Билиарная патология -...
Transcript of Билиарная патология -...
![Page 1: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/1.jpg)
Билиарная патология
![Page 2: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/2.jpg)
Anatomy
![Page 3: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/3.jpg)
Anatomy
![Page 4: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/4.jpg)
Анатомия
• Левый печеночный проток дренирует 2,3 и 4 сегменты печени
• Бифуркация кпереди от воротной вены
• Печеночный проток кпереди от печеночной артерии
![Page 5: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/5.jpg)
Физиология
• До 1 литра желчи в день
• Стимуляция ССК и гастрином
• Концентрация электролитов в желчи соответствует концентрации в плазме
• 95% желчных кислот реабсорбируется
• От 4 до 12 циклов в день
![Page 6: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/6.jpg)
Бактериология воспалительных заболеваний
• Энтеробактерии 68% (E. coli, K. species, E. species)
• Enterococcus species 14%• Анаэробы 10% (Bacteroides)• Clostridium species 7%
![Page 7: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/7.jpg)
Желчекаменная болезнь
• 11-36% аутопсий
• До 80% холестероловые конкременты
• До 20% пигментные
![Page 8: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/8.jpg)
Стадии камнеобразования
1. Перенасыщение желчи холестеролом
2. Выпадение кристаллов
3. Рост конкрементов
![Page 9: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/9.jpg)
Cholelithiasis
– 4F:
Fat Fertile Female of Forty
![Page 10: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/10.jpg)
Факторы риска
• Ожирение • Быстрая потеря веса
• Беременность
• Женский пол
• Цефтриаксон, эстрогены
• Этнические факторы
• Хронический илеит
![Page 11: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/11.jpg)
Пигментные камни
• 20%• Билирубинат кальция
• Гемолитические состояния
• Цирроз
• Первичный холангиолитиаз
![Page 12: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/12.jpg)
Natural History
• Большинство – бессимптомны
• 1-2% ежегодно проявляют симптомы
• 1% потребуют операции
• 2/3 останутся бессимптомными в течение 20 лет
![Page 13: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/13.jpg)
Показания к холецистэктомии
Ургентные
• Острый холецистит
• Эмпиема
• Эмфизематозный холецистит
• Перфорация
• Холедохолитиаз после ЭРХПГ
Элективные
• Билиарная дискинезия
• Хронический холецистит
• Симптомный холелитиаз
![Page 14: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/14.jpg)
Острый холецистит
• До 95% калькулезный
• Связан с обструкцией пузырного протока
• В 5-10% осложняется ишемий и некрозом стенки пузыря
• Мирици-синдром
![Page 15: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/15.jpg)
Complications
![Page 16: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/16.jpg)
EmphysematousCholecystitis
![Page 17: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/17.jpg)
Лечение
• Начало АБ терапии
• Ранняя холецистектомия vs отложенная
• 20% потребуют хирургии в течение первичной госпитализации
• Чрезкожная чрезпечночная холецистостомия у нестабильных пациентов
![Page 18: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/18.jpg)
Cholecystostomy
![Page 19: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/19.jpg)
Холедохолитиаз
• У 6-12% с камнями желчного пузыря
• Первичный холедохолитиаз – Азия, ассоциируется со стазом и повторными инфекциями
• Retained stones
![Page 20: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/20.jpg)
Клиника
• При нормальных функциях печени частота холедохолитиаза после холецистэктомии 1-2%
• Клиника обструкции желчных путей
![Page 21: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/21.jpg)
Диагностика
• УЗ – диметр CBD более 8 мм
• МРТ
• ЭУЗ
• ЭРХПГ
![Page 22: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/22.jpg)
Лечение
• Эндоскопичекая экстракция
• Лапароскопическая эксплорация
• Открытая операция
![Page 23: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/23.jpg)
Билиарная дискинезия
• Клиниа желчной колики без конкрементов
• Tc HIDA scan• ССК инфузия, оценка опрожнения
желчного пузыря
• Патология – менее 35% за 20 мин
![Page 24: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/24.jpg)
Интраоперационная холангиография
• Предоперационное повышение печеночных ферментов
• Неясная анатомия
• Подозрение на повреждение желчных путей
• Расширение желчных протоков
• Острый панкреатит в анамнезе
![Page 25: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/25.jpg)
Открытая холецистэктомия
• Низкий сердечно-легочной резерв
• Подозрение на карциному желчного пузыря
• Портальная гипертензия
• Третий триместр беременности
![Page 26: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/26.jpg)
Боль в п\оп периоде
1. Ферменты печени, билирубин
2. КТ/УЗ
• Есть билома – ЭРХПГ ( камень или повреждение желчных путей
• Нет биломы, есть желтуха – ЭРХПГ
• Нет биломы, нет желтухи -наблюдение
![Page 27: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/27.jpg)
Желчнокаменная кишечная непроходимость
• 1% всех непроходимостей
• 25% непроходимости у ранее не оперированных старше 75
• 75% - в результате дуоденальной фистулы
• Хирургическое лечение
![Page 28: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/28.jpg)
Recurrent Pyogenic Cholangitis
• Причина первичного холангиолитиаза
• Восточная Азия
• Клонорхоз
• Описторхоз
• Аскариды
•
![Page 29: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/29.jpg)
Острый холангит
• В результате билиарной обструкции
• E. coli• Klebsiela pneumoniae• Streptococcus faecalis• Bacteroides fragilis
![Page 30: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/30.jpg)
• Biliary tract lithiasis most often begins with a calculus (stone) in the gallbladder.
• A small enough calculus (or part of a calculus) may become impacted in the neck of the gallbladder or cystic duct � acute cholecystitis.
• The stone may travel further down into the common bile duct, and impaction in this duct (choledocholithiasis)may produce obstruction with jaundice.
• The stone may travel down and, near the ampulla, obstr. the pancreatic duct, leading to acute pancreatitis.
• The stone may pass through the ampulla and out into the duodenum.
![Page 31: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/31.jpg)
Клиника
• Триада Шарко – желтуха, высокая температура, боли в животе
• Пентада Рейнольдса – триада Шарко + спутанность сознания, гипотензия
• Нормальное даление в ж/путях 7-14 см Н2О
• При холангите до 20
![Page 32: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/32.jpg)
Ведение
• Агрессивная гидрация
• в\в антибиотики
• Ургентная декомпрессия при токсической форме
• УЗ\КТ\МРТ
• ЭРХПГ/оперативное лечение
![Page 33: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/33.jpg)
Кисты желчных путей
• Боль, желтуха, пальпируемая масса
• Риск малигнизации
• Риск развития цирроза
• 1 тип – 50%• 1-4 тип – резекция
• 5 тип – пересадка печени
![Page 34: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/34.jpg)
Полипы желчного пузыря
• Аденомы, 3-7% в популяции
• При размере полипа более 1 см –холецистэктомия
• Большие полипы могут малигнизироваться
![Page 35: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/35.jpg)
Карцинома желчного пузыря
• 5-летняя выживаемость 5-30%• Большинство неоперабельны в момент
диагностики
• 75% старше 65
![Page 36: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/36.jpg)
Carcinoma of the Gallbladder
• Uncommon malignancy – 2.5/100,000• Most common of biliary tract cancers (54%)• >90% are adenocarcinomas• In Native Americans, GB carcinoma is the most
commonly seen GI malignancy • Male:Female = 1:3• Overall mean survival rate = 6 months, 5-year
survival rate is 5%• At diagnosis, most of the GB is replaced or
destroyed by the cancer
![Page 37: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/37.jpg)
Факторы риска
• Porcelan gallbladder• Кисты холедоха
• Полипы желчного пузыря
• Первичный склерозирующий холангит
• Ожирение
• Инфекция Salmonella typhi
![Page 38: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/38.jpg)
Carcinoma of Gallbladder
• Location:– fundus (60%), body (30%), neck (10%)
• Notoriously insidious– Diagnosis made incidently at surgery
• Spread– Early lymphatic spread � retroperitoneal, right celiac,
and pancreaticoduodenal nodes. – Direct invasion of the liver, extrahepatic biliary ducts,
and duodenum and colon (less common) occurs. – Intraperitoneal seeding may occur.
![Page 39: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/39.jpg)
Холангиокарцинома
• 60-80% локализуется в печеночном протоке
• Вовлечение конфлюэнса – Клатскин тумор
• Желтуха – первый симптом
![Page 40: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/40.jpg)
Carcinoma of Bile Ducts (Cholangiocarcinoma)
• Tumor that arises from the intrahepatic or extrahepatic biliary epithelium
• 3% of all cancer deaths in the US• > 90% are adenocarcinomas, remainder are squamous
cell CA• 3 Geographic Locations:
– Intrahepatic • Least common
– Extrahepatic (ie, perihilar)• Perihilar (Klatskin tumors) = Most common
– At bifurcation of R and L hepatic ducts– Distal extrahepatic
• Upper border of pancreas � ampulla• The etiology of most bile duct cancers remains
undetermined.
![Page 41: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/41.jpg)
Possible Etiologies
• Infections– In SE Asia, chronic infx with liver flukes
• Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini and Fasciola Hepatica
• Inflammatory bowel disease– CCC generally develops in patients with long-
standing ulcerative colitis and PSC.• Chemical exposures
– primarily among workers in the aircraft, rubber, and wood finishing industries.
– Thorotrast• Congenital diseases of the biliary tree
– choledochal cysts and Caroli disease
![Page 42: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/42.jpg)
Courvoisier’s Sign
• If CCC located distal to the cystic duct takeoff �– the patient may have a
palpable gallbladder, (Courvoisier sign)
![Page 43: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/43.jpg)
Laboratory ExaminationBiliary Neoplasms
• ↑ Conjugated Bilirubin– Total serum bilirubin from 5-30mg/dL
• ↑ Alkaline Phosphatase and GGT• ↑ Serum Cholesterol• AST
– normal or mildly elevated• CA 19-9
– If elevated – may help distinguish CCC from benign biliary stricture
![Page 44: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/44.jpg)
Treatment of Biliary Neoplasms
• Curative Surgery (CCC)– Curable in <10%– Palliation - place self-expandable metal stent via ERCP or PTC
• Photodynamic therapy – palliative
• Radiotherapy– Relieve pain and contributes to biliary decomression
• Chemotherapy with gemcitabine – limited response
• In general, prognosis is poor, with few patients surviving >12 months after surgery
![Page 45: Билиарная патология - BGUin.bgu.ac.il/en/fohs/communityhealth/Family/Documents/PhysicianTr… · Острый холецистит • До 95% калькулезный](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022050118/5f4f312c7d53ac346b5e9d20/html5/thumbnails/45.jpg)