Post on 02-Mar-2019
WS Jakarta Infection Prevention And
Control Update
Jakarta, 2 Desember 2017
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Powerpoint TemplatesPage 2
Powerpoint Templates
Fakultas Kedokteran
Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi
Perhimpunan Nefrologi Indonesia, 1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM
Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata Semarang,
2013
Lahir :
Magelang
5 Nov 1943
Powerpoint TemplatesPage 3
Powerpoint Templates
▪ Ketua Bidang Lit Bang – Mutu – Man Risiko KARS th 2014-2018
▪ Ketua Komite Etik-Disiplin KARS th 2014-2017, 2017-2020
▪ Koordinator Konsilor KARS sejak 2016
▪ Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – Kem Kes th 2012-2015, 2016
▪ Ketua Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) – PERSI 2005-2012
▪ KKPRS diubah namanya menjadi IKPRS. Ketua IKPRS-InstitutKeselamatan Pasien RS th 2005-2012, 2012-2015, 2015-2018
▪ Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International, sejak 2009
▪ Kelompok Staf Medis Penyakit Dalam – Ginjal Hipertensi RS Mediros, Jakarta, sejak 1996
Powerpoint TemplatesPage 4
Powerpoint Templates
▪ Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak awal
berdirinya 1995
▪ Konsilor KARS sejak 2012.
▪ PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan
Akreditasi RS, DitJen Bina Yan Med, DepKes, 2010-2011
▪ Direktur Medik RS PGI Cikini, 1981 – 1982
▪ Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
▪ Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
▪ Sekretaris Jenderal PERSI Pusat periode 1988–1990, 1990–1993,
1993–1996
▪ Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
▪ Kepala Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UKI, Jakarta, 1992 – 1995
▪ Kepala Renal Unit (Unit Ginjal) RS.PGI Cikini, 1973 – 1981
▪ Sekretaris I & Seksi Ilmiah Pengurus Pusat PERNEFRI, 1983
▪ Ketua Komite Medik RS Mediros, Direktur Pengembangan RS Mediros
1995 - 2013
• Insiden Keselamatan Pasien
o Anatomi Insiden
o Tipe Insiden
o Pelaporan
• Root Cause Analysis
• Take Home Message
Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. • Hal ini termasuk: *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn risiko pasien, *pelaporan & analisis insiden, *kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya serta *implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
(KKP-RS)
(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)
Risk : The probability that an incident will occur.
Patient safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. (WHO-
ICPS,2009)
Definisi
Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010
• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)
• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
•81
FAKTORKONTRIBUSI
PASIEN (unik)
STAF (unik)
TUGAS
KOMUNIKASI
TIM
PELATIHAN
PERALATAN &SUMBER DAYA
KONDISI &LINGKKERJA
HUMAN ERROR/
UNSAFE ACT
UNINTENDED
ACTION:
SLIPS
LAPSES
INTENDED
ACTION:
VIOLATIONS
MISTAKES
KEPUTUSAN MNJM&
PROSES DLM ORGANISASI
RENCANA
DESIGN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
IKP
BUDAYA KERJA &
ORGANISASI
FAKTOR
KONTRIBUSI
MASALAH /CARE MANAGEMENT
PROBLEM (CMP)
PENGHALANG /DEFENCEBARRIERS
FIS
IK
NA
TU
RA
L
TIN
DA
KA
N
AD
MIN
IST
RA
SI
Kegagalan
Laten
Kegagalan
Aktif
Faktor
Triger(James Reason, 2000)
Proses of Care
Error
Pasien
tidak terpapar
Pasien
terpapar
Near Miss
Adverse
Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action
tdk komplit
-Pakai Plan action yg
salah
-Krn berbuat :
commission
-Krn tidak berbuat :
omission
(KTD
Kejadian Sentinel
- Error, diket, dibatalkan (prevention)
(KNC
No Harm Event
Pasien
cedera
Tidak
cedera(KTC
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
(Preventable)
Proses of Care
Non Error
Significant
potential for harm
situation
Pasien
terpapar
Reportable
circumstance
Adverse Event
-Tidak Dpt dicegah
-Unpreventable
KPCKondisi Potensial Cedera
Pasien
cedera
Tidak
cedera
KTD
(Unpreventable)
Tipe Insiden
1. Clinical Process/Procedure
2. Documentation
3. Healthcare Associated Infection
4. Medication/IV Fluids
5. Blood/Blood Products
6. Nutrition
7. Medical Device/Equipment
8. Behavior
9. Patient Accidents
10. Infrastructure/Building/Fixtures
11. Resources/Organizational
Management
TIPE INSIDEN
(WHO International Classification for Patient Safety, 2009)
Grading &
Investigasi
Sederhana
Laporan Insiden
ALUR LAPORAN INSIDEN INTERNAL
Direktur
Tim Keselamatan,
Risiko & Mutu
Ka BagianKa BagianKa Bagian
SELURUH STAF
MANAJER
TIM
DIREKSI
1 : Lengkapi laporan ditempat Kejadian
2 : Ka Bgn membuat Grading Awal
4c
Investigasi
Komprehensif / AAM
(RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)
4b
Investigasi
Sederhana
2 minggu
4a
Investigasi
Sederhana
1 minggu
3b Moderate
Feedback bulanan ke Unit
terkait(Insiden yg sdh diupdate untuk
membuat Trend Analisis
Lap Berkala
Ke Komite
Medik
6 Membuat Materi
untuk
Pembelajaran
5 Tim Keselamatan Pasien RS
•Menganalisa Grading / Regrading
Semua unit pelayanan / Instalasi
3a Low 3c High 3d Extreme
Reporting
Investigasi
& Analisa
REDESIGN
SYSTEM
Ka Bgn / Unit
Tim
ALUR
INVESTIGASI
INSIDEN
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
YANG PERTAMA
MENGETAHUI
KEJADIAN /
PELAPOR
KEPALA UNIT TKPRS
DIREKTUR
RS KKPRS KEMKES
KEJADIAN
TINDAKAN
BANTUAN
LAPORAN
KEJADIAN
IKPRS
ANALISA
KEJADIAN
GRADING
BIRU /
HIJAU
MERAH
/
KUNING
REKOMENDAS
I
INVESTIGASI
SEDERHANA
ANALISA /
REGRADING
1.PETA IINSIDEN
2.SOLUSI UMUM
KEBIJAKAN
KESEHATANRCA
LAPORAN
IKPRS
KEBIJAKAN
LAPORAN
IKPRSLAPORAN
IKPRS
REKOMENDAS
I
PEMBELAJARAN / REDESAIN SISTEM
MATRIX GRADING ASSESSMENT
Likelihood /
Probability
Potencial Concequences / Impact
Insignificant
1
Minor
2
Moderate
3
Major
4
Catastropic
5
Almost certain (Tiap mgg /bln)
5
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Likely (Bebrp x /thn)4
Moderate Moderate High Extreme Extreme
Posible (1-2 thn/x)
3
Low Moderate High Extreme Extreme
Unlikely (2-5 thn/x)2
Low Low Moderate High Extreme
Rare (>5 thn/x)1
Low Low Moderate high Extreme
Can be manage
by procedure
Clinical Manager / Lead
Clinician should assess
the consequences
againts cost of treating
the risk
Detailed review &
urgent treatment
should be undertaken
by senior
management
Immediate review
& action required
at Board level.
Director must be
informed
ACTION :
TUJUAN PELAPORAN INSIDEN
• Primer : utk tujuan manajemen risiko,
• Khusus : utk menciri potensial risiko terhadap pasien & menyempurnakan asuhan pasien melalui pengembangan dan implementasi sistem pemantauan menyeluruh
Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?
• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya
• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya
Masalah yang dihadapi dalam Incident Report
Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
Laporan sering underreport, karena takut disalahkan.
Laporan terlambat
Bentuk laporan miskin data
11/30/2017 Arjaty
Masalah yang Dihadapi dalamPenyusunan Laporan Kejadian
• Laporan peristiwa dipersepsikan sbg “pekerjaan perawat”
• Laporan sering underreport, karena takut disalahkan
• Laporan terlambat
• Bentuk laporan miskin data
11/30/2017 Arjaty
– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
– JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
DO & DON’T
11/30/2017 Arjaty
PELAPORAN KEJADIAN
Keberhasilan tergantung pada “perubahan budaya”
• Para staf perlu menyadari pentingnya Keselamatan pasien
• Budaya saling menyalahkan perlu dihilangkan
• Diperlukan manajemen strategi yaitu Manajemen risiko
• Sistem pelaporan harus sesuai waktu & informatif
Identifikasi risiko
“ALUR MANAJEMEN RISIKO”
Investigasi & Analisis risiko
Evaluasi risiko
48 jam
Transferrisiko
Kontrol :Mitigasi / Reduksi
risiko
Incident / Accident / Screening
Ya
Tidak
Kelola risiko
or
Hindari risiko
Eliminasi risiko
Grading risiko
(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data(Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. Petakan kronologi Kejadian(Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi Masalah (CMP)(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique)
6. Analisis Informasi(5 Why’s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement
I
N
V
E
S
T
I
G
A
S
I
A
N
A
L
I
S
A
I
M
P
R
O
V
E
Penyederhanaan Pengelompokan Langkah2 RCA sesuai JCI
1: Organize a Team
1INISIASI & RUMUSKAN
MASALAH2: Define the Problem
3: Study the Problem
4: Determine What Happened
2 TETAPKAN PERISTIWA SENTINEL 5: Identify Contributing Process Factors
6: Identify Other Contributing Factors
7: Measure, Collect, Assess Data on Proximate and Underlying
Causes 3TETAPKAN CRITICAL EVENT /
CMP8: Design and Implement Immediate Changes
9: Identify Which Systems Are Involved—The Root Causes
4 TETAPKAN AKAR MASALAH 10: Prune the List of Root Causes
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships
12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies
5TETAPKAN UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO 13: Formulate Improvement Actions
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
15: Design Improvements
6UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN RISIKO 16: Ensure Acceptability of the Action Plan
17: Implement the Improvement Plan
7
UJI COBA UPAYA IMPLEMENTASI
UPAYA PENANGGULANGAN
RISIKO
18: Develop Measures of Effectiveness and Ensure Their Success
19: Evaluate Implementation of Improvement Efforts
20: Take Additional Action
21: Communicate the Results
21 LANGKAH JCI Edisi 4 7 KELOMPOK LANGKAH JCI Edisi 4
Mate
ri Yang d
ilatihkan
(Herkutanto, Konsep RCA, Pelatihan KARS, Mei 2016)
LAPORAN RCA
Uraian tentang Didapat dengan
teknik
5Upaya Penanggulangan
Risiko
Hazard – Barier – Target
Analysis
4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal
3Critical Event (Primary
Effect)/ CMPPemetaan Kejadian
2Investigasi Event /
PeristiwaWawancara - Probing
1 Rumusan Masalah Incident Report
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN
2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI
3. APA YANG TERJADI …. ?
4. BILAMANA ….. ?
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. DEFINISIKAN MASALAH
2. KUMPULKAN INFORMASI
3. ANALISIS INFORMASI
4. TETAPKAN SOLUSI
STRATEGY OF PROBING
. WHAT
. WHY
. WHEN
. WHO
. HOW
Why not
What if …
Why that time
Who can proof
Why him
How could he ….
What else
What if …
How much
How long
2Tetapkan Peristiwa Sentinel
Critical Event/Care Management
Problem
Wawancara
Primary Effect (PE) 1
PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah
terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya “ why “
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari
satu PE
Primary Effect (PE) 2
Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai “Critical Event”
Lambang:
Dalam setting klinis:
PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT
PROBLEM (CPM)
CRITICAL
EVENT
PRIMARY
EFFECT
Disebabkan
oleh
Penyebab yang bersifat
A K S I
Penyebab yang bersifat
K O N D I S I
bukti2
Waktu & tempat
bukti2
Waktu & tempat
KASUR
TERBAKA
R
Disebab
kan oleh
Korek api
Dipantik
Penyebab Ganda
Sumber
Letikan Api
Bahan
Mudah
Terbakar
Oksigen
Di Udara
AKSI
KONDISI
KONDISI
KONDISI
40
FISHBONE DIAGRAMISHIKAWA TOOL
•Org & •Manjmn
KompetensiKondisi
KebijakanStndr & TUjuan
Budaya“safety”
Adm
Desain &Bgnan
Lingk
Perlengkpn
Staf
Diklat
BebanKerja
Waktu”
Komunikasi verbal,Komunikasitertulis
Supervisi & Konsultasi
Kepemimpinan & TJ
KetersediaanSOP
Ketersediaan& akurasi test
Fc Penunjangdlm
validasialat medis
Desaintugas
Personal
Pengobatan
Riwayat
Hub Staf & Pasien
KesehatanFisik
dan mental
41
• Tiap masalah (CMP) berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Mis : motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan tidak adekuat dll.
ANALISIS FISH BONE / FAKTOR KONTRIBUSI
• Tidak menunjukkan hubungan kausal yang sebenarnya
– Hubungan kausal tidak linier
– Tidak menggabungkan cara berpikir aksi + kondisi
• Hanya sebagai panduan untuk melakukan “root cause” dalam “mengidentifikasi” faktor2 yang perlu dipikirkan
Hazard, Barrier, Target Analysis
Barrier
Dog Child
Hazard Target
HighFence
5 Tetapkan Upaya
Penanggulangan Risiko
43
BarrierHazard Target
Melindungi target
dari hazard
PasienSumber potensialmenyebabkan harm
/ kerugian
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
•Checks•Protocols
Giving ECT topatient
Wrong patientNo consent
44
• Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya• Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden2. Mengapa penghalang gagal ?3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?
Ada 4 tipe “barrier” ;1. Physical barier : mis. Bar code2. Natural barrier : mis Dx MBO o/ 2 dr & tunggu 6 jam,
Vincristin & MTX tdk diberikan dlm hari yg sama dan org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”4. Administrative barrier : SOP, Supervisi & training, penegecekan obat o/ 2
org diberikan paraf.
ANALISIS PENGHALANG / BARRIER ANALYSIS
• Problem statement
• What actually happened
• The cause (s)
• How to prevent the cause
6
SUSUN LAPORAN RCA
Barrier
DogChild
Hazard Target
1. …2. …3. …
ROOT CAUSEUSULAN UPAYA
PENCEGAHAN
CRITICAL EVENT
PRIMARY EFFECT
LAPORAN RCA PADA DIREKSI
Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi
KASUS
PERUMUSAN MASALAH
KEY
TAKE HOME MESSAGE
Insiden
Investigasi -> AAM/ RCA
•Tim
•Kumpul data & Identifikasi masalah
•Pemetaan Informasi (Tools)
•Analisa informasi (Tools)
Investigasi Sederhana :
•Penyebab langsung
•Penyebab melatarbelakangi
Rekomendasi &
Action Plan