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Revisión bibliográfica para la elaboración de Protocolo de Vigilancia en Asma Ocupacional

PREGUNTA 8

¿Qué factores de riesgo y protectores relacionados con el trabajador podrían

favorecer o proteger frente al desarrollo del asma, o agravar un asma pre existente?

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Asma ocupacional. Una aproximación necesaria al problemaRevista Cubana de Salud y Trabajo 2011;12(1):59-65Álvarez Castelló, Mirta;. Castro Almarales, Raúl L; Ronquillo Díaz, Mercedes; Rodríguez Cala, FidelTipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: realizar una revisión bibliográfica para conocer los aspectos más relevantes del asma ocupacional, su prevalencia, fisiopatología y factores implicados en su aparición

Resultados principales:Magnitud: AO equivale a 1/3 de los casos de asma de inicio en la adultez. Hay subnotificación de los casos laborales ya que se notifican entre el 1 % y el 5 % de los casos, se registran solo los que causan incapacidad permanente. En Japón es el 25% de los casos de asma totales. El AO ha ido aumentando a medida que otras patologías como la neumoconiosis ha ido decreciendo, es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en la mayoría de los países industrializados. Constituye la enfermedad de mayor riesgo de morir y representa dentro de los casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) el 6 %, con una tendencia ascendente en la mortalidad por edades, a predominio de 65 años de edad y más . En Cuba,un estudio realizado en el municipio Guantánamo entre 2000 y 2001 en una empresa metalmecánica, encontró una prevalencia de 2 % de asma ocupacional, aunque el 58,3 % de los trabajadores presentó hiperreactividad bronquial, 25 % tos, 14,2 % disnea y 2,3 % sibilancias . Otro estudio mostro que el tiempo promedio de exposición para el asma ocupacional fue de 16 años, y de 12 para la bronquitis, existiendo necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización a la sustancia causal, tiempo que será menor en los individuos atópicosDefinición de AO: enfermedad con bronco-constricción secundaria a exposición a polvos, gases, vapores y humos en el aire con limitación del flujo aéreo, con o sin hiperreactividad bronquial y por estímulos laborales.Tipos de asma: Mediadas por IgE: provocado por exposición a agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM). No mediadas por IgE: producido por la mayoría de los agentes de BPM. Agentes productores son más de 250.

Sustancias de alto peso molecular (APM) (mayor que 5 000). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Presentan actividad enzimática, que podría potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno, aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática, que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE.

Sustancias de bajo peso molecular (BPM) (menor que 5000). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO, tienen componentes electrofílicos altamente reactivos, propensos a combinarse con grupos hidroxilos, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la queratina y con el glutatión intracelular. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que, unidos a proteínas transportadoras, también pueden originar una reacción mediada por IgE. Isocianatos, harina, polvo de grano, colofonia, látex, animales, formaldehído y polvo de madera son agentes de riesgo. Los acrilatos son sustancias químicas de bajo peso molecular. Los cianoacrilatos, conocidos como superpegamentos, se emplean ampliamente como adhesivos de contacto para metales, vidrio, goma, plásticos y tejidos, así como para materiales biológicos, incluyendo tejidos y vendas para cerrar heridas en cirugía. Desde el año 1985 se han publicado casos de rinoconjuntivitis, asma e incluso urticaria de contacto 22. Se han encontrado marcadores genéticos para la susceptibilidad a padecer asma ocupacional, como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Su diagnóstico temprano es fundamental, pues la recuperación es mayor cuando el obrero afectado se separa de la exposición dentro de los 12 meses de la aparición de sus primeros síntomas.Para diagnosticar una enfermedad ocupacional se requiere de la aplicación de cinco criterios: -Criterio clínico: por los síntomas y signos de la enfermedad.

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-Criterio ocupacional: por la exposición ambiental laboral a sustancias que puedan desencadenar la enfermedad y por el tiempo de exposición. -Criterio epidemiológico: por la existencia de otros casos con la misma enfermedad. -Criterio medicolegal: por la correspondencia con lo establecido en la legislación vigente en el país. -Criterio de laboratorio: por las pruebas complementarias que puedan aportar información objetiva, tanto ambiental como biológica, acerca de la exposición ocupacional del trabajador (mediciones de las concentraciones de contaminantes químicos en el aire de la zona de trabajo 16, de las sustancias tóxicas, metabolitos o productos de su acción en medios biológicos, pruebas cutáneas para confirmar atopia u otros agentes sospechosos, pruebas de provocación, etc. Debe distinguirse del asma preexistente agravada por el trabajo (AAT), que empeora por la exposición a concentraciones no tóxicas de irritantes o por estímulos ambientales y físicos propios de la actividad laboral. Se debe medir la función pulmonar en todo paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo. Lo primero, demostrar que el sujeto tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial, mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina. El parámetro más fiable y reproducible para medir la obstrucción pulmonar es el VEF 1. La flujometría seriada puede realizarse con mediciones diarias y frecuentes de flujo pico durante la jornada laboral y fuera de ella, a fin de valorar las variaciones en los valores obtenidos. Otros estudios a realizar en estos trabajadores con sospecha de la enfermedad son las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, estado que puede definirse con la realización de pruebas cutáneas con aeroalergenos habituales. Un resultado positivo significa que ha existido una exposición sensibilizante previa, no siendo sinónimo de enfermedad alérgica ni de AO, ya que los pacientes sensibilizados pueden estar asintomáticos . Para demostrar anticuerpos IgE a un alérgeno de elevado peso molecular, las pruebas inmunológicas pueden ser útiles, pero con frecuencia son muy limitadas por la falta de reactivos estandarizados y disponibles . La prevención se puede hacer en varios niveles: La prevención primaria: para evitar casos nuevos de AO. Disminuir la exposición a los agentes por eliminación completa , por sustitución por otro o por modificación del proceso. Uso de EPP, recursos de ingeniería de control con monitoreo de niveles de exposición del aire, y enseñanza de la autoprotección y uso de los medios de protección a cada trabajador.Cobra especial importancia el chequeo preempleo para identificar también a los sujetos susceptibles, y desincentivar el hábito de fumar en los mismos. La prevención secundaria para identificar tempranamente enfermedad subclínica. Vigilancia médica periódica con herramientas como cuestionarios, espirometría, y en su caso, pruebas inmunológicas. La prevención terciaria, para minimizar los efectos del ambiente en las enfermedades ya manifiestas y evitar la progresión de la enfermedad y disminuir la invalidez. Respecto del costo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el costo económico estimado de los hechos especificados es de 10 y 12 % del producto interno bruto (PIB) de los países, deduciéndose que los costos humanos son imposibles de medir . Análisis de validez interna: Se plantea como una revisión bibliográfica, no como una revisión sistemática. Intenta responder a una pregunta sensible. Se describen las bases de datos consultadas, se usan dos palabras claves y se explicita la temporalidad de la búsqueda entre 2000 y 2009. Un criterio de inclusión es encontrar revisiones con texto completo disponibles. No se evalúan los niveles de evidencia.

Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionado:P1 25%. Da algunas cifras de prevalencia en estudios, pero son estudios locales que no tienen validez externa. P2 50%. Menciona los agentes de riesgoP4 50%. Clasifica el asma según lo publicado en la mayoría de los artículos

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P5 25%. Indica que para irritantes es menor y para inmunológicas es mayor. P8 25%. Indica marcadores genéticos de susceptibilidad, hábito de tabaco, atopiaP11 25%. Se refiere a encuestas, test cutáneos, pero no profundiza en un tamizajeP13 75%. Enumera los criterios diagnósticosP14 25%. Indica que el diagnóstico precoz es necesario porque el pronostico mejora si se retira antes de los 12 meses de los primeros síntomas.P23 25%. Menciona que el costo equivale al 10% del PIB pero no ahonda en el tema

Occupational asthma.Aronica Mhttp://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/...Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión narrativa de los principales aspectos del asma ocupacional con fines educativos.

Cobertura o alcance: Definición Clasificación Prevalencia Fisiopatología Mecanismos agentes Signos y síntomas Diagnóstico Tratamiento Resultados

Principal método y/o técnica propuesta por etapa: No detalla

Resultados principales:1. La definición de consenso es que la patología corresponde a los pacientes con obstrucción

variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial en respuesta al ambiente laboral. Existen dos tipos de AO, uno por mecanismo inmunológico, que ocurre después de un periodo de latencia y causado por agentes conocidos como inmunoglobulinas (IgE) y por agentes sin reacción inmunológica. El otro mecanismo es no inmunológico, también conocido como AO inducido por agentes irritantes, después de una o más exposiciones a altas concentraciones del irritante, no hay periodo de latencia. Otra forma de asma ocupacional se conoce como asma agravada por el trabajo.

2. Prevalencia: AO es una parte del total de enfermedades conocidas como enfermedades respiratorias ocupacionales, que incluyen rinitis, laringitis, traqueolitis, bronquitis, EPOC, cáncer pulmonar y enfermedades intersticiales como fibrosis y formación de granulomas. AO es la enfermedad pulmonar con mayor prevalencia en el mundo industrializado. En general, el asma afecta al 5 a 10% de la población mundial y se estima que entre el 2 y el 15% es de origen ocupacional.

3. La incidencia varía entre un 8 y un 12% entre los trabajadores con animales de laboratorio, entre un 7 y un 9 % en los panaderos y en un 1,4% en los trabajadores de la salud expuestos al látex. Estos porcentajes tienen un margen de variación dependiendo del estudio.

4. Fisiopatología: El AO es el resultado de la interacción de muchos agentes ambientales y factores genéticos. Algunos factores ambientales son la vía, la duración, la intensidad de la exposición y el tipo de agente al cual el trabajador es expuesto.

5. Los agentes asociados a causas inmunológicas pueden ser divididas en agentes de alto peso molecular (alergenos como proteínas) y agentes de bajo peso molecular como agentes químicos (isocianatos).

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http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/


6. Los agentes de alto peso molecular pueden inducir la respuesta inmunológica a través de IgE en personas susceptibles y causar asma de forma similar a los pacientes con asma atópica. Estos pacientes o aquellos con historia familiar de atopia tienen un mayor riesgo de desarrollar asma ocupacional por exposición a agentes de alto peso molecular. El hábito tabáquico también es un factor de riesgo.

7. El mecanismo patogénico de los agentes de bajo peso molecular es menos conocido, sin embargo, participarían mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. Estos agentes de bajo peso molecular actuarían como haptenos, que combinados con proteínas humanas, se transforman en inmunogenos. Atopia y el hábito tabáquico no son factores de riesgo

8. Las células T activadas también juegan un rol importante en la patogénesis y en la inflamación del AO.

9. Los agentes de bajo peso molecular pueden también causar AO por una acción farmacológica directa. Los isocianatos bloquean los receptores B adrenégicos y altas concentraciones de ácido plicático pueden activar el complemento. Isocianatos y otros agentes pueden estimular los nervios sensoriales, liberando sustancia P y otros neuropéptidos. También pueden inhibir las endopeptidasas que normalmente inactivan estas sustancias. Los efectos son tos, contracción muscular y producción de mucus.

10. El mecanismo de AO causada por agentes irritantes es poco conocido. Este tipo de asma ocurre después de una exposición de alta intensidad seguido de la aparición de síntomas respiratorios agudos persistentes y hiperreactividad bronquial. Agentes que comúnmente causan AO por este mecanismo son los amonios y los cloruros, aunque la lista es extensa. Este tipo de AO tiene características distintas. No hay periodo de latencia y los síntomas aparecen pocas horas después de la exposición.

11. Los signos y síntomas del AO son similares a las otras formas de asma. Pacientes con AO causada por agentes de Alto peso molecular, la rinitis y la rinoconjuntivitis, frecuentemente preceden al inicio de los síntomas de asma, por al menos 1 año.

12. En el AO con periodo de latencia, la mejoría de los síntomas aparece después de una semana con 24 a 48 horas de la ausencia laboral en alrededor de 70% de los pacientes y sobre el 90% de los trabajadores con vacaciones entre 7 a 10 días.

13. El diagnóstico de AO debe ser considerado en todos los pacientes en edad laboral y que comienzan con síntomas o empeoramiento del asma. Se debe realizar un historia detallada de las posibles exposiciones de manera de poder identificar agentes probables. Muchas veces los pacientes no reconocen o relacionan los síntomas con su patología; esto hace necesario que el médico también realice una detallada historia ambiental.

14. El uso de metacolina o histamina puede ser realizada en todos los pacientes con sospecha de AO. Los cambios negativos no excluye el AO si el paciente dejo el lugar de trabajo y en el presente no presenta síntomas. Sin embargo, cambios negativos cuando los pacientes están trabajando y son sintomáticos, puede razonablemente excluir el diagnóstico de AO.

15. Las mediciones seriadas de histamina pueden resultar útiles, dado que empeoran después de un periodo de exposición. Se recomienda u mínimo de 10 a 14 días después de removido el paciente del lugar de la exposición para repetir la prueba. Como mínimo un tercio de los pacientes mejoran el PC20 (Dosis de histamina o metacolina necesario para ocasionar un 20% de disminución en el FEV1, mientras que el paciente que está fuera de su trabajo es significante. La ausencia de mejoría en le PC20 no excluye el diagnóstico de AO.

16. La medición seriada del flujo expiratorio con sujetos trabajando y fuera del trabajo por el mismo periodo es útil para obtener información objetiva para el diagnóstico de AO. Actualmente se recomiendan 4 mediciones diarias. El gold estándar para el diagnóstico y la confirmación del AO es el cambio inhalatorio específico con el agente sospechoso. Sin embargo, este test no es masivo. Este test es útil cuando el diagnóstico de AO permanece en duda después de la monitorización seriada de PEF o con histamina.

17. El aspecto más importante en el tratamiento del AO es el control ambiental. Aparte de esto, el manejo es similar a los otros tipos de asma. Sin embargo, el tratamiento farmacológico no es efectivo en la prevención del deterioro de la función pulmonar en AO inducida por agentes sensibilizantes si los pacientes permanecen expuestos al agente causal. Los

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pacientes con AO producida por agentes irritantes pueden regresar a su trabajo si se aplican medidas adecuadas, control farmacológico, medidas higiénicas, etc.

18. Los resultados del AO depende de varios elementos, como la naturaleza del agente, la concentración, la duración de la exposición, la historia de hábito tabáquico. Los factores que predicen un mal resultado son valores bajos de PC20, mayor duración de la exposición y los intervalos entre la remoción del paciente a la exposición. Sacar tempranamente al paciente de la exposición tiene mayor posibilidad de recuperación. Muchos pacientes con AO con latencia no son recuperados, aún después de varios años alejados de la exposición. Los sujetos con AO por agentes de alto peso molecular tienen resultados menos favorables.

19. Los resultados socioeconómicos del AO varían significativamente.

Referencias principales1. Bernstein L, Bernstein DI, Chan-Yeung M, Malo J-L. Definition and classification of asthma. In:

Bernstein L, Chan-Yeung M, Malo J-L, Bernstein DI (eds): Asthma in the Workplace. 2nd ed 1999, New York: Marcel Dekker, 1-3

2. Tarlo SM, Boulet LP, Cartier A, et al: Canadian Thoracic Society guidelines for occupational asthma. Can Respir J. 1998, 5:289-300.

3. Chan-Yeung M, Malo JL, Tarlo SM, et al: Proceedings of the first Jack Pepys Occupational Asthma Symposium. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 450-471.

Análisis de validez interna: No aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a las preguntasP1 100%. Esta revisión entrega un detalle de la prevalencia e incidencia a nivel mundial, especificando los distintos países.P2 100%. Esta revisión entrega un detalle las fuentes de exposición, agentes y tipos de industrias con mayor riesgoP4 100%. Esta revisión entrega un detalle las características fisiopatológicas de los distintos tipos de asma ocupacionalP5 100%. Esta revisión entrega un detalle de los mecanismos de acción involucrados en el AO con sus respectivos periodos de latencia.P6 100%. Esta revisión entrega las características clínicas de los diferentes tipos de AO.P8 100%. Esta revisión entrega en detalle una revisión de los riesgos y factores de protección relacionados con el trabajador con AO.P13 100% Esta revisión entrega en detalle los criterios diagnósticos de asma ocupacional, cuando se recomienda retirar al trabajador de la exposición

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Occupational asthmaBardana E.; Bardana, Jr. J. Allergy Clin Immunol; 2008; Volume 121, Number 2Objetivo: Describir la patología asma ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesPrevalencia: AO es entre 9 y 15% de la población de asmáticos.Factores genéticos. Existe susceptibilidad genética pero faltan estudios para confirmarlas. La ausencia de polimorfismo M1 de la glutatión S transferasa se ha asociado a aumento del riesgo de AO por isocianatos. Es posible que la homocigoticidad de la valina GSTP1 pudiera ser un marcador de susceptibilidad para AO por TDI. Estudios recientes muestran que es posible un rol del gen CD14 en la respuesta a endotoxinas que se encuentran en los bioaerosoles a los que están expuestos granjeros, personal de laboratorio con animales y trabajadores de aserraderosLas personas atópicas tienen más susceptibilidad de desarrollar AO por agentes de alto peso molecular. En agentes de bajo peso molecular no la relación no es tan clara porque se se observa relación con isocianatos, maderas rojas y anhídridos ácidos, pero sí se ve con sales de platino, etilendiamida y dimetil etanolamina. Factores no genéticos que influyen en el desarrollo del AO son el ambiente laboral (gases, polvos, humos, vapores y asfixiantes descritos en la tabla 1), condiciones climáticas, tabaco, uso de drogas, infecciones respiratorias, hiperreactividad bronquial y exposición a endotoxinas. Aumentan las crisis y empeoran el asma una vez instalada, las infecciones virales y bacterianas de senos paranasales. Técnicas de PCR muestran que entre el 60 y 90% de los episodios con tos, sibilancias y disminución del VEF tienen presencia de virus.Patogénesis. Dependiendo del agente, su composición, concentración y duración de la exposición, se produce irritación, sensibilización o cambios en el tracto respiratorio. El AO puede ser alérgica y no alérgica. El AO alérgica puede ser mediada por IgE y otras formas inmunológicas. El AO no alérgica, puede ser un síndrome RADS y broncoconstricción por espasmos.En el AO alérgica se requiere un periodo de latencia de meses o años para la sensibilización por agentes de alto peso molecular como proteínas, glicoproteínas y otros descritos en la tabla 1 que inducen respuesta IgE mediada.Los síntomas aparecen en un plazo de meses o años. En el asma no alérgica, aparecen inmediatamente o en pocas horas después de una exposición a irritantes en forma aguda. Respecto de la presencia de hiperreactividad bronquial, es un signo que está presente en muchos cuadros respiratorios y en el 50% de los sujetos con hiperreactividad no hay AO. El test de metacolina tiene un valor predictivo positivo de un 10% pero un valor predictivo negativo de 99%Diagnóstico. La historia es clave para la evaluación inicial, la relación de la broncoconstricción en presencia de agentes laborales. La sensibilidad de la historia para el diagnóstico de AO es de un 87% pero su especificidad es baja, 22%. El diagnóstico de AO basado solo en la historia no es aceptable. El examen físico debe ser acucioso y registrar signos oculares, nasales, sinusales, orofaríngeos y pulmonares. Los tests inmunológicos tienen utilidad limitada. Anticuerpos IgE específicos ayudan al diagnóstico de AO causada por agentes de alto peso molecular, pero por sí solos no se pueden ocupar para determinar la relación laboral de un asma. Exámenes de imágenes sirven para excluir o explicar patología en el diagnóstico diferencial, determinar la extensión del enfisema, la presencia de fibrosis, bronquiectaisas y otros. Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer el diagnóstico y la severidad del AO. Si la espirometría es normal, el test de metacolina se puede usar para mostrar la hiperreactividad bronquial. Estos tests deben realizarse con los estándares de la American Thoracic Society y en el caso de la metacolina con concentraciones de 8 mg/mL. También sirve el test de óxido nítrico exhalado, incluso como probable reemplazo del test de metacolina, debido a que es más seguro.La flujometría seriada se puede usar para el estudio del efecto de un agente laboral. Se comparan los volúmenes espiratorios, en períodos en el trabajo y fuera del trabajo. La interpretación debe ser cuidadosa ya que es operador dependiente y ojalá realizada con observación directa. El gold standard para el diagnóstico de AO es el test de provocación bronquial con el agente específico, que es invasivo, y con riesgo, por lo que requiere consentimiento informado.

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La prevención es la herramienta terapéutica más efectiva. Medidas de higiene industrial para eliminar o disminuir el agente, sistemas de extracción. Uso de EPP adecuados con protección respiratoria o equipos de encerramiento o uso de robótica para evitar la exposición del individuo.El pronóstico está dado por la duración de la exposición, la severidad del asma al momento del diagnóstico y el mecanismo patogénico. Si el diagnóstico se hace tempranamente, la mayoría de los trabajadores puede mejorar en la gravedad de su patología. Una vez que se ha realizado el diagnóstico de asma alérgica, el trabajador debe ser sacado de la exposición laboral. En el asma no alérgica el trabajador puede volver a su puesto de trabajo si se define que la exposición causante fue un evento agudo que no se repetirá

Análisis de validez interna del estudio. Esta revisión narrativa, basada en un análisis bibliográfico completo y actualizado a la fecha de elaboración, describe la Prevalencia, Factores genéticos, Factores no genéticos, Patogénesis, Diagnóstico y Tratamiento, Prevención, Manejo y diagnóstico del asma ocupacional, dando respuesta a todas las preguntas anteriores. No es una revisión sistemática por lo que no aplica la pauta de análisis critico para evaluar la búsqueda, los criterios de inclusión ni exclusión, la calidad de los artículos elegidos etc

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Describe prevalencia de la literatura. No es un artículo que estudie la prevalencia en una población determinadaP2 50%. Menciona las fuentes de exposición en una tabla ordenadaP4 50%. Describe los tipos de asma y los mecanismos de éstaP5 50%. Los describe someramenteP8 50%. Describe factores genéticos, de hábitos y ambientalesP11 25%. No menciona pruebas de tamizaje específicas para población expuesta con o sin síntomas, pero sí un orden de exámenes a realizar una vez sospechada el AOP13 25%. Enumera la secuencia para hacer el diagnóstico de AO desde la sospecha, la historia y los testsP14 50%. Indica que mientras más precoz el diagnóstico y el retiro precoz mejora el pronósticoP21 25%. Se indican las medidas preventivas y de protección personal

Recent developments in occupational asthmaBurge SherwoodSWISS MED WKLY 2 010; 14 0 (9 – 10): 12 8 - 13 2Objetivo: Describir los avances en el tema del Asma Ocupacional.Tipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl asma ocupacional representa el 20% de los diagnósticos de asma.Nuevos riesgos para trabajadores son los productos de limpieza y a fluidos de metales para los cuales no hay aún estándares de manejo.Las guías clínicas 2005 y 2007 de UK sobre métodos diagnósticos, comparan la sensibilidad y especificidad de la medición de IgE específica y la respuesta bronquial no específica con test de provocación específica. El metanálisis de ambas muestra resultados similares en el grupo de trabajadores con exposición actual y con valores normales de respuesta bronquial no específica, con promedio 20% (IC12-32%) deduciendo que un test normal no descarta el diagnóstico de AO. La Sociedad Británica de Tórax ha establecido estándares para el diagnóstico de AO a partir de la segunda consulta: listado de las ocupaciones, mediciones VEF1 / CVF, flujometría seriada con 4 lecturas al día como mínimo durante 4 semanas incluyendo los días de descanso y analizadas por un método validado, prick test, IgE específico para antígenos, consejería al paciente sobre la continuidad del empleo una vez realizado el diagnóstico y finalmente, asesoría sobre la compensación económica posterior por incapacidad.

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Incidencia. Desde 5 a 20% de las asmas del adulto, en los últimos 40 años. La mejor pregunta de screening es si se está mejor en los días no laborales. El AO se puede confirmar en el 50% de los casos que responden afirmativamente a esta pregunta.La exposición a irritantes a bajas dosis ¿puede producir asma?Con exposición aguda el AO se desarrolla en 24 horas y dura 3 meses. Hay evidencia creciente de que la exposición a irritantes en bajas dosis puede producir asma que tiene un período de latencia semejante al asma por sensibilización. Una vez producida es difícil reconocer entre ambas. Sales fluoradas de Al y cloruro de aluminio pueden causar asma. También N2Cl3 en los nadadores de elite, diesel en la cubierta de hielo en los jugadores de hockey y aire muy frío en esquiadores de croos country han demostrado producir alteraciones morfológicas y celulares detectables en las biopsias bronquiales semejantes a asmas no ocupacionales, pero en un menor grado de daño histológico.AO eosinofílica y no eosinofílicaLa hiperreactividad bronquial no específica está presente en la mayoría de los asmáticos y por ello se ha usado como screening para seguir estudiando el asma. La hiperreactividad puede ser temporal y desaparecer si el trabajador es sacado de la exposición. El desgarro inducido se ha usado como marcador de inflamación bronquial eosinofílica y está presente casi en la mayoría de las asmas no ocupacionales. En el AO hay un gran % de casos que no tienen esta eosinofilia. Un estudio de asma por agentes de bajo peso molecular mostró que solo una minoría tenía eosinofilia y que si estaba presente se correlacionaba con el óxido nítrico exhalado. El grupo sin eosinofilia tenía una reactividad bronquial específica menor y también menor respuesta al broncodilatados. Se piensa que hay dos fenotipos de AO con período de latencia. Eosinofilia ausente en el desgarro y óxido nítrico exhalado normal no excluye el diagnóstico de AO.Validación de diagnóstico de AOEl test de broncoconstricción específica es el gold standard, pero no está disponible para todos. La sensibilidad y especificidad de los tests es la siguiente:Serial peak flow records (Oasys score) ≥4 per day and ≥3 weeks S=78%, E=92%Serial peak flow (Oasys score) with<4 per day and <3 weeks[23] S=64%, E=83%Serial peak flow ABC score >15 L/min per hour S=71%, E=92%ΔPEF >5L/min pre/post day shift S=50%, E=91%3.2 x change in non-specific reactivity S=48%, E=64%Workplace challenge S y E no se conoceSpecific challenge S=no se conoce pero menor a 100%, E=no se conoce pero menor a 100%Mediciones seriadas VEF1 o flujometría en el trabajo La evidencia indica que para el diagnóstico de AO se puede usar la medición seriada VEF1 y la flujometría. El % de cambio en el VEF1 es similar al % de cambio en el peak del flujo espiratorio. 4 mediciones diarias por 3 períodos fuera y en el trabajo era un método que arrojaba el Oasys score. Otra forma es la medición del peak del flujo en forma horaria por 8 días en el trabajo y 3 días en descanso. Esta forma se puede realizar pero cada 2 horas. Estas dos formas han mostrado buena sensibilidad y especificidad.Prevención. Reconocer el agente y reducir la exposición ha significado una disminución importante en el AO por látex y glutaraldehído en trabajadores de la salud, pero no se ha visto esta disminución en panaderos ya que para obtener impacto en la sensibilización a harina y enzimas, se debiera disminuir hasta en 10 veces los niveles de exposición a harina. En isocianatos tampoco ha habido impacto.

Análisis de validez interna. Esta publicación no es una revisión sistemática por lo que no procede aplicar la pauta. No se especifica la búsqueda, los criterios de inclusión y exclusión y no se hace análisis de la calidad de los estudios

Referencias principales

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Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med. 2005; 62:290–9.Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, et al. Standards of care for occupational asthma. Thorax. 2008; 63:240–50.Toren K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures is common – a systematic analysis of estimates of the populationattributable fraction. BMC Pulm Med. 2009; 9:7.Bakerly ND, Moore VC, Vellore AD, Jaakkola MS, Robertson AS, Burge PS. Fifteen-year trends in occupational asthma: data from the Shield surveillance scheme. Occup Med (Lond). 2008; 58:169–74.

Análisis de validez interna: no aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 25%. Se mencionan algunos agentes de riesgoP4 25%. Describe distintos tipos de asma, sin entrar en detalle en los efectos fisiológicos y fisiopatológicos del asma ocupacional.P8 25%. Se mencionan medidas de prevención y fenotiposP11 25%. Se mencionan distintos métodos con su sensibilidad y especificidad pero no se hace referencia específica y completa referida a un examen de scrreningNo se da respuesta a esta pregunta. Los Métodos diagnósticos descritos están referidos a la función pulmonar.P13 50%. Lista claramente los elementos para hacer el diagnóstico de AO

Job choice and the influence of prior asthma and hay feverButland BK, Ghosh R, Strachan DP, Cullinan P, Jarvis D.Occup Environ Med. 2011 Jul.;68(7):494–501.Objetivo: Determinar si síntomas alérgicos durante la juventud son relevantes en la elección de un trabajo en la vida adulta.Tipo de Estudio: Cohorte retrospectiva

Resultados Principales:Las personas que presentan síntomas alérgicos (rinitis alérgica/eczema) fueron menos susceptibles de tomar un trabajo de alto riesgo de exacerbación asmática (Razón de Riesgo Relativo (RRR) 0,70 IC95%: 0,56 - 0,88) que quienes no lo presentan. Sin embargo, pacientes con síntomas de asma o bronquitis presentados durante la adolescencia, tuvieron más predisposición a tomar un empleo de alto riesgo (RRR: 1,60 IC95%: 1,17 - 2,16) que quienes no presentaban sintomatología. Se postula que esta disparidad podría tener que ver con efectos del tratamiento (Sedantes en caso de medicamentos para rinitis alérgica, como Clorfenamina), pero es necesario ahondar en más investigación para determinar estas razones.

Validez Interna: Moderada. Si bien se trata de una cohorte retrospectiva, diseño que confiere más fortaleza al tipo de pregunta de investigación planteada, hay importantes pérdidas del seguimiento (>45%), limitación en los factores de confusión seleccionados para controlar (faltan comorbilidades, tabaquismo) y se selecciona a una razón de riesgos relativos que, si bien es similar al odds ratio en su interpretación, no está del todo estandarizada en estudios epidemiológicos. Se detallan comentarios específicos en la tabla.La pregunta está claramente establecida. El diseño corresponde al objetivo planteado y la cohorte representa a la “población blanca” del Reino Unido. Toma todos los nacimientos en una semana en Reino Unido, considerando inmigrantes de cumpleaños esa semana y con menos de 16 años de edad. Seguimiento hasta los 33 años. Se definen los criterios de inclusión y exclusión. Las medidas de exposición no fueron objetivas, ya que se basaron en reportes de sintomatología asmática o

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alérgica en una consulta en atención primaria. Los sujetos fueron todos medidos igual. Se usó el registro de ocupaciones a edades determinadas y tiempo que se estuvo en ellas. Pero en el análisis se usan regresiones logísticas que calculan razones de disparidad y no RR. Se manejaron las variables confusoras a través del análisis con regresión logística multinomial. Se plantea la duda de si la variable ingreso del padre reemplazaría a las variables confusoras educación superior o ingreso familiar. Las pérdidas de seguimiento fueron altas y pueden afectar la validez de los resultados.

Grado de respuesta a la pregunta para la que fue seleccionadaP8 25%. Se estudia la alergia como factor que afecta la elección del trabajo en la edad adulta.

Asma ocupacionalCebollero, P.; E. Echegoyen, M.A. SantolariaAn. Sist. Sanit. Navar. 2005 Vol. 28, Suplemento 1Tipo de estudio: revisión narrativa

Objetivo: Describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.Cobertura o alcance:

Clasificación del Asma Ocupacional Epidemiología: prevalencia e incidencia Patogenia Fisiopatología Diagnóstico Tratamiento Prevención Pronóstico

Resultados principales:Según Bernstein y col definen el AO como la presencia de una limitación variable al flujo aéreo y de hiperreactividad bronquial atribuible a causas o condiciones derivadas de un determinado medio laboral y no a estímulos que se encuentran fuera del trabajo.En el ambiente laboral podemos encontrar tanto agentes inductores como incitadores, siendo los primeros capaces de producir además de la obstrucción bronquial, hiperreactividad inespecífica e inflamación, mientras que los segundos sólo producen obstrucción a menos que la exposición sea a altas dosis, produciéndose entonces un síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS) y que es considerado por muchos autores parte del AO al no presentar siempre una reversibilidad completa del cuadro obstructivo. Según los síntomas, aparezcan o no tras un período de latencia, se distinguen dos tipos de AO:1.- Inmunológico mecanismo con período de latencia.Incluye dos subgrupos:1.1.- Mediados por IgE: agentes de alto peso molecular (APM) y algunos de bajo peso molecular (BPM).1.2.- No mediados por IgE: la mayoría de BPM.2.- No inmunológico: sin período de latencia. RADS y de forma más amplia, asma por irritantes.

En los últimos años, a medida que otras patologías como la neumoconiosis han ido decreciendo, el AO ha ido aumentando.La prevalencia estimada varía según la definición de AO, los elementos diagnósticos empleados, la obligatoriedad de la declaración o el objeto del estudio. Para determinar la incidencia hay pocos estudios prospectivos, Destacan los realizados en trabajadores expuestos a enzimas, en trabajadores de laboratorio, panaderos, en los que se detectó una incidencia acumulada de sensibilización a harina y alfaamilasa del 10,1% y de síntomas respiratorios en el 9%. Gautrín y col estudiando trabajadores expuestos a animales de laboratorio encontraron que la tasa de

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sensibilización y la rinoconjuntivitis fue más alta en los 2 primeros años, si bien los síntomas respiratorios aparecieron sobre el tercer año. La incidencia de AO probable fue 2,7%

La aparición, incluso las características de cada tipo de asma ocupacional, puede variar en función de la interacción de los agentes ambientales y la susceptibilidad individual. Respecto a los primeros, actúan de diferente forma dependiendo de sus propias características, de la concentración y del tipo de fuente de exposición en el puesto de trabajo.Tipos de agentes1. Sustancias de alto peso molecular (APM). La mayoría son proteínas animales o vegetales. Parece que los que presentan actividad enzimática podrían potenciar la alergenicidad al facilitar el paso transepitelial del alérgeno aunque hay otras con actividad inhibitoria enzimática que pueden resultar también potentes alergenos. Estos agentes originan reacciones mediadas por IgE. Hay algunas sustancias de bajo peso molecular que unidos a proteínas transportadoras también pueden originar una reacción mediada por IgE.2. Sustancias de bajo peso molecular (BPM). Son antígenos incompletos. Los que son capaces de producir AO tienen componentes electrofílicos altamente reactivos que son capaces de combinarse con grupos hidróxido, amino o tilo en las proteínas de la vía aérea. Diversos estudios apuntan a que los isocianatos se conjugarían con la keratina y con el glutatión intracelularUn mismo agente puede producir distintas sensibilizaciones dependiendo de la forma de inhalación como ocurre con la exposición a soja en las epidemias (sensibilización a alergenos de la cáscara) o en los panaderos (sensibilización por la harina). Factores ambientales concomitantes como el tabaquismo se ha visto que pueden aumentar el riesgo de sensibilización;Hay diversos estudios en los que se han encontrado marcadores genéticos que marcarían la susceptibilidad a padecer asma ocupacional como el haplotipo DQB10302 para el cedro rojo, y los HLA DRI y DR4 en el látex. Se ha encontrado también relación entre el asma por TDI y la presencia de variaciones en alelos de la glutatión-S- transferasaEl período de latencia, es decir el tiempo que transcurre entre el inicio de la exposición a la sustancia potencialmente sensibilizante y la aparición de síntomas de asma, es muy variable si bien la mayoría de los pacientes desarrolla la mima en los dos primeros años.Cuando un individuo comienza a trabajar en una industria de riesgo el desarrollo de la enfermedad dependerá de los factores de exposición (intensidad, tipo de sustancia, duración de la exposición etc.) y de la predisposición individual. La atopia es un factor de riesgo para la sensibilización a sustancias de APM. El tabaquismo como ya hemos comentado lo es para las sales de platino entre otras sustanciasDiagnóstico funcional: Cuando tengamos un paciente con sospecha de asma bronquial relacionada con el trabajo el primer paso es demostrar que tiene obstrucción bronquial reversible o hiperreactividad bronquial mediante la realización de una espirometría y un test broncodilatador. De resultar éste negativo, se realizará un test de provocación bronquial inespecífica con metacolina o histamina cuando el paciente esté trabajando ya que puede normalizarse tras un período sin exposición. Una vez demostrada, hay que determinar la asociación que el deterioro funcional y clínico guarda con la exposición laboral. El método más sencillo es el registro de Peak-Flow o del FEV1, al menos cuatro veces al día durante dos semanas trabajando y otras dos fuera del trabajo. Dado que la prueba es esfuerzo-dependiente es necesaria una adecuada supervisión.Diagnóstico inmunológicoPruebas cutáneasLas pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata constituyen un método sencillo y asequible que detecta la existencia de sensibilización frente a un determinado antígeno. El asma ocupacional es más frecuente en pacientes atópicos, por lo que en todo paciente deberán realizarse pruebas cutáneas con los aeroalergenos habituales, para definir el estado atópico.Métodos de laboratorioUna IgE total elevada sugiere la posibilidad de otra enfermedad pulmonar o la sensibilización a un antígeno no detectado. Actualmente se dispone de diferentes técnicas para determinar la IgE específica; RAST, CAP, ELISA, REIA, PTRI o la técnica de liberación histamina de los basófilos.Aunque las técnicas del laboratorio tienen buena especificidad y presentan buena correlación con las pruebas cutáneas, generalmente son menos sensibles. Son de gran utilidad; cuando no se

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pueden retirar medicamentos que interfieren con las pruebas cutáneas, bien ante la presencia de una reactividad cutánea inespecífica, o bien cuando se trate de un extracto irritante o tóxicoEl FEV1 es el parámetro más fiable y reproductible para medir la obstrucción pulmonar. Se mide en la primera hora cada 10 minutos y en las siguientes 8 h cada hora. Posteriormente en el domicilio se mide el PEF durante las próximas 24-48 horas. El PEF es menos sensible, siendo más dependiente del esfuerzo. Se considera una respuesta positiva un descenso del FEV1 superior o igual a 20% o un descenso del 25% en caso del PEF, así como reducciones del FEV1 del 15%, asociado a síntomas respiratoriosLos pacientes diagnosticados de AO deben ser revisados periódicamente aún habiendo cambiado de puesto de trabajo. Aproximadamente en el 25% de ellos se observa una recuperación completa de su función pulmonar, en un alto porcentaje persiste la hiperreactividad bronquialTratamiento: La primera medida a tomar es el cese de la exposición a la sustancia responsable. El paciente debe ser reubicado en un puesto de trabajo diferente dentro de la empresa o si esto es imposible precisará un cambio de trabajo.Debe de seguir el tratamiento convencional recomendado por las guías y protocolos para el grado de severidad de su asma y se le debe aconsejar encarecidamente que abandone el hábito tabáquico.PREVENCIÓNPrimaria: medidas de control ambiental e higiene industrial para reducir la exposición.Secundaria: detección precoz del asma. Cuestionarios y controles clínicos y funcionales periódicos entre los trabajadores. Terciaria: medidas terapéuticas y ambientales suficientes para controlar la evolución de los pacientes ya diagnosticados.Referencias principales VANDENPLAS O, MALO JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J 2003; 21: 706-712.MATTE T, HOFFMAN R, ROSENMAN K, STANBURY M. Surveillance of occupational asthma under SENSOR model. Chest 1990; 98: 173S-178S.TARLO S, LISS G. Diisocyanate induced asthma: diagnosis, prognosis and effects of medical surveillance measures. Appl Occup Environ Hyg 2002; 17: 902-908.MAPP CE. The role of genetic factors in occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 173-178.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales con poco detalle por nivel de actividad, tipo de agente, etc.P2 100%P4 50%. Se mencionan los efectos fisiológicos y fisiopatológicos pero no hace la diferencia entre pacientes agudos y crónicos.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP6 100%.P8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP13 100%P14 100%P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad ni publicaciones específicas de estudios relacionados.

Asma OcupacionalChan-Yeung, MoiraCiencia y Trabajo. 2007. Año 9 N°2 ene-mar, p.1-12Tipo de estudio: revisión narrativa

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Objetivo: realizar una descripción de la definición de AO, los tipos de AO, los factores de riesgo, el diagnóstico y la prevención.

Resultados principales:Definición: El AO corresponde a aquella inducida en el lugar de trabajo. Se caracteriza por una limitación variable al flujo aéreo y/o hiperreactividad por causas y condiciones atribuibles a un ambiente ocupacional específicos y no a estímulos encontrados fuera del trabajo. De acuerdo al período de latencia, hay dos tipos de asma:Inmunológica, con período de latencia y por agentes de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular.No inmunológica, inducida por irritantes, llamada RADS y que ocurre por exposiciones únicas o múltiples a altas concentraciones de agentes irritantes cuyos síntomas aparecen dentro de 24 horas post exposición. Agentes productores de AO:Las tablas 1 y 2 muestran los agentes de riesgo para AO y las ocupaciones. Los agentes sensibilizantes son proteicos de alto peso molecular como harinas, enzimas, látex, mariscos o químicos de bajo peso molecular < 1000 daltons como isocianatos, polvo de madera, anhidridos, aniones, fundentes, cloramina T, colorantes, persulfato, formaldehído, glutaraldehído, acrilato, medicamentos y metales. Los agentes irritantes productores de RADS son ácidos como acético, sulfúrico, hidrociónico, gases como amoníaco, cloro, SO2, diesel, mostaza, fosgeno, óxido de etileno, fuegos y humos y pintura y otros como formalina, removedores de metal, sellantes de piso etc.AO inducida por sensibilizantes.Los síntomas comienzan con rinoconjuntivitis a la que sigue tos, sibilancias y disnea al final del turno, síntomas que mejoran el fin de semana y en vacaciones. Estos síntomas pueden ser permanentes a pesar del retiro de la exposición por lo que se recomienda la remoción temprana del trabajador con AO. Aproximadamente el 70% no se recupera y cuando lo hacen esta mejoría es por dos años o más. La latencia en la aparición de los síntomas depende del agente, dos años para animales de laboratorio, más prolongado para harina de trigo. En general, más prolongado para los agentes de alto peso molecular que los de bajo peso molecular. La mortalidad por enfermedad respiratoria en AO fue mayor que la esperada comparada con la población general SMR 1.3. Patología del AO. Independiente del agente etiológico, se produce una hiperreactividad e inflamación de la vía aérea. Hay descamación de células epiteliales con alteraciones de los cilios, hiperplasia del músculo liso, fibrosis subepitelial, células inflamatorias con eosinófilos y linfocitos. En RADS hay exudado fibrinohemorrágico de la mucosa con proliferación celular que lleva a engrosamiento de la vía. La estructura química condiciona la capacidad del agente de producir AO como por ejemplo, la presencia de halógeno en los complejos o la naturaleza básica de los compuetos de bajo peso molecular que aumenta la sensibilización. Muchos agentes de bajo peso molecular “unen” otras moléculas grandes formando enlaces con ellas y dándoles capacidad adhesiva y probablemente causantes de asma.Patogénesis del AO1.- Estructura química del agente. Hay asociación entre la estructura y el potencial para producir AO. Las sales complejas de platino, vanadio, níquel, cobalto y cromo, contienen ligandos de halógeno reactivos; en los compuestos de bajo peso molecular, la naturaleza básica del agente; los compuestos azo y los que tienen dos grupos funcionales reactivos y también la capacidad de unir moléculas grandes formando enlaces.2.- Mecanismos inmunológicosIgE mediados donde se producen anticuerpos IgE específicos. Se ve en los de alto peso molecular y algunos de bajo peso molecular que actúan como haptenos y se unen a proteínas para formar antígenos. Después de la sensibilización, el contacto con el agente lleva a reacción IgE específico en la superficie de los mastocitos, basófilos, macrófagos y eosinófilos produciéndose liberación de mediadores y de células inflamatorias hacia la vía aérea.No IgE mediados. Sólo en el 20% de las AO por cedro rojo presentan Ac. Se sugiere que los linfocitos T median la respuesta inflamatoria ya que biopsias bronquiales muestran cantidades de

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estos linfocitos que también se observan en sangre periférica. Linfocitos CD8+ y eosinófilos en sangre se detectan en crisis asmática en pacientes con AO por isocianatos.3.- Mecanismos no inmunológicosProducida por irritantes. Hay -denudación del epitelio -inflamación de la vía aérea -pérdida de factores relajantes -inflamación neurogénica por exposición de las terminaciones nerviosas de la mucosa –activación de mastocitos con liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios. El daño epitelial lleva a remodelación de la vía aérea y fibrosis subepitelial responsable de la carencia de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. También se han descrito para agentes específicos como el cloro –aumento de neutrófilos en lavado broncoalveolar –oxidación de proteínas; para diisocianatos –bloqueo de receptores beta 2 adrenérgicosEpidemiologíaSe asume que 1 de cada 10 o 20 asmas del adulto son de causa ocupacional. El riesgo atribuible de exposición ocupacional para AO según estudios poblacionales de distintos países oscila entre 2 y 19%, según estudios de la práctica médica, entre 2 y 33% y entre 1,7 y 8,2 en estudios de vigilancia y registros médico legales. La prevalencia según estudios para tipo de industrias se muestran en tabla 5. Para enzimas 50%, procesamiento cangrejo de la nieve 25%, animales de laboratorio 7-8% y otros. Estudios de cohorte muestran tasas de civilización de años-persona según trabajos específicos: para aprendices de técnicos en animales 7,9%, para alumnos de panadería 4,2%, para alumnos higienistas dentales 2,5%.Factores de riesgo1.- Exposición. La relación dosis respuesta se ha documentado para harina, alfa amilasa fúngica, látex de caucho natural, caspa de vaca, orina de ratas, aserrín de cedro rojo, diisocianatos y anhídridos ácidos. Es difícil la determinación de límites permisibles especialmente porque no están estandarizadas las metodologías para la cuantificación de los agentes.2.- Factores del huesped-atopia para sensibilización por agentes de alto peso molecular y para irritantes-tabaco para exposiciones a animales de laboratorio y anhidro tetracloroftálico junto a atopia.-predisposición genética. La susceptibilidad genética no difiere entre el AO y el asma común. Antígeno clase II HLA se asocia a protección contra el AO en trabajadores de refinerías de platino, laboratorios de animales, diisocianatos, cedro rojo y anhídrido trimetílico. Polimorfismo GSTP1 se asocia a asma por isocianatos. DiagnósticoDiagnóstico del AO. Síntomas sugerentes que aparezcan en la etapa de adulto deberían hacer sospechar AO. La historia laboral tiene una sensibilidad de 96% pero una baja especificidad de 25%.Establecimiento de la causa laboral. -monitoreo seriado del flujo espiratorio máximo PEF, con medidores electrónicos o portátiles del flujo. Es un método útil pero requiere instrucción al trabajador. Se sugiere tres veces por vez, cuatro veces al día en días laborales y no laborales incluidas las vacaciones. Si el registro muestra un patrón sugerente de relación con el trabajo, se ha demostrado que es sensible y específico. Se deben considerar los factores confundentes como uso de medicamentos, infecciones virales respiratorias en semanas previas y exposiciones a alergenos no ocupacionales.-monitoreo seriado de hiperreactividad no específica. Es útil realizarla después de un período de vacaciones cuando hay un test de metacolina o histamina positivo previo y se considera positivo un aumento de tres veces la PC20. -prueba de provocación bronquial específica. Cuando se realiza con el antígenos específico la respuesta puede ser una reacción aislada temprana, o bifásica o atípica. Es el gold standard para el diagnóstico.-pruebas inmunológicas. Detección de anticuerpo IgE para agentes de alto peso molecular es útil siempre y cuando haya kit disponible. Pruebas cutáneas positivas son útiles si se asocian a cambios en la función pulmonar. Ac IgE de suero con medición in vitro tuvo buen valor predictivo en un estudio de GrammerManejo del AOUna vez diagnosticado, el trabajador debe ser retirado de la exposición ya que esto se asocia a un mejor pronóstico. Los esteroides inhalatorios aceleran la mejora de la respuesta bronquial

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inespecífica. Si se continúa expuesto, se deteriora el cuadro de AO a pesar del uso de EPP y medicamentos (Obasse 2000). La remoción debe acompañarse de un programa de rehabilitación.PrevenciónPrevención primaria: Reducción de la exposición. Examen preocupacional para excluir susceptibles, pero el problema radica en que el 50% de los jóvenes son atópicos y el antecedente de atopia tiene bajo valor predictivo para rinoconjuntivitis y AO. Desincentivar el hábito tabáquico.Prevención secundaria: retiro de la exposición

Análisis de la validez interna:No aplica por ser revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue seleccionadoP1 100%. Muestra los estudios de prevalencia disponiblesP2 100% Lista los agentes de riesgo y las ocupaciones involucradas conocidasP3 100% Indica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición una vez diagnosticada el AO ya que se asocia a un mejor pronóstico.P4 100%. Describe los mecanismos fisiológicos y la clasificación del AO según el mecanismo de producciónP5 100% Describe los mecanismos según el tipo de agente de riesgoP8 100%. Indica los factores de riesgo como atopia y tabaco y los factores genéticos que se asocian a protección o a producción de AOP10 50%. Indica la dificultad de medir y definir las concentraciones de alergenos y la poca estandarización existente que permita establecer límites de permisibles de exposiciónP11 25%. No explicita pruebas de tamizaje sino que menciona los distintos tests secuenciales a realizar cuando se sospecha el AO y da su sensibilidad y especificidad para algunos.P13 100%. Se establecen los criterios para definir un AO indicando los exámenes a realizarP14 100%. El trabajador debe ser retirado de la exposición cuando se haya diagnosticado el AO por ser un elemento de mejor pronósticoP15 50%. Indica que los factores de riesgo ambientales son la concentración del agente y la duración de la exposiciónP16 25%. Indica la dificultad de definirlos.P21 50%. Menciona la prevención según niveles primaria y secundaria

Occupational asthma: PathogenesisChan-Yeung, Moira ; Louis-Philippe Boulet, MD, Jean-Luc Malo, MD Up to date. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de artículo: revision narrativaObjetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a la patogénesis.Cobertura o alcance:

Tipos Patología Genética

Resumen:1. El asma ocupacional es una enfermedad caracterizada por limitaciones variables del flujo

aéreo, hiperreactividad e inflamación como resultado de la exposición a agentes presentes en el lugar de trabajo.

2. Los tres principales de AO que han sido descritos: Inmunológico mediado por IgE específico, inmunológica sin evidencia de participación de IgE y no inmunológico, de tipo irritante.

3. En el caso de AO inmunológica, la patología es similar a la observada en el asma no ocupacional. Los cambios patológicos pueden persistir desde semanas a años después de haber finalizado la exposición. Un estudio de biopsias de 16 personas con AO que habían cesado la exposición entre 3 y 24 semanas mostró descamación epitelial, alteraciones de los

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cilios, hiperplasia de la musculatura lisa y fibrosis subepitelial. También se encontraron células inflamatorias, eosinófilos y linfocitos en mayor cantidad comparados con sujetos normales. Trabajadores con AO por isocianatos, después del retiro de 5 a 21 meses, tuvieron disminución de la fibrosis subepitelial pero persistencia de la infiltración celular inflamatoria. Se supone que la hiperreactividad bronquial se mantiene por la persistencia de la inflamación y esta condición junto a los cambios estructurales de la vía aérea se observan incluso en pacientes que se supone están curados del AO y que han sido retirados desde hace años de la exposición.En el AO hay factores genéticos de susceptibilidad involucrados relacionados con la capacidad individual de inmunoregulación (Antígenos HLA clase 2),la biología epitelial e inmunidad mucosa, con la diferenciación de células Th2. Se ha detectado participación de genes como glutatión S transferasa, GSTM1 y N acetil tranferasa.

4. Mecanismos IgE mediados. Los agentes de alto peso molecular (proteínas animales y fluor) actúan como un antígeno completo e inducen la producción de anticuerpos IgE, los cuales juegan un rol importante en la patogénesis de la enfermedad, similar a la de los alérgenos inhaladores en el asma alérgica.Algunos agentes de bajo peso molecular, incluyendo las sales de platino, ácidos anhídridos, también inducen anticuerpos IgE específico, probablemente actuando como haptenos, que se unen a las proteínas para formar antígenos funcionales. Mecanismos no mediados por IgE. Se ve en los agentes de bajo peso molecular que producen AO por un mecanismo no inmunológico y no se conoce bien este mecanismo. Estos trabajadores no son atópicos, el patrón de respuesta de limitación de la vía aérea es diferente a los IgE mediados y cuando se aíslan las moléculas de IgE, éstas carecen de la capacidad de producir sensibilización pasiva.Independiente del agente, en los casos de participación antígeno Ig E y anticuerpos, se produce una cascada de eventos inflamatorios de tipo celular y de mediadores químicos.Cuando se hace estudio de exposición a un agente específico existen tres patrones de respuesta: 1.- una reacción asmática aislada en pocos minutos que alcanza su máximo en media hora y dura 1,5 horas. 2.- Una reacción tardía que aparece a las 6 horas, alcanza su máximo a las 10 horas y persiste por 48 horas. 3.- una reacción bifásica temprana y tardíaLa detección de anticuerpos IgE en agentes de bajo peso molecular es difícil. En el caso de TDI solo el 50% tiene Ac positivos detectables. La razón de ello se atribuye a que 1.- los Ac tienen una vida media corta de dos días. 2.- la aparición de nuevos determinantes antigénicos después de unirse la IgE específica a conjugados de albúmina. 3.- distintos métodos de conjugación de haptenos con un carrier y los métodos de ensayo 4.- mecanismos patogénicos distintos a los IgE mediados.

5. El AO debido a la exposición de agentes irritantes (amonio, humo de tabaco) puede ser el resultado de un mecanismo no inmunológico como la denudación del epitelio respiratorio, inhibición de los receptores b-2 adrenérgicos o la producción de sustancia P al dañar los nervios sensoriales.

6. El AO no inmunológica se caracteriza por la ausencia de periodo de latencia y, frecuentemente por un alto nivel de exposición.

Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.

Grado de respuesta para las preguntas que fue seleccionadoP2 50%. Menciona los agentes de acuerdo a su peso molecularP3 50%. Se refiere a los artículos en que se hace seguimiento y evaluación funcional y con biopsias a pacientes con AO retirados de la exposiciónP4 100%. Describe claramente los mecanismos fisiopatológicos de producción del asma en agentes de alto y de bajo peso molecular indicando las áreas en que aún no están claros los mecanismosP5 50%. Para agentes como TDI menciona claramente el mecanismo

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P8 25%. Menciona los mecanismos genéticos involucrados en la susceptibilidad para AO

Occupational asthma: Definitions, epidemiology, causes, and risk factorsChang-Yeung Moira; Jean-Luc Malo, MDUptodate. http://www.uptodate.com/contents/occupational-asthma-pathogenesisTipo de studio: revision narrtivaObjetivo: Realizar una puesta al día del asma ocupacional, con respecto a definiciones, epidemiología, causas y factores de riesgo.

La revisión abarca las ddefiniciones, epidemiología, causas y factores de riesgoLos puntos principales son:

7. Este articulo entrega varias definiciones relacionadas con el asma ocupacional. Se define Asma ocupacional con un cuadro que se inicia durante la vida adulta y es inducido por la exposición a estímulos inmunológicos y no inmunológicos encontrados en los lugares de trabajo.

8. Se ha reportado que la prevalencia del asma fluctúa entre un 5 a un 10% en adultos, aunque con rangos muy amplios. Como ejemplo, la Comunidad Europea Respiratoria reporto un riesgo de asma entre un 10 y un 25%.

9. El riesgo de asma ocupacional en hombres es mayor en los panaderos, reparadores y vendedores de zapato. Entre las mujeres, el riesgo es mayor entre vendedores y reparadores de zapatos, estaciones de tres, grabadores de joyería, trabajadores de madera y panaderos.

10. La localización geográfica influye en la distribución de asma y respuesta bronquial. Hay una menor prevalencia de AO, atopía y hiperrespuesta en regiones mediterráneas en comparación con países de habla inglesa.

11. Los agentes que causan Asma Ocupacional inmunológica se dividen en 2 categorías: los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular. Fluor e isocianatos son los agentes más comunes en países desarrollados, representando el 20% de los casos. El Asma ocupacional no inmunológica s causada por varios agentes como gases irritantes, cigarro, aerosoles, etc.

12. La intensidad de la exposición es el factor más importante en el desarrollo de asma ocupacional.

13. La relación dosis respuesta, límites permisibles no han sido establecidos.14. La atopía es asociada con la sensibilización a agentes de alto peso molecular.15. No existe claridad en el efecto del factor genético en el desarrollo del asma ocupacional.

Grado de validez interna del estudio: No aplica por tratarse de un estudio de revisión narrativa de la evidencia disponible sobre asma ocupacional.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%. Se mencionan datos de la prevalencia en distintas publicaciones P2 50% Menciona los agentes de riesgo y ocupacionesP4 25%. Esta revisión narrativa no usa una respuesta satisfactoria a esta pregunta, dado que hace nefas en otros temas como los agentes causales.P5 75%. Hay una discusión de los mecanismos de acción del asma ocupacional tanto para agentes de alto peso molecular como de los de bajo pero molecular, considerando los periodos de latencia asociados a cada tipo.P8 50%. Describe factores de riesgo como los genéticos y ambientales.P16 25%. Indica que la relación dosis respuesta y los límites permisibles no han sido establecidos para todos los agentes

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Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional (GATISO-ASMA) ColombiaLugar de origen: ColombiaValidez legal: Formal. Ministerio de Protección Social de República de ColombiaAño de aplicación: 2007

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta Guía es aquella población trabajadora afiliada o no al Sistema de Seguridad Social Integral y quien, en virtud de la actividad desempeñada, puede encontrarse en riesgo de desarrollar Asma Ocupacional (AO), asociadas con la exposición laboral presente, pasada o futura a agentes asmogénicos e irritantes en el lugar de trabajo

Cobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los

trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de

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cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

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Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 100%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P5 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta

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calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50%.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular P14.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P20 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P22 50% .- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P24 100%.- Este es el ejemplo de Colombia

The prevention of occupational asthmaCullinan, P.; Tarlo, S.; Nemery, B.Eur Respir J 2003; 22: 853–860Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Describir las estrategias de prevención del asma ocupacional.

Resultados principales:El AO debiera ser prevenible. Se conocen los mecanismos del AO pero no se ha logrado disminuir su incidencia. Los factores que influyen en la prevención son:-Factores sociales entre los que se destacan la frecuencia, naturaleza de la enfermedad, percepción de ésta y los costos asociados.-Factores técnicos como la fuerza de la evidencia epidemiológica y clínica en la asociación causa-efecto, la identificación del riesgo que sea factible de ser manejado, la disponibilidad de medios para reducir eficazmente los factores de riesgo y la disponibilidad de métodos para la prevención secundaria-Factores relacionados a la actividad del negocio: la frecuencia, el impacto en consumidores, reputación pública, los costos de la enfermedad, la eficiencia y efectividad de los medios técnicos y

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organizacionales en reducir el riesgo, el efecto en la competitividad y la presión de empleados y consumidores.Como el AO no se distingue del asma común, los esfuerzos en influir en las políticas han sido poco fructíferos como se ha visto en el intento de estrategias preventivas en los panaderos. Como definición se ha planteado que el AO es la producida por la sensibilización a un agente presente en el trabajo lo que la circunscribe a una definición médico legal y clínica. Autores como Wagner y Wegman indican que debiera incluirse el asma agravada por el trabajo. Se conoce poco de la relación entre asma y exposición crónica a niveles bajos de irritantes.¿Vale la pena la prevención en el AO?El 10% de las asmas son AO. Es la más frecuente de las enfermedades ocupacionales respiratorias y los sistemas de vigilancia de UK y de Finlandia muestran que en 10 años no ha disminuido la incidencia. Los costos en USA, usando un riesgo atribuible poblacional de 15%, ascienden a US $ 1.6 billones, que podrían ser redirigidos a mantener ambientes limpios, educar al personal y capacitar a los nuevos contratados.Prevención primaria. Evaluación preocupacional utilizando marcadores de susceptibilidad para elegir a quienes tienen memos riesgo, conducta que tiene sus detractores porque induce a que se hagan menos esfuerzos en el control del riesgo ambiental. El AO es compleja y multifactorial por lo que no es posible que un grupo de marcadores de susceptibilidad eviten que las personas desarrollen AO. Sexo y edad son variables independientes pero a más edad, el pronóstico es peor. La presencia de atopia no sirve ya que el 30-40% de los jóvenes en los países industrializados tienen atopia. Hay publicaciones de la importancia del rol HLA, de antígeno de leucocito humano, pero aún no hay evidencia consistente. No se han identificado marcadores individuales de susceptibilidad sensibles ni específicos. Esta susceptibilidad es importante en condiciones de bajos niveles de exposición. Si hubiera un marcador genético disponible, hay que entender su uso. En el caso de beriliosis, el screening con Glu69 en HLA-DPB1, está disponible, siendo éste de alta sensibilidad y poca especificidad. Se ofreció a los empleados en forma voluntaria, con privacidad de la información y son ellos quienes deben tomar su decisión ya que el retiro del trabajo no es la única opción. Se verá con el tiempo qué sucede con esta experiencia en términos de disminución de la incidencia y del entendimiento de si esta práctica es aceptable. Se sugiere que en un primer empleo es razonable poner criterios de exclusión como el estar sensibilizado al agente presente en la faena. En el caso de AO por un agente específico, no contraindica para otro trabajo con presencia de otro agente, pero el problema es que los empleadores también discriminan para cualquier agente y no solo para el especifico de la persona. No hay evidencia que la exposición a otro agente, que no sea aquel para el que se está sensibilizado, tenga más riesgo de desarrollar AO secundaria al nuevo agente. En el caso de asma como enfermedad común, para asma moderada o severa, no debiera exponerse a otro agente que pueda aumentarles su déficit funcional respiratorio. Para asmas leves o asmas que están controladas el screening no es válido sobre todo que cada vez hay más niños catalogados como asmáticos. De todas maneras es un tema a abordar en la educación y orientación vocacional para la elección de un empleo. Screening del producto a nivel de “pre-producto”. Es un método que apunta a la prevención primaria. Actualmente se usan test en animales usando la vía nasal y midiendo si se produce un aumento de 60 veces de los niveles de IgG1. La evaluación de agentes de bajo peso molecular incluye test dérmico. A nivel de ganglio linfático se mide la habilidad de los agentes tópicos de inducir una respuesta linfocítica proliferativa. La huella de citoquinas “figerprinting cytokine” también puede ofrecer un índice del potencial de sensibilización respiratoria del producto. Al estado de la investigación actual, los químicos que dan pruebas dérmicas positivas debieran ser considerados como sensibilizantes incluyendo la vía respiratoria. Por otro lado tampoco está claro si los químicos con test de sensibilización dérmica negativa, no producen sensibilización respiratoria; para ello, se requiere test en humanos voluntarios, como se usó en el testeo de enzimas de productos de limpieza personal.Control de la exposición en el trabajo. Para agentes de alto peso molecular hay suficiente evidencia epidemiológica de la relación exposición y gradiente de respuesta, pero también hay algunos considerandos. 1. La evidencia apunta a la sensibilización en términos de producción de IgE más que a asma y la relación entre estas dos variables resultados no es clara. De todas maneras se asume que la sensibilización a IgE es un predictor de asma. 2. La forma de la relación exposición y gradiente de respuesta no se conoce y no hay evidencia en humanos que permita determinar el límite NOEL

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(no effect level). 3. Hay evidencia de que exposiciones altas y continuas llevan a una “tolerancia” inmunológica aunque no es claro que este efecto sea reflejo de “sobrevivencia”. 4. Se sabe que la relación exposición respuesta se evidencia mejor cuando se considera la intensidad de la exposición en relación con el tiempo en que aparece la enfermedad más que cuando se hizo el estudio. Todo apunta a que la prevención primaria controlando el agente es lo más importante. Eliminación, sustitución del producto, encerramiento, ventilación, elementos de protección personal, monitoreo y medidas administrativas son medidas de prevención de la higiene industrial. La determinación de niveles de exposición es difícil porque hay pocos estándares médicos y legales para ello. Cuando existen, se han basado en otras propiedades de la sustancia, por ejemplo, en isocianatos se usó el efecto irritante, o bien se tiene duda de ellos como es el caso del standard def 60 ng*m-3 para detergentes. También hay dificultades técnicas para medir niveles bajos de alergenos en el aire, que probablemente también producen efectos.Eliminar o disminuir tiene un elevado costo económico y social por lo que los niveles que se aceptan son por razones pragmáticas más que por razones de salud. Otras opciones de prevención son las legales en términos de multas por no cumplimento, o de incentivos cuando se logra disminuir la exposición.Prevención secundaria. Retirar de la exposición lo más precozmente posible aumenta las posibilidades de recuperación, pero también dependiendo de la edad. Cuando se encuentra un caso, se encuentran otros más también. Vigilancia médica en los expuestos para reducir la morbilidad a través del diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno. Se usan cuestionarios de síntomas respiratorios aunque no están estandarizados ni validados. La frecuencia es anual o cada 6 meses y se sugiere que la vigilancia sea más intensa en los primeros dos años de la exposición. Como no se conoce el período de latencia de todos los agentes, la vigilancia continúa en el tiempo en forma indefinida. Los autores no conocen evidencia de que síntomas oculares, nasales u otros no respiratorios ayuden en la prevención del AO. De todas maneras, la rinoconjuntivitis es un indicador de sensibilización y debe ser prevenida. La interpretación del cuestionario es difícil porque el trabajador tiene distintas actitudes para contestar dependiendo de si está o no amenazada su fuente laboral. Es necesario que el trabajador sepa cuáles son las consecuencias que tiene el responder el cuestionario. Por ello, la adherencia y la sensibilidad de estos cuestionarios es mayor en las empresas grandes donde hay más probabilidad de reubicación. Se requieren adicionalmente medidas cuantitativas para aumentar la especificidad. Se ha usado la espirometría en la vigilancia pero no hay información sobre su rendimiento diagnóstico. Se mencionan dos estudios en que la espirometría sirvió para detectar panaderos con alteraciones bronquiales y cuestionario negativo cuyas respuestas al cuestionario de síntomas estaban sesgadas por miedo a perder el trabajo; en el otro estudio, la espirometría no agregó más especificidad ya que correspondía a una empresa en que no había riesgo de pérdida de fuente laboral. La espirometría permite encontrar otras enfermedades respiratorias no laborales. Prick test o medición plasmática de IgE específica sirve para expuestos a sales de platino complejas, anhídridos ácidos y expuestos a alergenos de alto peso molecular como látex, enzimas y harinas. Puede haber prick test positivo en trabajadores asintomáticos, debido a otros alergenos o irritantes. El prick test es altamente predictivo de AO en los expuestos a sales de platino complejas y anhídridos ácidos, lo que debiera conducir a sacar al trabajador de la exposición.En la industria de detergentes con exposición a enzimas, se han implementado sistemas de vigilancia con cuestionario y test cutáneos y se usan como un indicador de buen manejo ambiental.Los programas preventivos ¿son efectivos?La variable que mide el programa en AO es el cambio en la incidencia de la enfermedad. No es fácil porque la línea basal es baja y porque tener un grupo control es difícil. Sólo en grandes empresas podría ser posible medirlo, por ello, el análisis debe ser hecho con datos de vigilancias de distintas partes. En pocas industrias se ha evaluado sistemáticamente la prevención del AO. Las publicaciones no son muchas y los estudios no tienen un buen diseño ya que realizan mediciones antes después, sin una identificación clara de casos incidentes y prevalentes, con incertezas en los denominadores falta de grupo control, e inclusión de lo que pudiera considerarse como prevención terciaria. Enzimas en la industria de detergentes. Con las dificultades metodológicas que el autor describe, el resultado es que la reducción de la exposición es altamente efectiva en la prevención primaria del AO. 20 años después al cambiar las enzimas, encapsularlas y ahora disponer de proteasas con

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amilasa, celulasa o lipasa más la presión a las empresas (dada por el mercado) de producir distintos detergentes hizo cambiar la exposición, por lo que la vigilancia debe ser permanente ya que nuevos alergenos pueden introducirse.Disiocianatos. 5ppb en 8 horas y 20 ppb en exposición puntual era la legislación, más la vigilancia médica con un examen preempleo consistente en un cuestionario de síntomas más espirometría repetido cada 6 meses/1año. La indicación era que síntomas positivos o cambios en la espirometría requerían una evaluación médica. Con estos requerimientos, la industria de los isocianatos, fue la que más casos de AO detectaba y tuvo un aumento de incapacidades permanentes por AO debido a la pesquisa de casos, seguido posteriormente por una baja de los casos. A ello, se agregó el diagnóstico temprano ya que en el grupo de trabajadores con alta adherencia, el promedio de detección fue de 1.7 años después de la aparición de síntomas versus 2.7 años en trabajadores con poca adherencia. También disminuyó el tiempo para realizar el diagnóstico de 3 años a 2.2 años (p=0.014), por lo que se supone que se detectaron los casos en una etapa menos severa de la enfermedad. Los niveles ambientales de isocianatos también fueron menores. Estos hallazgos sugieren que una combinación de disminución de los niveles de exposición, mas la vigilancia médica pueden ser exitosos como medidas de prevención secundaria del AO.Alergia en laboratorios animales. Una cohorte retrospectiva de 3 años en UK mostró que con la introducción de buenas prácticas, más la capacitación y toma de conciencia significó una reducción de la incidencia de AO. Otro estudio en una industria farmacéutica en USA mostro que buenas prácticas, EPP, capacitación, medidas ingenieriles y vigilancia médica pueden disminuir la incidencia de AO. Se usaron mediciones de anticuerpos IgE específica. El valor predictivo positivo del reporte de síntomas fue bajo, sólo 30% y para los Ac IgE específica el autor indica que tiene un alto valor predictivo para alergia clínica. Látex. En Canadá, una vez que Ontario Workplace Safety e Insurance Board, sugirieron para los hospitales cambiar a guantes sin polvo o sin látex disminuyó la tasa de AO. En Alemania también se impusieron regulaciones para disminuir la exposición a látex en establecimientos de salud. Datos entre 1996 y 2001 de un universo de aproximadamente el 50% de los hospitales de Alemania, mostró una disminución de los casos a los dos años de implantada la medida. En 15 años, lo que se llamó la epidemia de la alergia al látex en los trabajadores de la salud, pareciera que está llegando a su fin.Conclusión. Los autores indican que la prevención primaria se debe concentrar en la reducción de la exposición más programas educacionales intensivos. Los scrreenings preocupacionales son ineficientes y ética y legalmente dudosos, situación que no tendría cambios en un futuro cercano, pero que podría ser relevante en la medida de que aumenten los alergenos comunitarios. La prevención secundaria es útil en la disminución de la incidencia del AO pero los métodos requieren de más refinamiento.

Análisis de validez interna. Es una revisión narrativa y no corresponde a una revisión sistemática. No se definen los métodos de búsqueda, ni los criterios de inclusión y exclusión ni la calidad metodológica de los estudios. No corresponde por lo tanto aplicar la pauta de análisis crítico, sino que debe ser considerada como una revisión narrativa con los sesgos que pueda tener

Grado de respuesta a la pregunta para la cual fue elegidoP3 25%. Menciona que una vez removido el trabajador de la exposición al agente causal puede haber recuperación, pero no se explaya más allá en análisis de otros estudiosP8 50%. Menciona las variables genéticas y patología preexistente que pueden aumentar el riesgo de AO frente a la exposición a agentes de riesgo específicos e irritantes en forma crónica.P9 25%. Menciona un par de protocolos que se han seguido en industrias con exposición a isocianatos y a animales de laboratorio.P11 50%. Menciona estudios en que se ha medido la sensibilidad y el valor predictivo positivo de la encuesta de síntomas, del test cutáneo y de Ac IgE específicos. Es importante indicar que menciona que las encuestas de síntomas no están validadas.

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P12 25%. Los expuestos no los define, pero sí indica que los seguimientos deben hacerse cada 6 meses/1 año y por períodos largos de tiempo en la industria ya que los alergenos pueden ir cambiando debido a las presiones del mercado.P14 25%. El retiro del trabajador se indica una vez hecho el diagnóstico, como medida preventiva para mejorar el pronóstico de la enfermedad.P15 25%. Menciona los agentes de riesgo más frecuentes y la necesidad de aplicar medidas de higiene industrial.P16 25%. Indica la dificultad de tener valores ambientales y los que están, son por razones pragmáticas más que de salud debido al impacto económico y social de la medida.P21 25%. Menciona en todos los agentes la importancia de la prevención primaria y secundaria que tiendan a reducir la exposición y a controlar los trabajadores para un diagnóstico precoz.

COMISIÓN DE SALUD PÚBLICA. CONSEJO INTERTERRITORIAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD- MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMOASMA LABORALEspañaLugar de origen: EspañaValidez legal: Formal. Ministerio de Sanidad y Consumo, EspañaAño de aplicación: 2000

Objetivo: ilustrar acerca de la cumplimentación del protocolo correspondiente para la detección de sospecha de asma en el puesto de trabajo.Campo de aplicación: El protocolo se aplicará a todos los trabajadores con exposición a alérgenos de elevado y bajo peso molecular, de los que se incluyen listados orientativosCobertura o alcance:

Definición del problema Evaluación del riesgo Protocolo de vigilancia específica Normas para el cumplimiento del protocolo médico Conductas a seguir

Principal método y/o técnica propuesta por etapa cubierta por el documento según lo establecido en el campo 7 (descripción método). Para la elaboración de los protocolos, se constituyeron varios gruposde trabajo, que, coordinados por los representantes de las Comunidades Autónomas, permitiese la elaboración en paralelo de varios de ellos. Finalmente, una vez concluido el procedimiento interno de elaboración delos mismos, han sido sometidos a consulta y adecuadamente informadospor Agentes Sociales (CEOE, CEPYME, UGT, CCOO y AMAT) y SociedadesCientíficas (SEMST, SEEMT, AEETSL, SESPAS y SEE), con cuyosrepresentantes se mantuvieron reuniones al efecto, en el Ministeriode Sanidad y Consumo, habiéndose incorporado a la redacción final loscomentarios recibidos que se consideró mejoraban el texto presentado.

Resultados principales:El asma laboral se define como un cuadro de obstrucción bronquial reversible al flujo aéreo asociado a una hiperreactividad bronquial, provocado por la exposición a polvo, vapores, gases o humos presentes en el lugar de trabajo Si se trata de un posible Síndrome de Disfunción Reactiva de Vías Aéreas, habrá que tener en cuenta los siguientes criterios diagnósticos

Ausencia de enfermedad respiratoria previa. Comienzo de los síntomas tras una exposición única accidental. El agente causante es un gas, humo o vapor en altas concentraciones, con propiedades irritantes. Los síntomas pueden comenzar durante las 24 horas siguientes a la exposición y persisten un mínimo de 3 meses. Presencia de síntomas de broncoespasmo: tos, disnea y sibilancias

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Posible obstrucción bronquial en las pruebas funcionales respiratorias. Prueba de provocación bronquial con metacolina positiva. Se han descartado otras enfermedades pulmonares.

En 1980 se conocían ya más de 200 agentes capaces de provocar asma en el medio laboral, pero es difícil todavía conocer su prevalencia e incidencia real. En general, se estima que la prevalencia de asma en la población general es de un 5-10% y, de éste, un 5% puede ser de tipo ocupacional. Sería quizás más exacto hablar de prevalencia de asma ocupacional para cada agente y tipo de industria, pero faltan aún datos y estudios al respecto. La incidencia real del asma laboral depende de factores ambientales y de algunas características del huésped que lo harían más susceptible.La prevalencia del asma en España se sitúa entre el 5 y el 14% de la población, de la que el porcentaje correspondiente a asma ocupacional podría ser entre el 2 y el 15%. Japón es el país con mayor prevalencia con un porcentaje estimado próximo al 25% de todos los casos, posiblemente relacionado con el alto nivel de industrializaciónEl cuestionario es siempre un elemento clave como primer paso para la identificación de nuevos casos de asma laboral. Se suele establecer la separación entre alergenos de Elevado Peso Molecular (EPM) y de Bajo Peso Molecular (BPM) por encima y por debajo de 10 kilodaltons. El dalton es la unidad de peso molecular (masa atómica) definido como el equivalente a 1.657×10-24 g. Como dato de utilidad, añadiremos que en los antígenos de Bajo Peso Molecular se suelen diferenciar aquellos en los que el mecanismo inmunológico se conoce o en los que sólo se supone, división que, aunque ficticia, suele resultar útil. Los de EPM incluyen moléculas tipo proteínas, glicoproteínas y péptidos de origen animal, vegetal, bacteriano y micótico, que oscilan entre pesos moleculares de 20.000 a 50.000 KdaNo se conoce con exactitud por qué un individuo se sensibiliza y otro no. Aparte de la índole del alergeno, existen otros factores que favorecen una posible sensibilización, como son la historia previa de atopia, una hiperreactividad bronquial preexistente, el hábito de fumar y el llamado timing de la exposición, o sea, la frecuencia, intensidad y duración de la exposición al posible antígenoLos alergenos inducen producción de IgE específica frente al agente en cuestión, y a veces de IgG, lo que constituye la base de una respuesta de Hipersensibilidad tipo I. Los de BPM son moléculas generalmente de < 1 Kda, que pueden producir reacciones de hipersensibilidad tipo I Gell y Coombs, mediadas por IgE, y a veces por otros mecanismos no siempre bien establecidos.Se ha propuesto que la exposición a un agente irritante en altas concentraciones desencadena un proceso de inicio rápido que produce una lesión y destrucción masiva del epitelio bronquial. El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas como alteración en las funciones de las células del epitelio El daño epitelial tiene diversas consecuencias nocivas, como alteración en las funciones de las células del epitelio, disminución de la síntesis de factor relajante derivado de las mismas y liberación de mediadores con propiedades tóxicas e inflamatorias. Con todo esto se desencadena el mismo proceso inflamatorio que tiene lugar en el asma. Como consecuencia de todo ello, pueden aparecer finalmente cambios irreversibles en la estructura de las vías respiratorias, con lesiones crónicas y persistencia de los síntomas de broncospasmo (7). El estatus asmático es el asma prolongada (28). Alivia sólo parcialmente con el tratamiento y es con frecuencia incapacitante. Puede evolucionar hacia la insuficiencia respiratoria crónica con aumento de la pCO2 arterial. Complicaciones tardías frecuentes son su asociación con EPOC y la aparición de arritmia ventricularCuando la clínica que presenta el trabajador sea sugestiva de asma, se compruebe con las exploraciones enumeradas más adelante (espirometría basal sugestiva de patrón obstructivo o que responda a pruebas de broncodilatación) y se confirme en el estudio específico la implicación causal del agente en cuestión, se llegará al diagnóstico de asma laboral.La aplicación del protocolo de detección de una posible asma laboral estará indicada cuando exista la posibilidad de que el trabajador pueda sensibilizarse por exposición a cualquiera de las sustancias descritas hasta la actualidad, precisando para ello la exposición a la sustancia y un período de latencia que es variable según el agente y que no existe en el RADS, unidos a factores inmunológicos personales inexcusables y, ocasionalmente, a hábitos coadyuvantes.Factores de riesgo ambientales: Tendrán riesgo de padecer este tipo de asma laboral aquellos trabajadores expuestos a altas concentraciones de sustancias inhaladas irritantes para las vías

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respiratorias en lugares donde las medidas de ventilación y aireación sean insuficientes para la cantidad de agente en el ambiente. Deberá existir necesariamente un tiempo de latencia de meses o años hasta que se produzca la sensibilización.A) Concentración: cuanto mayor sea, aumentará el riesgo de sensibilización a la sustancia.B) Tiempo de exposición: será necesario para dar pie a que se desarrollen los mecanismos inmunitarios en los trabajadores. La experiencia clínica muestra que el paso de los años no hace desaparecer el riesgo de enfermedad pero sí la hace menos habitual.C) Ventilación y aireación del lugar de trabajo: las condiciones deficitarias favorecerán la sensibilización. Factores de riesgo de susceptibilidad individual 1. Asociación de Atopia y agentes de EPM: la mayoría de los agentes ocupacionales de elevado peso molecular inducen asma por este mecanismo. La asociación previa de ambos facilita la aparición del síndrome.2. Asociación de Hiperreactividad bronquial (HRB) previa y agentes de BPM. Muchos de los agentes manejados en el medio laboral pueden ser irritantes para las vías respiratorias, sobre todo los de bajo peso molecular.3. Hábito de fumar y otros antecedentes (32): en general, el riesgo de padecer HRB tras la exposición a alergenos laborales es mayor en fumadores, y parece claro que el tabaco favorece la sensibilización. Si se combina el rasgo atópico con el tabaquismo, todavía se incrementa más este riesgo. Antecedentes personales como inhalación de drogas, infecciones respiratorias de repetición, reflujo gastroesofágico y asma bronquial previo pueden cursar con hiperreactividad bronquial facilitando el desarrollo de asma laboral.VALORES LÍMITE AMBIENTALES (VLA) E ÍNDICES BIOLÓGICOS DE EXPOSICIÓN (BEIs)Para la valoración de los niveles de riesgo hay que decir que no resulta fácil delimitar el nivel de seguridad de la concentración de un determinado agente ocupacional. Son conocidos y manejados los TLV (Threshold limit value) o valor límite umbral de concentración ambiental de un agente, por encima del cual podrían aparecer alteraciones para la salud, aunque carecen de valor como prueba de diagnóstico clínico. Lógicamente, este TLV es diferente para cada sustancia y sólo se dispone de algunos de los agentes que se manejan. Lo delimitan las entidades gubernamentales pertinentes y puede ser variable de un país a otro, según conocimientos científicos y disposiciones legislativas. De cualquier modo, estos TLV tienen valor de recomendación y no es obligatorio su cumplimiento por ley. Los valores TLV más conocidos y respetados son los de la ACGIH (American Conference of Governamental Industrial Hygienists), entidad federal de los EE.UU.Para llegar al diagnóstico de un asma laboral a través de la HistoriaClínica (17) es importante:1. Establecer una sospecha clínica de asma (37-38). Resaltar la existencia de síntomas sugestivos de broncospasmo: tos, opresión torácica, disnea y/o sibilancias, tras la exposición al agente durante un tiempo de latencia variable, que oscilará entre meses y años. Cuando el paciente está sensibilizado, la clínica se desencadena con exposiciones muy pequeñas, inmediatamente después del contacto o unas horas más tarde. Es habitual que el paciente empeore al finalizar la jornada laboral y conforme avanza la semana, para mejorar en fines de semana o en períodos vacacionales Otros datos de la historia clínica que pondrían en la pista de estar ante un asma de origen laboral son: asociación con otras enfermedades atópicas como rinoconjuntivitis o urticaria, paciente asmático conocido que empeora en la edad adulta, presencia de otros compañeros de trabajo con clínica similar en presencia de un posible agente sensibilizante, hobbies sugestivos, cría o convivencia con mascotas,2. Establecer el diagnóstico de asma bronquial. Basta con hallarnos ante una clínica típica y una espirometría basal que se ajuste a un patrón obstructivo, con test de broncodilatación positivo (aumento del VEMS porencima de un 20% respecto al valor basal tras administración de un broncodilatador como salbutamol o terbutalina).Si el estudio funcional es normal, hay que demostrar la hiperreactividad bronquial por medio de un test de histamina o metacolina que será practicado en la consulta del especialista, por tratarse de una prueba no exenta de riesgo de reproducir un broncospasmo grave.CONTROL BIOLÓGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS— Analítica general: Puede ser normal, pero a veces puede detectarse

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eosinofilia con/sin leucocitosis.— La radiografía de tórax puede ser normal.— Espirometría basal (39).PATRÓN VENTILATORIO OBSTRUCTIVO (34)— CVF normal o descendida.— VEMS: descendido por debajo del 80% del valor de referencia.— FEF 25-75%: descendido por debajo del 60% del valor de referencia.— VEMS/CVF: porcentaje inferior al 70% del valor realGRADOS DE ALTERACIÓN OBSTRUCTIVA 1. Ligera: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 80 y el 65%.2. Moderada: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 64 y el 50%.3. Grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, entre el 49 y el 35%.4. Muy grave: CVF, VEMS o ambas, expresadas como porcentaje del valor de referencia, por debajo del 35%.Para llegar a demostrar que el ambiente laboral es el responsable de la clínica se consideran principalmente los siguientes métodos (17-40):— Medición seriada del pico-flujo espiratorio: se realiza por medio de un medidor de pico-flujo, pidiendo al paciente que haga 3 registros cada 2 horas aproximadamente, apuntando el mejor de ellos, desde que se levanta hasta que se acuesta, durante 2 ó 3 semanas en el trabajo durante 2 ó 3 semanas en el trabajo y durante te otras 2 ó 3 semanas fuera de él, incluyendo siempre los fines de semana.Para facilitar el trabajo al paciente, se admite reducir el número de lecturas diarias a unas 4 ó 6. La valoración se efectuará de la siguiente manera: se considera el registro como sugestivo de asma cuando existe una variación diaria entre la mejor y peor medición de un 20%, y será un registro típico de asma ocupacional en el caso de observarse un empeoramiento en los días de trabajo, con mejoría los días de fiesta, fines de semana o vacaciones— Medición de la función pulmonar mediante espirometría, antes y después de cada turno laboral. Es menos práctico que el método anterior.— Medición seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica, con test de metacolina o histamina efectuado tras un período continuo de trabajo comparándolo con otra determinación realizada tras 4 semanas de descanso. Como se ha dicho antes, éste es un test no exento de riesgos, y que es preferible manejar en la consulta del especialista.Demostrar que el paciente está sensibilizado a un agente que se encuentra en el lugar de trabajo es una tarea laboriosa, que requiere la colaboración del servicio de prevención, directivo y técnico, recogiendo las medidas de protección e higiene industrial que se aplican en la empresa.De todas formas, han de conocerse, al menos de manera somera, las maniobras que permiten detectar un mecanismo inmunológico en el diagnóstico de asma profesional debido a un agente determinadoDetección de anticuerpos específicos tipo IgE (y a veces IgG4) por medio de técnicas in vivo e in vitro:— Técnicas in vivo: Son las pruebas cutáneas, principalmente pricktest y, en algunos casos, intradermorreacción (ID). Para realizar este tipo de pruebas se requiere que el posible alergeno esté preparado de forma estandarizada y estable con una composición, potencia y estabilidad conocidas.Notar que los alergenos de bajo peso molecular suelen comportarse como haptenos, y para hacer las pruebas será necesario asociarlos a un carrier tipo albúmina sérica humana. Tienen la ventaja de ser pruebas rápidas, relativamente baratas y bastante sencillas de realizar, pero su interpretación tiene algunos problemas ya que todavía hoy existen numerosos agentes, sobre todo de bajo peso molecular, para los que las pruebas son negativas, bien porque no actúan por un mecanismo IgE, porque su preparación no sea la adecuada, o incluso por desconocimiento del verdadero agente responsable (13-45).

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— Técnicas in vitro: Permiten demostrar de forma directa la presencia del anticuerpo específico contra el antígeno sospechado en sueroLas técnicas más empleadas son:• RAST: Radioallergosorbent Test y RAST-inhibición (una variante delmismo).• Pruebas de ELISA.• TLH: Test de Liberación de Histamina.

Confirmación de la relación causal entre asma y uno o varios agentes ocupacionales: Test de Provocación Bronquial Específica con Antígeno(46):— Estudio de paciente expuesto a un agente todavía no reconocido como agente causal de asma ocupacional.— Determinar causa concreta de asma ocupacional en un paciente expuesto a un ambiente laboral complejo.Por razones médico-legales.— Cuando el diagnóstico no queda claro por historia clínica, pruebas funcionales y serológicas.Resumen de la sistemática de esta prueba: no existe un solo método uniformemente estandarizado a causa de las grandes diferencias clínicas,físico-químicas y patogénicas entre agentes. En general, el sistema variará según la naturaleza del agente: líquido, sólido o gaseoso, volátil, soluble en agua, etc., y también si existe o no un mecanismo inmunológico conocido. El alergeno se administrará por medio de nebulizadores, inhaladores de polvo seco o cabinas de inhalación, siendo este último el ideal por reproducir las condiciones del medio de trabajo, y sobre todo si se trata de agentes en forma de humo, vapores o gases. Es recomendable que este tipo de prueba se realice con personal adecuadamente entrenado y bajo la supervisión del especialista, que será quien realizará la prueba en las condiciones óptimas para el paciente, y dado que no están exentas de riesgo, como por ejemplo reproducir un broncospasmo grave.El control de los Índices Biológicos de Exposición (BEIs) no puede servir como orientación clínica de la evolución pero sí de los riesgos potenciales en el puesto de trabajo. Por otra parte, la mayoría de las sustancias implicadas carecen de índice recomendado.Si el paciente refiere o se detectan signos o síntomas de alarma de padecer asma bronquial en el medio de trabajo, se realizará un estudio exhaustivo de higiene industrial, para reducir al máximo los límites de exposición al agente sospechoso o confirmado por el estudio pertinente— Medidas para reducir la concentración ambiental de contaminantes(17-47):— Actuar con una adecuada ventilación sobre el foco emisor y el entorno laboral de riesgo.— Limpieza estricta y mantenimiento adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes.— Sustituir agentes de riesgo por otros que no lo sean o lo sean en menor grado.— Adecuar el agente de riesgo a condiciones en que su inhalación no sea posible. Es típico el caso del Bacillus subtilis en la industria de detergentes, que ha sido prácticamente erradicado al pasar a elaborar detergentes en forma de grano grueso en lugar de polvo fino, tal como se fabricaba antes.— Medidas de protección personal para reducir o, si es posible, evitar la exposición:— Realizar rotaciones periódicas de los puestos de trabajo donde la exposición es mayor.— Usar guantes y mascarillas apropiados para cada agente según se indica en guías apropiadas.— Realizar los controles médicos periódicos dirigidos a detectar sensibilizaciones y/o afectación clínica.Se apartará al trabajador de la fuente de exposición si existe sensibilización al agente.El servicio de prevención deberá implantar medidas de información y formación de los trabajadores con el fin de minimizar el riesgo detectado.— Seguimiento postocupacional:Muchos individuos que padecen asma laboral persisten con hiperreactividad bronquial y síntomas asmáticos en muchos casos durante mucho tiempo, a veces años incluso, tras alejarse del medio de trabajo causante de su enfermedad, especialmente si el agente es de bajo peso molecular. Por tanto, es necesario el seguimiento periódico mediante historia clínica y pruebas funcionales respiratorias. Puede ser recomendable la monitorización de Peak-Flow.

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Grado de validez interna:Se elabora un protocolo por una entidad gubernamental para ser aplicada en España. No se detalla el método de búsqueda de evidencia, ni la calidad de los trabajos seleccionados. Sin embargo, al revisar la bibliografía, está basada en los principales trabajos que a la fecha se conocían y realiza una buena síntesis de la situación actual al año 2000.

Referencias principales:1. Austen HF. Diseases of immediate type hypersensitivity. Harrison’s Principles of Internal Medicine,

XIV ed. New York, McGraw Hill, Health Professions Division, 1998, 310: 1860-1868.2. Malo JL, Chan-Yeung MM. Occupational Agents. Asthma. PJ Barnes, MM Grunstein, AR Leff, AJ

Woolcock. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia© 1997.3. Sen D, Wiley K, Williams G. Occupational asthma in fruit salad processing. Clin Exp Allergy 1998;

28: 363-367. 4. Venables KM, Farrer N, Sharp L et al. Respiratory symptoms questionnaire for asthma

epidemiology: validity and reproducibility. Thorax, 1993; 48: 214219.5. Hinojosa Macías M: La prevención en el asma ocupacional. Rev. Esp Alergol Inmunol Clín, 1997, Vol.

12, nº 4: 211-217.6. Guidelines for the evaluation and impairment/disability in patients with asthma. American Thoracic

Society. Position Paper. Am Rev Resp Dis, 1993; 147, 1056-1061.7. Vandenplas O, Delwiche J-P, Evrard G, Aimont P, van Der Brempt X, Jamart J, Delaunois L.

Prevalence of occupational asthma due to latex among hospital personnel. Am J Resp Crit Med, 1995; 151: 54-60.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%. Se hace mención a la prevalencia en España y Japón.P2 100%P4 50%. Se hace una revisión de los efectos del asma con la información con la que se contaba al año 2000P5 50%. Se realiza una clasificación del asma con los antecedentes con que se contaba a la fechaP8 100%P9 25%. No se hace mención específica de esto a nivel internacional, todo se relaciona con la realidad española.P10 100% Se entrega una lista con los valores límites de exposición.P13 100%. P14 100%P 15 100%P21 25% Se entregan recomendaciones generales para disminuir el riesgo especifico de exposición pero no se especifican los EPP precisos para cada agente o grupo de agentes ni su grado de certificación.

Standards of care for occupational asthma Fishwick, D; C M Barber, L M Bradshaw, J Harris-Roberts, M Francis, S Naylor, J Ayres, P S Burge, J M Corne, P Cullinan, T L Frank, D Hendrick, 8 J Hoyle, M Jaakkola, A Newman-Taylor, P Nicholson, R Niven, A Pickering, R Rawbone, C Stenton, C J Warburton, A D Curran, British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee Guidelines on Occupational Asthma Thorax 2008; 63:240–250.

Lugar de origen: InglaterraValidez legal (aplicación obligatoria o voluntaria): VoluntarioAño de aplicación: 2008Objetivo: Entregar una guía para los profesionales de la salud y trabajadores expuestos a agentes que potencialmente pueden causar asma.

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Campo de aplicación (población objetivo): Médicos, enfermeras, departamentos de salud y departamentos de salud pública. También para empleados y trabajadores.

Principal método a aplicarLa evidencia se obtuvo del documento original BOHRF. La evidencia fue clasificada usando los sistemas SING system (Scottish Intercollegiate Guidelines Network grading system) y el Royal College of General Practitioner (RCGP) three star system (1995)

Cobertura o alcance:1. Prevención: primaria, secundaria y terciaria.2. Vigilancia en salud3. Proceso de diagnóstico4. Investigación5. Manejo6. Intervención en el lugar de trabajo

Resultados y recomendaciones:1. La incidencia de asma ocupacional ha sido subestimada, pudiendo ser mayor al 50%.2. Los agentes que causan asma más frecuentemente reportados son los isocianatos, fluor,

látex, animales, aldehídos y madera.3. La atopía aumenta el riesgo de desarrollo de asma ocupacional causada por la exposición a

moléculas de alto peso molecular, que inducen la producción de anticuerpos IgE específicos.4. La rinitis ocupacional y el asma ocupacional son frecuentemente comorbilidades en asma

ocupacional asociada a IgE. 5. El riesgo de desarrollo de asma ocupacional es mayor después del inicio de rinitis

ocupacional.6. La reducción de la exposición disminuye el número de trabajadores sensibilizados y que

desarrollan asma ocupacional.7. La Vigilancia puede detectar asma ocupacional en una primera etapa de la enfermedad y los

resultados son mejores en aquellos trabajadores que han ingresados a los programas de vigilancia.

8. Antes o después, de los cambios en la función pulmonar no son recomendados para la validación o exclusión de asma ocupacional.

9. La sensibilidad y especificidad de la medición PEF son altas para el diagnóstico del asma ocupacional.

10. Los cambios en la respuesta bronquial no específica dentro y fuera del trabajo, tiene una sensibilidad y especificidad moderada para el diagnóstico.

11. Los test cutáneo y los test serológicos son muy sensibles para la detección de igE y asma ocupacional causada por la mayoría de los agentes de alto peso molecular, sin embargo, no son específicos para el diagnóstico de asma ocupacional.

12. Los síntomas y la disminución funcional del asma ocupacional causada por varios agentes pueden persistir por varios años después que el sujeto ha evitado la exposición.

13. la probabilidad de mejoría de los síntomas o la prevención del deterioro es mayor en aquellos trabajadores que no han recibido exposiciones al agente causal.

14. la redistribución a áreas de menor exposición puede llevar al mejoramiento de los síntomas o la prevención del deterioro en trabajadores, aunque no siempre es efectivo.

15. Aproximadamente un tercio de los trabajadores con asma ocupacional están desempleados hasta 6 años después del diagnóstico.

16. Los pacientes con asma ocupacional sufren un deterioro financiero.

PROGRAMAS DE VIGILANCIABajos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza sólo cuando existe evidencia subjetiva de daño respiratorio, baja probabilidad de exposición o que la sustancia es manejada de manera de prevenir la inhalación:

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a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometría y la medición de la capacidad forzada.

b. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían presentar y que deben tener en cuenta.

c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomas.d. Aplicar un cuestionario anual.

Altos niveles: La vigilancia de salud respiratoria se realiza cuando existe una fuerte evidencia de la relación entre la exposición e y el riesgo asociado:

a. Antes de la contratación realizar una investigación, una espirometríab. Informar a los trabajadores sobre la exposición y síntomas que podrían

presentar y que deben tener en cuenta.c. Informar a los trabajadores que son responsables de reportar los síntomasd. Aplicar un cuestionario a la semana 6 y 12 después del inicio del trabajo.

Después de esto, un cuestionario anual.e. Considerar en la vigilancia una espirometría y test inmunológicos.

Referencias principales (sólo aquellas que presentan un alto nivel de evidencia: 1. Nicholson PJ, Cullinan P, Newman Taylor AJ, et al. Evidence based guidelines for the

prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62:290–9.

2. British Occupational Health Research Foundation (BOHRF). Occupationalasthma: identification, management and prevention: evidence based review and guideline. http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html.

3. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (COSHH) regulations. London: HSE HMSO Books, 2001.

4. Health and Safety Executive. Medical aspects of occupational asthma. MS25. London: HSE HMSO Books, 2001.

5. Merget R, Caspari C, Dierkes-Globisch A, et al. Effectiveness of a medical surveillance program for the prevention of occupational asthma caused by platinum salts: a nested case-control study. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:707–12.

6. Bradshaw L, Barber CM, Davies J, et al. Work related asthma symptoms and attitudes to the workplace. Occup Med (Lond) 2007; 57:30–5.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 25%.- Se entregan datos referentes a la incidencia del asma ocupacional. La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P2 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P8 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel +2 (SING) o sea basada en estudios caso y control o estudios de cohorte, con bajo riesgo de contundentes o sesgos y una probabilidad moderada que la relación es causal.P9 25%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.P13 50%.- La evidencia de la sensibilidad de los métodos diagnósticos para el asma ocupacional es variable, entre nivel 3 y nivel +2.P21 50%.- La evidencia que lo respalda es nivel 3 (SING) o sea basada en estudios no analíticos, reportes de casos, series de casos.

Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended in 2004). General enforcement guidance and adviceLugar de origen: ColombiaTipo de estudio: Protocolo, guía, normaValidez legal: Formal.

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http://www.bohrf.org.uk/content/asthma/html


Año de aplicación: 2011

Objetivo: Emitir recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo integral (promoción, prevención, detección precoz, tratamiento y rehabilitación) del asma ocupacional Campo de aplicación: La población objeto de esta es los Inspectores de HSE y la Autoridad LocalCobertura o alcance: La GATISO-Asma trata sólo del AO y RADS, sin incluir, por tanto, el asma agravada por el trabajo ni las neumonitis por hipersensibilidad, entre otras. Aunque las recomendaciones fueron emitidas para la promoción, la prevención, la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS, esta guía aporta elementos que contribuyen en los procesos relacionados con la determinación del origen y de pérdida de capacidad laboral. Las recomendaciones pretenden orientar la buena práctica del quehacer de los usuarios de la guía, no adoptarlas deberá tener una justificación suficientemente soportada, en tanto que evalúan la mejor evidencia disponible.

Principal método a aplicar: La evidencia se obtuvo mediante la búsqueda exhaustiva en bases de datos especializadas, realizada por el epidemiólogo asesor metodológico. Dicha búsqueda fue orientada por una serie de preguntas, formuladas por el equipo de trabajo, relacionadas con la promoción, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación del AO y el RADS. Los artículos se clasificaron de acuerdo con: el tipo de estudio, la calidad del artículo, el nivel de evidencia: que aportaba, y finalmente se evaluaron con base en la lista de chequeo ajustada para este fin Luego en trabajo conjunto con todos los miembros del equipo se realizó una valoración de dichas calificaciones.

Resumen de las recomendaciones de la Guía: Para la identificación de tareas, actividades o circunstancias que generan exposición de los

trabajadores a agentes asmogénicos en los lugares de trabajo se debe realizar un inventario de agentes químicos y biológicos, con especial atención a los reconocidos con asmogénicos y sospechosos de generar asma ocupacional; conocer las operaciones y procesos, así como, las actividades no rutinarias; disponer de la información técnica de dichos agentes; realizar un análisis de las circunstancias de exposición e identificar los sistemas de control. Es necesario conocer los agentes que han sido clasificados como asmogénicos e irritantes que se han asociado con el RADS, y mantener el listado actualizado, el listado de dichos agentes.

El método recomendado para evaluar cualitativamente la exposición aérea a los agentes contaminantes del aire causantes de asma ocupacional, es el "International Chemical Control Toolkit" o "Caja de Herramientas de Control Químico" de la Organización Internacional del Trabajo (OIT).

Para la evaluación de la exposición de los trabajadores a los agentes asmogénicos, por vía dérmica, se recomienda, por la facilidad de aplicación el modelo propuesto por el Instituto Nacional Francés para la Investigación de la Seguridad (INRS por sus siglas en francés).

Para determinar la concentración de los agentes asmogénicos contaminantes del aíre, en los sitios de trabajo recomienda los métodos de muestreo personal activos que utilicen aparatos portátiles como bombas de diafragma y medios de recolección de muestras y las técnicas de análisis instrumental que ofrezcan los mayores niveles de precisión y exactitud, así como los que mejor respondan al control de las interferencias de otras sustancias químicas que pudiesen estar presentes y que a su vez, permita detectar niveles acorde con los limites de cuantificación requeridos por el valor limite permisible. La metodología aplicada para la medición de los contaminantes biológicos en el aire está sujeta a la naturaleza de estos y del medio en el cual se desea cuantificar o identificar.

Se recomienda utilizar los valores límite permisibles establecidos por la ACGIH y realizar el ajuste correspondiente a la duración de la jornada de trabajo, utilizando la fórmula de brief scala. En el caso de agentes para los cuales se disponga de varios valores límite permisible, TLV, PEL, REL, MAK, WEEL, se recomienda utilizar el límite que ofrezca mayor protección al trabajador o sea el límite de menor valor numérico.

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Para los agentes biológicos contaminantes del aire, la ACGIH no tiene valores límite de referencia para la comparación de resultados obtenidos por cuantificación y técnicas microscópicas.

Si la exposición es simultánea a dos o más sustancias con efectos aditivos comprobados debe realizarse utilizando la fórmula de mezclas presentada en la recomendación 7.1.7.

Es recomendable establecer un plan de evaluación ceñido a las categorías de exposición a partir de una base previa, utilizando la escala combinada de rangos de exposición (AIHA 2006, Rock J 1995).

Se recomienda utilizar como estrategia para la validación de resultados de la exposición a agentes contaminantes del aire, los Grupos de Exposición Similar (GES) ya que en general consenso que resulta una manera confiable y económica.

Los controles de ingeniería son los más recomendables para la intervención en el ambiente de trabajo, estos incluyen sustitución, automatización, aislamiento, ventilación localizada, control de vertimientos y de emisiones, entre otros.

Igualmente, los controles administrativos como la elaboración de protocolos para procedimientos, reducción de la jornada laboral, programa de EPP, entre otros, deben ser considerados en el control de la exposición y del riesgo.

Se recomienda sólo el uso de elementos de protección respiratoria que posean el etiquetado de aprobación NIOSH/MSHA en dicho elemento o demostrado por certificación escrita de estos organismos.

Se recomienda que todos aquellos trabajadores expuestos a agentes etiológicos de AO sean objeto de un programa de vigilancia médica que incluya: historia clínica estandarizada con énfasis en los antecedentes ocupacionales, y cuestionario de síntomas respiratorios, examen físico con énfasis en sistema respiratorio, y espirometría. Todos los programas de vigilancia médica deben incluir programas de comunicación de riesgo y consejo antitabáquico.

La vigilancia de salud para los trabajadores a riesgo de desarrollar AO o RADS debería contener por lo menos los siguientes elementos: evaluación de vigilancia inicial (examen preocupacional), valoraciones periódicas de acuerdo con el tiempo de exposición y a la presencia de síntomas y evaluación final cuando el paciente se retira del sitio de trabajo (evaluación postocupacional).

Para el diagnóstico de AO se recomienda utilizar los siguientes criterios: (a) establecer el diagnóstico de asma, (b) comienzo de los síntomas después de vincularse al trabajo, (c) asociación entre los síntomas del asma y el trabajo, (d) exposición a un agente o proceso conocido como causante de AO, y (e) la documentación objetiva de la asociación entre el asma y el trabajo.

Para el diagnóstico de RADS se deben utilizar los siguientes criterios: (a) ausencia de síntomas respiratorios previos, (b) exposición a un gas, humo o vapor que estuviera presente en concentraciones elevadas y tuviera cualidades irritantes, (c) inicio de los síntomas dentro de las primeras 24 h tras la exposición y persistencia durante al menos 3 meses, (d) síntomas similares al asma con tos, sibilancias y disnea, (e) evidencia objetiva de asma bronquial, y (f) ausencia de otro tipo de enfermedad pulmonar.

Los test o pruebas funcionales de primera línea para documentar objetivamente el diagnóstico de AO que se recomienda son: la medición seriada de flujo pico (PEF) y la cuantificación de los eosinófilos en esputo inducido, 2 semanas trabajando y 2 semanas fuera del trabajo.

Los test o pruebas diagnósticas complementarias que se recomienda utilizar para confirmar el diagnóstico de AO son: la prueba de broncoprovocación inespecífica (con metacolina o histamina) y los test cutáneos de alergia (Prick test) y la medición de IgE específica (RAST).

La prueba de oro para el diagnóstico definitivo del AO es la prueba de reto específica (SIC), pero su disponibilidad es escasa.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de AO deben incluirse: asma agravada por el trabajo, bronquitis eosinofílica, bronquiolitis, neumonitis por hipersensibilidad, síndrome de disfunción de cuerdas vocales, síndrome de sensibilización química múltiple.

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El manejo farmacológico general del paciente con asma ocupacional es similar al manejo del paciente con asma común.

El paciente con AO confirmada debida a un sensibilizante no debe exponerse al agente causal. El pronóstico médico mejora si se retira tempranamente y completamente de la exposición después que se hace un diagnóstico definitivo.

Los pacientes con asma por exposición accidental a un irritante en altas concentraciones (RADS) puede continuar trabajando con la precaución de evitar exposiciones accidentales similares. Aunque debe permanecer bajo vigilancia médica estricta.

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado: P1 75%.- Basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P2 75%.- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causalP5. 75% basado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P6 75%.- Bbasado en la revisión bibliográfica amplia que se realizo.P8 75%.- Nivel de evidencia Atopia, predisposición genética, 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Valor predictivo de la atopia 2++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal). Otros factores. 3 (Estudios no analíticos (i.e., series o reportes de casos). Grado de recomendación: B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P9 75%.- Nivel de evidencia Para los cuestionarios 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). Para el uso de anticuerpos IgE específicos en programas preventivos 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B y C B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P10 50 %.-Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P12 75%.- Nivel de evidencia Programas de vigilancia médica: 3. (Estudios no analítico (i.e., series o reportes de casos). Trabajadores incluidos en el programa 2 ++ (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal)Grado de recomendación B y C o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P13 50.- Nivel de evidencia 2+ y 2 (Estudios de cohorte o de casos y controles con alta probabilidad de confusión, sesgos o azar y riesgo significativo de que la relación no sea causal). 2+ (Estudios de cohorte o de casos y controles bien conducidos, con baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de una relación causal). Grado de recomendación B La recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular

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P14. 75%- Nivel de evidencia: 2++ para los agentes causales de asma (Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohorte o de estudios de casos y controles o Estudios de cohorte o de casos y controles de alta calidad, con muy baja probabilidad de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de una relación causal), 4 (Consenso formal, opiniones de expertos) para la forma de actuación y anticipación. Grado de recomendación: B y C, o sea la recomendación (curso de acción) se apoya en evidencia regular o la recomendación (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P17 75%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) .P18 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos) P19 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P20 50%. Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P21 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P22 50%.- Nivel de evidencia: 4 Consenso formal, opiniones de expertos. Grado de recomendación: C (curso de acción) sólo se apoya en evidencia deficiente (consensos u opiniones de expertos).P24 100%.-Este es el l ejemplo de Colombia

Asma profesionalJares, EdgardoRevista Alergia México 2004;51(2):73-84ObjetivoTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesDefinición. Asma es ocupacional cuando es provocada por exposición a polvo, gases, vapores, humos presentes en el lugar de trabajo, o por contaminación aérea de la vecindad de una fábrica. Otra definición es obstrucción variable de la vía aérea e hiperreactividad bronquial debido a la sensibilización por un agente laboral. La diferencia del asma común agravada por irritantes en el trabajo, pero considera como laboral aquella presente previamente que desarrolla sensibilización en el trabajo. Frecuencia. Es la neumopatía laboral más frecuente. SWORD, sistema de vigilancia en UK, el año 1998, el asma era el 27% de las neumopatías laborales. El estudio de Blanc en 1999 indica que el 9% de los casos con asma preexistente reactivaron su asma por exposición laboral. En UK la incidencia anual de asma es de 40 por millón, pero ocupaciones como pintores a soplete expuestos a isocianatos y resinas epóxicas tienen una incidencia 38 veces mayor. En Francia, la causa más frecuente es harina de trigo (23,3%). En Sud Africa los agentes son isocianatos y látex. Para establecer la causalidad laboral la historia clínica no es específica ya que la prueba de comprobación específica comprueba solo el 50% de los casos. El estudio de Gautrin el año 2000 muestra que en 800 aprendices expuestos a agentes de alto peso molecular, la tasa de sensibilización por persona fue de 7,9% para animales de laboratorio, 4,2% para harina y 5,2% para látex. Becklake (1999) reportó sensibilización entre el 13 y 33% en técnicos de laboratorio expuestos a animales, 9 a 18% en panaderos expuestos a harina y alérgenos relacionados, 5 a 11% en trabajadores dentales expuestos a látex. El estudio de Jaakkola (2003) muestra que el riesgo de contraer asma de inicio en la adultez es mayor para las ocupaciones de la industria química, goma,

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plásticos, madera y papel. Relacionado con género, en varones es más alto en forestal y metales y en mujeres, faenas de limpieza y odontólogas. Ariff (2003) USA, muestra un OR 5.44 en trabajadores de limpieza y 6.88 en limpiadores de equipo. Factores dependientes del huésped. Atopia predispone para agentes de alto peso molecular. Genéticos, el halotipo HLA-DQB1*0501 protege para el asma inducida por isocianatos por la presencia del aminoácido valina, en cambio el halotipo HLA-DBQ1*0503 se asocia a aumento de la susceptibilidad por la presencia del aminoácido aspártico. En asma por cedro rojo el ácido plicático eleva la frecuencia de HLA-DQB1*0302 y disminuye HLA-DQB1*0501. Hay estudios que muestran relación con polimorfismo del gen de glutatión transferasa y su relación con asma por isocianatos, ausencia de IgE específica para ellos y pruebas de provocación bronquial tardía. En trabajadores expuestos a platino con pruebas cutáneas positivas hay aumento de HLA-DR6 y en exposición a animales de laboratorio hay aumento de HLA-DR4 y B15. Tabaco, aumenta el riesgo de sensibilización por IgE. En exposición a animales de laboratorio, tabaco y atopia son sinérgicos. Hiperreactividad bronquial, no es un factor predisponente para el asma ocupacional, si bien está presente en todas las asmas. En alérgenos de alto peso molecular tras un período sin exposición puede desaparecer manteniéndose positiva la IgE y la prueba de provocación especifica.Clasificación. De acuerdo a latencia entre exposición y respuesta. RADS por exposición aguda masiva a irritantes. Los síntomas aparecen a las 24 horas y llegan a su máximo en 1 semana y desaparecen después de meses. Inmunológica: Por agentes de alto peso molecular que proteínas procesadas como antígenos completos que generan IgE específica. Por agentes de bajo peso molecular que son haptenos que se unen a proteínas del paciente para formar antígenos completos. Metales, antibióticos y anhídridos ácidos forman IgE específica.Agente causal. El cuadro 2 muestra 19 agentes de bajo alto molecular y 13 agentes de bajo peso molecular con sus ocupaciones respectivas. Diagnóstico. Historia clínica, diagnóstico de asma, demostrar que el ambiente es la causa, identificar al agente causante, demostrar la causa directa entre ese agente y la enfermedad. Con historia clínica de sintomatología sugerente, para demostrar que el ambiente es la causa, la flujometria seriada en período de dos semanas sin estar trabajando y de dos semanas estando en el trabajo, es útil y su sensibilidad aumenta si se realizan mediciones cada dos horas. Para evitar sesgo, se pueden usar medidores digitales de pic de flujo que registran los valores automáticamente y se debe efectuar la prueba de metacolina al comienzo y al final de estos dos períodos para agregar objetividad y apoyar el diagnóstico. La flujometría tiene debilidades que deben ser consideradas, como errores, ausencias o inventos de registros, olvido de las mediciones, variaciones en las concentraciones del alérgeno ambiental. Un estudio de Quirce realizado a trabajadores a los que no se les avisó que sus registros quedarían grabados, mostró que el 55% de los informes eran correctos, el 23% con errores en la hora o el valor de la medición y el resto inventados con medición inexistente. Las pruebas cutáneas positivas indican presencia de la enfermedad, pero si el agente es de bajo peso molecular las pruebas tienen menos aplicación ya que son haptenos. En el caso de trabajadores expuestos a sales complejas de platino, el estudio de Merget (2001) mostró que cuando fueron removidos de la exposición por tener prueba cutánea positiva, a los 6 meses mostraron disminución de los síntomas y atenuación de la prueba cutánea. Para isocianatos existen pruebas de alta especificidad (89%) y baja sensibilidad (21%). Otras pruebas son el estudio celular de esputo inducido (para estudiar eosinófilos y neutrófilos) y medición de óxido nítrico exhalado.Evolución. El periodo de latencia varía según el agente. Es mayor para los agentes de alto peso molecular. Un estudio muestra que al año de exposición el 40% de los expuestos a isocianatos, y el 18% de los expuestos a cedro rojo, presentaban síntomas. Chang-Yeung reportó que al cesar la exposición a cedro rojo, la intensidad de los síntomas y la severidad de la enfermedad mejoraron, pero persistió la hiperreactividad bronquial. La presencia en el trabajo, se asocia a peor pronóstico. En el estudio de Coté se muestra que quienes permanecieron expuestos a cedro rojo, el 37.5% se deterioró y el 62.5% permaneció estable, 10% mejoró pero ninguno se recuperó y las medidas para disminuir la exposición no influyeron en la evolución. Se han descritos muertes en personas que siguieron expuestas. El tiempo entre la aparición de los síntomas y la remoción del trabajo se relaciona con el pronóstico. También la gravedad al momento del diagnostico refleja la intensidad de la respuesta

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inmunológica e inflamatoria y se asocia a peor pronóstico. La mejoría es mayor los dos primeros años de cese de la exposición y después se llega a un periodo de estancamiento.Prevención. Disminución de la exposición: aspiradores potentes de polvos, humos. Cambios de materias primas. EPP de máscaras y trajes especiales. Evitar el tabaco en agentes productores de IgE. Detección temprana de la sensibilidad y los síntomas

Análisis de validez interna.Es una revisión narrativa y no cumple con las exigencias de una revisión sistemática. Abarca los aspectos básicos del asma. La revisión incluye artículos entre 1977 y 2003.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 75%. Menciona estudios donde se estudiaron la prevalencia e incidencia en paísesP2 75%. Menciona un amplio listado de ocupaciones y agentes P3 50%. Menciona estudios donde se plantea la relación del cese de la exposición y la disminución de síntomas y su relación con el pronóstico. P4. 50% Menciona los mecanismos irritativos y sensibilizantes y la clasificación de asmaP5. 25%. Los mecanismos y el periodo para generar síntomas por isocianatos y cedro rojo.P8 75%. Menciona los factores relacionados con el huésped (genéticos, hábitos).P11 25%. Solo menciona pero no hace análisis profundoP13 75%. Lista los pasos a seguir, desde la pesquisa de síntomas, el diagnóstico de asma, la asociación con el trabajo, la identificación del agente de riesgo y la relación de causalidad directa con el agente.P14 50%. Indica la relación entre pronóstico y retiroP21 25%. Lista en general, medidas para la prevención

Occupational asthma in the developing and industrialized world: a reviewJeebhay MF; Quirce S.Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Feb;11(2):122-33Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Artículo State of the Art Series que describe los avances en el tema del Asma Ocupacional.

Resultados principales:Datos epidemiológicos. En los últimos 20 años, las enfermedades ocupacionales pulmonares como EBOC, asma y neumoconiosis producidas por material particulado, son la causa más frecuente de discapacidad y mortalidad en los países en desarrollo y son el 10% de las enfermedades ocupacionales en los países industrializados como Reino Unido. El AO es la patología ocupacional más común en los países industrializados y la segunda causa en los países en desarrollo, después de la neumoconiosis. Entre el 10 y 15% de las asmas del adulto, son ocupacionales. La fracción atribuible poblacional es semejante en ambos tipos de países (13 a 15%) pero es menor en los países en desarrollo que tienen poca industrialización (6%). En el primer grupo de países los agentes de riesgo más frecuentes son isocianatos, granos, humos, polvo de maderas, tinturas de pelo y la incidencia de AO es de 18 * 100.000 habitantes (datos de los países Escandinavos). En los menos desarrollados, son los agentes de limpieza y pesticidas y presentan una incidencia de 2 * 100.000 habitantes. La tabla 3 muestra en detalle los agentes de riesgo y las ocupaciones de los diferentes estudios epidemiológicos. Cabe hacer notar que las estadísticas no son completas y dependiendo de los países ha diferencias interregiones. También se observan diferencias por género, en unos países es más alta en varones y en otros en mujeres, dependiendo de los registros. Respecto de las ocupaciones hay resultados según los estudios. Para plantas procesadoras de alimento se reportan prevalencias de 17% si hay granos, de 11% para exposición

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a harina en panaderías, 3% para pescados. En exposición a isocianatos, la prevalencia es de 15 a 30%. Para procesos con madera, 3 a 7%.Definiciones. Asma relacionada con el trabajo es aquella producida por un agente específico y presente en el trabajo. Incluye también aquella asma pre-existente que se agrava en el trabajo por exposición a agentes.Dos formas de presentación: asma alérgica con mecanismo inmunológico, en que hay un período de latencia para desarrollar la sensibilización antes de la aparición de los síntomas. Son entre el 70 y 90% de las AO. Asma por irritación inducida, sin mecanismo inmunológico, caracterizada por aparición de síntomas post exposición única o múltiple a altas concentraciones de irritantes. Los criterios diagnósticos dependen de los países. En la tabla 1 se presentan las definiciones claramente. Para asma inmunológica se requieren 4 criterios: diagnóstico médico de hiperreactividad de la vía aérea, temporalidad entre los síntomas y la exposición, asociación de síntomas y exposición laboral, evidencia de exposición a un agente conocido productor de asma, o cambios en el VEF1, test de metacolina positivos y con cambios frente a la exposición laboral, prick test dérmico positivo al agente sospechoso y test positivo de hiperreactividad específica.Par el asma ocupacional por irritantes se requieren 5 criterios: historia médica sin antecedentes de asma, aparición de síntomas post exposición aguda, exposición a agente reconocido como irritante, aparición de ellos en las 24 post exposición con persistencia durante 3 meses, presencia de obstrucción pulmonar con tests realizados a los 3 meses post exposición.Para el asma agravada por el trabajo se requiere tener antecedentes de asma previa, presencia de exposiciones que preceden al empeoramiento de los síntomas, presencia de agentes como frío, polvos, químicos o biológicos irritantes, aumento de síntomas o de medicamentos o cambios en VEF1 después de la contratación y reversibilidad de la obstrucción bronquial.El uso de cuestionarios para identificar a los trabajadores expuestos tiene gran sensibilidad pero poca especificidad. Aunque no hay cuestionarios validados para el diagnóstico de AO, los últimos estudios sugieren que se pueden estandarizar y mejorar la especificidad de algunos ítemes. Para agentes de alto peso molecular, se pueden incluir síntomas el fin de semana y en vacaciones, más la presencia de sibilancias durante la jornada laboral y la presencia de síntomas nasales y oculares.La medición seriada del peak espiratorio máximo, flujometría, tiene distintos grados de uso en los países (25-38% en Francia y 51-56% en Sud Africa y UK). Se usa porque no hay tests inmunológicos disponibles para muchos agentes, especialmente los de bajo peso molecular. Algunos estudios indican que combinar este examen con la espirometría que da el VEF1 y la CVF, con los cuales se puede obtener una razón, aumenta la sensibilidad y especificidad para la detección de la hiperreactividad bronquial no específica y puede ser el primer nivel de estudio del AO en trabajadores sintomáticos. Puede haber variaciones en la interpretación del PEmáximo y conducir a diagnósticos erróneos de AO. Los tests inmunológicos prick tests e IgE específica, son ampliamente usados pero no existe disponibilidad de todos los reactivos para diferenciar el AO irritativa de la inmunológica. El gold standard es el test de hiperreactividad específica pero no se esa en todos los lugares. En USA, solo el 12% de las instituciones lo realizan. La tabla 5 da detalles de los diferentes métodos diagnósticos en los países. Otros estudios sugieren el uso de marcadores inflamatorios como óxido nítrico exhalado, recuento celular en esputo o marcadores solubles de activación celular, que pueden ayudar a diferenciar el AO por agentes de alto y bajo peso molecular, pero se requieren más estudios para validar.Historia natural y determinantes. Interacción de aspectos genéticos, ambientales y conductuales. Se produce en varias etapas. Exposición, desarrollo de la sensibilización, aparición del AO, remoción de la exposición al agente, remisión de la enfermedad o persistencia del AO. La sensibilización a agentes de bajo peso molecular requiere de menos tiempo que la de los agentes del alto peso molecular. El período de latencia es menor para alergenos provenientes de laboratorios animales que para cereales. La rinoconjuntivitis generalmente precede la aparición del asma mediada por IgE y se debe considerar como un factor de riesgo. Los aspectos más determinantes son cuatro:Nivel de exposición a agentes de riesgo específicos. Es directamente proporcional. La intensidad de la exposición al inicio es mayor que la requerida cuando el trabajador ya está sensibilizado.

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Atopia. Definida como historia de trastornos alérgicos o prick test positivo a alergenos comunes, es un factor de riesgo para AO por agentes de alto peso molecular productores de AO mediada por IgE. Los trabajadores atópicos tienen mayor riesgo de desarrollar AO pero la atopia por sí misma es un predictor de asma muy débil. Para agentes de bajo peso molecular, la atopia no es un factor de riesgo.Uso de tabaco. Es un factor de riesgo para el desarrollo de Ac IgE específicos pero no para AO. Los fumadores tienen más riesgo de sensibilización. El tabaco, no aumenta el riesgo de AO por agentes de bajo peso molecular. Esta relación tabaco y AO depende del alergeno.Genética. Genotipo HLA influye en la sensibilización. HLA clase II son factores importantes para la especificidad de la respuesta como por ejemplo en ácidos anhídridos, di-isocianatos, sales de platino, maderas rojas, látex y proteínas animales. Otros genes involucrados son los correspondientes a la familia de Glutatión S transferasa que son importantes protectores celulares contra el estrés oxidativo. La n acetil tranferasa en acetiladores lentos es un factor de riesgo. Pero estos resultados tienen que ser replicados en distintas poblaciones para ser validados como factores de riesgo para AO. El AO está subdiagnosticada y también manejada en forma incompleta en los casos en que está diagnosticada, incluso está subcompensada económicamente. Las guías de manejo del AO indican que el mejor pronóstico está dado cuando se suspende la exposición al agente en trabajadores con función pulmonar normal al momento del diagnóstico y con poco tiempo de presencia de síntomas previo al diagnóstico y retiro de la exposición. Por ello, los pilares fundamentales son el diagnóstico temprano y el retiro precoz de la exposición. El uso de respiradores es inefectivo. La reubicación a un lugar con menor nivel de exposición, puede ayudar a prevenir el daño pero su efectividad es desconocida. En los casos de AO por irritantes, estas medidas pueden servir. El tratamiento farmacológico es igual al asma de causa no laboral. Inhaladores con corticosteroides, evitar el tabaco y aeroalergenos comunes. En el caso de sensibilización por látex se puede usar inmunoterapia subcutánea pero es de alto riesgo por la posibilidad de reacciones sistémicas.La evaluación de la discapacidad se debe hacer apenas el asma se estabilice y dos años después los pacientes deben ser aconsejados sobre los trámites de compensación. El test de metacolina puede mejorar más allá de dos años post suspensión de la exposición. La hiperreactividad bronquial persiste en el 70% de los trabajadores. Dos años después de removidos de la exposición, el 60& tiene un descenso persistente de la hiperreactividad bronquial inespecífica a agentes de alto y bajo peso molecular. El asma post retiro de la exposición se debe a la presencia de inflamación de la vía aérea. Las estrategias preventivas primarias y secundarias deben ir dirigidas al control ambiental, medidas gerenciales y educación.Prevención primaria: retiro de la exposición. No hay evidencia de los límites en los cuales no hay efecto. Control de la atopia y el tabaco. Educación, sistemas de alerta ambiental, monitoreo y programas de manejo ayudan a la prevención primaria y son un requisito. La evaluación preocupacional, es ineficiente ya que no hay marcadores que discriminen y tiene problemas técnicos y legales. El valor predictivo positivo del scrrening es muy pobre, especialmente en atopia, dado que el 30-40% son individuos atópicos. Lo que sí importa es identificar a los individuos sensibilizados previamente o con síntomas causados por agentes específicos que estarían presentes en el trabajo. El control ambiental. Estándares de límites permisibles casi no hay. Los programas de manejo ambiental para reducir la exposición son los que han tenido éxito. Buenas prácticas, medidas ingenieriles, reemplazo del agente (látex) uso de EPP, educación y capacitación y un sistema de vigilancia estandarizado son medidas que ayudan.Prevención secundaria. Consiste en la vigilancia médica de los trabajadores para la detección precoz de sensibilización, de rinitis ocupacional y de asma. Los cuestionarios de síntomas respiratorios, no están estandarizados ni validados. Prick test, tests serológicos para detección de Ac IgE sirven para detectar sensibilización.Prevención terciaria. Su objetivo es disminuir las consecuencias del AO en el trabajador. Consiste en la atención médica, rehabilitación y los beneficios económicos por discapacidad.

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El tratamiento adecuado significa sacar al trabajador de la exposición manteniendo su ingreso económico. Sin embargo un tercio de ellos, sigue expuesto al agente causal o pierde su trabajo o tiene discriminación y riesgo de cesantía.

Análisis de validez interna.No aplica por ser una revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 50%. Se informan datos generales de distintos paísesP2 100%. Menciona los agentes y las ocupaciones con detalle.P3 75%. Menciona la reversibilidad de síntomas una vez removido de la exposición al agente ytambién el % que no revierte sus síntomas.P4 50%. Describe y clasifica las AO.P5 50%. Hay una revisión de los mecanismos y periodos de latencia pero no por agenteP8 100%. Se describen los factores personales, genéticos y de hábitosP9 50%. Describe los elementos de un programa de vigilancia pero no ahonda en programas de distintos países.P10 25%. Indica que no hay límites en los casos de agentes sensibilizantes.P11 75%. Describe que hay cuestionarios de síntomas respiratorios y que no tienen validación ni estandarización. Los test de screening que menciona son los test serológicos para detectar individuos sensibilizados pero no necesariamente asmáticos. Los programas de vigilancia van dirigidos a la detección de síntomas para estudiar a los posibles asmáticos.P13 100%. Detalla en una tabla los criterios diagnósticos para cada tipo de asmaP14 100%. Insiste en que si se quiere asegurar la función pulmonar, el trabajador debe ser retirado de la exposición con período corto de síntomas, función pulmonar normal y apenas realizado el diagnóstico.P15 50%. Describe que son importantes la concentración, el tiempo de exposición, el tipo de agente.P21 50%. Menciona las medidas de control en prevención primaria, secundaria y terciaria sin detallar ni indicar la efectividad de las medidas.

Occupational Asthma: A ReviewLynda J. Lombardo and John R. BalmesRev Mal Respir. 2008 Oct; 25(8):999-1012.Tipo de studio: revision narrativaObjetivo: Realizar una revisión dela epidemiología, diagnóstico, patogénesis, agentes, cuadro clínico, mecanismos, manejo y vigilancia del asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Epidemiología Diagnóstico Agentes Mecanismos Manejo Vigilancia


Resumen:El AO es la enfermedad ocupacional más común dentro de las enfermedades pulmonares, que causa morbilidad e incapacidad. Según lo reportado por programas de vigilancia del reino Unido, representa el 26% de las enfermedades ocupacionales respiratorias. En estados Unidos este valor es de un 15%. Algunos estudios de cohorte han señalado que la prevalencia depende del tipo de

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agente, del nivel de exposición, y otros factores como la atopía y el tabaquismo. La atopía es un factor importante para el AO cuyo mecanismo es inmunológico.

Más de 250 agentes causan AO. Los agentes se clasifican en los de alto peso molecular y los de bajo peso molecular, Algunos agentes de bajo peso molecular como las sales de platino y los anhídridos inducen asma por un mecanismo inmunológico mediado por IgE, sin embargo, el mecanismo inmunológico puede no estar mediado por los IgE. Mientras que los agentes de alto peso molecular actúan como antígenos, los de bajo peso molecular se unen a las proteínas para formar un antígeno completo. Las células T juegan un importante papel en el proceso inflamatorio.Las personas con AO presentan un cuadro clínico variado con distintos grado de compromiso respiratorio, desde síntomas leves a broncoespasmo severo. Muchas veces es acompañado de rinoconjuntivitis.El diagnóstico de AO se realiza confirmado el diagnóstico de asma y evaluando la relación con el ambiente laboral. En el AO mediada por un mecanismo inmunológico, los síntomas típicos se desarrollan mese o años después de iniciada la exposición. El AO inducida por agentes irritantes como gases, cigarro, irrita directamente las vías respiratorias. El diagnóstico requiere evaluar el ambiente laboral, tiempo de exposición y el uso de equipos que protejan al trabajador. También debe incluir una anamnesis del paciente y su historia familiar.La mayoría de los pacientes con AO presentan una radiografía de tórax normal. La espirometría es el mejor examen para evaluar la obstrucción de las vías aéreas. También puede realizarse el test de metacolina y de histamina.El manejo del paciente con AO incluye un buen diagnóstico y apartar al individuo de la exposición. Deben recibir el tratamiento farmacológico del asma según los protocolos establecidos.El AO puede originar desempleo, problemas sociales, aumentar la prevalencia de enfermedades cardiacas, las tasas de hospitalización y una menos calidad de vida.La prevención involucra un trabajo multidisciplinario y la voluntad de los empleadores. La primera medida es la eliminación de la exposición, en segundo lugar la detección temprana del AO. Otro punto importante es contar con sistemas o programas de vigilancia en el lugar de trabajo. Este debe contener la evaluación de los trabajadores a través de exámenes.

Referencias:1. Becklake MR, Malo J-L, Chan-Yeung M. Epidemiological approaches in occupational asthma.

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Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P1 75%.- Esta revisión entrega datos generales de algunos paíse de Europa y Estados Unidos.P4 100%.- P6 100%. Detalla las presentaciones clínicas del AOP8 100%.- P9 50%.-P13 100%.- P15 25%.-P21 100%

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Mechanisms of occupational asthmaMaestrelli, Piero, Piera Boschetto, Leonardo M.Fabbri,and Cristina E.MappJ Allergy Clin Immunol 2009; 123:531-42.Tipo de estudio: revisión narrativaObjetivo: Realizar una revisión del papel de los agentes ambientales y factores genéticos como también en los avances en la fisiopatología del asma ocupacional inmunológica y no inmunológica.Cobertura o alcance:

Agentes ambientales Factores genéticos Fisiopatología del asma ocupacional inmunológica Fisiopatología del asma ocupacional no inmunológica


Resultados principales:La inhalación de agentes en los lugares de trabajo puede inducir asma. Tal como el asma no ocupacional, el AO es probablemente el resultado de múltiples factores, genéticos, ambientales y de comportamiento Es importante reconocer clínicamente el asma dado que puede tener serias consecuencias médicas y socioeconómicas. Los factores ambientales que pueden afectar el inicio del AO incluyen las características de los agentes causales y de los niveles y vía de exposición. Los compuestos de alto peso molecular provenientes de fuentes biológicas y los compuestos de bajo peso molecular causan AO después de un periodo de latencia..

Existe acuerdo de que hay dos tipos de AO, la inmunológica que aparece después de un periodo de latencia y la no inmunológica que es menos frecuente y se caracteriza por la ausencia del periodo de latencia. Ocurre después de una exposición aguda con agentes irritantes.

Se han reportado más de 350 agentes que causas AO. Los químicos más importantes que causan AO son los anhídridos, polisocianatos, metales, acrilatos, entre otros. Se estima que 1 entre 300 químicos puede causar AO.Jarvis et al demostraron que los ODD Ratios son mas elevados si una estructura química esta presente en un compuesto asmagenico comparado con un control , como los grupos isocianatos, anhídrido, nitrógeno, carbonilo o amina.

La intensidad de la exposición es determinante en el desarrollo del AO, aun cuando hay un vacío de información de los niveles de exposición y dosis acumulativas.El tracto respiratorio es la principal ruta de exposición y el sitio de inicio de la respuesta inmune. Independientemente de la reducción de la exposición en el sitio de trabajo, el AO permanece, esto se explica ya que se supone que los alergenos inducen sensibilización del tracto respiratorio por vías alternativas, como la dermis.

El AO un fenotipo del asma del adulto puede proporcionar una base para entender la interacción entre un genotipo susceptible y los múltiples factores ambientales. Los genes susceptibles del asma caen en cuatro categorías: 1. Genes asociados con la inmunidad innata y la inmuno regulación 2. Genes asociados con la diferenciación de las células TH2 3. Genes asociados con inmunidad de las mucosas y el epitelio y 4. Genes asociados con la función pulmonar.

La fisiopatología del AO de origen inmunológico envuelve un mecanismo inmunológico IgE dependiente. Algunos agentes de alto peso molecular inducen AO por la producción de anticuerpos IgE específicos. Para agentes de bajo peso molecular el desarrollo del AO se acompaña de la producción de anticuerpos específicos IgE. Los agentes de alto peso molecular actúan como antigenos completos, mientras que los de bajo peso molecular reaccionan primero como proteínas autólogas o heterologas para producir alergenos funcionales.

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La información disponible sugiere que las células T y las citoquinas se encuentran presentes en el AO causada por agentes de bajo peso molecular, y son diferentes a los asociados al asma atópica. Sin embargo, se requieren aun más estudios mas analizar la relación entre este escenario inmunológico e inflamatorio y el AO:

Referencias:

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Análisis de la validez interna: no aplica por corresponder a revisión narrativa

Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%.-P4 50%.- Este articulo re refiere principalmente a los mecanismos de acción involucrados en la generación del AO, sin hacer diferenciación entre agudos y crónicos.P5 100%.- P8 50%.- Se refiere a efectos ambientales, genéticos y personales que pueden favorecer el desarrollo del AO, no abarca los factores protectores.

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Occupational asthma.Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri LM. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug. 1;172(3):280–305.

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible en asma ocupacional.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional se ha convertido en una de las causas más comunes de patología respiratoria ocupacional, comprometiendo entre el 9 y 15% de las causas totales de asma. Se la define como un asma que es causada por una exposición laboral, vale decir, debe presentarse en pacientes previamente sanos desde una perspectiva respiratoria. La epidemiología del asma ocupacional es difícil de estimar por diferencias metodológicas de los estudios incluidos e inconsistencias en la definición de la enfermedad. Cifras tan dispares como 9.2 a 71/100.000 pacientes - año han sido citadas en la literatura. En estudios con inclusión de pruebas objetivas para el diagnóstico, prevalencias de en torno al 5% para tanto agentes de alto y bajo peso molecular han sido nombradas.

Existen dos tipos principales reconocidos en esta enfermedad. El asma ocupacional inmunológica, caracterizada por un periodo de latencia desde el inicio de la exposición al desarrollo de la enfermedad y frecuentemente mediada por mecanismos asociados a inmunoglobulina E (IgE) , y la no - inmunológica que se caracteriza por la ausencia de este periodo de latencia; ocurriendo por exposiciones accidentales a altas concentraciones del irritante. El asma ocupacional más frecuente es la inmunológica involucrando al 90% de los casos. Existen más de 300 agentes causales de asma ocupacional. Estos últimos son clasificados en agentes de alto y bajo peso molecular, siendo el mecanismo ligado a IgE característico de los primeros. Algunos ejemplos comunes de gatillantes de asma ocupacional incluyen diisocianatos, harina, alérgenos de animales de laboratorio e insectos, enzimas, latex, madera, acrílicos y glutaraldehido. Entre los agentes que más comúnmente causan asma asociada a irritantes están el cloro, el dióxido de azufre, productos de combustión y amoniaco.La exposición al gatillante es el factor de riesgo más importante en asma ocupacional. Sin embargo, existen algunos factores de susceptibilidad que pueden modificar la probabilidad de presentar asma ocupacional. Entre ellos se cuentan al antecedente de atopia (desarrollo de asma a agentes de alto peso molecular), síntomas de rinoconjuntivitis y el hábito tabáquico. El género parece jugar un rol en determinar las exposiciones laborales a través de las elecciones de ocupación más que ser un factor de riesgo en sí en asma ocupacional.La fisiopatología de la enfermedad habitualmente contempla mecanismos dependientes de IgE. La unión de un alergeno con un anticuerpo IgE específico lleva a una cascada inflamatoria responsable de la hiperreactividad bronquial y la inflamación de la vía aérea, la que en ocasiones puede acompañarse de fibrosis subepitelial y remodelación. Para alergenos de bajo peso molecular la respuesta no es necesariamente mediada por IgE, pero el proceso inflamatorio de las vías aéreas es similar. En conjunto a evidencias histológicas de inflamación, existe un incremento importante en la expresión de citoquinas tales como interleukina 2, 4 y 15, así como elevación de niveles de factor de necrosis tumoral alfa y la proteína quemoatractante de monocitos 1, las que pueden tener importante relevancia en explicar la enfermedad.Dentro de la historia natural de la enfermedad debe mencionarse que ésta es altamente heterogénea entre pacientes. Sin embargo, la mayoría desarrolla asma ocupacional entre 1 a 2 años desde la exposición y la mayoría de estos pacientes no se recuperan tras el diagnóstico. La sintomatología e hiperreactividad bronquial inespecíficas persisten en torno al 70% de los pacientes afectos, siendo esta proporción modificada por la duración total de exposición, función pulmonar, severidad del asma y la duración de la sintomatología misma. Además la cesación de la exposición se ha asociado a la mejoría en los síntomas al igual que el uso de corticoides, mas esta última estrategia no ha demostrado capacidad de curar la enfermedad por sí sola. Reportes de la Asociación Americana de Medicina refieren que la hiperreactividad bronquial puede persistir por dos años desde el retiro del trabajo.

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En cuanto al diagnóstico, éste debe ser confirmado mediante pruebas objetivas y debiera ser estudiado mientras los trabajadores presentan su exposición activa. La historia clínica debe considerar las exposiciones ocupacionales y la fluctuación de la sintomatología con el trabajador expuesto y no - expuesto a los gatillantes sospechados en el ambiente laboral, mientras que las pruebas objetivas pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo, pruebas de hiperreactividad bronquial inespecífica, espirometría, eosinófilos en esputo, entre otras.El diagnóstico se confirma mediante pruebas de provocación bronquial específicas, mas éstas sólo están disponibles en centros especializados. Esta limitante mayor hace que no sean consideradas como pruebas de rutina, si bien son el estándar de oro. Las pruebas inmunológicas son de utilidad limitada en asma ocupacional, estimándose que en torno a un 60% de los trabajadores presentarán una prueba positiva como eco de una respuesta mediada por IgE a agentes de alto peso molecular. Esto implica que no son pruebas útiles para el diagnóstico de asma ocupacional a agentes de bajo peso molecular, por cuanto habitualmente la respuesta inmune a estos agentes no es mediada por IgE. En este último escenario la medición de quemokinas puede ser útil para asma ocupacional.La medida terapéutica más importante en asma ocupacional es el retirar al trabajador de la exposición gatillante. Si bien esta medida es la que conlleva el mejor pronóstico médico de la enfermedad, es la que peores resultados socioeconómicos conlleva. Si la sustitución no es posible, el uso de controles ingenieriles, tales como mejorías en ventilación y aislar las fuentes de exposición, pueden ser de utilidad. El tratamiento farmacológico del asma ocupacional no difiere del del asma convencional.

Validez Interna:No aplicable por tratarse de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP1 75%: Se exponen las cifras reportadas de incidencia y prevalencia en asma ocupacional, si bien éstas son altamente heterogéneas y no están del todo desglosadas por agente.P2 100%: Se resumen las principales industrias y factores de riesgo en asma ocupacional.P3 75%: Se explica la alta variabilidad en el tiempo a la resolución tanto clínica como de función pulmonar entre pacientes asmáticos. P4 100%: Se hace una revisión de la fisiopatología general del asma ocupacional.P6 75%: Se enuncian las principales manifestaciones clínicas y en el laboratorio de función pulmonar detectables en pacientes con asma ocupacional.P8 75%: Se muestran los principales factores de riesgo de los trabajadores para tanto asma ocupacional como asma exacerbada por el trabajo. P11 50%: Se mencionan pruebas de tamizaje en general, pero hay escasos reportes de la sensibilidad y especificidad de estas últimas para en el diagnóstico de asma ocupacional. P13 75%: Se enuncian las características más importantes en el diagnóstico de asma ocupacional. P14 50%: Se menciona que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible de la exposición, pero no se establece un flujograma de tiempo mínimo para aquello. P15 50%: Se mencionan los principales factores de riesgo ambientales, si bien éstos están fundamentalmente a la cuantía y tiempo de exposición al gatillante.P21 25%: Las medidas ingenieriles son mencionadas como opciones complementarias al retiro de la exposición, pero no se explicitan mayormente todas las opciones disponibles.

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Long-term follow-up of toluene diisocyanate-induced asthmaPadoan M, Pozzato V, Simoni M, Zedda L, Milan G, Bononi I, et al. Eur Respir J. 2003 Apr.;21(4):637–40.

Objetivo: Describir la historia natural del asma ocupacional a isocianatos y determinar la existencia de factores asociados a hiperreactividad bronquial. Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la historia natural del asma ocupacional inducida por isocianatos?Tipo de Estudio: Cohorte retrospectiva

Resultados Principales:Se analizó a un total de 87 pacientes con asma ocupacional diagnosticada con un tiempo de evolución de 11± 0.4 años. Un 85% había sido retirado del sitio de exposición y un 34.5% llevaba más de 10 años desde el retiro de la exposición. Se detectaron diferencias significativas en cuanto a la presencia de hiperreactividad bronquial a metacolina entre el examen de diagnóstico y el control posterior, con porcentajes más bajos de sensibilidad a sintomatología (71 contra 100%) y sensibilidad a la metacolina (25 contra 62.5%) (p<0.001). Las concentraciones de metacolina necesarias para causar una caída del 20% en el VEF1 (PD20) fueron más bajas entre sujetos aún expuestos a isocianatos (0.855mg) que entre quienes habían sido removidos del sitio de exposición (1.045mg) y entre aquellos que llevaban más de 10 años desde el retiro de la exposición (1.173mg).Se realizó un análisis multivariado mediante una regresión logística para determinar qué factores se asociaban a presentar hiperreactividad bronquial con un PD20 <1mg/mL de metacolina. Se detectó que las variables duración de exposición, intervalo desde el retiro de la exposición y el tratamiento con esteroides bordearon la significancia estadística para esta asociación (p=0.06, p=0.08 y p=0.06, respectivamente).

Validez Interna:El estudio establece un seguimiento de un grupo de pacientes diagnosticados previamente con asma ocupacional y que fueron reexaminados tras una media de 11 años de seguimiento. Se realiza un análisis multivariado para la búsqueda de hiperreactividad bronquial. En la pregunta inicial no se explicita cuáles serán las variables resultados a estudiar. La población es la que eligieron pero no es representativa de la población a estudiar. No se describen criterios de inclusión ni de exclusión para el ingreso al estudio. Las medidas de exposición se refieren solo a si estuvieron expuestos a isocianatos y el número de años pero no son objetivas. Las medidas de resultado son objetivas y cuantitativas. Los pacientes fueron todos analizados de la misma forma, con los mismos instrumentos. No hay descripción de ciego respecto de las personas que evaluaron la exposición. Las variables confusoras fueron manejadas en el análisis (atopia, uso de corticoides etc). El tiempo de observación fue de 11 años, suficiente.

Grado de Respuesta a PreguntasP3 25%: Los resultados muestran que el pronóstico parece ser mejor si el trabajador es retirado de la exposición y que hay posibilidad de remisión, si bien ésta parece ser baja. No se especifica un periodo de tiempo para esta recuperación.P8 50%: Se presenta un análisis de factores asociados a hiperreactividad bronquial persistente.

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Cleaning agents and asthma. Quirce S, Barranco P.J InvestigAllergolClinImmunol. 2010;20(7):542–50

Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible respecto a los agentes de limpieza y el asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Revisión narrativa de la literatura.

Resultados Principales:El asma ocupacional es frecuente, afectando en torno al 10% de los pacientes asmáticos. En España, las profesiones en más riesgo de presentar esta enfermedad son las enfermeras (RR: 2.2, IC95%: 1.3 - 4.0) y el personal expuesto a utensilios de aseo (RR: 1.6 IC95% 1.1 - 2.3). Dentro de esta última categoría, debe considerarse que un 3% de la población finlandesa, un 4% de la estadounidense y el 10% de las mujeres sobre 16 años en España trabajan en limpieza tanto industrial como doméstica, implicando una importante proporción de población expuesta a esta enfermedad. Existen múltiples sustancias que pueden ser responsables de la respuesta asmática entre trabajadores. El más frecuente parece ser el cloro o los productos clorados, seguidos por amonio, agentes desengrasantes, productos en spray y desodorantes ambientales. La mayoría de estos agentes tienen capacidad de generar sintomatología y signología irritativa en vías aéreas y mucosas fuera de sus acciones sensibilizantes, por lo que pueden ser involucrados en el origen de la sintomatología crónica. Con respecto al cloro, hay que considerar que las cifras de exposición promedio son 0.5 ppm por cada 8 horas de trabajo, con peaks de concentración ocasionales entre 1.22 y 1.41 ppm en el ambiente doméstico. Puede ser detectado por olfato al llegar a niveles de 1 ppm. Sin embargo, existen trabajos que vinculan respuestas de hiperreactividad bronquial, tanto temprana como tardía, entre pacientes sometidos a dosis inferiores a la promedio (0.4ppm). Otro elemento que debe considerarse es que los trabajadores con funciones de limpieza doméstica han demostrado déficits significativos en cuanto a entrenamiento laboral, exposiciones a químicos y competencias al respecto en relación a sus contrapartes empleadas en ambientes industriales. Esto también fue acompañado a mayor exposición a irritantes y agentes sensibilizadores, por lo que podría inferirse que los trabajadores domésticos tengan más probabilidad de presentar sintomatología respiratoria que los industriales.

Validez Interna:No corresponde, por cuanto se trata de una revisión narrativa de la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 25%: Esta revisión aporta lineamientos generales de la importancia del asma ocupacional entre trabajadores con funciones de limpieza, que sería una de las de mayor riesgo. P8 25%: El realizar funciones de limpieza en un ambiente doméstico se asocia a mayor sintomatología en comparación al industrial. P10 50%: Existen comentarios respecto a la concentración de cloro promedio y aquella capaz de generar una respuesta asmática.P16 25%: Existe referencia a las concentraciones permisibles de etanolaminas (3ppm, a corto plazo hasta 6ppm) en el texto.

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Occupational asthma: Prevention, identification & management: Systematic review & recommendations.Nicholson PJ, Cullinan P, Burge PS & Boyle C.British Occupational Health Research Foundation. London. 2010.

Objetivo: Crear una guía clínica que permita reducir la incidencia de asma ocupacional. Proveer a profesionales una guía basada en evidencia relacionada a la prevención, identificación y manejo de los casos de asma ocupacional.Pregunta de Investigación: No aplicable.Tipo de Estudio: Guía Clínica / Sumario

Resultados Principales:El asma ocupacional es una forma de presentación del asma que es causada por la exposición a polvos ambientales, vapores o humos entre trabajadores sin asma preexistente. Corresponde a 1 de cada 6 casos de asma y en el 90% es mediada por mecanismos alérgicos. Se distinguen dos subtipos, el asma ocupacional inducida por un sensibilizador que es caracterizada por un periodo de latencia variable y manifestaciones clínicas inmunomediadas, y el asma ocupacional inducida por irritantes que ocurre típicamente horas después de una exposición a grandes dosis de un agente.Los agentes irritantes que inducen asma por un mecanismo inmunomediado se pueden subdividir en aquellos de alto y bajo peso molecular. Los de alto peso molecular son usualment eproteínas y actúan mayoritariamente por un mecanismo de hipersensibilidad tipo I, mediado por IgE. La mayoría de los agentes de bajo peso molecular están asociados con la producción de anticuerpos tipo IgE específicos, pero en la mayoría de los casos el modo de generación del asma es desconocido con este tipo de agentes. La concentración de agente gatillante en el ambiente laboral es el determinante más importante en el desarrollo de asma ocupacional (Recomendación SIGN B), con estudios que también muestran una relación incremental con la probabilidad de sensibilización. El reducir la exposición reduce la incidencia de sensibilización y/o casos de asma ocupacional, por lo que la prevención es el foco del manejo. Entre los factores de riesgo más importantes están el antecedente de atopia y el hábito tabáquico para algunos agentes en asma (Isocianatos, productos marinos y sales de platino). La atopia sería especialmente importante en facilitar el desarrollo de asma ocupacional a agentes de alto peso molecular. Estos factores de riesgo no debieran ser considerados como criterios de exclusión de un empleo por médicos (Recomendación SIGN D).El asma ocupacional debe considerarse en todo trabajador con síntomas bronquiales obstructivos o rinitis. El preguntar si síntomas mejoran con estar alejado del trabajo es importante para establecer el diagnóstico y una de las interrogantes más importantes a responder por el profesional de la salud, junto a potenciales gatillantes (Recomendación SIGN A). Se sugiere complementar el diagnóstico con pruebas objetivas por las potenciales implicancias en empleabilidad ulterior (Recomendación SIGN C).El PEF es una herramienta que puede emplearse, pero tiene sensibilidad y especificidad variables según el número de semanas laborales, días consecutivos en el trabajo y número de lecturas por día. Para obtener un rendimiento óptimo se sugiere medirlo al menos 4 veces por día por un mínimo de 3 semanas (Recomendación SIGN D).Los sistemas de tamizaje tienen evidencia limitada a su favor en mejorar resultados en asma ocupacional. Sin embargo, para los trabajadores en riesgo se sugiere un programa de tamizaje al menos anualmente (Recomendación SIGN D). Asimismo debe agregarse que todos los trabajadores debieran ser informados para reportar precozmente el inicio de síntomas de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). No hay evidencia para especificar qué componentes debe incluir un programa de prevención, pero la espirometría parece ser una herramienta útil. El pronóstico es pobre. Un tercio consigue obtener recuperación sintomática completa y en torno al 75% mantiene hiperreactividad bronquial persistente. La mejor posibilidad de mejorar el pronóstico está en el diagnóstico precoz y el evitar mayores exposiciones en el futuro. Los empleadores deben tomar medidas para proteger a sus empleados diagnosticados con asma ocupacional

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(Recomendación SIGN C). El equipo de protección puede ayudar a prevenir síntomas, pero sólo entre trabajadores entrenados y asegurando una buena técnica de almacenamiento y mantenimiento. Aún así se considera que el uso de mecanismos protectores (máscaras, etc) no protege completamente de asma ocupacional (Recomendación SIGN D). Asimismo debe considerarse que aproximadamente un tercio de los trabajadores se mantienen desempleados tras el diagnóstico.

Validez Interna:Moderada. Estrategia de búsqueda aceptable con 2 bases de datos, pero los términos son insuficientes considerando la gran cantidad de preguntas que se pretendieron responder. Existe utilización de escalas para evaluación metodológica, así como abierta exclusión de estudios con generalmente poco impacto en evidencia del análisis (revisiones narrativas, series de casos).

Grado de Respuesta a PreguntasP1 50%: Si bien hay limitaciones metodológicas en estudios previos que impiden dar estimativos en prevalencia de asma ocupacional, la revisión aporta luces respecto a la incidencia y riesgo atribuible en poblaciones expuestas. P2 100%: La revisión enuncia los agentes de riesgo más frecuentes en asma ocupacional.P3 50%: La guía establece que la recuperación es posible si el trabajador es retirado del gatillante, si bien es relativamente infrecuente, y en tiempos variables.P6 100%: Esta guía establece manifestaciones clínicas en la sospecha de asma ocupacional, así como recomendaciones respecto a preguntas que todo profesional de salud debiera realizar en la anamnesis para la detección de casos.P8 50%: Existe una breve exposición de los factores más importantes para buena parte de alérgenos en asma ocupacional.P9 50%: Si bien hay escasez de evidencia respecto a esta pregunta, la guía ofrece lineamientos generales respecto a actividades en detección de asma ocupacional.P11 50%: Se establece el modo de aplicar pruebas respiratorias (PEF) para máxima sensibilidad y especificidad, pero no se especifican sus valores. P14 50%: Si bien no se establece un lapso de tiempo recomendable, se enfatiza marcadamente que el trabajador debiera ser retirado lo antes posible para mejorar el pronóstico.P21 25%: La revisión enuncia que las medidas de protección del agente gatillante de asma ocupacional sólo tienen una eficacia moderada en reducir la incidencia de ésta.

Evidence based guidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthmaNicholson PJ, Cullinan P, et al.Occup Environ Med 2005;62:290–299Objetivo:Evaluar recomendaciones basadas en la evidencia sobre prevención, identificación y manejo de asma ocupacionalPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: estudio de investigación

Resultados principalesEl asma ocupacional en el 90% de los casos es de tipo hipersensibilidad, por lo cual este tipo de asma se constituyó en el foco de esta revisión.Se obtuvieron más de 2500 abstracts, entre los cuales se selccionaron 474 estudios originales para revisión. La revisión produjo 52 ideas con distinto grado de evidencia, y 22 recomendaciones, basadas en 223 estudios. La acción preventiva más importante resultó ser la reducción de fuentes de exposición, por lo cual se recomienda realizar vigilancia para la identificación temprana de síntomas, como rinitis ocupacional, siendo apropiado realizar exámenes funcionales e inmunológicos adicionales. El manejo efectivo de trabajadores bajo sospecha de tener asma ocupacional involucra la

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identificación e investigación de síntomas sugerentes de asma inmediatamente una vez que éstos se producen. Los trabajadores que se confirma que tienen asma ocupacional deben ser advertidos de evitar completamente y en etapas tempranas del curso de su enfermedad, nuevas exposiciones, para tener expectativas de una buena oportunidad de recuperación.A continuación se presentan los enunciados con su grado de evidencia agrupados en: antecedentes, identificación y evaluación del asma ocupacional, manejo del paciente con asma ocupacional, y recomendaciones.Se destaca los siguientes mensajes:Reducir la exposición a contaminantes aéreos reduce el número de trabajadores con asma ocupacional.La rinitis ocupacional puede indicar un riesgo incrementado de asma ocupacional, especialmente si hay participación de la IgE y durante el primer año luego de la aparición de rinitis.La vigilancia sanitaria puede detectar el asma ocupacional en una etapa temprana y mejorar el pronóstico.Preguntar a los trabajadores sobre sus síntomas que mejoran al alejarse de la fuente es más sensible que preguntar por los síntomas que empeoran ante la exposición.El pronóstico es mejor en pacientes que tienen un corto desarrollo de sus síntomas y una función pulmonar normal al momento del diagnóstico y evitan la exposición al agente luego de éste.Se destaca también las siguientes implicancias políticas:Los empleadores deben implementar programas de prevención de asma ocupacional removiendo o rediciendo la exposición a sus agentes causales.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben proveer vigilancia sanitaria constante a trabajadores en riesgo.Los empleadores y su personal de seguridad y sanitario deben asegurar medidas para el diagnóstico de asma ocupacional como también que los diagnosticados se expongan nuevamente a los agentes causales.

Grado de validez interna: El estudio describe cómo se realizó la búsqueda sistemática, la cual se hizo en todos los idiomas, en EMBASE y PUBMED, y la información se evaluó de acuerdo a los sistemas de establecidos por el colegio real de Practicantes generales y de la red intercolegiada escocesa. El método de selección de los estudios se describe de forma somera. Los resultados se presentaron según el grado de evidencia, de recomendación y según términos conductuales específicos.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da una prevalencia de asma ocupacional general, con algunas especificaciones, tendencias y estimaciones, pero bastante generales.P2 30%. Menciona someramente las industrias con mayor riesgo. P4 10%. Menciona de forma incidental la sintomatología.P5 5%. Menciona algunos mecanismos de forma incidental. P8 50%. Presenta factores de riesgo y situaciones condicionantes, pero no profundiza en ellas. P9 10%. Menciona los protocolos vigentes en el Reino Unido.P13 5%. Menciona los criterios diagnósticos, pero de forma incidental y no los detalla.P21 25%. Se plantea la importancia de métodos de vigilancia y mitigación, pero no se justifican adecuadamente ni se habla de la efectividad establecida por literatura para estas medidas.

A meta-analysis on wood dust exposure and risk of asthma. Pérez-Ríos M, Ruano-Ravina A, Etminan M, Takkouche B.Allergy. 2010 Apr.;65(4):467–73. Objetivo: Sintetizar el conocimiento disponible sobre la exposición al polvo de madera en el origen del asma ocupacional

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Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la influencia de los polvos de madera en el origen del asma ocupacional?Tipo de Estudio: Meta-análisis

Resultados Principales:Se encontraron un total de 281 citas, de las que 19 cumplieron criterios de inclusión. La mayoría de los trabajos incluidos fueron de baja calidad metodológica (13). Se detectó una asociación estadísticamente significativa entre la exposición a polvos de madera y el desarrollo posterior de asma ocupacional. Globalmente, esta exposición mostró un RR de 1.53 (IC95%: 1.25 - 1.87) en el desarrollo posterior de AO, implicando un incremento en riesgo relativo de más del 50%. Sin embargo, hubo importante heterogeneidad estadística (p<0.001) al sintetizar los resultados. Esta heterogeneidad puede ser explicada en buena parte por la mala calidad de estudios incluidos. Al realizar un análisis de subgrupos sólo con los estudios considerados como de alta calidad metodológica, la asociación mostró un RR de 1.41 (IC95%: 1.13 - 1.76), sin gran heterogeneidad estadística (p=0.8). Otro factor importante que explicó la heterogeneidad es la potencial confusión con tabaquismo. Al realizar un análisis de subgrupos controlando por este factor la heterogeneidad disminuyó y la relación se mantuvo estadísticamente significativa.

Otros resultados que pueden ser relevantes estuvieron en el hallazgo de que las mujeres parecieron estar en más riesgo, al igual que los caucásicos.

Validez Interna:Buena. La estrategia de búsqueda es suficiente, empleándose 4 bases de datos en su ejecución, pero los términos de búsqueda parecen algo limitados. Existe un proceso de evaluación de calidad de trabajos estandarizado, pero hay bajo acuerdo entre los metodólogos encargados de ingresar los estudios a meta-análisis (K=0.56). El método para sintetizar los resultados es apropiado y la evaluación de la heterogeneidad ofrece mayores luces respecto a la magnitud de la asociación entre el asma ocupacional y la exposición a polvos de madera. Se evalúa el sesgo de publicación y éste parece ser irrelevante. Debe mencionarse como limitante el que se incluyen en el trabajo estudios sin confirmación de asma ocupacional por métodos estándar, una estrategia poco recomendada en la literatura.

Grado de Respuesta a PreguntasP2 75%: La revisión aporta evidencia de alta calidad sobre el rol de los polvos de madera en el desarrollo de asma ocupacional.P8 50%: Asimismo hay comparaciones importantes que refieren que el riesgo sería mayor en mujeres y pacientes caucásicos. El tabaquismo parece también modificar el efecto.

Outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review.Rachiotis G, Savani R, Brant A, MacNeill SJ, Newman Taylor A, Cullinan P.Thorax. 2007 Feb.;62(2):147–52.Objetivo: Determinar el pronóstico de los pacientes con asma ocupacional respecto a su recuperación sintomática y en parámetros fisiológicos. Asimismo detectar factores clínicos y de exposición asociados al pronóstico. Pregunta de Investigación: ¿Cuál es la probabilidad de recuperación clínica y en parámetros fisiológicos de los pacientes con asma ocupacional que son retirados de la exposición? ¿Qué factores se asocian a la recuperación de estos pacientes?Tipo de Estudio: Revisión sistemática de la literatura.

Resultados Principales:Se detectaron 39 artículos publicados hasta 2004 que potencialmente respondían las preguntas de investigación. La incidencia reportada de recuperación sintomática completa entre pacientes con asma ocupacional varía entre 0 y 100%, con un estimador global del 32% (IC95%: 26% - 38%). La enfermedad parece afectar fundamentalmente a pacientes jóvenes y en plena edad activa, con una

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media observada de 39 años (IC95%: 31 - 53), en base a la edad observada en la mayoría de los estudios incluidos.

Varios factores se asociaron a la probabilidad de recuperación sintomática completa. Entre ellos, la edad afectó negativamente la probabilidad de recuperación, así como el provenir de un ambiente clínico o asociado a cuidados de salud. Los autores reconocen que en esto último existe una alta probabilidad de sesgo de selección, por cuanto pacientes que provienen de estos entornos probablemente tienen casos de asma ocupacional más severos que aquellos enfermos provenientes detectados directamente de su ambiente laboral.

Entre los factores pronóstico favorables se consideró a la permanencia corta en el trabajo (<76 meses) y exposiciones a gatillantes cortas (<26 meses). Sin embargo, debe considerarse que la relación entre el tiempo laboral y la probabilidad de recuperación de la enfermedad no fue lineal, así como que el tiempo de exposición corto bordeó la significancia estadística (p=0.12). El antecedente de tabaquismo mostró resultados contradictorios entre los estudios incluidos, por lo que no hay claridad respecto a su rol en la enfermedad.

Respecto a la recuperación de parámetros fisiológicos, éstos fueron medidos a través de una prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica (HBI) en 28 estudios. Se detectó que la persistencia de HBI es considerablemente más alta que los episodios de asma sintomáticos, con una frecuencia media medida de 73% (IC95%: 66% - 79%). Los pacientes que presentaban asma ocupacional a un agente de bajo peso molecular y europeos tuvieron una menor propensión a presentar HBI persistente (p=0.006 y p=0.018, respectivamente). Al igual que en el caso anterior, las exposiciones más cortas a gatillantes se asociaron con menor frecuencia de HBI, pero no se entregaron resultados de pruebas de inferencia estadística para esta comparación.

Validez Interna:Moderada. Si bien hay una estrategia de búsqueda suficiente (2 bases de datos, sin restricción idiomática), no hay evaluación de calidad de trabajos y, concordantemente, la heterogeneidad estadística es un problema mayor. Se utiliza un modelo de efectos aleatorios para hacer el meta-análisis basado en lo anterior, mas no hay información de estadísticos Q o I2 para la medición de la heterogeneidad. No existe evaluación de sesgo de publicación.

Grado de Respuesta a PreguntasP3 75%: La revisión estima probabilidades de recuperación clínica y fisiológica entre pacientes con asma ocupacional, así como factores asociados a ello. Sin embargo, no se establecen tiempos establecidos para la recuperación.P8 25%.Existe un análisis de factores de riesgo laborales y del trabajador que impidan la recuperación del asma ocupacional, pero no de predisponentes directos.P15 25%. Hay referencia a que las exposiciones prolongadas a gatillantes en el ambiente laboral afectan el pronóstico de los pacientes.

Prevention of occupational asthma—practical implications for occupational physiciansTarlo Susan M, Liss Gary M. Occupational Medicine 2005;55:588–594Objetivo:Revisar la literatura para la recopilación de la información sobre asma y prevenciónPregunta de investigación o hipótesis: no se describeTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesMedidas de prevención primaria: Se listan los estudios relacionados con látex, isocianatos, enzimas de detergentes, alérgenos del agro y granjas y sales de platino. Las estrategias son la

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identificación de susceptibles y cambio de puesto de trabajo a áreas con menos agentes sensibilizantes, evitar la exposición a irritantes a los asmáticos por enfermedad común, medidas de control ingenieriles (cambio de producto, ventilación, cambio del proceso, tecnología para reducción de polvo, buenas prácticas), medidas administrativas (rotación, descansos, turnos), equipos de protección personal.Asma inducida por irritantes: importancia de la protección personal y de las medidas de higiene industrial para evitar accidentes que aumenten la concentración de irritantes en forma aguda. Disminuir la exposición ambiental a irritantes, beneficia a los asmáticos previos para que no agrave su asma. Los estudios epidemiológicos sugieren que la exposición crónica a niveles leves o moderados de irritantes podrían inducir asma, pero esta asociación no se ha probado aún.Asma inducida por sensibilizantes: 1.- hay susceptibilidad del huésped ya que el 5% o menos de los expuestos desarrolla asma. Se han descrito genotipos específicos, atopia y uso de tabaco. La atopia es importante en los pacientes que desarrollan una respuesta de Ac mediada por IgE cuando están expuestos a alergenos de alto peso molecular como proteínas animales y plantas. Este antecedente tiene bajo valor predictivo por lo que no es útil usarlo como discriminador en evaluaciones preocupacionales ya que un porcentaje pequeño desarrolla asma y con una medida así quedarían fuera personas que no la desarrollarían. Se recomienda que los niños con asma y alergias (atopia) sean aconsejados por su médico que posteriormente eviten este tipo de exposiciones laborales. 2.- niveles de exposición. A mayor concentración del agente, mayor número de trabajadores sensibilizados. Hay relación dosis-respuesta (Tarlo SM en Am J Ind Med 1997;32:517–521). Se describe la diferencia en incidencia de asma en un período de cuatro años en empresas con TDI > 0.005 ppm versus empresas con menores niveles. Ejemplo de la efectividad de la reducción de la exposición fue la sustitución de guantes de látex y/o la disminución de la exposición a látex y polvos, en el personal de salud que disminuyó la incidencia de asma y las incapacidades por esta causa, estudio realizado en Ontario, Canadá. También se plantea que si bien no es factible eliminar la exposición, el reducir los niveles produce efectos en la disminución del riesgo de sensibilización en trabajadores de laboratorio y en el caso de los panaderos, se sospecha que se produce también esta disminución.Medidas de prevención secundaria: su objetivo es el uso de indicadores que detecten precozmente la sensibilización y que detecten cambios del nivel de sensibilización en los trabajadores con AO antes de que elcuadro clínico sea permanente. Se basa en la vigilancia de trabajadores expuestos. Los test de tamizaje son prick tests (para alérgenos de alto peso molecular y con detección de anticuerpos IgE), cuestionarios y espirometría, para distintas ocupaciones como trabajadores del campo, pintores, formuladores de detergentes, productores de espumas y manipuladores de sales de platino. La intervención es sacarlos de la exposición una vez hecho el diagnóstico. Hay algún grado de evidencia de la efectividad de estas medidas, pero no está claro cuál de ellas y en qué magnitud aportan, ni cuál es la frecuencia con que deben realizarse. En la industria de detergentes, con exposición a enzimas se ha sugerido el uso de cuestionarios, prick tests y espirometría cada 6 meses durante dos años y luego anualmente. Cuando se han detectado alterados en este seguimiento y se han retirado de la exposición a otros trabajos sin riesgo, la incidencia ha disminuido. En trabajadores expuestos a sales de platino, el prick test ha mostrado un alto valor predictivo para el desarrollo de AO. Algunos trabajos muestran que el 100% ha desarrollado síntomas posteriores si no se retiran de la exposición. En el caso de alérgenos de bajo peso molecular (TDI por ej), la relación es menos clara porque muy pocos trabajadores producen Ac IgE detectables. La aparición de síntomas nasales, no es un indicador pronóstico para el desarrollo de AO. Por ello, los sistemas de vigilancia se basan en cuestionarios autoadministrados y espirometría, más otros estudios SOS. En 1983 en Ontario, Canadá, para el agente TDI, el sistema de vigilancia exigió el uso de cuestionario de síntomas cada 6 meses, la espirometría si el cuestionario estaba alterado o mínimo cada 24 meses. Si había síntomas tipo asma o si la espirometría mostraba una caída del VEF1 o CVF de al menos un 15%, los trabajadores pasaban a la etapa de evaluación médica. El seguimiento de este programa no se realizó, pero estudios retrospectivos muestran que al comienzo hubo aumento de casos por mejora de la vigilancia, luego se estabilizaron y posteriormente disminuyeron los casos de incapacidades permanentes. Es importante recalcar que los incapacitados previos al programa tenían más tiempo de síntomas y marcadores de asma más severa, lo que demuestra la relación de temporalidad

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entre un diagnóstico más temprano y niveles de gravedad menos severa del asma. Empresas en programa tuvieron un promedio de 1,7 años de síntomas vs 2,7 de empresas no en programa. Se midió el rol de la espirometría en una de las empresas, y se encontró que este examen daba falsos positivos cuando no había síntomas en el cuestionario, por lo tanto, la espirometría no agregaba valor a la vigilancia. Pero también el cuestionario de síntomas palicado en una panadería, mostró falsos negativos lo que hacía que la espirometría sí le agregaba un valor cuantitativo en este caso. La diferencia entre ambas industrias estaba en el grado de medidas de seguridad que eran mayores en la fábrica de espumas con TDI.En el estudio de Ontario para TDI, el monitoreo ambiental y la vigilancia médica disminuyo la incidencia de AO. Lo que no se pudo medir es si el efecto de la reducción se debió a disminución de los niveles, el reemplazo por robots, la intervención educativa, los EPP o la detección precoz de casos que fueron retirados de la exposición.Medidas de prevención terciaria: para disminuir el grado de discapacidad. Sacar o disminuir la exposición, monitoreo médico, tratamiento del asma, inmunoterapia.Para asma por irritantes, el uso de corticosteroides se ha demostrado útil en algunos trabajos. El manejo es semejante al del asma no ocupacional y se debe disminuir la exposición. Para el asma por sensibilizantes, el pronóstico se relaciona con la no exposición nueva al agente causante ni a otros agentes con los que haya reacción cruzada. Algunos trabajos indican que el uso de casco con suplemento de aire (air supply helmet respirator) puede ayudar a evitar la exacerbación del AO cuando ocasionalmente hay que realizar tareas con presencia del alérgeno. La inmunoterapia aún no es un tratamiento estándar.

Grado de validez interna: la publicación indica que es una “revisión profunda” sin mencionar el tipo de estudio “revisión sistemática”. Realiza una búsqueda en pubmed utilizando dos palabras claves “asma” y “prevención”. Intenta dar respuesta a una pregunta sensible. No deja claro si la búsqueda fue detallada y exhaustiva, menciona solo Pubmed como fuente de búsqueda y no menciona los tipos de estudios encontrados ni la calidad de éstos, ni criterios de inclusión o exclusión. Tampoco hay mención sobre los resultados similares o dispares de los estudios. Si se utiliza la pauta de análisis de una revisión sistemática, no cumple con los requisitos de rigurosidad, pero sí es un esfuerzo por sintetizar información de publicaciones y por ello se deja como revisión narrativa. La descripción no indica los resultados en términos de OR o RR para la efectividad de las intervenciones. La efectividad de los programas no está medida ya que la autora indica que es difícil discriminar entre las intervenciones ingenieriles, administrativas y de protección al trabajador en términos de educación, EPP y remoción de la exposición.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:1-2-9-21

P1 0%. Se listan los agentes pero no se especifican cifras de prevalencia. Menciona que el 5% de los expuestos a sensibilizantes desarrolla AO.P2 25%. Se listan los agentes y el tipo de industria pero no se hace mención a si ésos son todos o qué parte del universo total de expuestos abarca. P3 25%. Para látex indica que hay relación dosis respuesta. En sales de platino se indica que si no se retiran, el 100% de los alterados iniciales desarrolla AOP8 50%. Dependiendo del tipo de asma, el autor menciona la susceptibilidad individual por genotipo y por estilos de vida, el antecedente de atopia o de otras alergias, la presencia de irritantes en caso de asmas pre existentes y la relación dosis respuestaP9 25%. Menciona la vigilancia de Ontario Canadá en 1983 indicando la periodicidad de la encuesta y de la espirometría. En cuanto al seguimiento menciona las alteraciones en encuesta o en espirometría para pasar a evaluación médica.P11 25%. Menciona los cuestionarios pero no dice si están validados ni se refiere a él en cuanto a contenido, sensibilidad o especificidad. Lo mismo para espirometría que es mencionada como prueba de tamizaje al igual que prick test que tendría valor predictivo positivo (sin mencionar

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cuanto) para los expuestos a sales de platino. No es un estudio de pruebas diagnósticas ni de tamizaje sino que se hace referencia a lo que se usa sin analizar su pertinencia como tal.P14 25%. En caso de exposición a sales de platino, indica que el 100% desarrollarán AO si no son retirados de la exposición. Para otros agentes se menciona junto a la alternativa de disminuir el grado de exposición pero no se da una recomendación clara.P21 50%. Se mencionan en los niveles de prevención primaria

Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma?Tarlo SAnn Allergy Asthma Immunol. 2003;90(Suppl):19–23Objetivo:Describir las características del asma inducida por irritantes y discutir el diagnóstico en relación con exposición a diferentes irritantes en el trabajo y las respuestas sintomáticas.Pregunta de investigación o hipótesis: (deducido) ¿Cuáles son las características del asma inducida por irritantes, en relación a las características establecidas para el síndrome reactivo de disfunción respiratoria? Tipo de estudio: Estudio de investigación.

Resultados principalesEn la introducción se establece que los criterios para caracterizar el síndrome reactivo de disfunción respiratoria (SRDR) son estrictos, son 3 y son los siguientes:1.- Ausencia previa de quejas por problemas respiratorios.2.- Aparición de síntomas de asma (tos, disnea, resuello) dentro de 24 horas luego de la exposición a altas concentraciones de un gas irritante, vapor o humo (entre ellos hidracina, ácido caliente, humo, fuego o niebla fumigantes, pintura en spray, sellante de suelos, y hexafluoruro de uranio), y3.- Persistencia de los síntomas por al menos 3 meses con un incremento en la respuesta aérea a metacolina y/o limitación del flujo aéreo en el test de función pulmonar con respuesta significativa a broncodilatadores en pacientes sin enfermedad respiratoria subyacente conocida.Adicionalmente, se han descrito cuadros de SRDR causados por dióxido de azufre, diisocianatos, percloroetileno, cloro, ácido fosfórico, humo de soldadura, dietilaminoetanol y tetróxido de nitrógeno.Los resultados de la investigación se presentan como sigue:Grado de exposición: Un estudio sugiere relación dosis-respuesta, mientras otro sugiere un grado importante de variabilidad interindividual.Ampliación de criterios de definición del cuadro: Cuando ello se ha producido, se ha utilizado el término “asma inducida por irritantes” (AII), considerando un mayor número de exposiciones, un periodo de 7 días para la aparición de los síntomas, y grados menores de exposición. Ello se ha traducido e mayor sensibilidad pero menor especificidad en el diagnóstico, con menor capacidad de diferenciar cuadros de asma coincidentes. No hay criterios diagnósticos apropiados para diferenciar ambos cuadros. Sólo se pueden diferenciar por criterios epidemiológicos.Incidencia y evolución: AII es un cuadro poco común luego de una exposición, alrededor de 1%. Un 5% de ellos seguría con síntomas 7 meses después de la exposición.Prevalencia: En un estudio, la prevalencia de SRDR fue de 2 a 3%, mientras que la de AII sería el doble, equivalente al 17% de los casos de asma ocupacional. Otro estudio señala que la prevalencia de AII sería de 3%.Dificultades diagnósticas: El diagnóstico de SRDR es relativamente certero. El de AII es más difícil debido a que no hay test diagnósticos específicos para ello. Una espirometría que demuestre limitación del flujo aéreo o un test de metacolina o histamina con hiperreactividad respiratoria es suficiente para diagnosticar asma y es requisito para AII o SRDR pero no excluye cuadros asintomáticos previos o hiperreactividad aérea sintomática; por lo tanto se requiere información de exposición objetiva y de datos clínicos previos, lo cual es difícil disponer.Análisis histológicos: No es distintivo para ambos cuadros.Modelos animales: No han sido satisfactorios.Exposiiciones ocupacionales a cloro como modelo humano: Ha sido poco clarificador.

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Diagnóstico diferencial en un paciente individual: Requiere comprender las determinantes de irritación respiratoria. Los irritantes respiratorios inhalados en el lugar de trabajo pueden afectar las vías respiratorias de varias maneras, que van desde efectos irritantes en la nariz a edema e inflamación laríngea, agravamiento de asma preexistente por la irritación, bronquitis irritantiva, bronquiolitis, neumonía con bronquiolitis, o edema pulmonar. El lugar y extensión de los efectos dependen de: (1) las propiedades físicas, químicas y biológicas de los irritantes, (2) el tamaño de las partículas irritantes inhaladas, (3) la concentración (que puede ser reducida por equipo de protección adecuado de las vías respiratorias), (4) la exposición a concurrente a otros agentes (por ejemplo, alérgenos en un huésped susceptible) y (5) los factores subyacentes del paciente, como atopia, asma pre-existente, y otro tipo de enfermedades nasales o pulmonares, o anormalidades anatómicas subyacentes. Así, las partículas de 10 µm o más y los irritantes hidrosolubles causarán problemas en vías respiratorias superiores, mientras aquellas entre 2 y 5 µm y los gases insolubles o menos reactivos tienen potencial de dañar las vías respiratorias inferiores. En un paciente con aparición reciente de sintomatología luego de una exposición, o con respaldo objetivo para el diagnóstico de asma, el diagnóstico diferencial debe descartar:1.- Aparición de sintomatología por exposición al irritante (SRDR o AII).2.- Aparición de sintomatología por una alta exposición a un irritante que tiene capacidad irritante respiratoria produciendo AII y sensibilización concurrente.3.- Asma o hiperreactividad subyacentes con agravamiento por exposición (principal diagnóstico diferencial para AII).4.- Efectos irritantes simulando asma en pacientes con o sin hiperreactividad respiratorial subyacente coincidente.Todo ello acompañado de análisis de historial clínico.Manejo: Habitualmente el manejo de corto plazo incluye corticoides, oxígeno suplementario y, para aquellos con sospecha de SRDR o AII, corticoterapia y broncodilatadores por inhalación. El manejo de largo plazo ha sido poco estudiado. Si no hay sensibilización de por medio, el trabajador puede continuar en el lugar de trabajo, con medidas apropiadas para evitar futuras exposiciones accidentales. El agravamiento del cuadro requerirá terapia más agresiva y remover al trabajador del lugar de trabajo, como también si hay sensibilización de por medio. Si no hay certeza del mecanismo, se requerirá monitoreo estricto.Se concluye que es necesario seguir investigando en este tema, especialmente en torno a las exposiciones de bajo grado.

Grado de validez interna: Una revisión en MEDLINE desde el 1 de enero de 1985 al 31 de diciembre de 2001. El autor seleccionó los artículos relevantes para revisión. No se describe método de búsqueda ni criterios de selección. Sin embargo, la revisión parece exhaustiva y metódica.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado:P1 50%. Da cuenta de datos sobre prevalencia de dos variedades del cuadro.P2 25%. Da cuenta de varios agentes que se han identificado de riesgo. Sin embargo, no aborda las fuentes, o tipos de industria de mayor riesgo ni parece ser una revisión exhaustiva en este sentido.P5 25%. Aborda la importancia de considerar el mecanismo.P6 25%. Aborda someramente hallazgos clínicos, especialmente en relación al diagnóstico. P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.P8 25%. Menciona aspectos de riesgo en la aparición de asma y el agravamiento de asma subyacente.P13 50%. Aborda criterios diferenciales en dos variedades de asma ocupacional.P14 25%. Menciona la conveniencia de remover al trabajador según evolución o mecanismo del cuadro.

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Asthma on the job: work-related factors in new-onset asthma and in exacerbations of pre-existing asthmaTorén, K; Brisman, J; Olin And A.-C; Blanc P.D.Respiratory Medicine (2000) 94, 529-535Objetivo: recopilar la información existente sobre AOTipo de estudio: revisión narrativa

Resultados principalesEl AO es la enfermedad respiratoria ocupacional más frecuente en el mundo. El 5-15% de las asmas son atribuidas a exposición ocupacional. El sistema de vigilancia SWORD de UK reportó en 1992 una incidencia de 37 casos de AO * millón de trabajadores. El programa SHIELD en el área de West Midlands en UK estimó para el período 1989-1991 una tasa de 43 casos * millón de trabajdores. En Finlandia se estimó una incidencia global en 1992 de 153 casos * millón de trabajadores y la incidencia más alta se dio en los panaderos, pintores de spray, y ensambladores electrónicos. En Suecia el Registro de enfermedades ocupacionales mostro una tasa para ese período de 80 * millón siendo los panaderos, soldadores y trabajadoras mujeres de las empresas productoras de químicos y plásticos quienes tenían las tasas mayores. La diferencia de tasas es la metodología de recolección de la información ya que en UK es voluntario, en Finlandia obligatorio y en Suecia es por autorreporte.Definición. Obstrucción de la vía aérea relacionada con exposición laboral a polvos, gases, vapores o humos. Causada por agentes de riesgo que producen un nuevo caso de asma o que agravan un asma o agravar una pre-existente. El autor plantea una definición operacional de AO:Asma diagnosticada Y -exposición ocupacional a un agente, proceso o ambiente conocido causante de asma o de agravar una preexistenteO una asociación entre asma y trabajo que tenga a lo menos una de las siguientes características:-relación temporal entre los síntomas y el trabajo-cambios significativos del VEF1 relacionados con el trabajo-cambios significativos en la respuesta de la vía aérea medidos con test de provocación inespecífica-test de provocación específica positivo con el agente laboral-aparición de asma o agravación de asma después de una exposición aguda a agentes irritantesAgentes de riesgo y mecanismos. Se han reportado entre 250 y 300 clasificados en alto peso molecular (>5kDa), bajo peso molecular e irritantes, cuyos mecanismos son IgE dependiente, no dependiente y efecto tóxico. Ejemplos son polvo de harina de trigo, polvo de grano, látex, enzimas y animales para agentes con mecanismo IgE dependiente, isocianatos para IgE no dependiente y SO2, cloro y acrilatos para irritantes. La tabla 2 del artículo muestra las ocupaciones asociadas a estos agentes. El mecanismo para los agentes de alto peso molecular se basa en que son proteínas que actúan como antígenos completos que inducen la síntesis de IgE. Cuando son inhalados, se unen a la IgE en la superficie de los mastocitos y basófilos. Se produce una reacción inflamatoria mediada por citokinas y otras sustancias pro inflamatorias. Cuando hay AO mediada por IgE se pueden medir los anticuerpos circulantes por RAST. Se puede usar prick test específico pero no hay preparaciones estandarizadas para todos los alergenos y no está documentada la sensibilidad ni especificidad de ellos. Para los agentes de bajo peso molecular, en algunos de ellos, el mecanismo es inmunológico pero no mediado por IgE. Otros agentes como isocianatos, anhídridos ácidos y persulfatos actúan como haptenos induciendo una respuesta inmunológica mediada por IgE. Los irritantes en forma de gases y vapores actúan con efecto directo sobre la vía aérea produciendo edema, bronquiolitis y rinitis. Altas concentraciones agudas de éstos producen el RADS. Ocupaciones y agentes de riesgo: soldadura al arco que implica exposición a Cr+6. Al, Zn. En este grupo se ha visto asociación entre AO y soldadura en acero inoxidable. Isocianatos y acrilatos, son polímeros reactivos compuestos por grupos N-C-O con dobles enlaces que los hace muy reactivos para formar otros compuestos. Es uno de los agentes de bajo peso molecular que más AO causa. Los isocianatos más volátiles son los de mayor riesgo. Látex proveniente del árbol Herbea

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Brasiliensis, contiene un polímero de poliisopreno más otras proteínas y es el agente de riesgo IgE mediado que más AO produce. En población expuesta el prick test fue positivo en el 11% de los trabajadores y la prevalencia de AO, de 6%; también es importante el polvo que va dentro de los guantes y que ayuda a la diseminación aérea del alergeno. Enzimas son agentes IgE mediados y están presentes en la industria del pan, plantas de celulosa, cervecerías e industria textil. Factores de riesgo. Atopia definida como prick test positivo a alergenos comunes aumenta la probabilidad de contraer AO por agentes de alto peso molecular. No sucede lo mismo con agentes de bajo peso molecular. El tabaco se asocia a aumento de riesgo, pero esta asociación no está demostrada en todas las publicaciones. Los trabajadores expuestos a agentes con respuesta IgE deben ser advertidos de no fumar. Hay estudios que muestran asociación entre asma y tabaco ambiental en el hogar o el trabajo. El trabajo de Greer (1993) mostró que 10 años de exposición a tabaco ambiental en el trabajo equivalen a un aumento de riesgo de 1.4. Otro factor de riesgo es tener un asma pre-existente. Estudios muestran que los trabajadores en los que se sospecha asma relacionada con el trabajo, la proporción de personas que tienen asma pre-existente es el doble que en la población general, hecho que indica que los irritantes, pueden gatillar un asma pre-existente.Diagnóstico. Es un diagnostico médico-legal y los criterios deben ajustarse a la legislación vigente del país. La evaluación de la exposición requiere un higienista, pero también un cuestionario gatilla la sospecha de un agente de riesgo en el trabajo. Un requisito para el diagnóstico es que la exposición debe preceder a la sintomatología. Se requiere una historia detallada de la evolución de los síntomas. Si el asma aparece al comienzo de una exposición es sugerente de asma preexistente; si aparece después de un cambio de trabajo, de cambio en el proceso, de introducción de materias primas nuevas; si son diurnos o nocturnos o varían con el fin de semana o vacaciones sugiere causa laboral. Síntomas nasales pueden aparecer meses o años antes de la aparición del asma. Se recomienda mediciones seriadas de la respuesta bronquial inespecífica durante el trabajo y fuera del trabajo. Debe evaluarse en el día laboral, después de estar al menos 2 semanas en el trabajo y compararla con la medición de un período fuera del trabajo de 2 semanas. Tests de inhalación específica se han propuesto como gold standard, pero es riesgoso si hay una respuesta muy grande y tienen poca sensibilidad y puede haber falsos negativos debido a que no se usó el agente causal o que se usaron muy bajas dosis o porque se realizó cuando el paciente estuvo sin exposición por un período largo de tiempo. Cuando el agente es un irritante no específico, este test no es necesario (SO2 o aerosoles ácidos).Prevención. Eliminar el agente de riesgo por cambios en los procesos o reemplazo del agente. Evaluaciones preocupacionales buscando atopia, en personas que se expondrán a alergenos de alto peso molecular en exposición a animales de laboratorio. En UK, el estudio mostró que los atópicos de este grupo ocupacional, después de 2 años, el 20% se había sensibilizado comparado con el 4% de los no atópicos (Botham, 1995). La efectividad de la medida reduciría la cantidad de AO en un 50% según el cálculo del estudio. Un pronóstico desfavorable es la duración de la exposición antes de la aparición del AO, la duración de los síntomas, el grado de obstrucción aérea al momento del diagnóstico y la persistencia de marcadores inflamatorios en el fluido broncoalveolar o biopsias bronquiales. Por ello, el diagnóstico temprano y la remoción del trabajador de la exposición son factores son acciones de prevención secundaria importantes. El artículo concluye que el AO es la patología pulmonar ocupacional más frecuente, el diagnóstico incluye el diagnóstico de asma y el diagnóstico causal; el diagnóstico precoz y remoción del trabajador de la exposición son los factores más importantes para mejorar el pronóstico; finalmente, las medidas de higiene industrial y las buenas prácticas laborales son claves en la prevención.

Análisis de validez internaEs un artículo de revisión narrativa y no cumple con los requerimientos de una revisión sistemática ya que no especifica la búsqueda, las preguntas a responderse, los criterios de inclusión y exclusión, ni las calidad de los estudios. Esta revisión contiene 55 referencias desde 1980 a 1999.

Grado de respuesta a las preguntas para las que fue seleccionado

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P1 25%. Hace referencia a distintos estudios que muestran prevalencia e incidencia.P2 75%. Menciona en detalle las fuentes de exposición y los agentesP4 50%. Clasifica y define el AO proponiendo una definición operativa claraP5 75%. Hace mención a los mecanismos inmunológicos y no inmunológicos de acuerda a las características del agenteP7 25%. Menciona la agravación del asma preexistenteP8 50%. Hace referencia a la atopia, tabaco activo y pasivo, asma preexistenteP13 50%. Identifica los pasos a seguir para establecer el diagnóstico de AO, desde la sospecha clínica hasta la confirmación de la relación causal con el agente.P14 50%. Explica la necesidad de retirar al trabajador de la exposición apenas realizado el diagnóstico ya que la mantención en la exposición es un factor de peor pronóstico

Occupational Asthma: Etiologies and Risk FactorsO. Vandenplas*, Allergy Asthma Immunol Res. 2011 July; 3(3):157-167.Objetivo: Realizar una revisión crítica de la evidencia disponible sobre los factores ambientales, ocupacionales, e individuales que pueden afectar el desarrollo del asma ocupacional.

Cobertura o alcance: Agentes etiológicos Factores de riesgo ambientales Susceptibilidad individual


Resumen:Actualmente la evidencia sugiere que la exploración de los agentes causales de asma Ocupacional asociado a su estructura actividad ofrece un buen panorama para cuantificar el potencial de sensibilidad de los agentes presentes en el lugar de trabajo. La intensidad de la exposición ha sido identificada como el factor de riesgo más importante del asma ocupacional y debe ser considerado dentro de las estrategias de prevención primarias. La atopía es un factor de riesgo individual importante para el asma ocupacional para agentes de alto peso molecular. La presencia de antígenos leucocitarios clase II también se asocia a un aumento del riesgo de asma ocupacional.Los agentes que causan AO se clasifican en agentes de alto peso molecular y compuestos de bajo peso molecular. Los agentes de alto peso molecular y algunos compuestos de bajo peso molecular como las sales de platino, actúan a través de un mecanismo inmunológico mediado por IgE. La identificación l de las características asociadas con la inducción de AO es fundamental para la implementación de estrategias preventivas primarias. Los agentes de bajo peso molecular son antígenos incompletos (haptenos) que se unen primerio a macromoléculas transportadoras que son inmunogénicas. El AO producida por estos agentes son altamente reactivos que son capaces de combinarse con grupos hidroxilos, amino y otros de las proteínas del ambiente. Un gran número de sustancias usadas en el lugar de trabajo pueden desarrollar AO alérgica. La bibliografía reconoce 360 compuestos que pueden causar AO, con la aparición de 12 nuevos agentes cada año desde 1990. Sin embargo, la información proveniente de los programas de notificación voluntaria en varios países, muestra que algunos agentes como el flúor, los isocianatos, látex, saltes de persulfatos, aldehídos, animales, madera, metales, enzimas, dan cuenta del 50 al 90% de los casos. La distribución de los agentes causales varía según la zona geográfica dependiendo de las características de la actividad industrial.La notificación proveniente de los programas generalmente reportan altas incidencias de AO en panaderos, procesadores de alimentos, pintores, peluqueros, trabajadores de la madera, trabajadores de la salud, limpiadores, granjeros, técnicos laboratoristas.Los factores ambientales están involucrados en el inicio del AO incluyendo los niveles de exposición a los agentes sensibilizantes, el modo y la ruta de exposición, como también la exposición concomitante a contaminantes en el lugar de trabajo.

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La evaluación de la relación dosis respuesta en AO ha aumentado dado el desarrollo de las técnicas de inmunoensayo para la medición de las concentraciones de alérgenos de alto peso molecular, el uso de las técnicas personales y la implementación de estudios de cohortes. La determinación de la relación dosis respuesta ha tenido un efecto importante en el establecimiento de las concentraciones permisibles para la prevención.

Existe suficiente evidencia que demuestra que los contaminantes ambientales como ozono, dióxido de nitrógeno, humo de tabaco, partículas de gasolina y endotoxinas actúan como coadyuvantes en la respuesta alergénica. La observación de que solo algunos trabajadores desarrollan AO en ambientes laborales similares, indican que existen susceptibilidades individuales. Entre los factores se encuentran la atopía, factores genéticos, rinitis y el género.

Referencias:1. Vandenplas O, Malo JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological

approach. Eur Respir J 2003; 21:706-12.2. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D, Blanc PD, Brooks SM,

Cowl CT, Daroowalla F, Harber P, Lemiere C Liss GM, Pacheco KA, Redlich CA, Rowe B, Heitzer J. Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008; 134:1S-41S.

3. Torén K, Blanc PD. Asthma caused by occupational exposures I common - a systematic analysis of estimates of the population-attributable fraction. BMC Pulm Med 2009;9:7

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6. Mapp CE, Beghè B, Balboni A, Zamorani G, Padoan M, Jovine L, Baricordi OR, Fabbri LM. Association between HLA genes and susceptibility to toluene diisocyanate-induced asthma. Clin Exp Allergy 2000;30:651-6.


Grado de respuesta a la pregunta por la cual fue seleccionado.P2 100%.- Se detalla la incidencia de los agentes causales por país.P5 50%.- Se describen los mecanismos de los agentes para generar asma ocupacional; sin embargo, no de describen los periodos de latencia.P7 25 %.- En esta revisión narrativa se detallan los agentes causales, no hay mucha evidencia con respecto a las patologías crónicas que se agravan producto del asma ocupacional.P8 100%.- Basados en el conocimiento s de los agentes causales del asma ocupacional, se podrían establecer las medidas de protección.

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