¹ B º Ø ± Û7T Û(Ô%Ê'2&É · r < @ a p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p...

21

12

058-230-6200 E-mail : bio@ gifu-u.ac.jp

058-230-6214 E-mail : [email protected]

058-230-6365

E-mail : ymaekawa @gifu-u.ac.jp

T T

058-230-6380 E-mail : toshi-gif @umin.net


058-230-6380 E-mail : toshi-gif

@umin.net


058-230-6294

E-mail: [email protected]

Wnt APC APC

058-230-6206


B

Tel:058-230-6520E-mail:[email protected]

Tel:058-230-6520E-mail:[email protected]

058-230-6330 E-mail: hakiyama@ gifu-u.ac.jp

058-230-6390E-mail : [email protected]

058-230-6337 E-mail: [email protected]

058-230-6404 E-mail: iida@ gifu-u.ac.jp

058-230-6353

E-mail : shibat@ gifu-u.ac.jp

iPS

058-230-6248 E-mail : shunyama @gifu-u.ac.jp

058-230-6303 E-mail : physiol@ gifu-u.ac.jp

058-230-6251 E-mail:[email protected]

058-230-6259 E-mail : shioiri@ gifu-u.ac.jp

058-230-6269 E-mail : tiwama@ gifu-u.ac.jp

M R I , P E T


058-230-6284

10

0574-24-2233

E-mail:junshino@ joy.ocn.ne.jp

PET SPECT MRI

058-230-6225 E-mail :ahara@ gifu-u.ac.jp

058-230-6361

E-mail:[email protected]

058-230-6230 E-mail:[email protected]

DC

: 058-230-6308


: 058-230-6308


058-230-6308 E-mail: [email protected]

058-230-6345 E-mail : mken@ gifu-u.ac.jp

058-230-6411

: 058-230-6308

: 058-230-7080

058-230-6632 E-mail hmorita@

gifu-u.ac.jp

058-230-7080 E-mail:yositou@ gifu-u.ac.jp

antimicrobial stewardship

058-230-6411

058-230-6446 E-mail [email protected]


SIDS

DNA

058-230-6461 E-mail : rinaba@ gifu-u.ac.jp

058-230-6469 E-mail : ysuz@ gifu-u.ac.jp

058-230-6467 E-mail : kfuji@ gifu-u.ac.jp

Professionalism

2 7

2 6

2 5

2 4

2 3

平成28年度岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻入学志願票

１．一般　２．社会人　３．外国人留学生　　　　　　　　　　　　（私費・国費・政府派遣）

入学時期　１． 4月入学　２． 10月入学

フリガナ

氏　　　名

生年月日

出願資格

臨床研修

医師国家試験

志望領域・分野

外国語試験

現　住　所

（連絡先）

緊急時の連絡先

（勤務先等）

受　験

番　号

※

昭和　　　年　　　月　　　　日生（　　　　歳）平成

大学　　　　学部　　　　　年　　月

大学大学院　　　　研究科　　　　課程　修　了

　　　　　昭和・平成　　　年　　月　修了見込

年　　月年　　月　　日　合格

領　域分　野

英　語

〒

　　　　携帯電話番号　　　－　　　－　　　　連絡先電話番号（　　　　）　　　－

〒

　　　電話番号（　　　　）　　　－

平成　　　年　　　月　　　日

岐阜大学長　殿本人氏名

写　真　票受験番号

志望領域等

フ　リ　ガ　ナ

氏　　　名

領　域

分　野

※

領域分野

※

写真はり付け欄

正面半身脱帽（３か月以内）縦４cm×横３cm

※欄は記入しないこと

※欄は記入しないこと

岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻平成28年度

受　験　票１　一　般２　社会人３　外国人留学生

区　　分

受験番号

フリガナ

氏　　名

生年月日

志望領域等

注　　　意１．　この受験票は受験のとき必ず机上におくこと。２．　入学手続の際，　必ずこの受験票を持参するこ　　と。

昭和　　　年　　　月　　　日生平成

男

・

女

（いずれかを○で囲むこと）

男・女

性別

昭和　　　　　　　　　卒　　業平成　　　　　　　　　卒業見込　　　　　　　　　

臨床研修　　　　　　　　　　　医師国家試験

昭和平成

昭和平成

修了修了見込

すでに合格している場合は，合格年月を記入してください。昭和・平成　　年　　月　　

（注）※印の欄は記入しないでください。（裏面も記入してください）

振込証明書をはがれないようにしっかり貼り付けてください。　　　岐阜大学大学院医学系研究科へ入学志望につき

所定の書類を添えてお願いいたします。

2122

（いずれかを○で囲むこと）

26

25

8

6

7

91415

353637

303132

353637

履履歴書

※該当のところに○を付すこと

出願資格審査申請者出願資格申請用の履歴書に記入してください。（この様式は記入不要です。）

外国人留学生外国人留学生用の履歴書に記入してください。（この様式は記入不要です。）

一般・社会人この様式に記入してください。

学歴は，高等学校入学以降の事項を詳細に記入してください。

区分年月履歴事項

昭和平成

年月高等学校入学

昭和平成

年月高等学校卒業

昭和平成

年月大学学部学科入学

昭和平成

年月大学学部学科

卒業

卒業見込

昭和平成

年月

昭和平成

年月

昭和平成

年月

昭和平成

年月

学

歴

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

昭和年月～

平成年月

職

歴

昭和年月～

平成年月

上記のとおり相違ありません。

平成年月日

氏名

賞罰

－外国人留学生用－

履　　　歴　　　書Personal History

受験番号※記入しないこと

志望専攻Preferred Field Study ：

氏名（自国語）Name in full ： in native language ：

氏名（ローマ字・フリガナ）Name in Roman block capitals ：

国　籍生年月日Nationality ： Date of birth ：

本　籍性別　　　　　　　　年齢Permanent address ： Sex ：Ｍ・Ｆ　　　Age ：

現住所Present address ：

学　歴Educational Record ：

初等教育Elementary Education小学校Elementary School中等教育Secondary Education中学校及び高校Junior and Senior High School高等教育Higher Education大学Undergraduate Level

大学院Graduate Level

以上を通算した全学校教育修学年数Total years of schooling mentioned above

学　校　名Name of School

（フリガナ）学校名Name ：




正　規　の修学年数 Required Years of Study

年yrs

年yrs

年yrs

年yrs

年yrs

入　学　及　び卒業年月日Year and Monthof Entrance andCompletion

入学from卒業to入学from卒業to入学from卒業to入学from卒業to

*職歴は裏面に記入すること

専　攻　名Major

外国人留学生

国費（日本政府）外国政府派遣私費

※該当のところに○を付すこと

職歴Occupational Experience ： Begin with the most recent employment

勤　務　先　名Name and the place of employment

勤　務　期　間Period of Employment

fromto

fromto

fromto

職　務　内　容Type of work

受　験　承　認　書

氏　　名

生年月日　　昭和

　　年　　月　　日生　　　　　　平成

　上記の者が，平成28年度岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻（博士課程）

の入学試験を受験することを承諾します。

　なお，本人が貴大学院に入学した場合，在職のまま在学することを認めます。

平成　　年　　月　　日

　岐阜大学大学院医学系研究科長　殿

所在地

機関名

所属長

印

印

社　会　人

氏　　　名

生年月日

現住所

（連絡先）

所属

身分

最終学歴

昭和　　　　　年　　　　　月　　　　　日生　（　　　　歳）

平成

大　　　学　　　　学　部　卒業（見込）大学大学院　　　　研究科　修了（見込）

〒

携帯電話番号　　　－　　　－連絡先電話番号（　　　　）　　　－

　上記のとおり申し込みます。

　岐阜大学大学院医学系研究科長　殿

平成　　　年　　　月　　　日

申込者氏名

写　真　票受験番号


氏名

生年月日

受験科目

※

※

受　験　票受験番号

フリガナ

氏　　名

生年月日

受験科目

昭和　　　年　月　日生（　歳）平成

昭和平成

岐　阜　大　学　　　医　学　部　　　　　　　　　　年次　在学中

印

注 1 ）※印の欄は記入しないでください。注 2 ）入学を志願する方は，「入学志願票」を始めとする出願書類一式も併せて提出してください。

受験

番号

※

英　　　　　語

フリガナ

受験科目

年　　月

性　　別

男・女

（分野，診療科名，学年または勤務先名とその連絡先電話番号を記入すること。）

連絡先電話番号（　　　　）　　　－

（該当事項をすべて○で囲むこと。）教員，研究生，医員，医員（研修医），臨床研修指定病院研修医，診療研究員，大学院志願者，大学院生，学部生（　　年生），学位論文審査希望者，紹介論文申請者，その他（　　　　　　　　　）

岐阜大学大学院医学系研究科

外国語試験

外国語試験

性　別

男・女

　　英　　　　語　　（辞書持込可）

昭和　　　年　月　日生（　歳）平成

　　英　　　　語

◎　この受験票は受験中机上の見やすいところに

　　置くこと。

（写真貼付欄）

写真は，出願前３か月以内に撮影した無帽子上半身縦５cm×横４cm大のもの。

（受験する時期を○で囲むこと。）

平成27年９月期平成28年１月期平成28年２月期TOEIC・TOEFLのスコア

外国語試験申込書

平成27年9月期平成28年1月期平成28年2月期（受験する時期を○で囲むこと。）

平成27年9月期平成28年1月期平成28年2月期（受験する時期を○で囲むこと。）

出願資格審査申請用

岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻

出願資格審査申請書

岐阜大学大学院医学系研究科長殿

申請者

所属・職名

ふりがな

氏名

生年月日昭和

年月日生　　　　　　

平成

連絡先電話番号

携帯電話番号

下記の必要な書類を添付の上，資格審査を申請します。

記

出願資格区分 ※該当する□にチェックを付してください。（募集要項５頁参照）

□出願資格⑤ □出願資格⑦

必要書類 ※提出書類が異なります。

㊞

１．履歴書（出願資格審査用）

２．研究歴証明書

３．大学（大学院）の卒業（修了）証明書（出願資格⑤の場合）

最終学歴の卒業（修了）証明書及び成績証明書（出願資格⑦の場合）

４．研究業績（論文等の目録及び別刷）

履　　　歴　　　書

昭和平成

年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月年　　月～年　　月

昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成

平成　　　年　　　月　　　日上記のとおり相違ありません。


写真貼付欄

上半身 , 無帽 , 正面向（3か月以内）縦 4㎝×横 3㎝

※写真裏面に氏名を記　載してください。

氏名

生年月日

本籍地（国籍）

志望分野

現住所

連絡先

フリガナ

昭和平成年　　　月　　　　日生（　　歳）

都・道・府・県（国）

分野

〒

〒

T E L携　帯

（　　）（　　）

（　　）（　　）

T E L携　帯

※現住所と同一の場合は，記入不要区分年　　　　月履歴事項　（学歴は小学校入学から記入すること）

氏　名

学　　　　　　　

歴

職　　　

歴

Certif icate of Research Activities

（注）証明者は，　機関の長等（例えば，学長，学部長等）とする。　　（The title of the certif ier should be equivalent to representative of organization such as　　　　President. Dean. Director . etc.）

研　究　歴　証　明　書

国　　　籍（Nationality）：氏　　　名（Name）：生年月日（Date of Birth）：

上記の者は，下記のとおり研究歴を有することを証明する。This is to certify that the above person engaged in the research activities as follows.

記

在職した機関，部局名及び身分

（Status and Institution Attended）

研　　　究　　　期　　　間

（Duration of Research）

研究題目及び研究内容

（Title and Outline of 　Research）

指導教員・職・氏名

（Name and Position of Academic Adviser）

（Day）（Month）（Year）（Day）（Month）（Year）（Year）（Month）From:　　　　　　　　　　　to:　　　　　　　　　　　－

年　月　日から　　　　年　月　日まで　（年　か月間）

署　　　名（Signature） :氏　　　名（Name） :職　　　名（Title） :機　関　名（Institution） :所　在　地（Address of Institution） :

平成　　年　　月　　日（Date）

印


昭和平成　　　　　年　　　　月　　　　日生

所額金¥ 30,000

名氏住

〒　－

岐阜大学検定料振込依頼書

電信扱

依頼日

普通預金

◎取扱銀行へおねがい

（１次）平成27年9月11日（金）（２次）平成28年1月15日（金）（３次）平成28年2月19日（金）

1. 整理番号とフリガナを必ず打電してください。

2. 取扱期限（下記の期限後の取扱不可）

4. 金額を訂正されているときは絶対に受け付けないでください。

5. ATM（現金自動預払い機）での取扱いはできません。

3. 取扱銀行印は１～３にもれなく正確に押印し，振込金（兼手数料）受領書及び振込証明書を振込人にお返しください。

氏　名

住　所

TEL

フリガナ

1361948

口座番号

振込先

銀　行

平成　　　　年　　　　月　　　　日

科目

電信扱手数料

円

振込

指定

金額

現金

十六銀行　黒野支店

岐阜大学検定料口座

ギフダイガクケンテイリョウコウザ

人頼依ご人取受金預名座口

訳内

）いさだくてしなはり切で行銀（

岐阜大学検定料（本人保管用領収書）

振込証明書

（入学志願票貼付用）

振込金（兼手数料）受領書

十六銀行　黒野支店

振込先銀行

普通預金

口座名

金　　　額

氏　　　名


口座番号

1361

948

円岐阜大学検定料口座

ギフダイガクケンテイリョウコウザ

上記のとおり領収しました

手数料

１．太枠内に必要事項をペン，又はボールペンで記入の上，「電信扱」を取扱う最寄りの金融機関（銀行，信用金庫，信用組合，農協）の窓口

に持参し，振り込んでください（ゆうちょ銀行は利用できません）。

２．振込後，金融機関領収印が押印されていることを確認し，「振込証明書」を入学志願票に貼り，提出してください。振込金（兼手数料）受

領書は大切に保管してください。

３．金融機関は土日・祝日は休業です。また，「電信扱」は午後では取扱いできない金融機関もありますので，取扱期限最終日での振込みは午

前中までに行ってください。

４．この用紙以外のものを使用したり，ATM（現金自動預払い機）での振込みは絶対にしないでください（志願者が確認できない場合があります）。

取

扱銀行収納

印

　　　検

　定　料

取

扱銀行収納

印

　　　検

　定　料

取

扱銀行収納

印

　　　

検　定　料

入　学　検　定　料　払　込　用　紙

（金融機関用）

3012000000

※

30,0

00

30,0

00

3 0 1 2 0 0 0 0 0 0

※

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Documents

Transcript of ¹ B º Ø ± Û7T Û(Ô%Ê'2&É · r < @ a p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p...