

Investigaţii imagistice (radiografia cutiei toracice) la copiii Mycoplasma-pozitivi în 25 % cazuri a pus în evidenţă localizare unilaterală a pneumoniei, în 75 % erau afectaţi ambii plămâni. Din numărul total de examinări radiologice efectuate în acest grup de pacienţi în 13 % cazuri au fost prezente atelectazii, în 15 % cazuri placa pleurală interlobară (des.1).

303

1. 2. 3.

Desenul 1. radiografiile cutiei toracice în infecţia cu Mycoplasma (nr.1 şi 2) şi infecţia cu Str.viridans (nr.3)

Serologic la 17 pacienţi din lotul de studiu a fost determinat titru de anticorpi specifici IgM la M.pneumoniae 0,45±0,06 (cut-off 0,34) şi IgG 0,44±0,02 (cut-off 0,35), infecţia respiratorie provocată de M.hominis a fost confirmată la 13 copii IgM 0,25±0,15 (cut-off 0,24), IgG 0,96±0,2 (cut-off 0,29) şi mixt infecţia (M.hominis şi M.pneumoniae) s-a realizat la 10 copii IgG 0,80±0,2 (cut-off 0,28) şi Ig G 0,50±0,07 (cut-off 0,33) (figura 1).

Figura 1. Nivelul anticorpilor specifici la Mycoplasma la copii cu pneumonii

Lotul martor a inclus 16 copii fără infecţia micoplasmică (pacienţii Mycoplasma-negativi), din care în 50% cazuri pneumonia a fost asociată cu bronşita acută obstructivă, în 25% cu astmul bronşic şi diagnosticul de bază – pneumonie – a fost stabilit în 25 % cazuri .

Nivelul seric al anticorpilor specifici de tip IgM M.pneumoniae în acest lot de copii a constituit 0,1±0,02 (cut-off 0,25) şi IgG 0,14±0,02 (cut-off 0,27) (figura 1).

La 24 % de copii au fost prezente semnele respiratorii catarale, epizoade repetate de pneumonii în 31 % cazuri, epizoade de wheezing recurent la 37,5% pacienţi, durata sindromului obstructiv 4,5±0,3 zile şi la 3 pacienţi fonul alergologic a fost complicat prin prezenţa dermatitei alergice.

Datele investigaţiilor radiologice pulmonare au evidenţiat localizare infiltratului pulmonar în 75% cazuri unilateral pe dreapta şi în 25% cazuri bilateral. La 2 copii au fost prezente complicaţii: 1 a prezentat sindromul toxiinfecţios şi la un copil a fost diagnosticată reacţia pleurei interlobare pe dreapta.

Discuţii

304

M.pneumoniae, M.hominis prezintă tropism faţă de epiteliul ciliar al căilor respiratorii, efectuînd citoadezie cu ajutorul proteinei de adeziune P1, ceea ce favorizează protejarea microorganismului de clearence-ul mucociliar. Un alt mecanism de alterare epitelială este producerea peroxidului de hidrogen, efectul citopatic al căruia constă în producerea pierderii activităţii ciliare şi în final, alterare epitelială. Peroxidul de hidrogen distruge membrana eritrocitară şi produce hemoliza in vitro, alterarea antigenului eritrocitar şi aglutininelor la rece. Acestea aglutinine la rece aglutinează eritrocitele in vitro la temperatura 4°C şi acţionează ca autoanticorpi [1].

Ponderea înaltă a infecţiei micoplasmice la copii în afecţiunile respiratorii, care determină o hiperreactivitate bronşică importantă argumentează necesitatea studierii acestui germen pentru elaborarea programelor eficiente de tratament în pneumologie pediatrică.

Concluzii Infecţiile căilor respiratorii inferioare la copii induse de microorganismele din familia

Mycoplasmataceae (M.pneumoniae, M.hominis) se caractarizează prin frecvenţa crescută a complicaţiilor pulmonare (atelectazii, placa pleurală interlobară). Studiu a demonstrat importanţa stabilirii diagnosticului etiologic al pneumoniilor comunitare la copii pentru ajustarea tratamentul antibacterial.

Bibliografie1. Leticia Alves Vervoloet, C.Marguet, P.Camargos.// Infection by Mycoplasma

pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community-acquired pneumonias, The Brazilian Journal of Infectious Disease 2007; 11(5):507-514

2. Mai M Youssef, Nagwe A Kantousk, Samar El Maamoon, Chlamydia and Mycoplasma pneumoniae infection in Children with bronchial asthma Research Journal of Medicine and Medical Sciences, 3(2): 164-172, 2008

3. Вишнякова Л., Никитина М., Петрова С. //Роль Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Chlamidia pneumoniae при внебольничной пневмонии у детей, Пульмонология 2005; 3: 43-47

4. Королёва Е., Осидак Л., и др.// Микоплазменная инфекция у детей с бронхиальной астмой, Пульмонология - 2001, стр. 13-16

5. Новиков Ю. К. Атипичные пневмонии // Русский медицинский журнал - 2002; 10 (20): 915–918

6. Тартаковский И.С. Современные подходы к диагностике атипичных пневмонийИнститут эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, МоскваЖурнал "Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия".2000; 2

ROLUL PSEUDOCOLINESTERAZEI ÎN EVOLUŢIA CLINICĂ A GLOMERULONEFRITEI PRIMARE LA COPII

Angela CiuntuCatedra Pediatrie nr.2 USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe role of pseudo cholinesterase in clinical evolution

of primary glomerulonephritis in childrenEvaluation of the pseudocholinesterase activity represents one of the major criteria for

differential diagnosis in various clinical forms of glomerulonephritis. This may be applied in the assessment of the severity, inflammation intensity and outcomes prognosis.

Rezumat

305

Determinarea activităţii pseudocolinesterazei reprezintă un criteriu diferenţial-diagnostic în diferite variante ale glomerulonefritei, de apreciere a gravităţii, intensităţii procesului inflamator şi de prognozare a complicaţiilor.

Actualitatea temeiActualitatea problemei glomerulonefritei este determinată de creşterea continuă a

morbidităţii, evoluţiei clinice dominante de severitatea sindromului nefrotic acut, modificărilor funcţionale, morfologice şi biochimice, tendinţă de recidivare, acutizărilor frecvente, procentul înalt de cronicizare şi invalidizare.

Glomerulonefrită acută (GNA) la copii, spre deosebire de adulţi, îm 80-90% de cazuri se finisează cu însănătoşire, dar în 5-20% cazuri are loc evaluarea în glomerulonefrita cronică (GNC). (6,7).

În ultimul timp o atenţie deosebită se acordă mecanismelor nespecifice, ce contribuie atât la progresarea glomerulonefritei cât şi la progresarea complicaţiilor, preponderent a insuficienţei renale.

Actualmente nu există studii complexe ce ar permite elaborarea unui program diagnostic pentru estimarea factorilor de risc şi aprecierea rolului lor în evaluarea glomerulonefritei (GN) în dependenţă de activitatea procesului patologic, metoda de tratament, de prognozare imediat şi la distanţă.

Printre multiplele probleme legate de diversitatea clinică, prognostic-evolutivă a maladiilor renale, în literatură a fost semnalată cu tot mai mare insistenţă rolul unor parametri biochimici ce caracterizează starea ficatului la copiii bolnavi cu patologia renală, rolul lor în patogenia complicaţiilor.

Pseudocolinesteraza (PCE), enzimă serică sintetizează în hepatocite, serveşte ca test ce reflectă starea funcţională a ficatului, funcţia proteosintetică a acestuia. Determianarea activităţii pseudocolinesterazei şi-a găsit o largă răspîndire prin rolul ei în metabolizmul esterilor colinei în organizm. (4,5).

După cum se ştie patologia glomerulară se caracterizează prin tulburări de divers grad al permeabilităţii filtrului glomerular. Momentele iniţiale în apariţia proteinuriei servesc defectele de focar ale membranei bazale glomerulare care se pot produce sub formă de microperforaţii, denudare de focar a podocitelor. Prin aceste defecte de focar proteinele trec în cavitatea capsulei, ceea ce modifică sarcina electrică a peretelui capilar şi conduce la apariţia proteinuriei. În acest context un interes deosebit prezintă determinarea în urină a pseudocolinesterazei(PCE). Aceasta este o enzimă serică cu o masă moleculară mare(348kDa),care nu se conţine în ţesutul renal şi elementele figurate ale sângelui, iar în condiţii fiziologice practic nu trece prin filtrul renal. (1,2,3,8).

Obiectivele lucrăriiEstimarea pseudocolinesterazei în serul sanguin şi urină şi rolul clinico-evolutiv la copii cu

GN primară.

Material şi metodeStudiul dat este axat pe un lot de 155 copii cu vârsta cuprinsă 3-18 ani, cu glomerulonefrită

primară, în stadiul funcţional compensator, trataţi în secţia nefrologie ICSOSMşiC.Copii au fost repartizaţi în 2 loturi:I.Glomerulonefrită acută (GNA) 105 copii.(67,74%)II.Glomerulonefrită cronică(GNC) 50 copii. (32,26%)Fiecare lot a fost repartizat în subloturi.1.GNA sindrom nefritic- 50 copii. (47,62%) GNA sindrom nefritic cu retenţia ureei-15 copii. (14,29%) GNA sindrom nefrotic-15 copii. (14,29%) GNA sindrom nefrotic evoluţia trenantă-15 copii. (14,29%)

306

GNA sindrom nefrotic, hipertensiune,hematurie-10 copii. (9,52%)2.GNC forma nefrotică-20 copii. (40%) GNC forma mixtă-20 copii. (40%) GNC forma hematurică-10 copii. (20%)Copii au fost examinaţi în dinamica maladiei, perioada manifestărilor clinice sau acutizării

şi perioada remisiei. Grupul de control au constituit 20 copii practic sănătoşi.Diagnosticul clinic a fost stabilit în baza acuzelor,datelor anamnestice, examenului

obiectiv, cît şi datelor paraclinice. Pentru confirmarea diagnozei clinice au fost efectuate următoarele examinări: hemoleucograma, sumarul urinei, urina la proteină timp de 24 ore, analiza biochimică a sîngelui cu aprecierea colesterolului, B-lipoproteidelor, ionograma, coagulograma. Pentru a spori eficienţa diagnostică a metodelor tradiţionale a fost evaluată activitatea pseudocolinesterazei (PCE) în ser şi urina în dinamica maladiei.

Activitatea(PCE) s-a apreciat conform instrucţiei în setul de reactive BIO-LA-TEST, LACHEMA, Cehia. Pentru prelucrarea rezultatelor a fost folosită metoda statistică cu apricierea mărimei aritmetice medii [X], devierea medie pătrată [±S] , eroarea medie a mărimei aritmetice medii [±m].

Rezultate şi discuţiiÎn tabelul 1 sunt expuse rezultatele studiului activităţii PCE în serul sanguin la pacienţii cu

glomerulonefrită acută şi cronică în perioada manifistărilor clinice şi remisie clinico-paraclinică.Studiile efectuate demonstrează o creştere a activităţii PCE în serul sanguin în toate

variantele GN. Cele mai pronunţate modificări ale activităţii PCE în ser au fost consemnate la copii cu sindrom nefrotic şi sindrom nefrotic evoluţie trenantă a GNA în perioada manifestărilor clinice când activitatea enzimei a sporit practic de 2,0 ori în raport cu valorile normale (100,47±14,93mmol/l şi 98,95±13,25mmol/l, p<0,01). Dimpotrivă,în sindromul nefritic şi sindromul nefritic cu retenţia ureei practic nu s-au înregistrat modificările veridice ale activităţii PCE serice în raport cu valorile normale.

O sporire autentică de 1,6 ori a indicelui menţionat s-a consemnat şi la copii cu GNC forma nefrotică şi GNC formă mixtă fără hipertensiune în acutizare(75,01±7,58mmol/l, p<0,01 şi 77,80±17,57mmol/l). În perioada remisiei activitatea PCE practic atinge valorile martorului. Creşterea activităţii PCE este legat de intensificarea proceselor biosintetice în ficat în glomerulonefritele primare, şi poartă un caracter compensator-adaptativ ca răspuns la perderile excesive pe cale renală ale proteinelor plasmei sanguine.

Tab.1

Grupa de cercetarePseudocolinesteraza

Perioada manifestărilor clinice

Perioada remisie

Martor(n=20) 49,60±1,96 49,60 ±1,96

1.GNA,sindrom nefritic (n=50) 61,26 ± 2,40*** 48,34±2,07; p<0,012.GNA,sindrom nefritic cu retenţia ureei (n=15)

60,61 ±3,61* 46,62±2,29; p<0,01

3.GNA,sindrom nefrotic(n=15) 100,47±14,93** 71,29±10,744. GNA sindrom nefrotic evoluţie trenantă ( n=15) 98,95±13,25** 70,08±10,86

5. GNA sindrom nefrotic,hipertensiune, hematurie ( n=10) 52,93±7,59 50,90±7,2

1. GNC formă nefrotică ( n=20) 75,01±7,58** 58,31±4,912. GNC forma mixtă cu hipertensiune (n=10) Fără hipertensiune ( n=10)

55,79±4,3077,80±17,57

50,34±3,93

307

3. GNC formă hematurică ( n=10) 55,35±8,63 51,46±3,94Activitatea pseudocolinesterazei în serul sanguin la copii cu glomerulonefrită primară

Notă: în raport cu indicele respectiv: *P<0,05;**P<0,01;***P<0,001P-autenticitatea în comparaţie cu indicele respectiv înregistrat în acutizare.Rezultatele de determinare a activităţii PCE în urină la copii cu GNA şi GNC au fost

incluse în tab.2 din care deducem, că nivelul funcţional al PCE în urină s-a majorat la toţi copii atât cu GNA cât şi GNC. Astfel în perioada manifestărilor clinice la pacienţii cu diverse forme clinice ale GNA activitatea PCE a crescut autentic de 1,5-1,7 ori în raport cu grupul martor.

Tab.2 Activitatea pseudocolinesterazei(PCE) în urina la copii

cu glomerulonefrită (nmol/s.g creatinină)Grupa de cercetare Acutizare Remisie

Martor(n=20) 0,62±0,031 0,62±0,0311.GNA, sindrom nefritic (n=50) 0,94±0,05*** 0,76±0,05*; p<0,052.GNA, sindrom nefritic cu retenţia ureei(n=15)

0,98±0,07*** 0,69±0,076; p<0,01

3.GNA, sindrom nefrotic(n=15) 1,05±0,18*** 0,68±0,114.GNA, sindrom nefrotic, evoluţie trenantă (n=15)

1,02±0,14* 0,76±0,13

1.GNC, forma nefrotică (n=20) 1,44±0,18*** 1,07±0,14**2.GNC, forma mixtă cu hipertensiune (n=10) 2,93±0,28*** 1,97±0,01***; p<0,053.GNC forma mixtă fără hipertensiune (n=10) 2,04±0,27*** -4.GNC, forma hematurică (n=10) 1,12±0,16* 0,72±0,11

Notă: în raport cu valorile martorului:*P< 0,05 ** P< 0,01 *** P< 0,001P- autenticitatea în comparaţie cu indicele respectiv înregistrat în acutizare.

În perioada remisiei activitatea PCE în urina scade faţă de valorile iniţiale , până la nivelul martorului, cu excepţia GNA sindrom nefritic, cînd normalizarea enzmei nu s-a produs, necătînd la tendinţa de reducere a acesteia. Cercetările efectuate au demostrat, că cea mai pronunţată enzimurie pseudocolinesterazică s-a înregistrat în GNC formă mixtă cu hipertensiune (sporire de 4,7 ori faţă de valorile normale). Pentru celelalte variante clinice ale GNC sunt caracteristice valori mai reduse ale PCE în urină. Astfel forma mixtă fără hipertensiune decurge cu o sporire de 3,3 ori a nivelului PCE în urină (2,04±0,27nmol/ls.g creatinină), iar forma nefrotică cu o creştere de 2,3 ori (până la 1,44±0,18 nmol/ls.g creatinină, P0,001 în raport cu 0,62±0,031 nmol/s.g creatinină în normă. În perioada remisiei nivelul de enzimoactivitate PCE în urină în GNC descreşte, continuând să rămînă la valori majorate, peste nivelul de enzimoactivitate al martorului.

Astfel, rezultatele cercetărilor denotă că în diverse forme clinice ale GN au loc tulburări de diferit grad ale permeabilităţii filtrului glomerular. Creşterea pregnantă a activităţii PCE în urină se atestă în GNC forma mixtă cu hipertensiune şi fără hipertensiune, ceea ce indică la leziuni pronunţate ale membranelor bazale glomerulare şi care decurg cu micşorarea funcţiilor renale şi rezistenţa la terapia efectuată. În GNC formele nefrotică şi hematurică se constată o creştere mai puţin exprimată a activităţii PCE în urină, determinată după cum se vede, de prezenţa unor modificări mai moderate ale permeabilităţii filtrului glomerular caracteristice pentru aceste forme ale maladiei.

În rezultatul fibrozei tubulo-interstiţiale în glomerulonefrită are loc îngroşarea membranei bazale, dereglări morfo-funcţionale a celulelor epiteliale a tubilor renali, şi interstiţiului renal cu eliberarea enzimelor ce au o localizare intracelulară deferită.

308

După cum se ştie la lezarea epiteliului canaliculelor renale în urină se elimină în mod succesiv enzime cu o localizare intracelulară diferită. Se poate admite, că în glomerulonefrită are loc intensificarea proceselor de pinocitoză şi afectarea citomembranelor epiteliului tubular. Este dovedit, că în urma intensificării proceselor de endocitoză indusă în celulele epiteliului canaliculelor renale creşte activitatea funcţională a lizozomilor şi se poate instala o „nefropatie osmotică”, care se caracterizează prin vacuolizarea şi edematizarea celulelor epiteliale.

Un alt mecanim, se conduce la fermenturie, poate fi dereglarea integrităţii pereţilor celulelor epiteliale a canaliculilor renale de către macromoleculelor proteice şi eliberarea enzimelor în urină.

ConcluziiEvaluarea activităţii PCE în serul sanguin şi urină la copii cu glomerulonefrită primară

permite de a determina gradul de alterare tisulară renală, serveşte ca marcher de apreciere a localizării procesului patologic în rinichi, fazei procesului, prognozarea complicaţiilor şi exodului maladiei.

Bibliografie1. Zoja C.,Morigi M.,Remuzzi G. et al.Proteinuria and phenotypic change of proximal

tubular cells.J Am Soc Nephrol 2003;14:36-412. Махачев Б.М.,Корсунский А.А.,Гаджимирзаев Г.А.Значение ферментурии для

ранней диагностики рефлюкс-нефропатии у детей.Рос мед журнал 2005;6:29-30.3.Westhuyzen J.,Endre Z.H.,Reece G. et al. Measurement of tubular enzymiria facilitates

early detection of acute renal impairment in the intensive care unit.Nephrol Dial Transplant 2003;18:543-551.

4. Herget-Rosenthal S.,Poppen D.,Hiasing J. et al. Prognostic Value of Tubular Proteinuria and Enzymuris in Nonoliguric Acute Tubular Necrisis.Clin Chem 2004;58:312-316.

5. Abbate M.Zoja C. How does proteinuria cause progressive renal damage? J.Am.Soc.Nephrol. 2006, 17: 2974-2984

6. Narchi H. Nefrotic syndrome relapse need for a better evidence based definition. Arch. Dis Child 89(4): 395, 2004.

7. Ostalska-Nowicka D., Zaclivieja J. et al. Prognostic value of glomerular immaturity in the nephrotic syndrome in children. Ped.nephrol. 19, p.33-35, 2009.

8. Лавренова Т.П. Ферменты мои и их значения для диагностики поражения почек. Лаб.дело 1990; 7:3-6

ASPIRAŢIA DE CORPI STRĂINI ÎN CĂILE RESPIRATORII LA COPILNicolae Gafiiuc, Natalia Pascal

(Conducător ştiinţific - Petru Martalog, doctor în medicină, conferenţiar universitar) Catedra Pediatrie nr.1 USMF ”Nicolae Testemiţanu”

Summary Foreign body aspiration in airways of children

Foreign body aspiration in children is a worldwide health problem which often results in life threatening complications. More than three quarters of foreign body aspirations occur among children younger than 3 years. Organic materials such as nuts, seeds and bones are most commonly aspirated. The inhalation of a foreign body may cause a wide variety of symptoms, and early diagnosis is associated with the successful removal of the inhaled foreign body. Nowadays, regardless of radiographic findings, if foreign body aspiration is suspected, bronhoscopy become essential, first to confirm the diagnosis and also because it can be used for therapeutic treatment in the same stage.

309

RezumatAspiraţia de corp străin la copil este o problemă de sănătate în toată lumea care adesea se

soldează cu complicaţii ce ameninţă viaţa. Mai mult de trei pătrimi din aspiraţiile de corp străin se întîmplă la copiii mai mici de 3 ani. Substanţe organice ca nuci, seminţe şi oase sînt cel mai frecvent aspirate. Inhalarea unui corp străin poate cauza o varietate largă de simptome, iar diagnosticul precoce este asociat cu înlăturarea de succes a corpului străin aspirat. În zilele noastre, indiferent de constatările radiologice, dacă aspiraţia de corp străin este suspectată, bronhoscopia devine esenţială, în primul rînd pentru a confirma diagnosticul şi de asemenea pentru că poate fi utilizată pentru tratament terapeutic la aceeaşi etapă.

Actualitatea temeiAspiraţia de corpi străini(ACS) în căile respiratorii la copil este un incident relativ

frecvent, care accentuează probleme legate de supravegherea insuficientă a copiilor din partea părinţilor sau a îngrijitorilor, probleme legate atăt de diagnosticarea precoce, cît şi de complicaţiile apărute în urma aspiraţiei de corpi străini. Copiii tind să exploreze mediul înconjurător introducînd diferite obiecte în cavitatea bucală, de aceea în asemenea cazuri există un risc înalt de aspiraţie.

De regulă, aspiraţia de corpi străini este urmată de apariţia diferitor semne clinice: tuse, wheezing, dispnee, observate în majoritatea cazurilor. Alte simptome ar fi: cianoza, tahipneea, stridorul. Cîteodată, aspiraţia de corpi străini poate fi absolut asimptomatică2. În majoritatea cazurilor, ACS se produce la domiciliu. Dacă nu există o anamneză evocatoare, dar apare simptomatologia sus-numită, cu debut brutal şi diurn, trebuie să se suspecte ACS. În dependenţă de mărimea, localizarea şi natura corpului aspirat- organică sau anorganică, radiografia cutiei toracice are un rol semnificativ în diagnosticul precoce al ACS. Totuşi, la suspiciunea aspiraţiei de corp străin în căile respiratorii, bronhoscopia devine prima metodă în confirmarea diagnosticului, fiind utilizată şi ca metodă de tratament printr-o singură manevră. Nefiind diagnosticată la timp, aspiraţia de corpi străini poate determina sechele pe termen lung de tip bronşiectazie şi infecţii pulmonare recidivante3.

Anumite alimente, cum ar fi seminţele (de diverse origini), nucile, alunele, boabe de fasole, grăunte, fragmente de oase sau obiectele de mici dimensiuni (nasturii, monedele, jucăriile mici), pot fi inhalate foarte uşor de către copii. Astfel de corpi străini pot cauza blocajul total sau partial al căilor aeriene. De obicei, datorită particularităţilor anatomice ale bronhiilor, un obiect străin inhalat, după ce trece prin trahee, ajunge în bronhia principală dreaptă. Pe radiografiile toraco-pulmonare majoritatea obiectelor apar radioopace (cele radiotransparente, cum ar fi cazul alunelor sunt mult mai greu de vizualizat şi apoi de extras).

Obiectivele lucrării Evidenţierea vîrstei copilului la care preponderent are loc ACS Tipul şi localizarea CS în căile respiratorii Iportanţa diagnosticului precoce al ACS şi riscul complicaţiilor în caz de diagnostic

tardiv Evidenţierea unor particularităţi ce ţin de diagnostic şi bolile concomitente la copil. Accentuarea problemei ce ţine de supravegherea copiilor de vîrstă fragedă

Material şi metodă Studiul retrospectiv, bazat pe analiza foilor de observaţie, a fost efecuat în cadrul IMSP

ICŞDOSM şi C, secţia pneumologie, cuprinzînd un lot de pacienţi în număr de 15, într-o perioadă de 2 ani şi 3 luni (1.01.2008-31.03.2010). La toţi pacienţii s-a urmărit vîrsta, sexul, motivele internării, intervalul de timp de la aspiraţie la diagnostic, semnele clinice la debut şi la momentul adresării, aspectele radiologice, rezultatele bronhoscopiei, evoluţia, complicaţiile şi unele particularităţi clinico-evolutive.

310

RezultateÎn cadrul studiului efectuat, s-a stabilit că majoritatea pacienţilor diagnosticaţi cu ACS,

aveau vîrsta cuprinsă între 1-3 ani, excepţie făcînd doar doi copii- unul din ei avea doar 6 luni, celălalt 9 ani. S-a observat că aspiraţia de corpi străini predomină uşor la sexul masculin (53,33%) faţă de cel feminin (46,66%) (tabel 1). Intervalul de timp de la producerea aspiraţiei de corpi străini pînă la diagnosticare a variat de la caz la caz, limitele oscilînd între 2 zile şi peste 3 luni, majoritatea fiind internaţi la aproximativ 2 săptămîni de la momentul aspiraţiei. Dintre simptome, cel mai frecvent depistate au fost tusea (100%) şi dispneea (80%) (tabel 1). Un semn clinic prezent la fel în 80% cazuri a fost febra. Aceasta se explică prin întîrzierea în precizarea diagnosticului şi asocierea infecţiei bacteriene. Cianoza a fost depistată doar la 13,33% din pacienţi, aceştia fiind spitalizaţi la aproximativ 3 zile de la aspiraţia de corpi străini.

Tabel 1Caracteristicile pacienţilor privind vîrsta, sexul şi principalele simptome

Grupa de vîrstă % Sexul % Simptome %0-1 an 6,6 Masculin 53,3 Tuse 1001-2 ani 53,3 Feminin 46,6 Dispnee 802-3 ani 33,3 Febra 803-10 ani 6,6 Cianoza 13,33

Tahipneea 13,33

Pînă a fi internaţi în secţia Pneumologie a ICŞDOSM şi C, aproximativ jumătate din pacienţi au primit tratament cu antibiotice fie în cadrul altor spitale, fie în condiţii de ambulator. Bronhoscopia oferă un diagnostic absolut prin identificarea corpului străin şi a consecinţelor aspiraţiei lui (endobronşita, traumatisme, edeme, granulaţii). Efectuîndu-se antibiograma la 40% de bolnavi, s-a constatat o rezistenţă considerabilă a microorganismelor depistate în lavajul bronşic la o serie de antibiotice (tabel 2).

Tabel 2Antibioticele la care microorganismele depistate aveau rezistenţă

Microorganismul Rezistenţa laStreptococcus viridans Benzilpenicilina, Ampicilina, Eritromicina

Haginat(cefuroxime), GentamicinaTrikaxon (ceftriaxonă), Norfloxacină

Haemophilus influenzae Haginat(cefuroxime), Augmentin, Cefotaxim, Trikaxon (ceftriaxonă), Ceftazidim, Cefoperazona, Gentamicina

Enterobacter cloacae şi Enterobacter agglomerans

Ampicilină, Cefazolină, Haginat(cefuroxime), Gentamicină

Escherichia coli Ampicilină, Cefazidim

Pe lîngă ACS, la un copil de 1 an şi 10 luni s-a depistat invazie cu helminţi. S-a constatat că 26,6% din pacienţi aveau anemie feriprivă de gradul I. La 20% din copii s-a evidenţiat şi o hepatomegalie, ficatul ieşind de sub rebordul costal cu 2-3 cm. În toate cazurile s-a efectuat examenul radiologic, dar corpi străini radioopaci nu s-au evidenţiat. Erau prezente doar semne radiologice indirecte care sugerau prezenţa de corp străin. Unul din aceste semne a fost atelectazia, întîlnită în 33,3% şi anume atelectazia lobului mediu. În rest, conform examenului radiologic, s-a constatat bronhopneumonie bilaterală la 40% de bolnavi şi peumonie în focar 60%, fiind implicate mai frecvent segmentele S3, S4 şi S5(fig.1).

311

La efectuarea bronhoscopiei, în toate cazurile s-au decelat doar corpi străini organici, şi anume alimente: os de peşte (6,6%), os de găină (6,6%), seminţe floarea soarelui (26,6%), coji de seminţe (13,3%), miez de nuci (20%), fragmente de arahidă (13,3%), un caz cu aspiraţie de coajă de pîine (copilul în vîrstă de 6 luni)(fig.1) şi un caz de aspiraţie a unui bob de piper negru. Localizarea corpilor străini în căile respiratorii a fost următoarea: regiunea carinei (6,6%), bronşia dreaptă (53,3%), bronşia stîngă (20%) şi în ambele bronşii (20%).

Repetarea bronhoscopiei pentru extracţia fragmentelor restante s-a înregistrat doar într-un singur caz. Prima bronhoscopie s-a efectuat la SCM de copii “V. Ignatenco” în cadrul căreia s-a extras fragment de arahidă din bronhul inferior pe dreapta. Peste 2 luni şi o săptămînă copilul este spitalizat în secţia Pneumologie din cadrul ICŞDOSM şi C. Avînd o anamneză fără cazuri de reaspiraţii de corpi străini, dar totodată suspectîndu-se aflarea unui fragment de arahidă restant, se decide reefectuarea bronhoscopiei, în urma căreia s-a decelat o bucăţică de arahidă, numai că de această dată în bronhul inferior stîng.

Complicaţii legate de efectuarea bronhoscopiei nu s-au înregistrat. În schimb, complicaţiile cauzate de prezenţa corpilor străini, îndeosebi cele infecţioase erau prezente în majoritatea cazurilor.

DiscuţiiCele 15 cazuri întîlnite pe parcursul a 2 ani şi 3 luni denotă că ACS este un incident

relativ frecvent la copil. Incidenţa maximă a ACS în căile respiratorii rămîne a fi între 1-3 ani (86,6%), în literatură fiind întîlnită la 79%1. Tang LF et al. raportează o frecvenţă de 82,6% la grupa de vîrstă 1-3 ani. Conform psihologiei medicale a vîrstelor, aceasta este perioada în care toate percepţiile şi activităţile sînt centrate pe gură18. Copilul devine curios, începe să meargă, avînd acces mai mare la ceea ce-l înconjoară, cercetînd obiectele şi alimentele cu gura. Odată pătrunse în cavitatea bucală, obiectele sau alimentele care nu corespund vîrstei (miez de nucă, seminţe, arahide, etc.) pot ajunge foarte uşor în căile respiratorii. Acest fapt se datorează următorilor factori7:

Tendinţa copiilor de a fugi sau de a se juca în timpul alimentaţiei; Absenţa molarilor- scade abilitatea de a mesteca suficient mâncarea, lăsând bucăţi mari

de mîncare nemestecată; Copiii mici au o capacitate scăzută de mestecare şi o frecvenţă respiratorie crescută; de

aceea orice obiect introdus în gură are o probabilitate mai mare de a fi aspirat decât la copiii mai în vârstă;

Copiii nu au o coordonare completă a gurii şi a limbii; Copiilor mici le lipseşte deasemenea şi coordonarea înghiţitului şi a închiderii glotice;

Faptul, că majoritatea cazurilor de ACS se întîlneşte la această vîrstă, pune pe prim plan neglijenţa părinţilor sau nesupravegherea copiilor de către aceştia. În cazul copiilor mai mari de 6 ani, se poate vorbi despre o neatenţie din partea lor. Dar cînd e vorba de sugar (în cazul dat copilul de 6 luni), corpul străin va fi introdus în cavitatea bucală de către altă persoană. De aceea este necesară o atenţie sporită, îndeosebi din partea părinţilor. Pentru a preveni aspiraţia de corpi străini la copii, părinţii sau îngrijitorii trebuie să ţină seama de următoarele sfaturi7:

Copilul mic necesită supravegherea permanentă a unui sau unor adulţi şi nu se lasă în grija altor copii;

312

Fig.1. MC 6 luni. Corp străin în bronşia dreaptă (coajă de pîine). Pneumonie polisegmentară

pe dreapta cu component atelectatic în S3.

Nu se dă copiilor sub 3 ani mâncare cu risc, cum ar fi: seminţe, struguri întregi, alune, popcorn, bomboane tari, etc.;

Copiilor mici nu trebuie să li se ofere jucării de dimensiuni mici, ce pot fi înghiţite sau aspirate;

Mâncarea trebuie tăiată în bucăţi adecvate pentru copii mici, iar aceştia trebuie învăţaţi să mestece tot;

Copiii nu trebuie lăsaţi sa vorbească, să râdă sau să se joace în timp ce au mâncare în gură.Atît datele noastre cît şi cele relatate în cadrul altor studii, deşi inexplicabil, evidenţiază o

prevalenţă uşoară a cazurilor de ACS la sexul masculin (53,3%), respectiv(63%)2 în literatură. Atunci cînd anamneza de ACS este clară şi pacienţii sînt aduşi de urgenţă, diagnosticul poate fi stabilit fără dificultăţi, specific fiind sindromul de penetraţie, caracterizat prin un acces brusc de tuse, urmat de sufocare şi cianoză, îmbrăcînd un aspect dramatic, de o durată variabilă, care în cazurile de gravitate medie nu depăşeşte 20-30 minute4. De obicei, semnele şi simptomele comune în caz de ACS sînt tusea, senzaţia de sufocare, wheeezingul şi diminuarea murmurului vezicular5,6. Studiul nostru a remarcat în majoritatea cazurilor prezenţa tusei, dispneei şi febrei, ca rezultat al asocierii procesului infecţios. Situaţia devine dificilă cînd momentul aspiraţiei trece neobservat de către părinţi sau persoana care supraveghează copilul, acesta din urmă dezvoltînd complicaţii (de obicei pneumonii). La orice suspiciune de ACS în căile respiratorii, trebuie efectuată radiografia cutiei toracice. Indiferent că se observă sau nu corpul străin, prezenţa lui va fi sugerată de semnele indirecte. Atelectazia lobului mediu, prezentă la 33,3% din cazuri, a fost o suspiciune de prezenţă a CS, fapt argumentat prin frecvenţa crescută a localizării CS la nivelul bronhului drept (53,3%), conform studiului nostru. Potrivit altor studii, localizarea în bronhul drept a CS se întîlneşte la 48-49%, în bronhul stîng 39-44% din cazuri1,8. Pînă la aplicarea tehnicilor de bronhoscopie, rata mortalităţii de ACS a fost aproximativ 50% 9. Acum, datorită disponibilităţii bronhoscopiei şi progresului în anesteziologie şi chirurgie, atît mortalitatea cît şi morbiditatea au diminuat marcabil1,10,11. Complicaţiile ACS pot fi divizate în două grupe: complicaţii cauzate de însuşi corpul străin şi complicaţii ca rezultat al efectuării bronhoscopiei. Studiul realizat în cadrul ICŞDOSM şi C nu a înregistrat complicaţii post bronhoscopice. Oricum acestea se pot întîmpla la 6-8% cazuri, din ele fiind pneumomediastinul, laceraţia traheei sau a coardelor vocale, edem subglotic8,12,13. Din complicaţiile provocate de prezenţa CS s-au înregistrat: pneumonia- în majoritatea cazurilor, atelectazia, bronşiectazia. Dar sunt descrise complicaţii ca pneumotorace, hidropneumotorace, abces pulmonar, bronhospasm14-17. Prezenţa acestor complicaţii la copii se înregistrează de la 22% la 33%, comună pentru toate cazurile fiind pneumonia19,20.

ConcluziiAspiraţia de corpi străini în căile respiratorii la copil se întîlneşte în special la vîrsta de 1-

3 ani. Fiind o situaţie ce pune în pericol viaţa copilului, este necesară o atenţie specială atît din partea părinţilor, cît şi din partea furnizorilor de servicii medicale. Simptomele nu sînt specifice, dar tusea şi dispneea sînt cele care se întîlnesc în majoritatea cazurilor. Radiografia cutiei toracice poate releva atît semne directe de ACS, cît şi semne indirecte, observate aproape la fiecare caz. Indiferent de constatările radiologice, dacă aspiraţia de corp străin este suspectată, bronhoscopia devine esenţială, în primul rînd pentru a confirma diagnosticul şi de asemenea pentru că poate fi utilizată pentru tratament terapeutic la aceeaşi etapă. Nefiind diagnosticată la timp, ACS se soldează cu un şir de complicaţii, cu predominarea celor infecţioase. Pentru părinţi - să evite punerea copilului (in special a celui cu vîrsta sub 3 ani) in contact cu obiecte de mici dimensiuni, jucării sau alimente de genul seminţelor, boabelor de porumb sau struguri, nucilor, popcornului, bomboanelor; taierea alimentelor destinate copiilor in bucăţi mici şi încurajarea unor obiceiuri masticatorii corecte; descurajarea vorbitului, rîsului, jocului în timpul meselor (aceste activităţi distrag atenţia de la mestecat şi înghiţit şi astfel pot să apară accidente neplăcute); supravegherea permanentă a copilului.

313

Bibliografie1. BLACK RE, JOHNSON DG & MATLAK ME - Bronchoscopic removal of aspirated

foreign bodies in children. J Pediatr Surg 1994;29:682-4.2. LAKS Y & BARZILAY Z - Foreign body aspiration in childhood. Pediatr Emerg Care

1988;4:102-6.3. DEHGHANI N., LUDEMANN JP: Aspirated foreign bodies in children: BC

Children’s Hospital emergency room protocol. BCMJ, 2008, 50(5): 252-2564. Protocol clinic naţional, Aspiraţia corpilor străini în căile respiratorii la copil,

Chişinău, 20095. Ferretti GR, Vining DJ, Knoplioch J, Coulomb M. Tracheobronchial tree: three-

dimensional spiral CT with bronchoscopic perspective. J Comput Assist Tomogr 1996;20:777-781

6. Fleiter T, Merkle EM, Aschoff AJ, Lang G, Stein M, Gorich J, Liewald F, Rilinger N, Sokiranski R. Comparison of real-time virtual and fiberoptic bronchoscopy in patients with bronchial carcinoma. Am J Roentgenol 1997;169:1591-1595.

7. http://www.scritube.com/medicina/Corpi-strini-traheobronici-la-1852210124.php8. CAUSEY AL, TALTON DS, MILLER RC et al. - Aspirated safety pin requiring

thoracotomy: report of a case and review. Pediatr Emerg Care 1997;13:397-400.9. JACKSON C - Observations on the pathology of foreign bodies in the air and food

passages: based on the analysis of 628 cases. Surg Gynecol Obstet 1919;28:201-61.10. BLACK RE, CHOI KJ, SYME WC et al. - Bronchoscopic removal of aspirated

foreign bodies in children. Am J Surg 1984;31:937-94111. DEBELJAK A, SORLI J, MUSIC E et al. - Bronchoscopic removal of foreign bodies

in adults: experience with 62 patients from 1974-1998. Eur Respir J 1999;14:792-5.12. CATANEO AJ, REIBSCHEID SM, RUIZ JUNIOR RL et al. - Foreign body in the

tracheobronchial tree. Clin Pediatr (Phila) 1997;36:701-6.13. ZERELLA JT, DIMLER M, MCGILL LC et al. - Foreign body aspiration in children:

value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg 1998;33:1651-4.14. WISEMAN NE - The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J Pediatr

Surg 1984;19:531-535. 15. TRAVASSOS Jr. RR, BARBAS SV, FERNANDES JM et al. - Foreign-body

aspiration in adults. Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 1991;46:193-5.16. OZDEMIR A, COSENTINO CM, SIWIK AS et al. - Radiological case of the month.

Orange seed aspiration. Arch Pediatr Adoles Med 1998;152:921-2.17. METRANGOLO S, MONETTI C, MENEGHINI L et al. - Eight years experience

with foreign body aspiration in children: what is really important for a timely diagnosis? J Pediatr Surg 1999;34:1229-31.

18. A. Nacu, Gh. Cărăuşu: Îndrumar metodic,CHIŞINĂU, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2006, p.4-11.

19. BLAZER S, NAVEH Y & FRIEDMAN A - Foreign body in the airway a review of 200 cases. Am J Dis Child 1980; 134:68-71.

20. STEEN KH & ZIMMERMANN T - Tracheobronchial aspiration of foreign bodies in children: a study of 94 cases. Laryngoscope 1990;100:525-30.

VARIABILITATEA RITMULUI CARDIAC LA COPIL – INTERPRETĂRI CLINICENadejda Lupuşor, Adrian Lupuşor

(Consultant ştiinţific: dr. în medicină, conferenţiar Stamati Adela) Catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

314

SummaryHeart rate variability in children – physiological interpretation and clinical use

Heart Rate Variability (HRV) is known since the 1960’s, an investigation which is non-invasive and complex. The investigation is used in the diagnosis, monitoring and treatment of patients suffering from functional and somatic disorders of diverse etiologies. HRV comprises the time domain, determined by SDNN, SDANN, SDNNi, RMMSD, PNN50 etc parameters, and the frequency domain, determined by parameters of low frequency (LF), high frequency (HF), etc. HRV varies with age, gender, pathological state. In order to analyze and determine a range of HRV modifications, our study focused on three groups of patients (total number of 25) who were suffering from diverse cardiovascular pathologies. It was found that HRV was modified in the case of patients with hypertension, myocardial disease and cardiomyopathies, while for patients with arrhythmias, modifications where not detected.

RezumatDespre variabilitatea ritmului cardiac(VRC) se cunoaşte din anii ’60 ai secolului trecut.

Este o investigaţie non invazivă şi complexă. Se utilizează pentru diagnosticarea, monitorizarea şi tratamentul pacienţilor cu dereglări funcţionale şi somatice de diverse etiologii. VRC cuprinde domeniul timp, determinat de parametrii SDNN, SDANN, SDNNi, RMMSD, PNN50 etc. şi domeniul spectral, determinat de parametrii de frecvenţă joasă(LF), de frecvenţă înaltă(HF) etc. VRC se modifică după vârstă, gen, stări patologice. În cazul studiului nostru s-au analizat 3 loturi de pacienţi pediatrici (în total 25, cu diverse afecţiuni cardiovasculare) cu scopul de a determina schimbările VRC. S-a stabilit că VRC s-a modificat în cazul pacienţilor cu hipertensiune arteriala şi cardiomiopatii primare, pe când la pacienţii cu aritmii modificări nu s-au depistat.

Actualitatea temeiMedicina viitorului o reprezintă medicina preventivă. Prevenţia apariţiei, dar şi a evoluţiei

bolilor a fost, este şi va fi cea mai raţională şi efectivă cale spre sănătatea populaţiei. În ceea ce priveşte sănătatea copiilor şi prevenirea patologiilor la copii este şi mai important de a menţine sănătatea publică.

Profilaxia bolilor şi a complicaţiilor lor poate fi obţinută prin acţiuni sociale, dar şi printr-un screening medical pentru fiecare caz în parte. Se cunosc multe metode atât clinice, cât şi paraclinice. Mai mult ca atât, astăzi se iniţiază noi metode de diagnostic sau se dezvoltă, se perfecţionează cele „vechi”. O ramură nou a diagnozei funcţionale a apărut ca urmarea dezvoltării tehnologiilor noi de calcul, când au apărut posibilităţi noi de calcul automatizat a multor parametri.

Monitorizarea Holter(MH) este utilizat în clinică relativ demult. Dar astăzi, înafară de înregistrarea a EKG standard pe parcursul a mai multor ore, MH ne permite cu ajutorul calculatorului analizarea diurnă a bătăilor cardiace înregistrate pe parcursul activităţii individului examinat. Acest fapt ne permite aprecierea reglării autonome a cordului, a bioritmurilor la general, influenţa factorilor extracardiaci care reglează activitatea cardiacă [1].

Scopul acestei lucrări este de a trece în revistă şi a sistematiza datele despre VRC studiind publicaţiile internaţionale la acest subiect şi efectuarea unui studiu propriu retrospectiv pe baza fişelor de staţionar şi a MH a pacienţilor.

Obiectivele I. Analiza literaturii de specialitate pentru a:

a. prezenta un scurt istoric despre descoperirea şi dezvoltarea conceptului de VRC;b. defini variabilitatea ritmului cardiac şi a parametrilor ce o determină;c. descrie tipurile variabilităţii şi metodele de analiză a acestora;

315

d. reda utilitatea VRC în clinică, în special la copii.II. Enunţarea rezultatelor proprii referitor la modificările VRC în dependenţă de patologie la

pacienţii examinaţi.

Material si metode S-a efectuat o analiză a literaturii ştiinţifice şi a-au preluat cele mai recente recomandări

asupra acestei teme prin intermediul site-urilor ,,HINARI”, „MEDLINE (OVID)”, „MD Consult (ELSEVIER)”, „Springer Verlag”, şi „Google” cu ajutorul cuvintelor cheie ca: variabilitatea ritmului cardiac, Heart Rate Variability, copii, monitorizare Holter, deviaţia standard, sistemul nervos autonom . A fost consultată lista de referinţe a unor articole în căutarea referinţelor suplimentare.

S-a realizat un studiu retrospectiv a fişelor de staţionar a 25 pacienţi. A fost alcătuit un chestionar care a inclus datele clinice şi paraclinice a pacienţilor respectivi, inclusiv şi parametri VRC. Aceste date au fost analizat cu metoda non-parametrică Mann-Whitney în cadrul programei„StatsDirect”(StatsDirect statistical software, version 1,9,5(30.05.2001)).

Rezultate obţinuteScurt istoric. Fundamentul cercetărilor VRC a fost pus la începutul anilor 1960 în URSS.

Studiile se făceau în paralel în medicina cosmică (Р.М. Баевский, О.Г. Газенко, 1963) şi în practica clinică (Д. Жемайтите, 1965). Concomitent în 1965 Hon and Lee[3] au observat că dereglărie fatale ale ritmului cardiac sunt precedate de modificări al intervalelor dintre bătăile cardiace. În 1966 în Moscova a avut loc primul simpozion în domeniul analizei matematice a ritmului cardiac unde au fost prezentate în jur de 50 de lucrări cu această tematică(В.В. Парин, Р.М. Баевский, 1968). Pe parcursul anilor 1970 Ewing şi alţii[8] au reuşit cu ajutorul unor teste simple şi de scurtă durată să înregistreze diferenţele între intervalele RR şi astfel să detecteze neuropatia autonomă la pacienţii ce sufereau de diabet zaharat. În 1977 Wolf şi alţii[9] au demonstrat legătura între scăderea VRC şi a riscului crescut de deces în perioada de postinfarct miocardic. Utilizarea analizei matematice a ritmului cardiac în diverse domenii ca cardiologie, medicină sportivă, fiziologie experimentală etc. a permis fundamentalizarea principiilor despre homeostazia vegetativă ca un indice utilizat pentru aprecierea reacţiilor de adaptare nespecifice. Aceste principii au fost descrise mai pe larg în lucrarea «Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе» (Р.М. Баевский, О.И. Кириллов, С.З. Клецкин, 1984). În 1985 Sayers[4] şi alţii[5,6,7] au focusat atenţia asupra existenţei ritmurilor fiziologice turnate în contracţiile cardiace. În 1989 în URSS au fost propuse unele recomandări metodice pentru analiza matematică a ritmului cardiac.

Importanţa clinică a VRC a fost apreciată la justa ei valoare în anii ’80 când s-a confirmat că ea este un prezicător independent şi puternic a mortalităţii în perioada de după infarctul miocardic acut[10,11,12].

De atunci şi până în prezent s-au realizat foarte multe cercetări în domeniu. Pentru a sistematiza şi a standardiza informaţiile obţinute, în 1996, cercetătorii din „European Society of Cardiology „ şi din „the North American Society of Pacing and Electrophysiology ” au elaborat aşa numitul „Task Force” care avea ca scop: (1) definirea termenilor şi standardizarea nomenclaturii, (2)specificarea standardelor pentru metodele de măsurare, (3) definirea corelaţiilor fiziologice şi patofiziologice, (4) descrierea posibilităţilor şi a domeniilor de aplicare în practica clinică a VRC, (5) stabilirea ariilor de cercetare în domeniul respectiv pentru viitor[13].

Variabilitatea ritmului cardiac şi parametrii ce o determină. DefiniţiiModificarea ritmului cardiac – capacitatea universală a organismului de a se adapta la

situaţiile noi create de origine atât endogenă, cât şi exogenă. Această variabilitate a ritmului cardiac poate fi analizată în cadrul monitorizării Holter[1,2,13,14,15] şi este reprezentată prin modificarea timpului şi spectrului intervalelor RR(în continuare NN -normal-to-normal

316

intervals, ce semnifică toate intervalele RR provenite din deplorizarea nodului sinoatrial). Condiţia importantă pentru veridicitatea datelor este ca ritmul cardiac să provină din nodul sinoatrial[13], dirijat de către sistemul nervos vegetativ. VRC poate fi analizată din două puncte de vedere: a timpului şi a spectrului.

Time domaine (DOMENIUL TIMP).. Dintr-o serie de ritmuri cardiace instantanee sau de intervale ciclice, înregistrate timp de 24 h pot fi obţinute date statistice divizate în 2 grupe: (1) parametrii derivaţi din măsurarea directă a intervalelor NN sau a ritmului cardiac instantaneu şi (2) cele derivate din diferenţele dintre intervalele NN. Domeniul timp poate fi analizat cu metode statistice şi geometrice. Principalii parametrii ai metodei statistice sunt:

MEAN – media intervalelor NN din porţiunea examinată.SDNN (standard deviation of the normal-to-normal (NN) intervals)(sin: CLV şi SDRR) –

reprezintă deviaţia standard a tuturor intervalelor RR normale. Intervalele RR normale(normal-to-normal (NN) intervals) reprezintă toate intervalele între complexele QRS adiacente rezultate în urma depolarizării nodului sinusal[13]. SDNN caracterizează starea mecanismelor de reglare a ritmului cardiac. Este un parametru integral ce descrie VRC la general şi este dependent de influenţele sistemului nervos simpatic şi parasimpatic asupra nodului sinusal. Modificările acestui parametru(mărirea sau micşorarea) indică o predominarea unui sistem faţă de altul , dar în acelaşi timp nu putem spune cert că aceste două sisteme (simpatic şi parasimpatic) influenţează strict separat – unul creşte variabilitatea, iar altul o scade. Încă un moment important – VRC are tendinţa de a creşte la mărirea timpului de monitorizarea a EKG-ului(acest fapt nu ne permite compararea VRC la o persoană utilizând diferite durate de înregistrare a EKG-ului – se recomandă înregistrarea în formă de Holter sau pe o perioadă scurtă standard de 5 minute)[14].

SDNN-i(index)(ms)( Mean of the standard deviations of all NN intervals for all 5-minute segments of the entire recording) – media deviaţiilor standard a tuturor intervalelor NN pe segmente de 5 min. pentru întreaga înregistrare [13].

SDANN (ms)( Standard deviation of the averages of NN intervals in all 5-minute segments of the entire recording) - deviaţia standard a mediei intervalelor NN pe segmente de 5 min din întreaga înregistrare

RMMSD (The square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals)– Rădăcina medie pătratică a diferenţelor succesive dintre bătăile normale ale inimii

NN50 (Number of pairs of adjacent NN intervals differing by more than 50 ms in the entire recording; three variants are possible counting all such NN intervals pairs or only pairs in which the first or the second interval is longer)- Numărul perechilor de intervale NN adiacente care diferă mai mult de 50 ms. Trei variante sunt posibile numărând toate perechile de intervale sau numai perechi în care primul sau al doilea interval este mai lung.

pNN50%( NN50 count divided by the total number of all NN intervals) - Număul NN50 împărţit la totalitatea intervalelor NN[13,15].

Parametrii MEAN, SDNN, SDNN-i şi SDANN reflectă analiza intervalelor NN vecine ce urmează unul după altul. Parametrii respectivi sunt utilizaţi pentru a exclude oscilaţiile rare sau ocazionale a valorilor intervalelor NN, care pot apărea din cauza artefactelor sau a aritmiilor.

Cu ajutorul parametrului RMSSD se stabileşte gradul de diferenţiere a 2 intervale NN vecine. Dacă presupunem ipotetic că oscilaţiile dintre 2 intervale RR vor lipsi (ca în cazul pace-maker-ului unde este acelaşi ritm permanent sau în cazul când cordul va fi „blocat” de sistemul nervos vegetativ) acest parametru va tinde spre „0”. Şi viceversa – parametrul RMSSD va fi cu atât mai mare cu cât intervalele RR vor fi mai diferite (de exemplu în tahicardie sinusală) [14].

Prin intermediul parametrului pNN50 tot se stabileşte gradul de diferenţiere a 2 intervale RR adiacente, doar că, criteriul de apreciere este să difere mai mult de 50 ms între ele. Această situaţie are loc când apar brusc pauze(din cauza influenţei predominante a vagusului asupra ritmului cardiac) sau în caz de creşterea frecvenţei contracţiei cardiace(FCC) [14].

317

Cum se vede, toate abordările de analiză a VRC în domeniului timp, reflectă în primul rând nivelul de exprimare a aritmiei sinusale. Conform interpretării clasice, în cazul înregistrării de scurtă durată a ritmului cardiac în repaos, toţi parametrii variabilităţii din domeniul timp vor creşte la mărirea influenţei sistemului nervos parasimpatic asupra cordului şi se vor micşora în cazul când chirurgical sau medicamentos întrerupem influenţa vagală sau stimulăm receptorii beta-adrenergici.

La pacienţii care au suportat infarctul acut de miocard, micşorarea VRC sub de 50 ms este un semn specific în prognozarea morţii subite.

S-a observat că VRC este dependentă şi de vârstă (tabelul 1). La naştere, variabilitatea este evident micşorată, ca mai apoi să înceapă să crească începând cu vârsta de 2-3 luni şi până la finisarea perioadei de adolescenţă, după care începe să scadă treptat înapoi pe tot parcursul restul vieţii. Deoarece pe fonul scăderii a VRC, media FCC nu se măreşte, dar scade, se presupune că această dinamică legată cu vârsta reflectă procesul de diminuare a influenţei vegetative asupra ritmului cardiac şi nu majorarea influenţii simpaticului[1,2,13,14,15,].

VRC este dependent şi de sex[2]. Astfel parametrii SDNN şi SDANN sunt semnificativ măriţi la băieţi în comparaţie cu fetele, pe când parametrii SDNN-i, RMSSD, pNN50% nu diferă esenţial între sexe.

VRC se poate modifica şi în dependenţă de gradul de antrenament fizic. Astfel dupa 4 luni de antrenament fizic moderat regulat la copiii ce sufereau de obezitate a avut loc majorarea semnificativă a parametrului rMMSD[16]. În susţinerea acestei idei vine şi alt studiu realizat pe un grup de pacienţi cu hemodializă. După un an de antrenamente fizice adaptate, VRC s-a majorat simţitor(SDNN cu 58,8%, rMSSD cu 23,5% )[18].

Nu în ultimul rând trebuie menţionată importanţa VRC în cronoterapie[1].

Tabelul 1 Parametri medii diurni a VRC la copii, adolescenţi şi maturi sănătoşi [1]:

Vârsta FCC MEAN(ms)

SDNN (ms)

SDANNi (ms)

SDNNi (ms)

rMSSD (ms)

PNN50 (%)

luni0-1 - 394±11 48 ±5 - - 22 ±5 0,98+0,32-3 - 449+26 64 ±8 - - 26±5 2,6±2,14-5 - 459+16 65 ±12 - - 27±8 2,7+2,46-9 - 461+22 65±13 - - 22 ±4 1,7+1,64-24 - 479+59 70 ±21 - - - -

ani sex

3-5 ♀ - 618,3+35,6 123,7+14,5 101,9±14,1 58,2±7.5 47,6+5.6 15,1 ±4.3♂ - 546,3+41,3 116,6+13,1 114,2+12,6 53,6±4,6 50,2 ±6.6 13.4±5.3

6-8 ♀ - 668,2 ±42.4 140.7±14.2 110.9±7.8 68.9±5.6 54.8±7.3 19.7±3.8♂ - 703,2+28.4 131.8+10.2 115.3±12.6 73.4±9.7 54.2+7.8 21.3±4.2

9 - 11 ♀ - 676,6+46,8 163,5±18,9 133,1±12,3 81,2±9,4 63,9±9,2 24,4±8,6♂ - 793,9±34,5 183,4±19,2 157,8±17,7 91,5±8,2 72,6±9,3 33,4±8,5

12-15 ♀ - 740,2 ±52,1 183,6+21,4 167,9 ±11,6 94,6±7,2 77,1 ±7,8 39,9±6,8♂ - 823,5±54,5 227,3+56,6 193,5+26,6 105,9+9,3 82,5±12,3 42,7±6,8

ani20-29 79+10 - 153+44 137+43 72 ±22 43±19 18+1330-39 78±7 - 143±32 130±33 64±15 35+11 13+940-49 78+7 - 132+30 116+41 60+13 31±11 10+950-59 76+9 - 121+27 106+27 52 ±15 25+9 6±660-69 77+9 - 121 ±32 111+31 42±13 22 ±6 4+570-79 72 ±9 - 124+22 114±20 43±11 24±7 4±580-99 73+10 - 106±23 95+24 37±122 1±6 3+3

318

Metodele geometrice - încă o posibilitate de analiză a domeniului timp. Sinteza matematică a ritmului cardiac ne permite determinarea valorii parametrilor statistici a VRC cât şi reprezentarea lor sub formă de grafice şi figuri.

Una din metodele de bază a analizei geometrice este alcătuirea şi analiza diagramelor ritmului cardiac. În soft-urile comerciale de sinteza a MH se utilizează 2 tipuri de diagrame: (1)de interval şi (2)diferenţială. Histograma de interval:

Exemplu: s-au înregistrat 15 intervale RR, dintre care 2 cu durata de 500ms, 4 cu 750ms, 5 cu 1000ms, 2 cu 1250ms şi 1 cu 1500ms. Formăm următorul tabel(nr. 2):

319

0

1

2

3

4

5

6

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Fig. 1

MODA

TIRR

Nr de intervale

RR

Valoarea intervalelor

RR(ms)

Fig. 2

Tabelul 2. Reprezintă metoda numerică de reprezentare a histogramei

Valoarea intervalelor RR (ms) 500 750 1000 1250 1500Numărul de intervale RR din fiecare modul 2 4 5 2 1

Reprezentate printr-o histograma aceste date vor forma o curbă cu vârful la valoarea de 1000 ms, deoarece cele mai multe intervale(5) RR au fost cu valoarea respectivă (acest grup se va numi „moda”). În acelaşi timp, dacă este un ritmul sinusal, vârful curbei va corespunde cu media FCC. Din grafic se pot determina valorile minime şi maxime a intervalelor RR, respectiv şi FCC. Diferenţa între valorile minime şi maxime a intervalelor RR pe grafic va corespunde cu baza curbei(delta X sau parametrul TINN(TIRR)). În dependenţă de numărul vârfurilor, la descrierea vizuală putem determina histograme monomodale, bimodale şi polimodale(Fig.1).

Aceste date extrapolate la o MH unui pacient de 10 ani, schiţează următoarea histogramă (fig. 2). Histograma de tip monomodală, cu moda în poligonul aproximativ 550ms. Ceea ce denotă un ritm cu predominanţă tahipneic respectiv cu influenţe majorate din partea sistemului simpatic (sau diminuarea influenţii parasimpaticului). Analizând în continuare parametrul SDNN, care la pacient este de 98ms (norma -183,4±19,2 ), parametrul PNN50 % este de 5,45%(norma - 33,4±8,5) şi parametrul MEAN care este de 101 ms(norma -793,9±34,5) ceea ce denotă că la respectivul pacient VRC este scăzută alarmant.Domeniul timpului mai poate fi analizat prin intermediul diagramelor diferenţiale şi a ritmogramei de corelaţie.

Frequency Domain (DOMENIUL frecvenţă/spectral). Analiza spectrală sau de frecvenţă presupune compartimentarea perioadelor de intervale examinate (cantitatea intervalelor într-o anumită perioadă de timp) cu ajutorul transformării rapide Fourier şi/sau analizei de tip autoregresiv a spectrelor de frecvenţă cu diferită intensitate. În cazul analizei spectrale se

320

analizează iniţial diferite fragmente de timp prestabilite(de la 2,5 până la 15 min.). Clasic se utilizează fragmente a câte 5 minute(short-term) sau perioade de 24h (long-term).

Sunt utilizate 4 diapazoane de bază:• VLF (very low frequency) – cu unde cuprinse între 0.003-0.04 Hz - componentă spectrală, de frecvenţă foarte joasă • LF (low frequency) – cu unde cuprinse între 0.04-0.15 Hz - componenta spectrală de frecvenţă joasă (reflectă preponderent influenţa simpatică asupra ritmului cardiac, dar totuşi şi inervaţia parasimpatic participă la formarea ei)• HF (high frequency) - cu unde cuprinse între 0.15-0.4 Hz - componenta spectrală de frecvenţă înaltă (reflectă preponderent nivelul aritmiei respiratorii şi influenţa parasimpaticului asupra ritmului cardiac)• Raportul LF/HF reprezintă nivelul echilibrului simpato-vagal (la un subiect sănătoasă în repaus raportul a fost egal cu 1,02, iar în cadrul testului ortostatic acest raport a crescut până la valoarea de 3.34 [13]).

Parametrii domeniului frecvenţă se utilizează pentru aprecierea modificărilor survenite în urma utilizării probelor funcţionale şi medicamentoase. Clasic, când predomină influenţele sistemului nervos simpatic (testul de stres) sau când se induce o blocadă a parasimpaticului (administrarea atropinei) are loc nivelarea componentei de frecvenţă înaltă(HF) a analizei spectrale. Şi invers în cazul blocării simpaticului, are loc reducerea undelor de frecvenţă joasă(LF).

Studiul practicAm evaluat retrospectiv VRC înregistrată timp de 24 h la 25 de pacienţi (20 băieţi şi 5 fete)

cu vârsta cuprinsă între 10 şi 18 ani (vârsta medie – 15, 68 ani). Acest grup a fost divizat în 3 loturi: pacienţi cu hipertensiune arterială(HTA) (16 persoane), pacienţi cu aritmii (2 persoane), pacienţi cu cardiomiopatii primare (7 persoane). VRC a fost evaluată prin intermediul parametrilor din domeniul timp - SDNN, PNN50% . Rezultatele obţinute(tabelul 3) au fost comparate cu valorile normale a parametrilor caracteristece vârstelor respective(tabelul 1).

Tabelul 3. Rezultatele studiului practic.

Parametrii VRC Pacienţi cu HTA(♂-14; ♀-2)

Pacienţi cu aritmii(♂-2; ♀-0)

Pacienţi c cardiomiopatii

primare(♂-5; ♀-2)

Normativele pentru grupul de vârstă 12-18 ani.

SDNN (ms)♂ 204,63 241,5 160,5 227,3+56,6♀ 109,5 - 157,5 183,6+21,4

PNN50 (%)♂ 27,51 40,47 24,97 42,7±6,8♀ 8,84 - 11,17 39,9±6,8

Se observă că modificări esenţiale sunt în cazul lotului cu cardiomiopatii primare unde VRC este micşorată global (iar Butera şi alţii[17], au depistat că la pacienţii cu cardiomiopatii la care raportul LF/HF<1,2 incidenţa morţii subite este mai mare, decât la pacienţii cu cardiomiopatii la care raportul LF/HF>1,2 (80% v 10%) cauza decesului fiind ischemia miocardului şi aritmiile) şi la lotul HTA, unde parametrul SDNN la populaţia feminină este cu mult mai mic decât normativele, iar parametrul PNN50% este micşorat atât la populaţia feminină, cât şi la populaţia masculină. Diminuarea VRC se explică prin activarea excesivă a sistemului nervos simpatic şi reducerea influenţei vagale asupra nodului sinusal[13] cu ulteriorul

321

dezechilibru intre influenţele între simpatic şi vagus. În lotul pacienţilor cu aritmii nu s-au găsit modificări ale VRC.

Concluzii VRC reprezintă o metodă non-invazivă, dar cu potenţial mare de prevenire,

diagnosticare şi tratament a unui spectru larg de dereglări funcţionale şi somatice. La momentul actual sunt încă multe lacune în ceea ce priveşte utilizarea în clinică a

VRC, una din cauze este subestimarea importanţei acestei metode de către clinicieni. VRC se modifică în dependenţă de vârstă, gen, gradul de antrenament fizic şi

dereglările funcţionale şi somatice. În cazul cardiomiopatiilor primare şi a HTA, VRC se modifică evident.

Bibliografie1. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование Медпрактика, Москва 2000, 214

pagini.2. Massimo Stefano Silvetti , Fabrizio Drago, Pietro Ragonese Heart rate variability in

healthy children and adolescents is partially related to age and gender International Journal of Cardiology 81 (2001):169–174

3. Hon EH, Lee ST. Electronic evaluations of the fetal heart rate patterns preceding fetal death: further observations. Am J Obstet Gynecol. 1965;87:814-826.

4. Sayers BM. Analysis of heart rate variability. Ergonomics. 1973;16:17-32. 5. Penaz J, Roukenz J, Van der Waal HJ. In: Drischel H, Tiedt N, eds. Spectral Analysis

of Some Spontaneous Rhythms in the Circulation. Leipzig, Germany: Biokybernetik, Karl Marx University; 1968:233-241.

6. Luczak H, Lauring WJ. An analysis of heart rate variability. Ergonomics. 1973;16:85-97.

7. Hirsh JA, Bishop B. Respiratory sinus arrhythmia in humans: how breathing pattern modulates heart rate. Am J Physiol. 1981;241:H620-H629.

8. Ewing DJ, Martin CN, Young RJ, Clarke BF. The value of cardiovascular autonomic function tests: 10 years' experience in diabetes. Diabetes Care. 1985;8:491-498.

9. Wolf MM, Varigos GA, Hunt D, Sloman JG. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. Med J Aust. 1978;2:52-53.

10. Kleiger RE, Miller JP, Bigger JT, Moss AJ, and the Multicenter Post-Infarction Research Group. Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987;59:256-262.

11. Malik M, Farrell T, Cripps T, Camm AJ. Heart rate variability in relation to prognosis after myocardial infarction: selection of optimal processing techniques. Eur Heart J. 1989;10:1060-1074.

12. Bigger JT, Fleiss JL, Steinman RC, Rolnitzky LM, Kleiger RE, Rottman JN. Frequency domain measures of heart period variability and mortality after myocardial infarction. Circulation. 1992;85:164-171.

13. Task Force of the European Society of Cardiology the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart Rate Variability, Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. Circulation. 1996;93:1043-1065.)

14. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца опыт практического приминения. Иваново 2000 – 200 pagini.

15. Cristiana Buştea, M. Popescu, Adriana Toadere, M. Rus. Corelaţii între tulburările de ritm prezente la pacienţii cu infarct miocardic acut şi scăderea automatismului cardiac Clinica de Cardiologie 2, Spitalul Clinic Judeţean Oradea. Available at. http://www.scritube.com/medicina/CORELATII-INTRE-TULBURARILE-DE15152.php Accesed 2.06.2010

322

16. Bernard Gutin, Paule Barbeau, Mark S. Litaker, Michael Ferguson and Scott Owens Heart Rate Variability in Obese Children: Relations to Total Body and Visceral Adiposity, and Changes with Physical Training and Detraining. Obesity Research (2000) 8:12–19;

17. G Butera,* D Bonnet, J Kachaner, D Sidi, and E Villain Heart rate variability in children with hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2003 February; 89(2): 205–206.

18. Evangelia Kouidia, Vassilis Karagiannisa, Dimitrios Grekasb, Apostolos Iakovidesc, George Kaprinisc, Achilleas Tourkantonisb and Asterios Deligiannisa Depression, heart rate variability, and exercise training in dialysis patients European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2010, 17:160–167

PERICARDITELE ACUTE – DIAGNOSTIC, EVOLUŢIE ŞI PRONOSTICViorica Munteanu, Cristina Gherman

(Consultant ştiinţific: doctor în medicină, conferenţiar universitar, Adela Stamati) Catedra Pediatrie Nr.1 USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary

Acute pericarditis – diagniosis, evolution and prognosticIt is considered that pericardial diseases are rarely encountered in children.Acute

pericarditis is encountred the most frequently,the absence of congenital pericardium is casuistic. The aim of the study has been determined by the initial diagnostic criteria, clinical and paraclinical parametrs modifications, aspects of evolution and prognostic. Five children had a favorable evolution of the process background complex medical treatment. A child with the absence of pericardium has die of complications after cardiac surgery based on combined congenital malformations of the heart.

RezumatSe consideră că afecţiunile pericardice sunt rar întîlnite la copii. Cel mai frecvent se

întîlnesc pericarditele acute, absenţa congenitală a pericardului fiind cazuistică. În studiul nostru au fost incluşi 6 pacienţi cu diverse afecţiuni pericardice. Scopul studiului a fost determinarea criteriilor diagnostice iniţial, modificările parametrilor clinici şi paraclinici, aspecte de evoluţie şi pronosctic. Cinci copii au avut o evoluţie favorabilă a procesului pe fundal de tratament complex medicamentos, un copil cu absenţa pericardului a decedat în urma complicaţiilor postchirurgie cardiacă pe fondal de malformaţie congenitală de cord combinată.

Actualitatea temeiPatologia pericardului este ,,părintele sărman” al cardiologiei, în comparaţie cu

afecţiunile ,,nobile” coronare, miocardice sau valvulare. Ea furnizează de la 2 la 3% de solicitări şi internări în instituţiile medicale 1 2 3. Protector al cordului, pericardul este supus diverselor procese inflamatorii prin reactivitatea sa excepţională, de alt fel ca şi celelalte seroase, răspunzînd deasemenea maladiilor sistemice şi afecţiunilor cardiace autonome 4.

Afectarea pericardului a fost cunoscută cu mult mai înnainte decît afectarea endocardului sau miocardului, deoarece ea era mult mai evidentă şi mai uşor de recunoscut.

Ulterior apar diverse menţiuni despre afectarea pericardului în lucrările multor autori în perioada Evului Mediu şi în perioada Renaşterii. În acelaşi timp, posibilitatea recunoaşterii pericarditelor prin mijloace clinice a apărut mult mai tîrziu, odată cu descoperirea percuţiei şi apoi a auscultaţiei. Astfel evoluţia studierii pericarditelor a urmat pînă în zilele noastre, cu apariţia metodelor ultramoderne de diagnostic cu precizarea celor mai fine modificări ale pericardului 5.

Spectrul bolilor pericardului constă în defecte congenitale, pericardite (uscată, lichidiană, lichidiană- constrictivă, constrictivă), neoplasme şi chiste (Tabel 1) 6.

Cea mai frecventă afectare a pericardului este pericardita. Pericardita acută poate să apară ca o entitate izolată, sau ca rezultat al unor patologii sistemice. Incidenţa pericarditelor în studiile post-mortem variază de la 1% pîna la 16%, intravitam fiind diagnosticate de la 0,1% pînă la

323

maxim 5% la pacienţii care prezintă dureri în piept, dar fără infarct miocardic 7 8 9 . Absenţa congenitală a pericardului este cazuistică, majoritatea fiind diagnosticate postmortem sau în timpul intervenţiilor chirurgicale pe cord.

În practica clinică manifestările iniţiale sunt adesea nespecifice sau copilul poate fi asimptomatic, deaceea diagnosticul este dificil. Netratată pericardita este expusă complicaţiilor grave (tamponada cardiacă, pericardită recurentă, constricţie pericardică10 11 12 13 14 ) cu risc înalt pentru viaţa pacientului, poate trece în forme cronice ceea ce scade calitatea vieţii. Dificultatea diagnostică este explicată şi prin faptul că afecţiunea pericardului se asociază şi/sau este mascată de alte patologii.

Tabel 1 Algoritm de diagnostic în pericardita acută (nivel de evidenţă B pentru toate procedurile) 6

Obligatorii(clasa1)Auscultaţia Frecătura pericardică (mono-, bi- sau trifazică)Ecocardiografie Revărsate tip B-D ( Horowitz)

Semne de tamponadă.Sânge (a) ESR, CRP, LDH, leucocite (markeri

inflamatorii) (b) troponina I, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)b

Radiografia cardio-pulmonară: Forma inimii variază de la normal la forma de cord “în carafă”. Evidenţiază eventuala patologie pulmonară sau mediastinală asociată

Obligatoriu în tamponada cardiacă (clasa I), opţional în revărsate masive/recurente sau dacă testele anterioare nu au fost elocvente (clasa IIa), în revărsate mici (clasa IIb).Pericardiocenteza şi drenaj PCR şi histochimie pentru clasificarea

etiopatogenică a infecţiilor sau neoplasmeOpţional sau dacă testele anterioare au fost neconcludente (Iia)CT Revărsate, peri- şi epicardice RMN Revărsate, peri- şi epicardice Pericardioscopie, biopsie pericardică Stabilirea etiologiei specifice

a derivaţiile tipic interesate DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST e întotdeauna aplatizat în aVR, frecvent în V1 şi ocazional în V2. Câteodată stadiul IV nu mai apare şi rămân permanent unde T inversate şi aplatizate. Dacă electrocardiograma se face prima dată în stadiul III, pericardita nu poate fi diferenţiată de injuria miocardică difuză, restricţie biventriculară sau miocardită. Electrocardiograma în repolarizarea precoce este foarte asemănătoare cu stadiu I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evoluează acut şi ascensionările de punct J sunt de obicei acompaniate de o oscilaţie sau incizură la sfârşitul QRS chiar înainte şi incluzând şi punctul J (cel mai bine se vede cu unde înalte R sau T - mari în modelul din repolarizarea precoce) .Pericardita este probabilă dacă în V6 punctul J este >25% din înălţimea T (considerând segmentul PR ca linie izoelectrică) b troponina I a fost detectabilă în 49% şi >1,5 ng/ml în 22% din 69 pacienţii cu pericardită acută (numai la cei cu supradenivelare ST pe electrocardiogramă). În alt studiu, troponina I a fost detectată la 10/14 pacienţi cu o concentraţie medie de 21,4 ng/ml (de la 0,5 la >50 ng/ml). CK-MB a fost crescută la 8/14 pacienţi cu valoare medie de 21 U/l (de la 13 la 43) corespunzând indexului relativ de 10,2% din activitatea CK totală.

Scopul şi obiectivele Scopul studiului a fost determinarea criteriilor diagnostice iniţial, modificîrile

parametrilor clinici şi paraclinici, aspecte de evoluţie şi pronosctic.

Material şi metode

324

S-a efectuat o analiză a literaturii ştiinţifice şi s-au preluat cele mai recente recomandări asupra acestei teme prin intermediul site-urilor ,,HINARI”, „MEDLINE (OVID)”, „MD Consult (ELSEVIER)”, emedicine, şi „Google” cu ajutorul cuvintelor cheie ca: acute pericarditis, children, physical studies, laboratory studies, imaging studies, ECG changes, Echocardiography changes. A fost consultată lista de referinţe a unor articole în căutarea surselor suplimentare.

De asemenea s-a realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 6 pacienţi. A fost alcătuit un chestionar care a inclus datele clinice şi paraclinice a pacienţilor respectivi, vizînd parametri ca: tabloul clinic, modificari electrocardiografice, modificari ecocardiografice, modificarile proteinelor fazei acute, modificări în analiza generală şi biochimică a sîngelui cît şi tratamentul urmat.

RezultateS-a efectuat un studiu pe 6 pacienţi cu vîrsta cuprinsă între 1 an şi 17 ani, dintre care 2

baieţi şi 4 fete care prezentau semne afectare a pericardului. În structura acuzelor, durerile precordiale şi oboseala au fost prezente în 100% cazuri (6 pacienţi), dispneea- în 83,33% cauzuri (5 pacienţi), urmată de tuse în 66,66% cazuri (4 pacienţi). Frecătura pericardică a fost înregistrată în 33,33% cazuri (2 pacienţi) şi semne de tamponadă a prezentat 1 pacient.

În pericarditele acute, electrocardiografia este cel mai utilizat test2. Schimbările electrocardiografice sunt datorate inflamaţiei pericardului şi uneori ale miocardului paralel. În evoluţia clasică a pericarditelor se determină patru stadii:

Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în anterior şi inferior; deviaţii ale segmentului PR în opoziţie cu polaritatea undei P;Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării ST la linia izoelectrică, PR deviat;Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează progresiv;Stadiul III: unde T inversate generalizate;Stadiul IV: revenirea la starea prepericardită 6.

Deasemenea se pot determina complexe QRS de o amplitudine diminuată, care revin la cea normală după rezoluţia procesului15 .

În studiul efectuat modificări electrocardiografice specifice au fost determinate în 33,33% (2 pacienţi). Aceste modificări au fost: supradenivelare de ST- 1 pacient, unde T inversate- 1 pacient. În 100% cazuri au fost prezente dereglările procesului de repolarizare.

Ecocardiografia este o modalitate rapidă şi neinvazivă de evaluare a pericardului şi a morfologiei cardiace2. În pericarditele acute, rezultatele pot fi fără modificări patologice, sau pot revela prezenţa efuziunii.

Din 6 pacienţi, 4 au prezentat efuziune pericardică, lichidul acumulînduse preponderent după ventriculul stîng (VS) şi apex, dar şi după ventriculul drept (VD). Cantitatea de lichid variază de la caz la caz, avînd valori cuprinse între 4 mm şi 25 mm cu localizare după VS( valoarea medie este de 11,46 mm), 2,5 mm şi 33mm la apexul cordului (valoare medie de 13,5 mm). La 3 pacienţi lichidul a fost prezent după VD cu valori cuprinse între 2,9 mm şi 4,3 mm, şi intr-un singur caz lichidul a fost prezent în jurul cordului în cantitate de 3-4 mm. Acumularea lichidului după VD şi în jurul cordului presupune evoluţia mai gravă şi mai agresivă a pericarditelor acute. În 3 cazuri a fost determinată dilatarea cavităţii ventriculului drept şi în 2 cazuri a VS cu diminuarea funcţiei de pompă, ceea ce demonstrează implicarea şi a miocardului în procesul inflamator. Funcţia de pompă poate fi deasemenea diminuată şi din cauza prezenţei lichidului în pericard în cantităţi considerabile. Din aceşti 2 pacienţi unul a prezentat tamponadă cardiacă ca urmare a intervenţiei chirurgicale pe cord (corecţia Tetralogiei Fallot).

Hemoleucograma nu prezintă modificări specifice pericarditelor acute, dar prezintă modificări caracteristice unui proces inflamator cu majorarea indicilor respectivi: leucocite, VSH. În hemoleucogramă la pacienţii studiaţi, s-a determinat leucocitoză în 66,66% (4 pacienţi), VSH majorat- 1 pacient, anemie în 100% şi limfocitoză în 1 pacient.

325

Un alt examen de laborator care ar indica prezenţa unui proces inflamator sunt reactanţii fazei acute, şi anume: PCR, care a fost pozitivă în 100% cazuri (6 pacienţi), şi determinarea titrului de ASLO, care a fost majorată în 33,33% cazuri (2 pacienţi).

Analiza biochimică a sîngelui a indicat majorarea transaminazelor: ASAT a fost determinat majorat la 4 pacienţi, dintre care unul internat de două ori repetat, cuprinzînd valori între 0,38 şi 1,04 (valoare medie- 0,68), şi ALAT la 4 pacienţi cu valorile situate între 0,3 şi 2,05 (valoare medie 0,87 ). Majorarea transaminazelor a fost prezentă ca un indice de leziune miocardică în miopericardite.

Mai jos se prezintă un tabel care întregeşte cele mai semnificative date ale examenului clinic şi paraclinic ale copiilor studiaţi:

 Parametri nr. de pacienţi %♀ 2 33,33♂ 4 66,66Frotaţie pericardică 2 33,33Modificări ECG 2 33,33 ST supradenivelare 1 16,66 T negativ sau aplatizat 1 16,66Modificări Eco 6 100 Efuzie pericardică 6 100 După VS 5 83,33 Apex 5 83,33 După VD 3 50Leucocitoză 5 83,33Majorare VSH 1 16,66Prot C reactivă 6 100Transaminaze majorate 5 83,33 ALAT 5 83,33 ASAT 5 83,33

Pacienţii au primit tratament cu AINS 83,33% (5 pacienţi), diuretice 100% (6 pacienţi), antibacteriene, IECA, beta-blocante, glicozide cardiace, în dependenţă de cauza şi tabloul clinic prezent. 5 copii din lotul total au avut o evoluţie favorabilă a pericarditei, cu micşorarea volumului de lichid şi restabilirea funcţiei cardiace, fapt confirmat prin examinările repetate paraclinice la internările ulterioare. Un copil cu absenţa pericardului a decedat în urma complicaţiilor postchirurgie cardiacă pe fondal de malformaţie congenitală de cord combinată.

Discuţii Pericarditele acute sunt procese inflamatorii ale pericardului care sunt provocate de o

varietate mare de cauze, cel mai frecvent infecţii, patologii autoimune, febră reumatismală, neoplasme, reacţii la medicamente şi desigur în urma intervenţiilor pe cord sau pericard2.

Indiferent de cauză, pacienţii cu pericardite prezintă în primul rînd dureri precordiale16, ceea ce a fost determinat în 100% cazuri pacienţi studiaţi. Durerile sunt de intensitate variată, cu iradiere în teritoriul frenic, accentuate la presiune cu stetofonendoscopul, în inspir, tuse, la rotaţia toracelui, decubit şi ameliorat în poziţie ridicată, sau aplecată înnainte a trunchiului16. Durerea poate diminua odată cu acumularea de lichid în cavitatea pericardică. Deasemenea pacienţii prezintă dispnee 83,33% şi tuse uscată 66,66%.

Cu toate că frecătura pericardică este semn patognomonic al pericarditei16, ea a fost determinată la doar 2 pacienţi din 6 (33,33%). Frecătura este instabilă şi mobilă în timp, instabilă de sediu, se auscultă aproape de ureche, nu iradiază, frecvent se auscultă la marginea stîngă a sternului, mai ales parasternal superior.

Pacienţii care suferă de pericardită acută prezintă în investigaţiile de laborator semne de inflamaţie sistemică, cum ar fi: leucocitoză, ceea ce s-a determinat în 83,33%; majorarea VSH, în studiu prezent în 16,66%; şi PCR, majorată în 100% cazuri.

326

Cele mai specifice semne pentru pericardine le prezintă ECG şi ecocardiografia. Ecocardiografia prezintă cele mai mici scimbări ale pericardului, sau acumulări de lichid2. Datele celor 5 pacienţi demonstrează prezenţa lichidului în cavitatea pericardică la 4 pacienţi, unul din ei fiind spitalizat de două ori.

Pericardiocenteza a fost efectuată unui paicient, la care postchirurgical au aparut semne de tamponadă cardiacă.

Spitalizarea este necesară de fiecare dată pentru a determina etiologia şi prezenţa unei eventuale tamponade precum şi pentru a urmări efectul tratamentului. AINS sunt de primă alegere. Ibuprofenul este preferat datorită efectelor secundare reduse, efectul favorabil pe fluxul coronarian şi uşurinţei dozării. În funcţie de severitatea bolii şi de răspunsul la tratament se administrează 300-800 mg la 6-8 ore şi se poate continua zile sau săptămâni, de preferat până la dispariţia revărsatului, sub protecţie gastrică. Colchicina (0,5 mgX2/zi) asociată cu un AINS sau în monoterapie este de asemenea eficientă pentru puseul iniţial şi prevenirea recăderilor. Este bine tolerată şi cu mai puţine efecte adverse decât AINS. Corticoterapia sistemică nu se indică decât în boli de ţesut conjunctiv, pericardita autoreactivă sau uremică. Administrarea intrapericardică evită efectele adverse sistemice şi este foarte eficientă6 17.

Pacienţii în convalescenţă trebuie urmăriţi în vederea recăderilor sau a constricţiei. Dacă este nevoie de anticoagulare, se recomandă heparina sub observaţie strictă. Pericardiocenteza este indicată în tamponada cardiacă, suspiciunea de pericardită purulentă sau neoplazică, sau pentru revărsate mari sau simptomatice, în ciuda tratamentului medical efectuat cel puţin o săptămână2 6 .

Evoluţia pericarditelor acute este variată şi poate evolua în mai multe direcţii:- vindecare, cel mai frecvent în mai puţin de 6 săptămîni;- pot surveni recurenţe;- tamponadă, care survine rar în condiţiile contemporane de diagnostic şi tratament;- constricţie- excepţional 3 4.

În cazul celor 6 pacienţi, evoluţia pericarditelor este favorabilă, cu însănătoşirea tuturor pacienţilor, datorită faptului că au fost excluşi factorii denclanşatori şi au fost tratate patologiile concomitente prezente.

În 15-24% cazuri se observă recurenţe, uneori chiar peste cîţiva ani. Evoluţia trenantă a pericarditelor justifică precizarea diagnosticului şi căutarea etiologiei 3 4.

Pronosticul este strîns legat de etiologia şi evoluţia pericarditelor în urma tratamentului specific. Pronosticul pentru viaţă şi integrare socială pentru 5 pacienţi este favorabil, pentru că depinde mult de cauza care a provocat pericardita şi patologiile asociate.

ConcluziiPericarditele acute la copii sunt o patologie rară, ceea ce ne demonstrează şi puţinele

cazuri din ultimii ani în cadrul IMSP Institutul de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Mamei şi Copilului. Principalele acuze cu care se adresează pacienţii sunt durerea precordială, sindrom astenic pronunţat, dispnee şi tuse. Cele mai relevante modificări în cadrul examenului primar al pacientului sunt frecătura pericardică şi modificările limitelor cardiace. Modificările ce apar în hemogramă, analiza biochimică a sîngelui şi proteinele fazei acute permit determinarea prezenţei procesului inflamator şi nu a pericarditei propriuzise. Cele mai preţioase, importante şi cele care permit stabilirea diagnosticului de pericardite sunt datele ecocardiografice. Prezenţa lichidului după ventriculul drept sau în jurul inimii prevestesc o evoluţie mai gravă a pericarditei cu o posibilă tamponadă. Determinarea precoce a prezenţei lichidului în cavitatea pericardică şi tratamentul timpuriu al cauzei care a provocat pericardita, contribuie la rezoluţia rapidă a procesului, evoluţie benignă şi un pronostic favorabil.

Biobligrafie1 Jacques Quevauvilliers. Dictionnaire médicale. 5é édition 2007. pag. 693.

327

2 Christina Cartaya Blanco, MD Jillian Bandler Parekh, MD Children’s Hospital at Montefiore Bronx, NY et al. Pericarditis.American Academy of Pediatrics 2010.

3 Pinede L et Loire R. Péricardites aiguës et épanchements non inflammatoires du péricarde. Encycl. Med. Chir (Elsevier, Paris). Cardiol Angéiol 11-015-A-10, 1999, 14p.

4 M. Boubacar Hamadoun Maiga: Etude Epidémioclinique des péricardites aigues dans le service de cardiologie de L’HNPG : 76 cas. Mars 2005.

5 Ba N. Contribution à l’étude des péricardites en milieux hospitalier bamakois à propos de 31 cas. These Méd, Bamako, 1977.

6 Bernhard Maisch, preşedinte(Germania), Petar M. Seferović (Serbia şi Muntenegru) şi alţii: „Ghid de diagnostic şi tratament al bolilor pericardului”, Grupul de lucru în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie. European Heart Journal (2004). Revista română de cardiologie. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG), Silvia G. Priori (Chairperson) (Italy), Maria Angeles Alonso Garcia (Spain), Jean-Jacques Blanc (France), Andrzej Budaj (Poland), Martin Cowie (UK), Veronica Dean (France), Jaap Deckers (The Netherlands), Enrique Fernandez Burgos (Spain), John Lekakis (Greece), Bertil Lindahl (Sweden), Gianfranco Mazzotta (Italy), Jo~ ao Morais (Portugal), Ali Oto (Turkey), Otto A. Smiseth (Norway) Document Reviewers, Gianfranco Mazzotta, CPG Review Coordinator (Italy), Jean Acar (France), Eloisa Arbustini (Italy), Anton E. Becker (The Netherlands), Ralph Shabetai (USA), Maarten L. Simoons (The Netherlands), Jordi Soler Soler (Spain), David H. Spodick (USA). Pag.1-34

7 Richard A. Lange, M. D., and L. David Hillis, M. D., et al. Acute Pericarditis. 1998.8 Lorell BH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, ed. Heart disease: a textbook of

cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1997:1478-534. 9 Launbjerg J, Fruergaard P, Hesse B, Jorgensen F, Elsborg L, Petri A. Long-term risk of

death, cardiac events and recurrent chest pain in patients with acute chest pain of different origin. Cardiology 1996;87:60-66.

10 Allaria A, Michelli D, Capelli H, Berri G, Gutierrez D. Transient cardiac constriction following purulent pericarditis. Eur J Pediatr 1992;151:250-251. 

11 Oh JK, Hatle LK, Mulvagh SL, Tajik AJ. Transient constrictive pericarditis: diagnosis by two-dimensional Doppler echocardiography. Mayo Clin Proc 1993;68:1158-1164. 

12 Woods T, Vidarsson B, Mosher D, Stein JH. Transient effusive-constrictive pericarditis due to chemotherapy. Clin Cardiol 1999;22:316-318. 

13 Haley JH, Tajik AJ, Danielson GK, Schaff HV, Mulvagh SL, Oh JK. Transient constrictive pericarditis: causes and natural history. J Am Coll Cardiol 2004;43:271-275.

14 Sagrista-Sauleda J, Permanyer-Miralda G, Candell-Riera J, Angel J, Soler-Soler J. Transient cardiac constriction: an unrecognized pattern of evolution in effusive acute idiopathic pericarditis. Am J Cardiol 1987;59:961-966.

15 David H. Spodick: Diagnostic electrocardiographic sequences in acute pericarditis. Circulation, Volume XLVIII, september 1973. pag.575-580.

16 David H. Spodick: Acute pericarditis: Current concepts and pratice. American Medical Association. JAMA, March 5, 2003- Vol 289, 1150- 1153.

17 Y. Adler, MD; Y. Finkelstein, MD; J. Guindo, MD, et al. Colchicine treatment for recurrent pericarditis. A decade of experience. Circulation 1998;97;2183-2185

INTERRELAŢIA DINTRE HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ LA ADOLESCENŢI ŞI DEREGLĂRILE DE RITM CARDIAC

Ion Dragan, Diana Spînu (Consultant ştiinţific – Adela Stamati, dr., conf. univ.) Catedra Pediatrie nr.1 USMF „Nicolae Testemiţanu”

328

SummaryInterrelations between arterial hypertension in adolescents and

heart rhythm distubancesHypertension is a disease with long evolution as one of the most important causes of

premature death worldwide. Prevalence of hypertension in children and adolescents varies highly, depending on many factors. Hypertension is often associated by different types of arrhythmias. Although arrhythmias in children and adolescents have a benign nature, it is necessary their early diagnosis and treatment to prevent sudden death at any age. In this retrospective study there were included 47 children (14-17 years). We analyzed the degree of hypertension, circadian rhythm, presence and type of arrhythmia from standard EKG and Holter monitoring. Concomitant analysis of ABPM and EKG Holter determined that the number of episodes of arrhythmia depends on dipping pattern. Meanwhile, there was no dependence of any type of arrhythmia on the dipping pattern.

RezumatHipertensiunea arterială este o afecţiune cu evoluţie îndelungată, fiind una din cele mai

importante cauze de deces prematur în lume. Prevalenţa hipertensiunii la copii şi adolescenţi variază în limite mari, depinzând de mai mulţi factori. Adesea hipertensiunea se asociază cu diferite tipuri de aritmii. Deşi, aritmiile la copii şi adolescenţi au un caracter benign, este necesară diagnosticarea şi tratamentul lor precoce pentru prevenirea morţii subite la orice vârstă. În cadrul acestui studiu retrospectiv au fost incluşi 47 copii (14-17ani). Am analizat gradul hipertensiunii, ritmul circadian, prezenţa şi tipul aritmiilor la electrocardiograma standard şi la monitorizarea Holter. Analiza concomitentă a MATA şi EKG Holter a determinat că numărul episoadelor de aritmie depinde de tipul de profil diurn. În acelaşi timp, nu s-a determinat dependenţa nici a unui tip de aritmie de tipul profilului diurn.

ActualitateHipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune cu evoluţie îndelungată, de multe ori

invalidizantă. În prezent este considerată o pandemie noninfecţioasă (la nivel mondial 1 din 4 adulţi suferă de hipertensiune)20. HTA, adesea controlată inadecvat, este prima cauză a morţii premature la adulţi, atât în ţările dezvoltate cât şi în cele în curs de dezvoltare21,2. S-a constatat că tensiunea arterială mărită reprezintă un factor de risc important pentru alte afecţiuni cardiovasculare7,16,18. Mai mult decât atât, HTA contribuie substanţial la creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare19. HTA esenţială este rezultatul interacţiunii factorilor de risc genetici, de mediu şi comportamentali. Deşi afecţiunile cardiovasculare apar mai frecvent după vârsta de 50 de ani, există date care sugerează că hipertensiunea arterială şi-ar avea originea în copilărie11. Unele studii susţin că nivelele ridicate ale tensiunii arteriale la copii prezic apariţia HTA la adultul tânăr. În ultimul timp, datorită modificărilor stilului de viaţă, are loc creşterea incidenţei factorilor de risc cardiovascular (fumat, obezitate, inactivitate fizică, dislipidemii, diabet zaharat) printre adulţi, copii şi adolescenţi, fapt ce duce la creşterea incidenţei HTA în populaţia pediatrică. Conform diferitor studii, în funcţie de vârsta investigaţilor, metodele de examinare şi criteriile de diagnostic, prevalenţa HTA la copii şi adolescenţi variază între 2 şi 18 %. În cadrul unor studii recente, Hansen şi colab.4 au arătat că prevalenţa HTA la copii şi adolescenţi între 3 şi 18 ani constituie 3,6%, iar prevalenţa prehipertensiunii 3,4%. În cadrul altui lot de 6790 de elevi (11-17ani) prevalenţa HTA a constituit 3,2%, iar a prehipertensiunii 15,7%8. HTA esenţială la adolescenţi constituie 91% din numărul total de cazuri (A. Horn, 1994).

La pacienţii hipertensivi, aritmiile sunt probleme frecvente. Prezenţa aritmiilor supraventriculare şi ventriculare influenţează morbiditatea, mortalitatea şi calitatea vieţii pacienţilor hipertensivi1,9,13. Mecanismele prin care se produc aceste aritmii sunt variate, incluzând hipertrofia ventriculară stângă, ischemia miocardului, funcţia ventriculară stângă deteriorată şi dilatarea atriului stâng. Aceste aritmii variază de la extrasistole supraventriculare la fibrilaţie atrială şi de la extrasistole ventriculare la moarte subită.

329

Prezenţa HTA creşte riscul de fibrilaţie atrială şi este responsabilă pentru mai mult de 14% din cazurile de fibrilaţie atrială5. Aritmiile ventriculare întâlnite la pacienţii hipertensivi sunt variate. Într-un studiu pe 89 pacienţi hipertensivi, la monitorizarea Holter, extrasistole ventriculare >10/oră s-au observat la 24 pacienţi (27%), bigeminii, trigeminii, cuplete şi tahicardie ventriculară nesusţinută s-au determinat respectiv la 9 pacienţi (10%), 7 pacienţi (8%), 12 pacienţi (13%) şi 3 pacienţi (3%). Într-un studiu efectuat în Franţa pe 19600 bărbaţi şi 10800 femei s-a determinat că prezenţa extrasistolelor ventriculare creşte riscul de deces la pacienţii hipertensivi, chiar şi în absenţa patologiei coronare6. Astfel a fost expusă ipoteza, că ritmul circadian al TA ar putea avea un rol crucial în aritmogeneza acestei categorii de pacienţi15. În prezent nu există suficiente date referitor la consecinţele pe termen lung ale HTA depistate în copilărie. La fel nu există studii referitoare la corelaţia dintre HTA la copii şi adolescenţi şi disritmiile cardiace. Totuşi, există unele date care ar indica că copii hipertensivi sunt predispuşi la boli cardiovasculare la maturitate3,12. În acest context, recomandările ghidurilor internaţionale subliniază, că în evaluarea pacienţilor cu diagnosticul preliminar de HTA este necesar de a efectua nu numai monitorizarea ambulatorie a valorilor de tensiune arterială (MATA), dar şi monitorizarea evenimentelor aritmice pe aceiaşi perioadă de timp (EKG Holter). Deşi, în general aritmiile la copii şi adolescenţi au un caracter benign, este necesară diagnosticarea şi tratamentul lor precoce pentru prevenirea morţii subite la orice vârstă22.

Scopul şi obiectivele studiului au fost de a cerceta relaţiile clinico-paraclinice dintre HTA şi tulburările de ritm cardiac la adolescenţi.

Material şi metode În cadrul acestui studiu retrospectiv am analizat foile de observaţie a 47 adolescenţi (36 băieţi şi 11 fete), cu vârsta cuprinsă între 14 şi 17 ani (vârsta medie 15,8±0,16 ani), internaţi în secţia cardiologie a ICŞDOSMşiC în perioada ianuarie 2009-martie 2010. Toţi copiii au fost internaţi cu diagnosticul preliminar de hipertensiune arterială. În evaluarea HTA la pacienţi am utilizat definiţia NHLBI conform căreia un copil poate fi considerat hipertensiv când valoarea medie a tensiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice (la cel puţin trei determinări) depăşeşte percentila 95 corespunzătoare vârstei, sexului şi înălţimii. Prehipertensiunea la copii este definită ca creşterea valorilor medii ale tensiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice mai mult de percentila 90 corespunzătoare vârstei, sexului şi înălţimii, dar mai puţin de percentila 95. În determinarea percentilei corespunzătoare valorilor tensionale am utilizat tabelele percentilice din National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004, The fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents)11. Pentru evaluarea percentilei corespunzătoare vârstei şi înălţimii am utilizat tabelele şi hărţile percentilice recomandate de Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS, 2007), ajustate şi recomandate de specialişti autohtoni17.

În scopul depistării tulburărilor de ritm şi de conducere tuturor pacienţilor li s-a înregistrat electrocardiograma (EKG) standard. La 18 pacienţi s-a efectuat monitorizarea electrocardiografică ambulatorie pe parcursul a 24 ore (Holter EKG). Având în vedere rolul sistemului nervos vegetativ (SNV) în reglarea mecanismelor electrofiziologice22 s-a efectuat cardiointervalografia (CIG) la toţi pacienţii.

Monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) s-a efectuat în 33. S-au analizat parametrii tensiunii arteriale medii, respectiv, sistolice (TASm) şi diastolice (TADm), şi ritmul circadian al tensiunii. În conformitate cu aceste particularităţi, pacienţii evaluaţi prin MATA au fost divizaţi ulterior în funcţie de tipul de profil. În vederea evaluării stării iniţiale şi a determinării diferenţelor faţă de monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) am analizat valorile tensionale la internare (tensiunea la internare a fost determinată prin metoda auscultatorie clasică, cu sfigmomanometru aneroid). De asemenea am analizat acuzele prezentate la internare, prezenţa factorilor de risc cardiovascular şi anamneza eredocolaterală (boli

330

cardiovasculare la rudele de gradul1). Pentru analiza datelor am utilizat programul Microsoft Office Excel 2007.

Rezultate obţinute Studiul a cuprins 47 adolescenţi cu vârsta cuprinsă între 14 şi 17 ani, 36 băieţi (76,6%) şi 11 fete, 13 copii (27,7%) proveneau din mediul urban, 34 (72,3%) – din mediul rural. Dintre acuzele la internare au prevalat cefalea şi durerea toracică (Tabelul 1).

Conform valorilor de TA la internare(determinată prin metoda auscultatorie cu sfigmomanometru aneroid), 35 (74,4%) pacienţi au fost hipertensivi, 3 (6,4%) cu stare de prehipertensiune (74,4%) şi 9 copii (19,2%) nu aveau valori mărite (Tabelul 2).

331

Tabelul 1Frecvenţa acuzelor la internare

Acuze Număr absolut %Cefalee 41 87,2Durere toracică 23 48,9Fatigabilitate 20 42,5Vertij 19 40,4Palpitaţii 13 27,6Labilitate emoţională 11 23,4Hemoragii nazale 8 17,0Dispnee 7 14,8Slăbiciune generală 6 12,7Durere abdominală 5 10,6Greaţă, vomă 4 8,5Bufeuri de căldură 2 4,2Lipotimie 2 4,2Sincopă 1 2,1Fosfene 1 2,1Altele 6 12,7Asimptomatic 1 2,1

Tabelul 2Divizarea pacienţilor după valorile TA la internare

Numărabsolut

% Interpretare*

≥ de percentila 99 27 57,4% HTA stadiul 2≥ de percentila 95 8 17,0% HTA stadiul 1între percentilele 90 şi 95 3 6,4% Prehipertensiune< de percentila 90 9 19,2% Normotensiune

Notă: *Clasificarea HTA la copii şi adolescenţi (National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents(2004) The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents).

În anamneza eredocolaterală HTA a fost prezentă în 12 (25,5%) cazuri la un părinte şi în 3 (6,4%) cazuri la ambii părinţi. Dintre factorii de risc au fost identificaţi: obezitatea în 8 cazuri (17%), stresul 8 cazuri (17%), dislipidemie – 1 caz (2,1%), alterarea toleranţei la glucoză – 1 caz (2,1%) şi efort fizic exagerat în 2 cazuri (4,3%).

Examenul EKG standard a fost efectuat la toţi pacienţii. Ritm sinusal a fost înregistrat în 100% din cazuri, în 32 cazuri (68,1%) ritmul era neregulat. Alte dereglări de ritm înregistrate: bradicardie sinusală – 4 cazuri (8,5%), tahicardie sinusală – 5 cazuri (10,6%), extrasistole supraventriculare – 1 (2,1%), extrasistole ventriculare – 1 (2,1%). De asemenea s-au înregistrat tulburări de conductibilitate: dereglări de conductibilitate intraatrială – 2 cazuri (4,2%), bloc atrioventricular grad I – 3 cazuri (6,3%), bloc incomplet de ram drept a fascicolului Hiss – 2 cazuri (4,2%), bloc de ram stâng anterior a fascicolului Hiss – 1 caz (2,1%), scurtarea intervalului PQ – 1caz (2,1%), dereglarea proceselor de repolarizare – 4 cazuri (8,5%), sindromul repolarizării precoce – 4 cazuri (8,5%). La fel, în 22 cazuri (46,8%) s-au înregistrat semne de hipertrofie a ventriculului stâng (HVS), în 1 caz (2,1%) semne de hipertrofie a ventriculului drept (HDV) şi în 1 (2,1%) caz a ambelor ventricule.

332

Din lotul total, 33 de pacienţi (70,2%) au fost supuşi MATA. Au fost obţinute următoarele rezultate: 11 pacienţi (33,3%) aveau valorile medii ale tensiunii arteriale (tensiunea arterială sistolică medie şi/sau diastolică medie) mai jos de percentila 90 corespunzătoare vârstei, sexului şi înălţimii, la 8 (24,2%) – valorile erau cuprinse între percentila 90 şi 95 (prehipertensiune), 14 (42,5%) aveau valorile mai mari de percentila 95 (5 mai mult de 95, 9 mai mult de 99).(Figura 1)În urma analizei indexului diurn am determinat la 6 (18,8%) pacienţi profil de tip „dipper”, la 9 (28,1%) de tip „non-dipper”, la 1 (3,1%) de tip „extreme dipper” şi la 16 (50%) de tip „reverse dipper”.(Figura 2)

CIG a arătat următoarele modificări: tonus vegetativ iniţial: simpaticotonie în 25 (53,2%) cazuri, vagotonie în 4 (8,5%) cazuri, eutonie – 18 (38,3%) cazuri; reactivitatea vegetativă: hipersimpaticotonie în 28 (59,6%) cazuri, normotonie în 14 (29,8%) cazuri, asimpaticotonie în 5 (10,6%) cazuri.

La Holter EKG la toţi pacienţii s-a înregistrat ritm sinusal. Frecvenţa contracţiilor cardiace medie a constituit 75±2,5 bătăi/minut. În toate cazurile investigate s-au înregistrat dereglări de ritm inclusiv din categoria aritmiilor severe. Pauze relative s-au înregistrat la 14 pacienţi (77,8%) cu durata maximă 1,79 secunde. Episoade de tahicardie sinusală s-au înregistrat în 15 cazuri (83,3%), episoade de bradicardie sinusală 3 cazuri (16,6%), episoade de tahicardie supraventriculară 11 cazuri (61,1%), episoade de extrasistole ventriculare 5 cazuri (27,7%), dintre care în 4 cazuri extrasistole izolate monomorfe (22,2%) şi într-un caz extrasistole izolate, politope, polimorfe (5,5%). Migrarea ritmului atrial s-a înregistrat într-un caz (5,5%).

În urma analizei relaţiei dintre ritmul circadian al TA şi tipurile şi gravitatea aritmiilor nu s-a determinat dependenţa nici a unui tip de aritmie de tipul profilului diurn. S-a putut observa, însă, că la pacienţii cu profil de tip „reverse dipper” numărul episoadelor de aritmie (inclusiv extrasistole ventriculare) este mai mare decât la cei cu alte tipuri de profil diurn.

La 50% din pacienţii care prezentau aritmii la Holter EKG, la EKG standard s-au determinat semne de HVS. La pacienţii cu valorile tensionale sub percentila 90, semne de HVS la EKG standard s-au determinat în 36,4% din cazuri, la cei cu valorile tensionale cuprinse între percentila 90 şi 95 în 62,5%, la cei cu TA mai mare de percentila 95 în 40% şi la cei cu valori mai mari de percentila 99 în 66,7% din cazuri. Menţionăm, că examenul clinico-paraclinic complex a permis formularea următoarelor concluzii diagnostice definitive: HTA esenţială- 30 cazuri (63,8%), HTA secundară- 4 (8,5%), dintre care de origine renovasculară 1 caz, renoparenchimatoasă 1 caz, endocrină 2 cazuri (4,2%); în 8 cazuri (17,0%) – prehipertensiune şi în 4 cazuri (8,5%) – distonie neurocirculatorie de tip hipertensiv.

DiscuţiiÎn urma studiului efectuat am determinat că nivelul HTA la internare diferă de rezultatele

monitorizării ambulatorii, ceea ce confirmă importanţa metodei MATA în diagnosticarea afecţiunii la copii şi adolescenţi11. Parametrii calculaţi prin intermediul acestei metode permite determinarea profilului diurn particular, element important în alegerea tratamentului specific.

333

Astfel, în mod normal, în timpul nopţii, pe perioada de somn, se produce o scădere fiziologică a TA numită „dip” a TAS şi TAD, comparativ cu valorile din timpul zilei. Această variaţie zi – noapte a TA defineşte „indexul diurn” care se exprimă procentual prin formulă: (TA medie ziua – TA medie noaptea) /TA medie ziua×100%, şi este diferit pentru TAS şi TAD. În funcţie de acest indice, se descriu mai multe tipuri de profil diurn: „dipper”, „non-dipper”, „extrem dipper”, „reverse dipper”. La pacienţii non-dippers TA scade insuficient noaptea, ei prezentând risc crescut de a dezvolta HTA în viitor21,2. În studiul nostru peste 50% dintre adolescenţi s-au inclus în categoriile diferite de tipul „dipper”, inclusiv şi adolescenţii care s-au inclus în categoria de prehipertensiune, dar care, la rândul său, prezintă grupul de risc crescut de a dezvolta o HTA esenţială ulterioară. Astfel, datele obţinute sunt concordate cu rezultatele studiilor tematice publicate.

Studiile efectuate la copii şi adolescenţi au confirmat, că unul dintre organele ţintă în HTA esenţială este miocardul. Examenul EKG standard, efectuat la pacienţii noştri, a permis depistarea afectării miocardului prin semene de HVS. Am determinat că există o relaţie dintre HVS determinată prin EKG şi valorile de TA evaluată în percentile. Astfel, la cei cu valori mai mari de percentila 99 în 66,7% dintre cazuri s-au determinat semne de HVS. De menţionat, că HVS trebuie verificată prin altă metodă imagistică - ecocardiografie, care are o valoare diagnostică mai mare versus EKG.

După unii autori, dereglările de ritm în populaţia generală cu HTA constituie 60,8% (Веденцевой Ю. Л. şi colab.). În grupul de adolescenţi studiaţi, dereglările de ritm depistate la EKG standard au constituit 68,1%, pe când monitorizarea EKG Holter evidenţiat prezenţa diverselor aritmii la toţi pacienţii incluşi în studiu (100%). Or, putem afirma că valorilor mărite ale TA determină creşterea incidenţei tulburărilor de ritm cardiac În acelaşi timp, este cunoscută ipoteza, că incidenţa aritmiilor la adolescenţi depinde mai mult de profilul ritmului circadian al TA decât de valorile diurne ale TAS medii şi/sau TAD medii determinate la MATA15. Datele studiului nostru au confirmat această ipoteză prin constatarea, că la adolescenţii cu profilul „reverse dipper” (50% dintre pacienţii care au efectuat MATA concomitent cu monitorizarea EKG Holter), numărul episoadelor de aritmie, inclusiv aritmii severe s-a dovedit a fi mai mare decât în alte tipuri de profiluri. Acest fapt este un argument în favoarea importanţei clinice majore a efectuării monitorizării concomitente MATA şi EKG Holter. Aprecierea tipului de profil permite elaborarea unui program de tratament şi evaluare a adolescenţilor, cu prezicerea riscului de apariţie a evenimentelor aritmice majore. Pentru verificarea acestor constatări şi evidenţierea unei corelaţii statistice dinte parametri enumeraţi, este nevoie de a continua cercetările, cu includerea unui număr suficient de pacienţi pentru fiecare grupă de studiu.

Concluzii1. Studiul nostru a determinat, că HTA la adolescenţi nu este o afecţiune „mută”,

pacienţii asimptomatici au fost doar 2,1% din adolescenţi. Din spectrul larg de acuze prezentate la internare, cea mai frecventă a fost cefalea (87,2%).

2. Examenul EKG standard efectuat a depistat aritmii la 68,1% din pacienţi, în timp ce monitorizarea Holter EKG a evidenţiat diverse aritmii în toate cazurile (100%).

3. Semnele de hipertrofie ventriculară stânga evidenţiate la EKG standard, denotă afectarea miocardului ca organ ţintă la peste 2/3 dintre pacienţii cu valori de TA peste percentila>90 (după criteriile de vârstă, sex şi înălţime), fiind un factor de risc suplimentar în geneza aritmiilor la copii şi adolescenţi cu HTA.

4. Cele mai frecvente dereglări de ritm la copii cu HTA sunt tahiaritmiile, respectiv: 83,3%-tahicardie sinusală, 61,1% tahicardie supraventriculară. Extrasistoliile şi aritmiile ventriculare s-au înregistrat la un număr mic de cazuri (6 pacienţi).

5. Analiza concomitentă a MATA şi EKG Holter a determinat că la pacienţii cu profil de tip „reverse dipper” (50%) numărul episoadelor de aritmie (inclusiv extrasistole ventriculare) este mai mare decât la cei cu alte tipuri de profil diurn. În acelaşi timp, nu s-a determinat dependenţa nici a unui tip de aritmie de tipul profilului diurn.

334

Bibliografie1. Almendral J, Villacastin JP, Arenal A, Tercedor L, Merino JL, Delcan JL.

Evidence favoring the hypothesis that ventricular arrhythmias have prognostic significance in left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension. Am J Cardiol 1995; 76: 60D–63D.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ (2003) The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 Report. JAMA 289:2560–2572.

3. Daniels SR. Hypertension-induced cardiac damage in children and adolescents. Blood Press Monit. 1999;4;165-170.

4. Hansen ML, Gunn PW, Kaelber DC (2007) Underdiagnosis of hypertension in children and adolescents. JAMA 298:874–879.

5. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998; 82: 2N–9N.

6. Le Heuzey JY, Guize L. Cardiac prognosis in hypertensive patients. Am J Med 1988; 84(Suppl 1B): 65–8.

7. MacMahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease, part 1. Lancet. 1990;335:765-774.

8. McNiece KL, Poffenbarger TS, Turner JL, Franco KD, Sorof JM, Portman RJ (2007) Prevalence of hypertension and prehypertension among adolescents. J Pediatr 150:640–644.

9. Messerli FH, Grodzicki T. Hypertension, left ventricular hypertrophy, ventricular arrhythmias and sudden death. Eur Heart J 1992; 13(Suppl D): 66–9.

10. Muntner P, He J, Cutler JA, Wildman RP, Whelton PK. Trends in blood pressure among children and adolescents. JAMA. 2004;291:2107–2113.

11. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 2004;114(suppl 4th Report):555–576.

12. Newman WP III, Freedman DS, Voors AW, et al. Relation of serum lipoprotein levels and systolic blood pressure to early atherosclerosis: The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1986;314:138-144.

13. Ormaetxe JM, Alday JDM, Beobide MA, Iriarte M. Pronostic significance of ventricular arrhythmias in the presence of pathological left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 1993; 14(Suppl J): 73–75.

14. Raitakari OT, Juonala M, Kahonen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness in adulthood. JAMA. 2003; 290:2277-2283.

15. Schillaci G, Verdecchia P, Borgioni C, et al. Association between persistent pressure overload and ventricular arrhythmias in essential hypertension. Hypertension 1996; 28: 284–9.

16. Stamler J, Stamler R, Neaton J. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. Arch Intern Med. 1993;153:598-615.

17. Sub red. Voloc, A., Ţurea, V., Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale, Chiş., 2007, 312p.

18. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project. Circulation. 1994;90:583-612.

19. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of highnormal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.

335

20. Whelton PK, Beevers DG, Sonkodi S. Strategies for improvement of awareness, treatment and control of hypertension: results of a panel discussion. J Hum Hypertens. 2004; 18:563–565.

21. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2002.

22. Галавтионова, М. Ю.,Артюхов, И.П., Аритмии у детей, Феникс, 2007, 144 стр.

SINDROMUL DE MALNUTRIŢIE LA COPII CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂEcaterina Sedaia

(Coordonator ştiinţific – Angela Ciuntu, dr.ş.m., conferenţiar)Catedra Pediatrie nr.2 USMF ”Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe malnutrition syndrome in children with chronic renal failure

The malnutrition syndrome, which is one of the most severe complications of chronic kidney disease, represents the main cause of growth retardation in children with chronic renal failure (CRF). Growth retardation manifests in more than 50% of cases with CRF and strictly depends on the stage of chronic kidney disease: the more pathological process is advanced, the more significant the growth retardation is.

RezumatSindromul de malnutriţie, care este una din complicaţiile severe a bolii renale cronice,

reprezintă cauza principală a încetinirii creşterii la copii cu insuficienţa renală cronică (IRC). Eşecul creşterii apare în mai mult de 50% din cazurile de IRC şi este strict legat cu stadiul bolii renale cronice: cu cât mai avansat este procesul patologic, cu atât mai semnificativ este eşecul creşterii şi dezvoltării.

Actualitatea Conform datelor din literatura de specialitate, frecvenţa insuficienţei renale cronice (IRC)

la populaţia de copii variază de la 3 până la 50 la 1 mln de copii. Anual 4-6 persoane în vârsta de până la 15 ani la 1 mln de copii necesită tratamentul substitutiv renal din cauza dezvoltării IRC [6]. Începând din 1987, în SUA, peste 4000 de pacienţi copii au fost transplantaţi pentru boală renală terminală, 2000 de copii se află în program de dializă cronică, în timp ce alţi 2000 de pacienţi suferă de IRC care va progresa spre boala renală terminală. Este cunoscut faptul că, 2/3 din cazurile de IRC la copil sunt determinate de anomalii severe de tract urinar şi de consecinţele acestora, la care se adaugă anomaliile structurale congenitale reprezentate de displaziile renale şi patologia colaterală (hipoplazii şi agenezii renale complicate) diagnosticate intrauterin în SUA în 100% din cazuri [2].

Boala renală cronică, şi, în particular, IRC, au mai multe sindroame clinice caracteristice, dintre care un loc aparte îl ocupă sindromul de malnutriţie, care este una din cauzele principale ale întârzierii în creştere la copil cu IRC. Sindromul de malnutriţie este una din cele mai importante şi devastatoare consecinţe ale uremiei. El se instalează când filtrarea glomerulară scade sub 25% din valoarea normală. Cauzele principale ale sindromului de malnutriţie sunt [3]:

a) Cauze legate de afecţiunea renală:- Anorexie- Aport energetic scăzut- Hipercatabolism crescut indus de stări inflamatorii coexistente- Insulino rezistenţă- Hiperglucagonemia- Alterarea principalelor metabolisme (proteic, lipidic, glucidic)

336

- Diminuarea factorilor de creştere (IGF-1)b) Cauze legate de dializă

- Pierderi nutritive în lichidul dializat- Apetit scăzut datorat disconfortului produs de cateterul abdominal- Bioincompatibilitatea membranei dializorului

Eşecul creşterii apare în mai mult de 50% din cazurile de IRC şi este cu atât mai grav cu cât IRC se instalează înaintea vârstei de 2 ani [2]. Cea mai manifestă abatere în dezvoltarea fizică se depistează la copii cu patologia congenitală a organelor tractului urinar [6]. Boala renală cronică asociază anorexie, greţuri, reflux gastro-esofagian şi vărsături care duc la pierderi calorice. Acidoza metabolică, anemia, hipertensiunea şi osteodistrofia netratate sunt de asemenea implicate în tulburările de creştere din IRC. Aceşti copii manifestă în plus rezistenţa periferică crescută la hormonul de creştere şi la factorul de creştere ”insulin-like I” [2].

Obiectivele Scopul acestei lucrări constă în aprecierea statusului nutriţional al pacienţilor cu IRC şi

rolului aportului caloric şi proteic în raţia zilnică a pacienţilor cu sindromul de malnutriţie în cadrul IRC.

Material şi metode Eşantionul de studiu a fost format din 10 copii ( 4 - fete, 6 - băieţi, vârsta medie

11,6±4,11ani) cu boala renală cronică trataţi în secţia Nefrologie şi secţia Hemodializă a ICŞOSMşiC. În conformitate cu clasificare NKF/KDOQI (2002) (tab.1) a stadiilor bolii renale cronice [6], copii au fost divizaţi în 3 loturi: lotul 1 – pacienţi în stadiul 3 al bolii renale cronice (10%, 1 copil), lotul 2 – pacienţi în stadiul 4 (10%, 1 copil), lotul 3 – pacienţi în stadiul 5 (80%, 8 copii).

Tab.1. Clasificarea NKF/KDOQI (2002) a stadiilor bolii renale cronice

Stadiu Descriere Rata de filtrare glomerulară (RFG), ml/(min x 1,73 m2)

1 Semne de nefropatie (lezarea rinichilor şi/sau microalbuminuria), RFG normală sau mărită

≥90

2 Semne de nefropatie (lezarea rinichilor şi/sau microalbuminuria), RFG moderat scăzută

60-89

3 Scăderea medie a RFG 30-594 Scăderea înaltă a RFG 15-295 Insuficienţa renală cronică, faza terminală 15

Rata de filtrare glomerulară a fost calculată după formula Schwartz [4]:

C cr (ml/min) = , unde C cr – clearence-ul creatininei; Scr – creatinina serică

(mmol/l). Pentru evaluarea sindromului de malnutriţie au fost aplicate următoarele metode:

anamnestice: evidenţierea unui proces de pierdere în greutate

antropometrice: greutatea (kg) talia (cm)

marcheri biologici: proteina generală ureea

337

creatinină electroliţi serici

Analiza datelor s-a bazat pe calcularea valorilor medii±deviaţia medie pătrată (cu aplicarea programului Microsoft Excel 2007). Pentru reprezentarea grafică a parametrilor antropometrici (greutatea şi talia) în afara valorilor obţinute de la pacienţi, a fost folosită metoda centilică (intervalul centilic 50%) pentru aprecierea valorilor normale pentru copii sănătoşi compatibile din punct de vedere al vârstei şi sexului [5]. Indicele ponderal (IP) a fost calculat după formula: greutatea actuală/greutatea ideală pentru vârstă. Indicele nutriţional (IN) a fost calculat după formula: greutatea reală/greutatea ideală corespunzătoare taliei.

Rezultatele obţinuteStudiul efectuat a arătat că, IRC s-a instalat în urma următoarelor patologii renale:

glomerulonefrită cronică – 7 copii (70%), nefroscleroză bilaterală – 1 copil (10%), anomalie congenitală (hipoplazie bilaterală) – 1 copil (10%), tubulopatie – 1 copil (10%).

Pacientul din lotul 1 a avut următoarele valori ale parametrilor antropometrici şi biologici: talia=161 cm (norma pentru vârsta respectivă, în conformitate cu intervalul centilic 50% (N) =166,8 cm), greutatea=47,5 kg (N=54,8 kg), RFG=48,75 ml/min, proteina generală a sângelui = 59g/l (valori normale (n) = 65-85 g/l), creatinina=0,142 mmol/l (n=0,044-0,088 mmol/l), ureea=10,5mmol/l (n=2,5-8,3 mmol/l), K+ = 5,54 (n=3,6-5,4), Ca++ = 1,87 (n=2,0-2,75). IP=0,87, IN=0,85 (copil cu distrofie de gradul I).

Pacientul din lotul 2 a prezentat următorii parametrii antropometrici şi biologici: talia=137 cm (N=145,3 cm), greutatea=27 kg (N=34,3 kg), RFG=29,16 ml/min, proteina generală a sângelui=58g/l, creatinina=0,202, ureea=14,7 mmol/l, K+=5,59, Ca++=1,7. IP=0,78, IN=0,81 (copil cu distrofie de gradul I).

Pentru pacienţi din lotul 3 au fost calculate valori medii±deviaţia medie pătrată pentru uşurarea obiectivizării rezultatelor obţinute: talia=124,75±17,44 cm (N=142,5±22,3 cm), greutatea=26,7±8,27 kg (N=38,0±14,7 kg), RFG = 8,13±2,93 ml/min, proteina generală a sângelui=59,9±10,55 g/l, creatinina=0,687±0,154 mmol/l, ureea=32,85±7,5 mmol/l, K+=5,39±0,416, Ca++=1,98±0,085. Conform datelor obţinute, în acest lot de pacienţi au fost 12,5% (1 copil) – copii eutrofici (IP=0,9-1,0, IN=0,9-1,0), 37,5% (3 copii) – copii cu distrofie de gradul I (IP=0,89-0,76, IN=0,89-0,81), 25% (2 copii) – cu distrofia de gradul II (IP=0,76-0,61, IN=0,80-0,71), 25% (2 copii) – cu distrofia de gradul III (IP=sub 0,60, IN=sub 0,70).

Studiul efectuat arată că există o corelaţie dintre stadiului bolii renale cronice şi problemele de dezvoltare ponderală şi staturală. Conform datelor obţinute este clar că cea mai manifestă abatere în dezvoltarea fizică se depistează la copii din lotul 3 (în stadiul 5 al bolii renale cronice) (fig.1). De asemenea, la toţi pacienţi au fost determinate valorile scăzute de proteina generală a sângelui (ce este foarte caracteristic pentru sindromul de malnutriţie la pacienţi cu IRC), retenţia azotată (valori crescute ale ureei şi creatininei serice), tendinţa spre hiperpotasemia şi hipocalciemia.

338

Fig.1 Corelaţia dintre talia şi greutatea şi stadiul bolii renale cronice.*- pentru lotul 3 au fost luate valori medii

DiscuţiiSindromul de malnutriţie în cadrul IRC a fost clasificat de către Baltzan şi Shaker (1998)

în 2 tipuri [3]:Tipul 1 se caracterizează prin:

- inactivitatea fizică, restricţie dietetică, dializă insuficientă, factori psihosociali;- serine scăzute prin aport proteic scăzut;- nu asociază stări de comorbiditate (insuficienţă cardiacă congestivă, infecţii)- nivel seric de IL-6 normal/crescut.

Tipul 2 se caracterizează prin:- hiposerinemie marcată;- stres oxidativ crescut;- catabolism proteic crescut;- prezenţa stărilor de comorbiditate (infecţii, insuficienţă cardiacă congestivă);- marcheri inflamatori crescuţi (citokine proinflamatorii, etc.).

În practica aceste tipuri se pot intrica, malnutriţia prezentând un caracter mixt, hiposerinemia fiind rezultatul atât al procesului inflamator cât şi a procesului de aport proteic şi energetic insuficient [3].

Sindromul de malnutriţie la copii cu IRC foarte mult influenţează calitatea vieţii pacienţilor [1], iată de ce alegerea unui regim dietetic convenabil este atât de important pentru aceşti pacienţi. Tratamentul malnutriţiei în IRC trebuie să fie cât mai nuanţat în funcţie de tipul descris. Suportul nutriţional e suficient numai pentru tipul 1 de malnutriţie. Ameliorarea serinelor a fost benefică în stările de malnutriţie fără stări de comorbiditate [2, 3].

Scopul dietei în IRC este [3]: diminuarea aportului substanţelor care solicită o epurare renală crescută; completarea pierderilor; corijarea anomaliilor specifice malnutriţiei pentru menţinerea echilibrului

nutriţional necesar creşterii.Mai multe studii efectuate la sugar şi la copilul mic diagnosticat cu IRC, au arătat o relaţie

între creştere în lungime şi consumul energetic ceea ce încurajează recomandările privind un aport energetic crescut pentru aceste categorii de vârstă (fig.2).

Fig.2 Necesarul de proteine şi energie în IRC la copil şi adolescenţi

Vârsta (ani)

Necesarul proteic în g/kg/zi Ccr=10-30 ml/min/1,73 m2)

Aport energetic kcal/zi

339

0 – 0,5 2,1 – 2,2 115/kg0,5 – 1,0 1,6 – 2 105/kg

1 – 3 1,5 (20 g/zi) 13004 – 6 1,3 (28 g/zi) 17007 – 10 1,1 (35-37 g/zi) 2400

11 -

14

B 1,0 (54-58 g/zi) 2700F 1,0 (52-57 g/zi) 2200

15 -

18

B 0,85 (65-70 g/zi) 2800F 0,85 (56-61 g/zi) 210

După: Ketosteril News, A.Markant, U.Eggert, ICN XVth International Congress of Nephrology, Buenos Aires, Argentina 2-6 mai: 1999 şi după: AFSSA (Asociaţia franceză de securitate sanitară a alimentelor) 2001, EMC, Pediatrie, 1(2004), 287.

De la începutul anilor ’80 se prescriu la adult regimuri limitate în proteine având scopul de a încetini evoluţia IRC. Copilul sănătos necesită o cantitate mai mare de proteine pe suprafaţa corporală, motiv pentru care şi în IRC aportul proteic va fi întotdeauna mai mare faţă de adult. Se impune totuşi limitarea aportului proteic pentru scăderea aportului de fosfor, a reziduurilor acide şi a deşeurilor azotate incriminate în sindromul uremic. Având în vedere faptul că retardul creşterii afectează majoritatea copiilor cu IRC, restricţia proteică maximă nu trebuie să coboare sub 80% faţă de pragul de siguranţă şi trebuie asigurat un suport energetic zilnic adecvat, care să se apropie de 100% (fig.2) [2]. Un aport energetic (caloric) deficitar duce la catabolismul proteic, consumator suplimentar de energie, care afectează menţinerea şi sinteza de novo a proteinelor structurale.

Tipul 2 al malnutriţii nu poate fi tratat numai prin ameliorarea aportului nutritiv şi energetic. Trebuie tratate stările comorbide sau sursele de inflamaţie cronică. Administrarea suplimentului nutriţional ameliorează parţial statusul nutriţional [3].

Concluzii Sindromul de malnutriţie este o complicaţie devastatoare care extrem de frecvent

afectează pacienţi cu IRC. Menţinerea unui regim dietetic adecvat este strict necesară pentru pacienţi cu IRC

pentru combaterea sindromului de malnutriţie şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Bibliografie1. Arlene C. Gerson et al. Health-Related Quality of Life of Children with Mild to

Moderate Chronic Kidney Disease. Pediatrics. 2010; 125; e349-e3572. Bălgrădean M. - Insuficienţa renală cronică. Revista Română de Pediatrie, 2006, LV,

2, 142-1533. Brumariu Ovidiu – Sindromul de malnutriţie la copilul cu IRC, Zilele Pediatriei Ieşene,

ediţia a XV-a, 20024. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A: A simple estimate of

glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 58:259-263,1976

5. Voloc A. Dezvoltarea copilului şi conduita în maladiile nutriţionale. Chişinău 2007, 119-128.

6. И.М. Османов и соавт.- Методическое пособие, раздел НЕФРОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА, 2009, 162-183

340

341