Research question :Research question : Morbidity of appendectomy ใน ผู้��ป่�วย

appendicitis ระหว�างโรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิ พ�ษณุ�โลกและโรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชิ

นครไทย ม&ความแตกต�างก(นอย�างไร

นสพ.ก�ตต�ภา สร(สสม�ต42460055

นสพ.ฐิ�ต�มา ค�ร�พงศ์-42460154

นสพ.ว�ภาว& ชิอบด็&42460576

ความเป่.นมาความเป่.นมาเนื่��องจากคณะรั�ฐบาลมี�นื่โยบาย 30 บาทรั�กษา

ท�กโรัคมีาเป็�นื่เวลาครับ 1 ป็� แต่ ก!มี�ข้#อสงส�ยในื่ศั�กยภาพข้องโรังพยาบาลท��ผู้*#ป็+วยส�งก�ดอย* ว ามี�สามีารัถเท�ยบเท าหรั�อใกล#เค�ยงก�บโรังพยาบาลอ��นื่หรั�อไมี ซึ่1�งอาจไมี แนื่ เสมีอไป็ว าโรังพยาบาลชุ�มีชุนื่จะมี�ศั�กยภาพนื่#อยกว าโรังพยาบาลศั*นื่ย3 โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกเป็�นื่โรังพยาบาลศั*นื่ย3 มี�โรังพยาบาลในื่ส�งก�ดกรัะทรัวงสาธารัณส�ข้จ6านื่วนื่ 8 แห ง ซึ่1�งโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยเป็�นื่โรังพยาบาลในื่ส�งก�ดท��มี�จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��เข้#ารั�บการัผู้ าต่�ดมีากท��ส�ด ด�งนื่�7นื่จ1งใชุ# โรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยเป็�นื่โรังพยาบาลท��ใชุ#ในื่การัศั1กษาส6าหรั�บห�วข้#อการัว5จ�ยนื่�7

หล(กการ หล(กการ & & เหต�ผู้ลเหต�ผู้ลAppendectomy เป็�นื่การัผู้ าต่�ดท��พบบ อย

ถ1งแมี#ว าจะเป็�นื่การัผู้ าต่�ดง ายๆ แต่ มี�กจะเก5ดภาวะแทรักซึ่#อนื่ได#จากการัต่5ดเชุ�7อหล�งผู้ าต่�ด ซึ่1�งภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��พบได#บ อย ค�อ แผู้ลผู้ าต่�ดต่5ดเชุ�7อ(surgical wound infection ) หรั�อ โพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง (intra-abdominal abscess ) ซึ่1�งแนื่วทางในื่การัรั�กษาผู้*#ป็+วยไส#ต่5�งอ�กเสบมี�หลากหลายข้17นื่อย* ก�บแพทย3ผู้*#รั �บผู้5ดชุอบ ด�งนื่�7นื่การัศั1กษาถ1งภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่และเวชุป็ฏิ5บ�ต่5ในื่ผู้*#ป็+วยไส#ต่5�งอ�กเสบจะนื่6าไป็ส* การัสรั#างแนื่วทางในื่การัรั�กษาท��เป็�นื่มีาต่รัฐานื่ ซึ่1�งจะชุ วยลดภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่จากการัผู้ าต่�ดได#

1.Reviews and 1.Reviews and Research questionsResearch questions

1.1 Consult with expert1.2 Review of literature

-Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.

Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgery-Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al./The American

Journal of Surgery 183(2002)

Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996.

Paul G. Blomqvist et al,2001/Annal of Surgeryศั1กษา mortality after appendectomy โดยว5ธ�

cohort study(prospective) การัว5จ�ยนื่�7 follow up ผู้*#ป็+วยนื่านื่ 30 ว�นื่ หล�งจาก admit ในื่ case ท��มี�การัต่ายเก5ดข้17นื่ จะมี�การับ�นื่ท1ก อาย�,เพศั,discharge diagnosis ,underlying

cause of death,and the time of death after admission ส วนื่ caseท��ไมี พบการัต่ายจะบ�นื่ท1กเพ�ยง อาย� ,เพศั ,underlying cause of abdominal pain

อ�ต่รัาการัต่าย 2441000. / คนื่ โดยส�มีพ�นื่ธ3ก�บอาย� ด�งนื่�7 0-9 ป็� มี�อ�ต่รัา 0.31,20-29 ป็� มี�อ�ต่รัา 0.07,nonagenarians 164 และมี�ความีส�มีพ�นื่ธ3ก�บการัว5นื่5จฉั�ยข้ณะผู้ าต่�ดไส#ต่5�งอ�กเสบท��ไมี มี�การัแต่กทะล�ค5ดเป็�นื่ 0.8/1000 คนื่ หากมี�การัแต่กทะล�จะเพ5�มีเป็�นื่ 5.1/1000คนื่ ในื่ผู้*#ป็+วยท��มีาด#วยอาการัป็วดท#องแต่ ไมี ได#รั�บการัผู้ าต่�ดมี�อ�ต่รัา1.9/1000 คนื่ และ 10/1000 คนื่ ในื่กรัณ�ท��มี�การัว5นื่5จฉั�ยผู้5ดพลาด

Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients. Kenneth S. Helmer et al,2002/The American

Journal of Surgery 183 -at the Lyndon Baines Johnson County Hospital in Houston,Texas.-retrospective : Jan 1,1998 - Dec 31,1998-prospective : Jan 1,1999 - Dec 31,1999-no exclusion criteria -ข้#อมี*ลต่ างๆข้องคนื่ไข้#แต่ ละคนื่จะถ*กบ�นื่ท1กเป็�นื่อาย�,เพศั,ว�นื่เวลาท��รั �บไว#ในื่โรังพยาบาลและได#รั�บการัผู้ าต่�ด,รัะยะเวลาข้องอาการั,โรัคท��ได#รั�บการัว5นื่5จฉั�ยรั วมีด#วย,รัะด�บข้องจ6านื่วนื่เมี!ดเล�อดข้าว, intraoperative and pathologic finding,ยาป็ฏิ5ชุ�วนื่ะท��ใชุ#ก อนื่-หล�งผู้ าต่�ด,ส5�งท��ใชุ#ในื่การัล#างท#องข้ณะผู้ าต่�ด,ว5ธ�การัป็<ดแผู้ล,ภาวะแทรักซึ่#อนื่หล�งผู้ าต่�ดและการัรั�กษา

-ในื่ simple appendicitis : nonprotocol มี� infectious complication 2%

protocol มี� infectious complication 2%

-ในื่ perforated or gangrenous appendix : nonprotocol มี� infectious

complication 33% protocol มี� infectious

complication 13%

Results of the reviewResults of the review

Research questionResearch questionค/าถามหล(ก : Morbidity of appendectomy

ในื่ acute appendicitis รัะหว างโรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย มี�ความีแต่กต่ างก�นื่อย างไรั

ค/าถามรอง : โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยมี�การัป็ฏิ5บ�ต่5ในื่การัรั�กษา ผู้*#ป็+วย appendicitis ต่ างก�นื่หรั�อไมี

2.Objective2.Objective

1. เพ��อเป็รั�ยบเท�ยบภาวะแทรักซึ่#อนื่ในื่การัผู้ าต่�ดไส#ต่5�งข้องโรังพยาบาลโรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก และโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย

2. เพ��อศั1กษาถ1งการัให#การัรั�กษาผู้*#ป็+วย appendicitis ในื่โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก เป็รั�ยบเท�ยบก�บโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย 3. เพ��อศั1กษาความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว างข้�7นื่ต่อนื่การัรั�กษาท��แต่กต่ างก�นื่ และภาวะแทรักซึ่#อนื่ท��เก5ดข้17นื่

3.Expected outcome3.Expected outcome

1. เพ��อนื่6าไป็ส* การัพ5จารัณาวางนื่โยบายทางสาธารัณส�ข้ ท��เก��ยวข้#องก�บโรังพยาบาลชุ�มีชุนื่และโรังพยาบาลศั*นื่ย3 ในื่ด#านื่ศั�กยภาพในื่การัผู้ าต่�ด

2 . เพ��อเป็�นื่การัเสนื่อแนื่ะแนื่วทางในื่การันื่6าไป็ส* การัสรั#างแนื่วทางในื่การัป็ฏิ5บ�ต่5ในื่การัรั�กษาผู้*#ป็+วยท��ได#รั�บการัว5นื่5จฉั�ยว าเป็�นื่ acute appendicitis

4. Study design4. Study design

•Observation– Analytical (comparative)

•Retrospective

41. 41. ป่ระชิากรเป่1าป่ระชิากรเป่1าหมายหมาย((target populationtarget population))Inclusion criteria• ผู้*#ป็+วยท��ได#รั�บการัผู้ าต่�ด

appendectomy ในื่โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลกและโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย ในื่รัะหว างว�นื่ท�� 1ต่.ค - 44 30ก.ย45

Exclusion criteria

• ผู้*#ป็+วยท��อาย�นื่#อยกว า 5 ป็�

• ผู้*#ป็+วยท��ไมี สามีารัถต่5ดต่ามีเวชุรัะเบ�ยนื่ผู้*#ป็+วยในื่ หรั�อ ผู้*#ป็+วยนื่อกได#

42 42 ป่ระชิากรกล��มป่ระชิากรกล��มต(วอย�างต(วอย�าง((study study

populationpopulation))และการส��มและการส��มป่ระชิากรต(วอย�างป่ระชิากรต(วอย�าง (sampling t (sampling t

echnique)echnique) • Non-probability sampling (การัส� มี

ต่�วอย างโดยไมี อาศั�ยทฤษฏิ� ความีนื่ าจะเป็�นื่)

43 43 ขนาด็ต(วอย�าง ขนาด็ต(วอย�าง ((sample sample sizesize))

Two independent group

N/group = [Z2p2(1-p2) ZB /{p1(1-

p1)+p2(1-p2)}]2

Zstatistics for confidence interval

P = Prevalence

(p1-p2)2

• Z2196. ZB = 1.28

• sample size P = Prevalence ; P1 = อ�ต่รัาเก5ด morbidity ในื่กล� มีtreatment = 0.13

P2 = อ�ต่รัาเก5ด morbidity ในื่กล� มี control = 0.33

• จากการค/านวณุ N = 104.04 ( เป่.นจ/านวนข�อม�ลผู้��ป่�วย perforated appendix)

• จากวารสารการว�จ(ยท&3อ�างอ�ง พบว ามี�ผู้*#ป็+วย perforated appendix เป็�นื่ ร�อยละ 19.4 ของผู้��

ป่�วย appendicitis ท(4งหมด็

• จากการเท&ยบบ(ญญ(ต�ไตรยางค-จ6งได็�จ/านวน sample size เท�าก(บ 100 * 104.04 = 536. 2886

19.4

5.5.เกณุฑ์-พ�จารณุาในการสร�างเกณุฑ์-พ�จารณุาในการสร�างเคร83องม8อเคร83องม8อ

51. ต(วแป่ร(variables)Dependent variable : wound infection ,intraabdominal abscess

Independent variable : simple appendicitis

perforated or gangrenous appendix

surgery time

antibiotic

surgical equipment

Confounding variable : experience of surgeon

52. ความแม�นย/า(precision) 521. . Operational definitions

MMMMMMMMM = ภาวะแทรักซึ่#อนื่แบ งเป็�นื่ แผู้ลต่5ดเชุ�7อ (surgical wound infection) ,โพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง - (intra abdominal abscess) ,หรั�อเป็�นื่ท�7งสองอย าง

MMMMMMMM MMMMM MMMMMMMMM = ภาวะท��มี�หนื่องไหลจากแผู้ลผู้ าต่�ด (purulent drainage) ,ผู้5วหนื่�งอ�กเสบ(cellulitis)ท��ต่#องได#รั�บยาป็ฏิ5ชุ�วนื่ะ ,หรั�อมี�การัแยกข้องแผู้ลท��เย!บป็<ดแล#ว

MMMMM-MMMMMMMMM MMMMMMM = ภาวะท��มี�ข้องเหลวซึ่1�งป็นื่เป็>7 อนื่หนื่อง ข้�งอย* ในื่ชุ องท#อง

perforated appendix = ภาวะท��พบข้ณะผู้ าต่�ดว าท��ไส#ต่5�งทะล�(hole in the appendix) ,ข้องเหลวหรั�อโพรังหนื่องในื่ชุ องท#อง( free fluid in the abdomen or an abscess cavity)

.

gangrenous appendix = ไส#ต่5�งท��มี�ล�กษณะภายนื่อกเนื่ าเส�ยซึ่1�งพบในื่ข้ณะผู้ าต่�ด(the gross appearance of necrosis involving the appendix)

-522. . Inter and intra observer MMMMMMMMMM

53. Accuracy ( ความถ�กต�อง )เป็รั�ยบเท�ยบก�บว5ธ�ท��แต่กต่ างก�นื่ โดยด*จากnurse

note และprogress note , order sheets ข้อง แพทย3จาก medical record

6.Quality assurance 6.Quality assurance ( ( การควบค�มค�ณุภาพ การควบค�มค�ณุภาพ ))

• Data supervision & data editing

7. Data analysis ( 7. Data analysis ( การการ ว�เคราะห-ข�อม�ล ว�เคราะห-ข�อม�ล )) • Chi-square

test

. จ/านวนผู้��ป่�วยของรพพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก

98%

1%

0%

1% (307 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��นื่6ามีาศั1กษา คนื่normal appendix(4 )คนื่

5 (3 )ผู้*#ป็+วยอาย�นื่#อยกว า ป็� คนื่(1 )ไมี พบเวชุรัะเบ�ยนื่ คนื่

.จ/านวนผู้��ป่�วยของรพสมเด็"จพระย�พราชินครไทย

0%

0%

23%

77%

(102 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��นื่6ามีาศั1กษา คนื่

normal appendix(0 )คนื่

5 (0 )ผู้*#ป็+วยอาย�นื่#อยกว า ป็� คนื่

(31 )ไมี พบเวชุรัะเบ�ยนื่ คนื่

. จ/านวนผู้��ป่�วยของรพพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก(307 )คน

38%

62%

follow up(189 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��มีา คนื่

loss of follow(118 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท�� คนื่

.จ/านวนผู้��ป่�วยของรพสมเด็"จพระย�พราชินครไทย(102 )คน

53% 47%

follow up(48 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท��มีา คนื่ loss of follow(54 )จ6านื่วนื่ผู้*#ป็+วยท�� คนื่

Simple appendicitis

33.19

10.73

36.71

10.67

0

20

40

adult children

Years

.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย

Perforated,phregmon or gangrenous appendix

43.56

10.17

41.21

0

20

40

60

adult children

Years

.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย

Preoperative patient Preoperative patient characteristics characteristics : mean age (years) : mean age (years)

P = 0.53

P = 0.95

P = 0.15

Preoperative patient Preoperative patient characteristics characteristics

: duration of : duration of symptoms (hours)symptoms (hours)Simple appendicitis

26.01 23.7121.88 18.25

0

1020

30

adult children

Years

.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย

Perforated,phregmon or gangrenous appendix

39.15

40.7941.21

38

39

40

41

42

adult children

Years

.รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ .รัพนื่ครัไทย

P = 0.14

P = 0.27

P = 0.96

แผู้นภ�ม�แสด็งภาวะแทรกซ้�อนจากการผู้�าต(ด็. .ระหว�างรพพ�ทธชิ�นราชิและรพนครไทย

6.72

11.59

5.49

005

1015

adult childrenWound infection

(%)

คน

. (adult 16/238 ,child 8/69 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 5/91 ,child 0/11 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

P = 0.68

แผู้นื่ภ*มี5แสดงภาวะแทรักซึ่#อนื่จากการัผู้ าต่�ด

perforated , phregmon or

gangrenous appendix

18.33

2528.57

00

10

20

30

adult childrenWound infection

(%)

คน

. (adult 11/60 ,child 6/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 4/14 ,child 0/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

Simple appendicitis

2.814.44

1.290

0

2

4

6

adult childwound infection

%คน

. (adult 5/178 ,chlid 2/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 1/77 ,child 0/8 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

P = 0.46

P = 0.39

Length of stay(mean) : simple appendicitis

Complication

7.67 74

00

5

10

adult child

Days

. (adult 5/223 ,child 2/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 1/77 ,child 0/8 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

No complication

4.44 4.51

4.224.38

44.2

4.44.6

adult child

Days

. (adult 173/178 ,child 43/45 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 86/91 ,child 11/11 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

P = 0.54 P =

0.40P = 0.78

Length of stay(mean) : perforated,phregmon or gangrenous appendix

Complication

10.22 7.49.330

01020

adult child

Days

. (adult 11/60 ,child 6/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 4/14 ,child 0/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

No complication

6.82 6.637.63 6

05

10

adult childDay

s

. (adult 49/60 ,child 18/24 )รัพพ�ทธชุ5นื่รัาชุ คนื่ คนื่

. (adult 10/14 ,child 3/3 )รัพนื่ครัไทย คนื่ คนื่

P = 0.75

P = 0.35

P = 0.58

แผู้นื่ภ*มี5แสดงความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว าง

Surgeon และ Complication โรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก

5.21 07.52 15.2211.1120

0

20

40

adult children

%คน

extern(adult 5/97 ,child 0/17 )คนื่ คนื่intern(adult 10/133,child 7/46 )คนื่staff(adult 1/9,child 1/5 )คนื่

โรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชินครไทย

0 02.94

0

7.02

005

10

adult child %คน

extern(0/0 )คนื่intern(adult 1/34 ,child 0/3 )คนื่ คนื่staff(adult 4/57 ,child 0/8 คนื่ คนื่

P = 0.78

P = 0.40

P = 0.38

แผู้นื่ภ*มี5แสดงความีส�มีพ�นื่ธ3รัะหว างpreoperative antibiotic และ

complication

โรงพยาบาลพ�ทธชิ�นราชิพ�ษณุ�โลก

6.78

13.11

5.88

005

1015

adult child

%คน

preop.Abx(adult 15/221 ,child 8/61 )ให# คนื่ คนื่ preop.Abx(adult 1/17 ,child 0/8 )ไมี ให# คนื่ คนื่

โรงพยาบาลสมเด็"จพระย�พราชินครไทย

5

0

9.09

00

5

10

adult child %คน

preop.Abx(adult 4/80,child 0/9 )ให# คนื่ preop.Abx(adult 1/11 ,child 0/2 )ไมี ให# คนื่ คนื่

P = 1.00

P = 0.48

ConclusionConclusion

• โรังพยาบาลพ�ทธชุ5นื่รัาชุ พ5ษณ�โลก และโรัง พยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทย ไมี มี�ความี

แต่กต่ างก�นื่ในื่ด#านื่การัเก5ดภาวะแทรักซึ่#อนื่จาก การัผู้ าต่�ดไส#ต่5�ง อย างมี�นื่�ยส6าค�ญทางสถ5ต่5

DiscussionDiscussion

• Selection bias : study design choice of sampling

frame loss to follow up• Information bias : incorrect diagnostic

criteria • Confounding bias : age underlying

disease

SuggestionSuggestion

• ในื่การัท6าว5จ�ยครั�7งต่ อไป็ควรัออกแบบการัว5จ�ยเป็�นื่ Prospective เนื่��องจากข้#อมี*ลท��ได#จะครับถ#วนื่และสามีารัถศั1กษาป็@จจ�ย หรั�อแนื่วทางต่ าง ๆ ได#

• ควรัเพ5�มีจ6านื่วนื่ป็รัะชุากรัท��ต่#องการัศั1กษา เพ��อให#ได#ข้#อมี*ล และผู้ลการัว5จ�ยท��ถ*กต่#อง และเป็�นื่ความีจรั5งมีากท��ส�ด

เอกสารอ�างอ�งเอกสารอ�างอ�ง• ชุาญว5ทย3 ต่�นื่ต่5พ5พ�ฒนื่3 . Appendix . ในื่ : ชุาญว5ทย3 ต่�นื่ต่5

พ5พ�ฒนื่3 , ธนื่5ต่ ว�ชุรัพ�กก3 , บรัรัณาธ5การั . ต่6ารัาศั�ลยศัาสต่รั3 ( พ5มีพ3ครั�7งท�� 6 ). กรั�งเทพฯ : โรังพ5มีพ3จ�ฬาลงกรัณ3มีหาว5ทยาล�ย , 2544 : 647 – 58

• สาว5ต่รั โฆษ5ต่ชุ�ยว�ฒนื่3 . ต่6ารัาศั�ลยศัาสต่รั3รัามีาธ5บด� เล มี 2,2545

• Rosemary A., Kozar and Joel J. Roslyn . The Appendix. In : Schwartz SI ,Shires GT , Spencer FC , Husser WC, editors . Principles of Surgery .7th edition. New York : McGraw – Hill , 1999 : 1383 – 94

• Kenneth S. Helmer and the others. Standardized patient care guidelines reduce infectious morbidity in appendectomy patients : The American Journal of Surgery vol.83,2002 : 608-613

• Paul G. Blomqvist,PhD and others. Mortality after appendectomy in Sweden,1987-1996: Annal of Surgery,2001 :465-470

ขอขอบพระค�ณุขอขอบพระค�ณุ• อาจารัย3และพ��ๆ resident แผู้นื่กศั�ลยกรัรัมีโรังพยาบาล

พ�ทธชุ5นื่รัาชุ ท��กรั�ณาให#ค6าแนื่ะนื่6าเก��ยวก�บแนื่วทางในื่การัรั�กษา รัวมีท�7งแนื่วทางในื่การัท6าว5จ�ย

• ผู้*#อ6านื่วยการัโรังพยาบาลสมีเด!จพรัะย�พรัาชุนื่ครัไทยท��อ6านื่วยความีสะดวกในื่การัเก!บข้#อมี*ลครั�7งนื่�7

• อาจารัย3ผู้*#สอนื่การัว5จ�ยท�กท านื่• อาจารัย3นื่ภดล ส�ชุาต่5 ท��กรั�ณาสอนื่และให#ความีชุ วยเหล�อ

การัว5เครัาะห3ข้#อมี*ล• อาจารัย3ศั�ภส5ทธ5E พรัรัณารั�โณท�ย ท��กรั�ณาให#ค6าป็รั1กษาเก��ยว

ก�บแนื่วทางการัท6าว5จ�ย , แหล งข้#อมี*ล ต่ลอดจนื่อ6านื่วยความีสะดวกในื่การัป็รัะสานื่งานื่ก�บหนื่ วยงานื่ต่ างๆ ท6าให#โครังรั างการัว5จ�ยครั�7งนื่�7ส6าเรั!จล�ล วงไป็ได#ด#วยด�